תביעת רשלנות רפואית אי גילוי תסמונת דאון בבדיקת מי שפיר

להלן פסק דין בנושא גילוי תסמונת דאון באמצעות בדיקת מי שפיר: פסק דין רקע עובדתי ודיוני 1. ביום 27.11.95 נולד התובע וסמוך לאחר לידתו אובחנה אצלו תסמונת דאון שבגדרה הוא סובל מנכויות קשות, ובכללן פיגור שכלי "בינוני נמוך", שהוא פיגור בדרגה קשה. התביעה דנן היא לפיצוי התובע והוריו בגין הנזקים שנגרמו להם נוכח מצבו הרפואי, והיא מבוססת על עילת התביעה של "הולדה בעוולה". תמצית טענת התובעים היא, שנתבעת מס' 1 (להלן - "הנתבעת"), המפעילה ברחבי הארץ תחנות "טיפת חלב", התרשלה בטיפול באימו (להלן - "התובעת"), בכך שלא העמידה אותה על הסיכון של לידת תינוק הסובל מתסמונת דאון בהתחשב בגילה בעת ההריון ועל החשיבות שבעריכת בדיקת ניקור מי שפיר לאיתור התסמונת. הנתבעת, מצידה, טוענת כי תובעים 2 ו-3, הוריו של התובע, התרשלו בכך שלא ביצעו כראוי את המוטל עליהם במסגרת מעקב ההריון וכי התובעת לא ביצעה בדיקות שאליהן הופנתה ולא התייצבה לטיפולים ולפגישות שנקבעו לה עם גורמים רפואיים. הוסכם, כי חזית המחלוקת שבין הנתבעת לבין ההורים תתקיים באופן פורמאלי אף ללא הגשתה של הודעה לצד שלישי נגד התובעים 2 ו-3 (ראו עמ' 9 לפרוטוקול, דיון מיום 28.12.09). 2. התביעה המקורית הוגשה נגד הנתבעת בלבד. בעקבות איתור מסמכים שונים על ידי הנתבעת, שהצביעו על מעורבות אפשרית של הנתבעים 2 ו-3 בהריון הנדון, תוקן כתב התביעה בדרך של הוספת הנתבעים הנ"ל (שיכונו בהתאמה להלן - "ד"ר בשיר" ו"קופת חולים"). ד"ר בשיר היה רופא המשפחה שטיפל בתובעת במועד הרלוונטי במרפאת היישוב בו מתגוררת התובעת, היישוב הבדואי חורה שבנגב, מרפאה המופעלת על ידי קופת חולים. בשלב הסיכומים הודיעו התובעים שאין הם עומדים עוד על התביעה נגד ד"ר בשיר וקופת חולים. בהמשך להודעה זו ביקשה הנתבעת להתיר לה לשלוח הודעה לצד שלישי נגד נתבעים אלה. לבקשה זו נשוב בהמשך, אף כי נוכח תוצאות ההליך העיקרי מתייתר הדיון בה. 3. הריונה של התובעת שהסתיים בלידת התובע היה הריונה העשירי. התובעת, ילידת 1957, היתה כבת 38 בעת הריונה זה, בשנת 1995, ובאותה עת היא היתה, כאמור, אם לתשעה ילדים ונשואה לתובע מס' 3 (שלו ילדים נוספים מאישה אחרת). ילדה השביעי של התובעת, רביע, אשר נולד בשנת 1988, סובל ממומים מולדים הכוללים (על פי תצהיר התובעת) עיוות בפנים, חך שסוע, בעיות עיניים ובעיות הורמונים. לפי האמור בחוות דעתו של ד"ר זהר לויתן (מומחה במיילדות ובגניקולוגיה, שחוות דעתו הוגשה על ידי התובעים), סובל רביע מהיצרות באף ובדרכי השתן ומבעיות באוזניים והוא אובחן כסובל מתסמונת גנטית בשם Naeger Syndrome. אגב, לכתב התביעה המקורי צירפו התובעים את חוות דעתו של ד"ר אמיר פוקס, אך לאחר צירוף ד"ר בשיר וקופת חולים כנתבעים, הוחלפה חוות הדעת הנ"ל בחוות דעתו של ד"ר לויתן. 4. לצורך התמודדות עם טענותיהם של בעלי הדין, יש תחילה לעמוד על נתוני מהלך הריונה של התובעת, כפי שהם עולים מהעובדות שהוכחו. יוער, כי לאחר סיום שמיעת הראיות נותר סימן שאלה של ממש באשר לטיבו של מעקב ההריון, שיתכן ונעשה על ידי גורם רפואי נוסף, שאינו נמנה על הנתבעים, שזהותו לא התחוורה, כפי שיפורט להלן. 5. א. המסמך הרפואי הראשון המתייחס להריון הנדון הוא רישום שנעשה בקופת חולים ביום 5.6.95 (שבוע 13(+6) להריון) על ידי ד"ר בשיר, ולפיו התובעת בהריון וניתנו לה הפניות לספירת דם ולבדיקת סוכר. ד"ר בשיר הצהיר, בסעיף 8 לתצהירו, כי הוא מניח שההפניה לבדיקות האמורות נעשתה "לבקשת הגורם אשר ביצע את מעקב ההריון וזאת מאחר והתובעת כבר ידעה באותה העת שהיא בהריון ומכאן שבוודאי כבר נעשתה לה בדיקת דם ו/או בדיקת אולטרא סאונד אשר איששה זאת". כפי שיפורט בהרחבה להלן, באותו מועד התובעת עדיין לא יצרה קשר ראשוני עם תחנת טיפת החלב. כאמור לעיל, הגורם הרפואי שהפנה את התובעת לביצוע הבדיקות, עבורן היתה צריכה לקבל הפניה מרופא קופת חולים לצורך הכיסוי הכספי, נותר בלתי ידוע. ד"ר בשיר התייחס בתצהירו ל"גורם אשר ביצע את מעקב ההריון", אך במסמכי קופת חולים, או בכל מסמך אחר, לא צוין מי הוא אותו גורם. ב. ידוע כי ביום 28.6.95 עברה התובעת בדיקת אולטרא סאונד. מסמכי ההפניה לבדיקה זו, כמו גם תוצאותיה, לא אותרו על ידי איש מבעלי הדין. מקור המידע על עצם קיום הבדיקה הוא מזכר שנרשם ביום 17.7.95 על ידי ד"ר בשיר, כהפניה ל"מכון מור", בו נאמר כי התובעת בשבוע העשרים להריונה וכי בבדיקת אולטרא סאונד מיום 28.6.95 נראתה "בצקת באזור העורף". במזכר מתבקש המכון לקבל את התובעת לאולטרא סאונד חוזר מיילדותי, ממוקד לממצא האמור, שיבוצע על ידי רופא (המסמך הנ"ל מצוי בעמ' 170 לתיק המוצגים שהגישה הנתבעת). יצוין, כי הממצא הנזכר במזכר, של בצקת עורפית אצל העובר, הוא ממצא מחשיד ביותר לאפשרות שמדובר בתסמונת דאון ומחייב לשלוח את האישה באופן מיידי לביצוע ניקור מי שפיר (עדות ד"ר לויתן, עמ' 122 שורה 11 - עמ' 123 שורה 4 לפרוטוקול). ג. נראה שבדיקת האולטרא סאונד החוזרת, שאליה הופנתה התובעת על ידי ד"ר בשיר ביום 17.7.95, בוצעה ביום 8.8.95. בתוצאותיה נאמר, בין היתר, כי "לא הודגמה בצקת חריפה בעורף" (עמ' 172 לתיק המוצגים שהוגש על ידי הנתבעת). בדיקות אולטרא סאונד נוספות בוצעו לתובעת גם ביום 4.9.95 וביום 25.10.95 (עמ' 173 ו-174 לתיק המוצגים). נראה כי בבדיקות הנ"ל לא נמצאו ממצאים חריגים (ראו תיאור ממצאי הבדיקות הנ"ל בחוות דעתו של ד"ר לויתן). יצוין, כי לא הוגשו מסמכי ההפניה לבדיקות הנ"ל ונראה שלא אותרו ע"י בעלי הדין. על גבי מסמכי הבדיקות נרשם כי ההפניה למכון נעשתה על ידי רופא "לא ידוע" במרפאת חורה. אלא שמעדותו של ד"ר בשיר עולה, כי הוא תיפקד בסיטואציה זו כגורם מינהלי-טכני, אשר רשם את ההפניות לגורמים מבצעי הבדיקות לצורך קבלת כיסוי כספי מצד קופת חולים, ולא כגורם שהפעיל שיקול דעת מקצועי-רפואי. ההפניה הראשונית לבדיקות וקביעת הצורך הרפואי בביצוען, כחלק ממעקב ההריון, נעשתה ע"י גורם אחר. לדבריו, כרופא משפחה אין הוא מבצע מעקב הריון, תפקיד המסור לתחנות טיפת חלב או לרופאי נשים. על פי תצהירו של ד"ר בשיר: "אני, כרופא משפחה, אינני מקבל החלטות הנוגעות למעקב ההריון, מאחר ואין לי את הידע והמומחיות הקיימים לגורמים רפואיים בתחום המיילדות בדבר משמעותם של ממצאי כאלה ואחרים, הרלוונטיות שלהם לתקינות ההריון ולמצב העובר והבדיקות הנדרשות. על כן מעורבותי בנושא היתה טכנית והתמצתה במתן הפניה פורמאלית לגברת אלסייד ... " (סעיפים 11-10 לתצהיר). בחקירתו הנגדית הוסיף ד"ר בשיר, כי במרבית המקרים בהם הוא רושם הפניה לביצוע בדיקות, לבקשת הגורם הרפואי המבצע את מעקב ההריון, הוא כלל לא רואה את האישה (עמ' 98 שורות 13-11 לפרוטוקול). יודגש, כי גם התובעת אישרה שלא ביצעה מעקב הריון אצל ד"ר בשיר (סעיף 10 לתצהיר העדות הראשית ועמ' 35 שורות 24-23 לפרוטוקול), וחשוב מכך - המומחה הרפואי מטעם הנתבעת, פרופ' יצחק בליקשטיין, מומחה במיילדות וגניקולוגיה, אישר בעדותו כי בהינתן עובדות המקרה דנן, הצוות הרפואי של קופות החולים לא היה אלא בגדר נותן שירותים לגורם שביצע את מעקב ההריון (עמ' 173 שורות 13-9 לפרוטוקול). נמצא, כי לאחר שהתובעים לא עמדו עוד על תביעתם נגד ד"ר בשיר וקופת חולים ונוכח העדויות הנ"ל, אין, הלכה למעשה, כל מחלוקת שד"ר בשיר לא נמנה על הגורמים הרפואיים שהיו אחראים על מעקב ההריון של התובעת. לכך מסכימים התובעים, אשר אף חזרו מתביעתם נגד הנתבעים 2 ו-3, וגם המומחה מטעם הנתבעת. נוכח מצב זה נראה כי לא היתה כל תוחלת להודעה לצד שלישי שהנתבעת ביקשה להגיש נגד ד"ר בשיר וקופת חולים וממילא דינה היה להידחות לגופה על פי הראיות. ד. לעיל ראינו כי התובעת היתה ביום 28.6.95 בבדיקת אולטרא סאונד, וביום 17.7.95 - לאחר שכבר היו בידיה תוצאות הבדיקה הנ"ל ובהן הממצא המחשיד של בצקת עורפית - קיבלה מד"ר בשיר הפניה לבדיקת אולטרא סאונד חוזרת. בין לבין, ביום 6.7.95 (שבוע 18(+3) להריון), ביקרה התובעת בתחנת טיפת חלב של הנתבעת. מדובר בתחנת טיפת חלב אבו-רביע בבאר שבע, המספקת שירות למגזר הבדואי ובעיקר לתושבי הישובים הבלתי מוכרים (כאמור בתצהירה של אחות טיפת חלב הגב' רות ריפ). מדובר בביקור המתועד היחיד של התובעת בתחנת טיפת חלב הנ"ל (להלן - "התחנה"), ולטענת הנתבעת אכן היה זה הביקור היחיד של התובעת בתחנה במהלך ההריון הנדון. מנגד, טוענת התובעת