רשלנות רפואית סטטינים - אחריות רופא משפחה

גישת בית המשפט היא כי רופא משפחה נדרש להבנה במגוון רחב של מחלות, ואם אינו מגיע למסקנה חד משמעית, בדרך כלל יפנה את המטופל לסדרת בדיקות מקיפה ולהתייעצות אצל רופא מומחה.רופא משפחה אינו מעין תחנת מעבר "אוטומטית" אל הרופא המומחה, ובמסגרת תפקידו עליו לנסות לאבחן, לעיתים על דרך האלימינציה ולאחר בדיקות שונות, את המקור לתלונותיו של המטופל ולטפל בכך. להלן פסק דין בנושא אחריות רופא משפחה:פסק-דין השופט י' עמית: ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב' השופט ר' כרמל) מיום 5.11.2008 בת"א 6411/04. רקע עובדתי 1. המערער, יליד 1959, לקה באירוע לבבי ביום 1.4.04 שבעקבותיו עבר לאחר כארבעה חודשים ניתוח מעקפים. המערער אובחן כסובל ממחלת לב טרשתית ותביעתו נסבה על טיפול לא נאות שניתן לו, לטענתו, על ידי ד"ר א', רופאת המשפחה (להלן: ד"ר א'), המועסקת על ידי המשיבה. התביעה נדחתה ומכאן הערעור שלפנינו.   2. ואלו העובדות הצריכות לעניין כפי שעולה מפסק הדין ומחומר הראיות. ביום 1.4.97 פנה המערער לד"ר א'  בעקבות כאבים בחזה ובצידו השמאלי של הגוף. המערער נבדק על ידי ד"ר א' ונשלח לבדיקות דם, אק"ג, צילום ריאות, צילום עמוד שידרה גב-מותני וניתן לו טיפול באקמול. בסיכום המחלה נרשם כדלהלן: "בדרך כלל בריא. איננו מקבל טיפול קבוע. לא היו ניתוחים. 115/75,  84 - PL סדיר, קצב של לב סדיר, נשימה בועית. ללא חירחורים. בטן רכה ללא רגישות. כבד וטחול לא נמושו, רגישות PREVERU". לאחר מספר ימים התקבלו תוצאות בדיקות הדם, ובין היתר נמצאו בהן רמות גבוהות של כולסטרול (344) וטריגלצירידים (316). לטענת ד"ר א', עם קבלת התוצאות התקשרה למערער, המליצה לו לערוך דיאטה דלת שומן ולשוב לביקורת. שיחה זו לא תועדה ברשומות אולם התוצאות סומנו באדום, כפי שלגרסת ד"ר א', היא נוהגת בדרך כלל לאחר שמשוחחת עם המטופל (להלן: הביקור הראשון).  באותה שנה ביקר המערער אצל ד"ר א' פעמיים נוספות בעקבות שיעולים ממושכים ובעיות גב, ובשנת 1999 ביקר פעם נוספת במרפאתה בעקבות תאונת דרכים שעבר. 3. בחלוף כשלוש שנים, ביום 6.1.00, שב המערער לד"ר א' והתלונן על כאבים באזור הלב וכתף שמאל. מצבו הכללי של המערער הוגדר טוב, הדופק היה סדיר (75) ולחץ הדם עמד על 130/90. המערער נשלח לסדרת בדיקות שכללו בין היתר צילום ריאות, אק”ג ומעקב HB פעם בשבוע. בסיכום המחלה נרשם כדלהלן: "לפני 5 ימים היה כאבים באזור הלב וכתף שמאל. עכשיו ללא כאבים. מצב כללי טוב, 130/90, 75 - PL סדיר, ריאות נקיות, נשימה בועית, קצב של לב סדיר, קולות תקינים, בטן רכה ללא רגישות ללא בצקת”. לאחר מספר ימים הוזמן המערער לביקורת נוספת שנערכה ביום 20.1.00, ובמסגרתה המליצה ד"ר א' למערער לעשות דיאטה (נרשם כי המערער קיבל הדרכה) ולשוב למעקב לאחר 6 שבועות. כמו כן נשלח המערער לבדיקת מאמץ שנמצאה תקינה (להלן: הביקור השני). ביום 12.3.00 נערכה למערער ביקורת נוספת. ברשומות הרפואיות נכתב כי המערער עדיין חש מידי פעם בכאבים בחזה, אולם המצב הכללי טוב. המערער נשלח לסדרת בדיקות נוספת שכללה בדיקת אקו-לב. תוצאות הבדיקות אינן מצויות ברשומות הרפואיות אך המערער צירף לתצהירו את תוצאות בדיקת האקו-לב שבוצעה ביום 4.6.00 ואשר הייתה תקינה (סעיף 5 לתצהירו). מאז אותו יום המערער לא שב למרפאתה של ד"ר א' מלבד ביקור אחד ביום 27.12.00 בעקבות דלקת שקדים. 