גילוי מוקדם של סרטן

האם גילוי מוקדם של מחלת הסרטן היה משנה את הפרוגנוזה ומאפשר הצלת חייו של המנוח ? להלן פסק דין בנושא גילוי מוקדם של סרטן: פסק דין 1. רקע עובדתי א. התובע מס' 1 הינו עזבון המנוח יליד 1945, אשר נפטר ביום 29.1.04 ממחלת הסרטן (להלן: "המנוח"). ב. התובעת מס' 2 הינה אלמנתו של המנוח. ג. בחודש יוני 1991 עבר המנוח ניתוח לכריתת אשך עקב גידול סרטני ובהמשך עבר טיפול בהקרנות למניעת הישנות המחלה. ד. בחודש ספטמבר 1995 עבר המנוח ניתוח לכריתת האשך השני, לאחריו היה במעקב רפואי. ה. באותה שנה, 1995, נתגלתה אצל המנוח סכרת קלה. ו. בחודש דצמבר 2001 פנה המנוח לנתבעת 1, רופאת משפחה (להלן:"ד"ר חזן"), עקב כאבים בחזה ושיעול טורדני. בכתב התביעה הוצג תיעוד פניותיו של המנוח לד"ר חזן עד ליום 23.7.03. ז. ביום 14.5.02 עבר המנוח תאונת דרכים, נפגע בצד שמאל של גופו, ללא שבר בעצמות, וטופל במשככי כאבים. ח. המנוח הוסיף להתלונן בפני ד"ר חזן על לחץ בחזה, סחרחורות, טשטוש, כאבי ראש ואיבוד משקל. ט. ביום 13.7.03 פנה המנוח לד"ר חזן והתלונן על לחץ מאחורי עין ימין וסינוור בשתי העיניים. י. ביום 24.7.03, הופנה המנוח על ידי רופאה אחרת בקופת החולים, לביה"ח הדסה עין כרם, שם נערכה לו דגימת רוק שגלתה כי הוא סובל מגידול סרטני בריאה עם חשד לגרורות בכבד ובראש. יא. מיום גילוי המחלה טופל המנוח בביה"ח הדסה עין כרם ובביה"ח איכילוב עד לפטירתו ביום 29.1.04. יב. הנתבעת 2 הייתה בזמנים הרלוונטיים לתביעה מעבידתה של ד"ר חזן, שטיפלה במנוח. יג. הצדדים חלוקים הן בשאלת האחריות והן בשאלת גובה הנזק. 2. סלעי המחלוקת א. האם ד"ר חזן התרשלה באבחון המחלה. ב. האם גילוי מוקדם של המחלה היה משנה את הפרוגנוזה ומאפשר הצלת חייו של המנוח. ג. האם יש בהתנהגותו של המנוח אשם תורם לאי גילוי המחלה. 3. הראיות א. מטעם התובעים הוגשו תצהיריהם של אלמנת המנוח, הגב' עמליה ברנד (ת3), ובנו של המנוח, עו"ד שי ברנד (ת2). כמו כן הוגשה חוות דעתו של פרופ' לויט (ת1). ב. מטעם הנתבעות הוגשו תצהירה של הנתבעת 1, ד"ר חזן, חוות דעת של פרופ' אברהם קוטן ופרופ' חוה טבנקין. ג. יש לציין כי התובעים אינם מלינים על טיפולה של ד"ר חזן בתחלואיו השונים של המנוח אלא על אי אבחון מחלת הסרטן בלבד. פרופ' לויט הודה כי "..אין לי שום בעיה עם ההתייחסות של הרופאה לסוכרת זה מתאים מאד" (עמ' 30 ש' 5-6) ואמנם, לכל אורך התקופה בה טופל המנוח במרפאה, נרשמו המלצותיה של ד"ר חזן למנוח, לגמילה מעישון ולדיאטה עקב היותו סוכרתי. ד. אין חולק כי הגידול הסרטני בריאה התגלה לראשונה רק ביום 24.7.03. כמו כן, אין ספק, ולכך הסכימו כל המומחים כאחד, כי המנוח היה בסיכון גבוה ללקות בסרטן, שכן, נהג לעשן כשתי קופסאות סיגריות ליום במשך למעלה מארבעים שנה ולא שעה להמלצת הרופאה המטפלת לחדול מעישון. 4. טענות הצדדים א. כתב התביעה המייחס לנתבעות רשלנות רפואית באי גילוי במועד של מחלת המנוח ומניעת טיפול הולם, נסמך על חוות דעתו של פרופ' לויט (ת1), מנהל היחידה לסרטן הריאה בביה"ח שיבא, לפיה: "המנוח..היה במעקב אחרי כריתת אשכים ב1991 וב-1995..הסיבה למעקב היא לזהות הישנות מקומית, אזורית או גרורתית. מיקום שכיח להישנות גרורתית של המחלה הזאת הוא הריאות.. המנוח גם עישן באופן כבד. עישון סיגריות הידוע כגורם העיקרי לסרטן הריאה. לכן סטנדרט בסיסי של פרקטיקה במעשנים הוא צילום חזה שנתי לצורך גילוי מוקדם של סרטן הריאה. גידולים מוקדמים ניתנים לריפוי אבל אותם הגידולים שמתקדמים למצב גרורתי אינם ניתנים לריפוי." (ס' 1 ו-2 לחוות הדעת. ההדגשות במקור, מ.ש.) ב. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתה של פרופ' חוה טבנקין, מומחית ברפואת משפחה ורפואה מונעת, ובפרט איתור מוקדם של מחלת הסרטן והטיפול בה. לדעתה של פרופ' טבנקין: "על פי הרשומה הממוחשבת..