כי יש לקבוע שביקרה בתחנה פעמים נוספות במהלך ההריון הנדון, כפי שיפורט להלן. יש לציין, שהתובעת טופלה בהריונות הקודמים בתחנות טיפת חלב אחרות שבאזור. כפי שציינה בעדותה מי שהיתה במועד הרלוונטי אחות מפקחת אזורית טיפות חלב במגזר הבדואי, הגב' מרסל אלגריסי, במהלך הריונותיה הרבים פנתה התובעת לחמש תחנות טיפת וביצעה שמונה מעברים מתחנה לתחנה (עמ' 83 לפרוטוקול). אירועי הביקור בתחנה ביום 6.7.95 עומדים במוקד ההתדיינות, ולפיכך נפנה אליהם בהרחבה בהמשך. בתמצית יצוין, כי התובעת הגיעה לתחנה במועד הנ"ל מבלי שנקבע לה מראש תור. היא התקבלה על ידי האחות רות ריפ. ב"רשומת אישה הרה" (להלן - "הרשומה") נרשם על ידי הגב' ריפ כדלהלן: "הגיעה לתחנה לקבל תור לרישום, משפחה שהיתה בעבר בשכ' ג'. עכשיו בונים בית בחורה. הופנתה לבדיקות שגרה. בשיחה עם האישה אינה מעוניינת בחלבון עוברי. מוזמנת לרישום ליום 23.7.95". יוער כי המועד אליו הוזמנה התובעת לרישום אינו רשום בצורה ברורה, וקיים ספק אם מדובר ביום 23.7.95 או ביום 25.7.95, אך על פי האמור בתצהירה של הגב' ריפ, אשר התרשומת האמורה נרשמה בכתב ידה, מדובר ביום 23.7.95. ה. התובעת לא התייצבה בתחנה ביום 23.7.95, ולפי טענת הנתבעת גם לא בכל מועד אחר. ביום 8.10.95, לאחר שהתובעת לא יצרה קשר עם התחנה, נרשם ברשומה על ידי האחות אליס חדד, כי שוחחה עם קרובת משפחה של התובעת אשר מסרה שהתובעת נמצאת בירדן מזה מספר חודשים אצל הוריה. האחות ביקשה מקרובת המשפחה למסור לתובעת שתיצור קשר עם התחנה "ברגע שתחזור". הוברר (על פי דרכונה של התובעת) שהיא שהתה בירדן מיום 24.9.95 עד ליום 12.10.95. ו. כפי שעולה מחוות דעתו של ד"ר לויתן, בהמשך ההריון בוצעו על ידי התובעת בדיקות האולטרא סאונד שצוינו לעיל, כשלא ברור מי היה הגורם האחראי על מעקב ההריון אשר הפנה את התובעת לאותן בדיקות. ביום 10.9.95 נבדקה התובעת על ידי רופא קופת חולים עקב תלונות בדבר כאבי בטן. ביום 23.10.95 היתה התובעת בביקורת בבית החולים סורוקה, והופנתה לאולטרא סאונד להערכת משקל (יתכן שבעקבות הפניה זו בוצעה הבדיקה ביום 25.10.95). ביום 23.11.95 שוב ביקרה התובעת במיון יולדות בבית החולים וביום 27.11.95 נולד התובע. במסמכי הלידה של בית החולים נרשם "LOPC", שמשמעותו העדר מעקב טרום לידתי (עמ' 132 לתיק המוצגים שהגישה הנתבעת ועמ' 128 לפרוטוקול, עדות ד"ר לויתן). ז. בשנת 1997 ילדה התובעת את ילדה ה-11. הפעם ביצעה התובעת בדיקת חלבון עוברי, כמו גם ניקור מי שפיר. טענות הצדדים 6. התובעים טוענים כי הנתבעת סטתה בצורה חמורה מהפרקטיקה המקובלת בתחנות מעקב הריון בישראל, בשל העובדה שהתובעת לא הופנתה על ידי צוות התחנה לייעוץ גנטי ולדיקור מי שפיר (דיקור שיש בו כדי להגיע לאבחנה ודאית ביחס לקיומו של עובר בעל תסמונת דאון), לו היתה התובעת זכאית על פי דין, ללא תשלום, בשל העובדה שהיתה בת 38 בעת שביקרה בתחנה ביום 6.7.95. לטענת התובעים, צוות התחנה התרשל בכך שלא ביקש וקיבל מהתובעת ביום 6.7.95 מידע בסיסי ביחס לגילה ולעברה המילדותי (לידת תינוק קודם הסובל ממומים, ולדנות גבוהה, וגיל מבוגר יחסית), שיש בהם כדי להבהיר כי מדובר בהריון בסיכון גבוה. לטענתם, צוות התחנה הוא הגורם האחראי על מעקב ההריון, ולאור העובדה כי הצוות ידע (או היה עליו לדעת) מהו גילה של התובעת, היה עליו לזמנה בדחיפות לרופא או למרפאה בסיכון גבוה, במקום לזמנה בשנית לצרכי רישום בלבד, כשלושה שבועות לאחר מכן, כפי שנעשה. התובעים טוענים כי התרשלותו של צוות התחנה באי הפנייתה של התובעת לבדיקות שמטרתן גילוי מומים, הביא להחמצת האפשרות לאתר את המום מבעוד מועד, דבר שהיה יכול לאפשר לתובעים להפסיק את ההריון על מנת למנוע הולדת ילד הסובל מתסמונת דאון. בהקשר זה הדגישו התובעים, כי דיקור מי שפיר מבוצע משבוע 16 עד שבוע 20 להריון, וכיוון שהמועד לרישום נקבע ליום 23.7.95 (כלומר שבוע 20(+5) להריון), היה נוצר קושי לבצע את הבדיקה. ליתר דיוק, הקושי נעוץ בכך שתוצאות הבדיקה היו מתקבלות כאשר העובר היה כבר בגיל החיות, משבוע 24 להריון, כשאז קיים קושי לסיים את ההריון אם היה מתברר שהעובר סובל מתסמונת דאון. התובעים מדגישים כי לא נאמר לתובעת שיש חשיבות מיוחדת להתייצבותה בתחנה במועד הבא שנקבע לה, נוכח גילה ועליית הסיכון לתסמונת דאון. הם מציינים כי בהריון הבא ביצעה התובעת בדיקות חלבון עוברי ומי שפיר, דבר המצביע על כך שכאשר מסבירים לתובעת את חשיבות הבדיקות היא לא נמנעת מלבצען מטעמי דת או מטעמים אחרים, כפי שטענה הנתבעת. מאידך גיסא, כאשר הסיכונים אינם מוסברים לתובעת, כפי שצריך היה להיעשות, אין כל יסוד להנחה שסביר יותר שהיא לא היתה מבצעת את ניקור מי השפיר, או שלא היתה מסיימת את ההריון במקרה בו בדיקת מי השפיר היתה מעלה קיומה של תסמונת דאון. בסיכומיו ציין בא כוח התובעים כי לשיטתו התובעת ביקרה בתחנה במועדים נוספים, אך הדבר כלל לא נרשם ברשומה. על פי טענה זו, ההפניות לבדיקות האולטרא סאונד ניתנו לתובעת ע"י צוות התחנה, וגם דבר זה לא נרשם. עו"ד וורמברנד שלל את האפשרות שמעקב ההריון בוצע ע"י גורם פרטי, נוכח מצבה הכלכלי של התובעת, או במסגרת קופת החולים, כך שלדבריו לא נותרה כל אפשרות סבירה אחרת פרט לתחנה. על כן הוא מבקש לאמץ את עדות התובעת לפיה המעקב בוצע בתחנה. נטען שהתנהגות התובעת אינה מתאפיינת בהתעלמות מהוראות הצוות הרפואי, והראיה לכך היא התייצבותה למספר בדיקות אולטרא סאונד. לטענת התובעים, התובעת כלל לא ידעה שהיא בסיכון גבוה, נתון שצריך היה להיאמר לה ע"י צוות התחנה, ולפיכך היא התייחסה להריון הנדון כפי שהתייחסה להריונותיה הקודמים. התובעים מוסיפים כי התובע סובל מתסמונת דאון וכי בהתאם לחוות דעתו הרפואית של פרופ' עורי שצורפה לתביעה, נכונותו הצמיתה היא בשיעור של 100%. לטענתם, בעקבות האירוע נשללו לחלוטין כושר העבודה של התובע ויכולתו להשתכר בשוק החופשי, וכי בגין נכותו הוא יזדקק לטיפולים רפואיים סיעודיים ושיקומים וכן לעזרה מהזולת, לכל ימי חייו, כמו גם לסיוע פרטני חינוכי ולימודי, אמצעי עזר, מטפלים ועוד. נוכח האמור מבקשים התובעים כי ייפסק להם סכום של 2 מיליון ש"ח עבור הנזק המיוחד שנגרם וייגרם להם (עזרת צד ג' והוצאות עבר), ונזק כללי הכולל הפסד השתכרות, הוצאות רפואיות, עזרת צד ג' וליווי, סיוע בלימודים, טיפולים רפואיים, אמצעי עזר, דיור מתאים, כאב וסבל ועוד. כמו כן מבקשים התובעים לפסוק פיצויים להוריו של התובע עבור הטיפול בתובע בעבר ובעתיד. 7. טענתה העיקרית של הנתבעת היא שמעקב ההריון בוצע ע"י גורם רפואי אחר, כפי שמעידות ההפניות שלה לבדיקות האולטרא סאונד שמקורן אינו בתחנה. הנתבעת מדגישה כי התובעת גרמה לה נזק ראייתי בכך שהגישה תביעתה כ-15 שנה לאחר האירועים, כשכבר לא ניתן היה לאתר מסמכים רפואיים שישפכו אור על נתוני הפרשה וכשהתובעת עצמה אינה זוכרת דבר או אף מעלימה עובדות. בא כוח הנתבעת הדגיש, כי העובדה שהתבררה מתוך ההפניה שרשם ד"ר בשיר ביום 17.7.95, בדבר אותו ממצא של בצקת עורפית שנמצא בבדיקת אולטרא סאונד מיום 28.6.95, מצביעה על כך שגורם רפואי כלשהו, שזהותו לא הובררה ואשר ביצע מעקב הריון (שכן שלח את התובעת לבדיקות אולטרא סאונד), ידע היטב שקיים חשד ממשי לתסמונת דאון, כבר ביום 28.6.95 או סמוך לאחר מכן, ויש להניח שאף הבהיר זאת לתובעת. משלא ניתן עתה לאתר את אותו הגורם, על אף מאמצים שהנתבעת השקיעה בכך, יש לזקוף זאת לחובת התובעים. הנתבעת גורסת כי ביקור התובעת בתחנה ביום 6.7.95 לא נועד אלא לצורך קביעת תור, ולא היתה מוטלת על צוות התחנה החובה לקיים באותו מועד בירור מלא של נתוני ההריון. לטענתה, הצוות יצא ידי חובתו כשקבע תור לרישום, והאיחור בפנייה לתחנה נגרם כתוצאה מהילוכה של התובעת, אשר, כמו בהריונות קודמים, פנתה לתחנות טיפת חלב רק בשלבים מתקדמים יחסית של ההריון. הנתבעת מוסיפה כי צוות התחנה ניסה בהמשך לאתר את התובעת, אך נמסר לו כי היא נמצאת בירדן, וכי בעשותו כך הסתיימה מעורבותה של התחנה במהלך ההריון. לטענת הנתבעת (כפי שנטען בחוות הדעת הרפואית מטעמה), סביר להניח כי התובעת כלל לא היתה מעוניינת בדיקור מי שפיר גם אם בדיקה כזו היתה מוצעת לה, משום שהיא בחרה שלא להגיע לתורים שנקבעו לה בהריון הקודם לשם ייעוץ גנטי, וכן סירבה לבצע בדיקת חלבון עוברי. הנתבעת מתייחסת לעובדה שהתובעת ביצעה בדיקת דיקור מי שפיר בהריון שלאחר ההריון הנדון, אך טוענת