כיסוי ביטוחי

מהו כיסוי ביטוחי ? אילו מקרים נחשבים להודעה של חברת הביטוח על כיסוי ביטוחי ? בית המשפט פסק כי שתיקה של חברת ביטוח , כשלעצמה, אף נוכח פניית המבוטח שבה הוא טוען לקיומה של זכות איננה נחשבת כהודאה בקיומו של כיסוי ביטוחי. נקיטת פעולות לשם ברור החבות כגון פניה לצד שלישי או למבוטח כדי לעמוד על פרטי התביעה איננה נחשבת כאילו חברת הביטוח מודה בקיום כיסוי ביטוחי. גם לא ניהול משא ומתן לצורך ברור אפשרות פשרה, הצעת פשרה לכשעצמה לסילוק דרישת המבוטח, או ביצוע תשלום תכוף מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים לא מעידים על הודעה בקיום כיסוי ביטוחי. מנגד, שליחת מכתב ממנו עולה הכרה בזכותו של מבוטח לתגמולי ביטוח, תשלום סכום כפיצוי שבועי או כמקדמה על חשבון התביעה מבלי לציין כי מדובר בתשלום לסילוק סופי של התביעה, העברת תשלום לקופת חולים בגין טיפול רפואי שניתן למבוטח שנפגע בתאונת דרכים או שליחת מכתב לאחר תקופת ההתיישנות בו מבטיח המבטח לברר את התביעה מבלי לסייג את הדברים עולה כדי הודאה בקיומו של כיסוי ביטוחי. להלן פסק דין בנושא כיסוי ביטוחי: פסק דין השופטת א' קובו: ערעור על החלטת בית משפט השלום בתל אביב בת.א. 100852/00 בש"א 132273/00 (כבוד השופטת ז. אגי) לפיו התקבלה בקשת המשיבה לדחות על הסף, מחמת התיישנות, את תביעתו של המערער לקבלת תגמולי ביטוח בגין תקופת אי כושר עבודה עובר לתאריך 12.10.97 (להלן: "ההחלטה"). מקורו של ערעור זה בבקשת רשות ערעור, שהתקבלה (ראו החלטת כבוד השופטת גרסטל מיום 21.3.01 בבר"ע 1086/01). רקע 1. לבית משפט השלום הוגשה בתאריך 12.10.00 תביעתו של המערער נגד המשיבה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים ונספח אי כושר עבודה (להלן: "נספח אי כושר") אותם רכש ממנה. לטענתו, תאונת דרכים שעבר בתאריך 2.11.95 מזכה אותו, בהתאם לנספח אי הכושר, בתגמולי ביטוח בגין התקופה שבה לא עבד, החל מיום התאונה ועד לתאריך 28.2.98, כשלאחר מועד זה הומלץ לו לחזור לעבודה בחצי משרה. 2. המשיבה הגישה כתב הגנה ובקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנות. הדחייה התבקשה לגבי תקופת אי כושר עבודה עובר לתאריך 12.10.97 קרי, התקופה שקדמה לשלוש השנים שמיום הגשת התביעה. בכך, נסמכה המשיבה על הוראת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח") לפיו תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. 3. המערער, בתגובתו, טען לחוסר תום ליבה של המשיבה בעצם העלאת הטענה האמורה, הואיל ובין הצדדים נוהל משא ומתן ממושך במהלכו יצרה המשיבה כלפיו מצג לפיו היא מודה בזכותו. במצב דברים מעין זה חל סעיף 9 לחוק ההתיישנות, תשי"ח - 1958 (להלן: "חוק ההתיישנות"), ויש למנות את תקופת ההתיישנות ממועד ההודאה בקיום הזכות. בהתאמה, תקופה זו טרם עברה עת הגיש תביעתו. 