אני מתרשמת כי הייתה התייחסות רצינית ביותר לתלונותיו של מר ברנד בכל ביקור. בכל פעם שפנה עבר בדיקה גופנית, נעשתה אבחנה, ניתן טיפול והופנה ללא היסוס לבדיקות הרלוונטיות". ג. כמו כן הוגשה חוות דעתו של פרופ' אברהם קוטן, מנהל המחלקה האונקולוגית בביה"ח רמב"ם. פרופ' קוטן גרס כי: "פרשת מקרה זה מעידה, כי רופאת המשפחה טיפלה במנוח במסירות, במקצועיות ובמלא האחריות ופעלה על פי כל הכללים המחייבים ועל פי הפרקטיקה הנהוגה אצל חולה הסובל ממחלת ריאה כרונית על רקע עישון כבד". ד. הנתבעות מכחישות כי היו תלונות או ממצאים שהיוו סימנים מקדימים למחלה, בפרט לאור העובדה שהמנוח היה מעשן כבד שסבל מחסימת ריאות כרונית חמורה ולאחר חבלה בחזה עקב תאונת הדרכים (ס' 193 לסיכומים). ה. כמו כן טוענות הנתבעות להגנתן כי יש ליחס למנוח אשם תורם בשיעור 100% וסיכון עצמי, שכן המנוח הפגין זלזול וחוסר אכפתיות להמלצות רופאיו, לא ביצע בדיקות וצילומים אליהם הופנה, לא שעה להמלצות חוזרות ונשנות להפסקת העישון הכבד, לדיאטה ולפעילות גופנית סדירה. ו. כן טוענות הנתבעות להתיישנות התביעה. הנתבעות ציינו זאת אמנם כטענה מקדמית, אך מבלי לפרטה, כמוהן כמי שזנחו הטענה. לא זו אף זו, אלא שממילא לא יכולה לחול התיישנות אלא על מה שארע עד 1998 וכמפורט להלן אירועים אלה אינם רלבנטיים לענייננו. 5. א. אופן הטיפול במנוח 1) המנוח הגיע לראשונה אל ד"ר חזן ביום 11.3.99. יוער, כי כל המידע הרפואי נסמך על רישומיה של ד"ר חזן כפי שהופיעו בתיקו של המנוח, שהיה מצוי אצל הנתבעת 2. לא מצאתי צורך לציין כל ביקור וביקור המופיע בתיק הרפואי והאזכורים להלן יחולו רק על הביקורים המהותיים והנצרכים לתביעה, שכן חלק מהביקורים, המכונים "מנהליים", התקיימו בהעדר המנוח או נועדו לבקשות טכניות שאינן נוגעות לעניינינו. 2) ד"ר חזן הצהירה כי ערכה סקירה מקיפה של התיק הרפואי הקודם של המנוח ומצאה כי אינו נמצא במעקב אונקולוגי, לפיכך הפנתה אותו, כבר בביקורו הראשון, לחידוש המעקב אצל פרופ' תמר פרץ, מנהלת המכון האונקולוגי בביה"ח הדסה עין כרם, ששמשה יועצת אונקולוגית במרפאת הנתבעת 2 במועד הרלוונטי לתביעה. בין היתר, ציינה הד"ר חזן כי נמצאו מספר צילומי חזה, האחד משנת 88 ובו "מוקדים סידיניים קטנטנים מפוזרים על פני הריאות. שערים מורחבים" . הצילום השני משנת 1995: "צילום חזה - לב,תקין. אינטסטיציום מוגבר כללי, בעיקר בבסיסים, מומלץ מעקב". והשלישי משנת 1997: "צילום חזה: הצללה עדינה אלביאולרית באונה תחתונה ואמצעית מימין, אין צילומים קודמים להשוואה". כן נרשמו למנוח כדורים לטיפול בסכרת. 3) פרופ' לויט טען בחוות דעתו (ס' 10) כי היו מספר הזדמנויות לאיתור הגידול ובפרט בצילומים ממאי 97, ומ 12.01. ב. הצילום מתאריך 27.5.97 1. מהרשומות הרפואיות עולה כי בחודש מאי 97 נערכה למנוח בדיקתC.T. , שם צוין לראשונה כי ישנה "הצללה עדינה" באונה האמצעית והתחתונה מימין. לדברי פרופ' לויט, כבר אז היה ניתן לאבחן את הגידול, ומכאן מסקנתו כי "הסרטן ניתן היה לריפוי במשך השנים שלא היתה אבחנה" (ס' 12 לחוות הדעת). אולם מהרשומות הרפואיות עולה, כי באותה עת, התקיים בביה"ח מאיר דיון בעניינו, בהשתתפות שלושה (!) מומחים ומסקנתם הייתה שאין ממצאים לגרורות של הסמינומה ממנה סבל המנוח בעבר. ההמלצה שניתנה הייתה לחזור על צילום ה C.T. לאחר חודשיים. פרופ' לויט עצמו קיבל את דברי המומחים והודה כי ההמלצה ראויה והגונית לחלוטין (עמ' 9 ש' 16-25, עמ'10 ש' 1-3). פרופ' לויט אף הודה כי הממצא באותו צילום, התאים לדלקת ריאה ולמעשן כבד כפי שהיה המנוח (עמ' 25 ש' 7-9). בנוסף ציין פרופ' לויט כי הסמן CEAשנתגלה אצל המנוח, אינו מעיד בהכרח על סרטן ריאות, ובלשונו:"... CEAגבוה אז זה לא ספציפי לריאות וגם לא ספציפי למעיים". (עמ' 29 ש' 21). מכל מקום, צילום חוזר לא נמצא בתיק הרפואי. לטעמי, אין לצפות כי רופאת משפחה שקבלה את התיק הרפואי שנתיים לאחר מכן, לא תקבל את דברי המומחים הרלוונטיים. 2) בעוד שבחוות דעתו טען פרופ' לויט כי "סטנדרט בסיסי של פרקטיקה במעשנים הוא צילום חזה שנתי לצורך גילוי מוקדם של סרטן הריאה", בחקירתו הודה כי בישראל אין הנחיות של משרד הבריאות לרופא המשפחה בדבר הצורך בצילומי חזה כבדיקת מעקב לאבחנה של סמינומה ואף אין המלצות לצילום חזה שנתי כבדיקה לאיתור מוקדם של סרטן הריאה (עמ' 10 ש' 4-11). משמע, אין להלין על ד"ר חזן, אשר הוכח כי הפנתה את המנוח מספר פעמים במהלך תקופת הטיפול לבצע צילומי חזה, על כי לא עמדה על צילום חזה שנתי. 3) בביקורו השני אצל ד"ר חזן, ביום 16.4.99, מסר המנוח לרופאה כי טרם פנה לפרופ' פרץ ואף לא החל בנטילת הכדורים. מהרישומים עולה כי ד"ר חזן הפנתה את המנוח לצילום חזה, אולטרסאונד בטן ויעוץ דיאטני. (עמ' 12 ש' 14-19). 