כי לא ניתן להסיק מכך לענייננו, שכן אותו הריון היה לאחר שכבר "נכוותה" בלידת תינוק עם תסמונת דאון. הנתבעת טוענת עוד, כי נוכח העובדה שהתובעת היא מוסלמית דתייה, סביר להניח כי היא לא היתה מסכימה לערוך את בדיקת מי השפיר (אם זו היתה מוצעת לה), וכי גם אם היה מתגלה מום בעובר במהלך הבדיקה, סביר להניח כי היא לא היתה מבצעת הפלה. הנתבעת, באמצעות פרופ' בליקשטיין, מסתמכת בעניין זה על מחקרים מדעיים שונים שנערכו ביחס להתנהגות של נשים דתיות מוסלמיות הנמצאות בהריון, כמו גם על מהלך ההריונות הקודמים של התובעת, מהם עולה כאמור כי היא פנתה לתחנת המעקב רק בשלב מאוחר של ההריון, שבו לא ניתן עוד על פי ההלכה המוסלמית לבצע הפלה. מהימנות התובעת 8. בטרם יפורטו הממצאים הנדרשים לצורך הכרעה במחלוקות, יש לייחד מילים אחדות לענין משקל עדות התובעת, שהיתה העדה היחידה מטעם התובעים אשר העידה על עובדות, במובחן מהעדים המומחים. יאמר מיד, כי קיים קושי ליתן משקל לעדות זו, שהצטיינה בסתמיות, בהעדר התייחסות לפרטים ובחזרה על אמירות שנחזו להיות מוכנות מראש. גם אם הדבר אינו נובע מרצון מכוון להטעות או להעלים מידע, כפי שנטען על ידי ב"כ הנתבעת, אלא מהיות התובעת אישה פשוטה הטרודה בקשיי היום יום שזיכרונה אינו מהמשופרים, מה גם שמדובר באירועים שהתרחשו לפני זמן רב, נותר בעינו הקושי לסמוך על דבריה. עוד יצוין, שהתובעת סיימה 10 שנות לימוד (עמ' 18 שורות 4-2 לפרוטוקול), כך שאין מקום להתייחס אליה כאל אישה חסרת כל השכלה והבנה, ומתעורר הרושם שבאי-כוחה ביקשו להציגה באור זה כדי להסביר את רדידות עדותה. התובעת ציינה בחקירתה כי התייצבה לכל הזימונים שניתנו לה וביצעה את כל הבדיקות אליהן נשלחה (עמ' 24 שורות 24-23 לפרוטוקול) וכי הגיעה לטיפת חלב בכל פעם שהתבקשה (שם, שורה 15). גרסה זו עומדת בניגוד מוחלט לנתונים המופיעים ברישום שנוהל בתחנה, ולא נשמעה טענה שהרישום אינו נכון (במובחן מהטענה שלא הכול נרשם). בתצהיר התובעת לא מצויים פרטים ממשיים ומדויקים ביחס למהלך ההריון ומוכחש הרשום ברשומה לפיו הוסבר לה הצורך בבדיקת חלבון עוברי וכי היא סירבה לבצעה, גם זאת בניגוד למה שרשום ברשומה. ניכר היה שהתובעת מבקשת להעביר בעדותה מסר שהוכן מראש. כאשר נשאלה אם ביצעה את כל הבדיקות שאליהן נשלחה השיבה, מעבר לנדרש בשאלה: "אני עשיתי את כל הבדיקות. כל הבדיקות שנדרשו ממני עשיתי אותן. באחמד [התובע, צ.ז.] עשיתי את כל הבדיקות. אני הייתי בגיל 35 ולא אמרו לי שבגיל הזה אני צריכה לעבור את הבדיקה הזאת והילד יכול להיות שיגיע, לא אמרו לי שהילד יכול להיוולד חולה" (עמ' 19 שורות 19-16 לפרוטוקול). התובעת חזרה מפעם לפעם, גם אם הדבר לא התבקש מהשאלה שנשאלה, על האמירה לפיה הלכה לכל "התורים" שנקבעו לה וביצעה את כל הבדיקות (עמ' 24 שורות 24-23; עמ' 25 שורה 19; עמ' 26 שורה 8; עמ' 27 שורה 3). התובעת התעקשה כי טופלה באותה תחנת טיפת חלב גם בהריון שקדם להריונה העשירי (עמ' 20 - 21 לפרוטוקול), בעוד שמרישומי הנתבעת עולה כי בהריון התשיעי ביקרה בתחנה אחרת. התובעת העידה כי הבן הסובל מתסמונת גנטית הוא בנה השישי, בעוד שמדובר בבן השביעי (עמ' 23 לפרוטוקול). עוד יאמר, כי בניגוד מוחלט לנטען בסיכומי התובעים, לפיו התובעת הופנתה לבדיקות אולטרא סאונד על ידי צוות התחנה, הרי שמסעיף 6 לכתב התביעה המתוקן משתמע כי הפעם הראשונה שהתובעת ביקרה בתחנה היתה ביום 6.7.95, והדבר גם נאמר במפורש בחוות דעתו של ד"ר לויתן מטעם התובעים, שם צוין כי ביום 6.7.95 פנתה התובעת "לראשונה" לטיפת חלב. בניגוד לגרסאות ברורות אלה, נטען בסיכומי התובעים כי ההפניה לבדיקת האולטרא סאונד שבוצעה ביום 28.6.95, שבה אותרה הבצקת העורפית, ניתנה על ידי התחנה. טיעון זה מחליש גם הוא את האפשרות לסמוך על עדות התובעת כמקור אמין לקביעת ממצאי עובדה. במציאות ראייתית זו אינני יכול לקבל את גרסתה העובדתית של התובעת. לפיכך אין מקום לקבוע כי ביקרה בתחנה בתאריכים נוספים, פרט ליום 6.7.95. אכן, אחיות התחנה העידו כי לעיתים הן אינן מספיקות לרשום את כל פרטי האישה בעת שהיא מתייצבת לראשונה ומשלימות זאת בהמשך (עדות הגב' אלגריסי בעמ' 94 שורות 21-18 לפרוטוקול; עדות הגב' ריפ בעמ' 70 - 71 לפרוטוקול). אלא שאין ללמוד מכך כי גם במקרה דנן אלה היו פני הדברים: ראשית, כאמור לעיל, האפשרות שהתובעת הגיעה לתחנה לפני 6.7.95 נסתרת על ידי האמור בכתב התביעה ובחוות דעתו של ד"ר לויתן, האמורים לשקף את גרסת התובעת. שנית, מנוסחו של הרישום מיום 6.7.95 עולה כי הרישום נעשה ביום בו הגיעה התובעת לראשונה לתחנה. נמצא, כי יש להעדיף את הרישום ברשומה וביתר המסמכים הרפואיים על פני עדות התובעת. המסקנה היא שהתובעת הוזמנה ליום 23.7.95 ולא התייצבה, שהיא נשלחה לבדיקות האולטרא סאונד על ידי גורם עלום שזהותו לא התבררה, שהיא סירבה לבצע בדיקת חלבון עוברי לאחר שנושא זה הוסבר לה ביום 6.7.95, שהיא פנתה לראשונה לתחנה ביום 6.7.95 (שבוע 18(+3) להריון) ושהיא לא התייצבה בתחנה במועד אחר. הביקור בתחנה והתרשלות הנתבעת 9. מעדותן של אחיות טיפת חלב אלגריסי וריפ עולה, כי, ככלל, צוות התחנה היה נתון בלחץ עבודה גדול, שנבע מעומס רב. בשל התנאים בהם מצויה האוכלוסייה הנזקקת לשירותי התחנה, כשעל מנת להגיע אליה נדרשות לעיתים הנשים המטופלות ללכת ברגל מרחקים גדולים, הרי שכאשר מגיעה אישה ללא תור אין משיבים פניה ריקם. במקרה דנן הגיעה התובעת מבלי שנקבע לה תור מראש. לפיכך היא התקבלה באופן ראשוני בלבד ונקבע לה תור "לרישום" ליום 23.7.95. כפי שהתברר מעדותן של אחיות טיפת חלב, באותו "תור לרישום" אמור היה להיערך ראיון קבלה מלא שאורך כשעה ומחצה. בפגישה הראשונית ביום 6.7.95 נשלחה התובעת לביצוע בדיקות שגרה (ככל הנראה בדיקות דם ושתן) והוסבר לה על בדיקת חלבון עוברי (שהיא בדיקת סינון שנועדה, בין היתר, לגלות חשד לתסמונת דאון, אך אין בה כדי לבסס באופן ודאי קיומה של התסמונת, במובחן מניקור מי שפיר). כאמור, התובעת סירבה לבצע בדיקה זו. האחות ריפ העידה, כי תור לרישום שנקבע כעבור למעלה משבועיים, כמו במקרה דנן, הוא תור שנחשב "קרוב" (עמ' 67 שורות 14-12 לפרוטוקול) בהתחשב בעומס הרב המוטל על עובדי התחנה. מחקירתה הנגדית של הגב' ריפ עולה, כי בעת ששוחחה עם התובעת לא היה בפניה הדף הראשון של הרשומה, עליו רשום, בין היתר, גיל היולדת ומועד הווסת האחרון (הכוונה לדף המסומן כדף מס' 8 ברשומה). הנתונים על גבי הדף האמור לא נרשמו בכתב ידה של הגב' ריפ. מעדותה עולה, כי אילו ידעה שמדובר ביולדת שעברה את גיל 35 ומדובר בשבוע 18 להריון, במיוחד שמדובר באישה ולדנית שילדה בעבר ילד הסובל ממום, היתה עושה מאמץ לספק לתובעת את ההסבר המלא, כולל החלק העוסק בבדיקת מי שפיר, כבר ביום 6.7.95 (עמ' 69 שורות 8-5 לפרוטוקול). לפיכך אין זה משנה אם דף מס' 8 לרשומה היה מצוי לפני הגב' ריפ אם לאו, שכן אם נתוני הגיל ויתר הפרטים הבסיסיים הנ"ל לא היו בפניה, נראה כי לא היה כל קושי לבררם עם התובעת תוך דקות מעטות. 10. מכאן טענת התובעים, לפיה הטיפול בתובעת ביום 6.7.95 היה רשלני. לטענתם, צוות התחנה לא טרח לברר עובדות יסודיות שיש להן חשיבות רבה מאוד, ושאילו היו מתבררות (כשאין כל קושי לעשות כן) התוצאה היתה מתן הסבר לתובעת על סיכוני ההריון ולידת ילד הלוקה בתסמונת דאון ועל זכותה לביצוע ניקור מי שפיר ללא תשלום והתחלת התהליך והפרוצדורה הנדרשים לשם כך (הפניה לייעוץ גנטי וכו'). פעולות אלו נדרשו, לטענתם, שכן היה מדובר ביולדת שזה הריונה הראשון לאחר שעברה את גיל 35, הוא הגיל שנקבע בדין ובהוראות משרד הבריאות כגיל שלאחריו עולה הסיכון ללידת ילד הסובל מתסמונת דאון ויש לפיכך להפנות את היולדת לניקור מי שפיר, שכן היה מדובר בשבוע המתקדם של ההריון שאינו רחוק מהגבול העליון המקובל לביצוע הניקור (שבוע 20 להריון) ומדובר היה ביולדת שעברה כבר הריונות רבים, מה שמעלה גם הוא את הסיכון, וילדה בעבר ילד הסובל מתסמונת גנטית. 