4. כשלוש שנים לאחר מכן, ביום 1.4.03, הוזמן למערער אמבולנס בעקבות כאבים שחש באזור החזה ובכתף שמאל, אולם חרף המלצת הצוות הרפואי סירב המערער להתפנות לבית החולים. כעבור שנה בדיוק, התרחש כאמור האירוע הלבבי שמספר חודשים לאחריו עבר המערער ניתוח מעקפים. ויהי לאחר הדברים האלה, הגיש המערער תביעתו כנגד המשיבה. לטענתו, בהתחשב בכך שסבל מעודף משקל והיה מעשן כבד, היה על ד"ר א' להורות על טיפול תרופתי של מתן סטטינים להפחתת רמת הכולסטרול ולא להסתפק בטיפול דיאטטי. למצער, טען המערער כי היה על ד"ר א' להפנותו לקרדיולוג או למומחה ברפואה פנימית. פסק דינו של בית המשפט המחוזי 5. בית המשפט דן בשאלת סבירות הטיפול במערער לאור הממצאים הרפואיים והפרקטיקה הנהוגה בשנים 1997 ו-2000, וכפי שעולה מחוות דעת הצדדים.  המערער תמך יתדותיו בחוות דעת של ד"ר א' ביטון, מומחה בתחום הרפואה הפנימית, ושל ד"ר ד' פינק, מנתח לב בכיר. ד"ר ביטון קבע כי לאור הנתונים הרפואיים של המערער (לחץ דם גבוה, עישון מסיבי, רקע של מחלות לב במשפחה), היה צריך להתחיל בטיפול תרופתי להורדת השומנים ולהפנות את המערער למיפוי לב וצנתור. לכל הפחות היה על רופאת המשפחה להפנות את המערער למומחה לרפואה פנימית או לקרדיולוג. לדעתו של ד"ר ביטון, טיפול דיאטטי לא היה מספק בנסיבות, ואילו טיפול תרופתי יכול היה למנוע את האירוע הלבבי או למצער להפחית את עוצמת הנזקים שנגרמו למערער. ד"ר פינק החזיק גם כן בדעה דומה. לדבריו, היה על ד"ר א' לגלות "נחרצות יתר" במעקב הרפואי, להפנות את המערער לטיפול רפואי ולשכנעו להפסיק לעשן. אף צויין (ואין הדבר נוגע לענייננו) כי המערער צריך היה לעבור ניתוח מעקפים בשלב מוקדם יותר ולא ארבעה חודשים לאחר ההתקף. 6. המשיבה הסתמכה על חוות דעתם של פרופ' ד' צבעוני, מומחה בתחום הקרדיולוגיה, ושל פרופ' ח' טבנקין, מומחית בתחום רפואת המשפחה. לשיטתם, הטיפול שניתן למערער היה נכון בנסיבות המקרה. הבדיקות שנערכו למערער הצביעו על רמה בינונית-גבוהה של כולסטרול וטריגלצרידים ובדיקת המאמץ היתה תקינה. לאור הנתונים הרפואיים והפרקטיקה שנהגה בשנים אלו נכון היה להמליץ בתחילה על דיאטה בלבד, ובמידה שהמערער לא היה מגיב לטיפול הדיאטטי היה מקום לשקול טיפול תרופתי. ואולם, לאחר הביקורת מיום 1.4.97 המערער לא ערך בדיקה חוזרת של רמת הכולסטרול כדי להעריך מחדש את מצבו. לדעתו של פרופ' צבעוני, גם בשנת 2000 היה נכון להמליץ על טיפול דיאטטי, ואולם גם ביחס לזמן זה אין ברשומות התייחסות למדדים נוספים של רמת הכולסטרול היכולים להעיד על אפקטיביות הטיפול. בסופו של יום, כך נקבע, הסיבה העיקרית למחלת הלב היא העישון הכבד, ואילו רמת הכולסטרול השפיעה על היווצרות האירוע הלבבי באופן משני בלבד. פרופ' טבנקין עמדה על שאלת נחיצותו של הטיפול התרופתי לצורך הורדת רמת הכולסטרול. בשנת 1995 פורסמה עבודת מחקר ראשונה שהראתה כי יש מקום לטיפול בסטטינים למניעה ראשונית של מחלות לב, אולם לא היתה זו הפרקטיקה הנוהגת. גם כיום מקובל לערוך בתחילה טיפול דיאטטי, ולהמשיך בטיפול תרופתי רק כעבור מספר חודשים ככל שיש צורך בכך. עוד נקבע, כי הבדיקות היו יסודיות ומקיפות ולא היה צורך בשלב זה להפנות את המערער לרופא פנימאי או קרדיולוג ו/או לערוך לו מיפוי לב וצינתור. האשמה למצבו של המערער רובצת לפתחו מאחר שהזניח את מצבו הבריאותי ובחר שלא לשתף פעולה עם ד"ר א'. לו היה עורך בדיקת כולסטרול נוספת וככל שרמת הכולסטרול לא היתה פוחתת באופן משמעותי, היה מקבל טיפול תרופתי ומופנה להמשך בירור. פרופ' טבנקין עמדה על כך כי בכל מקרה, שיעור ההפחתה בסיכון ללקות במחלת לב בעקבות נטילת הסטטינים עומד על 2.5% בלבד, ומנגד קיימות לקבוצת תרופות זו תופעות לוואי בלתי מבוטלות. מכאן, שהטיפול שניתן למערער עומד במתחם הסבירות. 