רשלנות רפואית רעלת הריון - שיתוק ביד בלידה

בשל לחץ דם גבוה וחשש מרעלת הריון אושפזה האם במחלקה יולדות. במהלך אשפוזה נמדדו לחצי-דם ושתן לחלבון, נעשו בדיקות לשלילת מצב רעלת הריון, נאסף שתן לחלבון כמותי ולפינוקראטינין, בוצע א.ק.ג, וכן נעשתה לה בדיקת העמסת סוכר ובדיקת עיניים (סעיף 4ג לתצהירו של ד"ר רוזן). במהלך האשפוז במחלקה הוכן עירוי דם (עמ' 22 לרשומה הרפואית) והוסבר לאם כי תתכן אפשרות ליילודה בניתוח קיסרי בשל חשש מרעלת היריון (סעיף 8 לתצהירו של ד"ר רוזן). ביום 16/9/85 חתמה האם על טופס הסכמה לניתוח. להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית רעלת הריון - שיתוק ביד בלידה: פסק-דין האם הנתבעים נקטו באמצעי זהירות מתאימים לקידום פניו של סיבוך "פרע לידת כתפיים", אשר בעטיו סובלת התובעת משיתוק של ידה השמאלית זוהי השאלה העיקרית הצריכה הכרעה בתביעה שלפני. 1. התובעת, ילידת 22/9/1985, נולדה בבית החולים "מאיר", השייך לשירותי בריאות כללית. היא נולדה בלידה ואגינלית בעזרת שולפן ריק, לאחר מתן תרופות לזירוז. במהלך הלידה אירע סיבוך של "פרע לידת כתפיים" (להלן - פרע כתפיים). פרע כתפיים מתרחש כאשר אגן האם הינו בגודל המאפשר את מעבר ראש העובר ולידתו, אך אינו גדול מספיק על מנת לאפשר את מעבר הכתפיים. במצב זה מתרחשת כליאה של הכתף הקדמית של העובר מעל עצם הסימפיזיס-פוביס של אגן האם, וקיים סיכון לנזק היפוקסי למוח העובר עד סכנת מוות. מצד שני, הפעלת כוח משיכה על ראשו של העובר או על צווארו, או הפעלת כוח בסיבוב גוף העובר, עלולים לגרום נזק לפקעת העצבים הבראכיאליים ולשיתוק (חוות דעתו של פרופ' חגי; עמ' 84 לחקירתו של פרופ' שנקר). 2. סמוך לאחר לידתה אובחן אצל התובעת רפיון מוחלט של הגפה השמאלית העליונה. התובעת עברה מאז מספר ניתוחים בניסיון לשפר את מצבה, אולם אלו לא הועילו והיא סובלת היום משיתוק בידה השמאלית (שיתוק ע"ש ERB של המקלעת העצבית הברכיאלית). לטענת התובעת, יסוד נכותה הוא ברשלנות הנתבעים, המתבטאת בעיקרה בכך שלא העריכו מראש את משקלה כנדרש, התעלמו מגורמי סיכון נוספים להתרחשות פרע כתפיים ונמנעו מיילודה בניתוח קיסרי. לאישוש טענותיה באשר לאחריות הנתבעים הגישה התובעת חוות דעת של פרופ' שנקר, מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה. להוכחת נכותה הגישה חוות דעת של פרופ' אנגל, מומחה לכירורגיה של היד. לגבי נזקי התובעת העידו התובעת בעצמה, אמה, אחיה והאמאם כאמל עלי. כמו כן הוגשה חוות דעת בתחום השיקום של גב' אילה שיפמן. 3. הנתבעים טענו מנגד, כי יילודה של התובעת נעשה בהתאם לסטנדרטים הרפואיים המקובלים במועד הרלוונטי ולא נפל בו דופי. לאישוש טענותיהם הגישו הנתבעים חוות דעת של פרופ' חגי, מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה. כמו כן העיד מטעמם ד"ר רוזן, אשר שימש באותה עת רופא מתמחה בבית החולים ונטל חלק במעקב אחר היולדת ובלידה עצמה. אשר לנכות הגישו הנתבעים חוות דעת של ד"ר רינות. כמו כן העידו הנתבעים שני חוקרים פרטיים והגישו חוות דעת בתחום השיקום של ד"ר ראובן לנגר. רקע עובדתי - הרשומה הרפואית 4. ההיריון עם התובעת היה הריונה העשירי של אם התובעת. התובעת הייתה ילדתה השמינית. בעבר ילדה האם תינוק במשקל 4,500 ג'. במועד הרלוונטי הייתה אם התובעת בשבוע ה- 40 להיריון, ושקלה 125 ק"ג. שני הצדדים מסכימים כי מדובר בעודף משקל קיצוני ביותר. 5. ביום 14/9/1985 התקבלה האם להשגחה בבית החולים בשל יתר לחץ דם (סעיף 4א לתצהירו של ד"ר רוזן). בגיליון הרפואי נרשם: היולדת בת 35, נ+7, מעברה בדרך כלל בריאה, P7 G10 ... (הרתה 10 פעמים - מתוכן 2 הפלות טבעיות ו- 7 לידות - י.ע.) משקל הילד הגדול 4,500 גרם. לידות רגילות. אחרונה 1977. כעת הריון עשירי. ו.א. 15/12/84, לפי זה 40 שבועות. משך הריון . לחצי דם תקינים. לפני 10 ימים 150/90 והיום 140/80. עם עקבות חלבון בשתן. ... כאב ראש קל בלא כאבים ב... יש לציין שמעולם לא היה יל"ד בהריונות ... בבדיקה... ... שמנה בצורה קיצונית... שק - שמנה מאוד רחם Term (הרחם במועד - י.ע.) עובר יחיד VX (יצוין כי מילה זו נקראה כ VX, דהיינו מצג ראש, על-ידי פרופ' חגי, וכ US, דהיינו אולטרא-סאונד, על-ידי ד"ר רוזן - י.ע). כ- 4,000 גר', ראש גבוה. … US - VX שליה קדמית W + 42) 83 - FE (w40) 96-BPD P7G10 40W VX Grand multi para (ולדנית יתר - י.ע.) PET-mild (פרה-אקלמפסיה (רעלת היריון)- י.ע.) Severe obesity (השמנת יתר קיצונית - י.ע.) (עמ' 24 בנספח א לתצהירו של ד"ר רוזן (נספח א יכונה להלן: "הרשומה הרפואית"); סעיף 4 לתצהירו של ד"ר רוזן, עמ' 38 לחקירתו של פרופ' שנקר; עמ' 123 ו- 141 לחקירתו של פרופ' חגי; עמ' 207 לחקירתו של ד"ר רוזן) 6. בשל לחץ דם גבוה וחשש מרעלת הריון אושפזה האם במחלקה יולדות. במהלך אשפוזה נמדדו לחצי-דם ושתן לחלבון, נעשו בדיקות לשלילת מצב רעלת הריון, נאסף שתן לחלבון כמותי ולפינוקראטינין, בוצע א.ק.ג, וכן נעשתה לה בדיקת העמסת סוכר ובדיקת עיניים (סעיף 4ג לתצהירו של ד"ר רוזן). 7. במהלך האשפוז במחלקה הוכן עירוי דם (עמ' 22 לרשומה הרפואית) והוסבר לאם כי תתכן אפשרות ליילודה בניתוח קיסרי בשל חשש מרעלת היריון (סעיף 8 לתצהירו של ד"ר רוזן). ביום 16/9/85 חתמה האם על טופס הסכמה לניתוח (עמ' 5 לרשומה הרפואית). 8. ביום 18/9/85 נרשם: בבדיקה לחץ דם 120/80 ... Severe obesity (השמנת יתר קיצונית - י.ע.) ילד גדול מצג ראש Elderly gravida grand multipara(ולדנית יתר - י.ע.) ... HT/-PET (יתר לחץ דם, רעלת היריון - י.ע.) Large Baby ... לאור נטייתה של האם ליתר לחץ דם ולעוברים גדולים הוחלט לנסות ולסיים את ההיריון על ידי מתן זירוז במספר מנות קטנות של נרות לואגינה, ניסיון שנעשה בימים 9/85/ 18-19 (עמ' 20/26 לרשומה הרפואית; סעיף 5 לתצהירו של ד"ר רוזן; עמ' 141 לחקירתו של פרופ' חגי). 9. בבדיקה ביום 20/9/85 נרשם: צירים קלים... צואר מרכזי מחוק 50% פתוח ל 2 ס"מ ראש גבוה ... בשעה 13:00 נרשם: ל"ד תקין OCT תקין (שעתיים וחצי) PV צוואר הרחם משפכי פתוח ל 3 ס"מ מצג ראש מים טרם ירדו לאור מצב ביולדת שיציב ולאור עובר שלא מראה סימנים של סבל מומלץ להפסיק את ה OCT ולהעביר למחלקה (סעיף 5 לתצהירו של ד"ר רוזן; עמ' 14, 27 לרשומה הרפואית; עמ' 194 לחקירתו של ד"ר רוזן). בשעה 13:10 בוצעה בדיקת אולטרא סאונד שלפיה: עובר יחיד אורכי כמות מי שפיר תקינה עובר מתאים ל 39 עם Double contour (כפל שומן - י.ע.) בעור הגוף ובראש (Diabetes (סוכרת - י.