מימון הוצאות אשפוז בגין תאונת דרכים

קראו דוגמא מהפסיקה בנושא מימון הוצאות אשפוז בגין תאונת דרכים: גב' X ז"ל (להלן: "המנוחה") נפגעה בתאונת דרכים ביום 22.5.07. המנוחה אושפזה בבית החולים "הלל יפה", והחל מיום 10.8.07 אושפזה במרכז הרפואי "שוהם"(להלן "שוהם"). כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") נשאה בהוצאות אשפוז המנוחה ב"שוהם" החל מיום 10.8.07 (מועד תחילת האשפוז) ועד ליום 7.10.07. החל מיום 7.10.07 חדלה הנתבעת לפרוע את דרישות התשלום שנשלחו אליה על ידי "שוהם". המנוחה נדרשה על ידי "שוהם", בנוסף לדרישות שנשלחו לנתבעת, לפרוע את חוב האשפוז שנוצר עקב אשפוזה ב"שוהם". החל מיום 1.1.10 נשאה קופת חולים "כללית" בהוצאות האשפוז של המנוחה ב"שוהם", בעקבות תיקונו של חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנת 2009 ו- 2010) (להלן: "חוק ההתייעלות הכלכלית") לפיו האחריות למימון השירותים רפואיים הועברה מחברות הביטוח לקופות החולים. בתאריך 1.11.09 ניתן פסק דין חלקי לעניין כאב וסבל. בתאריך 21.1.2013 לאחר הגשת תחשיבי נזק, ניתנה הצעה ע"י בית המשפט. שני הצדדים הסכימו להצעה הכספית, אך נותרה ביניהם מחלוקת לעניין מי חייב בהוצאות האשפוז. האם הנתבעת חברת כלל ,או קופת החולים (אין מחלוקת שלא המנוחה ויורשיה חייבים בתשלום זה). הנתבעים טענו כי יש למנות מומחה רפואי אשר ייקבע האם יש קשר סיבתי בין אשפוזה המתמשך של המנוחה לבין התאונה, מנגד, טענו התובעים כי יש לדחות הבקשה למינוי המומחה שכן אשפוזה של המנוחה ב"שוהם" נבע במישרין מפגיעתה בתאונה, ומשכך על הנתבעת 2 לשאת אף בהוצאות האשפוז של המנוחה בשוהם מיום 7.10.07 (היום בו חדלה הנתבעת לשאת בהוצאות אלו) ועד ליום 1.1.10. טענות הנתבעים: הנתבעים חולקים על כי אשפוז המנוחה נבע מן התאונה, לפיכך, הפסיקה הנתבעת את התשלום לבית החולים "שוהם". חולה סיעודי מורכב מימונו היה ונותר באחריות קופת החולים ולפיכך אין לתביעה כל עילה כלפי הנתבעים. הנטל על התביעה, בבחינת "המוציא מחברו עליו הראייה" ולכן, על התביעה לבקש מינוי מומחה אשר יבדוק מה היה מצבה של המנוחה בכל עת, ולהוכיח כי היה קשר בין התאונה ובין האשפוז וכי האשפוז לא נבע ממצב שקדם לתאונה, אחרת התביעה תדחה שכן הנטל הוא על התביעה. על פי סעיף 6א' לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1978, הוכחת עניין שברפואה היא באמצעות מומחה בית משפט, כאשר המדובר בתאונת דרכים, ולכן יש צורך במינוי מומחה אשר יבדוק מאיזה מצב נובע האשפוז ועד מתי. בהתאם לע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח נגד אלחדד, פ"ד נא (2) 724, (להלן: ע"א 5557/95") והתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לרבות סעיף 4 לפרק "שירותים בהשתתפות עצמית של המבוטח" וההוראה בדבר ביטול חובת ההשתתפות עצמית, החל מיום 1.1.10 על פי חוק ההתייעלות הכלכלית, על התובעים לפנות בית הדין לעבודה ולתבוע את קופת החולים אשר החלה לשלם מתאריך מסוים ועליה לשלם גם קודם, שכן מצבה הרפואי של המנוחה המוגדר "סיעודי מורכב" נותר ללא שינוי וחובה על קופת החולים לסלק את