ברונכיאקטזיות בריאות - תביעת רשלנות רפואית באבחון

להלן פסק דין בנושא ברונכיאקטזיות בריאות: ביום 22.11.02 התעוררה לפתע התובעת כשהיא סובלת משיעול עם כיח דמי. היא הופנתה לבית חולים זיו בצפת שם אובחן, שהיא סובלת מדימום בריאה השמאלית עקב ברונכיאקטזיות מזוהמות בריאה שמאלית. התובעת הועברה לבית חולים רמב"ם שם נכרת חלק מהאונה השמאלית. האם הייתה התרשלות מטעם רופאי הנתבעת שטיפלו בתובעת במהלך כל השנים שקדמו לאירוע הנ"ל - התרשלות, שלטענת התובעת, הביאה בסופו של דבר לכריתת האונה והותירה אותה עם נכות בשיעור של 30% - זוהי השאלה המרכזית אשר דורשת את הכרעתנו. 1. על פי הנטען בכתב התביעה, מחודש ספטמבר 1999, החלה התובעת לסבול משיעול יבש וטורדני, כשלטענתה, לאחר מספר חודשים החלה גם לסבול מליחה מוגלתית ירוקה ומחום נמוך. היא התלוננה על כך, בפני רופא המשפחה מטעם הנתבעת, במשך שלוש שנים כשבכל פעם היא אובחנה כסובלת משפעת וירלית או אלרגיה דמוית אסטמה. התובעת נשלחה מספר פעמים לביצוע צילומי חזה אשר פוענחו כתקינים, על ידי רופא המשפחה, כשרק ביולי 2002 היא הופנתה למומחה ריאות שבדק אותה והפנה אותה לביצוע צילום חזה וסינוסים. אולם, גם כאן, לטענתה, הצילום פוענח כתקין על אף שהוא העלה ממצאים חד משמעיים. ביום 22.11.02 היא התעוררה עם שיעולים ופליטות דמיות טריות, אירוע שבעקבותיו עברה ניתוח לכריתת האונה השמאלית. לטענת התובעת, השתלשלות הדברים הנ"ל, מוליכה לכלל מסקנה, כי הנתבעת או מי מטעמה התרשלו, בין היתר, בכך שפענחו באופן לקוי את צילומי הרנטגן, בכך שלא ניתן לתובעת טיפול אנטיביוטי, ובכך שלא אובחנה, כי היא סובלת מברונכיאקטזיות בריאה השמאלית וכתוצאה מכך לא ניתן לה טיפול רפואי הולם שהיה בו כדי למנוע התדרדרות המחלה והתרחשות סיבוכים דוגמת הדימום ממנו סבלה ושבעקבותיו נאלצה לעבור ניתוח לכריתת האונה השמאלית. 2. מנגד טענה הנתבעת, כי הנכות שנגרמה לתובעת בעקבות כריתת אונת הריאה נובעת ממחלת הריאות ממנה סבלה במשך שנים ולא מהטיפול שקיבלה או, שלטענתה, לא קיבלה מטעם הנתבעת ורופאיה. לטענתה, לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין הטיפול שקיבלה התובעת לבין הדימום והניתוח שבא בעקבותיו ואשר, לטענת הנתבעת, היה חלק מהמהלך הטבעי של מחלתה ושלא ניתן היה למניעה. 3. מטעם התובעת העידו: התובעת, כמו כן נחקר המומחה הרפואי מטעמה, פרופ' ישראל ברודרמן - מומחה בתחום מחלות הריאות. מטעם הנתבעת העידו: ד"ר אילני - רופא המשפחה שטיפל בתובעת משנת 1999 עד שנת 2007, ד"ר תמיר נוימן - מומחה לרפואת ריאות שטיפל בתובעת במסגרת שירותי הנתבעת, כמו נחקר המומחה הרפואי מטעמה, פרופ' קרמר - מומחה בתחום מחלות הריאות. גם המומחה שמונה מטעם בית המשפט, ד"ר יששכר בן דב - מומחה בתחום מחלות הריאות נחקר בפני. חוות דעת המומחים 4. מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' ברודרמן (ת/1) ומטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' קרמר (נ/2). מטעם בית המשפט מונה ד"ר יששכר בן דב, מומחה בתחום מחלות הריאה (מ/1). 5. לגישת פרופ' ברודרמן, המומחה מטעם התובעת, "לאור האבחנות השגויות (שפעת, אסטמה, ברונכיט אסטמתי...) והטיפול השגוי לאורך השנים, גרמו להחמרה פרוגרסיבית של התובעת הן מבחינה קלינית ורנטגנית, שהסתיימה ב-22.11.02 בדימום מהריאות." לדעתו אילו היו מאבחנים את הברונכיאקטזיות כבר בשנת 1998, ואילו היו מטפלים בתובעת באנטיביוטיקה, היה ניתן למנוע את הניתוח והסבל הרב שנגרם לתובעת. בנוסף, לדעתו, ההערכה האבחונית והטיפולית הייתה שגויה, הרי למרות תלונותיה החוזרות של התובעת על שיעול עם ליחה מוגלתית ירוקה, לא בוצעה ולו בדיקת כיח אחת לתרבית ורגישות. כמו כן, לא נעשה ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה. מה גם, פענוח צילומי החזה מ-5.90, מ-8.93 ומ-3.01, הצביעו על חשד לציסטות באונה עליונה שמאלית אך לגישת המומחה, לא בוצע C.T. חזה לבירור הממצא. בנוסף, צילום חזה מיום 14.5.02, אשר הצביע על קיומן של ברונכיאקטזיות ציסטיות, פוענח באופן שגוי ע"י מומחה מחלות הריאות אשר קבע, כי אין כל ממצא פתלוגי. לאור כל האמור לעיל, לגישת פרופ' ברודרמן, התובעת נותרה עם נכות צמיתה בשיעור של 30%, לפי תקנה 7(3)(ג)(2) לתקנות הביטוח הלאומי, והיא ממשיכה לסבול מכאבים באזור הניתוח ואינה מסוגלת לחזור לעבודתה הקודמת (במחלקת אריזה ובקרת איכות במפעל פלסטיק, שדורשת מאמץ פיזי עם חשיפה לאבק), ולכן יש להפעיל תקנה 15 לתקנות המל"ל. 6. לעומת זאת, לגישת פרופ' קרמר, המומחה מטעם הנתבעת, מדובר בחולה הסובלת מפגם מולד בריאות של התפתחות ציסטות בריאה שמאלית עליונה. הציסטות לא הפריעו לה מאחר ולא גרמו לזיהומים קשים או לדימומים עד לאירוע שקרה ב-11/02 שבו התפרץ כלי דם מדמם מתוכם שהצריך כריתה. לדעתו, התלונות שקדמו לדימום לא היו קשות ולא ספציפיות ועם תמונה של תפקודי ריאות אופייניות לאסטמה קלה. כמו כן, לגישתו, אין כל טיפול שהיה בו כדי להקטין את הציסטות או למנוע את הדימום ולא הייתה כל התוויה רפואית לבצע את כריתת האונה בטרם המועד בו בוצעה בפועל. מה גם, בהעדר תלונות על חום גבוה וממושך או כמויות ליחה גדולות, לא היה כל צורך במתן אנטיביוטיקה. 7. המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר יששכר בן דב, התיחס בחוות דעתו לחמש שאלות מרכזיות: מהי מחלת הריאות ממנה סבלה התובעת בעבר שבגינה בוצעה כריתת הריאה? האם האיבחון והטיפול הרפואי אותו קיבלה טרם בוצעה הכריתה, תרם למהלך ולצורך בכריתה? מהי מחלת הריאה ממנה היא סובלת כעת? מה סיבת השיעול? מה סיבת המגבלה במאמץ והאם זה קשור למחלת הריאה? לדעתו, מהחומר הרפואי, עולה אבחנה מבדלת בין ברונכיאקטזיות לבין מלפורמציה מבנית, ציסטית, מולדת. כשלגישתו, הוא סבור שמדובר באבחנה השנייה, וזאת לאור גודל הציסטות, עובי דופנן וריכוזן באתר אחד. כך או כך, לדעת המומחה, במקרה שלפנינו, אין כל חשיבות לאבחנה מדוייקת בין שתי האבחנות, שכן אומנם "יפה" היה לו היו הרופאים המטפלים מציינים במסמכים הרפואיים את האבחנה המבדלת ומה נגזר מממצא זה, מבחינת המעקב והטיפול. אולם, גם אם הדבר לא נעשה, אין בכך כדי לשנות את סוג הטיפול שניתן, הואיל ולא היה מוצע אז, בטרם הדימום המסיבי, לבצע טיפול רדיקלי - ניתוח, וגם אם הוצע לבצע ניתוח, לא היה בו כדי לשנות את המהלך באופן משמעותי שכן ממילא התובעת נותרה לאחר הכריתה, עם תפקודי ריאה נורמליים. המומחה הוסיף וציין, כי גם אם היו נותנים לתובעת מספר קורסים אנטיביוטיים קצרים, מתחילת שנת 2000, לא היה בכך כדי לשנות משמעותית את המהלך, בין אם מדובר בברונכיאקטזיות או מחלה מולדת, שכן לא נראתה פרוגרסיה של המחלה מאונה שמאלית עליונה לאונות ריאה אחרות. כמו כן, לא היה בטיפול האנטיביוטי כדי למנוע התרחשות הדימום. המומחה המשיך וקבע, כי התובעת סובלת כיום משיעול, בד"כ יבש, כשתפקודי הריאה בד"כ תקינים. כעת, לדעתו, אין כל הוכחה ספציפית לקיום אלרגיה או אסטמה שכן לא נצפו אף פעם שינויים דינמיים ניכרים בתפקודי הריאה. לגישתו, הסיבה לשיעול הנותר אינה ברורה, וקיימת רגישות ברנוכילית מסוימת דבר המסביר את נטיית התובעת לחלות במחלות זיהומיות בנתיבי האוויר, ייתכן גם כי מעט ריפלוקס חומצי מן הקיבה לושט ואז לסמפונות, הוא זה שתורם לגירוי הברונכילי. לעניין המגבלה הקשה במאמץ, לדעת המומחה, הדבר לא קשור למחלת הריאה של התובעת והיא אינה הגורם לכך ואינה תורמת למגבלה זו, כשלדעתו, הדבר נובע מסיבות אחרות: עודף משקל וכאבים במרפקים, וייתכן גם מנטייה לסחרחורת עקב מחלת האוזן וייתכן גם מחוסר איזון בלוטת התריס. התובעת חלקה על קביעותיו של המומחה בית המשפט כפי שיפורט בהרחבה להלן. חוות דעת מומחה בית המשפט 8. לטענת התובעת חוות דעת מומחה בית המשפט לא כללה דיון בשאלות העיקריות שבמחלוקת, אין בה כל התייחסות לשאלת הרשלנות. לטענתה, הוא ערך את חוות הדעת מבלי לעיין בכל החומר הרפואי החיוני וביסס את מסקנותיו על סמך נתונים עובדתיים שגויים, שכן הוא לא עיין בכל התיעוד הרפואי שהונח בפניו, לרבות הדו"ח הפתלוגי. כמו כן התייחס לתיעוד הרפואי כמשקף נאמנה את המצב הרפואי של התובעת - כגון צילומי הרנטגן, שהתברר במהלך שמיעת הראיות, כי פוענחו בצורה שגויה. מנגד טענה הנתבעת, כי מדובר במומחה ניטראלי מטעם בית המשפט. חוות הדעת מפורטת, מנומקת ומבוססת, ובחקירתו הנגדית המומחה הסביר ופירט בהרחבה את נימוקי חוות דעתו ומסקנותיו. 9. אקדים ואציין, כי לא מצאתי לנכון לסטות מחוות דעתו של מומחה בית המשפט. כידוע הלכה פסוקה היא, כי הנטייה היא שלא לסטות מחוות דעתו של מומחה כאמור, אלא אם כן נראית טעות בולטת לעין (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936). במקרה שלפנינו, לא התגלתה טעות בולטת כלשהי המצדיקה דחיית מסקנותיו של המומחה. חוות דעתו של המומחה, מבוססת היטב ומשכנעת. המומחה גם נחקר, וסיפק תשובות המניחות את הדעת ואשר משתלבות היטב עם יתר הראיות שהוצגו בפניי. בפרק של הדיון חילק המומחה את חוות דעתו לחמש שאלות מרכזיות, כפי שפורט בהרחבה לעיל. אין ספק כי, בניגוד לטענת התובעת, מדובר בשאלות מרכזיות ביותר היורדות ללב ליבה של המחלוקת נשוא התביעה שלפנינו, והמומחה השיב על כל אחת ואחת מהשאלות הנ"ל. הוא השיב בצורה שוטפת, הגיונית ומשתלבת עם יתר הראיות שהוצגו. אומנם בחוות דעתו, ציין המומחה, כי לא הונח בפניו דו"ח פתלוגי מן האונה שנכרתה, ובחקירתו הוצג בפניו דו"ח כאמור, שנעשה לאחר הניתוח, מיום 11.12.02, וזאת בניגוד לאמור בחוות דעתו, לפיה לא הוצג בפניו דו"ח כאמור, אולם, לאחר שעיין בדו"ח, הסביר כי הוא לא ראה דו"ח זה בתוך שלל המסמכים הרפואיים שעיין בהם, וכי בהתאם לתוצאות הדו"ח, סביר להניח שהתובעת סבלה גם מברונכיאקטזיות: "אני לא ראיתי את הדו"ח הזה. אני מעיין בו כעת. הדו"ח, לא יודע אם הוא עונה בצורה חד משמעית. הוא כן אומר שיש באזור מספר ברונכיאקטזיות, אבל לא אומר ספציפית אם כל הציסטות שנראו בצילומים מהעבר הן ברונכיאקטזיות ... עכשיו אני יודע שהיו שם ברונכיאקטזיות, אך איני יודע אם הציסטות הגדולות שנראו בראשונה הן ברונכיאקטזיות. כנראה שהיו שם שני תהליכים שונים, וזה לא פלא" (עמ' 3, ש' 31-32, עמ' 4, ש' 1-4). יחד עם זאת, המומחה המשיך והדגיש בעדותו, כי אין בממצאים הנ"ל שנתגלו בדו"ח הפתלוגי, כדי לשנות מסוג הטיפול הרפואי: "חשוב שאומר כל מה שדיברנו עד עכשיו לא משנה. הדיון אם זה ברונכיאקטזיות או מחלה ציסטית שהזדהמה, בעיני לא רלוונטי. כי ברגע שזה הזדהם זו כבר אותה מדיניות מבחינת הטיפול" (עמ' 4, ש' 17-18) לעניין פיענוח צילומי הרנטגן, אדון בהרחבה בהמשך. 