ע.)) מצג ראש... (עמ' 27 לרשומה הרפואית; סעיף 6 לתצהירו של ד"ר רוזן; עמ' 149-151 לחקירתו של פרופ' חגי). יצוין כי המילה המופיעה מימין למספר 39 ברישום הנ"ל אינה ברורה, וניתנו לה שתי פרשנויות שונות, כפי שיפורט בהמשך. גם ביום 21/9/85 חתמה האם על טופס הסכמה לביצוע ניתוח קיסרי (עמ' 6 לרשומה הרפואית). 10. ביום 22/9/1985 נרשם: מצב כללי טוב לחץ דם 130/80 בצקות בלא שינוי שק אין צירים .... באותו היום הוחלט על זירוז הלידה באמצעות מתן פיטוצין (סעיף 7 לתצהירו של ד"ר רוזן, עמ' 29 לרשומה הרפואית). 11. בשעה 21:45 באותו יום נרשם: בפתיחה גמורה מזה כ ¾ שעה. ראש בגובה 1-S דופק עובר תקין, אין סימני CPD ׁ(אי-התאמה בין ראש העובר לבין אגן האשה - י.ע.), עובר גדול, עדיין יש מרחק ניכר בין הראש לבין החלק האחורי של הפלוויס לאור ההשמנה היתרה לניסיון קצר ללידת ואקום בחדר ניתוח ואם ייכשל ל S/C (ניתוח קיסרי - י.ע.). (עמ' 27 לרשומה הרפואית; עמ' 51, 54 לחקירתו של פרופ' שנקר) בפתיחה גמורה במשך כ ¾ שעה ראש לא יורד הוחלט לסיים בואקום בח. ניתוח, ואם לא יצליח ב- CS. ... לאחר משיכה במשך מספר דקות ואפיזיוטמיה בסיוע לחץ אימהי - יציאת הראש. לאחריו דיסטוציה קלה של הכתפיים בעזרת משיכת הרגליים אחורנית יצאו הכתפיים. ולאחר מכן הוצאת שליה קלה ותפירת האפיזיוטומיה. (עמ' 15 לרשומה הרפואית) 12. התובעת נולדה בשעה 22:15, בציון אפגר 7 בדקה הראשונה ו- 9 בדקה החמישית, במשקל 5,440 גרם. יושם לב, כי משקלה של התובעת בלידתה היה גדול ב- 1,440 גרם ממה שהוערך מספר ימים קודם לכן. המדובר בהפרש של כ- 36%. אין מחלוקת, כי עובר במשקל זה נחשב לעובר מאקרוזומי הגדול מהרגיל. המחלוקת 13. על פי חוות דעתו של פרופ' שנקר, המומחה מטעם התובעת, התקיימו בענייננו מספר גורמי סיכון להתרחשות סיבוך של פרע כתפיים, אשר חייבו לסיים את ההיריון בניתוח קיסרי. גורמי הסיכון היו: ולדנות יתר של האם, השמנת יתר שלה, עובר מאקרוזומי ומהלך לידה ממושך. פרופ' שנקר מוסיף ומצביע על כך, שלמרות שהעובר הוערך מספר פעמים כ"גדול", הרי בניגוד לפראקטיקה המקובלת לא בוצעה בזמן קבלתה של האם לחדר לידה הערכה של משקלו. 14. פרופ' חגי, המומחה מטעם הנתבעים, טען מנגד, כי ניסיון לידה ואגינלית היה בנסיבות העניין דרך היילוד העדיפה והמסוכנת פחות: מצד אחד, מאחר שהאם סבלה מהשמנת יתר קיצונית היה ניתוח קיסרי מסכן את חייה. מצד שני, מבחינת העובר לא הייתה הצדקה רפואית לבצע ניתוח קיסרי, שכן האם לא הייתה סוכרתית; על פי הערכות המשקל האולטרא-סונית והקלינית, לא עלה משקל העובר על 4,000 גרם; האם כבר ילדה בעבר תינוק במשקל 4,500 גרם, כלומר, האגן שלה אינו צר. הצוות הרפואי שקל לבצע ניתוח קיסרי אך לאור הנתונים שנמנו לעיל לא ניתן היה לחזות מראש שיתרחש פרע כתפיים, וההחלטה ליילד את התובעת בלידה רגילה הייתה מקצועית וסבירה. הערכת משקלו של העובר 15. אין, למעשה, מחלוקת, כי הנתון המרכזי שיש להתייחס אליו בהקשר לסיכון של פרע כתפיים הוא משקלו של העובר בעת הלידה. נפנה, אפוא, ונתחקה אחר סוגיה זו ביתר פירוט. 16. מעדויותיהם של המומחים עולה, כי הערכת משקל העובר נעשית כדבר שבשגרה בשתי שיטות: האחת, הערכה קלינית, המבוצעת באמצעות התבוננות על בטנה של היולדת ומישוש הרחם במטרה להתחקות אחר מידותיו; השנייה, הערכה אולטרא-סונית המבוצעת באמצעות מכשיר אולטרא-סאונד. בבדיקה האולטרא-סונית נמדדים, בין היתר, עצם הירך , היקף הראש והיקף הבטן. הנתונים מוזנים לנוסחה מסוימת, הפולטת את משקלו של העובר. יודגש, כי הנתון אודות היקף הבטן הנו הכרחי להערכת המשקל (ראו עדותו של פרופ' שנקר בעמ' 47, ש' 10-32; עדותו של פרופ' חגי בעמ' 124, ש' 14-17, בעמ' עמ' 123, ש' 13-16, ובעמ' 125-126; עמ' 199 לחקירתו של ד"ר רוזן). 17. הערכת משקלו של העובר בשתי השיטות אינה מדויקת וטווח הטעות המקובל הנו 10%-20%. ככל שמשקלו של העובר גדול יותר, כך גדל טווח הטעות (פרופ' שנקר, עמ' 4-48; פרופ' חגי בעמ' 156). עדויותיהם של המומחים עולים בקנה אחד עם הנאמר בנייר עמדה מס' 4 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה: "יילוד עובר החשוד כמקרוזומי", אשר צורף כנספח לתצהירו של ד"ר רוזן: כאשר משקל העובר פחות מ- 4,000 גרם, טווח דיוק ההערכה האולטרסונית הוא 10%+/-. בעוברים גדולים יותר, הערכת המשקל האולטרסונית מדויקת עוד פחות (20%+/-). 18. כאשר קיימת אי התאמה בין תוצאותיהן של הערכות המשקל הקלינית והאולטרא-סונית, מקובל לנסות ליישבה באמצעות חזרה על הבדיקות. עמד על כך מומחה הנתבעים פרופ' חגי (בעמ' 157): אם יש לי הערכה באולטרסאונד, אז אני מנסה להתרשם מהבטן באופן קליני ואם זה מתאים לי להערכה של האולטרסאונד, אז אני בדרך כלל לא עושה הערכה אולטרסונית נוספת. אבל אם נניח אני רואה שבקליני זה נראה לי 4,600 ושם כתבו לי ארבעה קילו באולטרסאונד, אז אני חוזר על האולטרסאונד. ובהמשך(בעמ' 158): כשאני...עושה בדיקה ידנית, מתייחס לבדיקת האולטרסאונד ואם אני מעריך שיש...אי התאמה בין השניים, אז אני מבקש בדיקה נוספת. בדומה לכך, כאשר מסיבה כלשהי מתקשה הרופא המיילד להעריך את המשקל, עשויה להתבקש הערכת משקל נוספת על ידי רופא אחר. כדברי ד"ר רוזן בעדותו (בעמ' 196): בגלל שפה דובר באישה גדולה ושמנה והקשיים האלה הם קשיים ידועים להעריך את המשקל, הוחלט מן הסתם שיש מקום והגיון לבצע הערכת משקל נוספת, על ידי עוד רופא, בשביל לראות האם זה באמת ככה או לא. אכן, דבריהם אלו של פרופ' חגי ושל ד"ר רוזן ממחישים הלכה למעשה את חשיבותה הרבה של הערכת המשקל, ואת חובתו של הרופא המיילד לבצעה בתשומת לב מרבית ובקפידה. 19. הערכת המשקל אומדת את משקלו של העובר נכון למועד הבדיקה (עמ' 154, ש' 6-16). במהלך היריון רגיל נעשית הערכת משקל אחת לשבועיים, שכן לאור טווח הטעות של 10%-20% אין טעם לבצעה בפרקי זמן קצרים יותר (פרופ' שנקר בעמ' 38-39; פרופ' חגי בעמ' 127, ש' 17-27, וכן בעמ' 129, ש' 11-22). בהריון תקין, עובר גדל בשבועיים ב- 200-300 גרם (פרופ' שנקר בעמ' 39, ש' 3-5), אך אצל יולדת שמנה עשוי שיעור העלייה במשקל להיות גדול יותר (פרופ' שנקר, עמ' 65, ש' 23-12). שני המומחים הסכימו כי לקראת כל לידה, גם כזו שאין בה גורמי סיכון, יש לבצע הערכת משקל של העובר, וכאשר קיימים גורמי סיכון לעובר מאקרוזומי לא כל שכן, שהרי האפשרות שלפיה מדובר בעובר מאקרוזומי רלבנטית להחלטה באשר לאופן ביצוע הלידה. יוטעם, כי דברים אלו נכונים גם לשנת 1985, שבה נולדה התובעת. כדברי פרופ' חגי (בעמ' 169-170): עו"ד ארניה:...