7. מחוות דעת המומחים של שני הצדדים עולה כי אין חולק כי המערער היה מעשן "כבד" שבעברו לפחות 20 שנות עישון של קופסת סיגריות מדי יום, מה שהציב אותו מלכתחילה בסיכון ללקות באירוע לב. בית המשפט ביכר את חוות הדעת מטעם המשיבה ולפיה לגורם הסיכון של העישון יש משקל רב יותר להיווצרות אירוע לב מאשר לרמת הכולסטרול הגבוהה. המערער לא שעה לעצתה-הפצרותיה של ד"ר א' להפסיק לעשן, והוא ממשיך לעשן גם כיום, לאחר האירוע הלבבי וניתוח המעקפים. מכאן בחן בית המשפט את סבירות הטיפול שניתן למערער בביקוריו אצל ד"ר א', ובסופו של דבר קבע כי ד"ר א' נהגה כנדרש מרופאת משפחה. המערער נשלח לסדרה מקיפה של בדיקות שנועדו לברר את מקור תלונותיו, כולל בדיקות הבוחנות את מצב הלב. במסגרת הבדיקות נמצא כי המערער סובל מרמת כולסטרול גבוהה הדורשת טיפול. בביקור הראשון, בשנת 1997, פעלה ד"ר א' לפי הנהלים והפרקטיקה המקובלת שהיו נהוגים אז, קרי להתחיל בטיפול דיאטטי ורק לאחר מספר חודשים לשקול טיפול תרופתי להפחתת הכולסטרול. ואולם, המערער לא ערך בדיקות דם חוזרות לבחינת רמת הכולסטרול ובנסיבות אלו לא היה ניתן להמשיך בטיפול. ייתכן שניתן היה גם לנקוט בגישה טיפולית שונה, קפדנית יותר, אך אין לקבוע כי הגישה הטיפולית בה נקטה ד"ר א' היתה רשלנית. גם בשנת 2000 פעלה ד"ר א' באופן סביר עת המליצה על טיפול דיאטטי טרם הטיפול התרופתי. ברם, מאמצע חודש מרץ 2000 המערער לא שב לביקורת למרות שהופנה לבדיקות אקו, ורק במהלך המשפט נתברר לד"ר א' כי תוצאת האקו חיובית. על רקע כל אלו, קבע בית משפט קמא כי החלטתה של רופאת המשפחה שלא להתחיל מייד בטיפול תרופתי אלא להתחיל במשטר של דיאטה, היא התנהלות סבירה, ואין לייחס לה רשלנות בשל כך. המערער ניתק קשר למשך כארבע שנים, ולא ניתן לדרוש מרופאת המשפחה לעקוב באופן אקטיבי אחר מצבו הרפואי של המערער ולדאוג ליישום ההוראות שניתנו לו, מה עוד שלא נשקפה לו סכנה ממשית ומיידית לחייו. לכך יש להוסיף, כי גם המומחים מטעם המערער אישרו כי אם היה מתפנה לבית החולים בשנת 2003, לאחר שחש כאבים בחזה, יש להניח ברמת סבירות גבוהה כי היו מבצעים לו בדיקות נרחבות ושוקלים לבצע צינתור וניתן היה לאבחן באותו מועד את הבעיה הלבבית. טענות הצדדים בערעור 8. המערער מלין על מסקנת בית המשפט כי לא היתה רשלנות בטיפול, ומשתית טיעוניו נגד שלוש קביעות עיקריות, שלטענתו הובילו את בית המשפט למסקנה שגויה כפי שיפורט להלן. א. התרשלותה של ד"ר א': נטען כי פרופ' צבעוני מטעם המשיבה אישר במהלך עדותו כי ד"ר א' התרשלה בטיפול במערער. פרופ' צבעוני אישר כי התסמינים מהם סבל המערער העידו על מחלה לבבית שהצריכה טיפול בסטטינים להורדת הכולסטרול והפניה לקרדיולוג. עוד נטען כי בית המשפט שגה משנתן אמון בעדותה של ד"ר א' על אף שהתבססה על זיכרונה, למרות שטיפלה במספר גדול של מטופלים ולמרות הזמן הרב שעבר ממועד הטיפול במערער. ב. העברת נטל השכנוע: נטען כי בתיק המקורי נערכו שינויים והושמטו פרטים בטרם הוצג בפני בית המשפט. גם פרופ' צבעוני, אשר העיד מטעמה של המשיבה, מצא את התיק הרפואי חסר וסבר כי מדובר במצב לא תקין. נוכח מצב דברים זה נטל השכנוע עבר לפתחה של המשיבה להוכיח כי לא התרשלה. ג. התנהלותו של המערער: בית המשפט שגה משקבע כי המערער חדל מלשתף פעולה עם ד"ר א' ולא המשיך במעקב הרפואי. נטען כי התיק הרפואי לא משקף נכוחה את השתלשלות האירועים ולא ניתן לקבוע על פי האמור ברשומות כי המערער לא המשיך במעקב. לחלופין, אין בהתנהלותו של המערער כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין הטיפול הרפואי שניתן למערער, וליתר דיוק, שלא ניתן למערער. לו היתה ד"ר א' מציגה למערער נכוחה את מצבו הרפואי ואומרת לו שהוא סובל ממחלה לבבית, יש להניח כי המערער היה מקפיד להמשיך במעקב רפואי. 9. המשיבה תומכת בפסק דינו של בית המשפט המחוזי. לטענתה, ד"ר א' טיפלה במערער כמקובל וכנדרש מרופאת משפחה. המערער הביא על עצמו את האירוע הלבבי באשר לא מילא אחר הוראותיה של ד"ר א', המשיך לעשן למרות הפצרותיה, לא שמר על דיאטה, וניתק עמה קשר בין השנים 1997 ועד לשנת 2000, ומשנת 2000 ואילך. בנוסף, לא הוכח כי קיים קשר סיבתי בין הטיפול לאירוע הלבבי, ואת האירוע יש לייחס לגורמי הסיכון האחרים של המערער ובעיקר לעישון. מכל מקום, גם אם יש לייחס רשלנות לרופאת המשפחה, הרי שהתנהלותו של המערער מנתקת את הקשר הסיבתי. דיון והכרעה 10. אקדים ואזכיר כי אין דרכה של ערכאת ערעור להתערב בממצאי עובדה ומהימנות שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, אלא אם מדובר בקביעות או מסקנות שאינן עולות בקנה אחד עם ההיגיון או השכל הישר (ראו ע"א 11485/05 מ' ג' ש' (קטין) נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ([פורסם בנבו], 2.12.2007) (להלן: עניין מ' ג' ש' (קטין)) ; ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 43 (2003)). בפסק דינו המקיף עסק בית המשפט באריכות ובהרחבה בחוות הדעת הרפואיות, בגרסתו של המערער ובעדותה של ד"ר א'. בית המשפט התרשם מעדותה של ד"ר א' ונתן אמון בגרסתה. כמו כן בחר בית המשפט לבכר את חוות הדעת של המומחים מטעמה של המשיבה כפי שרשאי היה לעשות, ומן המפורסמות הוא כי כלל אי התערבות ערכאת הערעור בממצאים שבעובדה, כוחו יפה במיוחד כאשר במומחים עסקינן (ע"א 4330/07 מוזס נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות - בית החולים רמב"ם ([פורסם בנבו], 5.3.09), בפסקה מ"ב). במקרה דנן, לא מצאתי הצדקה להתערב  בממצאים ובקביעות אליהם הגיעה הערכאה הדיונית מתוך התרשמות בלתי אמצעית מהעדויות ומיתר חומר הראיות. למעלה מן הצורך, ולגופו של עניין, לא מצאתי כי נפלה שגגה בקביעתו של בית משפט קמא כי לא הוכחה רשלנות בטיפול במערער. סבירות הטיפול במערער 11. בעקבות תלונותיו של המערער בשנת 1997 ובשנת 2000 על כאב באזור החזה, נשלח המערער לסדרה מקיפה של בדיקות לבירור מקור הכאב. הממצא הרפואי המשמעותי היה רמת הכולסטרול הגבוהה שבגינה המליצה ד"ר א' למערער להיכנס למשטר של דיאטה. לטענת המערער, פרופ' צבעוני מטעם המשיבה אישר בעדותו כי המלצה זו לא הלמה את מצבו הבריאותי. לאחר שעיינתי בחוות הדעת של פרופ' צבעוני ובעדותו כפי שמשתקפת בפרוטוקול בית המשפט, סבורני כי אין ממש בטענה זו של  המערער. 12. באשר לביקור הראשון של המערער בשנת 1997, קבע פרופ' צבעוני בחוות דעתו כי הפרקטיקה של מתן טיפול תרופתי להורדת הכולסטרול טרם הוטמעה בקרב רופאי המשפחה ונכון היה לטפל במערער באמצעות טיפול דיאטטי. גם בנתוניו האישיים של המערער לא היה כדי לשנות את אופן הטיפול, מאחר שעודף המשקל ממנו סבל היה גבולי והסיפור המשפחתי של מחלות לב אינו מתייחס לבני משפחה קרובים. בביקורו השני של המערער אצל ד"ר א' בשנת 2000, אמנם כבר עלתה בקרב הרופאים המודעות ורמת הידע לגבי השפעת הכולסטרול על הסיכון לאירוע לבבי, אך גם בשנת 2000 ההתוויה הייתה להתחיל בטיפול דיאטטי להורדת רמת הכולסטרול. בסופו של יום, כך נקבע, הגורם המשמעותי ביותר לאירוע הלבבי היה העישון הכבד ולא רמת הכולסטרול. בחוות דעת משלימה מיום 24.10.06 קבע פרופ' צבעוני כי יש להעמיד את דרגת הנכות של המערער על 25% בגין הנזק לשריר הלב ו- 10% נוספים בגין צלקות וכאבים. נקבע, כי מחלת הלב הטרשתית התפתחה אצל המערער בעיקר על רקע גנטי ובשל גורמי הסיכון ובעיקר העישון הכבד, בעוד שלרמה הגבוהה של הכולסטרול היתה תרומה חלקית. עוד צויין כי התקף הלב בו לקה המערער גרם רק לנזק קטן בשריר הלב. 13. בהתייחסו לאבחון המחלה גרס פרופ' צבעוני בעדותו כי כאבים בחזה אינם מעידים בהכרח על בעיה לבבית, ולכן ד"ר א' פעלה נכון בכך שביררה את מקור הכאב במספר מישורים שונים. לדבריו, גם מצבו הרפואי של המערער בשנת 2000 לא חייב הפניה לקרדיולוג (עמ' 181-180 לפרוטוקול), באשר לרופא המשפחה שיקול דעת לקבוע מה הבדיקות אליהן יש לשלוח את מי שמתלונן על כאבים בחזה, בהתאם לתדירות הכאבים ועוצמתם. המערער נשלח בחודש מרץ 2000 לסדרה של בדיקות שכללו אק”ג ואקו-לב ודי היה בכך. מנגד, שלל פרופ' צבעוני את הדעה אותה העלה ד"ר ביטון בחוות דעתו, כי צריך היה לבצע צינתור למערער כבר באותו שלב. 14. פרופ' צבעוני אישר בעדותו כי במצב של כולסטרול לא תקין, במיוחד כשמדובר במעשן כבד, הוא ממליץ על תרופות להורדת הכולסטרול (עמ' 164-163 לפרוטוקול). עם זאת, הבהיר כי "בשנת 1997 כל ההמלצות היו שקודם כל צריך בין שלושה לשישה חודשים לתת טיפול בדיאטה ואם הדיאטה אינה עוזרת, רק אז להתחיל בטיפול בתרופות" (עמ' 169 לפרוטוקול), ולכן המלצתה של ד"ר א' למערער לערוך דיאטה תאמה לפרקטיקה הנוהגת אז.  גם בנוגע לטיפול בשנת 2000, אין להסיק מעדותו של פרופ' צבעוני כי טיפול הדרגתי שכולל דיאטה תוך מעקב עולה כדי טיפול רשלני. ראשית, לפי פרופ' צבעוני, מתן טיפול תרופתי תלוי ברמת הכולסטרול אצל המטופל, ואילו בהתאם לרמת הכולסטרול אצל המערער ומאחר שלא היה ידוע כי הוא סובל ממחלה לבבית - נכון היה להציע בתחילה טיפול דיאטטי בכפוף למעקב. לא מצאתי בפרוטוקול קביעה אחרת. שנית, פרופ' צבעוני עמד על כך שטיפול תרופתי של נטילת סטטינים אינו מונע במרבית המקרים אירוע לבבי (עמ' 168 לפרוטוקול). 15. לא למותר להזכיר גם את חוות דעתה של פרופ' טבנקין, שגם עליה סמך בית משפט קמא את קביעתו כי אין לייחס רשלנות לד"ר א'. על פי חוות הדעת, בשנת 1997 היתה הוראה חד משמעית להתחיל בטיפול תרופתי רק לאחר דיאטה ומעקב. בשנת 2000, שאלת הטיפול התרופתי היתה נתונה במחלוקת וטרם התפרסמו הוראות חד משמעיות. שיקול הדעת במתן תרופות להורדת הכולסטרול היה רחב למדי נוכח הסיבוכים ותופעות הלוואי שעלולות התרופות לגרום, ומכאן שד"ר א' פעלה במרחב שיקול הדעת שהיה נתון לה, וטיפול דיאטטי של 3-6 חודשים בטרם מתן טיפול תרופתי, הוא סביר (עמ' 219 לפרוטוקול). 16. ככלל, רופא משפחה נדרש להבנה במגוון רחב של מחלות, ואם אינו מגיע למסקנה חד משמעית, בדרך כלל יָפנה את המטופל לסדרת בדיקות מקיפה ולהתייעצות אצל רופא מומחה (ראו ע"א 2493/07 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' אבילפזוב ([פורסם בנבו], 7.9.2009), בפסקה כ"ז). רופא משפחה אינו מעין תחנת מעבר "אוטומטית" אל הרופא המומחה, ובמסגרת תפקידו עליו לנסות לאבחן, לעיתים על דרך האלימינציה ולאחר בדיקות שונות, את המקור לתלונותיו של המטופל ולטפל בכך. בית משפט קמא רשאי היה לאמץ את דעתו של פרופ' צבעוני כי אין מקום להפנות אוטומטית לרופא מומחה בכל פעם שמדובר בכאבים בחזה וברמת כולסטרול גבוהה (עמ' 181-180 לפרוטוקול). בענייננו, ד"ר א' שלחה את המערער לסדרה של בדיקות כדי לאתר את מקור הכאב בחזה עליו התלונן המערער, ולאור תוצאות הבדיקה סברה כי נוכח עודף הכולסטרול יש להתחיל בדיאטה ובמעקב אחר תוצאותיה. לא למותר לציין כי אף אחת מהבדיקות לא הצביעה על חשש מיידי וקונקרטי לחיי המערער, להבדיל מהמקרה בע"א 2886/05 אשכנזי נ' קופת חולים כללית ([פורסם בנבו], 8.11.2010) עליו הסתמך בא כוח המערער, שם היה מדובר בבעיה קרדיולוגית מובהקת שהצריכה בירור קרדיולוגי דחוף. ובקיצור, הטיפול השמרני של "דיאטה תחילה" ומעקב בו נקטה ד"ר א' באותה תקופה, נוכח רמת הכולסטרול שנמצאה אצל המערער, אינה מגעת כדי רשלנות רפואית. 17. המערער לא עשה כמצוות ד"ר א', לא החל בדיאטה ולא הפסיק לעשן, ועיקרו של דבר, ניתק עמה קשר. בנסיבות אלה, לא ניתן היה לצפות מרופאת המשפחה כי תעקוב באופן אקטיבי אחר המערער כי ימלא אחר הוראותיה, ואין למערער אלא להלין על עצמו שלא שעה להנחיותיה וניתק עמה קשר (ראו בהקשר זה ע"א 2813/06 קופת חולים לאומית נ' זליג ([פורסם בנבו], 11.7.2010), בפסקה 34). במאמר מוסגר אציין כי המערער הלין על האמון שנתן בית המשפט בגרסתה של ד"ר א' באשר זו הסתמכה על זיכרונה ולא על רישום מסודר כנדרש מרופאת משפחה. כך, לגרסתה של ד"ר א', הסימון האדום ברישומיה מעיד על כך שהתקשרה למערער מיד לאחר קבלת התוצאות של בדיקות הדם מיום 4.4.97, יידעה אותו על תוצאות הבדיקה והסבירה לו כי עליו לערוך דיאטה. כן טענה כי הפצירה בו פעמים רבות להפסיק לעשן. לדבריה, המערער נשמע אדיש, אמר כי אינו יכול להפסיק לעשן ולמרות שהזמינה אותו לביקורת הוא נמנע מלבוא (עמ' 107-106 לפרוטוקול). בית משפט קמא קיבל את גרסתה של ד"ר א', ומדובר בממצא מובהק של מהימנות שאיני רואה להתערב בו, מה עוד שהמערער אינו מכחיש את עיקרי הדברים (ראו את תצהירו של המערער מיום 6.6.05).  הרישום הרפואי וסוגיית העברת הנטל 18. המערער טען כ אין בתיקו הרפואי את ההפניות לבדיקות, לרבות בדיקות אק”ג ובדיקות דם, וכן לא נמצא תיעוד על סירובו לקבל טיפול רפואי. בכך הפרה המשיבה, לטענתו, את החובה לנהל רישום רפואי, והרישום החסר מעביר אל המשיבה את הנטל להראות כי לא התרשלה. לא כל חוסר ברישום מעביר את נטל השכנוע, וכדי שיועבר הנטל, על היעדר הרישום "לגעת ישירות בסלע המחלוקת", דהיינו חייב להתקיים קשר סיבתי בין העדר הרישום לבין העדר יכולת מצד התובע להוכיח את תביעתו (ע"א 2087/08 מגן נ' שרותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010); עניין מ' ג' ש' (קטין), בפסקה 12). לאחר שעיינתי ברישומים הרפואיים הגעתי למסקנה כי אין בנסיבות המקרה שלפנינו כדי להעביר את הנטל לכתפיה של המשיבה. באשר לאופן הרישום: התרשומת הרפואית נעשתה בגיליון "רישום שוטף" של קופת החולים. נרשמו תלונות המערער והאבחנה הראשונית, ובצדו השני של הגיליון נרשמו ההפניות. רישום האנמנזה לקוני וחסרים פרטים חשובים כגון משקלו של המערער, היותו מעשן ועברו הרפואי (על כך גם עמד פרופ' צבעוני בעמ' 166-165 לפרוטוקול), אולם, מצבו הרפואי של המערער נכון לביקוריו אצל ד"ר א' בימים 1.4.97 ו-6.1.00 לא היה שנוי במחלוקת. המערער מעשן, סובל מעודף משקל ובמשפחתו (הרחוקה) יש סיפור של מחלות לב. אלא שבכל אלה אין כדי לשנות את קביעתו של בית המשפט, שנסמכה על מומחי המשיבה, כי ד"ר א' לא התרשלה בכך שבחרה להנחות את המערער להיכנס תחילה למשטר של דיאטה ומעקב, במקום להורות על נטילת סטטינים להורדת הכולסטרול.   באשר להפניות שבתיק: מלבד התרשומת השוטפת מצויות בתיק שתי הפניות משנת 2000, האחת לאקו-דופלר (מיום 12.3.00) והשניה למבחן מאמץ. עוד נמצאו בתיק תוצאות מעבדה לבדיקות דם שערך המערער ב-4/97 וב-1/00 (מוצג י"א/18) ושל בדיקת המאמץ מיום 2.2.00 שנמצאה תקינה (מוצג י"א/15). אמנם חסרה בתיק הרפואי התוצאה של בדיקת האקו-דופלר, אולם בית משפט קמא קבע כי היעדר הרישום נבע ממחדלו של המערער שלא שב לביקורת החל מאמצע חודש מרס 2000. על כן, אין לו למערער להיבנות על היעדר רישום זה. התנהלותו של המערער 19. על כל אלה נזכיר כי המערער גילה אדישות למצב בריאותו ולא מילא אחר הוראותיה של ד"ר א'. בכך תרם המערער למצבו הרפואי, ואצביע על מספר "נקודות ציון" במהלך האירועים מהן נלמד על דרך התנהלותו של המערער: (-) לאחר שנתגלה בפעם הראשונה (בשנת 1997) כי המערער סובל מכולסטרול גבוה התקשרה אליו ד"ר א' והפצירה בו להפסיק לעשן, אך המערער השיב כי הוא "לא יכול להפסיק לעשן, זה התענוג שלו" (עמ' 107 לפרוטוקול).  (-) המערער ניתק קשר עם ד"ר א' כמעט עד לשנת 2000, ולאחר שבשנת 2000 התלונן בשנית על כאבים בחזה ונשלח לסדרת בדיקות, ערך חלק מן הבדיקות, שב לביקורת ביום 12.3.00 אך מאז שוב "ניתק מגע" (כך, אין בתיקו הרפואי של המערער את תוצאות בדיקת האקו-לב שביצע בחודש יוני 2000, וככל הנראה המערער לא טרח לחזור אל ד"ר א' עם תוצאות הבדיקה שנמצאה תקינה). (-) ביום 1.4.03 חש המערער בכאבים באזור החזה. הוזמן אמבולנס אולם המערער סירב  להתפנות למרות המלצת הצוות הרפואי. גם המומחים מטעם המערער גרסו כי המדובר במטופל שאינו משתף פעולה עם הרופאים, וכי אילו היה מתפנה לבית החולים יש להניח כי היו נערכות לו בדיקות נוספות, מה שהיה מונע או מקטין את תוצאות האירוע הלבבי.  (-) בכל אותה העת המשיך המערער לעשן, ואף לאחר האירוע הלבבי בו לקה לא חדל מלעשן (לדבריו, סיגריות ספורות בכל יום). סיכום 20. מצאנו כי אין מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי כי לא היתה רשלנות בטיפולה של ד"ר א' במערער. ד"ר א' ערכה בירור מקיף ויסודי בעקבות תלונתו של המערער בשנת 1997 ובשנת 2000 על כאבים בחזה, ובכך קיימה את הסטנדרט הנדרש מרופא סביר (ראו בהקשר זה: ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, 792-791 (1996); ע"א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות נ' עזבון המנוח אדיסון, פ"ד מה(3) 72, 77-76 (1991); ע"א 1884/93 דינבר נ' עיזבון המנוח זלמן יערי,פ"ד נ(2) 605 ,610-609 (1996)). משנמצא כי למערער רמת כולסטרול גבוהה, בחרה ד"ר א' להתחיל בטיפול דיאטטי תחת מעקב, כפי שהיה מקובל בשנת 1997, ובכך לא סטתה מהפרקטיקה שנהגה אז. אמנם בשנת 2000 הנוהג לטפל מיידית בסטטינים כדי להוריד את רמת הכולסטרול כבר החל להכות שורש, אך עדיין היה זה במתחם שיקול הדעת של רופא המשפחה לבכר תחילה טיפול דיאטטי במטרה להפחית את רמת הכולסטרול. במצב דברים זה, אין לייחס לה רשלנות בכך שלא הורתה למערער מיידית ליטול סטטינים להפחת הכולסטרול.   21. נוכח התוצאה אליה הגענו איננו נדרשים לשאלות הסבוכות של קשר סיבתי, ולמשוכות שהיה על המערער לעבור אילו היינו מגיעים למסקנה כי ד"ר א' התרשלה בטיפולה במערער. ונזכיר כי הפעם האחרונה בה טופל המערער על ידי ד"ר א' היה בראשית שנת 2000, בעוד שהתקף הלב התרחש כעבור למעלה מארבע שנים, לאחר שהמערער ניתק קשר עם ד"ר א', ובעוד ששנה לפני כן סירב להתפנות לבית חולים למרות כאבים עזים בחזה. לכך יש להוסיף כי גם נטילת סטטינים לא הייתה מונעת בהכרח את התקף הלב בו לקה המערער, אלא אך מפחיתה במעט את הסיכון, ובית המשפט ביכר את עמדת מומחי המשיבה לפיה גורם הסיכון הדומיננטי אצל המערער היה העישון ולא רמת הכולסטרול. 22. לאור כל אלה, אציע לחברי לדחות את הערעור. בנסיבות העניין, ונוכח הרישום החסר ברשומות הרפואיות, אין צו להוצאות. ש ו פ ט השופט ח' מלצר: אני מסכים. ש ו פ ט השופט א' רובינשטיין: א. איני רואה מנוס מהצטרפות לחוות דעתו של חברי השופט עמית. שאלת אחריותו של רופא משפחה אינה שאלה פשוטה כל עיקר. בע"א 9686/03 מרציאנו נ' זינגר [פורסם בנבו] נזדמן לי לומר (פסקה כ"ה): "אוסיף, כי כשלעצמי סבורני, שרופא משפחה - ואיני מדבר במקרה הספציפי דווקא - צריך שיקדיש זמן לשיחה עם החולה, כדי להגיע לתמונה כוללת של מצב בריאותו ומחושיו, זאת במיוחד במקרים של אלה שתלונותיו אינם חדלות". ב. אך במה דברים אמורים לעניין אותה תמונה כוללת - במטופל המשתף פעולה עם הרופא, והמקיים את הוראותיו. ואולם, מקום כבענייננו שבאותם צמתים שבהם המטופל מתייצב אצל הרופא אין הטיפול שניתן חורג מגדר הסביר, ואף אם עדיף אולי היה - למצער לשיטה מסוימת - כי יינקטו צעדים נוספים מעבר לאשר נעשה, אין הדבר מגיע לכלל התרשלות במובן המשפטי. ג. אוסיף, כי המשפט העברי מייחס מקום חשוב לתפקידו של הרופא. על הפסוק (העוסק בנזיקין) "רק שבתו יתן ורפא ירפא" (שמות כ"ג,י"ט) אומר רש"י "מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות". ראו גם אנציקלופדיה הלכתית רפואית לפרופ' א' שטיינברג, ערך "רופא" (כרך ו', טור 68 ובמיוחד טורים 80-77; נאמר שם (טור 77) "הרופא נדרש להתנהגות מוסרית ולדוגמא לאחרים", וראו שירו של רב האי גאון בהע' 62 שם "חקור חולים ובקר את מזורים, ודבר על לבבם (של - א"ר) אנוּשים ומרים". ואולם, שוב, במה דברים אמורים, במי שטורח לפנות לרופא, בחינת "דכאיב ליה כאיבא אזיל לבי אסיא" (מי שכואב לו כאב הולך לבית הרופא) (בבלי בבא קמא מ"ו, א'), כלומר, על האדם לשחר לפתח רופא. ד. אכן, ח"נ ביאליק וי"ח רבניצקי (ספר האגדה תס"ו) מביאים ממדרש שמות ד' לעניין חובת הרופא, כי "כשם שהעץ אם אינו נזבל ומתנכש ונחרש אינו עולה, ואם עלה ולא שתה מים אינו חי והוא מת, כך הגוף הוא העץ, הזבל הוא הסם, איש אדמה הוא הרופא", ויש להשתמש בשירותיו, וללכת אליו. גם אם כשהמדובר בחולי קשה מוטל על הרופא במקרים מסוימים לערוך ביקור בית, הנה באופן "רגיל" מטופל שאינו חש בטוב, מתבקש כי ישמור קשר סביר עם הרופא כדי לקיים את המעקב. ישנם רופאים, ותבוא עליהם ברכה, היוזמים מעקב כזה בעצמם, מהכרת הטבע האנושי המדחיק והדוחה עניינים רפואיים, ורבים הם הדוחים. מכל מקום ברי, כי כדי להפעיל את הרופא יש צורך על פי רוב כי המטופל יזמן עצמו לפניו, וברגיל - כדברי חכמינו -"מי שכואב לו כאב הולך לבית הרופא". השאלה היא איפוא של סבירות הטיפול, ובמקרה דנא כפי שהראה בית המשפט קמא והראה חברי, ונוכח "התנתקות" המערער ואי בואו לביקורת, הכף נוטה לאי ייחוסה של רשלנות. ה. ולבסוף, אני מסכים כי אין מקום לחייב בהוצאות, נוכח היעדר הרישום הראוי. בית משפט זה הצביע לא אחת על הצורך בתיעוד כדבעי. המדובר בנידון דידן בתיעוד משנים שבהן כבר היתה מודעות הרישום והתיעוד מעוגנת ומוכרת; ואף אם במקרה דנא לא נקבע קשר סיבתי, כפי שציינו בית המשפט קמא וחברי, עדיין מחויבת הנחיה חד משמעית ומובהקת מחודשת בכל עת, בחינת "פקודה לשינון" מטעם הממסד הרפואי, לתיעוד ראוי - שבמקומות רבים הוא אכן נעשה. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י' עמית. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (רופאים)רפואה