4. הערכאה הדיונית קיבלה את בקשת המשיבה לדחייה על הסף לאחר שלא מצאה כי יש מקום להחיל את סעיף 9 לחוק ההתיישנות. השופטת המלומדת הטילה ספק האם יש בהתכתבות אותה ניהלה המשיבה עם המערער, ומאוחר יותר עם בא כוחו, תוך דרישת מסמכים רלוונטיים ותיאום מועדים לבדיקת המערער, כדי הודאה מפורשת כנדרש על פי הסעיף. על פי קביעתה, יש בהתכתבות זו ברור נסיבות המקרה, להבדיל מיצירת מצג כאילו מודה המשיבה בזכות כלשהיא של המערער. עוד נקבע על ידי בית המשפט כי נספח אי הכושר בנוי על מצב משתנה ואינו מתייחס לארוע חד-פעמי. על כן, עילת התביעה מתחדשת מידי חודש בחודשו וכל חודש מקים עילת תביעה חדשה. בהתאמה נקבע כי היה ויוכחו יתר התנאים הנקובים בנספח אי הכושר, יהיה זכאי המערער לתגמולים החל מיום 12.10.97 ועד ליום הגשת התביעה. 5. על החלטה זו מלין המערער. בעיקרי טיעונו בכתב ובעל פה טוען הוא, בתמצית, כי בהמלצת סוכן הביטוח פנה למשיבה שנה לאחר התאונה והודיע לה כי אינו עובד מאז התאונה. למכתב זה הוא לא קיבל כל התייחסות, והוא הבין כי בסיום חופשת המחלה, עליו להעביר את תעודות המחלה אל המשיבה ואז יקבל את המגיע לו. גרסה זו הוצגה על ידו בתצהיר שתמך תגובתו לבקשה לדחייה על הסף, כאשר המשיבה מצידה לא תמכה את בקשתה היא בכל תצהיר שהוא. במצב דברים מעין זה, לא יכול להיות ויכוח על המסכת העובדתית, ויש צורך בנסיבות קיצוניות מאד על מנת לדחות את התביעה מחמת התיישנות. לכל הפחות היה מקום לשמוע את התיק ולהביא ראיות. מדגיש המערער כי תביעתו נדחתה בשל התיישנות ולא בשל איחור במתן ההודעה. טענה נוספת בפיו היא כי בחלוף שלוש שנים מהתאונה פנה באמצעות עורך דינו למשיבה למימוש זכויותיו על פי הפלת"ד, ובמסגרת זו גם ביקש לממש את זכויותיו על פי נספח אי הכושר. בתגובתה של המשיבה למכתב זה לא הועלתה על ידה כל טענה של התיישנות, ויתרה מכך ביקשה היא להעמיד את המערער לבדיקה של מומחה רפואי מטעמה, תוך הצגת מצג לפיו אם יתברר כי הוא עומד בתנאי הזכאות לגופם - יזכה בתגמולי ביטוח. למעשה, כתב ההגנה הינו הפעם הראשונה בה העלתה המשיבה את הטענה כי בכל הנוגע לתקופת אי כושר עד לתאריך 12.10.97, דין התביעה להתיישן. זאת, בעוד הוראות המפקח על הביטוח, כמו גם חובת תום הלב כפי שבאה לידי ביטוי בפסיקה, מחייבת מבטח לפרט ולפרוש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו, וכן מחייבת אותו להעלות את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה. שאם לא כן, לא יהא רשאי לעשות כן מאוחר יותר, למעט לגבי טענות שנוצרו לאחר מועד הדחייה או שלא היה באפשרותו לדעת אותן באותה העת. רוצה המערער לומר, כי המשיבה נהגה בחוסר תום לב בעת ניהול המשא ומתן עימו כאשר לא העלתה כלל את טענת ההתיישנות במהלכו. לו היתה עושה כן, היתה מוגשת תביעתו באופן מיידי, דבר שנמנע ממנו אך בשל מצגיה והביא לשינוי מצבו לרעה. מוסיף וטוען המערער כי יש בניהול המשא ומתן, בנסיבות העניין, משום הודאה בזכותו, ומשכך חל סעיף 9 לחוק ההתיישנות. לגופם של דברים טוען המערער כי תביעתו לא התיישנה. זאת משום שרק בחודש מרץ 1999 בדק אותו מומחה מטעם המשיבה, ד"ר וייס, והעמיד את נכותו הרפואית על 5%. בהתאם