יש לי פה מאמר של אינסלר... משנת 1967, שפורסם ב- American Journal of Obstetrics and gynecology שמדבר על, אומר כך: - Accurate estimation of the fetal weight prior to or during delivery, may be of considerable help in the management of labor. זאת אומרת, הנושא של הערכות משקל בשנת 67 היה ידוע. אתה מסכים אתי... העד: מסכים עם מאמרו של פרופ' אינסלר, איש מאוד מכובד ויקר. הוא הבוס שלי לשעבר. וראו לעניין זה גם נייר עמדה מס' 4 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה "יילוד עובר החשוד כמקרוזומי" משנת 1998, אשר צורף לתצהירו של ד"ר רוזן. משקל העובר וההחלטה על אופן ביצוע הלידה 20. קיים קשר הדוק בין אופן ניהול הלידה לבין משקלו של העובר. ביטוי מוחשי לקשר זה נמצא ב"נייר עמדה מס' 4: ילוד עובר החשוד כמקרוזומי", אשר צורף לתצהירו של ד"ר רוזן. על פי נייר העמדה, אשר הוכן בספטמבר 1998, כאשר מדובר ביולדת לא סוכרתית והערכת המשקל היא בתחום שבין 4,000-4,500 גרם - ניתן לאפשר לידה לדנית, אך בכל מקרה יש להפעיל שיקול קליני ולתעדו. לעברה המיילדותי של האישה חשיבות גדולה. למשל, לאישה שילדה בעבר תינוקות במשקל דומה (TESTED PELVIS) סיכוי טוב ללדת שוב ללא קושי. עם זאת מומלץ לבצע הערכה מחודשת בגיליון כאשר יש סטייה מקצב התקדמות לידה תקין, רצוי להימנע מלידות מכשירניות של אמצע האגן , ובזמן הלידה יהיה נוכח הרופא האחראי באותה העת בחדר הלידה. לעומת זאת, כאשר הערכת הלידה גדולה מ- 4,500 גרם, הרי "בגלל הסיכון המוגבר לגרימת נזק לעובר, במקרים אלה מומלץ להעדיף יילוד בניתוח קיסרי". 21. פרופ' חגי הדגיש בעדותו, כי נייר העמדה הנו משלהי שנות התשעים. לדבריו, בשנת 1985 "עדיין לא הוכנס למודעות של הרופאים...שהפיתרון לפרע כתפיים הוא ניתוח קיסרי" (עמ' 138, ש' 1-4), וגם בספרות המקצועית מאותה העת אין התוויה לבצע ניתוח קיסרי אם העובר מעל למשקל מסוים (עמ' 128). אומר מייד, כי עמדתו זו של פרופ' חגי גורפת ואין בידי לקבלה. פרופ' שנקר הפנה בהקשר זה למהדורה ה- 17 לספרו הבסיסי של ויליאמס, אשר הייתה בתוקף בשנת 1985. באותה מהדורה מתאר המחבר סדרה של מקרים, שממנה עולה שכאשר הילודים נולדים במשקל מעל 4.5 ק"ג, 7.2% מהם מתים, 16% מהם מדוכאים בלידה, 11.4% סובלים מסיבוכים נוירולוגיים ו- 4.5% מאלה ששורדים בזמן הלידה נפטרים לפני גיל של 7 שנים. נתונים אלו אומרים דרשני, ולאורם יש להעדיף את עמדתו של פרופ' שנקר, שלפיה גם בשנת 1985 אמורה הייתה מאקרוזומיה להוות אינדיקציה משמעותית לביצוע ניתוח קיסרי. גורמי סיכון לעובר מאקרוזומי 22. קודם שנבחן לאורו של כל המקובץ לעיל כיצד בוצעה במקרה דנן הערכת משקלה של התובעת ראוי לציין, כי במועד הרלבנטי היו ידועים שישה גורמי סיכון לעובר מאקרוזומי. גורמי סיכון אלה פורטו במהדורה השביעית משנת 1985 לספרו של ויליאמס (ת/3), ואלו הם: הורים בעלי מידות גדולות, אם שמנה, אם ולדנית, אם סוכרתית, היריון "עודף" המתמשך מעבר לתקופת ההיריון הרגילה, ולידה בעבר של עוברים במשקל של 4,000 גרם ויותר (עמ' 160-161 לחקירתו של פרופ' חגי). 23. בענייננו, התקיימו מספר גורמי סיכון מבין הגורמים הנ"ל: אמה של התובעת סבלה מעודף משקל קיצוני; המדובר היה בהריונה העשירי; אמנם לא היה מדובר בהריון עודף אך הוא היה "גבולי" (פרופ' חגי, בעמ' 161); האם ילדה בעבר עובר גדול במשקל 4,500 גרם. לאור משקלם המצטבר של גורמים אלו היה על רופאי הנתבעת להביא בחשבון את האפשרות, שמשקלה של התובעת יהיה גדול מהרגיל. 24. מצד שני יש להביא בחשבון, כי העובדה שאמה של התובעת ילדה בעבר בלידה רגילה עובר במשקל 4,500 גרם גם מלמדת, כי היא מסוגלת ללדת עובר גדול ללא ניתוח קיסרי (ראו חוות הדעת של פרופ' חגי; עמ' 130, ש' 7-9; עמ' 162-163). עמדתו זו של פרופ' חגי נתמכת באמור בנייר עמדה מס' 4 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה "יילוד עובר החשוד כמקרוזומי" משנת 1998, שבו מצוין, כי לאישה לא סוכרתית שילדה בעבר תינוקות במשקל 4,000 - 4,500 גרם יש סיכוי טוב יותר ללדת שוב בלא קושי. הערכת משקלה של התובעת 25. על רקע האמור לעיל נפנה ונבחן את הערכות המשקל שבוצעו בענייננו לתובעת. אקדים ואומר, כי לעמדתם של הנתבעים ושל המומחה מטעמם פרופ' חגי, שלפיה בוצעו לתובעת מספר הערכות משקל קליניות ואולטרא-סוניות, אין אחיזה בחומר הראיות, שכן לתובעת לא בוצעה אלא הערכת משקל קלינית אחת, ואף זאת רק שמונה ימים לפני לידתה. להלן יובאו הנימוקים למסקנתי זו, ראשון ראשון ואחרון אחרון. (1) הבדיקה מיום 14/9/85 26. הערכת המשקל הראשונה בוצעה לאם ביום 14/9/85, עם קבלתה לבית החולים שמונה ימים לפני הלידה (לעניין מועד ביצוע ההערכה ראו גם סעיף 4 לתצהירו של ד"ר רוזן). וכך נאמר בעניין זה ברשומה הרפואית (אמצעיתו של עמ' 24 לרשומה): בבדיקה... ... שמנה בצורה קיצונית... שק - שמנה מאוד רחם Term עובר יחיד VX (יצוין כי מילה זו נקראה כ VX, דהיינו מצג ראש, על-ידי פרופ' חגי, וכ US, דהיינו אולטרא-סאונד, על-ידי ד"ר רוזן - י.ע). כ- 4,000 גר', ראש גבוה. US - VX שליה קדמית W + 42) 83 - FE (w40) 96-BPD ... 27. מדבריו של ד"ר רוזן בתצהירו עולה כי הערכת משקל זו בוצעה באולטרא-סאונד: "בוצע U.S שהדגים גודל רחם מתאים לגיל ההיריון, עובר יחיד המוערך במשקל של 4,000 גרם וראש גבוה.." (סעיף 4ב עמ' 2 לתצהירו). בעדותו בבית המשפט שינה ד"ר רוזן במשהו את טעמו והסביר, כי הערכת המשקל בוצעה בשתי השיטות: "שילוב. גם אולטרסונית וגם קלינית" (בעמ' 196, ש' 7). ובהמשך (עמ' 207, ש' 15-17): התיעוד הזה פה מציין למעשה סיכום של בדיקה ידנית ואולטרסונוגרפית. הוא נותן את 4,000 גרם שלמעשה מסכם את שניהם ונותן חלק מהמדידות של האולטרסאונד בתחתיתו של הרישום. אלא שדבריו אלו של ד"ר רוזן נשללו הן על ידי פרופ' שנקר והן על ידי פרופ' חגי, אשר הסבירו, כי מהרשומה עולה שבבדיקת האולטרא-סאונד לא נבדק היקף הבטן של העובר, ומכאן ניתן להסיק שלא נערכה הערכת משקל אולטרא-סונית (פרופ' שנקר בעמ' 35; פרופ' חגי בעמ' 123, 125-126). יוטעם, כי מומחה הנתבעים פרופ' חגי עמד על דעתו שלא בוצעה הערכת משקל אולטרא-סונית גם כאשר עומת ישירות עם עדותו של ד"ר רוזן. נביא את דבריו במלואם (עמ' 158): כב' השופט: בוא נסתכל רגע על התיעוד בעמ' 24. זה הדף של ה- 4,000 גרם. העד: לדעתי זה הערכה קלינית. ... כב' השופט: בעמ' 24, מתחת המילים ריאות נקיות, אז כתוב שם שמנה מאוד, וכו' וכו', ושורה מתחת לזה כתוב באולטרסאונד כ- 4,000 גרם. העד: לא, אדוני, זה VX, זה ורטקס. ... כב' השופט: ד"ר רוזן אומר, אני מקריא מעמ' 2 לתצהיר שלו, עמ' 2 למעלה, כשהוא מתאר את הרישום הזה, אז הוא כותב - בוצע אולטרסאונד שהדגים גודל רחם מתאים לגיל ההיריון, עובר יחיד המוערך במשקל של 4,000 גרם, וראש גבוה. כלומר, מפי הגבורה אנחנו שומעים שזאת הערכה