11. אין ספק שיש משקל רב לטענתם האמורה של התובעים. לכאורה, היה על אחות התחנה לערוך בירור בסיסי ופשוט זה, של גיל היולדת, גיל ההריון ועברה המיילדותי, ואז היה מסתבר שיש לבצע לאלתר, או לכל המאוחר תוך ימים אחדים, את "הרישום" במלואו, כולל מתן כל ההסברים, ובענייננו - ההסבר אודות הסיכונים וניקור מי השפיר, חשיבותו וכו'. אלא שמעקב ההריון, שהחובה לבצעו כראוי מוטלת על צוות התחנה, אינו צריך בהכרח להתבצע במלואו רק במסגרת אותה פגישה ראשונית, שהתקיימה במקרה דנן במועד אקראי שנבחר על ידי התובעת ושלא השתלב עם תוכנית העבודה בתחנה. כאשר אישה הרה מגיעה לתחנת טיפת חלב בה היא אינה מוכרת מהריונות קודמים (ועל כן אין בתחנה רישומים קודמים אודותיה), כשאין היא מביאה עימה מסמכים רפואיים רלוונטיים (וכזכור, בידי התובעת היתה אותה תוצאת בדיקת אולטרא סאונד שנמצאה בה בצקת עורפית), כאשר היולדת מגיעה ללא קביעת תור ובשבוע מתקדם של ההריון, וכאשר מדובר בתחנה עמוסה לעייפה, נדמה כי יהא זה בלתי סביר לדרוש קיום ראיון קבלה מלא עם האישה במועד התייצבותה, ראיון שאמור להמשך, כאמור לעיל, כשעה ומחצה. לא ניתן לצפות באורח סביר כי בנתונים הנ"ל יוקדש לתובעת מלוא הזמן הדרוש מיד כשהיא בוחרת להתייצב בתחנה, במיוחד שאין היא מציגה מסמכים כפי שבקלות רבה היתה יכולה לעשות. לפיכך אין למצוא פסול בעצם קביעת מועד נוסף שיאפשר "קליטה" מלאה בתחנה. בנסיבות אלה, בחינת ההתרשלות מצטמצמת לשאלה אם היתה חובה לברר בראש ובראשונה את גיל התובעת. בירור זה היה אמור להדליק "נורה אדומה", ולהוביל להמשך תהליך הקליטה בתחנה במועד קרוב. כזכור, התור נקבע ליום 23.7.95 (שבוע 20(+5) להריון). ד"ר לויתן, מומחה התובעים, לא שלל את האפשרות שניתן היה עדיין לבצע ניקור מי שפיר אילו התובעת היתה מופנית לבדיקה זו ביום 23.7.95 (עמ' 122-121 לפרוטוקול), ואפילו אם היה מדובר בשבוע 25 להיריון ובכפוף לאישורים שנדרשו (עמ' 124-123 לפרוטוקול). פרופ' בליקשטיין, מטעם הנתבעת, התייחס לאפשרות זו כאל אופציה חריגה שכדי לבצעה נדרשת התוויה נוספת מעבר לגיל האישה כשלעצמו (עמ' 180 לפרוטוקול). נמצא, כי אם התובעת היתה מתייצבת לתור שנקבע לה ליום 23.7.95 ומקבלת את כל ההסברים, יתכן שהיתה התחנה יוצאת, גם אם בדוחק רב, ידי חובתה. במצב זה, כל שנותר לייחס לצוות התחנה הוא, שהתובעת לא הועמדה ביום 6.7.95 על החשיבות המיוחדת, בשונה מהריונותיה הקודמים, של קיום מעקב ההריון ושל ההקפדה על ההתייצבות בתחנה, נוכח גילה ועליית הסיכון של לידת ילד הסובל מתסמונת דאון. כדי שאחות התחנה תוכל להעמיד את התובעת על כך, לא היה נדרש אלא לברר את גילה. נראה כי דבר זה לא נעשה ביום 6.7.95, ואם נעשה, והגיל התברר, קל וחומר שהיה צריך להוסיף ולהסביר לתובעת את שנדרש, ובראש ובראשונה את חשיבות התייצבותה להשלמת הרישום. אלא שראינו שהתובעת הוזמנה לפגישה נוספת, גם אם במועד מעט רחוק בהתחשב בנסיבות, אליה לא התייצבה. במצב זה, כאשר מדובר בתובעת שמגיעה לתחנה ללא תיאום מראש וללא מסמכים רפואיים, בשלב מתקדם יחסית של ההריון, ואינה משתפת פעולה בהמשך, הדרך לקביעת אחריות צוות התחנה לנזק שנגרם אינה קלה כלל ועיקר. לכאורה הצוות התרשל בכך שלא בירר את גיל התובעת מיד במועד התייצבותה, מה שהיה אמור לזרז את הטיפול בה או להעמידה על הסיכונים הקיימים. אלא שנקבע לתובעת מועד להמשך תהליך הקליטה, וגם אם היה מדובר במועד מאוחר בהתחשב בנסיבות, כלל לא מובן מאליו שצוות התחנה לא יצא ידי חובתו, בנסיבות המיוחדות של המקרה דנן, באותה קליטה ראשונית וקביעת מועד נוסף. נוכח מסקנתי שלהלן בנושא הקשר הסיבתי, ניתן להשאיר את ההכרעה בשאלת התרשלות הנתבעת בצריך עיון. אכן, קביעת קיומה של התרשלות היתה מחייבת התייחסות גם לחלקה של התובעת באחריות לנזק, ולא יכול להיות ספק שקיימת תרומת רשלנות מצידה בשיעור ממשי ביותר. אגב, הנתבעת טענה כי העובדה שמעקב ההריון בוצע ע"י גורם אחר, שזהותו לא הובררה, שוללת את אחריותה. אין לקבל טענה זו. גם אם היה גורם רפואי אחר שביצע את המעקב והתרשל בכך, אין הדבר מסיר מהנתבעת את חובתה לברר את שחובה היה עליה לבררו בנסיבות המקרה ולהדריך את התובעת כמתחייב ממצבה. אלא שגם אם הייתי קובע כי הנתבעת התרשלה, לא היתה קביעה זו בגדר סוף פסוק. גישתה הכוללת של התובעת למעקב הריון ולביצוען בפועל של הבדיקות שהוצע לה לבצען, כפי שהיא נלמדת מהראיות, מביאה למסקנה כי גם אם עובדי התחנה התרשלו, לא ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק. על כך להלן. הקשר הסיבתי - האם התובעת היתה מבצעת בדיקת מי שפיר? 12. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, את הראיות שבתיק ואת המצב המשפטי, באתי לכלל מסקנה, כי עם כל הצער שבדבר, אין מנוס מדחיית התביעה, מאחר וגם אם הנתבעת התרשלה באי מתן הטיפול הראוי בתחנה, הרי שהיא עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח העדרו של קשר סיבתי (עובדתי) בין אותה התרשלות (הימנעות מבירור גילה של התובעת ועקב כך אי יידועה בדבר בדיקת מי השפיר או בדבר חשיבות המשך מעקב ההריון נוכח גילה ועליית הסיכון של תסמונת דאון) לבין הנזק שנגרם. 13. בפסק הדין בפרשת סידי (ע"א 4960 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590 (2006)) נדונה תביעה שהוגשה בעילה של הולדה בעוולה (התובע נולד כשהוא סובל מבעיות בריאותיות שונות ובכלל זה חסר כף יד), ונקבע כי הנתבעים אמנם התרשלו בכך שלא גילו להורים התובעים מידע ביחס לבדיקה שניתן היה לעשות על מנת לברר את מצבו של העובר (סריקת על שמע). בית המשפט העליון (כב' השופט, כתוארו אז, א' ריבלין) פסק כי בנסיבות מעין אלו (המהוות למעשה מקרה פרטי של הטענה בדבר "היעדר הסכמה מדעת", בו מדובר על בדיקה שלא נעשתה), מבחן הקשר הסיבתי מורכב משלוש שאלות משנה: "האחת, אילו נמסר המידע להורים, האם הם היו פונים לשירותי הרפואה הפרטית ומבצעים סריקת מערכות מורחבת? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב - האם בדיקה זו היתה מגלה את הפגם? ושלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השנייה היא בחיוב - האם גילוי הפגם היה מביא לסיום ההריון? השאלה הראשונה דומה לשאלה שהצגנו קודם, הנשאלת ברגיל בתיקי 'הסכמה מדעת' (האם החולה היה מסכים לטיפול אילו נמסר לו המידע הדרוש). מדובר בשאלה היפותטית הנוגעת לדרך שבה היה אדם מתנהג בנסיבות עובדתיות שלא התקיימו. שאלה זו התשובה עליה אינה קלה, והיא כרוכה לרוב בסוגיות של מהימנות העדויות, אך בסופו של יום בית המשפט נדרש לקבוע ממצא בעניין זה על פי מכלול נסיבות המקרה. ... השאלה השנייה היא בעלת אופי אחר. היא הסתברותית, סטטיסטית מטיבה: מהי ההסתברות לגילוי פגם של חסר כף יד בסקירת מערכות המתבצעת במסגרת הרפואה הפרטית? ... שאלת הקשר הסיבתי השלישית מעלה את טענת 'טוב מותי מחיי' (הולדה בעוולה)" (פרשת סידי, פסקאות 19-17). 14. במקרה שלפנינו שלוש השאלות אותן יש לשאול הן: ראשית, אילו צוות התחנה היה מוסר לתובעת כי היא זכאית לבדיקת מי שפיר בחינם וכי מומלץ לה לקיים בדיקה זו נוכח הסיכון הקיים לאישה במצבה ללדת ילד שלו תסמונת דאון, האם היא היתה מבצעת את הבדיקה? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא חיובית, האם בדיקת מי השפיר היתה מגלה את הפגם, כלומר קיומה של תסמונת דאון בעובר? שלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השניה היא חיובית, האם תוצאת הבדיקה וגילוי הפגם היו מביאים להפסקת ההריון על ידי התובעת? די בכך כי התשובה לאחת משלוש השאלות תהיה שלילית על מנת לקבוע כי בענייננו לא מתקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין ההתרשלות לכאורה לבין אירוע הנזק. כאמור, נטל ההוכחה במצב זה מוטל על הנתבע, נוכח ההנחה שהתרשלותו היא שמנעה מהתובע להוכיח תביעתו, ועל כן דוקטרינת הנזק הראייתי באה לעזרתו, בדרך של העברת נטל השכנוע לנתבע ביחס לאותן עובדות אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותו (ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, [פורסם בנבו], 5.6.07, פסקאות 7 ו-8). יש להוסיף גם כי עמידה בנטל השכנוע נעשית בהתאם למאזן ההסתברויות המקובל במשפט האזרחי, הבוחן מהי ההנחה הסבירה יותר. במקרה שלפנינו, הגעתי למסקנה כי יש להשיב על השאלה הראשונה בשלילה, וכי סביר יותר להניח שהתובעת לא היתה מבצעת את בדיקת מי השפיר גם אם היה נמסר לה המידע ביחס אליה מאשר להניח שהיתה מבצעת את הבדיקה. מסקנה זו מחייבת את דחיית התביעה. 