הוצאות האשפוז. אין זה השלב למתן החלטה או פסק דין כאשר חסרה עדיין התשתית העובדתית. יש למנות מומחה שיקומי אשר ייקבע מה היה מצב המנוחה בכל זמן נתון ומה הקשר בין אשפוזה המתמשך של המנוחה לבין התאונה, או שמא אין קשר כזה. הנתבעת כופרת בקשר בין האשפוז המתמשך לבין התאונה. טענות התובעים: הכלל היחידי הקובע לגבי השאלה האם הנתבעת מחויבת לשאת בהוצאות אשפוז המנוחה זוהי השאלה "האם האשפוז נגרם כתוצאה מהתאונה" ואין כל חולק כי כל האשפוז, או לפחות חלקו הארי נובע מהתאונה. הסעיף עליו מסתמכת הנתבעת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מדבר על שירותי בריאות (לרבות אשפוז) שניתנו בפועל או יינתנו בפועל על ידי קופת החולים לניזוק המבוטח על ידה. אך שירותי הבריאות שנתנו למנוחה לא ניתנו על ידי קופת חולים אלא על ידי מרכז הרפואי "שוהם", לפיכך הסעיף בחוק הבריאות הממלכתי הקובע כי המבוטח זכאי לקבל את שירותי הבריאות מקופת חולים, ללא תשלום, אינו חל בענייננו. גם אם שירותי האשפוז היו ניתנים על ידי קופת החולים בה בוטחה המנוחה, הייתה לקופת החולים הזכות לפנות למזיק (הנתבעת) ולתבוע ממנו השבת הוצאות האשפוז שניתנו לניזוק (המנוחה) מכוח סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. ע"א 5557/95 עליו מסתמכים הנתבעים, מדבר על מקרה בו השירותים הרפואיים ניתנים או יינתנו על ידי קופת החולים בה בוטח הניזוק. במקרה זה, אין הניזוק יכול לקבל מהמזיק את שווי ההטבה אשר ניתנים או יינתנו על ידי קופת חולים, על מנת למנוע מצב בו המזיק ישלם למעלה מסכום הנזק שנגרם לניזוק והניזוק יצא מכוסה מעבר לנזקו. 5. בענייננו, השירותים הרפואיים ניתנו על ידי שוהם ולא על ידי קופת החולים, המנוחה נדרשה לשאת בתשלומים אלו ולפיכך היא זכאית כי בית המשפט ייקבע כי על הנתבעת לשאת בהוצאות האשפוז בהיותן נובעות במן התאונה ומכוח דיני הנזיקין הכלליים המחייבים את המזיק, הנתבעת, לשאת בהוצאות אלו, עד לתאריך 1.1.10, בו הועברה חובת המימון אל קופות החולים. 6. המנוחה אושפזה במחלקת "סיעודי מורכב" בשוהם, עם קבלתה לאשפוז. עובדה זו לא מנעה מהנתבעת לשלם את הוצאות האשפוז של המנוחה במשך כחודשיים ימים. בהתאם להגדרת משרד הבריאות מצב "סיעודי מורכב" הינו בין השאר כאשר יש פצעי לחץ בדרגה 3-4. 7. המנוחה הייתה במצב סיעודי מורכב מיד עם קבלתה לשוהם ואף אושפזה במחלקה המיועדת לחולים במצב זה, והנתבעת, כאמור, נשאה בהוצאות האשפוז. 8. הנתבעת בהיותה המזיק, חייבת לשאת במימון הוצאות האשפוז בשוהם, בין אם המדובר באשפוז עקב מצב סיעודי ובין אם המדובר באשפוז עקב מצב סיעודי מורכב ובלבד שהאשפוז נובע מן התאונה. 9. אין כל ספק כי אשפוזה של התובעת ב"שוהם" נבע במישרין מפגיעתה בתאונה שכן המנוחה הועברה מבית החולים הלל יפה כאשר היא כבר סובלת מפצעים מרובים בשוקיים ומפצעי לחץ והתדרדרות מצבה במהלך האשפוז ב"שוהם" נובע מתוצאות פגיעתה בתאונה. 