אולטרסונית. העד: מאה אחוז, יש חילוקי דעות אם ככה. ניתן לסכם, אפוא, ולקבוע, כי בעת קבלתה של התובעת לבית החולים ביום 14/9/85 בוצעה רק הערכת משקל קלינית, שבה נקבע כי משקלו של העובר הוא 4,000 גרם. באותו מועד לא בוצעה הערכת משקל אולטרא-סונית. (2) הבדיקה מיום 20/9/85 28. ד"ר רוזן הוסיף וציין בתצהירו, כי "ביום 20/9/85 בשעה 13.10 נעשה U.S נוסף לשם הערכת משקל ומצב" (סעיף 6 לתצהיר). האומנם ברשומה מאותו תאריך נרשם כך: עובר יחיד אורכי כמות מי שפיר תקינה עובר מתאים ל 39 עם Double contour בעור הגוף ובראש (Diabetes) מצג ראש... (עמ' 27 לרשומה הרפואית; סעיף 6 לתצהירו של ד"ר רוזן). בין הצדדים התגלעה מחלוקת מה נרשם ליד המספר 39: מומחה התובעת פרופ' שנקר סבר, כי נרשם WEEKS 39, דהיינו נמצא עובר המתאים לגיל 39 שבועות (ראו עדותו של פרופ' שנקר בעמ' 41-42), אך לא בוצעה באותו מועד הערכת משקל (עמ' 37, ש' 24-25). לעומת זאת פרופ' חגי קבע בחוות דעתו כי נרשם K 39, דהיינו, בוצעה הערכת משקל ונמצא עובר השוקל 3.9 ק"ג. מכאן מסקנתו הסופית של פרופ' חגי בחוות דעתו, כי בכל הערכות המשקל שבוצעו לתובעת, לרבות זו שבוצעה יומיים לפני לידתה, לא עלה משקלה על 4 קילוגרם. 29. בחינת מכלול הנתונים מלמדת, כי עדותו של ד"ר רוזן וסברתו של פרופ' חגי בחוות דעתו אינן יכולות לעמוד: ראשית, בחקירתו בבית המשפט אישר פרופ' חגי כי למעשה אינו בטוח האם נרשם "שבועות" או קילוגרם" (עמ' 124; בעמ' 125, ש' 5-7; עמ' 126-127). שנית, עורכת הרשומה, ד"ר גורפינקל, לא הובאה לעדות אף שלא היה כל קושי לזמנה (ראו עדותו של ד"ר רוזן בעמ' 185). הימנעות זו מהבאת עד רלבנטי פועלת לחובתם של הנתבעים. ההנחה היא שלו הייתה מעידה הייתה מאשרת את גרסתם של התובעים. שלישית, אפילו ד"ר רוזן, שנמנה על צוות הרופאים המיילדים, הבין את הרישום כמתייחס ל- 39 שבועות (ראו סעיף 6 לתצהירו של ד"ר רוזן ועמ' 185, ש' 23-25). רביעית, לו אכן הייתה מבוצעת במועד זה הערכת משקל אולטרא- סונית, אזי היו מצוינים ברשומה המדדים שלפיהם נקבע המשקל, לאמור: אורך עצם הירך , היקף הראש והיקפה של בטן העובר, אלא שמדדים אלו אינם מופיעים ברשומה. 30. סיכומם של דברים הוא, כי בבדיקה הנדונה מיום 20/9/85 למעשה לא בוצעה הערכת משקל של העובר, וזאת בניגוד לדבריו של ד"ר רוזן בתצהירו ולאמור בחוות דעתו של פרופ' חגי. יוטעם, כי בסופו של יום הייתה מסקנה זו מקובלת על פרופ' חגי (עמ' 126-127). (3) טענת הנתבעים כי לא ניתן היה לבצע הערכה אולטרא-סונית 31. אין מחלוקת, כי אצל יולדת שמנה קיים קושי להעריך את משקל העובר (עמ' 126-127, 137 לחקירתו של פרופ' חגי; עמ' 44-45 לחקירתו של פרופ' שנקר). אלא שבעוד שפרופ' שנקר סבר, שגם במקרה כזה לא אמור טווח הטעות לעלות על 20% (עמ' 65-66), הרי פרופ' חגי טען בעדותו בבית המשפט, כי במקרה דנן לא ניתן היה לבצע הערכות משקל אולטרא-סוניות כלל ועיקר (עמ' 128, ש' 5-7). 32. אין בידי לקבל את עמדתו של פרופ' חגי בנקודה זו. כמה נימוקים חברו והביאוני למסקנה זו ולהלן אמנה אותם אחד לאחד: ראשית, לעמדתו זו של פרופ' חגי אין עיגון כלשהו ברשומה הרפואית. הדעת נותנת, שלו היו הרופאים נכשלים בביצוע הערכת משקל אולטרא-סונית, היה הדבר מצוין ברשומה באופן מפורש. שנית, פרופ' חגי בעצמו הדגיש בחוות דעתו (בעמ' 3), כי "בתאריך 20/9/85...בוצעה בדיקת על קול להערכת משקל, המשקל הוערך 3,900 גרם...". אמנם לעיל קבעתי כי הרישום: 3.9, אשר עליו התבסס פרופ' חגי בחוות דעתו, למעשה אינו מתייחס למשקל, וכי ביום 20/9/95 לא בוצעה הערכת משקל כלשהי, אך ברי שדבריו אלו של פרופ' חגי, כשהם לעצמם, מלמדים, כי ניתן היה לבצע באותו מועד בדיקה אולטרא-סונית. עמדתו של פרופ' חגי בבית המשפט מהווה, אפוא, גרסה חדשה, כבושה, שאינה מתיישבת עם העמדה שהביע קודם לכן בחוות דעתו, ולא ניתן הסבר של ממש מה גרם לו לשנות מקצה לקצה את דעתו. שלישית, גם ד"ר רוזן טען בתצהירו, בתארו את בדיקת אם התובעת מיום 14/9/95, כי "בוצע U.S שהדגים גודל רחם מתאים לגיל ההיריון, עובר יחיד המוערך במשקל של 4,000 גרם...". לעיל דחיתי גרסה זו, אך בעצם העלאתה על ידי ד"ר רוזן יש כדי ללמד, כי ניתן היה לבצע בדיקה אולטרא-סונית, הגם שבקשיים מסוימים וייתכן שעם טווח טעות גדול יחסית (וראו בהקשר זה את סעיף 11 לתצהירו של ד"ר רוזן). ואחרון, וודאי שלא ניתן לקבוע כי רופאי הנתבעת התקשו לבצע הערכת משקל אולטרא-סונית ביום 20/9/95, שהרי ד"ר גורפינקל, אשר בדקה את אם התובעת באותו מועד, לא זומנה להעיד. לעיל כבר נאמר כי הימנעות הנתבעים מזימונה פועלת לחובתם וההנחה היא, כי לו הייתה מתייצבת בבית המשפט הייתה עדותה טופחת על פניה של גרסתם. (4) טענת הנתבעים כי לא מקובל לרשום את משקל העובר 33. ממקום אחר בעדותו של פרופ' חגי בבית המשפט השתמע, כי במועד הרלבנטי, היינו, בשנת 1985, לא היה מקובללנקוב במשקלו של העובר (עמ' 159- 160). דא עקא, גם טענה זו היא טענה כבושה שאין לה זכר בחוות הדעת שהגיש פרופ' חגי לבית המשפט. אדרבא, בחוות הדעת הדגיש פרופ' חגי את העובדה שבמקרה דנן בוצעו הערכות משקל, אשר הדגימו משקלים של 4,000 גרם ו- 3,900 גרם (שובו ועיינו בעמ' 3-4 לחוות הדעת). זאת ועוד אחרת: ראינו לעיל כי ביום 14/9/85 אכן בוצעה הערכת משקל קלינית וברשומה הרפואית נרשם במפורש, כי משקלו של העובר הנו 4,000 גרם. לא הובאה ראיה של ממש, כי רישום זה חרג מהפראקטיקה שנהגה אצל הנתבעים באותה העת. הנה כי כן, אף אם בעת ההיא לא היה מקובל לרשום את משקלו המוערך של העובר, הרי הוכח כי במקרה דנן נהגו רופאי הנתבעת לעשות כך. מקום שבו בית חולים נוהג בפרקטיקה רפואית מתקדמת יותר מזו הנהוגה באותה העת בבתי חולים אחרים, אמת המידה לבחינת התנהגותו במקרה הקונקרטי היא הפרקטיקה שנהגה בבית החולים בפועל (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם שיבא; ע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, בפסקה 9). 34. פרופ' חגי וד"ר רוזן הוסיפו וטענו, כי אף שבבדיקה מיום 20/9/95 לא צוין משקל מוערך של התובעת, הרי הרישום שלפיו "העובר מתאים ל- 39 שבועות" מלמד, כי העובר שוקל לכל היותר 4 קילוגרם, שהוא הטווח העליון של המשקל הממוצע של עוברים בשבוע ה- 39 של ההיריון. כדברי פרופ' חגי (עמ' 124, ש' 5-10): אז אם זה באמת ככה שזה מתאים ל- 39 שבועות, רוצה לומר מי שעשה את האולטרסאונד שהמשקל בעצם הוא משקל ממוצע ולא מעבר לזה. ... כב' השופט: מה זה בגרמים. העד: מעל האחוזון ה- 90, זאת אומרת עד ארבעה קילו בערך, משהו כזה. דברים דומים השמיע ד"ר רוזן בעדותו (עמ' 203-204): ברגע שאנחנו רואים 39, אנחנו יודעים שמי שהעריך, העריך שהוא לא מעל ארבעה קילו. רק שזה מצטרף להערכה שהיתה שלושה, ארבעה, חמישה ימים קודם, של ארבעה קילו, זה אומר שישנם לפחות שני אנשים, שלא רואים בעובר הזה מעל ארבעה קילו וזה מאפשר לקבל החלטה בצורה מושכלת. השלושה קילו לא מעניין אותנו. 