15. השאלה הראשונה אותה יש לשאול היא כאמור, האם התובעת היתה מבצעת את בדיקת מי השפיר, לו צוות התחנה היה מוסר לה את המידע המלא ביחס לבדיקה, הכולל את הסיכונים הבריאותיים העלולים להיגרם לילוד כתוצאה מנתוני ההריון (גילה המתקדם יחסית של התובעת והעובדה כי היא ולדנית, כלומר ילדה מעל שבעה ילדים), את זכאותה לביצוע הבדיקה בחינם ואת הסיכון להריון הנובע מהבדיקה עצמה. ברי כי התשובה לשאלה זו אינה פשוטה כלל, מאחר ומדובר בשאלה היפותטית שלמעשה אין כל דרך לקבל עליה תשובה חד משמעית. יחד עם זאת, יש לשוב ולהדגיש כי התשובה לשאלה אינה צריכה להיות ברמה של ודאות גבוהה, אלא במידה נמוכה יותר, ולמעשה יש לבחון איזו משתי דרכי הפעולה מסתברת יותר: ביצוע הבדיקה או סירוב לבצעה. בעניין זה נקבע בפסיקה מבחן אובייקטיבי-סובייקטיבי משולב: "המבחן באשר לקיומו של קשר סיבתי בתביעת רשלנות בגין היעדר 'הסכמה מדעת' הוא, אם החולה היה מקבל עליו את הטיפול לו היו נמסרות לו כל העובדות הרלוונטיות. מבחן זה ייבדק בהתאם לקנה-המידה של החולה הסביר בנסיבות דומות. ... כדי לקבוע מהי ההסתברות שהחולה היה מסרב לקבל את הטיפול, על בית-המשפט להביא בחשבון את סוג הטיפול שקיבל החולה ואת מידת חיוניותו אל מול הסיכון הטמון בו, ולהעריך את תגובתו המסתברת של החולה על-פי אמות-מידה של חולה סביר בנסיבות דומות. על-פי אמות-מידה אלה, ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין אי-מסירת מידע תוך הפרת חובת זהירות לבין הנזק שנגרם מהטיפול. המבחן האובייקטיבי האמור אינו מיתר את הבחינה הנוגעת לחולה המסוים העומד בפני בית-המשפט. בית-המשפט יבחן את מידת הפגיעה בכושר השיפוט של החולה, על רקע התנאים והאופן שבו נמסר לו המידע, ואת מכלול הנתונים והנסיבות הנוגעים לאישיותו ולמצבו הנפשי והפיזי. על רקע כל אלה, יפעל בית-המשפט על דרך האומדן השיפוטי ויעריך מה היתה התנהגותו של התובע שלפניו אילולא הפרת החובה של הנתבעים" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526 (1999), עמ' 554-553, מפי כב' השופטת, כתוארה אז, ד' ביניש). 16. מחומר הראיות במקרה שלפנינו מתקבלת המסקנה, כי סביר יותר להניח שהתובעת לא היתה מבצעת את הבדיקה, מאשר להניח את ההנחה ההפוכה. מסקנה זו מבוססת על התנהלותה של התובעת במהלך ההריון נשוא התביעה וההריונות הקודמים לו, כמו גם על טבעה (האובייקטיבי) של בדיקת מי השפיר והסיכונים הנובעים ממנה. ממסמכי המעקב שהציגה הנתבעת ביחס לכלל הריונותיה של התובעת עולה, כי היא גילתה זלזול מתמשך ועקבי בפרוצדורה הרפואית, סירבה לבצע חלק מהבדיקות שהוצעו לה ולא טרחה להופיע לחלק ניכר מהפגישות שנקבעו לה על ידי צוות התחנה. בהריון נשוא התביעה (ההריון העשירי), הגיעה התובעת לבדיקה אחת בלבד בתחנה, מבלי שקבעה מראש תור לכך ומבלי שהיו בידיה מסמכים רפואיים (ובהם אותה תוצאה של בדיקת אולטרא סאונד שבוצעה ביום 28.6.95 בה נמצא ממצא מחשיד ביצר של בצקת עורפית). על אף זאת קיבל אותה צוות התחנה, ולאחר בירור פרטיה היא הופנתה לבדיקות שגרה, הוסבר לה הצורך בביצוע בדיקת חלבון עוברי והיא סירבה לכך (נספח י' לתיק המוצגים מטעם הנתבעת). יש לציין כי בדיקת החלבון העוברי היא בדיקת דם שנועדה לאתר הריונות בעלי סיכון למומים בעמוד השדרה של העובר וכן לאמוד את הסיכון לעובר הסובל מתסמונת דאון, והיא קלה יותר לביצוע ומסוכנת פחות להריון מאשר בדיקת מי השפיר (ראו פירוט נוסף בהמשך). לענייננו אין כל חשיבות לשאלה האם בהתחשב בגילה של התובעת שהצריך לבצע ניקור מי שפיר, היה או לא היה צורך בביצוע בדיקת חלבון עוברי (בעניין זה התגלעה מחלוקת מסוימת בין המומחים, אם כי בסופו של דבר נראה שהן ד"ר לויתן והן פרופ' בליקשטיין הסכימו כי לענין איתור תסמונת דאון, הרי שאם המסלול הנכון הוא ניקור מי שפיר, המאתר בוודאות את התסמונת, אין צורך בבדיקת חלבון עוברי שהיא בדיקת סקר המעוררת חשד בלבד ולא בדיקה אבחנתית). יהא הדבר אשר יהא, עצם סירוב התובעת לבצע בדיקת חלבון עוברי מצביע על גישתה ועמדתה הבסיסית ביחס לביצוע בדיקות שבכוחן לאתר מומים בעובר. כפי שנראה להלן, גם בהריון קודם סירבה התובעת לבצע בדיקת חלבון עוברי. כל זאת, יש לזכור, לאחר שבנה השביעי של התובעת נולד כשהוא סובל ממומים מולדים עקב תסמונת גנטית. מכאן עולה כי ניסיון העבר לא גרם לתובעת לשנות את גישתה שלא להקפיד ולבצע את הבדיקות המוצעות לה. 17. בסירוב לבצע בדיקת חלבון עוברי לא מתמצים הנתונים שעל פיהן יש להגיע למסקנה לפיה סביר יותר להניח שהתובעת לא היתה מבצעת ניקור מי שפיר. כזכור, נקבע לתובעת ע"י האחות ריפ תור לרישום ליום 25.7.95. התובעת לא התייצבה כלל במועד שנקבע, וממסמכי המעקב עולה כי היא לא הופיעה עוד בתחנה, דבר שהביא את צוות התחנה לפעול ביוזמתו כדי לנסות ולאתרה, בירור שהעלה כי התובעת עזבה את הארץ ונמצאת אצל הוריה בירדן. במסמכי מעקב ההריון אין גם כל תיעוד לפיו התובעת ביצעה את בדיקות השגרה אליהן הופנתה ע"י האחות ריפ. אי ההתייצבות ביום 25.7.95 היא נתון בעל משמעות, אף כי אינני מתעלם מכך שהתובעת לא הועמדה על הגברת הסיכון עקב גילה בהריון הנדון. אי ההתייצבות מדגימה בצורה ברורה יחס של חוסר אכפתיות בכל הקשור למעקב ההריון במסגרת התחנה. 18. כפי שפורט לעיל, מחומר הראיות עולה שהתובעת טופלה במהלך ההריון הנדון ע"י גורם נוסף, אשר היפנה אותה לבדיקות אולטרא סאונד, שבאחת מהן נמצאה תוצאה מחשידה ביתר לקיום תסמונת דאון. לעיל שללתי את האפשרות שהתחנה או ד"ר בשיר היו הגורם האמור. אכן, סוגיה זו נותרה עלומה במידה רבה ורב בה הנסתר על הגלוי, אך יש בכך להוות הסבר אפשרי לכך שהתובעת לא ייחסה משקל למה שנאמר לה בתחנה, זאת עוד מעבר לגישתה הכללית של התובעת למעקבי הריון שבמסגרת תחנות טיפת חלב, כפי שהיא עולה מההריונות הקודמים. כלומר, אם אכן התובעת ביצעה מעקב אצל גורם אחר, סביר שלא ייחסה משקל למה שנאמר לה בתחנה. יתרה מכך, על אף שאין כל ראיה בנדון, הרי שהגיונית קשה מאד להניח שבעקבות הממצא בדבר בצקת עורפית לא נאמר לתובעת דבר בעניין זה ע"י הגורם שהפנה אותה לאותה בדיקה ואשר בעקבותיה הפנה את התובעת לבדיקה חוזרת, אשר ההתחייבות בגינה ניתנה ע"י ד"ר בשיר ביום 17.7.95. כאמור לעיל, מדובר בממצא משמעותי ביותר. נוכח ה"חלל הראייתי" בקשר עם זהות אותו גורם רפואי נוסף, שבמידה מסויימת התובעים אחראים לו עקב הזמן הרב שחלף ממועד האירועים ועד למועד הגשת התביעה שהיקשה על איתור מסמכים, נראה שיהיה זה נכון להניח, לצורך בחינת השאלה ההיפותטית שעל בית המשפט להשיב לה, שסביר יותר שהתובעת הועמדה ע"י הגורם הרפואי האמור על משמעות הממצא של בצקת עורפית. ראינו, כי לדעת ד"ר לויתן ממצא כזה מחייב שליחה מיידית לניקור מי שפיר. משקבעתי שלא צוות התחנה היה זה שהפנה את התובעת לבדיקות האולטרא סאונד, הרי שהנטל הוא על התובעים להוכיח מי היה אותו הגורם, שכן מדובר בנתון שמצוי, או היה יכול להיות מצוי, בידיעתם. אי הוכחת עניין זה מצדיק הישענות על הנחות המעוגנות בשכל הישר ובניסיון החיים, ולפיהן אין זה סביר שהממצא בעניין הבצקת העורפית (שעל משמעותו הרפואית העיד ד"ר לויתן) לא היה מובא לתשומת ליבה של התובעת, על השלכותיו, במיוחד כשאותו גורם בלתי מזוהה שלח את התובעת לבדיקה חוזרת, משמע שלא התעלם מהממצא. בנסיבות אלה, משמעות אי התייצבותה לתור שנקבע ליום 23.7.95 זוכה למשנה תוקף, והדבר מחזק את המסקנה לפיה אף אם צוות התחנה היה מסביר לתובעת מה שהיה צריך להסביר לה, הדבר לא היה מביאה לביצוע ניקור מי שפיר. 19. עיון במסמכי מעקב ההריון הקודמים של התובעת (הלידות השמינית והתשיעית, נספחים ח' ו-ט' לתיק המוצגים מטעם הנתבעת) מחזק אף הוא את המסקנה בדבר התנהלותה של התובעת, שניתן לכנותה "אדישה" או לא אכפתית, בין אם מדובר ב"אדישות" לשמה ובין אם מדובר בתפיסת עולם ביחס להיקפו הראוי של מעקב ההריון וההתערבות במהלך ההריון. ממסמכים אלו עולה כי גם בשני ההריונות האלו לא ביצעה התובעת את בדיקת החלבון העוברי, וכן כי היא לא הופיעה לשלושה תורים לפחות שנקבעו לה לבדיקת רופא (יש לציין כי חלק מהמסמכים כתובים בכתב יד שאינו קריא ולפיכך ייתכן כי התובעת לא הופיעה גם לפגישות נוספות שנקבעו לה). בא כוח התובעים טען אמנם ביחס לבדיקת החלבון העוברי בהריון התשיעי, כי נרשם רק שהבדיקה לא בוצעה, ולא נרשם במפורש שהתובעת סירבה לבדיקה (בניגוד להריון נשוא התיק, שביחס אליו נכתב במפורש כי התובעת אינה מעוניינת בבדיקה). אולם יש לדחות טענתו זו, מאחר וביחס להריון התשיעי (שקדם להריון הנדון), נכתב במעקב ההריון הנוגע לבדיקה: "הסבר - לא בוצע" (נספח ט' לתיק המוצגים מטעם הנתבעת). נוכח אזכורה של המילה "הסבר", סביר הרבה יותר להניח כי התובעת סירבה לבדיקה