10. לעומת זאת, מומחה התובעת, פרופ' ברודרמן, נחקר בפניי ומחקירתו עולה, כי הוא ערך את חוות הדעת בהתבסס על עובדות שהתובעת מסרה ולא על סמך התיעוד הרפואי: "ש: האם אתה מסכים אתי ונכון יהיה להגיד שכל מה שציינת בחוות הדעת שלך תחת הכותרת 'פרשת המקרה' הם בעצם לדבריה של החולה, ללא שום תמיכה בתיעוד הרפואי? ת: נכון" (עמ' 27, ש' 27-29) בפרק "פרשת המקרה" פורס פרופ' ברודרמן מספר עובדות מרכזיות, שלא הוכחו, כפי שיובהר בהמשך. כך למשל ציין כי "ביקרה כל 3 חודשים אצל רופא משפחה שבתחילה איבחן כל פעם שפעת וירלית או אלרגיה דמויה אסטמה", וכשנשאל המומחה אודות קביעה זו שלא הייתה מגובה במסמכים רפואיים כלשהם, השיב: "כתוב כאן לפי דבריה. בפרשת המקרה אני שואל את החולה והוא מספר לי את הסיפור שלו. כל מה שרשמתי בפרשת המקרה זה רק לפי דברי החולה ולא מתוך עיון במסמכים רפואיים" (עמ' 29, ש' 1-2) הוא הדין לעניין העובדה שהתובעת התלוננה, במשך 3 שנים, על שיעול עם ליחה מוגלתית, כפי שיפורט בהרחבה בהמשך, תלונות אלו לא צויינו ולא תועדו במסמכים הרפואיים. דוגמה נוספת היא לעניין אי מתן טיפול אנטיביוטי לתובעת. בעמ' 3 לחוות דעתו כתב פרופ' ברודרמן: "לשאלתי האם בתקופה שבין 1998-2002 קיבלה טיפול אנטיביוטי, השיבה בשלילה" בהתבסס על דבריה הנ"ל של התובעת הסיק המומחה בעמ' 6 לחוות דעתו כי: "לא נעשה נסיון טיפולי באנטיביוטיקה, כפי שזה מתבקש לפי נוהל רפואי תקין במקרה הנדון". בחקירתו חזר בו מדבריו ואישר, כי התובעת אכן טופלה באנטיביוטיקה: "ש: בסעיף ב' לחוות הדעת שלך אתה כותב ... 'גם לא נעשה ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה'. מה זה רוליד? ת: זה אנטיביוטיקה. ש: האם נכון שבמסמכים הרפואיים בכל זאת נמצא שהיה לפחות מקרה אחד שהיא כן טופלה באנטיביוטיקה? ת: כן" (עמ' 37, ש' 1-6) אומנם בהמשך חקירתו ציין המומחה, כי מדובר בטיפול אחד, ולכן הוא רשם את מה שרשם (עמ' 37, ש' 8), אולם, סבורני, כי גם אם מדובר בטיפול אחד, אין בכך כדי להצדיק רישום לא מדויק כגון זה שנעשה במקרה שלפנינו וזאת במיוחד כמשדובר בנתון כה חשוב היורד ללב לבה של המחלוקת שנתגלעה בין הצדדים. 11. מן המקובץ לעיל וכפי שיפורט בהרחבה בהמשך, שוכנעתי, כי יש לאמץ את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט ולהעדיפה על פני חוות הדעת של המומחה מטעם התובעת. אחריות הנתבעת ורופאיה 12. כאמור לטענת התובעת הנתבעת והרופאים מטעמה התרשלו כלפי התובעת. התרשלות זו, מתבטאת, בין היתר, בנטילת אנמנזה מהתובעת ובאבחון המחלה ממנה סבלה, בפענוח צילומי רנטגן, ובדרך הטיפול הרפואי המקובלת בברונכיאקטזיות. בשלב זה עלינו לבדוק אם התקיימו יסודות עוולת הרשלנות לפי סעיף 35 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) כפי שפורשו בפסיקה, דהיינו: חובת זהירות מושגית וקונקרטית; התרשלות (הפרת החובה); נזק וקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פד"י לז (1), 125). 13. ידוע הוא, כי בין הרופא לבין המטופל קיימים יחסי רעות וכי על כל רופא מוטלת חובת זהירות כלפי מי שמטופל על ידיו. (ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784). 14. האם מוטלת חובת זהירות קונקרטית ביחסים שבין התובעת לבין הנתבעת? השאלה שיש להשיב עליה, האם המזיק הספציפי צריך היה לצפות קיומו של הסיכון לניזוק הספציפי (פס"ד "ועקנין"). בחינת חובת הזהירות הקונקרטית נעשית על ידי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי. הכללים בדבר קביעת קיומה של חובת זהירות קונקריטית בין רופא וחולה, נקבעים בהתחשב בנסיבות המקרה הספציפי. לא בכל מחלה נמצא אשם ולא כל טעות תהווה רשלונת. בהקשר זה יפים הדברים שנאמרו בע"א 916/05 כדר נ' פרופ' הרישנו (פורסם באתר נבו): "יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות....יש לבחון את ההסתברות שהנזק יתרחש; ההוצאות הנדרשות על מנת למנוע את הנזק; חומרת הנזק; הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק; היכולת למנוע את הנזק וכיוצא באלה. כך גם, פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות. כך גם כאשר בעניין שבו ההחלטה הרפואית - מקצועית הנדרשת היא החלטה אם לאשר עקרונית טיפול רפואי או שימוש בתרופה מסוימת" האם הרופאים שטיפלו בתובעת מטעם הנתבעת יכלו לצפות מראש, והאם היו צריכים לצפות לקיומו של סיכון לתובעת עקב מכלול הנתונים הרפואיים שהיו בידיהם בעת הטיפול? על מנת שנוכל, במקרה שלפנינו, לבחון כפי שנקבע בפס"ד "כדר", מה ההסתברות שהנזק יתרחש, והיכולת למנוע את הנזק וכן הלאה, נצטרך תחילה לעמוד על מצבה הרפואי של התובעת כפי שזה משתקף במסמכים הרפואיים אשר עמדו גם לעיני הנתבעת ורופאיה. 15. מהמסמכים הרפואיים שהונחו בפניי עולה, כי ביום 26.12.99 פנתה התובעת לראשונה אל ד"ר אילני בשל תלונה על דקירות בחזה הנמשכות כחודש ימים וחום מלווה בשיעול שהחל יום קודם והחמרת הכאבים. ד"ר אילני הפנה אותה לביצוע צילום רנטגן בחזה (נספח 1 לתצהיר נ/1). באותו מסמך לא נרשם, כי היא התלוננה על שיעול הנמשך כשנה. ביום 10.1.00 פנתה התובעת לאותה מרפאה ושם נבדקה ע"י ד"ר כמוס שעבד כמתמחה לרפואת המשפחה. התובעת התלוננה על שיעול, לרוב יבש, עם רגישות במצח. ד"ר כמוס בדק אותה ומצא, כי צילום החזה תקין וכי היא במצב כללי טוב (נספח 2 לתצהיר נ/1). התובעת פנתה שוב, ביום 21.3.00, והתלוננה הפעם על סחרחורת סיבובית שייתכן כי קשורה בשינוי תנוחה. אין כל זכר לתלונה כלשהי בנוגע לשיעול. היא נבדקה ע"י ד"ר אילני שמצא כי קיים שינוי באנטומיה של עור התוף מימין לעומת שמאל וכי התובעת לא הייתה יציבה (רומברג) ומעל הלב נשמעה איוושה סיסטולית. ד"ר אילני הפנה אותה לייעוץ אף אוזן גרון, לביצוע אקו לב ול-C.T. מח ופירמידות (נספח 3 לתצהיר נ/1). גם כאן לא היה כל זכר לקיומו של שיעול. אחרי כשנה, קרי ביום 19.3.01, התובעת פנתה לד"ר אילני עם תלונות של שיעול מלווה בליחה ירוקה, חום בערב, כאבי ראש וחולשה. היא טופלה באנטיביוטיקה מסוג "רוליד" (נספח 4 לתצהיר נ/1). לאחר כשבוע, קרי ביום 26.3.01, חזרה והתלוננה שאין כל שיפור במצבה וכי הייתה שבוע עם ליחה ירוקה חום וכאבי ראש. כמו כן, היא