35. אין בידי לקבל הסבר זה ולהלן נימוקיי: ראשית, גם הסבר זה אינו מופיע בחוות דעתו של פרופ' חגי והושמע לראשונה רק במהלך עדותו בבית המשפט. שנית, דומה כי הסבר זה אמור היה לבוא מפיה של ד"ר גורפינקל, אשר ביצעה את הבדיקה הנדונה מיום 20/9/85, אלא שזו לא זומנה להעיד מבלי שניתן לכך הסבר. בנסיבות אלו קשה להניח, כי בבדיקה הנדונה מיום 20/9/95 ניתנה הדעת בצורה מספקת על הערכת משקלה של התובעת. שלישית, בפיהם של פרופ' חגי ושל ד"ר רוזן לא היה הסבר מניח את הדעת לשאלה, מדוע לא רשמה ד"ר גורפינקל באופן מפורש את הערכת המשקל של התובעת, כפי שהדבר נעשה על ידי ד"ר רוזן ביום 14/9/95. למעלה מן הדרוש אוסיף כי טענה דומה הועלתה ונדחתה הן בפרשת שמעון הנ"ל והן בת"א 1887/89 (מחוזי חיפה) רביבו נ' ד"ר נגר, תוך שבית המשפט מותח אבחנה בין התייחסות להערכת משקל, מזה, לבין התייחסות לגודל ההיריון, מזה. (6) ריכוז הממצאים הנוגעים להערכת משקלה של התובעת 36. ריכוז הממצאים הנוגעים להערכת משקלה של התובעת עובר ללידתה ביום 22/9/85 הוא, אפוא, כדלקמן: בעת קבלתה של אם התובעת לבית החולים ביום 14/9/85 בוצעה הערכת משקל קלינית, שבה נקבע כי משקלה של התובעת הוא 4,000 גרם. באותו מועד לא בוצעה הערכת משקל אולטרא-סונית. בניגוד לדברי ד"ר רוזן בעדותו ולסברתו של פרופ' חגי בחוות דעתו, ביום 20/9/85 לא בוצעה הערכת משקל ואין לדעת, האם ניתנה הדעת בצורה מספקת על משקלה של התובעת. אין מחלוקת, כי עד ללידה ביום 22/9/85 לא בוצעו הערכות משקל נוספות. ברשומה מצוין מספר פעמים כי העובר "גדול" אך כאמור לעיל, זולת הערכת משקל קלינית אחת שבוצעה 8 ימים לפני הלידה, אין הערכה מסודרת של משקלו על רקע ממצאים אלו נבחן עתה את מהלך הלידה עצמה, על שני שלביה. לאחר מכן נדון בשאלת האחריות. עיכוב בהתפתחות השלב הראשון של הלידה 37. על-פי חוות דעתו של פרופ' שנקר, במקרה דנן לא התפתח השלב הראשון של הלידה בצורה תקינה, שכן למרות שלאם התובעת ניתנו בתאריכים 18 ו- 19 לחודש פרוסטו-גלנדינים (נרות לזירוז הלידה) לא התפתחו צירים, וביום 22/9/85 היה צריך להפעיל את הלידה על ידי מתן פיטוצין. לשיטתו של פרופ' שנקר, העיכוב בהתפתחות השלב הראשון של הלידה הווה גורם סיכון משמעותי נוסף לפרע כתפיים. 38. מנגד לכך, מעדותו של פרופ' חגי (בעמ' 165) עלה, כי כגורם סיכון יכול לשמש רק עיכוב בשלב הפעיל (אקטיבי) של השלב הראשון, להבדיל מהשלב הסמוי (לטנטי). עמדתו של פרופ' חגי נתמכת במאמר ת/4, שלפיו "מהלך לידה במצב של פל"כ מאופיין על-ידי דינאמיקה לקויה, הכוללת האטה בשלב הפעיל של פתיחת הצואר...". משכך, עמדתו בנקודה זו עדיפה בעיני על פני עמדתו של פרופ' שנקר. 39. בענייננו, ה"עיכוב" בהתפתחות השלב הראשון, אשר פרופ' שנקר טוען לו, התרחש במהלך השלב הלטנטי, כאשר צוואר הרחם של התובעת היה פתוח ל- 3 ס"מ בלבד ועוד קודם להופעתם של צירים תכופים. לאור האמור לעיל לא שוכנעתי, כי היה בו כדי לשמש גורם סיכון נוסף לפרע כתפיים. עיכוב בשלב השני של הלידה 40. השלב השני של לידה מתחיל מהמועד שבו יש פתיחה מלאה של צוואר הרחם, והוא מסתיים עם יציאת הראש (עמ' 55, ש' 17-18; עמ' 136, ש' 2-4). משכו הממוצע של השלב השני אצל ולדנית הוא כ- 20 דקות (עמ' 55, ש' 20-22; עמ' 136 ש' 5-7). שלב שני שנמשך מעל שעה נחשב בלתי תקין (עמ' 136, ש' 5-8 לחקירתו של פרופ' חגי; עמ' 171, ש' 14-18). אין מחלוקת, כי עיכוב בהתפתחות השלב השני, בשילוב עם הערכת משקל גבוהה, מהווה גורם סיכון משמעותי לפרע כתפיים (ת/4; פרופ' חגי בעמ' 165). 41. לטענתה של התובעת, השלב השני של לידתה ארך שעה ורבע, והעיכוב אמור היה להדליק נורה אדומה נוספת אצל הנתבעים. פרופ' חגי טען מנגד, כי השלב השני התפתח כשורה וארך 45 דקות בלבד (עמ' 171). 42. כמה זמן נמשך השלב השני בלידת התובעת כפי שעולה מהרשומה הרפואית (עמ' 15 ו- 27), השלב השני של הלידה התחיל בשעה 21:00, שכן בשעה 21:45 נרשם: "בפתיחה גמורה מזה כ ¾ שעה". בשעה 21.45, 45 דקות לאחר תחילת השלב השני, הוחלט להעביר את היולדת לחדר הניתוח לצורך "ניסיון קצר" ללידת ואקום ואם לא יצלח - לקיסרי. בחדר ניתוח נערכו בדיקות והכנות שונות והיולדת קבלה זריקת אפידורל. על פי המפורט בתצהירו של ד"ר רוזן, בשלב זה "ד"ר גולדבר ז"ל ואני עשינו ניסיון קצר לחלץ את העובר בעזרת ניסיון ואקום קצר, הושם כובעון על ראש העובר, בוצע חיץ ולאחר משיכה מס' דקות בעזרת לחץ ושיתוף פעולה אימהי יצא הראש". או אז התחוור שכתפי התובעת כלואות אך "בעזרת משיכת רגלי האם לאחור יצאו הכתפיים" (סעיף 10 לתצהירו של ד"ר רוזן; ההדגשות אינן במקור). על פי הרשומה, שעת הלידה עצמה הייתה 22.15, היינו, שעה ורבע לאחר תחילתו של השלב השני. 43. כאמור לעיל, השלב השני של לידת התובעת התחיל בשעה 21.00. עמדתו של פרופ' חגי, כי השלב השני ארך 45 דקות בלבד, מבוססת, מן הסתם, על ההנחה, כי יציאת ראשה של התובעת התרחשה מייד עם ההחלטה שהתקבלה בשעה 21.45 להעביר את היולדת לחדר הניתוח, אלא שלהנחה זו אין אחיזה במציאות. אסביר את עמדתי: ד"ר רוזן אינו מציין בתצהירו באיזה שעה בדיוק הוחל במשיכת הראש בעזרת שולפן הריק והדבר גם לא מצוין ברשומה, אך לאור דבריו בתצהירו דובר ב"ניסיון קצר" ובמשיכה של "מספר דקות" בלבד. יש להניח, אפוא, כי הוחל בביצועה של פעולה זו דקות ספורות קודם לסיום הלידה בשעה 22.15. ממצא זה מתחוור גם מתיאור ההתרחשות בעדותו של ד"ר רוזן בבית המשפט: "...בוצעה העברה לחדר ניתוח, שזה גם תהליך שלוקח את הזמן שלו, בחדר ניתוח בוצע ואקום, שזה גם תהליך שלוקח מספר דקות ובסופו של דבר התינוק ראה אור אולם ב- 22.15" (עמ' 187). הנה כי כן, ניתן לקבוע פוזיטיבית, כי הניסיון ליילד את התובעת באמצעות שולפן ריק בוצע לאחר חלוף למעלה משעה לאחר תחילתו של השלב השני, היינו, בשעה שכבר היה ברור וגלוי כי הלידה אינה מתנהלת באופן תקין והסיכון לפרע כתפיים גדל באופן משמעותי. השימוש בשולפן ריק 44. אין מחלוקת, כי עם תחילת השימוש בשולפן הריק נמצא ראש העובר בספינה מינוס 1, היינו, במיקום גבוה באגן של היולדת (פרופ' חגי, בעמ' 149, ש' 2-12). פרופ' שנקר טען בחוות דעתו, כי בהינתן גורמי סיכון למאקרוזומיה, מגביר שימוש בשולפן ריק באופן ניכר את הסיכון לפרע כתפיים. עמדה זו מעוגנת כדבעי במאמר ת/4 משנת 1987: "דרך מניעה נוספת היא בויתור על ניסיון לידה מכשירנית כאשר קיימת מאקרוסומיה, כיוון שצרוף מקרוסומיה ולידה מכשירנית כרוך בסיכון מוגבר לפל"כ" (שם, בעמ' 359). בדומה לכך ממליץ נייר עמדה מס' 4 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה "יילוד עובר החשוד כמקרוזומי", להימנע מלידות מכשירניות של אמצע האגן אצל עוברים במשקל 4,000-4,500 גרם. עובדות אלו היו מקובלות במלואן גם על פרופ' חגי (עמ' 164 - 165): עו"ד ארניה: ... הם מפנים למאמר של בנדטי וגבי מ- 1978... שמדברים על זה שכאשר יש שלב של לידה שני מוארך והראש גבוה ועושים יילוד מכשירני, הסיכון לפרע כתפיים גבוה מאוד. העד: כן, זה מה שכתוב. עו"ד ארניה: זה מה שידעתם בשנת 85 העד: זה מה שכתוב, נכון (וראו בדומה לכך את דברי של פרופ' חגי בעמ' 170, ש' 19-27). והנה, על אף כל אלו נעשה במקרה דנן - לאחר חלוף שעה מתחילת השלב השני - ניסיון ליילוד מכשירני עם שולפן ריק. טענת הנתבעים כי נערכו מבעוד מועד לעריכת ניתוח קיסרי 45. אין מחלוקת כי במהלך אשפוזה של היולדת שקלו הנתבעים את האפשרות לבצע ניתוח קיסרי ואף הוזמן עירוי דם, אלא שבחינת העובדות לאשורן מלמדת, כי בין שקילת אפשרות זו לבין הערכת משקלה של התובעת אין ולא היה כלום: ראשית, ד"ר רוזן אישר בתצהירו במפורש, כי "במהלך אישפוזה של היולדת אצלנו במחלקה, נשקלה האפשרות לבצע ניתוח קיסרי, הוכן עירוי דם והוסבר ליולדת, כי תיתכן אפשרות ליילודה בניתוח קיסרי, בשל החשש מרעלת הריון - מה שיהווה איום ממשי על חיי היולדת והעובר...כמו כן הוזמן על ידינו עירוי דם..." (סעיף 8 לתצהיר; ההדגשה לא במקור). שנית, גם ברשומה הרפואית לא מצוין, כי האפשרות לבצע ניתוח קיסרי נשקלה עקב משקלו של העובר. ההיערכות לניתוח הקיסרי לא הייתה קשורה, אפוא, להערכת משקלה של התובעת. 46. אכן, ביום 22/9/95 הועברה אם התובעת לחדר ניתוח כאשר ברשומה הרפואית צוין (בעמ' 27): "לאור ההשמנה היתרה - לניסיון קצר ללידת ואקום בחדר ניתוח, ואם לא יצלח - לקיסרי" אך יושם לב, כי גם בשלב זה לא כוללת הרשומה כל התייחסות להערכת משקלה של התובעת. מכל מקום, החלטה זו התקבלה 45 דקות תמימות לאחר תחילתו של השלב השני בלידה (פתיחה מלאה של צוואר הרחם) ולעיל ראינו, כי היא בוצעה לאחר שכבר חלפה יותר משעה מתחילת השלב השני, בעת שהסיכון לפרע כתפיים היה גלוי ומוחשי. דיון והכרעה בשאלת האחריות 47. במסגרת בחינת התנהלותם של הרופאים אין להידרש לאמת המידה של חוכמה לאחר מעשה. על הרופאים מוטלת חובה לאסוף את כל הנתונים הרלבנטיים על פי הידע הרפואי הקיים באותה העת, לבחון אותם ולפעול במיומנות רפואית סבירה על יסודם. "אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולה הרפואה" (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, בפסקה 1 לפסק דינו של השופט בייסקי). "במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא כדי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקביעותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון" (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, בפסקה 11). 48. הערכת המשקל של התובעת היא רכיב חיוני במסגרת השיקולים שהיה על הנתבעים לשקול בניהול הלידה. במקרה שלפנינו היו קיימים מספר גורמי סיכון לעובר מאקרוזומי ולפרע כתפיים: עודף משקל קיצוני של האם; הריון עשירי שלה; הריון שאינו עודף אך "גבולי" (פרופ' חגי, בעמ' 161); הולדתו בעבר של עובר שמשקלו היה 4,500 גרם. והנה למרות גורמים אלו, לא בוצעה לתובעת אלא הערכת משקל אחת ויחידה, קלינית בלבד, ואף זאת רק שמונה ימים לפני הלידה. לא בוצעה הערכת משקל עדכנית עם קבלתה של היולדת לחדר לידה. בניגוד לעדויותיהם של ד"ר רוזן ושל פרופ' חגי, לאורך כל הדרך לא בוצעה ולו הערכת משקל אולטרא-סונית אחת. חרף הקושי לבצע הערכת משקל עקב משקלה הגבוה של היולדת, לא נעשה כל ניסיון לאמת את תוצאותיה של הערכת המשקל ה"היסטורית" על ידי רופא נוסף. כפועל יוצא מכך, ההחלטות בדבר אופן ביצוע הלידה התקבלו על סמך תשתית עובדתית חסרה. בנסיבות העניין אין סיבה שלא להניח, כי לו רק היו הנתבעים מבצעים הערכות משקל עדכניות עם קבלתה של היולדת לחדר לידה, היה משקלה החריג של התובעת (5,440 גרם) מתגלה על נקלה והלידה הייתה מבוצעת בניתוח קיסרי (ראו והשוו: ע"א 754/05 לבנה לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, פסקאות 7-8). 49. זאת ועוד: לאור מכלול הנתונים נראה, כי במסגרת בחינתה של הערכת המשקל היחידה, אשר נעשתה, כאמור, שמונה ימים לפני הלידה, כלל לא נתנו הנתבעים את דעתם על טווח הטעות האפשרי של 20% כמקובל אצל עובר גדול או יולדת שמנה, מזה, ועל קצב גדילתו של העובר, מזה. ראיה מוחשית לעובדה זו נמצאת בסעיף 9 לתצהירו של ד"ר רוזן, שבו הוא מציין, כי ביום הלידה "היה ידוע כי מדובר בעובר גדול (כפי שנרשם בבדיקת ה- U.S - עד 4,000 גרם" - וזאת תוך התעלמות מוחלטת מכך שהערכת המשקל הנדונה בוצעה שמונה ימים תמימים קודם לכן (ובאופן קליני, ולא ב- U.S כפי שמצהיר ד"ר רוזן בטעות). כזכור, משקלה של התובעת בלידתה היה 5,440 גרם. והנה, אם מוסיפים להערכת המשקל היחידה שבוצעה ביום 14/9/85 את טווח הטעות (800 גרם) ואת קצב העלייה הטבעי במשקלו של העובר (כ- 150 גרם), אזי מתקבלת הערכה של כ- 5 קילוגרם. נראה, כי הנתבעים כלל לא נתנו דעתם על אפשרות זו (לחובתו של הרופא המיילד להביא בחשבון את טווח הטעות, ראו: ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, בפסקה 3; ת.א (מחוזי י-ם) 1200/97 בן דוד נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, בפסקה 29 ואילך). 50. נכון הדבר, כי היולדת ילדה בעבר בלידה רגילה תינוק במשקל 4.5 קילוגרם, אך בענייננו היו מובילות הערכות משקל, לו רק נעשו כיאות, למשקל העולה על 5 קילוגרם. הדעת נותנת, כי במקרה כזה הייתה הלידה מנוהלת מראש במסגרת ניתוח קיסרי. נכון גם, כי השמנת היתר של היולדת הייתה שיקול נגדי לביצוע ניתוח קיסרי, אך מקובלת עלי עמדתו של פרופ' שנקר, כי סיכוניה של לידה ואגינלית לעובר שמשקלו יותר מ- 5 קילוגרם היו גדולים יותר. בהקשר זה יוטעם, כי גם הנתבעים לא שללו על הסף ניתוח קיסרי, שהרי עם העברתה של היולדת לחדר ניתוח ביום 22/9/85 צוין ברשומה, כי אם ניסיון "קצר" של חילוץ העובר באמצעות שולפן ריק לא יעלה יפה, אזי יבוצע ניתוח קיסרי. אכן, לו רק היו הנתבעים מביאים בחשבון את טווח הטעות של הערכת המשקל ה"היסטורית" ואת קצב גדילתה של התובעת מאז ביצועה ועד ללידה, או לו רק ביצעו הערכות משקל עדכניות עם קבלת היולדת לחדר לידה, אזי היו נמנעים מאותו ניסיון חילוץ ומבצעים ניתוח קיסרי מלכתחילה (לסוגיית השימוש בשולפן אתייחס להלן בנפרד). 