4) לדברי ד"ר חזן עד סמוך למועד עדותה לא ידעה כי המנוח הגיע לפרופ' פרץ ומכיוון שהמנוח לא חזר אליה בעניין זה סברה שנמנע מלפנות. מכל מקום, המעקב האונקולוגי לא חודש. צילום חזה אליו הופנה המנוח בביקורו השני ביום 16.4.99, "הדגים ציור אינטרסטיצאלי מוגבר, ללא תסנין או נוזל. צל הלב היה תקין". לדברי ד"ר חזן, "ממצאים אלה הינם בגדר שינויים אופיניים למעשן כרוני וללא ממצא המחשיד לממאירות" (ס'12 ל-נ/2). 5) גם ביום 10.2.2000 בעקבות תלונת המנוח על העדר תחושה באצבעות הרגליים, שהינו, לדברי ד"ר חזן "סיבוך ידוע של מחלת הסכרת", שבה והפנתה את המנוח ליעוץ אונקולוגי, בדיקת emg וכן חזרה והמליצה על הפסקת העישון (עמ' 13 ש' 8-11). לאחר שבוע, בביקור נוסף מיום 16.2.2000 הפנתה ד"ר חזן את המנוח לנוירולוג שציין אף הוא כי המנוח לא ביצע את הבדיקות אליהן הופנה ולכן "קיבל שוב טופס". גם כאן אין תיעוד לביצוע הבדיקות ע"י המנוח או לביקור נוסף אצל הנוירולוג. 6) ביום 31.5.00 הגיעה אשת המנוח אל ד"ר חזן לביקור מנהלי (בהעדר המנוח). ברישומים הרפואיים כתבה ד"ר חזן כך: "ביקור מנהלי ללא ישראל לפי דיווחי אשתו הפסיק כליל טיפול תרופתי. יקח בדיקות" (עמ' 196 לתיק המוצגים). בביקור נוסף יום 19.4.2001 כתבה ד"ר חזן כי המנוח "פנה לאחות לאחר תקופה ממושכת בה לא טופל ולא ביצע בדיקות.." (שם, עמ' 199) . 7) בהמשך מצוין ביקור נוסף של רעיית המנוח, ביום 18.5.01, אשר הגיעה לקחת תרופות, שם צוין כי המנוח "לא ביצע עדיין את הבדיקות ומתברר שגם זרק את הטפסים שקיבל לפני שלושה שבועות" (עמ' 201 למוצגים). רק ביום 5.6.2001 הביא המנוח לד"ר חזן את תוצאות בדיקות המעבדה אליהן הופנה כבר בפבואר 2000, מהן עלה כי קיימת פגיעה בכליות עקב הסכרת. על אף הבקשה לחזור לביקורת בעוד שבוע, לא שב המנוח אלא חצי שנה לאחר מכן. ג. הצילום מיום 2.12.01 1) לאחר פניה מיום 9.12.01 בה התלונן המנוח על כאבי חזה בצד ימין מזה כעשרה ימים ללא חום או חבלה נמצאו בבדיקה מעט חירחורים גסים מימין ורגישות גרמית. המנוח טופל במשככי כאבים והונחה להגיע תוך שבוע במידה ולא יחול שיפור במצבו. לאחר ששב אל ד"ר חזן, ובהעדר שיפור, נבדק פעם נוספת ביום 21.12.01 ונשלח לצילום חזה וצלעות, שפוענח כ"תסנין בנוירולוג בצלעות שליליות". נראה כי יתר הסימנים הקליניים מהם סבל המנוח, כגון שיעול וחרחורים גסים התאימו לממצא של דלקת ריאות. ד"ר חזן שוחחה עם ד"ר שחם מC.T. בביה"ח הדסה שהמליצה לטפל בממצא כבדלקת ריאות בטיפול אנטיביוטי ולאחר מכן לבצע הערכה חדשה. לפיכך, הונחה המנוח לחפש צילום קודם ולהגיע לביקורת לאחר שבועיים לצילום נוסף (עמ' 209 לתיק המוצגים). המנוח לא ביצע את הצילום המבוקש ואף לא הופיע לבקורת נוספת. רעייתו העידה כי המנוח לא ביקש ממנה לחפש צילומים שנערכו וכי "לא שמרנו בבית צילומי חזה קודמים" (עמ' 97 ש' 23). 2) פרופ' לויט הודה כי: "התיחסות והמלצה של ד"ר שחם, היה טוב וזה היה טוב בגלל שהרבה פעמים ההופעה הראשונה של סרטן ריאה נראה כמו דלקת ריאות. אם מטפלים באנטיביוטיות, אם זה יעלם לחלוטין, אם זה לא יחזור בזמן הקרוב כל הסיכויים שזה דלקת ריאות. הסיבה למעקב אם זה לא יעלם אז צריכים להמשיך ב C.T. לריאות, זה מה שהוא המליץ, לראות אם בפנים, בתסנין של הדלקת זה הדלקת משני לגוף שחוסם את הסימפון ואז ההמלצות שלו הוא בסדר גמור" (עמ' 20 ש' 18-25, ההדגשה שלי, מ.ש.). יתרה מזו, פרופ' לויט הודה כי התייעצותה של ד"ר חזן עם מומחי הרנטגן היוותה חריגה מהנוהל המקובל ויתכן כי פנייתה הישירה הייתה עקב חשד למשמעות הממצאים. (עמ' 28 ש' 11-21) והוסיף כי "..אני חושב שזה היה בסדר גמור להתייעץ עם רנטגנולוג" (עמ' 29 ש' 5). 3) לדברי התובעים, כשלה ד"ר חזן בכך שלא השוותה בין צילומי החזה משנת 97 בהם נתגלתה "הצללה עדינה", ובין צילום החזה משנת 2001 בו נמצא תסנין. פרופ' לויט קשר בין התסנין שנראה בצילום החזה ממאי 97', ובין הגידול שהתגלה 6 שנים מאוחר יותר. פרופ' לויט נשאל: "..ואתה בוודאי גם לא רוצה לומר שאותו תסנין שנראה במאי 97' זה הגידול שאובחן באמצע 2003?". והשיב:" אני לא יכול לשלול את זה, אני אישית ראיתי מקרים שהייתי יכול לראות תסנין של לפחות 7-8 שנים שבא לאבחנה שביצעתי ביופסיות והיה סרטן הריאה". (עמ' 25 ש' 10-14) 4) לעומתו טענה פרופ' טבנקין כי העובדה שהממצא אבחן כתסנין מלמדת כי לא נדרשה השוואה במקרה זה היות ותסנין "זה בדרך כלל ביטוי לדלקת." "ואם יש דלקת לאדם מעשן, יכול להיות לו כל שנה דלקת, אין מה להשוות, זה יהיה דלקת וזה יהיה דלקת. אז היא עשתה מה שמחויב, היא התייעצה אם צריך לעשות סי.טי.."(עמ' 264 ש'19-23). 5) פרופ' קוטן הסביר:" אנשים שמעשנים כבדים, יש להם במיוחד בתקופת החורף, דצמבר לעניות דעתי זה חורף, יש להם מידי פעם הם תופסים זיהומים, יש שיעול, יש חום, יש תסנינים, זה דבר יום יומי, אתה לא הולך, אתה רואה בצילום קל מאד לראות שזה תסנין דלקתי, אתה נותן טיפול אנטיביוטי, ובדרך כלל זה מסתדר עד לזיהום הבא כיוון שהם חוזרים ובאים עם בעיות מהסוג הזה." (עמ' 225 ש' 21-25, עמ' 226, ש' 1-2). וכן:"..יש פרקטיקה רפואית מקובלת בארץ ובעולם, בן אדם שמעשן כבד המשמעות היא בעישון של 50-60 סיגריות ליום במשך עשרות שנים, מגיל 12, משמעותו שאתה עלול בסבירות גבוהה מאד לפתח סרטן ריאה ואין לנו שום דרך למנוע את זה. וזה מאד תיאורטי לבוא להגיד עכשיו לכל מי שמעשן במדינת ישראל תעשה כל חודש, כל שבועיים, כל שלושה חודשים, תעשה סי טי." פרופ' קוטן הוסיף כי ממצא כפי שהיה למנוח, "זה דבר שהוא יום יומי באנשים שמעשנים 60 סיגריות ביום..אתה נותן אנטיביוטיקה, וזה מסתדר עד לפעם הבאה.." (עמ' 228 ש' 10-25). 6) כאמור, העובדה שהצילום משנת 97' נבדק ע"י שלושה מומחים ונשלל ממצא מחשיד, מאיינת את אחריותה של ד"ר חזן ואיבחונו ודבריו של פרופ' לויט אינם אלא חכמה שלאחר מעשה. מהאמור לעיל עולה, כי ד"ר חזן לא הזניחה את תפקידה אלא עקבה בהתמדה אחר מצבו של המנוח, שלחה אותו לבדיקות שונות ולצילומים, הנחתה להפסיק עישון ולהתחיל דיאטה ופעלה על פי המלצתם של רופאים מקצועיים. אולם, בביקור הבא שנערך ב 6.2.02, לא נמצאה התייחסות לצילומי החזה אליהם נשלח או לצילומים קודמים אותם נדרש להביא. נראה, כי אם בשלב זה כשלה ד"ר חזן בכך שלא העמידה את המנוח על חשיבות המעקב והבירור למקור כאבי החזה וכאמור, אינני חושבת כך, גם אז לא היה בכך כדי לשנות את תוצאות פסק הדין כמפורט להלן. 7) מכאן ואילך, במשך כשנה ומחצה, לא נמצאו תלונות חוזרות של המנוח לעניין זה, שכן בעקבות תאונת דרכים שעבר ב 5.02, בה נחבל בחזה שמאל, התמקדו תלונותיו על כאבים בצד זה בלבד. ביום 13.6.02, כחודש לאחר תאונת הדרכים, שב המנוח והתלונן על כאבים בצד השמאלי. לפיכך, נשלח לצילום חזה בתל השומר, בו לא נמצאו ממצאים חריגים. נראה, כי הצילומים שבוצעו בצד שמאל, לאור תלונות המנוח, לא גילו כל ממצא פתלוגי, שכן הגידול היה בצד ימין.. (עמ' 22 ש' 10-12). בביקורים מאוחרים, ב 7.7.02. לא נמצאו תלונות על כאבים בחזה, אלא כאבי ראש וצוואר. בבדיקה כללית ונוירולוגית נמצאה רגישות בחזה שמאל. גם בביקורים מאוחרים יותר כגון ביום 13.11.02 , 27.11.02 ,7.3.03, ו-3.6.03 נרשם בפירוש: "ללא תלונות". 8) רק ביום 9.7.03 שב המנוח ומתלונן על כאבי ראש מזה שבוע ושיעול מזה שלושה שבועות. בבדיקה נמצאו חרחורים מפוזרים על שתי הריאות, "יותר מימין". ניתן משאף בריקלין והפניה לצילום חזה. בבקורת שנערכה ביום 13.7.03 הציג המנוח את פענוח צילום החזה לפיו נמצא תסנין בריאה הימנית. ניתנת הפניה למומחה למחלות ריאה בחשד ל"תהליך תופס מקום (S0L)" . עקב יציאתה לחופשה של ד"ר חזן, המשך הטיפול התקיים אצל ד"ר קרני, שהפנה את המנוח לביה"ח הדסה, שם אובחן הגידול הסרטני. 9) לאור האמור נראה כי ד"ר חזן פעלה כרופא סביר, לכל אורך תקופת הטיפול, והכשל היחידי שיכול לכאורה לעלות כדי רשלנות נעוץ באי שימת לב להמשך המעקב הצילומי כהוראת ד"ר שחם. ניתן לומר, כי לו היה המנוח מבצע את הצילום הנוסף, היה הגידול הסרטני מתגלה, בצילום עצמו או בהמשך, לאחר בדיקת C.T. , וכך היה ניתן להגיע לאיבחון מוקדם של המחלה. 10) התובעים טוענים כי ד"ר חזן הייתה צריכה לוודא כי המנוח חזר עם הצילומים החוזרים אליהם נשלח ולברר את הממצאים בשנית. לטענת הנתבעים, נושא המנוח באחריות לעניין זה שכן הוא זה שבחר שלא לבצע הצילומים ולהתעלם מהממצא. על פי החלטתי, נתבקשו ב"כ בעלי הדין להתייחס לפסה"ד מיום 26.11.08 בת.א. (חיפה) 814/03 אלבז נ' שרותי בריאות כללית, שנסיבותיו לכאורה דומות לעניינינו ועפי"ו במקרה של חולה מורכב במחלה שסיכוניה חמורים, אשר אינו משתף פעולה בטיפול, מוטלת חובה מוגברת על הרופא לקיים מעקב ולפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלת קופ"ח בנסיון לגרום לכך שהתובע יקבל את הטיפול ואת המעקב שהוא נזקק להם. התובעים טענו כי פסה"ד תומך בגרסתם שכן לפיו על רופאת המשפחה להיות אקטיבית ולוודא כי המטופל מבצע את הבדיקות אליהן היא מפנה אותו, חובה זו מוגברת במקרה של מטופל שאינו משתף פעולה ומקום בו קיימת מחלה מסוכנת. במקרה כזה נפסק, כי על רופאת המשפחה להגביר המעקב ואף לפנות לרופא בכיר ו/או להנהלת קופת החולים על מנת לגרום למטופל לקבל את הטיפול והמעקב לו הוא זקוק. לעומתן סוברות הנתבעות, כי בפסה"ד חזר ביהמ"ש על הקביעות התומכות בגרסתן, לפיהן, מקום שהחולה המודע לבעייתיות במצבו, בוחר לנתק את הקשר עם הרופא המטפל, אין להטיל על הרופא את החובה לעקב אחרי המטופל, כאמור בפסק דינו של כב' השופט אנגלרד בע.א. 6023/97 טייג נ' ד"ר גלזר פד"י נג' (2) 840, 846-7. נראה כי ביהמ"ש איבחן קביעות אלה מהעניין שהובא בפניו, כן הפנו הנתבעות לפסה"ד ת.א. (מחוזי-י"ם) 6411/04 שמשון עמרני נ' שרותי בריאות כללית, שם נדחתה תביעת התובע בטענה לרשלנות הנתבעת שכן נפסק כי היה לו חלק לא מבוטל באחריות למצבו מפאת היותו מעשן כבד. עפ"י האמור בפסה"ד העישון היה עבור התובע "תענוג שלא היה מוכן לוותר עליו" וכי "התובע הוא אדם מבין, בעל דעה ורצון משלו". ועוד: "ניתן לדרוש מעקב אקטיבי מקום שמדובר בחולה שנשקפת לו סכנה ממשית וקרובה או שמידת הבנתו מוגבלת, ומקום שכושר ההבנה של המטופל סביר ורגיל, נחלש הצורך במעקב, שכן בסופו של דבר גם על החולה לקחת גורלו בידיו ואחריות לטיפול בגופו הוא..בעניין דידן התובע התגלה כאדם המודע למצבו וכמי שנוהג לקבל החלטות עצמאיות, ללא קשר להמלצות רפואיות" ובהמשך: "בנסיבות אלה, בהן התובע הספציפי בו עסקינן לוקח גורלו בידיו, אין לדרוש מהרופאה המטפלת לפעול כשמרטפית בכל הקשור לביצוע ההמלצות הטיפוליות אותם העניקה לתובע". (פיסקה 25 לפסק הדין). לפי עדויות התובעים (ובניגוד למר אלבז בת.א. 814/03 הנ"ל) היה המנוח אדם עצמאי בהחלטותיו (מפי רעיתו, עמ' 94, ש' 1-3), וודאי שהיה מודע לסיכון הממשי במצבו לאור ההיסטוריה הרפואית שלו, 2 נתוחי הסרטן שעבר ולאור היותו מעשן כבד שנתבקש חזור ושנוה להפסיק לעשן. לפיכך מקובלת עלי טענת הנתבעות כי במקרה כזה האחריות מוטלת על המנוח עצמו ועליו בלבד. כאמור בע.א. 34/95 גבעון נ' ד"ר ברמר ואח' פד"י נ' (4) 462, 470: "כשחולה המודע לבעייתיות הנובעת מהטיפולים שעבר, ובאופן עקבי נמנע מלהופיע לבקורות שנקבעות לשם מעקב אחר מצבו - אין להטיל על הרופא את החובה לעקוב אחר חולה שבחר לנתק עמו את הקשר". 6. האם אבחון מוקדם היה מאריך את חיי המנוח א. אחת מטענות ההגנה של הנתבעות הינה, כי מועד האבחון לא היה משנה את התוצאה המצערת, שכן תוחלת החיים של המנוח לא היתה משתנה כלל ועיקר. לטענתן, מנתונים אפידמים באוכלוסיה הכללית עולה כי מקרים של הצטברות עודף משקל, סוכרת לא מאוזנת ועישון כבד, משפיעים על תוחלת ואיכות החיים. בעניינינו, היה המנוח מעשן כבד שעישן שתי חפיסות סיגריות ליום במשך למעלה מארבעים שנה, סבל ממחלת ריאה חסימתית אשר השפיעה על תפקודו, כפי שהעיד פרופ' לויט: "ככל שזה מחמיר זה מוריד את היכולת לתפקד" (עמ' 32 ש' 21-23). לגרסתו סיכויי הריפוי של המנוח היו כ80%, משנת 97 ועד שנת 2002. לדבריו:"אני ראיתי גידולים שמתקדמים מאד איטי ואלה שמתקדמים מהר..ואני גם ראיתי מקרים שהמחלה מאד איטית ואז באיזה פרק זמן colony מתפתח שיותר אגרסיבי. אז הביולוגיה מאד מגוונת בסרטן ריאה, כמו כל הסרטנים" (עמ' 34 ש' 9-16). כן העיד כי סרטן הריאה מאופיין בקצב התמיינות גבוה ובמהלך אלים ומהיר (עמ' 36 ש' 21-23), כאשר 50% ממקרי סרטן הריאה מתגלים רק בשלב הגרורתי, וכי "אין ריפוי לגרורתי" (עמ' 37 ש' 18-24), אפילו בלי רשלנות (עמ' 38 ש' 1), לדבריו, הסיכוי לריפוי הוא 74% מתוך 20% של חולי הסרטן (עמ' 38 ש' 8-16) וכן "..רוב המקרים בזמן האבחנה יותר מתקדמים מלעשות ניתוח ולרפא" (עמ' 38 ש'18-19). לאור האמור לעיל, נראה כי סיכויי הריפוי של המנוח לא היו משמעותיים. ב. תמיכה נוספת לגרסה זו נמצאה בדבריה של פרופ' טבנקין, רופאת משפחה המתמחה ברפואה מונעת, שהעידה:"..למה צריכה להישלל האפשרות לסרטן ריאה? סרטן ריאה הוא כל הזמן האפשרות לחולה שמעשן, אי אפשר לשלול את זה. וגם אי אפשר לבדוק את זה כל הזמן. זה נבדק מספיק פעמים שבשלב שזה נבדק זה לא הוכח, ולא הייתה לזה שום התבטאות, בואי נגיד ככה, אבל מה זה נקרא נשלל?.. לעולם לא ישלל סרטן ריאה באדם מעשן, הוא צריך לדעת שזאת אפשרות כל יום, זה כמו חרב. אז מה אנחנו יכולים לעשות?" (עמ' 301 ש' 8-16). פרופ' טבנקין העידה כי :"ב- 2002 עשו צילום חזה במיון ולא ראו איזה תסנין...וגם אם היה תסנין, זה בכלל לא משנה, תוחלת החיים לא משתנה בכלום.." לטענתה, גדולי החוקרים עשו סקירה כללית של כל המחקרים והעלו כי: "..כמעט חד משמעית שלא משנה בכלל מתי אתה מגלה, סרטן הריאה הוא כל כך קטלני שבסוף מתים, תוחלת החיים לא משתנה." (עמ' 270 ש' 5-24). לדברי פרופ' טבנקין, התאוששותו של המנוח מתאונת הדרכים שעבר הייתה ארוכה, ולכן סביר היה כי תלונותיו מתקופה זו יהיו קשורות לפגיעה שספג בצלעותיו ובצווארו, אפילו אם הפגיעה היתה קלה. כמו כן לטעמה, העובדה שהמנוח עישן תרמה לכך שקצב הריפוי יהא איטי יותר:"עישון גורם לזה שריפוי עצם וריפוי פגיעות בעצמות הוא לוקח יותר זמן..אצל מעשנים מאשר אצל לא מעשנים" . וכן:"..שלושה חודשים יש כאב נמשך עד שהוא בהדרגה נעלם לחלוטין, זה בהחלט סביר, לא צריך להפוך עולמות כדי לבדוק מה עוד יכול להיות הסיבה" (עמ' 296 ש' 15-24). לשאלת בית המשפט השיבה פרופ' טבנקין כי לא כל חולה דלקת ריאות מופנה לצילום, שכן ברוב הפעמים מתחילים עם טיפול אמפירי ורק אם אין שיפור שולחים לצילום ריאות, אולם בעניינינו, המנוח שהיה ידוע כמעשן וסבל מ copd נשלח ע"י ד"ר חזן לצילום. (עמ 312 ש' 7-11). ג. זאת ועוד, פרופ' קוטן טען כי גם אם היה המנוח נשלח לבדיקת c.t. שנה וחצי לפני הגילוי, הרי שרוב הסיכויים שהצילום לא היה מגלה דבר, והסביר: "..שנה וחצי בסרטן ריאה זו תקופה ארוכה, זאת אומרת גוש שהוא נניח 3 או 4 או 5 ס"מ באמצע שנת 2003, בדצמבר 2001 כמעט מאה אחוז סיכויים שגודלו היה מספר מילימטרים, וספק אפילו אם היו רואים אותו בבדיקת סי.טי." שכן "..בסי.טי. רואה מ-5 מ"מ ומעלה. פחות מ 5 מ"מ סי.טי. לא רואה" (עמ' 232 ש'16-23). עוד העיד: "בן אדם שיש בו שינויים כרונים בריאות על אחת כמה וכמה קשה מאד לאבחן גידול של מספר מילימטרים. אז כך שמירב הסיכויים, וזאת הסיבה מדוע לא עושים את הסקירה..מכיוון שהממצאים הם כל כך קטנים והם מה שקורה מתפתחים בין בדיקת סי.טי. אחת לשניה , ...מפני שקצב החלוקה כל כך מהיר, שבין בדיקת סי.טי. אחת לשניה צמח גידול." לדבריו, "בסרטן ריאה קצב ההכפלה ההוא די מהיר..הוא נע ..בין 20 יום לנניח שלושה חודשים זמן הכפלה, כך שזה סרטן רע, אם זה היה סרטן איטי יותר היינו יכולים לגלות אותו" . פרופ' קוטן קבע נחרצות:"..וזה גם מסביר שאם היו עושים סי.טי. ב 2001 רוב הסיכויים, כמעט 100 אחוז שלא היו רואים כלום" (עמ' 233 ש' 1-22). וספציפית לעניינינו קבע:"אין בדיקות בחשד לסרטן, אין אבחון מוקדם של סרטן ריאה, וכל ניסיון לבוא ולהגיד שבדצמבר 2001 יכולנו לאבחן אצל המנוח סרטן ריאה, נראה לי לא במקום, נקודה" (עמ' 241 ש' 22-24). ד. מקובלת עלי חוות דעתם ועדותם של פרופ' קוטן ופרופ' טבנקין למעט באותם עניינים המבוססים על אסמכתאות שלא הוגשו לביהמ"ש ולב"כ הצד שכנגד, ועל כן אינני נדרשת להם. ה. לאור האמור ניתן להסיק כי גם אם הייתה רשלנות מצד ד"ר חזן בחוסר תשומת לב לביצוע הצילום החוזר, דבר שכאמור אינו מקובל עלי, נראה כי אף אם היה מאובחן הגידול, הרי שלמרבה הצער, לא היה בו כדי לסייע להגדיל סיכויי ההחלמה של המנוח שתפקד עוד שנה ומחצה טרם התפרצות המחלה. 