אבחון זיהום

להלן פסק דין בנושא אבחון זיהום:פסק-דין המשנה לנשיאה א' ריבלין: 1. שני ערעורים מאוחדים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב' השופטת א' אפעל-גבאי), בו נקבע כי ההסתדרות המדיצינית הדסה (להלן: המערערת) התרשלה בטיפול במשיבה מס' 1 בע"א 8799/08 (להלן: פלונית או המשיבה). עובדות המקרה 2. ביום 4.9.1997 נפצעה פלונית, שהייתה אז בת 14, בפיגוע טרור. היא הובהלה לבית החולים של המערערת כשהיא סובלת מחבלה בבטנה ומכוויות נרחבות והועברה באותו יום לחדר הניתוח. ביום 13.9.1997 לקתה פלונית בהלם ספטי ובכשל רב-מערכתי, שנגרמו בעקבות אלח דם חמור שפיתחה. כתוצאה מכך נגרמו לה נזקים ניורולוגיים נרחבים. בית המשפט קמא קיבל את טענות פלונית והוריה (להלן: המשיבים), וקבע כי התרחשות זו נגרמה עקב רשלנותו של הצוות הרפואי שטיפל בפלונית. פלונית הגיעה לבית החולים בהכרה מלאה, ללא עדות לפציעת ראש וללא חסר נוירולוגי. בבית החולים אובחן כי היא סובלת מפצע חדירת מסמר בבטנה ומכוויות בדרגות 1 עד 3 על פני כמחצית משטח גופה. ביום הפיגוע - 4.9.1997 - לאחר טיפול ראשוני בחדר המיון, החלה פלונית לקבל טיפול באנטיביוטיקה משולשת רחבת-טווח (הכוללת אמפיצילין, גנטמיצין ומטרונידזול), ובסמוך לכך הובאה לחדר הניתוח. פלונית עברה ניתוח שכלל כריתה של חלק מהמעי וגסטרוטומיה - יצירת פתח בין הקיבה לדופן הבטן - להזנה. לאחר הניתוח הועברה פלונית להמשך טיפול במחלקה לטיפול נמרץ נשימתי. מצבה החל להשתפר והיא החלה להתאושש באורח משביע רצון. ביום 7.9.1997 הועברה פלונית למחלקה לכירורגיה פלסטית לקבלת טיפול בגין הכוויות, כשהיא במצב כללי טוב וסימניה החיוניים היו תקינים. ביום 11.9.1997 הופסק הטיפול האנטיביוטי שניתן לה החל מיום 4.9.1997 כאמור. 3. ביום 14.09.1997, בסביבות השעה 06:15 ולמרות השיפור שחל במצבה בימים הראשונים שלאחר הניתוח, לקתה פלונית בדום לב ונשימה (להלן: אירוע דום הלב). ליבה חזר לתפקד רק לאחר שהצוות הרפואי ביצע בה החייאה במשך כ-15-10 דקות. פלונית הועברה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי כשהיא חסרת הכרה, ושם אובחן כי לקתה בהלם ספטי ובתסחיף ריאתי. היא הייתה מונשמת במשך מספר ימים לאחר האירוע ומצבה הכללי היה קשה. היא סבלה מחום גבוה, חוסר יציבות המודינמית (דופק ולחץ דם נמוכים) ואי ספיקת לב של חדר ימין. CT מוח שבוצע בה ביום 21.09.1997, לאחר שמצבה התייצב מעט, הראה כי נגרם לפלונית נזק מוחי אנוקסי (הנגרם עקב מחסור בחמצן ברקמות המוח), וכי במוחה שני אזורים היפודנסיים (בעלי צפיפות רקמתית מופחתת). בדיקות נוירולוגיות שבוצעו בה הצביעו על כך שההלם נגרם עקב תסחיפים ספטיים - תסחיפי חיידקים המגיעים לאזור המוח עם זרם הדם וגורמים לזיהום. ניורוכירורג שבחן את ה-CT סבר כי יתכן שהנזק הנוירולוגי שנגרם לפלונית נבע מזיהום עקב התסחיפים הספטיים כאמור, אך יתכן גם כי נגרם כתוצאה מפעולות ההחייאה שבוצעו בה. בתרבית דם שנלקחה מן המשיבה בליל אירוע דום הלב התפתח חיידק פסאודומונס אארוגינוזה (להלן: חיידק PA), שהיה רגיש לגנטמיצין - אחד מסוגי האנטיביוטיקה שקיבלה עד ליום 11.09.97, אך עמיד לשתי התרופות האחרות שקיבלה גם. בתרבית כיח שנלקחה ממנה באותו לילה ובתרבית שנלקחה מכוויותיה ביום 16.09.1997 התפתח חיידק PA, אך מזן אחר מאשר הזן שנמצא בתרבית הדם - זן עמיד יותר לאנטיביוטיקה בכלל ולגנטמיצין בפרט. 4. כשבועיים לאחר אירוע דום הלב החלה הכרתה של פלונית לשוב אליה בהדרגה. היא נשארה עוד כחודש וחצי במחלקה לטיפול נמרץ, ובחודש נובמבר 1997 עברה למחלקה לשיקום כשהיא בהכרה מלאה אך כשהיא ניזונה באמצעות זונדה ואינה מסוגלת לדבר, לעמוד או לשלוט בסוגרים. היא קיבלה טיפול שיקומי מקיף, ואט אט החלה לדבר וליצור קשר עם הסביבה. בחודש מרץ 1998 עברה המשיבה למחלקה לאשפוז יום שיקום, כשהיא עדיין סובלת מלקויים קוגניטיביים, חולשה בגפיים, יוזמה ירודה, קושי בדיבור ואי שליטה על הסוגרים. רק באוגוסט של אותה שנה שוחררה פלונית-המשיבה לביתה, אך נדרשה למעקב נוסף, לטיפול ולסיוע צמודים. כיום היא סובלת מקשיים קוגנטיביים - קשיי זיכרון וריכוז, עייפות יתר, פגיעה ביכולת הדיבור, איטיות, פגיעה בחוש האחריות וביכולת היזימה וכן מקשיים התנהגותיים, רגשיים וחברתיים. פסק הדין של בית המשפט קמא 5. עיקר הדיון בבית המשפט המחוזי נסב סביב שני מוקדים: האחד, הפסקת האנטיביוטיקה בתאריך 11.09.1997. המשיבים טענו כי ההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה בשלב זה, וכן הדרך שבה התקבלה ההחלטה - היו רשלניות. המוקד השני הוא הטיפול הרפואי שקיבלה פלונית במהלך הערב והלילה שקדמו לאירוע דום הלב והנשימה - בערב שבין ה-13 וה-14 בספטמבר. לטענת המשיבים, אילו טופלה פלונית כיאות, ניתן היה להבחין בתסמינים בשלב מוקדם יותר וכך למנוע את הנזק. פסיקת בית המשפט קמא בנוגע להפסקת הטיפול האנטיביוטי 6. כאמור, הטיפול באנטיביוטיקה החל ביום בו אושפזה פלונית. ביום 11.09.1997 ד"ר (כיום פרופ') שלמה מעיין, ששימש באותה עת כיועץ למחלות זיהומיות, בדק את פלונית. המלצתו, כפי שהופיעה בגיליון הרפואי של פלונית, הייתה ברורה: כי "יש להמשיך טיפול אנטיביוטי למשך 10-14 ימים מאז הניתוח. מאחר ולא הייתה עדות לפריטוניטיס (פרפורציית מעי דק בלבד) נראה לי שניתן יהיה להפסיק AB [אנטיביוטיקה - א' ר'] כעבור 10 ימים - 14 ימים. יש לדון עם הכירורג בהמלצתי זו." למרות זאת, עוד באותו יום הופסק הטיפול האנטיביוטי. הרשומה הבאה בגיליון הרפואי נכתבה ביום 12.09.1997 על ידי ד"ר מרגוליס, שהיה אז מתמחה צעיר ותורן המחלקה, ובה צוין כי: "... לפי סיכום עם כירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה...". ד"ר גוטרייז, מתמחה מדרום אמריקה שהיה הרופא התורן ביחידת הכוויות ביום 11.09.1997, הוא ככל הנראה הרופא שנתן את ההנחיה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי. 7. בית המשפט המחוזי קבע כי הטיפול האנטיביוטי ניתן לפלונית כטיפול מוקדם בזיהום קיים ממקור בטני, ודחה את טענת המערערת לפיה מדובר בטיפול מונע בלבד. אף שלא נמצאה נוכחות של תוכן מעי בחלל הבטן, השתכנע בית המשפט קמא כי במקרה בו נוקב המעי - הנחת המוצא בטיפול היא קיומו של זיהום או של אפשרות