לתנאי נספח אי הכושר, אחד התנאים לזכאות לתגמולי ביטוח הינו נכות, ומשזו התגבשה, לכל המוקדם, רק בשלב בו נבדק על ידי הד"ר וייס בשנת 1999, אין לומר כי בעת הגשת תביעתו בשנת 2000 זו התיישנה. בכך נסמך המערער, בין היתר, על פסק דינו של מותב זה (ברב דעות) בע"א (ת"א) 1105/01 אמיתי נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, לפיו המועד לתחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח נכות הינו מועד גיבושה של נכות (וראו גם פסק דינה של כבוד השופטת רונן אשר הביעה עמדה דומה בבר"ע (ת"א) 1987/05 נדר נ' איילון חברה לביטוח בע"מ. ואם תרצה המשיבה לומר כי הנכות איננה תנאי לתשלום תגמולי אי כושר, היא נהגה בחוסר תום לב כאשר הפנתה את המערער לבדיקתו של הד"ר וייס וזה קבע את נכותו בלבד ולא התייחס כלל לתקופת אי הכושר. 6. מנגד, טוענת המשיבה כי המערער הודיע על מקרה הבטוח שנה לאחר התאונה, וכבר בכך הפר את חובתו מכוח סעיף 22 לחוק חוזה הבטוח להודיע על כך מיד לאחר שנודע לו על מקרה הבטוח. לא זו אף זו כי אף לפנייתו זו לא צרף המערער כל מסמך רלוונטי, והיא היתה לאקונית ונטולת אינפורמציה, שלא בדרך המקובלת והנהוגה לדיווח על קרות ארוע ביטוחי. רק לאחר תקופה נוספת בת שנתיים בהם "נעלם" המערער פנה בא כוחו בצרוף המסמכים הרלוונטיים. כבר בפנייה זו הדגישה המשיבה כי לא תוכל להתייחס ולבחון תביעתו של המערער בגין התקופה הקודמת להגשת מסמכי התביעה לידיה, ואילו על מנת לברר טענותיו לאובדן כושר ממועד המצאת המסמכים, ביקשה לקבל מסמכים רפואיים וכן להעמיד את המערער לבדיקת רופא מטעמה. מומחה זה, שאף מונה על ידי בית המשפט כמומחה רפואי בתביעת המערער לפי הפלת"ד, קבע כי אין ולא היתה סיבה רפואית אורטופדית להעדרותו הממושכת של המערער ממקום עבודתו וכי אין במצבו הנוכחי כדי למלא אחר הגדרת אובדן כושר עבודה שבנספח אי הכושר. מצביעה המשיבה על כך כי גם אם המערער הבין ממקור כלשהוא כי עליו לסיים את חופשת המחלה ורק אז לפנות למשיבה, הרי שזו הסתיימה בפברואר 1998, והוא פנה באמצעות עורך דינו רק בחלוף עשרה חודשים, בדצמבר 1998, ממש ערב התיישנותה של ראשית תביעתו. הוא המתין, ללא כל סיבה, שנתיים נוספת בטרם הגיש תביעתו ואין לו אלא להלין על עצמו. מובן כי המשיבה תומכת במסקנתו של בית המשפט כי בהתכתבויות וכעולה מתוכנן אין משום הודאה במקצת הזכות. קבלת עמדתו של המערער תוביל למצב שבו צדדים הנתונים לסכסוך לא יכלו לנהל משא ומתן לצרכי פשרה מבלי שנסיון זה יחשב כהודאה ומבלי שכל הצעה תחדש את מרוץ ההתיישנות. לטענת המשיבה אין לשאלת מועד גיבושה של נכות כל נפקות בתביעה זו שעניינה אי כושר עבודה. הגדרת "אובדן כושר עבודה" בנספח דורשת שני תנאים מצטברים: האחד, כי נשלל כושרו של המבוטח לעסוק בעיסוק או במקצוע בו עסק 5 שנים קודם למועד התאונה/המחלה, ואילו השני כי אינו עובד בעבודה ו/או בעיסוק אחר תמורת שכר. בניגוד לטענות המערער, אין בהגדרת מקרה הבטוח כל דרישה לקביעתה של נכותה צמיתה לצורך הכרה