שהוצע לה לערוך, מאשר להניח כי הבדיקה לא בוצעה משום שכלל לא הוצעה לתובעת. יש להדגיש כי גם ההריונות השמיני והתשיעי הוגדרו כבני סיכון, על אף העובדה שהתובעת היתה במהלכם מתחת לגיל 35, נוכח העובדה כי התובעת הוגדרה כוולדנית (ילדה כבר שבעה ילדים קודם לכן). התובעת אף הופנתה לסיכון גבוה במהלך ההריון התשיעי (שקדם להריון נשוא התביעה), דרגה שהינה חמורה יותר מאשר הריון בר סיכון (ראו תצהירה של האחות אלגריסי מטעם הנתבעת). כזכור, בלידה השביעית של התובעת נולד לה ילד הסובל ממומים ומכאן שהיא כבר חוותה על בשרה את הסיכונים העלולים להתקיים, ולמרות זאת לא ביצעה את בדיקת החלבון העוברי בשני ההריונות הבאים, על אף שבהריון התשיעי היא הוצעה לה, בתוספת הסבר, כאמור. עוד יש להוסיף כי במהלך ההריון השביעי, שבסיומו נולד ילד בעל תסמונת גנטית, התובעת לא התייצבה לשתי בדיקות רופא וכי לתובעת היה קבוע ביום 10.5.95 תור למכון הגנטי בבית החולים ביחס לאותו ילד (הסובל ממומים מולדים), אליו לא הגיעה, ולפיכך נקבע לה תור נוסף ליום 27.9.95, שגם אליו לא הגיעה. על גישת התובעת למעקבי ההריון במסגרת תחנות טיפת חלב ניתן גם ללמוד מהעובדה שנהגה להתייצב בתחנות בשלב מתקדם יחסי של ההריונות ולעיתים לא המשיכה במעקב עד לסיום ההריון (כמפורט בעדותה של האחות אלגריסי בעמ' 84 לפרוטוקול). גם לא ניתן הסבר למעברים הרבים מתחנה לתחנה, וכאשר התובעת הגיעה בהריון הנדון לתחנת אבו רביע, בה לא היתה מוכרת, לא טרחה להביא עימה מסמכים רפואיים. מהאמור לעיל ניתן להסיק כי התובעת לא התייחסה ברצינות הראויה לפרוצדורה הרפואית המתחייבת במסגרת מעקב ההריון, לפחות כשמדובר בתחנות טיפת חלב, שעה שנעדרה באופן עקבי ממרבית התורים והפגישות הרפואיות שנקבעו לה. יתרה מכך, התובעת סירבה לערוך את בדיקת החלבון העוברי בהריון נשוא התביעה, וניתן לקבוע במידה גבוהה של ודאות כי היא סירבה לערוך בדיקה זו גם בשני ההריונות הקודמים. כל זאת על אף ניסיונה האישי שבלידת ילד הסובל ממומים מולדים. 20. בא כוח התובעים טען כי לתובעת לא הוסבר דבר ביחס לגורמי הסיכון ולמשמעות בדיקת החלבון העוברי לגבי סיכוי הילוד ללקות בתסמונת דאון. בא כוח התובעים הוסיף כי התובעת ביצעה את בדיקות החלבון העוברי ומי השפיר בהריון ה-11, לאחר ההריון נשוא התביעה, ומכאן ניתן להסיק כי כאשר הובאו בפניה נתונים והסברים, התובעת אמנם ביצעה את הבדיקות הנדרשות. דין הטענות להידחות. כאמור לעיל, במעקב ההריון הקודם (התשיעי) נכתבה המילה "הסבר", ומכאן יש להניח כי לתובעת ניתן הסבר כנדרש על תכליתה ומהותה של בדיקת החלבון העוברי. כזכור, מטרת בדיקת החלבון העוברי היא לאתר הריונות בעלי סיכון למומים בעמוד השדרה של העובר וכן לאמוד את הסיכון לעובר הסובל מתסמונת דאון, ומכאן שהסבר על הבדיקה כולל מטבעו הסבר על החשש מתסמונת דאון. אולם חשוב מכך הוא, כי גם בהריון נשוא התביעה סירבה התובעת לבצע את בדיקת החלבון העוברי, דבר העולה במפורש מרשומות ההריון בהן נכתב "בשיחה עם האשה אינה מעוניינת בחלבון עוברי" (נספח י' לתיק המוצגים מטעם הנתבעת). גם מניסוח זה ומהשימוש במילים "שיחה" ו"מעוניינת" ניתן להניח כי לתובעת ניתן הסבר ענייני ביחס לבדיקת החלבון העוברי (שמטרתה כאמור לאתר הופעה של תסמונת דאון). יש לציין כי גם בתצהירה של התובעת עצמה היא ציינה: " ... זכור לי שדברו איתי על בדיקה חדשה שאפשר לעשות, אבל אני אמרתי שאני רוצה לעשות את הבדיקות, שעשיתי בכל ההריונות עד היום." גם ציטוט זה (והצלבתו עם מסמכי מעקב ההריון) מחזק את המסקנה כי לתובעת ניתן הסבר ביחס לבדיקת החלבון העוברי ותכליתה, אך למרות זאת היא בחרה שלא לעשותה, מאחר ולא עשתה אותה בעבר. כאמור לעיל, בדיקת החלבון העוברי היא בדיקה פשוטה שאינה מסוכנת, וסירובה של התובעת לבצעה במשך שלושה הריונות, למרות ההסברים שניתנו לה ביחס אליה, ונוכח לידה קודמת של ילד נכה, מחזקת מאוד את ההנחה כי התובעת היתה מסרבת לבצע את בדיקת מי השפיר, שהיא בדיקה פולשנית ומסוכנת יותר להריון. כאן המקום לשוב ולהזכיר את האמור לעיל בעניין משקל עדות התובעת. 21. יש לדחות גם את טענת התובעים ככל שהיא נוגעת לביצוע בדיקות מי השפיר והחלבון העוברי בהריון ה-11 (לאחר ההריון נשוא התביעה). באופן טבעי, לאחר שלתובעת נולד כבר ילד החולה בתסמונת דאון הסובל מנכות קשה ביותר, והיא חשה על בשרה את סבלו המתמשך ואת הקשיים הרבים הכרוכים בגידולו, היא הפנימה, בדרך הקשה ביותר האפשרית, את ההכרח לבצע את הבדיקות הנדרשות, אך לא ניתן ללמוד מכך כי התובעת היתה מבצעת את הבדיקות לו הדבר היה מוצע לה בשילוב הסבר בהריון נשוא התביעה, כלומר טרם חוותה את הקשיים כתוצאה מלידתו של התובע. ככלל, נפסק כי עדות האם לאחר מעשה, לאחר שנולד ילד הסובל מנכות קשה, אינה בעלת משקל לצורך איתור עמדתה במועד הרלוונטי (פרשת דעקה בעמ' 553). יתרה מכך, מאחר ונראה כי לתובעת ניתן הסבר ביחס לבדיקת החלבון העוברי (בהריון התשיעי והעשירי לפחות) הרי שהסכמתה לבצע את הבדיקה רק בהריון ה-11 מלמדת כי המניע להסכמה היה נכותו של התובע, שכן זה הנתון היחיד שאמנם השתנה בין ההריונות (מאחר והתובעת קיבלה הסבר בכל שלושת ההריונות). עוד יש להוסיף כי במעקב ההריון ה-11 לא נרשם דבר ביחס להסברים שקיבלה התובעת בנוגע לשתי הבדיקות ולחשש מתסמונת דאון (נכתב רק כי התובעת נשלחה לייעוץ גנטי לחלבון עוברי וכי בוצעו שתי הבדיקות), וזאת על אף שלשיטת התובעים עצמם ניתן לתובעת הסבר כנדרש בהריון זה. מכאן ניתן ללמוד, מכוח קל וחומר, כי לתובעת כן ניתן הסבר ביחס לבדיקת החלבון העוברי והסיכונים לילוד, בשני ההריונות הקודמים (ובכללם ההריון נשוא התביעה), שבהם נכתב במעקב ההריון במפורש כי ניתן הסבר ונערכה עם התובעת שיחה. 22. בהקשר זה תצויין גם הטענה כי ביצוען של בדיקות אולטרא סאונד ע"י התובעת מצביע על כך שהתובעת מבצעת את הבדיקות אליהן היא מופנית. התשובה לטענה זו היא בשניים: ראשית, איננו יודעים מי הפנה את התובעת לבדיקות אלה, ואנו בוחנים כאן את היענותה של התובעת להמלצות שניתנו לה בתחנות טיפת חלב ואת מידת הרצינות שהתובעת ייחסה למעקב ההריון במסגרתן. שנית, בדיקת אולטרא סאונד אינה בדיקה פולשנית כלל ונטולת כל סיכון, במובחן מבדיקת מי שפיר. 23. יש להדגיש כי בהתאם לנוהל שפרסמה הנתבעת בשם "תדריך להפניית נשים הרות לבדיקת מי שפיר" (מוצג ת/1), המגדיר את דרך ההתנהלות הנדרשת מצד התחנה, צריך היה צוות התחנה רק להביא לידיעת האישה את זכאותה לבדיקת מי השפיר ולקבוע לה תור לבדיקה בבית החולים, לאחר קבלת הסכמתה (סעיף ו-1 לתדריך). הריאיון עם האישה (המכונה גם ייעוץ גנטי) צריך להיעשות על ידי צוות הכולל גנטיקאי, רופא נשים ולרוב גם אחות, וצריך לכלול הסבר על מטרת הבדיקה, אופן ביצועה והסיכונים הנובעים ממנה (ראו סעיף 1 לתדריך. עניין זה הוזכר גם בעדותו של פרופ' בליקשטיין, ראו עמ' 167 לפרוטוקול). על פי נהלים אלו, צוות האחיות אינו מוסמך להפנות אישה באופן ישיר לניקור מי השפיר, ונושא זה מצוי בסמכותו של רופא או יועץ גנטי בלבד, נוכח אופי הבדיקה והסיכונים הקיימים (ראו גם עדותו של פרופ' בליקשטיין, המומחה הרפואי מטעם הנתבעת, עמ' 168-167, 171-170 לפרוטוקול). לעניין זה חשיבות, שכן כפי שראינו לעיל, התובעת נהגה במקרים רבים שלא להתייצב לתורים ולפגישות שנקבעו לה עם הרופאים, ולא הופיעה כלל לכל פגישות הייעוץ הגנטי שנקבעו לה (הראשונה במהלך ההריון השביעי, והשנייה - שאינה קשורה לתהליך ההריון - ביחס לילד שנולד לה בהריון השביעי, כאשר התובעת לא התייצבה גם לפגישה נוספת שנקבעה לה בבית החולים לאחר שלא הופיעה לפגישה הראשונה). עצם הוספתה של חולייה נוספת בשרשרת, בדמות פגישת הייעוץ הגנטי, בדרך המובילה לביצוע בדיקת מי השפיר, מרחיקה כמובן את המסקנה כי התובעת היתה מבצעת את הבדיקה, במיוחד נוכח נטייתה של התובעת שלא להופיע לזימונים שנקבעים לה ובמיוחד לפגישות הייעוץ הגנטי, כאמור לעיל. נראה כי קיימת אפשרות שנטייתה זו של התובעת מאפיינת, למרבה הצער, נשים במגזר הבדואי, עניין עליו עמד פרופ' בליקשטיין (המומחה הרפואי מטעם הנתבעת): "יש בורות גדולה מאוד במגזר הבדואי או במגזר המוסלמי. הגישה שלהם לביצוע בדיקות גנטיות בכלל, בדיקות הדמיה, בדיקות מעקבי הריון, זה חלק מהתרבות שלהם, לא לעשות את זה ולכן אין להם את הנגישות. הם לא מגיעים" (עמ' 190 לפרוטוקול). 