התלוננה על קוצר נשימה שיעול סחרחורת וחולשה. ד"ר אילני, בדק אותה ומצא: פה ולע תקינים, ריאות נקיות. הוא הפנה אותה לביצוע צילום חזה ומערות הפנים. כמו כן נתן לה טיפול סימפטומטי לשיעול (נספח 5 לתצהיר נ/1). ביום 2.4.01 פנתה התובעת למרפאת ד"ר אילני והתלוננה על דימום טרי בצואה שנמשך לדבריה לחודש ימים. בבדיקה מצא ד"ר אילני, כי מצבה הכללי טוב, בטן רכה ללא רגישות, טחורים חיצוניים ללא סימני דימום ושארי צואה תקינים. הוא הפנה אותה לביצוע חוקן בריום ולייעוץ רופא כירורג. גם כאן לא היה כל זכר לתלונות על שיעול (נספח 7 לתצהיר נ/1). ביום 17.4.01 חזרה והתלוננה שוב על דימום טרי מפי הטבעת. ד"ר אילני המליץ על נטילת כדורי ברזל. גם כאן אין כל זכר לתלונות על שיעול (נספח 8 לתצהיר נ/1). ביום 28.4.02 פנתה למרפאה והתלוננה על "שיעול מטריד כבר כשנה ללא קשר לארועים מסויימים קוצר נשימה גם במאמץ וגם ללא קשר למאמץ" (נספח 9 לתצהיר נ/1). בבדיקה נמצאה נשיפה מעט מאורכת ללא חרחורים או צפצופים כשבדיקת נשיפה בכוח (Pick Flow Meter-PFM) הדגימה 240. ממצאים אלו העלו חשד לאסטמה, על כן הציע לתובעת ליטול פרדניזון ומשאף ונטולין. לא צויין, כי השיעול מלווה עם כיח. לאחר כשבוע, קרי ביום 5.5.02, חזרה לביקור חוזר וציינה, כי יש שיפור בשיעול. ריאות תקינות אך לא היה שיפור בבדיקת ה-PFM. ד"ר אילני הפנה אותה לביצוע צילום חזה עדכני ולייעוץ אצל רופא מומחה למחלות ריאה. גם כאן, לא צויין שהשיעול מלווה בכיח (נספח 10 לתצהיר נ/1). לאחר כארבעה חודשים, ביום 1.9.02, פנתה לד"ר אילני והתלוננה על כאבים בכתף ובברך ימין ובכפות הידיים. לתובעת ניתנו תרופות בהתאם. ביום 6.10.02 שוב התלוננה על כאבים בכתף, בברך הימנית ובכפות הידיים. היא הופנתה לקבלת ייעוץ ולצילום רנטגן בברכיים (נספח 11 ו-12 לתצהיר נ/1). גם כאן אין כל זכר לקיומן של תלונות כלשהן על שיעול. 16. למעשה, עינינו הרואות, כי התובעת לעיתים כן התלוננה על שיעול ממנו סבלה ולעיתים לא התלוננה בכלל על כך שסבלה משיעול. יתרה מזו, מהמסמכים הרפואיים הנ"ל עולה גם שהרופאים נהגו להבחין ברישומיהם בין שיעול המלווה בכיח או כזה שלא היה מלווה בכיח. בעניין זה התובעת טוענת, כי היא התלוננה על כך שסבלה משיעול עם כיח, אך הרופאים בחרו מיוזמתם שלא לתעד זאת במסמכים הרפואיים. אולם, לא הוכח בפניי קיומו של טעם כלשהו המצדיק קבלת טענתה זו של התובעת, ואשר היה בו כדי להסביר מדוע הרופאים ימצאו לנכון לסנן דווקא נתון זה. התובעת גם נמנעה מלהביא עדים כלשהם שהיה בהם כדי להעיד לעניין אם היה שיעול עם כיח או כזה שמלווה בדם. הרי מלבד עדותה היחידה בעניין זה שהינה עדות יחידה של בעל דין, הוצג בפניי רק מסמך אחד (נספח 1 לתצהיר ת/1) שהינו מסמך העברת התובעת מבית חולים זיו לבית חולים רמב"ם, מיום 25.11.02, שבו נרשם כי: "החולה סובלת מזה שנתיים משיעול פרודוקטיבי לעיתים דמי" אין במסמך זה כשלעצמו כדי להוכיח שהיה רישום סלקטיבי בתיעוד הרפואי לכל אורך השנים שבהן טופלה התובעת. לעומת זאת, בנוסף לתיעוד הרפואי הנ"ל, עמדה בפניי עדותו של ד"ר נוימן, למשל, אשר סיפק הסבר המניח את הדעת, מדוע לדעתו, לא היה כל מקום לרישום חסר בסוגייה זו. בחקירתו הוא הדגיש, כי אם התובעת הייתה מציינת ליחה בגוונים שונים עם כתמי דם כפי שציינה בסעיף 12 לתצהירה, ללא ספק, הוא היה מציין זאת בתיעוד הרפואי, שכן, אין זה מתקבל על הדעת שהיה שואל שאלות מכוונות על מנת לאתר סיבות טריביאליות לשיעול, כגון post nasal drip ומבצע ספירומטריה בחשד לאסטמה, תוך שהוא מתעלם מהתיאור של 'גניחות דם' כפי שהתובעת טענה. עדותו של ד"ר נוימן בענין זה מקובלת עליי. בהקשר זה יפים הדברים שנאמרו בע"א 2886/05 אשכנזי נ' קופת חולים כללית (פורסם בנבו): "קשה ליתן מענה הגיוני לשאלה, מדוע תתעד הרופאה את תלונותיו של המערער באופן סלקטיבי, כך שחלק מהתלונות שנאמרו לה נרשמו, וחלקן - הושמטו מהגיליון, כאשר התלונות שהושמטו הן דווקא אותן תלונות המחשידות מאוד בקיומו או בהתפתחותו של אירוע לבבי" לפיכך, לא ניתן לקבל את טענת התובעת ולקבוע, כי הרופאים נהגו לתעד באופן סלקטיבי את תלונותיה. המסקנה המתבקשת שאין כל חוסר ברישום תלונותיה של התובעת ועל כן, בכל הנוגע לטענתה בעניין אי רישום תלונותיה, אין כל מקום להעביר את נטל ההוכחה. 17. כעת מתבקשת השאלה, האם הנתבעת ורופאיה יכלו וצריכים היו לצפות לנזק שנגרם לתובעת? להלן נדון בכל אחד ואחד מרכיבי הרשלנות הנטענת כלפי הנתבעת. איבחון ונטילת אנמנזה מהתובעת 18. לטענת התובעת, הנתבעת ורופאיה התרשלו באבחון ובנטילת אנמנזה ממנה. כך למשל, ד"ר אילני - אשר קיבל את התובעת כמטופלת חדשה, לאחר שעברה מהמרפאה הקודמת, לא טרח לברר את עברה הרפואי. הוא הדין גם לגבי ד"ר כמוס. גם ד"ר נוימן - רופא מומחה בתחום הריאות שאליו הופנתה התובעת, הסתפק במידע שנמסר לו ע"י התובעת שהיא סובלת משיעול מטריד, ולא ניסה לברר אם אותו שיעול היה מלווה בכיח. לטענת התובעת, לו היו מאבחנים שהיא סבלה מברונכיאקטזיות מזוהמות בריאתה השמאלית, והיו מספקים לה את הטיפול הרפואי המתאים למחלה זו, הייתה נמנעת ההתדרדרות שאירעה במצבה אשר הביאה, בסופו של דבר, לכריתת האונה השמאלית. 19. מנגד טענה הנתבעת, כי התובעת קיבלה טיפול מקצועי וענייני מטעם רופאי הנתבעת. היא נבדקה באופן יסודי ונשלחה לבצע בדיקות עזר והדמיה ואף הופנתה לרופאים המומחים. תלונותיה של התובעת לא התאימו לאבחנה של ברונכיאקטזיות אלא לאסטמה ולפיכך לא ניתן היה לאבחן את המחלה במועד מוקדם יותר מזה שבו אובחנה בפועל. מה גם, אם היו מאבחנים את המחלה במועד מוקדם יותר, לא ניתן היה למנוע את הדימום והניתוח כפי שהעיד על כך המומחה מטעם הית המשפט. 