ממשית לזיהום. ככלל, כאשר נועד הטיפול האנטיביוטי להילחם בזיהום קיים משך הטיפול הוא ארוך יותר מאשר במקרים של טיפול אנטיביוטי מונע. אולם, בית המשפט דחה את טענות המשיבים לפיהן מצב זה מחייב בהכרח טיפול במשך 14-10 ימים, משהשתכנע כי הפרקטיקה הדוגלת במתן טיפול אנטיביוטי במשך 7-5 ימים תואמת את אחת האסכולות הרפואיות המקובלות בנסיבות אלה, וכי ההמלצה של פרופ' מעיין משקפת רק את האסכולה המסוימת בה הוא דוגל. מאחר שקיימות מספר אסכולות מוכרות בנוגע למשך הטיפול הראוי - נפסק כי הפרקטיקה של טיפול במשך 7-5 ימים אינה פסולה או רשלנית כשלעצמה. אולם, בית המשפט פסק כי הבחירה בשיטת הטיפול וההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה בנסיבות מקרה זה לקתה ברשלנות וסטתה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. המקרה המורכב של פלונית אינו מכוסה על ידי הפרוטוקולים הרגילים לטיפול אנטיביוטי - כך נפסק - ועל-כן היה על הרופאים להיוועץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולהתחשב בעמדתו. בית המשפט נטה לומר כי הייעוץ שניתן על ידי פרופ' מעיין היה נכון, וכי היה על הרופאים להמשיך עם האנטיביוטיקה. אולם, קביעתו הייתה כי הבחירה בטיפול אחר, כשלעצמה, אינה חורגת בהכרח ממתחם הסבירות; לב העניין הינו הדרך בה התקבלה ההחלטה, ולא משך הטיפול שנבחר. 8. בית המשפט קמא התמקד, על-כן, באופן שבו התקבלה הבחירה בין אפשרויות הטיפול. הגיליון הרפואי של המשיבה לא כלל כל תיעוד של ההתייעצות עם הכירורגים או של השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה ולסטות מהמלצת פרופ' מעיין. בית המשפט פסק כי בשל כך אין לפלונית דרך לדעת כיצד התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול ונגרם לה נזק ראייתי, שכן היא אינה יכולה להוכיח כי ההחלטה להפסיק את הטיפול היא בלתי סבירה. עוד נפסק כי התנהלות בית החולים מנוגדת לחובת ניהול רשומה רפואית על ידי מטפל, הקבועה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. לאור זאת קבע בית המשפט כי הנטל עובר אל המערערת להוכיח כי היא לא התרשלה. המערערת לא הביאה עדות ממקור ראשון על דרך קבלת ההחלטה או על השיקולים ששקלו הרופאים לפני הפסקת הטיפול. ד"ר גוטרייז, הרופא התורן שיתכן כי ערך את ההתייעצות, לא הובא לעדות ולא הגיש תצהיר ואילו ד"ר פיקרסקי, הכירורג שטיפל בפלונית, העיד כי אינו זוכר את פרטי האירוע. בית המשפט קמא ציין לחובת המערערת אף את העובדה כי ניסתה להימנע מהעדתו של פרופ' מעיין. תצהירו של פרופ' מעיין הוגש בשלב מאוחר בהליך, לכאורה כדי להפריך את חוות דעת המומחה מטעם המשיבים, אם כי בפועל עדותו דווקא חיזקה את עמדת המומחה. על-כן לא עמדה המערערת בנטל להוכיח כי לא התרשלה. 9. יתרה מכך, בית המשפט המחוזי פסק כי העובדות העולות מגיליון המחלה מעידות אף על "התרשלות פוזיטיבית", שכן מקום בו קיים ריבוי גישות באשר להמשך הטיפול יש חשיבות רבה לקבלת ייעוץ ממומחה למחלות זיהומיות, ולהפעלת שיקול דעת מקיף. בית המשפט קמא לא הכריע בשאלה על מי מוטלת הסמכות להחליט על הפסקת האנטיביוטיקה - על רופאי המחלקה בה מאושפז החולה או על הרופאים המנתחים - אך פסק כי כאשר המומחה למחלות זיהומיות והכירורגים חלוקים בדעותיהם הבחירה בין אפשרויות הטיפול אינה יכולה להתקבל על ידי רופא משתלם תורן. בית המשפט קיבל את הטענה לפיה אין לאמץ את המלצת המומחה בעיניים עצומות, אך קבע כי הסטייה מהמלצה זו צריכה להיעשות לאחר דיון והפעלת שיקול דעת. החלטה לסטות מהמלצת רופא מומחה שהתקבלה ללא דיון כמוה כאיון הייעוץ שנתן המומחה, דבר המנוגד לפרקטיקה הרפואית המקובלת. קל וחומר שכך הדבר במקרה שבו ההחלטה התקבלה על ידי הרופא התורן במחלקה ולא על ידי רופא בכיר. 10. באשר לקשר הסיבתי העובדתי בין התרשלות המערערת לבין הנזק - החיידק שהתפתח בדמה של פלונית היה רגיש לגנטמיצין - אחד משלושת סוגי האנטיביוטיקה שקיבלה פלונית. על-כן קבע בית המשפט קמא כי אלמלא הפסקת האנטיביוטיקה מרבית הסיכויים הם כי אלח הדם היה נמנע. מבחינת הקשר הסיבתי המשפטי, בחן בית המשפט מה היה מקור הזיהום כדי להכריע אם ניתן היה לצפות את הנזק כפועל יוצא של ההתרשלות. אין חולק כי הטיפול האנטיביוטי נועד לטפל בזיהום שמקורו בפציעה הבטנית, בעוד שבסיכון של זיהום מהכוויות אין לטפל באמצעות אנטיביוטיקה. על-כן, רק אם מקור הזיהום שהתרחש בפועל הוא בבטן ואם הזיהום היה צפוי - מתקיים קשר סיבתי משפטי. לאחר בחינה מדוקדקת של חוות הדעת השונות בעניין זה, השתכנע בית המשפט כי המקור הסביר ביותר לאלח הדם היה זיהום תוך בטני, אולם לא הכריע בדבר, שכן קבע כי שאלה זו מתייתרת משהשתכנע כי האפשרות של זיהום תוך בטני יכולה וצריכה הייתה להיות בתחום הצפיות הסבירה של הצוות הרפואי. אפשרות זו אף נצפתה בפועל, בלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר, כאשר ציין ד"ר עד-אל, הרופא התורן במחלקה הפלסטית, אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני. לאור זאת פסק בית המשפט כי ההתרשלות הגדילה את הסיכון בו הייתה מצויה פלונית, ומהווה "גורם בעל פוטנציאל דומיננטי לנזק", באופן המקים קשר סיבתי משפטי. פסיקת בית המשפט קמא בנוגע לאבחון ולטיפול באלח הדם 11. בימים שלפני אירוע דום הלב עלתה ספירת כדוריות הדם הלבנות של פלונית (לעומת ספירה נמוכה שתועדה בימים הראשונים לאחר הפיגוע), חום גופה של פלונית עלה והיא סבלה משלשולים. ביום 13.09.1997 בשעה 21:00 החלה פלונית להפגין אי-שקט ואי-נוחות. היא סבלה מגרוד חריף, מכאב בכף הרגל ומקשיי נשימה. אמהּ פנתה לצוות הרפואי ודיווחה על השינוי במצבה של פלונית. בעקבות זאת טופלה פלונית במסכת חמצן. אמה חשה כי הטיפול אינו מספיק והמשיכה, לדבריה, "לנדנד" לד"ר עד-אל, הרופא התורן במחלקה הפלסטית, בבקשה להעביר את פלונית למחלקת טיפול נמרץ. ד"ר עד-אל בחן את פלונית מספר פעמים אך לא שינה את דעתו ולא התייעץ עם רופא נוסף. בסמוך לחצות הלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר התפתחו אצל פלונית קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. קוצר הנשימה חלף באופן עצמאי, ורמת החמצן בדם הוסדרה לאחר הרכבת מסכת חמצן. צילום חזה ובדיקה קלינית שבוצעו בפלונית היו