באובדן כושר עבודה. בהתאמה, יש לדחות את נסיונותיו של המערער להתלות במועד שבו נקבעה לו נכות כמועד ממנו ראוי לבחון את התיישנות תביעתו. בתביעה לאובדן כושר עבודה, העילה מתחדשת מידי חודש בחודשו ואין נפקא מינה מהו מועד ארוע התאונה עצמו, שכן כל חודש קמה למבוטח עילת תביעה חדשה. דיון 7. שאלת מועד הודעתו של המערער למשיבה על מקרה הבטוח איננה העיקר שלפנינו. בתצהירו לפני הערכאה הדיונית טען המערער כי לאחר התאונה הודיע לסוכן הבטוח שלו על התאונה ובהמלצתו שלח את מכתבו למשיבה בו הודיע כי "בתאריך 2.11.95 הפסקתי לעבוד עקב תאונה. אודה על טיפולכם" (ראו מכתב מיום 21.11.96). בהמשך נטען כי הבין שרק לאחר סיום תקופת אי הכושר עליו להעביר את תעודות המחלה למשיבה ואז יקבל המגיע לו. טענה זו הינה סתמית ואיננה מפורטת דיו; מיהו סוכן הביטוח, מה יעץ לו סוכן הביטוח, מדוע נשלח מכתב רק כעבור שנה וממי הבין בדיוק כי עליו לסיים את חופשת המחלה שלו על מנת לקבל תגמולי ביטוח ? בהעדר טיעון מפורט לא ניתן לבסס קביעה למצג זה או אחר של המשיבה, או נסיון מצידה "להרדימו" על משמרתו. נדגיש כי גם אם לפנינו רק תצהירו של המערער, אין בכך משום "ראה וקדש", ולבית המשפט שיקול דעת האם לקבלו, אם לאו. מכל מקום, תביעתו של המערער נדחתה בגין התיישנות ולא בגין הודעתו המאוחרת, לכאורה, על מקרה הבטוח אשר ארע לו. 8. פנייתו הבאה של המערער היתה בחלוף שנתיים נוספות, באמצעות עורך דינו, והפעם גם בצרוף מסמכים רלונטיים לצורך בדיקת זכאותו (ראו מכתבו של עו"ד קנר מיום 28.12.98). השאלה במחלוקת הינה האם מנקודת זמן זו ניתן לראות בהתכתבויות שבין הצדדים, ובמינוי רופא מומחה בתחום האורטופדי לבדיקתו של המערער, משום הודאה בזכות או במקצתה כאמור בסעיף 9 לחוק ההתיישנות. הערכאה הדיונית, כזכור, לא מצאה בראיות שלפניה כדי לבסס ממצא שכזה. 9. עניינו של סעיף 9 לחוק ההתיישנות נסקר בספרות ובפסיקה, ובהתייחס למערכת היחסים שבין מבטח לבין מבוטח נמצאנו, כי שתיקה, כשלעצמה, אף נוכח פניית המבוטח שבה הוא טוען לקיומה של זכות איננה נחשבת כהודאה; נקיטת פעולות לשם ברור החבות כגון פניה לצד שלישי או למבוטח כדי לעמוד על פרטי התביעה איננה נחשבת כאילו המבטח מודה בקיום הזכות (שחר ולר, חוק חוזה הבטוח, תשמ"א - 1981 673-674 (פרוש לחוקי החוזים מיסודו של ג. טדסקי, בעריכת א. זמיר, א"מ ראבילו וג' שלו, כרך ראשון, 2005)). גם לא ניהול משא ומתן לצורך ברור אפשרות פשרה, הצעת פשרה לכשעצמה לסילוק דרישת המבוטח, או ביצוע תשלום תכוף מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה - 1975 (ע"א 7934/99 רייזנר נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ וראו גם ירון אליאס דיני ביטוח 744-745 (כרך ב' 2002)). מנגד, שליחת מכתב ממנו עולה הכרה בזכותו של מבוטח לתגמולי ביטוח, תשלום סכום כפיצוי שבועי או כמקדמה על חשבון התביעה מבלי לציין כי מדובר בתשלום לסילוק סופי של התביעה, העברת תשלום לקופת חולים בגין טיפול רפואי שניתן למבוטח שנפגע בתאונת דרכים או שליחת מכתב לאחר תקופת ההתיישנות בו מבטיח המבטח לברר את התביעה מבלי לסייג את הדברים עולה כדי הודאה (לפרוט ראו ולר, בעמ' 674-675 וכן אליאס, בעמ' 745). על דברים אלו גם עמדתי לאחרונה בפסק דיננו בע"א 1683/02, 1691/02 מנורה חברה לבטוח בע"מ נ' יעקובי (פסק דין מיום 26.2.07). שם, גם הצבעתי על חובותיו המיוחדות של מבטח, כמי אשר יש בידו כוח לא מבוטל ביחס למבוטח "מן השורה". במצב מובנה זה של אי שוויון סברתי, ועודני סבורה, כי יש להחיל עליו נורמות התנהגות של תום לב והגינות אף מעבר לאדם סביר. 10. עם זאת, ביישום הדברים כאן לפנינו, לא אוכל, כאמור, לקבוע ממצא של הודאה, מצג שווא או ניהול משא ומתן בחוסר תום לב, על בסיס התכתובת שהוצגה לפנינו. א. פנייתו של עו"ד קנר, שלוש שנים לאחר התאונה, הינה הפנייה הראשונה שבה פורטו נזקיו של המערער שאף גובו במסמכים רלונטיים. ממנה למדה המשיבה, לראשונה, כי המערער שהה באי כושר מלא מיום התאונה ועד ליום 28.2.98 - משך שנתיים ושלושה חודשים - בגין פגיעה מסוג "צליפת שוט". כמו כן נאמר שם כי הומלץ למערער לעבוד בחצי משרה, וכי נכון לכתיבת המכתב טרם חזר הוא לעבודתו. זהו המקום לציין כי פנייה זו של עו"ד קנר נערכה בתאריך 28.12.98, עשרה חודשים לאחר שהסתיימה תקופת אי הכושר המלא, ולא נמצא נימוק כלשהו מדוע השתהה המערער זמן כה רב, גם אם הבין ממקור עלום שרק לאחר סיום תקופת אי הכושר שלו עליו לפנות למשיבה. לדרישה זו של עו"ד קנר הגיבה המשיבה במכתבה מיום 19.1.99, באופן מפורט ומסודר. המשיבה העמידה את המערער על כך כי היא איננה יכולה להתייחס לתביעתו קודם להעברת מסמכי התביעה שהתקבלו אצלה רק בשלהי שנת 1998. ציינה היא כי הניחה שהוא זנח תביעתו ושב לעבודה משלא שיתף עימה פעולה בעבר כשהתבקש להציג טופס תביעה ומסמכים נילווים. כן הוסיפה המשיבה כי מבקשת היא לראות מסמכים רפואיים נוספים, ומכיוון שהמערער טוען שטרם חזר לעבודה, התבקש להבדק על ידי רופא מומחה מטעמה. אין עמימות במכתב זה. הדברים ברורים ואינם משתמעים לשני פנים - דחיית הדרישה באשר לתקופה שקודם להודעתו המגובה במסמכים של המערער (12/1998) ומינוי מומחה שנועד לבחינת אי כושרו ממועד ההודעה ואילך. שהרי, גם אם לא היה באי כושר מלא, יתכן וזכאי הוא לתגמולים על פי הוראות נספח אי הכושר בגין פגיעתו. ב. בהמשך, ולאחר בדיקתו של המומחה, הוחלפו בין הצדדים עוד מספר מכתבים ספורים המתייחסים לממצאי בדיקתו של המומחה, כאשר המערער טוען כי נושא אובדן הכושר לא נבדק, אלא רק נושא הנכות (שכן, כזכור, מונה הוא כמומחה בית המשפט בתביעת הפלת"ד). הדברים באו לכדי סיום במכתבה של המשיבה מיום 7.7.99 בו הודיעה למערער כי המומחה התייחס לנושא אי הכושר והביע הערכתו כי המערער יכול היה לשוב לעבודה לפני זמן רב, כי אינו רואה כל סיבה להעדרותו הממושכת מעבודתו היות ולא נמצאה בעיה רפואית בעלת משקל. 11. כמפורט בהשתלשלות העניינים דלעיל, המשא ומתן, ככל שניתן להגדירו כך, התנהל משך תקופה של כששה חודשים, לכל