10. גם אם המנוחה הייתה במצב סיעודי מורכב, מצב זה נגרם עקב התאונה ולפיכך על הנתבעת לשאת בהוצאות האשפוז של המנוחה בשוהם. דיון והכרעה: תביעה זו מתנהלת שנים רבות ונראה לבית המשפט כי לא יהא זה יעיל ונכון להמשיך בניהולו על ידי גביית עדויות ומינוי מומחה שיקומי, כאשר ישנה הסכמה עקרונית בין הצדדים באשר לסכום הפיצוי, והמחלוקת הנותרת כעת היא אך ורק לעניין מימון אשפוז המנוחה במרכז הרפואי "שוהם". לאחר שעיינתי בתיקה הרפואי של המנוחה ובאסמכתאות אשר צירפו הצדדים לכתבי טענותיהם, אך ברור הוא, אף ללא קביעת מומחה רפואי בתחום השיקום, כי התאונה היא שגרמה למנוחה להיות חולה סיעודית מורכבת. עקב פגיעתה בתאונה נזקקה המנוחה לעזרה סיעודית ולעזרה בכל פעולות היום יום וכן להשגחה למשך כל שעות היממה, כאשר עובר לתאונה, התהלכה המנוחה עם מקל הליכה אך לא נזקקה לעזרה תמידית, בכל פעולות היומיום ובתפקוד האישי. לאור ההלכה, כפי שנפסקה בפסק הדין בע"א 5557/95 הנ"ל ועל פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"ד- 1984, ומכוח חוק ההתייעלות, על קופת חולים לשאת בתשלומי הטיפולים הרפואיים להם הייתה זקוקה המנוחה בעקבות פגיעתה, אף אם ניתנו במוסד "שוהם". קופות החולים מחויבות במתן שירותים רפואיים של נפגע בתאונת דרכים (כפי שהיה גם לפני חקיקת חוק ההתייעלות על פי סל הבריאות) ומימונם ,וחברות הביטוח נותרו אחראיות כלפי המבוטחים לגבי יתר השירותים הרפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות (ראה: רע"א 1001/00 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית, (מיום 18.7.11). בענייננו, אשפוז סיעודי מורכב מימונו גם בעבר מכוסה על ידי קופת החולים. אף מסיבה זו לא יהא זה יעיל ונכון להמשיך את ההליכים המשפטיים ולמנות מומחה שיקומי. הבקשה למינוי מומחה שיקומי נדחית. כאמור ביום 21.1.13 ניתנה הצעת בית המשפט לפיה הסכום המוצע לפיצוי התובעים בגין התאונה, לאחר ניכוי הסכום ששולם בעקבות פסק הדין החלקי ולאחר שיערוך, הוא: 120,000 ₪. סכום זה אינו כולל הוצאות משפט ושכר טרחת עו"'ד. הצדדים הביעו את הסכמתם העקרונית להצעה, אלא שהתובעים, בהודעתם לבית המשפט מיום 30.5.13, התנו הסכמתם בהתחייבות הנתבעים לשאת בהוצאות האשפוז של המנוחה במרכז הגריאטרי "שוהם". נכון בעיני, לאור האמור לעיל ליתן פסק דין ולייתר את הצורך בהמשך ניהול המשפט ע"י קביעת מומחה וגביית עדויות, הליכים אשר אך יגדילו את הוצאות הצדדים ויבזבזו זמנם וזמן בית המשפט. על כן, לאור קביעתי דלעיל, לפיה הנתבעת אינה מחויבת במימון הוצאות אשפוז המנוחה ב"שוהם" ובהתאם להסכמת הצדדים להצעה הכספית, הנני מקבלת את התביעה כך שהנתבעת תפצה את עיזבון המנוחה ויורשיה הבאים בנעליה, בגין התאונה, בסך 120,000 ₪. סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 21.1.13 ועד ליום התשלום בפועל. בנוסף תשאנה הנתבעות בהוצאות המשפט בסך 7,500 ₪ ובשכ"ט עו"ד על פי החוק. מובהר בזה כי החובה לממן את האשפוז הרפואי של המנוחה במרכז הרפואי " שוהם", מיום 7.10.07 ועד ליום 1.1.10, איננה על המנוחה ויורשיה אלא מוטלת לכאורה על קופת החולים "כללית" אשר איננה צד בדיון. ככל שאכן מרכז הרפואי "שוהם" יבקש להיפרע בגין הוצאות האשפוז יהא עליו לכאורה לתבוע את קופת החולים הכללית בבית הדין לעבודה. מימוןהוצאות אשפוזתאונת דרכיםרפואה