תקינות, וד"ר עד-אל הורה להשגיח על פלונית תחת מעקב צמוד. בשעה 04:00 לפנות בוקר החלה המשיבה לסבול מאי שקט, מירידה נוספת ברמת החמצן בדם, ומירידה משמעותית בספירת כדוריות הדם הלבנות. לאחר התייעצות טלפונית עם ד"ר וולף, רופא במחלקה למחלות זיהומיות, הוחל טיפול אנטיביוטי רחב טווח, ונקבעה תכנית לטיפול למחרת היום. ד"ר עד-אל ציין בגיליון המחלה אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני. לפי הצהרתו, הוא שוחח עם הכירורג התורן, אך מאחר שפלונית לא סבלה מכאבי בטן ומאחר שבטנה הייתה רכה - הכירורג לא ראה דחיפות בהגעתו לבדוק את פלונית. שיחה זו, אם התקיימה, לא תועדה. בשעה 06:00 נקרא ד"ר עד-אל לחדרה של פלונית ומצא אותה במצב של בלבול, כאשר עיניה מגולגלות והכרתה מעורפלת. ד"ר עד-אל סבר כי יש להרדים את פלונית ולהנשימה, ולכן הזעיק את ד"ר קורצ'יק, רופא מרדים שהיה תורן המחלקה לטיפול נמרץ. לטענת ד"ר עד-אל ד"ר קורצ'יק הגיע תוך שתי דקות, והפסקת הנשימה והדופק התרחשה לנגד עיניו. האם טוענת מנגד כי הרופא הגיע לאחר דקות ארוכות, אחרי שפלונית לקתה בהפסקת הנשימה והדופק. 12. בית המשפט המחוזי השתכנע כי במרבית התסמינים שהפגינה פלונית בימים שלפני אירוע דום הלב אין די כדי להעלות חשד להתפתחות זיהום. השינויים בספירת הדם היו עשויים להתפרש כהתפתחות נורמלית, וכך גם לגבי העלייה בחום גופה של פלונית. כמו כן השתכנע בית המשפט כי תלונותיה של האם זכו להתייחסות הולמת מצד הרופאים. ברם, בערב ה-12.09.1997, ובבוקר יום ה-13.09.1997 סבלה פלונית משלשול חריף, תסמין שסימן שינוי משמעותי במצבה הכללי וחייב התייחסות - כך נפסק. אמנם יתכן כי הדבר נגרם כתופעת לוואי של תרופת האוסמוליט, אחת התרופות שקיבלה פלונית, אולם בית המשפט פסק כי העובדה שהרופאים לא התייחסו לתסמין זה כראוי ולא בחנו את מקורו - אינה תקינה כשלעצמה. בבחינת רצף האירועים שאירעו לפני אירוע דום הלב, קבע בית המשפט כי הזמן בו היה צריך להתעורר חשד בליבו של הרופא התורן הוא שעת חצות של הלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר. כזכור, רק בשעה 04:00 לפנות בוקר התרשם הרופא התורן כי פלונית סובלת מאי שקט ועלתה בדעתו לראשונה האפשרות של אלח דם. בחצות פלונית סבלה מאירוע של קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. בעת הזאת הצטרפו כל הסימנים המוקדמים והיה צורך לתת עליהם את הדעת. בית המשפט פסק כי לנגד עיני הרופא המטפל הייתה צריכה לעמוד התמונה הכוללת, ולא כל תסמין לבדו. אילו היה מתעורר חשד בלב הרופא התורן כבר בשעה 24:00 כי משהו אינו כשורה, והוא היה מקיים את הבדיקות הנחוצות, ניתן היה לאבחן את אלח הדם ולהתחיל את הטיפול בו בשלב מוקדם יותר, כך נפסק. לכל הפחות, כאשר עלה חשד לקיומו של אלח הדם, בשעה 04:00, היה על הרופא התורן להודיע על כך לרופא הבכיר, ולהתייעץ עם תורן הטיפול הנמרץ באשר לאפשרות להעביר לשם את פלונית-המשיבה. אילו היה פועל הרופא כך, ואילו היה מבצע בה טיפול של אינטובציה בשלב זה - סיכוי הצלחת הטיפול בפלונית היה רב. לאור זאת, קבע בית המשפט כי המערערת התרשלה גם באבחון אלח הדם ובטיפול בו. 13. באשר לקשר הסיבתי: נפסק כאמור כי מקורה של הפגיעה המוחית שנגרמה לפלונית בדום הלב והנשימה, שאירעו בעקבות ההלם הספטי, וכי אילו נמנע אלח הדם או נבלם בשלב מוקדם יותר - התוצאה הייתה נמנעת. בית המשפט קבע כי הקדמת הטיפול משעה 04:00 לחצות הייתה מקטינה משמעותית את הסיכוי לקרות ההלם הספטי, במידה מספקת כדי לקבוע כי קיים קשר סיבתי עובדתי בין האבחון המאוחר לבין הנזק שנגרם לפלונית. המערערת טענה כי ההלם יכול היה להיגרם לפלונית כתוצאה מן הטיפול האנטיביוטי שניתן לה החל מהשעה 04:00, שהביא להשתחררות רעלנים, אולם בית המשפט שלל אפשרות זו וקבע כי היא אינה סבירה. יתרה מכך, נפסק כי אף אילו נגרם ההלם כתוצאה מהשתחררות הרעלנים, הדבר היה יכול להימנע מראש אילו הטיפול האנטיביוטי היה ניתן בטרם התדרדר מצבה. לפיכך, הטיפול האנטיביוטי לא ניתק את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות באבחון לבין ההלם הספטי, כך נפסק. בנוסף קבע בית המשפט כי התפתחות אלח הדם בקצב כה מהיר היא אמנם נדירה, אך לא בלתי צפויה. בית המשפט קבע עוד כי סוג הנזק היה צפוי, אף אם היקפו לא היה צפוי. בסופו של דבר פסק בית המשפט כי המערערת חבה ברשלנות הן בגין הפסקת הטיפול האנטיביוטי הן בגין אבחון אלח הדם והטיפול בו בליל האירוע. פסיקת בית המשפט קמא בנוגע לגובה הנזק 14. בית המשפט קמא קבע כי לפלונית נכות רפואית מצטברת בשיעור של 35% (בנוסף לנכות הפלסטית, שאינה קשורה לרשלנות הרפואית, בשיעור של 30%). בית המשפט ציין כי המשיבים לא התייחסו בסיכומיהם לגובה הנכות הרפואית, ופנו לדון רק בשאלת הגריעה מכושר ההשתכרות. בעת מתן פסק הדין בבית המשפט קמא למדה פלונית-המשיבה, זו השנה השישית, בחוג לתיאטרון באוניברסיטה, שם ניתנו לה הקלות רבות. היא סיימה את לימודי התיכון עם תעודת בגרות, אך רק לאחר שניתנו לה הקלות לימודיות רבות. המשיבה לא עבדה והיא העידה על קשיים רבים גם בתחום הלימודים. לנוכח זאת, קבע בית המשפט כי השפעת הליקוי ממנו סובלת היא על יכולת הפרנסה שלה היא רבה ביותר, וכי שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות שלה בגין הנכויות הנוירולוגיות והנפשיות הוא 50%. בית המשפט ציין כי סביר להניח שלנכות הפלסטית בשיעור 30% יש השפעה מסוימת על כושר העבודה, אולם בעלי הדין לא הביאו ראיות בנוגע להשפעת הנכות על כושר העבודה. בית המשפט שקל עובדות אלה בקביעת שיעור הפסד ההשתכרות, ולכן העמיד את שיעור הפסד ההשתכרות על 50%, אף שסבר כי סיכויי השתלבותה של המשיבה בשוק העבודה עשויים להצדיק שיעור גבוה יותר - זאת פסק מתוך התחשבות בכך שחלק מאבדן כושר ההשתכרות נגרם כתוצאה מנזקים שאינם באחריות המערערת. 