היותר, מתאריך 28.12.98 ועד 7.7.99. מדוע לא הוגשה התביעה כבר לאחר קבלת עמדתה הראשונה של המשיבה בינואר 1999, ולכל המאוחר עם קבלת מכתבה מיום 7.7.99 - לא ברור. המערער המתין עוד שנה ושלושה חודשים, עד אוקטובר 2000, והגיש תביעתו, ובכך אין לו להלין על אחרים. לא מצאתי כי בנסיבות העניין יש תחולה להוראותיו של המפקח על הביטוח בדבר החובה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה. ראשית, טענות אלו הינן טענות חדשות שבאו לעולם במסגרת עיקרי הטיעון שהוגשו מטעמו של המערער. בית המשפט לא ידון בנימוק ערעור שלא נטען בערכאה הראשונה, אלא במקרים יוצאי דופן (ע"א 879/92 מקור הנפקות וזכויות בע"מ נ' רוסמן, פ"ד נ(1) 774, 790 (1993)), וזה אינו מקרה שכזה (לחריגים ראו ע"א 5997/92 מלק נ' עזבון הרב דויטש, ז"ל, פ"ד נא(5) 1, 19 (1996). כמו כן הטיעונים אף לא פורשו בהודעת הערעור (וליתר דיוק בבקשת רשות הערעור), ובעניין זה נפנה לתקנה 415 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984 הקובעת כי מערער לא יטען נימוק התנגדות שלא פורש בכתב הערעור אלא ברשות בית המשפט, שתינתן רק אם יש טעם מספיק לכך (וראו גם ע"א 294/88 רכטר נ' מפרק חיים שכר חברה לבניין, פ"ד מו(1) 362, 371 (1991)). שנית, המערער ציטט מתוך ההוראות שהן עצמן לא צורפו, לא בחלקן ולא במלואן. כאמור, לא לבית משפט זה ולא לערכאה הדיונית. שלישית, הוראה אחת הינה מחודש דצמבר 1998, בסמוך לתחילת ההתכתבות בין עו"ד קנר למשיבה, ולא ברור האם ההוראה פורסמה והובאה לידיעת מבטחים באותה העת. הוראה נוספת הינה מתאריך המאוחר להגשת התביעה ועל כן איננה רלוונטית להתכתבויות שנוהלו לפני פרסומה. סיכומו של דבר, לא נמצאה בחליפת המכתבים משום הודאה בזכות המערער, ולו במקצתה. דחיית התביעה, ככל שהתייחסה היא למועד שקדם להעברת המסמכים למשיבה על ידי עו"ד קנר היתה מפורשת. בעמדה זו דבקה המשיבה מלכתחילה, ואין במינוי המומחה שמונה אך בשל דבריו של המערער כי טרם חזר לעבודה משום הודאה או טקטיקה פסולה מצידה של המשיבה. 12. מכאן לטענתו הנוספת של המערער בדבר פרשנות נספח אי הכושר והתנאים לקבלת תגמולי בטוח. השאלה הינה האם תנאי לקבלת תגמולים הינה קיומה של נכות. לשם כך, רצוי לפנות להוראות הרלונטיות שבנספח כדלקמן: "1. על יסוד הצהרות וההודעות של המבוטח ובעל הפוליסה ובהתאם לתנאים הכלליים של הפוליסה... מסכימה החברה: א. כי במקרה נכותו של המבוטח שארעה לפני הגיעו לגיל 65 שנה, הגורמת לאובדן מוחלט של כושר עבודתו, כמוגדר להלן למשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה המופיעה בדף פרטי הבטוח. (1) ישוחרר בעל הפוליסה מתשלום פרמיות על פי הפוליסה על כל נספחיה, לכל המאוחר עד הגיעו של המבוטח לגיל 65 שנה. (2) ישולם למבוטח פיצוי חודשי כנקוב בדף פרטי הבטוח". ב. ... 2. נכות הגורמת לאובדן מוחלט של כושר העבודה לצורך נספח זה, פרושה שכתוצאה ממחלה או תאונה שארעה לפני הגיע המבוטח לגיל 65 שנה נשלל ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק ב - 5 השנים שקדמו למועד אותה המחלה או התאונה וכן שאינו עובד באיזה שהיא עבודה או עיסוק אחר תמורת שכר, תגמול או רווח." [הדגשה איננה במקור] 13. מקריאת ההוראות דלעיל עולה כי התנאים המצטברים לקבלת תגמולי ביטוח הינם: (א) מחלה או תאונה שארעה למבוטח לפני גיל 65; (ב) שלילה בשעור 75% לפחות מהכושר לעבוד בעיסוק שבו עסק המבוטח בחמש השנים שקדמו למחלה/תאונה; (ג) קשר סיבתי ("כתוצאה") בין המחלה/תאונה לבין שלילת הכושר לעבוד בשעור כאמור; (ד) המבוטח אינו עובד בעבודה אחרת תמורת שכר, תגמול וכד'. אין בין הוראות הפוליסה כל דרישה ל"נכות" כתנאי לקבל תגמולים. ברגיל, זו פרשנות המקלה עם מבוטח, אלא שבנסיבות המקרה הספיציפי, פרשנות זו הינה בעוכריו של המערער. 14. בטיעוניו בעל פה הסכים בא כוחו של המערער כי פרשנותנו את הפוליסה כדורשת "נכות" איננה הפרשנות הנכונה, אך הוסיף כי יש לבחון הכיצד מפרש אותה המבוטח הסביר (ראו פרוטוקול מיום 2.1.07, בעמ' 6 שו' 12-13). כן הפנה לפסק דינה של כבוד השופטת גרסטל בעניין טיקוצקי (ת.א (ת"א) 2095/90 טיקוצקי נ' מנורה חברה לבטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך כו(7) 560 (1997)) שם נקבע לעניין פוליסת אובדן כושר עבודה של חברת ביטוח אחרת כי הנכות מהווה תנאי לקבלת תגמולים. לאחר שעיינתי בפסק הדין הנ"ל, נמצא כי עסקינן שם בפוליסת אובדן כושר עבודה במקרה של נכות שנוסחה שונה מנוסח הפוליסה שלפנינו, ושנאמר בה במפורש כי המבוטח יהיה זכאי לתגמולים אם עקב תאונה או מחלה הפך נכה וכתוצאה מכך נשלל כושרו, הכל כמפורט שם. לא כך בעניננו. לאחר כל זאת, אין אני נדרשת לקביעת מועד גיבושה של הנכות והשלכותיה על תביעת התגמולים לפי הפוליסה שלפנינו. עם זאת, ובהערת אגב, אעיר כי ישומו של המערער את פסקי הדין בעניין אמיתי ונדר אינו נכון. לפנינו ביקש המערער כי נמנה את תקופת ההתיישנות מיום שקבע הד"ר וייס את נכותו ונטען כי זה מועד גיבוש הנכות. מועד גיבושה של הנכות ומועד הבדיקה הינם מועדים שונים (אם כי יתכן שבמקרים מסוימים יצטלבו). ברע"א 1395/00 צפריר נ' אררט חברה לבטוח בע"מ, נאמר על מועד קביעת הנכות הצמיתה על ידי הבטוח הלאומי כי מועד זה "שיכול להיות מקרי, אינו אלא בעל משמעות פרובטיבית ואין הוא יכול לשמש כגורם רלונטי לצורך חישוב תקופת ההתיישנות לפי החוק או לפי הפוליסה". והדברים יפים אף לכאן. סוף דבר 15. הערעור נדחה. המערער ישא בהוצאות המשיבה וכן בשכר טרחת עורך דין בסכום של 30,000 ₪ בצרוף מע"מ. סכום זה ישולם בתוך 30 יום ממתן פסק הדין, ולאחר מכן ישא הפרשי ריבית והצמדה כחוק מיום מתן פסק דין זה ועד לתשלום בפועל. הערבות הבנקאית אשר הופקדה על ידי המערער בסך של 10,000 ₪ תעבור לב"כ המשיבה על חשבון פסיקת ההוצאות דלעיל. אסתר קובו, שופטת השופט י' גרוס, סגן נשיא - אב"ד אני מסכים. יהושע גרוס, סגן נשיא השופטת מ' רובינשטיין אני מסכימה. מיכל רובינשטיין, שופטת נקבע כאמור בפסק דינה של השופטת קובו. כיסוי ביטוחיפוליסה