51. במה שאמרנו עד כה די כדי לבסס באופן פוזיטיבי את רשלנותם של הנתבעים. למעלה מן הדרוש אוסיף, כי לאור העדרה של הערכת משקל עדכנית עם כניסתה של התובעת לחדר לידה, עבר נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים להראות העדר רשלנות מצידם (השוו: ע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, בפסקה 6; פס"ד לבנה לוי הנ"ל, בפסקאות 7-8). האם בידי הנתבעים עלה להרים את הנטל שהועבר אל כתפיהם על שאלה זו יש להשיב בשלילה: הנתבעים טענו כי לא ניתן היה לבצע הערכת משקל אולטרא-סונית לאור משקלה החריג של היולדת אך לעיל ראינו, כי לא רק שלקושי זה לא ניתן כל ביטוי ברשומה הרפואית, אלא שמדובר בטענה כבושה, הסותרת את מה שטענו העדים רגע קט קודם לכן. כך היו פני הדברים גם באשר להסבר הנוסף, שלפיו במועד הרלבנטי לא היה מקובל לנקוב ברשומה במשקלו של העובר. לעיל אף ראינו, כי הנתבעים נמנעו מזימונה לעדות של ד"ר גורפינקל, אשר בדקה את היולדת עובר ללידה, והימנעות זו מזימון עד רלבנטי נזקפת לחובתם. בהינתן שאיסוף הנתונים לאשורם היה מוביל למסקנה, כי משקלה המוערך של התובעת עובר ללידתה הוא כ- 5 קילוגרם ויותר, בכך שהיולדת ילדה בעבר בלידה רגילה עובר במשקל 4.5 קילוגרם, או בהשמנת היתר שלה, לא היה כדי להוביל להחלטה בדבר לידה רגילה. 52. זאת ועוד אחרת: אף אם במקרה דנן ניתן היה לשקול תחילה ליילד את התובעת בלידה רגילה, הרי פני הדברים השתנו בתכלית במהלך השלב השני של הלידה: כזכור, עם חלוף 45 דקות מתחילתו של השלב השני הוחלט להעביר את היולדת לחדר ניתוח. עד לניסיון לחלץ את ראשה של התובעת באמצעות שולפן ריק, כבר חלפה למעלה משעה מתחילתו של השלב השני. עיכוב כגון זה בהתפתחות השלב השני, אשר אליו חברו בענייננו גורמי סיכון לעובר מאקרוזומי והערכה שלפיה מדובר בעובר גדול, מהווה אינדיקציה משמעותית לסיבוך של פרע כתפיים. ואם בכך לא די, הרי בהינתנם של גורמי סיכון למאקרוזומיה, מגביר גם יילוד מכשירני את הסיכון לפרע כתפיים באופן משמעותי. במצב דברים זה, ההחלטה להימנע מניתוח קיסרי ולעשות שימוש בשולפן ריק, הייתה בלתי סבירה. 53. למעלה מן הדרוש אוסיף, כי בהתקיימם של גורמי סיכון לעובר מאקרוזומי ולסיבוך של פרע כתפיים, היה ראוי לנקוט בענייננו משנה זהירות אף לו היה השלב השני נמשך פחות משעה. פרופ' חגי אישר בעדותו, כי כאשר עובר מוערך כמאקרוזומי, יש לעקוב בקפידה אחר קצב התקדמות הלידה (עמ' 143, ש' 1-3). ראינו לעיל, כי משך הזמן הממוצע של השלב השני אצל ולדנית כאם התובעת הנו 20 דקות. לאור מכלול הנתונים נראה, כי לאחר 20 דקות מתחילתו של השלב השני, ועם העברתה של התובעת לחדר ניתוח לאחר 45 דקות מתחילתו של השלב השני - לא כל שכן, היה על הרופאים לצפות את התרחשות הסיבוך, ולהורות על ביצוע ניתוח קיסרי חלף הניסיון להמשיך בלידה באמצעות שולפן. דברים דומים נאמרו בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פסקה 10: נדמה כי ההחלטה על המשך לידה רגילה בנסיבות העניין היוותה נדבך נוסף בהתעלמותו של הרופא מאינדיקציות שהיו בידיו. מלכתחילה צריך היה לראות בלידה זו פוטנציאל להיצרות כתפיים לאור הנתונים בדבר הערכת משקל היילוד ומשקל היילודים הקודמים של המשיבה 2. על רקע זה, אין זה סביר להתייחס לאינדיקציה הגלומה באורך השלב השני כפי שמתייחסים לנתון זה בלידות רגילות. אם אכן בלידה רגילה הגבול התיאורטי הוא שעה אולם במרבית הלידות הרגילות אין משכו של שלב זה עולה על חצי שעה, הרי התמשכות השלב השני 35 דקות בלידה שידוע שהיא עשויה להיות בעייתית, איננה יכולה לעבור ללא התייחסות הרופא המיילד. התייחסותו להתארכות השלב השני, לא זו בלבד שאינה צריכה להתבסס על הגבול התיאורטי בלידות רגילות אלא צריכה להיות אף חמורה וקפדנית יותר מאשר במשך הזמן הממוצע בלידות רגילות, שאם לא כן, מה המשמעות של פיקוח צמוד על התפתחות שלבי הלידה הוגינאלית כאשר קיים חשש ראשוני מפני היצרות כתפיים. בלידה שבה צריך היה מלכתחילה לנקוט אמצעי זהירות נדמה כי תהיה זו התרשלות מצד הרופא, אם הוא סבור כי התמשכות השלב השני 35 דקות עד יציאת הראש, איננה מצריכה עריכת ניתוח, או לכל הפחות התייעצות עם רופא מומחה אחר. במצב עניינים זה, ההחלטה לערוך ניתוח נראית בעליל סבירה יותר. 54. בחקירתו הנגדית למעשה הצטרף פרופ' חגי לעמדתו של פרופ' שנקר, שלפיה פגיעתה העצבית של התובעת במקלעת הזרוע נגרמה במהלך לידתה ועקב יילודה בלידה רגילה (פרופ' חגי בעמ' 130, ש' 18-20: "הנזק הוא תוצאה של הלידה, ודאי"). הוכח, אפוא, כדבעי קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הפגיעה העצבית והנכות. 55. לאור כל המקובץ לעיל יש לקבוע, כי הנתבעים נושאים באחריות לנכותה של התובעת. לא נותר לברר אלא את גובה הנזק. הנכות הרפואית 56. למן לידתה עבר התובעת לא פחות מ- 6 ניתוחים (האחרון שבהם בשנת 2005), אך אלה לא הועילו וידה השמאלית נותרה משותקת. פרופ' אנגל, המומחה מטעמה, קבע בחוות דעתו, כי "מדובר למעשה בשיתוק מלא של הפלקסוס ברכיאלי העליון והתחתון בגפה השמאלית והעליונה. הגפה אינה שמישה והנפגעת אינה עושה בה על כן שימוש". בשל כך העניק לתובעת נכות רפואית של 70% נכות על פי תקנה 312) ב'. מומחה הנתבעים ד"ר רינות סבר מנגד, כי "הפגיעה אצל הנבדקת היא חלקית, בצורה קשה, בכל חלקי המקלעת....המצב הרפואי הוא של שיתוק חלקי בצורה קשה של כל קבוצת השורשים, מצב המהווה 50% נכות ע"פ סעיף 31 (2) א. III". על רקע מחלוקת זו בין שיתוק "מלא" לבין שיתוק "קשה" הסכימו ב"כ הצדדים, כי נכותה הרפואית של התובעת עומדת על ממוצע שתי חוות הדעת, היינו, על 60% (עמ' 306, ש' 11-12). 57. לדברי ד"ר רינות, מאחר שהפגיעה העצבית קיימת אצל התובעת מאז לידתה, היא רכשה מיומנויות לפעילויות מוטוריות המותאמות למצבה הנתון, ומסיבה זו ההשפעה התפקודית של הפגיעה העצבית היא קלה יחסית. תימוכין לעמדתו מצא ד"ר רינות במאמר העוסק ב"תוצאות התפקודיות המאוחרות בעקבות פגיעה סב-לידתית במקלעת הזרוע". על פי מאמר זה "קרוב ל- 95% מהחולים בסקר זה השלימו את השכלתם התיכונית ועוסקים במגוון רחב של מקצועות... כ- 80% מהחולים דיווחו על השתתפות פעילה בתחביבים ופעילות ספורטיבית... נראה שחולים עם פגיעה סב-לידתית במקלעת הזרוע בדרגות שונות של מעורבות יכולים לתפקד כחברים פעילים בחברה". ואכן גם התובעת שלפנינו נטלה אחריות על חייה והיא מתפקדת בצורה מרשימה: לא מכבר סיימה את לימודי התואר הראשון במשפטים ובמינהל עסקים ובימים אלו היא שוקדת על התמחותה; היא נוהגת ברכב משלה ומסוגלת להשתחל בנסיעה לאחור לחניה צפופה (עמ' 220 ש' 16-21)); היא מסוגלת לשאת תיק ולהוציא ממנו חפצים (עמ' 220 ש' 23-26); היא אף מסוגלת להכניס שטרות כסף למעטפה (עמ' 220 ש' 11-15). עם זאת, פעולות פיזיות אלו ואחרות כדוגמתן מבוצעות כולן על ידי התובעת באמצעות יד ימין, כאשר היד השמאלית המשותקת משמשת לה כמשענת בלבד או כמתלה לחפצים קלים (כגון: מפתחות). ממילא שהיא אינה מסוגלת או למצעיר, מתקשה מאד, לבצע פעולות הדורשות קואורדינציה ושיתוף של שתי הידיים, כגון: רכיסת כפתורים, רוכסנים, חגורות ושרוכים; מלאכת יד; סידור השיער או ענידת תכשיטים; חיתוך מזון, קילוף ירקות או פירות וחליצת פקק מבקבוק. יצוין, כי גם רכבה של התובעת הוא מותאם, היינו, ההגה מצויד בתפוח והמתגים נמצאים כולם בצד ימין (חוו"ד שיפמן). בדומה לכך, התובעת תתקשה בעתיד לחתל את ילדיה ולטבול אותם בגיגית או באמבט. היא תתקשה בביצוען של עבודות הבית, כגון: בישול, ניקיון, תליית כביסה כבדה (להבדיל מכבסים קטנים או קלים) או גיהוץ. בעבודתה כמתמחה במשרד עורכי דין היא מקלידה באטיות ביד ימין בלבד, ומתקשה לשאת תיקים כבדים לבית המשפט או להוצאה לפועל או לצלם ערימות מסמכים. יש להניח, כי קשיים דומים יעמדו לפניה בעבודתה כעורכת דין הגם שנראה, כי השפעתם התפקודית תהיה פחותה אם התובעת תעסוק בייעוץ ומכל מקום, על חלקם הגדול תוכל התובעת להתגבר באמצעות עזרה מתאימה של כוח עזר זול יחסית (כגון: סטודנט שילווה אותה לבית המשפט) או מכשור מתאים (כגון: מקלדת ייעודית לשימוש ביד ימין, כפי שמציע ד"ר לנגר בעמ' 4 לחוות דעתו, וכמקובל בבתי הדין הצבאיים). על רקע האמור לעיל, נפנה ונבחן את ראשי הנזק. 58. כאב וסבל: בשים לב לחומרתה של הנכות ולמהותה, בהתחשב בסבל הרב של התובעת מגיל צעיר בשל ניתוחים רבים וטיפולים רפואיים למיניהם, בהתחשב בקשייה הרגשיים שנבעו מהיותה יוצאת דופן בחברת הילדים, ובקשיים התפקודיים שלוו אותה ויוסיפו ללוותה כל ימי חייה, ובשים לב לפגיעה האסטטית הקשה הכרוכה בנכותה, אני פוסק לתובעת סך של 600,000 ₪ להיום (כולל ריבית כחוק). 59. אבדן כושר השתכרות והפסדי פנסיה: על פי נתוני הלמ"ס מיום 7/8/07, אשר הוגשו על ידי התובעת, שכר ממוצע בענף הפיננסים הנו 18,047 ₪. הנתבעים מצידם צרפו לתחשיב הנזק נתוני שכר מינואר 2008 בתחום המשפטנות ועריכת הדין, מהם עולה כי עורך דין מתחיל (עד שנתיים ניסיון) משתכר בין 6,000 - 11,000 ₪, ואילו עורך דין וותיק יותר (3-5 שנות ניסיון) משתכר בין 8,500 - 25,000 ₪. הדעת נותנת, כי כעורכת דין הייתה התובעת מסוגלת להשתכר במרוצת השנים (אלמלא מומה) סכומים דומים ואף מעבר לכך. בנוסף למה שכבר נאמר לעיל באשר למגבלותיה התפקודיות של התובעת יש לציין, כי סביר להניח שהיא תתקשה להתחרות על מקומות עבודה ועל לקוחות עם מועמדים בריאים שכישוריהם זהים לשלה. מצד שני נראה, כי לאור יכולת הסתגלותה או (לפי העניין) האפשרות להתגבר על הקשיים באמצעות עזרה (שובו וראו פסקה 57 לעיל), שיעור הגריעה מכושר השתכרותה נמוך בנסיבות העניין משיעור הנכות הרפואית. לאור מכלול הנתונים פוסק לתובעת בראש נזק זה, לרבות בגין הפסדי פנסיה, סכום גלובאלי של 800,000 ₪, נכון להיום. (לעניין הפסדי הפנסיה, ראו את צו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, אשר נכנס לתוקף ביום 1/1/08, והחיל על כל העובדים והמעבידים בישראל את הוראות ההסכם הקיבוצי הכללי שבין לשכת התאום של הארגונים הכלכליים לבין ההסתדרות הכללית החדשה שנחתם ביום 19/11/07). 60. אביזרים וציוד מותאם (כולל התאמות דיור ואביזרים לרכב): אין מחלוקת, כי ניתן להקל על חייה של התובעת באמצעות מיכשור ואביזרים שונים שיותקנו בביתה וברכבה. בהקשר זה מסכים גם ד"ר לנגר, כי "קיימים אביזרים רבים שיכולים להקל על תיפקודה כמו קילוף, חיתוך, העברת צלחות מהמטבח לשולחן ועוד". מצד שני נראה, כי במסגרת זו אין להעניק לתובעת פיצוי בגין מכשירים שהייתה רוכשת ממילא גם אלמלא נכותה, כגון: מיקרוגל, מדיח כלים, מכונת כביסה, מייבש כביסה או רכב עם תיבת הילוכים אוטומטית. לאחר שנתתי דעתי על חוות הדעת של ה"ה שיפמן ולנגר על פי אמות מידה אלה, פוסק לתובעת בראש נזק זה סך- 80,000 ₪ נכון להיום. 61. עזרה בעבר ובעתיד: עדויותיהן של התובעת ושל אמה על העזרה המוגברת שהתובעת נזקקה לה מהימנות בעיני והולמות את מצבה הרפואי. אין ספק שהוריה של התובעת הקדישו לה שעות רבות של טיפול, מעבר לשעות הטיפול בילד רגיל, בין בבית ובין כאשר לוו אותה לניתוחים ולטיפולים הרבים. בגין העזרה בעבר פוסק לתובעת סכום גלובאלי של 250,000 ₪ נכון להיום (כולל ריבית). הערכות הצדדים באשר להיקף העזרה בעתיד היו קיצוניות: בעוד שגב' שיפמן העריכה כי התובעת נזקקת היום ל- 10 שעות עזרה ליום ובעתיד תזדקק אף ליותר, הרי ד"ר לנגר העריך כי היקף העזרה הדרוש אינו אלא 6 שעות שבועיות, היינו, פחות משעה אחת ליום. שתי ההערכות אינן נראות בעיני. הערכתה של גב' שיפמן מופרזת ואינה נותנת משקל מספיק להסתגלותה של התובעת למצבה, מחד, ולאפשרות להתגבר על חלק מהקשיים בעזרת אביזרים ומיכשור, מאידך. לעומת זאת, למקרא חוות דעתו של ד"ר לנגר עשוי להתקבל הרושם, כי מכשור הנו חזות הכל. לאור מכלול הנתונים פוסק לתובעת בגין העתיד סכום גלובאלי של 750,000 ₪ נכון להיום (הסכום מבוסס על אומדן של כ- 14 שעות עזרה שבועיות בממוצע, לפי עלות של כ- 35 ₪ לשעה). 62. טיפולים רפואיים ופארה רפואיים: עבור סדרת טיפולים של ריפוי בעיסוק ופגישות ייעוץ לגבי איבזור, שגם ד"ר לנגר ממליץ עליהן, פוסק לתובעת 5,000 ₪. בחוות דעתו של ד"ר אנגל לא הונחה תשתית המצדיקה פסיקת פיצוי בגין טיפולים נוספים בעתיד. זאת ועוד: אף אם אניח, כהצעת גב' שיפמן, כי התובעת תזדקק למעקב במרפאה נוירולוגית, הרי נראה כי תוכל לקבלו במסגרת סל הבריאות. 63. ניכויי מל"ל: מסכום הפיצויים יש לנכות את גמלאות נכות כללית ששולמו לתובעת בעבר, היינו, סך 57,325 ₪, צמוד ונושא ריבית כחוק החל מיום 1/1/08 (כמפורט בחוות דעתו של האקטואר ד"ר רמי יוסף). כמו כן יש לנכות סך 52,316 ₪, אשר התקבל מהמל"ל עבור שכר הלימוד של התובעת במכללה (ת/5). הסכום ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מיום 1/4/06 (מחצית התקופה). התובעת אינה מקבלת היום קצבת נכות כללית ולאור מה שנקבע לעיל באשר לפגיעה בכושר השתכרותה נראה, כי גם לא תהיה זכאית לקבלה בעתיד. לפיכך, אין מקום לבצע ניכוי "רעיוני" בגין העתיד. 64. הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד: לסכום הפיצויים שישולם לתובעת יתווסף שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ. כמו כן ישאו הנתבעים בהוצאות המשפט. שיתוקרשלנותהריוןתביעות רשלנות רפואיתרפואהידייםלידה