15. בסיס השכר נקבע לשכר הממוצע במשק בתוספת זכויות פנסיוניות. גובה הזכויות הפנסיות שהיה מתווסף לשכרה של פלונית לא הוכח, אולם בית המשפט פסק כי יש לגלם את סכום הזכויות שהיו משולמות לה בתוך הפסדי השכר, ולהעריך את הפיצוי באופן גלובאלי. נפסק, על-כן, כי הבסיס לחישוב הפסד ההשתכרות של המשיבה יעמוד בסך הכול על 9,000 ש"ח לחודש (השכר הממוצע עמד על 8,072 ש"ח), תוך התחשבות גם בסיכוי כי המשיבה הייתה משתכרת שכר העולה על השכר הממוצע במשק. מגיל 20 ועד לגיל 67 הוערך הפסד השכר ב-50% מסכום זה, כאמור; בגין תקופת השירות הצבאי נפסקו לפלונית פיצויים של 20% מהשכר הממוצע. בסך הכול נפסקו לפלונית 43,200 ש"ח לתקופת השירות הצבאי, 297,000 ש"ח בגין הפסדי השכר בעבר, ו-1,280,901 ש"ח בגין הפסד השכר לעתיד. כמו כן נפסקו לה 250,000 ש"ח עבור עזרת הזולת בעבר, ו-985,732 ש"ח לעתיד, וכן 80,000 ש"ח עבור הוצאות רפואיות בעבר, ו-150,000 ש"ח עבור הוצאות רפואיות עתידיות. עבור נזק לא ממוני נפסקו למשיבה 300,000 ש"ח. 16. לאחר שומת הנזק בחן בית המשפט קמא את שאלת ניכוי קצבאות המוסד לביטוח לאומי. פלונית הוכרה כנכה על-פי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970 (להלן: חוק נפגעי פעולות איבה). המוסד לביטוח לאומי הכיר בנכותה הפלסטית ובנכויותיה הניורולוגית והנפשית כנובעות מפעולת איבה ולכן מקבלת פלונית תגמולים מכוח חוק זה בגין שתי הפגיעות. לפי סעיף 17(ב) לחוק על פלונית לבחור בין הפיצוי על-פי פסק הדין לפיצוי על-פי החוק. בבחירת הפיצוי על-פי פסק הדין זכאותה של פלונית לפיצוי על-פי החוק בגין הנזקים הפלסטיים - נשמרת לה. במקרה כזה, טענו המשיבים, עשויה פלונית לבחון את זכאותה לקצבת נכות כללית במקום התגמולים שהיא מקבלת מכוח חוק נפגעי פעולות איבה. אם תבחר לקבל את קצבת הנכות הכללית המשיבה תידרש לוותר על התגמולים אותם הייתה מקבלת מענף נפגעי איבה בגין הנכות הפלסטית, ולקבל במקומם את הרכיב המשויך לנכות הפלסטית מתוך קצבת הנכות הכללית - סכום שעשוי להיות נמוך יותר. המשיבים טענו כי ההפרש בין הקצבה בענף נפגעי האיבה בגין הנכות הפלסטית לבין החלק מתוך קצבת הנכות הכללית המשולם בגין הנכות הפלסטית הוא נזק נוסף שגרמה המערערת לפלונית. 17. בית המשפט קבע כי על-פי ההלכה שנקבעה בע"א 6246/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' לוי, פ"ד מט(1) 742 (1995), מקום בו מנוכות קצבאות הביטוח הלאומי מתוך הסכום אותו משלם המזיק, יש לנכות מסכום הניכוי את הנזק אותו גרם המזיק לניזוק, שנגרם מכך שהניזוק נדרש לבחור בין פיצוי על-פי דין אחד לפיצוי על-פי דין אחר (להלן: ניכוי מהניכוי). בית המשפט פסק כי המערערת גרמה לפלונית נזק נוסף המתבטא בצורך לבחור בין הקצבאות ולוותר על הקצבה שהעניק לה חוק נפגעי פעולות איבה בגין הנכות הפלסטית. על-כן, כך נפסק, יש להחיל את הלכת הניכוי מהניכוי על המקרה דנן, ולנכות מהגמלה העומדת לניכוי את אותו הנזק המתבטא בהפרש שבין הקצבה שהייתה מקבלת פלונית בגין הנכות הפלסטית אלמלא רשלנות המערערת לבין הקצבה שתקבל בגין אותה נכות במסלול גמלה אחר. כל זאת, בתנאי שאכן תבחר פלונית במסלול של קצבת הנכות הכללית. מאחר שהתשלום הוא מותנה, הוקפאו הכספים הנוספים שישולמו לפלונית עד להחלטתה באיזו קצבה לבחור, ותשלומם הותנה בבחירה בקצבת נכות כללית.  בסופו של דבר, נפסק כי מהפיצוי שחייבת המערערת ינוכו התשלומים אותם תקבל המשיבה מן המוסד לביטוח לאומי בגין הנזק הנוירולוגי. אך מתוך סכום זה ינוכה ההפרש שבין הקצבה שהייתה מקבלת בגין הנכות הפלסטית אלמלא הייתה זכאית לקצבת נכות כללית, לבין החלק בקצבת הנכות הכללית המשולם בגין הנכות הפלסטית. סכום אחרון זה יוקפא וישולם לפלונית רק אם תבחר באפשרות של קצבת נכות כללית. 18. הערעורים שלפנינו מעלים שלוש שאלות מרכזיות - שאלת חבותה של המערערת בגין הפסקת הטיפול באנטיביוטיקה, שאלת חבותה בגין מועד אבחון אלח הדם ושאלת גובה הנזק. שאלות אלה יידונו כסדרן. חבות המערערת בגין הפסקת הטיפול באנטיביוטיקה א. שאלת ההתרשלות 19. כאמור, בית המשפט המחוזי קבע כי הגיליון הרפואי של פלונית השאיר "חור שחור", שמונע מהמשיבים ומבית המשפט לקבל את התמונה המלאה באשר לדרך שבה התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי, ובאשר לנימוקים שהובילו להחלטה זו. בעקבות זאת, העביר בית המשפט את נטל השכנוע אל כתפי המערערת, שנדרשה להראות כי ההחלטה התקבלה בצורה סבירה. המערערת מצידה לא הצליחה להביא עדות ממקור ראשון בנוגע לשיקולים שהנחו את הרופאים בהפסקת הטיפול. המערערת אף ניסתה להימנע מהבאתו של פרופ' מעיין לעדות, והרופא התורן שקיבל ככל הנראה את ההחלטה, ד"ר גוטרייז, לא הובא לעדות שכן מאז האירוע שב למקום מגוריו בדרום אמריקה. יתרה מכך, בית המשפט קבע כי העובדות הידועות חושפות אף תמונה של "התרשלות פוזיטיבית", המתבטאת בקבלת החלטה הסוטה מהמלצת המומחה, ללא שיקול דעת נאות וללא דיון נוסף, כאשר החלטה זו התקבלה על ידי תורן המחלקה ולא על ידי רופא בכיר, ומבלי שההתייעצות והשיקולים שבבסיס ההחלטה תועדו בגיליון הרפואי. 20. המערערת טוענת כי קביעת בית המשפט לפיה הנוהל של טיפול במשך 7-5 ימים חל רק במקרים של פגיעה בטנית מבודדת - שגויה. הנחייתו של פרופ' מעיין, כך נטען, הייתה מבוססת רק על האסכולה בה דגל בעצמו, שהיא אינה האסכולה המקובלת בבית החולים של המערערת. לעמדת המערערת ההמלצה לא הייתה מבוססת על מורכבות מיוחדת של המקרה הדורשת סטייה מדרך הטיפול הנהוגה, שכן בהקשר לטיפול האנטיביוטי לא היה המקרה של פלונית מורכב. בנוסף, מאחר שהפרקטיקה הנוהגת בבית החולים היא של מתן תרופה במשך 7-5 ימים, סבורה המערערת כי הבחירה בדרך טיפול שונה מכפי שהנחה פרופ' מעיין אינה רשלנית. עוד טוענת המערערת כי רמת התיעוד הקיימת להתפתחות המחלה היא מספקת, וכי אין ללמוד דבר מכך שהסיבה להפסקת האנטיביוטיקה לא נרשמה בגיליון הרפואי, שכן "הפסקת אנטיביוטיקה היא עניין שגרתי". כמו כן, סבורה המערערת כי אין לזקוף לחובתה את העובדה כי לא הביאה לעדות את ד"ר גוטרייז, שכן הוא הגיע לעבוד בבית החולים בתור משתלם מדרום אמריקה ולא ניתן להביאו לעדות כיום. 21. הבחירה באפשרות טיפול אחרת מזו שהמליץ עליה המומחה היא עצמה טעונה הסבר. במקרה כמו שלפנינו, בדיעבד הסתבר כי הבחירה בפרקטיקה של טיפול בן שבוע ימים בלבד הייתה שגויה - על מנת שיהא ראוי להניח כי לא הייתה רשלנית יש צורך בהצבעה על טעמים ממשיים להגבלת משך הטיפול. אף שהאופציה של טיפול במשך 7-5 ימים היא אופציה טיפולית מוכרת, הבחירה בה הייתה צריכה להיעשות תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי ובסבירות (ראו ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 171). הבחירה באפשרות טיפול מסוימת, בעיקר כזו החורגת מעצת רופא מומחה, צריכה להיעשות באופן מושכל. בדרישה זו לא עמדה המערערת. 