20. תחילה נדון בטענת התובעת לפיה הנתבעת ורופאיה לא טרחו לחקור את עברה הרפואי. עיון בתצהירו של ד"ר אילני, מי שטיפל בתובעת לראשונה במרפאת הנתבעת - סניף חצור הגלילית, עולה שהוא ביצע בדיקה קלינית לתובעת מבלי שבירר, שאל וחקר את עברה הרפואי כפי שאף הודה בחקירתו: "ש: אבל תסכים איתי...בשלב מסוים מוטלת עליך החובה לתשאל אותה ולדלות ממנה מידע בדבר העבר הרפואי שלה, רגישויות, רקע רפואי שיוכל לתת לך כרופא משפחה תמונה רחבה יותר על המטופלת ואבחנה כוללת עליה. ת: נכון. ש: האם עשית זאת במקרה הספציפי הזה? ת: לא חקרתי את העבר במקרה הספיציפי הזה באותו רגע. ש: אנחנו מדברים על תקופה של 3 שנים. מתי עשית את זה? ת: לא עשיתי את זה בשנים האלה (עמ' 40, ש' 18-26) למעשה, ד"ר אילני אומנם ביצע בדיקה קלינית לתובעת כשפנתה אליו, ביום 26.12.99, אולם בדיקתו זו הסתמכה אך ורק על התלונות של התובעת שפנתה אליו לראשונה באותו יום לאחר שכבר עזבה את המרפאה הקודמת בקיבוץ גדות. כל זאת מבלי שאף דאג לעיין בתיק הרפואי שלה או לחקור את העבר הרפואי שלה. בכך הוא, ללא ספק, לא פעל כפי שנדרש ומצופה מרופא סביר לפעול בנסיבות המקרה דנן. בהקשר זה אפנה לדבריו של כבוד השופט ג'ובראן: "כבר נאמר, כי במסגרת חובת האבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאשורן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן של תופעות מסוימות. כדי לאבחן כראוי את מצב החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון. כל שנדרש מהרופאים הינו נקיטת אמצעי זהירות, ואלה אינם מתמצים במוכנות פאסיבית לקבלת אינדיקאציות נוספות, אלא קיימת על הרופא גם החובה של דרישה וחקירה ובירור מידע נוסף, כמקובל אותה עת בפרקטיקה הרפואית" (פס"ד "כדר") 21. יחד עם זאת, ועל אף שד"ר אילני, בנסיבות המקרה שלפנינו, לא נקט באמצעי הזהירות הסבירים ולא פעל כפי שמצופה מרופא סביר לפעול במקרה שלפנינו, אין בכך כדי להצדיק הטלת האחריות עליו בגין הנזק שנגרם לתובעת, שכן, בנסיבות המקרה שלפנינו, לא הוכח בפניי, וכפי שיובהר בהמשך, קיומו של קשר סיבתי בין מחדל זה לבין הנזק אשר נגרם לתובעת. בנוסף, לא הוכח בפניי, כי היה באותו עבר רפואי שלא נחקר, ממצאים, כלשהם שהיה בהם כדי לשנות את סוג האבחנה או הטיפול הרפואי שניתן לתובעת. מעדויות המומחים השונים שהעידו בפניי ומהתיעוד הרפואי הרב אשר הוצג, מתקבל הרושם, כי רופאי הנתבעת אבחנו כראוי את מצבה הרפואי של התובעת, למעט פענוח צילומי הרנטגן, כפי שיובהר בהמשך, כך למשל, כשפנתה התובעת, ביום 26.12.99, היא התלוננה על דקירות בחזה, שיעול יבש וחום. ד"ר אילני התרשם שהיא סובלת מ-URI, קרי דלקת ויראלית בדרכי הנשימה. ד"ר אילני הסביר בחקירתו: "זו תמונה כללית של אודם בלוע, קצת גודש באף, זה נותן תמונה קלינית של מחלה ויראלית בדרכי נשימה" (עמ' 43, ש' 23-24). גישתו של ד"ר אילני אף נתמכה ע"י המומחה מטעם התובעת: "ראשית, בביקור הראשון אני לא חושב מייד על ברונכיאקטזות" (עמ' 30, ש' 18). לאחר כשבועיים, קרי ביום 10.1.00, היא חזרה והתלוננה על שיעול, לרוב יבש, ורגישות במצח בעיקר בשיעול. ד"ר כמוס בדק אותה ומצא, כי היא במצב כללי טוב, בהחלמה מ-URI, ללא רגישות מעל סינוסים, "לע בלי ממצא פתלוגי", וכנ"ל לגבי צילום החזה (לעניין צילום החזה אדון בהמשך). רק כעבור שנה, ביום 19.3.01, התובעת התלוננה על שיעול, והפעם מלווה בליחה ירוקה ובחום. ד"ר אילני, גם כאן פעל כראוי וכפי שמצופה מרופא סביר לפעול בנסיבות העניין. הוא בדק אותה ומצא, כי הנשיפה שלה מאורכת והמליץ על טיפול אנטיביוטי. כעבור שבוע כשפנתה התובעת שוב בתלונות על קוצר נשימה, שיעול סחרחורת וחולשה, ד"ר אילני המליץ על טיפול סימפטומטי לשיעול ואף הפנה אותה לבצע צילום חזה. גם כאן לא שוכנעתי, כי נפלה טעות כלשהי בסוג הטיפול או האבחנה של ד"ר אילני. אומנם, התובעת פנתה לד"ר אילני שוב, ביום 2.4.01, אך לא התלוננה על שיעול, כשלגישת ד"ר אילני, במעמד אותו ביקור הוא בדק את תוצאות צילום בית החזה במחשב וראה, כי הוא פורש כתקין (בעניין זה כפי שציינתי לעיל, ארחיב בהמשך). התובעת התלוננה שוב על שיעול, רק ביום 28.4.02. היא התלוננה על "שיעול מטריד כבר כשנה ללא קשר לאירועים מסוימים קוצר נשימה גם במאמץ וגם ללא קשר למאמץ". בבדיקה שערך ד"ר אילני, מצא שהנשיפה מעט מאורכת ללא חרחורים או צפצופים (PFM:240) לכן עלה החשד שהיא סובלת ממאמץ נשיפתי קל- מחלת אסטמה. לפיכך הומלץ על טיפול בפרדניזון ומשאף ונטולין. גם כאן, לא הוכח כי ד"ר אילני טעה באיבחון או בסוג הטיפול שנתן לתובעת. אדרבא, התובעת זומנה לביקור חוזר לאחר כשבוע, והיא אף ציינה שחל שיפור בשיעול, אולם לא היה שיפור במדדים של בדיקת ה-PFM, אך ההאזנה לריאות הייתה תקינה. לאור זאת, ד"ר אילני הפנה אותה לייעוץ אצל רופא מומחה למחלות ריאות ולביצוע צילום חזה עדכני. גם בטיפול זה, איני רואה כי ד"ר אילני פעל שלא כראוי או ששגה באיבחון או בטיפול שהמליץ עליו. בנוסף, חשוב לציין, כי גם לפי גישתו של המומחה מטעם בית המשפט, התלונות של התובעת לא התאימו לברונכיאקטזיות אלא לאסטמה: "ש: אבל אתה ראית את החומר הרפואי. יש לנו צילומי רנטגן שמראים ציסטות. יש לנו טיפול כושל באסטמה במשך שנים. יש לנו אבחונים מדי פעם, שמעלים סימני שאלה, ברונכיטיס סינוסיטיס... ת: את ממש מטעה. זו הטעיה. קודם כל, זה לא טיפול כושל. טיפול בשיעול בלי כיח לא היה צריך להעלות חשד לברונכיאקטזיות. שנית, סינוסיטיס, נוכחות סינוסיטיס הולכת יד ביד עם אסטמה. אז את מביאה את הנימוקים שהם בעד אסטמה ורוצה להכריח אותי להגיד שזה טיפול כושל" (עמ' 14, ש' 8-12, ועמ' 11, ש' 11-16). כאן המקום לציין, כי ד"ר אילני אף חזר והדגיש בחקירתו, כי גם אם הוא היה יודע על מחלת הריאות ממנה סבלה התובעת, לא היה בכך כדי לשנות את מדיניות הטיפול: "אני מניח שלא הייתי משנה את מדיניות הטיפול אם הייתי יודע את מה שאני יודע עכשיו" (עמ' 42, ש' 27). גישתו זו אף נתמכה בחוות דעתו של מומחה בית המשפט ושל פרופ' קרמר (ראה עמ' 4 לחוות דעתו של ד"ר בן דב ועמ' 3 לחוות דעתו של פרופ' קרמר). 22. גם לעניין הטיפול של ד"ר נוימן - המומחה למחלות ריאות, לא שוכנעתי, כי התרשל בסוג האיבחון או הטיפול שהמליץ לתובעת. התובעת הופנתה לד"ר נוימן על ידי ד"ר אילני אשר במכתב ההפניה, מיום 05.05.02, ציין, כי התובעת סובלת מ"שיעול מטריד כבר כשנה ללא קשר לאירועים מסויימים קוצר נשימה גם במאמץ וגם ללא קשר למאמץ" וכי יש שיפור בשיעול עם הפרדניזון. ביום 14.5.02 התובעת נבדקה ע"י ד"ר נוימן. ד"ר נוימן, בתורו, הפנה אותה לביצוע צילום למערות אף, אשר לגישתו "פורש על ידי עיבוי רירית במקסילרי שמאלי כשבדיקת ספירומטריה נמצאת תקינה". בתצהירו ציין ד"ר נוימן, כי בהתאם לידע המקצועי שלו ובהתאם לממצאים הנ"ל, כל זאת, בנוסף לעניין ההחמרה בשכיבה ותגובת התובעת לפרדניזון, תומכים באבחנה, כי מדובר ב-post nasal drip כסיבת השיעול, לכן הוא הפנה אותה להמשך יעוץ אצל רופא אף אוזן גרון ואף הזמין אותה לביקורת חוזרת לפי הצורך במידה ולא יהא כל שיפור במצבה. על כן, ומשהוצג הסבר רפואי המניח את הדעת, כגון: השיפור בשימוש עם הפרדניזון וההחמרה בשכיבה, ומשלא הוצג בפניי טעם או הסבר חלופי אחר שהיה בו כדי להפריך את ההסבר הרפואי הנ"ל, איני רואה כל מקום לקבוע, כי ד"ר נוימן התרשל באיבחון מחלת התובעת ובסוג הטיפול שנתן לה. בהקשר זה, יצוין עוד, כי לגבי טענת התובעת לפיה התיעוד הרפואי בעניין זה היה חסר, שכן לטענתה היא ציינה, כי מדובר היה בשיעול עם פליטת כיח או ליחה ואף על שיעול דמי, אך תלונותיה הנ"ל לא נרשמו, אחזור ואציין, כפי שציינתי לעיל, איני רואה כל היגיון או הסבר הגיוני שיש בו כדי להסביר מדוע ימצא לנכון רופא, כגון ד"ר נוימן שמומחה במחלות ריאות, לסנן ולא לציין דווקא תלונות אלו. 23. לאור כל האמור לעיל, לא שוכנעתי כי הנתבעת ורופאיה התרשלו באיבחון המחלה ממנה סבלה התובעת או בטיפול שניתן לה במהלך השנים שחלפו. מעדויות הרופאים ומהתיעוד הרפואי הרב שהוצג בפניי, התרשמתי, כי הסימפטומים שהראתה התובעת, הצביעו על היות התובעת סובלת ממחלת אסטמה וכי הטיפול שניתן לה ניתן בהתאם לאבחנה זו. מה גם, וכפי שיובהר בהמשך גם אם נניח שהייתה רשלנות מסוימת מצד הנתבעת ורופאיה בעניין זה, לא הוכח בפניי קיומו של קשר סיבתי בין אותו איבחון או טיפול שניתן לתובעת לבין הנזק שנגרם לה. פיענוח צילומי הרנטגן 24. לטענת התובעת הנתבעת ורופאיה התרשלו משלא פיענחו כראוי את צילומי הרנטגן. שכן על אף שצילומי הרנטגן העלו ממצאים פתלוגיים, ציינו רופאי הנתבעת: ד"ר כמוס, ד"ר אילני וד"ר נוימן, ביום 10.1.00, 2.4.01 ו-14.5.02, כי צילומים אלה תקינים - בלי ממצא פתלוגי. מה גם, פיענוח הרדיולוגים לגבי צילום החזה שלגביו כתב ד"ר כמוס ביום 10.1.00, כי היה בלי ממצא פתלוגי, לא הוצג, וד"ר כמוס גם לא הוזמן לעדות. 25. מעדויות הרופאים השונים, התרשמתי, כי אכן הנתבעת ורופאיה פיענחו את צילומי הרנטגן באופן שגוי. כך למשל העיד פרופ' קרמר, המומחה מטעם הנתבעת, בחקירתו בעניין צילום הרנטגן מיום 26.3.01 (ואשר פוענח על ידי ד"ר אילני, ביום 2.4.01, כתקין): "ש: מחוות דעתך עולה שראית את התשובות של הצילום משנת 1990 ו-1993 נכון? ת: כן וגם משנת 2001. ש: תסכים איתי שהפענוח של הרדיולוגים לא היה פענוח צילומים אלה כתקינים? ת: נכון" (עמ' 56, ש' 6-9). גם ד"ר נוימן בחקירתו הצהיר, כי בנוגע לצילום מערות האף, הוא פיענח באופן שגוי את צילום הרנטגן: "... אני כבר אומר לך שאני פירשתי את הצילום בצורה מוטעית ורופא אף אוזן גרון פירש אותו בצורה נכונה" (עמ' 62, ש' 1-2). ולעניין צילום החזה מיום 26.3.01, ציין ד"ר נוימן: "הרדיולוג האחר כתב בפענוח שיש ממצא. אני אומר שהיה ממצא בצילום שאני פספסתי אותו ולא ראיתי ..." (עמ' 65, ש' 25-26). אין ספק כי רופאי הנתבעת אכן טעו בפיענוח צילומי הרנטגן שבוצעו בשנת 2001 ו-2002, יחד עם זאת, אין בכך כדי להטיל אחריות על הנתבעת. שכן ראשית לכל, חשוב לזכור, כי לעיתים ניתן לפספס קיומן של ציסטות בצילומי רנטגן כפי שהטיב לתאר זאת דווקא המומחה מטעם התובעת: "בהחלט אפשר לפספס ממצאים בצילום חזה מסיבה פשוטה מאוד. צילום חזה זה בדיוק כמו תמונה שמצלמים עם מצלמה רגילה, לא דיגיטאלית. אם את נותנת יותר מדי קרינה אז את לא רואה את הדברים העדינים. ציסטה זה דבר עדין זה סביר, וזה עניין טכני של צילום" (עמ' 32, ש' 10-12). מה גם, בהמשך עדותו אף ניתן להסיק, כי לא היו שינויים בציסטות בשנים 1998-2001, וצילום החזה שבוצע בבית חולים זיו, ביום האירוע 22.11.02, פוענח כתקין לגמרי: "ש: ז"א משנת 89 עד 2001 אנחנו לא רואים דינמיקה? ת: נכון. ש: שהתובעת הגיעה לאשפוז בצפת, באותו יום שהיה לה לראשונה ההופעה של הכיח הדמי שהיא מתלוננת עליו, בוצע צילום, ושם בבית החולים צילום החוזה פורש כתקין, נכון? ת: נכון" (עמ' 31, ש' 25-29) טעם נוסף שבגינו לא ניתן להטיל אחריות על הנתבעת ורופאיה בעניין זה, הוא שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין פיענוח שגוי לצילומי הרנטגן לבין הנזק שנגרם לתובעת. שכן, הוכח בפניי, כי