7. אשם תורם א. כדוגמא לחוסר שיתוף הפעולה של המנוח, מצביעה ד"ר חזן על העובדה שלאחר תאונת הדרכים שעבר, בחודש מאי 2002, נשלח על ידה לרופא תעסוקה ולטיפולי פיזיוטרפיה, אך לדבריה, הודיע לה כי הוא אינו הולך לטיפולים עקב המרחק, וככתוב ברשומה הרפואית "אין לו איך להגיע". הדבר תמוה לאור העובדה שהמנוח היה נהג מונית. מאידך, הציגה ב"כ התובעים אישורים על 14 טיפולי פיזיוטרפיה אליהם הגיע המנוח. ד"ר חזן העידה כי המנוח הפסיק להתלונן על כאבי צוואר וחזה כבר ביולי 2002, לפיכך לטענתה, אין כל רלוונטיות להיענותו המאוחרת לטיפולים, כחצי שנה לאחר שהופנה לראשונה. יתרה מזו, ד"ר חזן טוענת כי בדצמבר 2002, בעקבות ביקור בחדר כושר, התלונן על כאבים בצוואר, והופנה שוב לפיזיוטרפיה, הפעם ללא קשר לכאבי החזה הקודמים. מכל מקום, ד"ר חזן טענה כי המנוח לא עדכן אותה על קבלת הטיפול. ב. גם מעדויותיהם של התובעים עולה כי המנוח לא התחשב במצבו הרפואי ובהמלצות רופאיו. התובעת העידה כי היא זו ששלחה בפקס את ההפניה לפרופ' פרץ והסבירה:"אני פיקססתי לד"ר פרץ ,כי הוא עבד במונית, לא היה לו זמן להתעסק עם שטויות כאלה" (עמ' 86 ש' 4) וכי המנוח לא הצליח להגמל מעישון או לעשות דיאטה (עמ' 86 ש' 4 ועמ' 100 ש' 17-21). כך גם עולה מעדותו של בן המנוח שטען כי אביו לא חשב לבקש חוות דעת נוספת לאור ממצאי הצילומים כיוון שהיה "איש עקשן, שלא יעזור בית דין הוא הולך לעבודה. הוא לא יבזבז יום עבודה כדי להיבדק עכשיו אצל מומחה אחר בתל אביב" (עמ' 67 ש' 7-8). ג. פרופ' לויט העיד כי המלצותיה של ד"ר חזן היו ראויות, אולם לא ראה שהן בוצעו וזו לדעתו הבעיה: "אני מניח שהיה חשד וההמלצות היו בדיוק מה שצריך לעשות, לא ראיתי שזה בוצע, זאת הבעיה, לא ההמלצות" (עמ' 28 ש' 20-21). פרופ' לויט הודה כי אכן אין בנמצא צילומי חזה שערך המנוח, אך אינו יודע מדוע לא בוצעו הצילומים. (עמ' 26 ש' 10-11) נראה כי צילומי החזה נמסרו לידיו של המנוח, אשר לא טרח להציגם בפני ד"ר חזן. באחד מביקוריו במרפאה, ביום 21.2.01 כתבה ד"ר חזן כי המנוח "יחפש צילום קודם" (עמ' 209 למוצגים). גם פרופ' לויט העיד כי ".. בדרך כלל הפענוח הולך לחולה ולא לרופא" (עמ' 335 ש' 6-8). ד. אחת ההפניות של ד"ר חזן הייתה לביצוע מעקב אונקולוגי אצל ד"ר פרץ. ואכן בתיק הרפואי לא נמצא תיעוד לביקור המנוח אצל ד"ר פרץ . בעוד ד"ר חזן הצהירה כי המנוח לא נענה להפניה, טענה ב"כ התובעים כי המנוח הגיע לבדיקה אצל ד"ר פרץ ביום 24.6.99. מכל מקום, בתיק הרפואי בקופת החולים לא נמצא כל תיעוד לביקורו זה. ד"ר חזן העידה כי המנוח לא סיפר לה כך: "..כשהפניתי אותו שוב בתחילת 2000, גם אמרתי לו "לא הלכת, בוא תפנה שוב", הוא לא אמר לי מעולם שהוא היה שם" (עמ' 130 ש' 19-20). ד"ר חזן הסבירה בעדותה: "כשאני שולחת פציינט עם מכתב ביד, והוא לא חוזר עם תשובה, ההחלטה היא שלו בלבד. יכול להיות שהוא הלך? יכול להיות שהוא הלך ולא הביא תשובה? מבחינתי הוא לא עשה, זו החלטה שלו, זו לא החלטה שלי" (עמ'' 133 ש' 1-4). ובהמשך:"..אם הוא לא פונה להפניה אליה הוא מופנה זו החלטה שלו ולא שלי, וההחלטה פנויה לכל אורך חייו..אני מעולם לא אמרתי שאני לוקחת על עצמי את הטיפול האונקולוגי שלו, עובדה שאני הפניתי אותו פעמיים ועובדה שהרופאים שלפני הפנו אותו מבלי שהלך, אז ההחלטה למרבה הצער היא שלו" (עמ' 133 ש' 10-15). ד"ר חזן אף הצהירה כי המנוח הפסיק על דעת עצמו את המעקב האונקולוגי. בעדותה הודתה כי כתבה זאת ברישומיה הרפואיים עוד בטרם פגשה את המנוח, אך הסבירה שהסיקה זאת לאחר שמצאה בתיק הפניה של רופא המשפחה הקודם משנת 97 למעקב כזה, שאף לגביה לא נמצא תיעוד בכתב המאשר את הגעת המנוח. ה. פרופ' קוטן חיזק את דבריה והעיד: "מתוך הפרקטיקה היום יומית, היות ואני כבר 34 שנים עוסק באונקולוגיה במכון מאד פעיל, והפרקטיקה היא כלל ארצית, החולה כשהוא יוצא ממעקב אונקולוגי, היה בביקורת אונקולוגית, וחולה מהסוג הזה מוזמן בדרך כלל פעם עד פעמיים בשנה למעקב, אין לנו, אנחנו כותבים הוזמן בעוד שנה, מוזמן בעוד חצי שנה, אני מודיע, אין לנו שום מערכת שאם חולה לא הגיע, זאת אומרת אנחנו משאירים את זה לאחריותו של החולה לחזור, אין לנו כיום וגם לא באותם שנים, שום מערכת שיכולה לוודא מדוע הוא לא הגיע, להתקשר, אדוני היית צריך לבוא ולא באת. כתוב בתיק אצלינו למשל היום היה החולה בביקורת, הוזמן לבוא בעוד שנה, והוא לא בא, בעוד 10 שנים שאפתח את התיק ואראה שהוא הוזמן ולא הגיע, ..אנחנו נראה מתוך הסדר המעקב שנניח היום הוא בא ובעוד שנה הוא לא היה, זאת אסמכתא שהאיש לא הגיע. מכיוון שאנחנו, חולה שיוצא ממכון אונקולוגי אוטומטית מקבל זימון לביקור הבא. זה באחריותו להגיע, ולצערי אין לנו שום מערכות שיכולות לוודא אם כן הגיע, להזמין אותו במידה ושכח וכך הלאה. אין פשוט". (עמ' 213 ש' 15-25, עמ' 214 ש' ,1-6 ההדגשה שלי, מ.ש.). עדותו של פרופ' קוטן בעניין זה הניחה את דעתי, בהתבססה על ניסיונו המקצועי והפרקטי. ו. לטענת התובעים, יש לזקוף לחובתו של פרופ' קוטן את העובדה שלא עיין בתיק האונקולוגי של ביה"ח מאיר, שכן יתכן כי ניתן לראות לפיו האם המנוח התמיד במעקב, אם לאו. אני דוחה טענה זו. ב"כ התובעים עצמה הודתה כי יתכן והמנוח הגיע לבדיקות, אולם לא ניתן לדעת זאת מאחר ואין העתקים בתיק הרפואי של קופת החולים. (עמ' 214 ש' 20-24). דר חזן נשאלה:"זה שאין תיעוד בתיק הרפואי, זה אומר שהוא לא הלך?" והשיבה:"זה לא אומר שהוא לא הלך, מבחינה רפואית מה שלא נרשם, לא נעשה, כיוון שאין לי מושג, אם הוא הולך.." ובהמשך :"מבחינתי, הערך אם הוא הולך ולא מביא או לא הולך ולא מביא , הוא היינו הך." (עמ' 134 ש' 1-6). כן נראה כי רופאים נוספים הפנו את המנוח למעקב אונקולוגי. המנוח הופנה לנוירולוג, וכי "בסיום הבדיקה הופנה המנוח על ידי הנוירולוג למעקב אונקולוגי ולבדיקות" (סע' 19 לתצהירה). בחודש פבואר 2002 כתבה הד"ר חזן בשני ביקורים שונים של המנוח כי הוא "אינו במעקב אונקולוגי". ד"ר חזן העידה כי מסקנותיה לגבי אי שיתוף הפעולה של המנוח לביצוע הבדיקות אליהן נשלח ע"י רופאים שונים עולה מתוך עיון בתיקו הרפואי, ומשלא מצאה כל תיעוד למעקב. ז. מכל האמור עולה כי המנוח מיעט לשתף פעולה עם ד"ר חזן בכל הקשור לבדיקות וטיפולים אותם נדרש לבצע, ואף כשעשה כן, לא טרח לעדכן אותה בנדון, זאת על אף שהסיכון ללקות בסרטן היה ידוע לו היטב. ד"ר חזן טענה, כי בשיחות שניהלה בעל פה עם המנוח אמרה לו מפורשות כי עישון הוא אחד מגורמי הסיכון העיקריים של מחלת הסרטן, וניסתה לנהל מלחמת חורמה בעישון, אותו התקשה המנוח להפסיק. אסמכתאות מפורשות לדבריה נמצאו ברשומות הרפואיות לאורך כל התקופה בה היה המנוח מטופל: "ממשיך לעשן, הובהר הסיכון שבמצב". ד"ר חזן העידה:"אני חושדת בסרטן כל הזמן. למה אני נלחמת בו בעישון לדעתך? " (עמ' 173 ש' 21). ד"ר חזן העידה כי "רשומה רפואית היא רשומה קיצורית, היא לא מילה במילה של מה שקורה" (עמ' 176 ש' 16), וכן:"הרישום בתיק מהווה שמץ מקצהו מכל מה שנאמר בביקור. לי אין מישהו שמקליט או מישהו שכותב, אני מדברת ומדברת ושואלת ובודקת, אני יושבת לפני וכותבת ויושבת בסוף וכותבת, הרוח של הביקור עולה על העניין. אם אני מעיזה לכתוב במקומות "טוחנים מים לא ביצע את הבדיקות, אני מזהירה את אשתו שאני לא אקבל אותו יותר לטיפול" תאמיני לי שהוא הגיע עד כאן עם חוסר שיתוף הפעולה שלו, כי זה לא דברים שאני כותבת בדרך כלל בתיק הרפואי" (עמ' 169, ש' 17-24). בנו של המנוח ואלמנתו הודו בעדותם כי לא היו נוכחים בביקוריו של המנוח אצל ד"ר חזן, ולכן אין להם כל ידיעה אישית בנוגע למהלכם (עדות הבן עמ' 44 ש' 18-21, עדות האלמנה עמ' 93, ש' 19-23 עמ' 94 ש' 1-3) לפיכך, לא נסתרה עדותה של ד"ר חזן. עדותה של ד"ר חזן הייתה רהוטה, ברורה וקוהרנטית. מלבד עדותה נראה כי העובדה שהמנוח הופנה שוב ושוב למעקב אונקולוגי, צילומי חזה, ואף הוזהר לא פעם להפסיק העישון מעידה בברור כי היה מודע להיותו בקבוצת הסיכון למחלה זו, ובפרט לאור ההיסטוריה הרפואית שלו. בחירתו המודעת להמשיך באורח חיים זה, וחוסר שיתוף הפעולה עם רופאיו השונים מביאים אותי להעריך אשמו התורם של המנוח בשיעור של 100% כי גם לו סברתי שד"ר חזן התרשלה, כאמור לא היתה זו מסקנתי. 7. לאור האמור אני קובעת, כי המנוח נשלח לבצע צילום נוסף, אך בחר שלא לבצעו. כאמור, גם אם היה מבצע צילום חוזר, לא היה בכך כדי לשנות את הפרוגנוזה, שהביאה למוות המצער. 8. לאור האמור, דין התובענה להידחות. התובעים ישאו בהוצאות הנתבעים כפי שיוכחו בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום כל ההוצאה וכן שכ"ט עו"ד בסך 25,000 ₪. סרטןרפואה