24. יתרה מכך, גם אם נניח כי התובעת היתה מביעה את הסכמתה בפני האחות לקביעת התור, וגם אם נלך צעד נוסף ונניח כי התובעת היתה חורגת ממנהגה הקבוע ומופיעה לפגישת הייעוץ הגנטי, הרי שעדיין סביר יותר להניח כי לאחר שמיעת ההסברים המפורטים ביחס לבדיקת מי השפיר, היא היתה בוחרת שלא לבצעה. כאשר בית המשפט בוחן את סוגיית הקשר הסיבתי בתביעה בגין הפרת חובת הגילוי של הצוות הרפואי למטופל, עליו לקחת בחשבון "את סוג הטיפול ואת מידת חיוניותו, אל מול הסיכון הטמון בו ... " (ת"א (מחוזי-י-ם) 7183/05 בן דוד נ' ד"ר ענטבי, [פורסם בנבו], 15.11.07, סעיף 23 לפסק הדין, ההדגשה הוספה, להלן - "פרשת בן-דוד"). יש להדגיש כי ההסברים בעניין בדיקת מי השפיר אינם כוללים התייחסות רק לחשש מתסמונת דאון אצל הוולד עקב גילה ועברה של התובעת, אלא גם הסברים ביחס לאופן ביצוע הבדיקה והסיכונים הנובעים ממנה (כאמור בתקנה 5(ב) לתקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר), תש"ם-1980, כמו גם סעיף ב-1 לתדריך). יצוין גם כי בהתאם לתקנות אלו, הסכמת האישה לביצוע בדיקה צריכה להינתן בכתב, בהתאם לנוסח המופיע בתקנות, וזאת נוכח אופייה הפולשני של הבדיקה והסיכון הלא מבוטל הנובע ממנה להמשך ההריון. בעניין זה ניתן להפנות גם לעדותו של ד"ר לויתן, העד המומחה מטעם התובעים, שציין כי בדיקת מי השפיר יוצרת סיכוי של חצי אחוז (1 ל-200) לאובדן הריון (עמ' 130 לפרוטוקול הדיון). אין כל ספק כי בדיקת מי השפיר היא בדיקה פולשנית ומסוכנת יותר להריון מאשר בדיקת החלבון העוברי, שאותה התובעת סירבה באופן עקבי לבצע. על אופייה הבעייתי של בדיקת מי השפיר וההבדל בינה לבין בדיקת החלבון העוברי, עמד בית המשפט המחוזי בחיפה (כב' השופט ש' ברלינר) בפרשת אוחיון: "הריון בגיל זה נושא עימו סיכונים, בהם חשש מוגבר לתסמונת דאון בה ילקה היילוד. על מנת למנוע את התממשותו של הסיכון הזה, ניתן לעשות 2בדיקות. הבדיקה הראשונה היא בדיקת חלבון עוברי. הבדיקה השניה היא בדיקה של דיקור מי שפיר. הבדיקה הראשונה היא פשוטה, נלקח דם מן האם והדם הזה נבדק במעבדה. הבדיקה השניה היא פולשנית: יש צורך לחדור עם מחט אל מי השפיר שברחם, לשאוב משם כמות מסויימת של מי שפיר, ומים אלה נבדקים במעבדה. הבדיקה הראשונה, בדיקת החלבון העוברי, אין עימה סיכונים של ממש לעובר או ליולדת. הבדיקה השניה היא יקרה יותר, פולשנית, ועלולה, אם כי לא בשכיחות רבה, לגרום להפלה. זוהי כאמור בדיקה פולשנית, ויש מן האמהות המסרבות להסכים לביצועה, אם משום הסיכון של ההפלה, ואם מסיבות של אמונה ודת, או סיבות אחרות" (ת"א (מחוזי-חי') 1383/93 אוחיון נ' קופת חולים כללית של העובדים בארץ ישראל, 24.12.00, [פורסם בנבו] פיסקה 2, וראו גם פרשת בן-דוד, פיסקה 8). סירובה של התובעת לבצע את בדיקת החלבון העוברי יכול לנבוע ממניעים סובייקטיביים המאפיינים באופן ספציפי את התובעת, כגון אמונתה הדתית (התובעת הינה מוסלמית דתיה), או מטעמים אישיים שונים, אך לכך יש להוסיף, במקרה זה, גם את המניעים האובייקטיביים המתקיימים ככל שמדובר בבדיקת מי השפיר, שהיא כאמור בדיקה חודרנית ומסוכנת להריון. על כן יש לומר כי החלתו של המבחן המשולב הסובייקטיבי-אובייקטיבי שנקבע בפס"ד דעקה על עניינה של התובעת, מביאה למסקנה לפיה סביר יותר להניח כי היא לא היתה בוחרת לבצע את הבדיקה גם אם זו היתה מוצעת לה, כנדרש. מסקנה זו מחייבת, עם כל הצער שבדבר, את דחיית התביעה, שכן נובע ממנה כי לא מתקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין ההתרשלות הנטענת (אי יידוע התובעת בנוגע לבדיקת מי השפיר) לבין הנזק (הולדתו של התובע). כדי להסיר ספק אבהיר, כי למסקנה הנ"ל הגעתי תוך מודעות מלאה לטענה לפיה כלל לא הוסברו לתובעת הסיכונים שנוצרו לראשונה בהריון הנדון נוכח גילה בעת ההריון, שכן היה זה ההריון הראשון לאחר גיל 35. שוכנעתי, כי נוכח הילוכה של התובעת, בהריונות הקודמים ובהריון הנדון, כמו גם נוכח יתר השיקולים שפורטו לעיל, הרי שגם אם היה ניתן לתובעת ההסבר האמור, סביר יותר שלא היה בכך כדי לשנות את דרכה. חלק חשוב במסקנה האמורה יש לעובדה שהתובעת כבר ילדה בעבר ילד הסובל ממומים מולדים, ועל אף ההסבר שניתן לה בהריונות הבאים היא עמדה בסרובה לבצע בדיקות שיש בהן כדי לאתר סיכונים, כגון בדיקת החלבון העוברי. אגב, ד"ר בשיר, שיש לו נסיון רב שנים כרופא משפחה במגזר הבדואי במשך 15 שנה, ציין בעדותו כי אינו זוכר ולו אישה אחת שהסכימה לביצוע ניקור מי שפיר (עמ' 105 שורות 23 - 24 לפרוטוקול). גם לעדות זו יש משקל מסוים, אם כי אין להתעלם מכך שד"ר בשיר לא העיד כמומחה ושאין מדובר בתוצאות מחקר שנערך על פי הכללים המקובלים. העובדה שהתובעת עצמה ביצעה את הבדיקה האמורה, בהריון שלאחר לידת התובע, סותרת אף היא במידה מסוימת את דברי ד"ר בשיר. אני מודע היטב לכך שהמסקנה אליה הגעתי בשאלה ההיפותטית שניצבת בפני, חורצת את גורל התביעה, מהלך שיש לו השלכות מרחיקות לכת על התובעים המתמודדים עם טרגדיה אנושית קשה, שעה שנטיית הלב הטבעית היא לנסות ולסייע להם. הכרעה בשאלה מהסוג הנדון היא מטבעה הכרעה קשה ומורכבת, שכן עניין לנו בהערכות והשערות. אלא שהערכות אלה אינן מבוססות על "תחושות בטן". חזרתי והפכתי בעובדות שלפני, כמו גם באלו שאינן לפני ואולי היו יכולות להיות, ולא ראיתי מקום להגיע למסקנה אחרת. על פי נתוני המקרה הנדון סביר יותר שהתובעת לא היתה מבצעת ניקור מי שפיר. האם התובעת היתה מפסיקה את ההריון? 25. כאמור לעיל, די בתשובה השלילית לשאלה הראשונה כדי להביא לדחיית התביעה. יחד עם זאת מצאתי לנכון להתייחס, מעבר לדרוש, גם לשתי השאלות הנוספות. באשר לשאלה השנייה, האם הבדיקה הרלוונטית היתה מגלה את המום, אין למעשה כל מחלוקת כי התשובה עליה היא חיובית, שכן בדיקת מי השפיר מספקת תשובה ברורה וחד משמעית לקיומה של תסמונת דאון בעובר. לפיכך יש לעבור לשאלה השלישית: האם התובעת היתה מביאה לסיום ההריון, לו היתה יודעת שהעובר נושא תסמונת דאון. 26. הראיה המרכזית שהגישה בעניין זה הנתבעת היא חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין. חוות דעת זו עסקה גם בשאלה הראשונה, דהיינו בשאלה אם התובעת היתה מבצעת את הבדיקה, אולם בניגוד לתשובתו של פרופ' בליקשטיין לשאלה זו, שהתבססה על נתוניה הספציפיים של התובעת (היסטורית הטיפולים שלה ונטייתה שלא לבצע ולא להופיע לבדיקות הרלוונטיות שנקבעו לה), התשובה לשאלה השלישית התבססה בעיקר על מחקרים סטטיסטיים הנוגעים להתנהגות האופיינית לנשים מוסלמיות דתיות בישראל ובעולם. פרופ' בליקשטיין הסתמך בעניין זה על רשומת מעקב ההריון של התובעת מהריונה האחרון (ההריון שלאחר ההריון נשוא התביעה, נספח י"א למוצגי הנתבעת), בה נכתבו פרטי התובעת ובעלה, וצוין בהם כי היא מוסלמית דתית (בניגוד לבעלה עליו נכתב כי הוא מוסלמי מסורתי). פרופ' בליקשטיין היפנה גם למאמר שנכתב בעניין זה על ידי פרופ' זלוטוגורה, בו נאמר כי הפלות במגזר המוסלמי אינן מקובלות ואינן מותרות כלל לאחר היום ה-120 להריון, ומסיבה זו הפלות לאחר השבוע ה-17 אינן מבוצעות כמעט במגזר הערבי מוסלמי, וכן למאמרים נוספים בהם התקבלה מסקנה זהה (וזאת אף במקרים בהם נולד כבר לתובעת ילד עם מום). מאחר והתובעת הגיעה לתחנה רק בשבוע ה-18(+3) להריון, כלומר לאחר השבוע ה-17 (וזאת עוד לפני ביצוע הבדיקה עצמה וקבלת תוצאותיה) טוען פרופ' בליקשטיין כי סביר יותר להניח שהתובעת לא היתה מבצעת הפלה. לטענתו, מסקנה זו מתחזקת עוד יותר נוכח העובדה כי גם בחמישה מההריונות הקודמים של התובעת היא הגיעה לבדיקות רק לאחר השבוע ה-17, דבר אותו ניתן להסביר כחלק מנטייה קיימת של נשים מוסלמיות לבצע את הבדיקות, אם בכלל, לאחר השבוע ה-17, כדי לא להעמיד את עצמן בפני הדילמה אם לבצע הפלה אם לאו (שכן הפלה אסורה כביכול לחלוטין על פי הדת המוסלמית לאחר השבוע ה-17). 