גם אם היו מפענחים כראוי את צילומי הרנטגן, לא היה בכך כדי לשנות מסוג הטיפול שניתן לתובעת. כך למשל העיד מומחה בית המשפט בחקירתו, לגבי ממצא של ציסטות בצילום הרנטגן, כפי שהודגם אצל התובעת כבר בשנת 1990: "... יש ציסטות בפסגות. מישהו עם עיניים יותר מחודדות ראה שם ציסטות ואחר לא ראה. אין לזה רלוונטיות כשהיא מתנהגת כחולת אסטמה. זה רלוונטי כשחושבים על ברונכיאקטזיות, כשיש שיעול עם כיח ירוק המדיף ריח רע. למי שיש אסטמה, וגם יש לו ציסטה בתיקרת הריאה, זה לא מעניין אלא אם כן הוא מתכוון לצלול" (עמ' 12, ש' 1-4) המומחה אף ציין באופן מפורש בחוות דעתו, כי גם אם היו מאבחנים מבעוד מועד, כי התובעת סובלת מברונכיאקטזיות או מגלים קיומן של ציסטות, לא היה בכך כדי לשנות סוג הטיפול שניתן או למנוע את הדימום שאירע לתובעת ושבעקבותיו היא נותחה, שכן לא היה מוצע אז בטרם הדימום המסיבי, לבצע טיפול רדיקלי-ניתוח, וגם אם הוצע לבצע ניתוח, לא היה בו כדי לשנות את המהלך של המחלה. המומחה אף חזר והדגיש עניין זה בעדותו בפני בית המשפט: "ש: הסבר לי בבקשה אם אבחנה הייתה כל כך ברורה אז למה אני צריכה להסתכל על התיק הרפואי משנת 94 ולראות שם רופא משפחה שהתובעת מתלוננת על שיעול, ורופאי ריאות, וכשהם מבצעים כל הזמן תהליכי אבחנה, הם מתעלמים ממצאי הדמיה המונחים בפניהם, משנת 90 ו-93 לגבי ציסטות, שיכול להיות שזה היה משנה את האבחנה שלהם. ת: לא חס וחלילה. רק ב-2001 באפיזודה עם הכיח. ציסטות יש בהרבה צילומים. עד אותו מועד הם לא היו צריכים....הדבר היחידי זה שהם לא רשמו באופן אלגנטי שיש ציסטה והם לא חושבים שזה רלוונטי. זו ההערה היחידה שיש לי על העבודה של הרופאים, שהם לא ציינו באופן אלגנטי" (עמ' 14, ש' 13-19). ועוד: "... אני חושב שאלו היו ציסטות שלא היה קל לאתר, היה נחמד אם היו מאתרים, אך אבחונם לא היה משנה את הטיפול ולא משנה מהלך המחלה" (עמ' 16, ש' 18-20) גם ד"ר אילני הצהיר בעדותו, כי גם אם היה מודע לקיומו של חשד לציסטות, לא היה משנה את מדיניות הטיפול: "... אם בא בנאדם והוא בא פעם פעמיים בשנה עם שיעול, פעם עם ליחה ופעם אחת בלי ליחה, גם אם כתוב בצילום חשד לציסטות זה לא משנה כי הולכים לפי הקליניקה" (עמ' 41, ש' 31-33) גישתו של ד"ר אילני ושל המומחה מטעם בית המשפט, התיישבה גם עם זו של פרופ' קרמר שלדעתו, "אין כל טיפול שהיה יכול להקטין את הציסטות או למנוע את הדימום". הוא המשיך והסביר, כי כריתת האונה הייתה חיונית בעקבות הסיבוך שהופיע, קרי, הדימום המסיבי. וכי לא הייתה כל אינדיקציה רפואית שיש לבצע את הכריתה בטרם המועד שבו בוצעה בפועל. וגם אם נניח שהיה עיכוב בביצוע הכריתה, לתובעת לא נגרם כל נזק שכן, כריתת הנגע לא גרמה לפגיעה בתפקוד הריאה מאחר שהוא מימלא לא תיפקד כלל כריאה פונקציונאלית אלא כחלל סתמי. מתן טיפול אנטיביוטי 26. לטענת התובעת, וזאת בהסתמך על חוות דעתו של המומחה מטעמה, הנתבעת ורופאיה התרשלו בכך שלא נעשה כל ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה "כפי שזה מתבקש לפי נוהל רפואי תקין במקרה הנדון" (עמ' 6 לחוות דעתו של פרופ' ברודרמן). 27. דין טענה זו להידחות וזאת מהטמעים הבאים: ראשית כל, הן מעדות המומחים והן מהתיעוד הרפואי, עולה, כי הטיפול האנטיביוטי ניתן אך ורק כשמדובר בדלקת, קרי כשמדובר בשיעול עם כיח. וכפי שפורט בהרחבה לעיל, לתובעת כן ניתן טיפול באנטיביוטיקה עת התלוננה על שיעול מלווה בכיח. בנוסף, גם לפי גישת המומחה מטעם בית המשפט לא היה במתן טיפול אנטיביוטי כדי לשנות את מהלך המחלה ולמנוע את הדימום: "אני סבור גם כי מספר קורסים אנטיביוטיים קצרים, לו היו ניתנים מתחילת שנות ה-2000, לא היה בהם כדי לשנות משמעותית את המהלך, בין אם מדובר בברונכיאקטזיות או גם אם מדובר במחלה המולדת. שהרי לא ראינו פרוגרסיה של המחלה מאונה שמאלית עליונה לאונות ריאה אחרות. הטענה כי קורסי טיפול אנטיביוטי היו מונעים את הדימום אשר התרחש לאחר שנים, הינה השערה בלתי מבוססת ובוודאי בלתי מוכחת" (עמ' 6 לחוות דעתו). המומחה חזר והדגיש בחקירתו עניין זה: "... אילו הייתה מקבלת 3 פעמים אנטיביוטיקה ואליבא דרופא המשפחה לא היה צריך לתת לה, כי היה מדובר בשיעול יבש, לומר שזה היה משפיע ומונע את הדימום ב-2002 זה ניחוש פראי שמי שהיה אומר את זה היה נכשל בבחינה" (עמ' 6, ש' 20-22). המומחה המשיך והבהיר בחקירתו, כי אם היה חשד שמדובר בזיהום של הציסטות צריך לתת טיפול אנטיביוטי, וכי במחלת הברונכיאקטזיות יש לטפל בהתלקחויות החריפות באמצעות אנטיביוטיקה כדי למנוע סיבוכים חריפים, יחד עם זאת כשמטפלים בהתלקחויות החריפות, אנו משנים במעט את המהלך הטבעי של המחלה (עמ' 6, ש' 30-32, עמ' 7, ש' 1-3). ובהמשך חקירתו, ציין עוד, כי ההתלקחויות החריפות של המחלה באות לידי ביטוי בריבוי בכמות הכיח, שינוי דרמטי בצבע של הכיח, וחום (עמ' 7, ש' 10). כשבנסיבות המקרה שלפנינו, בפעם היחידה שהתובעת התלוננה על שיעול עם כיח וחום, היא כן טופלה באנטיביוטיקה. 28. גישתו של מומחה בית המשפט, תומכת בגישת פרופ' קרמר שלדעתו, בהעדר קליניקה של זיהומים כגון חום גבוה וממושך או כמויות ליחה גדולות, אין כל צורך בנטילת אנטיביוטיקה (עמ' 3 לחוות דעתו). הוא הטיב לתאר סוגיה זו בהרחבה בחקירתו: "ברונכיאקטזיות זו מחלה כרונית. המחלה לא נרפאת ע"י אנטיביוטיקה. זו מחלה כרונית. מה שאנחנו צריכים זה לתת טיפול שיקטין את ההתלקחויות ויקל על האירועים הזיהומיים האלה. אם יש זיהום, זה מוריד אותו. הטיפול הוא אנטיביוטיקה, חומרים לפירוק ליחה ומשאפים. הם יכולים להקל על האירועים האלה של ההתלקחות, אבל הם לא מרפאים את המחלה" (עמ' 58, ש' 3-7). ובמקרה שלפנינו, לא רק שלא היה כל צורך במתן טיפול מעין זה כשאין כל אינדיקציה לקיומו של זיהום, למעט כמובן אותה פעם יחידה שבה אכן התובעת טופלה באנטיביוטיקה, אלא שגם הוכח בפניי, כי לא היה בטיפול האנטיביוטי כדי לרפא את התובעת ממחלתה ולשנות את מהלך המחלה. ביצוע בדיקת .C.T חזה ובדיקת כיח 29. באשר לטענת התובעת בעניין אי הפנית התובעת לביצוע בדיקת .C.T חזה ובדיקת כיח, גם בהקשר זה דין הטענה להידחות. ראשית לכל, וכפי שפורט לעיל, הוכח בפניי, כי איבחון המחלה, לא היה בו כדי לשנות את סוג הטיפול שניתן ע"י הנתבעת ורופאיה, ועל כן, לא היה כל צורך להפנות את התובעת לבדיקת .C.T ולחשוף אותה לכמות קרינה כל כך גדולה, כפי שהטיב לתאר זאת מומחה בית המשפט בחקירתו: "... את יודעת לכמה אנשים יש ציסטה בריאה? אם נשלח את כולם ל-.C.T יאשימו אותנו בהרעלה המונית. גם אם היה רואה את נוכחות הציסטה, בהרבה צילומים אקראיים יש ציסטה. זה לא דבר נדיר. זה דבר תדיר" (עמ' 12, ש' 28-30). "... אני במקום ד"ר אילני הייתי אומר רואים פה ציסטה, הייתי חושב, האם זה קשור למחלה החריפה - הכיח, אולי כן אולי לא, גם אם כן, זה ממילא לא ישנה את הטיפול ולכן למה אני חייב להקרין אישה צעירה ב-RAD 40 כמות הדומה ל 40 צילומי חזה, אם זה ממילא לא ישנה את הטיפול? הייתי מעודד את ד"ר אילני לכתוב מכתב יותר אלגנטי, זאת אומרת שיראה שהוא רואה שיש ציסטות ושהוא מתלבט ומחליט לא לשנות התנהגותו למרות שהוא חושב על ציסטות" (עמ' 13, ש' 5-9). גם לגישתו של פרופ' קרמר, "עד לאירוע של הדימום החריף לא הייתה אינדיקציה לביצוע בדיקת .C.T חזה או להוצאת הנגע כאמור מאחר ולא סבלה מזיהום קשה או דימום מסיבי". פרופ' קרמר הוסיף וציין, כי לגישתו גם אם היה מבוצע .C.T קודם לכן והציסטות היו מתגלות, התובעת לא הייתה מסכימה לעבור ניתוח ללא אינדיקציה או סבל קשה. 30. באשר לבדיקת הכיח, בפעם היחידה שבה התלוננה התובעת על שיעול המלווה עם כיח, היא טופלה באנטיביוטיקה ולא הוכח בפניי, כי היה כל צורך בביצוע בדיקה נוספת, כגון בדיקת כיח. בנוסף, גם לפי גישת מומחה בית המשפט, לא היה בביצוע בדיקת כיח כדי לשנות מהלך הטיפול שכן, הבדיקות אמורות להעיד על קיומה של דלקת - דבר שהיה ידוע לגורמים המטפלים. מה גם, כשהוצגו בפני המומחה תוצאות דגימת הכיח, במהלך חקירתו, לא היו בתוצאות אלו כדי לשנות מסוג הטיפול שניתן: "אני מעיין בדגימות שאת מציגה לי ואומר שהמידע בהן לא מוסיף דבר. אלו תוצאות של דלקת ואני יודע שהייתה דלקת. זה לא מוסיף לשום דבר" (עמ' 5, ש' 20-21) העברת נטל השכנוע 31. לעניין טענת התובעת, כי יש להעביר את נטל השכנוע לנתבעת מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי וזאת משום שהרשומה הרפואית אינה משקפת נאמנה את תלונות התובעת וכי קיים חוסר במסמכים הרפואיים. כך למשל לטענתה, במהלך שנת 1998 היא התלוננה מספר רב של פעמים בפני ד"ר שלו - רופא המשפחה במרפאת התובעת בסניף קיבוץ גדות, על שיעול, ליחה וחום נמוך, חולשה והרגשה כללית רעה - תלונות שלא זכו לכל התייחסות ואין להן כל זכר בתיק התובעת הרפואי. בתמיכה לטענתה זו הציגה התובעת את המסמך נספח א' לתצהירה (ת/1) המעיד על הפניה לצילום רנטגן, מיום 29.1.98, חתום ע"י ד"ר שלו ובו צויין בתולדות המחלה "שיעול חודש וחצי". 32. ראשית כל, וכפי שפורט לעיל, שוכנעתי, כי הרשומות הרפואיות משקפות כנאמנה את תלונות התובעת. שנית, גם לעניין הרישומים הרפואיים הנוגעים לתקופה שבה טופלה במרפאת קיבוץ גדות, קרי, עובר לשנת 1998, הוצגו בפני מסמכים רפואיים המתעדים טיפולים רפואיים אף משנות ה-80, מה גם, בהתאם להלכה הפסוקה לא כל חוסר ברישום מעביר באופן מיידי את נטל ההוכחה לנתבע. על העדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת. כמו כן, אין המדובר בהעברה כללית של נטל הראיה לנתבע אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית (ע"א 5586/03 ד"ר פרינמונט נ' פלוני (פורסם באתר נבו). יתרה מזו, לא התרשמתי כי הנתבעת מנסה להעלים או להסתיר מסמכים כלשהם מעברה הרחוק של התובעת. מה גם, מומחה בית המשפט ציין אף באופן מפורש בחוות דעתו, כי חלק מהמסמכים שעמדו בפניו, הם גם רישומים רפואיים מעברה של התובעת המכילים מסמכים משנות השבעים והשמונים (ראה עמ' 2 לחוות הדעת), ואם אכן סבר הוא, כי היה בהם כדי להוליך למסקנה זו או אחרת, היה מציין זאת בחוות דעתו. לפיכך, ובנסיבות המקרה שלפנינו, לא שוכנעתי, כי יש להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעת. הוא הדין גם לעניין טענת התובעת, כי יש להעביר את נטל השכנוע מכוח הכלל של "הדבר מדבר בעד צמו", שכן התובעת הסתפקה בלטעון, כי שלושת התנאים המצטברים של הכלל הנ"ל מתקיימים, אך היא לא הוכיחה כי הם אכן מתקיימים. 33. לגבי טענת התובעת כי הנתבעת נמנעה מלהעיד את ד"ר שלו וד"ר כמוס, סבורני, כי אין לזקוף עניין זה לחובת הנתבעת, שכן, לא שוכנעתי, כי יש בעדותם כדי לשפוך אור נוסף על המחלוקת שנתגלעה בין הצדדים וכי עדותם נחוצה לשם הכרעה בתביעה. סיכום 34. מכל האמור לעיל, שוכנעתי, כי אין כל מקום להטיל אחריות בנזיקין על הנתבעת בגין הנזק, שנגרם לתובעת, לטענתה, בעקבות מעשי ו/או מחדלי הנתבעת ורופאיה. על כן, דין התביעה להידחות. התובעת תישא בהוצאות הנתבעת, לרבות שכ"ט עו"ד, בסכום כולל של 15,000 ₪, הסכום ישולם תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין אחרת יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל. רשלנות רפואית (באבחון)תביעות רשלנות רפואיתרשלנותריאותרפואה