22. אף אם נניח כי לא הייתה למערערת חובה להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, עובדה היא כי במקרה מורכב זה הוחלט להתייעץ עימו. משעה שהוחלט כך, ההחלטה לחרוג מהמלצתו של המומחה אינה החלטה "רוטינית" או שגרתית והיא מחייבת שקילה ראויה של גורמי הסיכון האפשריים לכאן ולכאן. אכן, התייעצות עם רופא מומחה אין בה הכרח לקבל את עצתו, אך אין להצדיק התעלמות ממנה בהיעדר טעם מבורר לכך. טעם כזה לא ניתן היה למצוא במקרה זה, ולו רק בשל שהמערערת בחרה להימנע מכל רישום בשאלה קריטית זו. המלצתו של הרופא המומחה צריכה לשמש כנקודת מוצא להמשך הטיפול הרפואי, ומכל מקום - כנקודת התייחסות. מנקודת מוצא זו יכול הרופא המטפל לסטות, כמובן, אך הסטייה צריך שתיעשה מחמת נימוקים הרלוונטיים לטיפול המיטבי במטופל; לעיתים עשויה להידרש התייעצות נוספת עם המומחה או עם רופאים נוספים, לבירור אופציית הטיפול העדיפה. דברים אלה נכונים ביתר שאת מאחר שהחלטתו של פרופ' מעיין התבססה על בדיקה של המשיבה, בעוד שהכירורגים לא בדקו את המשיבה בעצמם בעת ההחלטה על הפסקת הטיפול. סטייה חסרת פשר מעצתו של המומחה מעוררת סימני שאלה ומקימה, על-כן, הנחה של התרשלות, המעבירה את הנטל לבית החולים להראות כי הפסקת הטיפול האנטיביוטי נעשתה מסיבה טובה. בנטל זה לא הצליחה המערערת לעמוד: הגיליון הרפואי של פלונית כפי שנרשם מנע בחינה של השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה; הרופאים שקיבלו את ההחלטה לא זכרו כלל את המקרה ואילו המומחה פרופ' מעיין לא הובא לעדות. המערערת לא הצליחה להציג שיקולים כלשהם שנשקלו בתהליך קבלת ההחלטה לסטות מעצת המומחה, לא הביאה ראיות המעידות כי קבלת ההחלטה לא נעשתה תוך התרשלות ולא סיפקה כל הסבר משכנע להפסקת הטיפול. לנוכח זאת, אין אלא לקבוע כי הרופאים לא התבססו על שיקולים סבירים בהחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה, ולכן ההחלטה לסטות מעצת המומחה נעשתה בהתרשלות. 23. בנסיבות אלה אין אף צורך להידרש לדוקטרינת הנזק הראייתי על מנת להגיע למסקנה ברורה בדבר קיומה של התרשלות, שכן דרך קבלת ההחלטה הייתה לקויה כשלעצמה. כשלעצמי נראה לי כי סביר ביותר שהגיליון הרפואי אינו חסר, וכי הרישום שיקף מהימנה את דרך קבלת ההחלטה כפי שהתקבלה בפועל - במהירות, בלי מתן תשומת הלב הראויה ותוך התעלמות מעצת המומחה למחלות זיהומיות. הרישום חסר מאחר שדרך קבלת ההחלטה חסרה. ההחלטה, כך נראה, התקבלה על ידי מתמחה זוטר ולא על ידי הגורמים המתאימים. קבלת ההחלטה בדרך זו אכן מאיינת את עצת המומחה, ואין היא דרך טיפול סבירה בנסיבות המקרה. ב. שאלת הקשר הסיבתי העובדתי 24. המערערת סבורה כי אף אם התרשלה - לא התקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, מאחר שלא הוכח כי אילו הייתה מתקיימת התייעצות לפי המלצת פרופ' מעיין הרופאים היו מחליטים להמשיך בטיפול במשך 10 ימים ומעלה. לשיטתה, אילו היו הרופאים ביחידת הכוויות מתייעצים עם הכירורגים - הם היו שומעים לעצתם ומפסיקים את הטיפול. בנוסף טוענת המערערת כי קביעת בית המשפט לפיה די היה במתן גנטמצין כדי למנוע את התפתחות אלח הדם - שגויה היא. 25. בית המשפט המחוזי השתכנע כי אילו נמשך הטיפול בגנטמצין עוד מספר ימים - הנזק לפלונית היה נמנע. קביעה זו, המבוססת על חוות הדעת הרפואיות ועל הראיות אשר עמדו לעיני בית המשפט קמא. בקביעה זו לא מצאתי מקום להתערב. יתרה מכך, משקבענו כי המערערת לא הצביעה על נימוקים טובים לסטות מעצת המומחה - מתבקשת מאליה המסקנה כי אילו הייתה מתקבלת ההחלטה בצורה סבירה היו הרופאים ממשיכים בטיפול האנטיביוטי. אף אם היו הרופאים מגיעים למסקנה לפיה יש להפסיק את הטיפול למרות הצעת המומחה - אך זאת מטעמים סבירים, דבר שלא הוכח בענייננו - הרי אין ספק כי התייעצות ראויה ושקילה של גורמי הסיכון למשיבה היו מובילות לנקיטת זהירות יתר ולתשומת לב רבה יותר לסימפטומים שהופיעו אצל פלונית בארבעים ושמונה השעות שאחרי הפסקת האנטיביוטיקה. בבחירתם לפעול בניגוד לעצת הרופא המומחה, חייבו עצמם הרופאים שטיפלו בפלונית בימים שבסמוך לאחר מכן להיות ערניים יותר למתרחש. ערנות זו הייתה עשויה למנוע את התדרדרות מצבה של פלונית בשלב השני, שבו החלה פלונית לסבול מתסמינים רבים שהצביעו על זיהום אפשרי. ניתן איפוא לומר כי דרך קבלת ההחלטה בשלב הפסקת הטיפול פגעה גם בטיפול הרפואי שניתן לפלונית בזמן שהתפתח אלח הדם. הוכח לפיכך כי מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות לבין הנזק שנגרם לפלונית. ג. שאלת הקשר הסיבתי המשפטי   26. טענה נוספת בפי המערערת היא כי לא הוכח קשר סיבתי משפטי בין הפסקת תרופת האנטיביוטיקה לבין אלח הדם. המערערת גורסת כי מקור הזיהום הוא בכוויות, שכן החיידק PA נפוץ יותר בכוויות ולא בחלל הבטן, וכן מפני שתרביות נוזל שנלקחו מחלל הבטן של המשיבה ביום 16.09.1997 לא הראו סימנים למציאותו של החיידק. המערערת טוענת עוד כי על מנת להוכיח קיומו של קשר סיבתי משפטי - לא די להוכיח כי הייתה צריכה להיות ציפייה לנזק תוך בטני, אלא יש להוכיח כי זהו סוג הנזק שהתרחש בפועל. 27. בית המשפט קמא ציין כי על-מנת להכריע בשאלת קיומו של קשר סיבתי משפטי נדרש כי הנזק שארע בפועל הוא הנזק שהיה צפוי מראש על ידי המזיק, והוא הנזק אותו נועד הטיפול הרפואי למנוע (ראו למשל ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה, פ"ד לח(3) 1, 7 (1984); ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה, פ"ד נח(1) 516, 526 (2003); אך ראו אריאל פורת "תנאי 'הסיכונים העוולתיים' בדיני נזיקין" (צפוי להתפרסם בספר אור (אהרן ברק יו"ר המערכת); Ariel Porat, Expanding Liability for Negligence Per Se, 44 Wake Forest L. Rev. 979 (2009); ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס ([פורסם בנבו], 24.11.2010))). מוסכם על הצדדים, כאמור, כי הטיפול האנטיביוטי נועד למנוע נזק ממקור בטני בלבד. אך המומחים הרפואיים היו חלוקים בנוגע לשאלה מה היה מקור הזיהום בפועל - הבטן או משטחי הכוויות. בית המשפט המחוזי ציין כי הוא נוטה להערכה לפיה הזיהום נגרם ממקור בטני, אולם לא הכריע בכך, שכן סבר כי עצם הגברת הסיכון מספיקה כדי להכריע כי קיים קשר סיבתי משפטי בין הפסקת הטיפול לבין הנזק. וכך נפסק: "השתכנעתי כי המקור הסביר ביותר לאלח הדם שהתפתח בגופה של התובעת היה זיהום תוך בטני [...] האפשרות כי מקור הזיהום היה בבטן היא המסתברת ביותר בעיני. ואולם, שאלה זו איננה שאלה שיש להכריע בה, שכן השאלה הרלוונטית היא האם, בנסיבות העניין, האפשרות של זיהום בטני יכולה וצריכה הייתה להיות בתחום הצפיות של הצוות הרפואי. התשובה לשאלה זו היא לטעמי חיובית... די בעצם הגדלת הסיכון שבו נתון היה המטופל כדי לקיים אחר דרישת הקשר הסיבתי, או לכל הפחות כדי להוות ראיה לכאורה לקיומו, שיש בה כדי להעביר אל שכם הרופא את הנטל לשלול קיומה של זיקה סיבתית" (פס' 36 לפסק דינו של בית המשפט קמא). דרך הילוכו של בית המשפט המחוזי מוקשית בעיני, שכן אף במסגרת דוקטרינת "הגברת הסיכון" אין מוותרים על הדרישה כי הנזק שהסיכון להתרחשותו גדל הוא אותו נזק שהתרחש לבסוף בפועל. יתרה מכך, דוקטרינה זו לא נתקבלה בתור הלכה מחייבת (ראו דברים שכתבתי בדנ"א 4693/05 בי"ח כרמל-חיפה נ' מלול, [פורסם בנבו] תק-על 2010(3) 2674, בפס' 16 (2010)). מכל מקום, אין צורך לילך בדרך בה הלך בית-המשפט המחוזי כאשר ניתן להגיע להכרעה פוזיטיבית באשר לשאלת הקשר הסיבתי; במקרה כזה אין צורך להיזקק לחזקות ראייתיות ולהעברת נטלי הוכחה. בענייננו, קבע בית המשפט כי: "המקור הסביר ביותר לאלח הדם שהתפתח בגופה של התובעת היה זיהום תוך בטני" (פס' 36 לפסק דינו של בית המשפט קמא). בית המשפט נימק קביעה זו בבחירה בין חוות הדעת שעמדו בפניו, ובהחלטה כי חוות הדעת של המומחה מטעם המשיבים, פרופ' דגן, שקבע כי האפשרות הסבירה ביותר היא כי מקור אלח הדם היה בטני, מהימנה יותר בעיניו. אשר על כן, אינני מוצא צורך לדון בדרכי הוכחה אחרות של יסוד הקשר הסיבתי המשפטי, וניתן לקבוע שהוכח על-פי הראיות וברמה הדרושה כי מקור הזיהום הוא בבטן. חבות המערערת בגין אבחון אלח הדם א. שאלת ההתרשלות 28. המערערת טוענת כי לא ניתן היה לאתר את הזיהום בשלב מוקדם יותר, שכן לעמדתה החום הגבוה של פלונית והשלשול ממנו סבלה אינם סימנים לזיהום בהכרח. לטענת המערערת, גם קשיי הנשימה מהם סבלה פלונית בשעת חצות לא העידו, בזמן אמת, על אלח דם העתיד להתרחש. המערערת טוענת כי עד השעה 04:00 לא היה שינוי במצבה של פלונית, ולכן גילוי אלח הדם בשעה זו אינו רשלני. 29. נראה כי בית המשפט יצא מנקודת הנחה נוחה למערערת בשאלה זו - מעבר לנסיבות שהוכחו - בכל הנוגע לאבחון אלח הדם ולטיפול במשיבה בימים שקדמו לאירוע דום הלב. בימים הקרובים שלאחר הניתוח החלה פלונית להתאושש, עד שביום 13.09.1997 החמיר מצבה, והיא החלה לסבול משורה של תסמינים שצריכים היו לעורר את תשומת לב הרופאים. השילוב שבין פעולות המעיים, חוסר הנוחות והגרד, ותלונות אמה של פלונית על כך שבתה - הרגועה והנוחה בדרך כלל - מתלוננת על כאבים, היה צריך להדליק נורות אדומות ולהוביל את הצוות הרפואי לבצע בדיקות מקיפות כדי לבחון את האפשרות הצפויה של זיהום כתוצאה מהפציעות המורכבות של פלונית. מתן תשומת לב לתלונותיו ובקשותיו של בן משפחה שאינו מש ממיטת החולה אינה רק צורך הנובע ממידת האנושיות. יש במתן תשומת הלב הזו גם משום טיפול רפואי נכון. בשעת חצות של אותו יום, הצטרפו לתסמינים המוקדמים גם קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. בשלב זה - כפי שפסק בית המשפט המחוזי, בהתבסס על חוות הדעת שעמדו לפניו (ובפועל עוד בשלב מוקדם יותר כפי שעולה ממכלול הראיות), היה על הרופאים לבחון את מכלול התסמינים, ולשקול את האפשרות של התרחשות אלח דם. משלא עשו כן - התרשלו בתפקידם. 30. לדידי, כאמור, היה מקום לקבוע כי ההתרשלות החלה בשעה מוקדמת יותר, וזאת בין השאר עקב המחלוקת הנוגעת לצורת הטיפול בפלונית. משהוחלט לדחות את המלצתו של המומחה למחלות זיהומיות היה על הרופאים להשגיח בקפידה רבה על מצבה של פלונית ולשים לב לכל סימן מקדים לזיהום. היה עליהם ליתן דעתם גם למידע שהועבר אליהם על-ידי אמה של החולה. ההתרשלות הראשונה, שהתבטאה בסטייה מעצת המומחה ללא סיבה מוצדקת, הכשירה את הקרקע להתרשלות השנייה ואף הגבירה אותה. אילו נתקבלה ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה בצורה מושכלת ומודעת, ומתוך שיקולים סבירים, היו הרופאים שקיבלו אותה מודעים לסכנה שבהפסקת הטיפול. והרי אין חולק שהפסקת הטיפול באנטיביוטיקה - אפילו יש לה יתרונות מסוימים - מגדילה את הסיכון לזיהום. מודעות לסיכון המוגבר הייתה צריכה לבוא לידי ביטוי במעקב צמוד על פלונית, תוך תשומת לב לכל שינוי במצבה שעשוי להעיד על התפרצות זיהום - שממנה חשש המומחה למחלות זיהומיות. תשומת לב זו צריכה הייתה לעבור גם לידיעת הרופאים התורנים ולכל מי שעשוי היה לטפל בפלונית בימים שלאחר הפסקת הטיפול. החלטה מושכלת, אשר הייתה מלווה בתיעוד מפורט בגיליון הרפואי הייתה עשויה, ובוודאי הייתה אמורה, לעורר אצל הרופא התורן חשדות בשלב מוקדם יותר. לאור מצבה של פלונית גם תלונותיה של האם על חוסר שקט, המלווה בשלשולים ובכאבים - היו צריכות להעלות חשד בלב הרופאים. בפועל, התמונה העולה מן הטיפול בפלונית היא כי כל רופא התמקד בתחום הטיפול הצר שלו, עד שלא נעשתה עבודה של שילוב השיקולים והגורמים החשובים לטיפול. מכל מקום, כאמור, הוכח כי רופאי המערערת התרשלו בכך שלא זיהו את התסמינים בשעת חצות, לכל הפחות. ב. שאלת הקשר הסיבתי 31. בית המשפט קבע כי התרשלות המערערת באבחון אלח הדם ובטיפול בו קשורה בקשר סיבתי לנזק שנגרם לפלונית, וכך כתב: "לו הוקדם מתן האנטיביוטיקה לשעת חצות, או לחילופין לו הייתה מבוצעת לתובעת אינטובציה בשעה 04:00, היה הסיכון לקרות ההלם הספטי קטן במידה משמעותית דיה על מנת לקבוע, כי מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות בה לקה הטיפול הרפואי שניתן לתובעת בליל האירוע לבין הנזק שנגרם לה. במילים אחרות, ההתרשלות באבחון אלח הדם ובטיפול בו הגדילה בשיעור ניכר את הסיכון לשלום התובעת" (פס' 62 לפסק הדין). פרופ' דגן, המומחה מטעם המשיבה, סבר כי "הסיכוי לא להצליח הוא כמו כן להצליח", ובשלב אחר בעדותו ציין כי "זה פחות מ-50% אני מסכים. אבל זה לא אפס" (פס' 61 לפסק הדין). המערערת טוענת, לאור אמירות אלה, כי לא הוכח קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות לנזק, שכן אף אילו היה מתגלה אלח הדם בשלב מוקדם יותר - לא היה בכך כדי לשפר את מצבה של פלונית. ברם, מאחר שמלכתחילה אחראית המערערת גם על עצם היווצרות אלח הדם ולא רק על הטיפול המאוחר בו - אין צורך לקבוע מהו הנזק שנגרם כתוצאה מאיזו התרשלות, שהרי אלמלא התרשלותה של המערערת בהפסקת האנטיביוטיקה, הייתה נמנעת התדרדרותה המהירה של פלונית. משכך, הקביעה כי המערערת אחראית על מלוא הנזק נותרת בעינה. הנה כי כן, טענות המערערת לעניין האחריות בגין היווצרות אלח הדם ובגין האבחון והטיפול בו - נדחות. שני הצדדים הגישו סיכומים משלימים העוסקים בשאלת ההשפעה של פסק-הדין בדנ"א 4693/05 בי"ח כרמל - חיפה נ' מלול ([פורסם בנבו], 29.8.2010) על עניינם. משלא התעוררו שאלות של עמימות סיבתית, כאמור, אין בדברים כדי להשפיע על התוצאה. גובה הנזק 32. כאמור, בית המשפט המחוזי פסק כי נכותה הנוירולוגית והנפשית של המשיבה עומדת על 35%, וכי שיעור הגריעה מכושר השתכרותה בגין נכות זו עומד על 50%. שכר הבסיס לחישוב הפיצויים בגין הפסדי השתכרות הועמד על השכר הממוצע במשק בתוספת זכויות פנסיוניות. המערערת טוענת כי שיעור הגריעה מכושר השתכרותה של פלונית הוא נמוך מכפי שנפסק, וכי נשמרו לה יכולות מעולות באמצעותן היא יכולה להשתכר. לשיטת המערערת יש להתאים את שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות לשיעור הנכות הרפואית ולא להוסיף עליו. לחילופין טוענת המערערת כי גם הנכות הפלסטית גורעת מהשתכרותה של המשיבה, ולכן יש להפחית 30% - כשיעור הנכות שנגרמה כתוצאה מהכוויות - מתוך השיעור של 50% הפסד השתכרות. לבסוף גורסת המערערת כי לא היה מקום לפסוק למשיבה פיצויים בגין הפסד התנאים הסוציאליים, משאלה לא הוכחו במדויק, וכן כי הפיצוי בגין עזרה לזולת בעתיד הוא גבוה מדי, שכן לטענתה מתנהלת המשיבה באופן עצמאי. 33. המשיבה טוענת כי איבדה את כושר השתכרותה באופן מלא, וכי לנכות הפלסטית אין כל השפעה על כושר השתכרותה, אלא מלוא הנזק נגרם באחריות המערערת. נזקיה של פלונית - קשיי הלמידה, הזיכרון והריכוז, האיטיות, הפאסיביות וכדומה - פוגעים לטענתה בבסיס יכולותיה לרכוש מקצוע ולעבוד בשוק החופשי. לפי קביעת בית המשפט יש ביכולתה להשתלב רק ב"שוק פתוח בתנאים מוגנים". פלונית טוענת עוד כי בית המשפט נתן משקל רב מידי לסיכוי שימצא מעסיק שידע את מצבה ויסכים לקבלה חרף מגבלותיה - סיכוי שלשיטתה הוא תיאורטי. לכל הפחות, כך גורסת המשיבה, אף אם יוותרו קביעות בית המשפט קמא בעינן, יש לחשב את הפסד ההשתכרות כהפרש בין השכר שישולם לה בשוק מוגן לבין השכר הממוצע במשק. בית המשפט פסק למשיבה פיצויים בגובה מחצית השכר הממוצע במשק ובכך הניח כי היא עשויה להרוויח את היתרה - סך של 4,500 ש"ח נוספים - בעצמה; המשיבה טוענת כי הנחה זו אינה מתיישבת עם הקביעה כי היא מסוגלת לעבוד רק בשוק מוגן, שבו השכר בוודאי לא יגיע לסכום זה, העולה על שכר המינימום. לטענתה, שכרה בשוק המוגן לא יעלה על השכר הקבוע בתקנות שכר מינימום (שכר מותאם לעובד עם מגבלות בעל יכולת עבודה מופחתת), התשס"ב-2002 לעובדים בעלי כושר השתכרות כשלה. שכר זה עומד לגישת המשיבה על סכום של 2,887.63 ש"ח. טענה נוספת בפיה כי היה על בית המשפט להעמיד את בסיס השכר על כפל השכר הממוצע במשק, בשל נתוניה האישיים. בנוסף טוענת המשיבה כי היה על בית המשפט להעמיד את הפסדי הפנסיה שלה על 70% משכרה הפוטנציאלי, כפי שנהוג לטענתה במקרים של קטינים שאיבדו את כושר השתכרותם לחלוטין. פלונית טוענת עוד כי שיעור הפיצוי שנפסק לה עבור עזרת הזולת בעבר - 250,000 ש"ח לתקופה של 11 שנים - והפיצוי שנפסק עבור עזרת הזולת בעתיד - 3,000 ש"ח לחודש, מתוך הנחה שהיא זקוקה לשלוש שעות עזרה ביום בלבד - הם נמוכים מדי. בקביעת שיעורים אלה לא התחשב לדעתה בית המשפט בעובדה כי היא זקוקה לטיפול יום-יומי מתמיד. לבסוף, המשיבה טוענת כי הפיצוי שנפסק לה בגין הנזק הלא ממוני הוא נמוך מדי. 34. ככלל, אין ערכאת הערעור נוהגת להתערב בהיעדר טעם מספיק בממצאיה ובפרטי חישוביה של הערכאה המבררת, מקום בו סכום הפיצוי שנפסק הוא סביר בכללותו (ראו למשל ע"א 6720/99 פרפרה נ' גולדו [פורסם בנבו] תק-על 2005(3) 2525, בפס' 9 (2005)); ע"א 615/89 מרדכי נ' עיריית גבעתיים [פורסם בנבו] תק-על 95(2) 1105 (1995)). כך גם במקרה שלפנינו. אין מקום לשנות מהכרעת בית המשפט קמא בעניין הפיצויים בגין עזרת הזולת ובגין הנזק הלא ממוני, שנאמצו בהתבסס על קביעותיו העובדתיות של בית המשפט קמא ועל ניסיונו השיפוטי. אין מקום להתערבותנו גם בקביעת שיעור הגריעה מהשתכרותה של פלונית. אמנם הנחת המוצא היא כי נכותו התפקודית של הניזוק היא פועל יוצא של הנכות הרפואית, ולשיעור הנכות הרפואית יש משקל רב בקביעת שיעור הפגיעה בכושר השתכרותו, אך בית המשפט רשאי לסטות מכללים אלה מקום בו נחה דעתו כי שיעור הנכות התפקודית או שיעור הפגיעה בכושר השתכרותו של הניזוק שונה משיעור הנכות הרפואית שלו (ראו למשל ע"א 5148/05 קוגלמס נ' לוי [פורסם בנבו] תק-על 2008(1) 2799, בפס' 7 (2008); ע"א 3049/93 גירוגיסיאן נ' רמזי, פ"ד נב(3) 792 (1995)). בהיעדר טעם מבורר לכך, ערכאת הערעור תמעט להתערב בקביעות מסוג זה, וגם בענייננו לא מצאתי עילה להתערבות. באשר לטענותיה של פלונית לגבי הגריעה מכושר ההשתכרות - בית המשפט אמנם לא פסק מהו שיעור הפגיעה שגרמה הנכות הפלסטית ליכולת ההשתכרות של פלונית (וזאת מאחר שלא הוצגו בפניו נתונים לעניין זה), אולם הוא ציין כי התחשב בשיעור זה והפחית מעט משיעור הפסד השכר. הפער שאפשר כי נוצר בין השכר הממוצע במשק לבין השיעור אותו מסוגלת המשיבה להרוויח, בתוספת הפסדי השכר שנפסקו לה, הוא השיעור אותו ניתן לשייך, כך נראה, לנכות הפלסטית. 35. כמו כן, לא הוכחה בענייננו עילה לסטות מההנחה לפיה חישוב ההשתכרות ייעשה על בסיס השכר הממוצע במשק. קביעת פוטנציאל השתכרותו של קטין נתונה בחוסר ודאות ובעמימות מעצם טבעה והנחת העבודה בנוגע לחישוב אבדן ההשתכרות של קטין היא כי אלמלא הפגיעה הוא היה משתכר כשיעור השכר הממוצע במשק. אין בנתונים שהוצגו בפני בית המשפט, לפיהם פלונית הייתה תלמידה טובה שזכתה להערכות חמות ממוריה, כדי לפזר את הערפל השורר סביב קביעת כושר ההשתכרות שהיה לה קודם שנפגעה, וכדי להצדיק סטייה מהנחת מוצא זו. כפי שציינתי במקום אחר: ראיות ואינדיקציות באשר לנפגע הקטין יאפשרו לסתור את החזקה בדבר השכר הממוצע במשק - לכאן או לכאן - רק במקום שבו יש להן משקל רב והן מלמדות בהסתברות גבוהה כי הקטין אמנם היה משתלב בעתיד במקצוע מסוים (או לחלופין, כי היה מתקשה למצוא לו מקום בעבודה מכניסה). אכן, בנטיות, בכישורים ובשאיפות בעלמא לא בהכרח סגי (ע"א 10064/02 "מגדל" חברה לביטוח בע"מ נ' אבו-חנא, פ"ד ס(3) 13, 63 (2005)). גם בנוגע לערך הכספי של התנאים הסוציאליים שלהם זכאית פלונית אין כל עילה להתערב בפסיקת בית המשפט קמא. כפי שנפסק בעבר, זכאי הניזוק שכושר השתכרותו נפגע לפיצוי גם עבור ערך התנאים הסוציאליים בהם נשא מעבידו בהפרשותיו לקרן פנסיה אלמלא הפגיעה. סכומים אלה מתווספים לפיצוי בגין הפסד השתכרות. במקרה שבו אין נתונים מדויקים על שיעורם (או אף אם הניזוק לא תבע אותם במפורש), ובפרט כאשר הניזוק הוא קטין ולא ניתן להעריך באופן מדויק את גובה ההפסדים - עשוי בית המשפט להעריך את גובה התשלומים בדרך של אמדן או בסכום גלובאלי (ע"א 9079/04 אלון נ' לאופר [פורסם בנבו] תק-על 2007(2) 282 (2007); קציר פיצויים בשל נזק גוף כרך א 455 (מהדורה חמישית, 2003)). בסופו של דבר, גובה הפיצוי בכללותו הוא סביר, ונקבע בהתבסס על העקרונות הקבועים בפסיקה. אשר-על-כן גובה הפיצוי אינו מצריך את התערבותנו. ניכוי קצבאות המוסד לביטוח לאומי 36. לטענת המערערת, היה על בית המשפט לנכות מסכום הפיצויים את מלוא הגמלאות שמקבלת פלונית מהמוסד לביטוח לאומי - הן את הגמלאות המשולמות לה עבור נכותה הניורולוגית והנפשית, הן את הגמלאות המשולמות לה בגין נכותה הפלסטית. המערערת טוענת כי הנכויות כולן מקורן באותה עילה, ולכן לשיטתה לא ניתן לנכות רק את הגמלאות הקשורות לרשלנות הרפואית אלא יש לנכות את כל הקצבאות מתוך סכום הפיצויים. פרשנות זו אין לה על מה שתתסמוך. על-מנת שתנוכה מסכום הפיצויים, גמלה המשולמת על-ידי הביטוח הלאומי, על הגמלה להיות קשורה לפגיעה המשמשת בסיס לפיצויים (קציר, כרך ב, בעמ' 1509-1508). גם כאשר זכאי הנפגע לקצבת נכות כללית, ינוכה מהפיצויים רק החלק מן הקצבה אשר מבטא את הנכות הקשורה לפעולותיו של המזיק, ושנגרמה כתוצאה ממעשה העוולה (רע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350 (2003); ע"א 3097/02 מלמד נ' קומת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י, פ"ד נח(5) 511, 518-517 (2004); ע"א 2135/06 בולוטין נ' הדר חברה לביטוח בע"מ, [פורסם בנבו] תק-על 2008(2) 5089 (2008)). במקביל לכך שהגמלאות בגין הנכות הפלסטית לא ינוכו מהפיצויים שמשלמת המערערת - המוסד לביטוח לאומי אינו יכול לדרוש מן המערערת השבה של גמלאות אלה (קציר, כרך ב, בעמ' 1491-1492, 1504-1503). פרשנות המערערת הייתה מותירה את פלונית ללא פיצוי על נזקיה שנבעו מהפיגוע עצמו, וזאת אין לקבל. 37. כשלעצמי, נראה לי כי יש מקום להעלות ספקות דווקא לגבי החלטת בית המשפט קמא לנכות מהניכוי את ההפרש שבין הקצבה שיכולה פלונית לקבל בגין הנכות הפלסטית לפי חוק נפגעי פעולות איבה לבין החלק בקצבת הנכות הכללית המשויך לנכות הפלסטית. אמנם, מהסכום המנוכה מהפיצויים שמשלם המזיק יש לנכות את הגמלאות אותן הפסיד הניזוק בעקבות ההכרח לבחור בין שתי קצבאות שונות. אולם ניכוי זה נעשה כאשר מדובר בשתי קצבאות המשולמות בגין נזקים שונים - אחד נגרם במנותק מהמעשה המזיק והשני נגרם בגינו. למשל, כאשר הפסיד הניזוק את קצבת השאירים לה היה זכאי אלמלא התאונה, מאחר שנגרם לו נזק המזכה אותו בגמלת נכות, שאיננה כוללת רכיב של קצבת שאירים. ה"ניכוי מהניכוי" מבטא למעשה את הרציונל לפיו אין לנכות מן הפיצוי הטבות שאין בינן לבין התאונה קשר סיבתי (ע"א 9209/03 עיזבון ניסן נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ ([פורסם בנבו], 16.11.2008). בענייננו, לא תידרש פלונית לבחור בין שתי קצבאות שונות אלא בין שתי דרכים שונות לקבלת קצבה בגין אותן נכויות. הבחירה בקצבת הנכות הכללית פוגעת - אולי - בגובה הגמלה בגין נכות אחת, אך ככל הנראה הגמלה בגין הנכות האחרת גבוהה יותר, שאחרת אין סיבה לבחור בדרך זו. בכך שונה מצב זה מן המצב שנידון בפסיקה עליה התבסס בית המשפט קמא, ושאלת החלת הלכת הניכוי מהניכוי במקרה זה אינה מובנת מאליה. אלא שהמערערת לא העלתה טענות לעניין זה ולא שמענו את עמדות הצדדים לגביו - ומשכך, אין מקום לשנות מהכרעת בית המשפט קמא. 38. אשר על כן, הערעורים נדחים, מן הנימוקים שפורטו לעיל. כל צד יישא בהוצאותיו. המשנה-לנשיאה השופטת ע' ארבל: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט י' עמית: אני מסכים. 1. פלונית אושפזה ביום 4.9.97 ובאותו יום החלה לקבל טיפול באנטיביוטיקה, טיפול שנפסק ביום 12.9.97 כאשר ברשומה הרפואית נכתב על ידי ד"ר מרגוליס "...לפי סיכום עם כירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה....". ברגיל, ייתכן כי די ברישום מעין זה כדי להעיד כי התקיימה התייעצות רוטינית בסיומה התקבלה החלטה להפסיק את מתן האנטיביוטיקה. איני משוכנע כי במהלך העבודה השוטפת בבית חולים, כאשר בכל מחלקה מתקבלות עשרות החלטות ביום, לרבות לגבי שינוי במינון תרופה זו או אחרת או הפסקת מתן התרופה, ניתן לפרט את תוכן השיקולים שהביאו לאותה החלטה. ברם, במקרה דנן, אין לומר כי ההפסקה במתן האנטיביוטיקה הייתה בגדר החלטה רוטינית, באשר רק יום אחד לפני הפסקת הטיפול טרחו הכירורגים להתייעץ עם זיהומולוג בכיר כפרופ' מעיין, ככל הנראה נוכח הפציעה המורכבת של פלונית. בנסיבות מיוחדות אלה, וכפי שנקבע בפסק דינו של בית משפט קמא, הגליון הרפואי מציג "חור שחור" בשאלה עם מי נעשתה ההתייעצות ומה היה תוכן ההתייעצות שהביאה להפסקת הטיפול האנטיביוטי. 2. בכל מקרה, די היה בהתרשלות באי אבחון הזיהום בשלב מוקדם יותר, כדי להטיל אחריות על המערערת, וגם מטעם זה דין הערעור להידחות. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של המשנה-לנשיאה א' ריבלין. רשלנות רפואית (באבחון)תביעות רשלנות רפואית