27. בסוגיה זו נשמעו דעות שונות בפסיקה. גישה אחת קובעת כי אין כל מקום לבחון את השאלה ההיפותטית בדבר ביצוע הפסקת ההריון בזיקה לאמונה הדתית, וכי יש לפצות ללא קשר להשקפת העולם והאמונה הדתית של האם או ההורים (ראו ת"א (מחוזי-חי') 1134/06 עודאי נ' דוידזון [פורסם בנבו], מפי כב' השופט רניאל, פיסקה 6.2; ת"א (מחוזי-י-ם) 3198/01 פלוני (קטין) נ' עיריית ירושלים, [פורסם בנבו], מפי כב' השופט דרורי; ת"א (מחוזי-י-ם) 8189/06 מ' נ' ד"ר ורדימון, [פורסם בנבו], מפי כבוד השופט רביד). גישה אחרת, שעימה אני נוטה להסכים, קובעת כי יש מקום לבחון את הנסיבות הספציפיות של המקרה ושל התובעת, וכי הנתבעים יכולים לנסות להוכיח שהתובעת ממילא לא היתה מבצעת הפלה (גם אם היתה יודעת על המום). המסקנה ההפוכה מתעלמת ממבחן הקשר הסיבתי ולמעשה מאיינת אותו, שכן נובע ממנה שהתביעה תתקבל גם אם יוכח כי התובעת לא היתה מבצעת הפלה, כלומר גם במצב בו הנזק היה נגרם ממילא, אפילו אם הנתבע לא היה מתרשל. בעניין זה קבעה כבוד השופטת דודקביץ': " ... איני רואה את הדברים עין בעין עם כב' השופט דרורי בעניין עיריית ירושלים. גישתו לפיה, אין לבדוק האם התובעת דתייה ולשאול אותה האם היתה עוברת הפלה, אלא יש לפצות את הנשים כולן, מרחיקת לכת לדידי. נראה לי, כי כל תיק ונסיבותיו, כל אישה והשקפתה וקביעת הקשר הסיבתי תיעשה עפ"י הנסיבות הקונקרטיות של כל מקרה ובאספקלריה של המציאות כהוויתה והגיון הדברים" (ת"א (מחוזי-מרכז) 5193-11-07 ש.מ.ש נ' ד"ר מלאך, פיסקה 5, [פורסם בנבו]). אולם, גם אם נקל עם הנתבעת ונקבל כאמור את הגישה שנקבעה בפס"ד ש.מ.ש, במקרה שלפנינו ספק אם הנתבעת עמדה בנטל להוכיח את טענתה בנוגע להפסקת ההריון. הראיות עליהן הסתמכה הנתבעת בעניין זה לעניין אמונתה הדתית של התובעת הן אותו טופס מעקב הריון בו נכתב כי היא מוסלמית דתייה, וטפסי מעקב ההריון מהם עולה כי בחמישה מההריונות הקודמים של התובעת היא נבדקה לראשונה רק לאחר השבוע ה-17. הנתבעת לא הציגה ראיות נוספות לעניין עמדתה העקרונית של התובעת הספציפית בנוגע להפלות ולעניין עקרונות אמונתה הדתית (בניגוד למצב בפס"ד ש.מ.ש שהתבסס במידה רבה על עדותה של התובעת שם לעניין אמונתה הדתית וגישתה להפלות). זאת ועוד, לא ניתן להסתמך על הקביעה הכללית שהובאה במאמר, לפיה ביצוע הפלות במגזר המוסלמי בישראל לאחר השבוע ה-17 אינה מהווה אופציה במרבית המקרים. מדובר על קביעה כללית וגורפת ביותר הנוגעת לכלל המגזר המוסלמי בישראל, והיא מוסברת באמצעות הנחה גורפת נוספת הנוגעת למשפט המוסלמי (לפיה הפלה אסורה באופן מוחלט בכל זרמי האסלאם לאחר היום ה-120 להריון), וזאת למרות שהמאמר נכתב על ידי רופא ולא על ידי תיאולוג או מומחה למשפט המוסלמי. בנוסף, מרשומות מעקב ההריון עולה כי בהריון שקדם להריון נשוא התביעה, הגיעה התובעת לבדיקה ראשונה במהלך השבוע ה-17, ולא לאחר מכן. עוד יצוין כי במאמר אחר של ד"ר זלוטוגורה שהוזכר אף הוא בחוות הדעת של פרופ' בליקשטיין והוצג כראיה (מוצג ת/7, Zlotogora J, Reshef N. Prental testing for genetic disorderes among Arabs, Prenat. Diagn. 18: 219-224 (1998)) נבדקה קבוצת נשים ערביות מוסלמיות בישראל, ונמצא כי ב-70% מהמקרים בהם התגלה מום בעובר במהלך בדיקה מאוחרת, החליטו הנשים לבצע הפלה (בניגוד לשיעור של 96% שבחרו לבצע הפלה כאשר הפגם בעובר התגלה במהלך בדיקה מוקדמת). ממצא זה, המעיד כי מרבית הנבדקות (70%) בוחרות כן לבצע את ההפלה, גם כאשר מדובר בבדיקה הנעשית בשלב מאוחר, סותר לכאורה את המסקנות הכלליות עליהן הצביע פרופ' בליקשטיין בחוות דעתו, ומטיל ספק של ממש בהנחה כי התובעת לא היתה מבצעת הפלה אם הבדיקה היתה מצביעה על פגם בעובר. יש לציין כי המאמר אינו מגדיר מהי "בדיקה הנעשית בשלב מאוחר" (late prenatal test או diagnosed late during pregnancy), ולשאלות בא כוח התובעים השיב פרופ' בליקשטיין בעדותו כי גם בדיקה זו נעשית לפני השבוע ה-17 להריון (עמ' 188-183 לפרוטוקול הדיון). לאחר שקראתי בעיון את המאמר לא מצאתי תשובה מפורשת למחלוקת זו, אך עולה ממנו כי כשמדובר בו בשלבים מתקדמים של ההריון, הכוונה לשלבים בהם הפסקת ההריון נעשית בדרך של לידה מוקדמת (במובחן מגרידה), ונראה כי לא ניתן לשלול את האפשרות שבגדר כך נכללת גם הפסקת הריון לאחר השבוע ה-17. מכל מקום, לא מצאתי כי מסקנת פרופ' בליקשטיין מבוססת כראוי על ספרות מקצועית מתאימה, מה גם שמדובר בעניין שספק אם יש להוכיחו באמצעות מומחה רפואי. עולה מהאמור לעיל, שהראיות שהובאו בסוגיה זו על ידי הנתבעת אינן מאפשרות לפסוק שסביר יותר שהתובעת לא היתה מסיימת את ההריון אילו התחוור לה, בבדיקת מי שפיר, שהעובר נושא תסמונת דאון. אלא שלמסקנתי, לפיה סביר יותר שהתובעת לא היתה מבצעת בדיקת מי שפיר, יש השלכה מסוימת גם על השאלה הנבחנת עתה. קשה להלום כי מי שנקבע לגביה שלא היתה מבצעת בדיקת מי שפיר, היתה מבצעת הפלה אילו הועמדה על היות העובר נושא תסמונת דאון. כיוון שגם סוגיה זו נבחנה מעבר לנדרש, אין צורך להכריע בה. אסתפק בקביעה שבאמצעות עדותו וחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, והספרות המקצועית עליה התבסס, לא ניתן להוכיח את טענת הנתבעת בנדון, כפי שהיא ביקשה לעשות. כאמור, גם אם היה נפסק שהנתבעת לא הוכיחה כי התובעת לא היתה מפסיקה את ההריון, לא היה בכך כדי לשנות את תוצאת ההליך, שכן הגעתי כבר למסקנה כי הנתבעת עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח כי סביר יותר שהתובעת כלל לא היתה מבצעת בדיקת מי השפיר, מסקנה המחייבת את דחיית התביעה. בקשת הנתבעת להתיר לה הגשת הודעה לצד שלישי נגד נתבעים 2 ו-3 28. לפני סיום נשוב לבקשת הנתבעת להתיר לה לשלוח הודעה לצד שלישי נגד הנתבעים 2 ו-3 (ד"ר בשיר וקופת חולים), בקשה שהועלתה בשלב הסיכומים, לאחר שהתובעים הודיעו על כך שאינם עומדים על תביעתם נגד הנתבעים הנ"ל. אכן, בקשה זו אינה רלוונטית נוכח דחיית התביעה נגד הנתבעת, אלא שמצאתי לנכון להתייחס אליה, ולו למקרה שייקבע שטעיתי במסקנה האמורה. לבקשה זו לא היה מקום ודינה היה להדחות בכל מקרה. ראשית, כאמור בסעיף 5(ג) לעיל, הרי שגם לשיטת המומחה מטעם הנתבעת מוכרים מצבים שמעורבותו של רופא המשפחה אינה אלא טכנית-מנהלית ואין מוטלת עליו אחריות למעקב ההריון. עדות ד"ר בשיר בסוגיה לא נסתרה ונתמכה גם בעדות התובעת. נמצא כי אין מקום להתיר הגשת תובענה שעל פי הראיות שלפני דינה היה להידחות. ודוק - ביסוד בקשת הנתבעת מצויה ההנחה, שאתייחס אליה גם להלן, לפיה נוצרה חזית מחלוקת בין הנתבעים שגלגלו האחריות אחד על השני. אם כך הוא, הרי שגם ללא הודעה לצד שלישי היה על הנתבעת להוכיח את אחריות הנתבעים 2 ו-3 עוד בטרם ביקשה להגיש את ההודעה, והיא לא עשתה כן. שנית, הרקע הדיוני במקרה דנן ומועד העלאת הבקשה מחייבים אף הם את דחייתה. הנתבעת מתבססת על פסק הדין בבר"ע 92/76 לה-נסיונל חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' טוב פ"ד ל(3) 305 (1976). באותו מקרה הציג אחד הנתבעים בקדם משפט בקשה מפורשת להחליט על חלוקת אחריות בינו לבין נתבע אחר. אין זה אלא שביסוד בקשה מסוג זה היה מצוי טיעון מתאים בכתבי ההגנה של הנתבעים, אשר גלגלו זה על זה את האחריות. במצב כזה אין צורך בהגשת הודעה לצד שלישי של הנתבע האחד נגד חברו כדי שבית המשפט יחליט על חלוקת האחריות בין הנתבעים ונוצרת ביניהם חזית מחלוקת בעניין זה. לפיכך, כאשר תובע מגיע להסכמות עם אחד הנתבעים וההליך ביניהם מסתיים בהבנה, יהא הנתבע השני רשאי לשלוח לאותו נתבע הודעה לצד שלישי מיד כשנודע לו על הפשרה, ללא צורך לבקש הארכת מועד. זה מה שמשמיע לנו פסק הדין הנ"ל. במקרה דנן הנתבעת כלל לא הגישה כתב הגנה מתוקן, אף כי היתה זכאית לעשות כן, בתגובה להגשת כתב התביעה המתוקן אשר הוסיף את ד"ר בשיר ואת קופת חולים כנתבעים. לפיכך אין בנמצא במקרה דנן כתב טענות כלשהו מטעם הנתבעת המייחס לנתבעים 2 ו-3 אחריות לנזקי התובעים. במצב זה לא יהא זה נכון לאפשר לנתבעת להיבנות מהסכמת התובעים לדחיית תביעתם נגד הנתבעים 2 ו-3 בשלב הסיכומים ולהתיר לה לעשות את מה שלא עשתה במועד - כלומר לפתוח בחזית פורמאלית נגד יתר הנתבעים, דבר שהיה צריך לעשותו בכתב ההגנה. שלישית, גם אם היה בסיס דיוני לטענת הנתבעת נגד הנתבעים 2 ו-3, שעליו היה אפשר להשתית את הזכות לשלוח הודעה לצד שלישי עקב סיום ההליך בין התובעים לבין הנתבעים הנ"ל, נראה כי אין מקום להתיר זאת בשלב הסיכומים, לאחר השלמת שמיעת הראיות. יש לזכור כי אילו היתה נקבעת חבותה של הנתבעת כלפי התובעים, היה בידה לתבוע שיפוי מהנתבעים 2 ו-3 בהליך נפרד, כך שדחית הבקשה לשלוח הודעה לצד שלישי אינה שוללת את האפשרות לממש את זכות התביעה של הנתבעת נגד ד"ר בשיר וקופת חולים. סיכום 29. התביעה נדחית. נוכח נסיבות המקרה ומצבו הקשה עד מאד של התובע, לא ייעשה צו להוצאות וכל צד יישא בהוצאותיו. תסמונת דאוןמי שפיררשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה