המסת קריש דם - תביעת רשלנות רפואית

ביום 12.8.04 ניתן אישורו של משרד הבריאות לשימוש ב-TPA (חומר ממיס קרישים) למי שלקה באירוע מוחי איסכמי. האישור הוא על דרך רישום התרופה בפנקס התרופות כאמצעי טיפולי באוטם מוחי. טיפול זה הוא טיפול טרומבוליטי, כלומר טיפול שתפקידו לנסות ולהמיס את הקריש שגרם לאירוע המוחי במהירות וזאת על מנת למזער ככל האפשר את הנזקים לרקמת המוח הנגרמים עקב אי אספקת דם וחמצן כתוצאה מהאוטם. התובעת טוענת שעת הגיעה לחדר המיון בבית החולים לא ניתן לה כל טיפול למעט אספירין, שעה שניתן היה לטפל בה באמצעות חומר ממיס קרישים (להלן ולעיל:" TPA" או "התרופה") שיכול היה להצילה מנכותה ממנה סובלת עתה. להלן פסק דין בנושא המסת קריש דם: פסק דין תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת עקב רשלנות רפואית נטענת בטיפול שניתן לה על ידי הנתבעים לאחר שאובחנה כסובלת משבץ מוחי עת הגיעה לחדר המיון בנתבע 2 (להלן גם "בית החולים"). רקע עובדתי התובעת, ילידת שנת 1953, הגיעה לקבלת טיפול בבית החולים הנתבע 2 שבבעלות הנתבעת 1. נתבע 3 שימש בזמנים הרלוונטיים לתובענה כמנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים. הנתבעת 4 (להלן:-"הרופאה") הייתה הרופאה התורנית באותה עת במחלקה הנוירולוגית, והיא הרופאה שטיפלה בתובעת בחדר המיון לאחר שנקראה לשם מהמחלקה. ביום 12.8.04 ניתן אישורו של משרד הבריאות לשימוש ב-TPA למי שלקה באירוע מוחי איסכמי. האישור הוא על דרך רישום התרופה בפנקס התרופות כאמצעי טיפולי באוטם מוחי. טיפול זה הוא טיפול טרומבוליטי, כלומר טיפול שתפקידו לנסות ולהמיס את הקריש שגרם לאירוע המוחי במהירות וזאת על מנת למזער ככל האפשר את הנזקים לרקמת המוח הנגרמים עקב אי אספקת דם וחמצן כתוצאה מהאוטם. בתאריך ה-16.1.05 סמוך לשעה 1:00 בלילה התעוררה התובעת משנתה כשהיא סובלת מלחץ חזק באוזנה השמאלית, חולשה בצד שמאל של גופה, פיה מעוות והיא חשה כאבי ראש חזקים. התובעת העירה את בעלה שהזמין אמבולנס שפינה את התובעת לבית החולים. התובעת הגיעה לחדר המיון בבית החולים בשעה 1:29 כשפלג גופה השמאלי משותק כמעט לחלוטין ופיה מעוות (3/5). התובעת נבדקה על ידי הרופאה שאבחנה שלקתה בשבץ מוחי (CVA). אין חולק שהאבחנה היתה נכונה. משכך, הורתה הרופאה על בדיקת C.T מוח ועל אשפוזה של התובעת במחלקה הנוירולוגית. בדיקת ה-C.T נמצאה תקינה (במובן זה שלא נמצאו סימנים לדימום). התובעת נתקבלה על ידי הצוות הסיעודי במחלקת הנוירולוגיה בשעה 3:30 לפנות בוקר. בשעה 4:00 לפנות בוקר ניתנה לתובעת תרופה בשם Aspirin 300 (להלן:-"אספירין") על פי הוראות הרופאה. בשעות הצהריים חשה התובעת החמרה במצבה שהתבטאה בשיתוק מלא של יד ורגל שמאל והתחזקות כאבי הראש. לטענת התובעת, בשעת ביקור הרופאים השגרתי במחלקה למחרת נכח הנתבע 3 ולטענת התובעת, שאל אותה מספר שאלות ולאחר שאלו נענו קרא הנתבע 3 לנתבעת 4 ושאל אותה מדוע לא ניתן לתובעת טיפול רפואי ואף אמר לצוות הרפואי שבפעם הבאה אם מגיע מטופל שמצבו דומה למצבה של התובעת שיתקשרו אליו, אף בשעות הלילה, על מנת שיגיע לבית החולים לתת את הטיפול הרפואי הדרוש במקום הרופא התורן. כמו כן הורה הנתבע 3 על ביצוע בדיקת C.T נוספת לתובעת בה אובחן אוטם חדש של כלי דם בהשוואה לבדיקה שבוצעה יום קודם לכן. בתאריך ה-24.1.05 שוחררה התובעת מבית החולים כשהיא סובלת משיתוק של הגפיים משמאל, פיה מעוות ומצויה לטענתה במצב נפשי קשה. התובעת אושפזה בבית החולים השיקומי "רעות" בתל אביב עד ליום 17.5.05. לאחר ששוחררה המשיכה לפקוד את בית החולים רעות באופן יום יומי לקבלת טיפול רפואי שיקומי עד לתאריך ה-30.11.05. כיום סובלת התובעת מהגבלה בגפיים השמאליות המלווה בכאבים בכתף, בקרסול ובעורף. כן קיימת הפרעה בתפקוד רגל ויד שמאל. לפי טענתה, לתובעת גם נזקים פסיכולוגיים. משכך, הגישה התובעת תביעה ביום 7.1.09 בגין נזקי הגוף הנטענים שנגרמו לה, לטענתה. הנתבעים הגישו כתב הגנה ביום 1.3.09. התובעת הגישו בקשה לתיקון כתב התביעה ובקשה לפיצול הדיון בתובענה כך שראשית תוכרע שאלת החבות. לאחר שהנתבעים הסכימו לבקשה לפיצול הדיון, אישרה כב' הנשיאה גרסטל הסכמה זו. בדיונים שהתקיימו לפני כב' הנשיאה גרסטל הסכימו הצדדים על הגשת תחשיבי נזק לצרכי ניסיון פשרה ועל הגשת כתב תביעה מתוקן שהוגש ביום 6.9.09. ביום 26.11.09 הסכימו הצדדים לנהל הליך גישור לפני המגשר עו"ד פרי מילצנזון, אך הליך הגישור לא הניב פשרה והתיק נקבע בפני לשמיעת עדויות הצדדים. עתה, לאחר שנשמעו עדי ומומחי הצדדים והוגשו סיכומיהם, הגיעה העת להכרעה בשאלת החבות. טיעוני הצדדים טענות התובעת התובעת טוענת שעת הגיעה לחדר המיון בבית החולים לא ניתן לה כל טיפול למעט אספירין, שעה שניתן היה לטפל בה באמצעות חומר ממיס קרישים (להלן ולעיל:-"TPA" או "התרופה") שיכול היה להצילה מנכותה ממנה סובלת עתה. גם בהמשך, עת אושפזה התובעת במחלקה הנוירולוגית בבית החולים, לא קיבלה התובעת כל טיפול רפואי נוסף שיקל על מצבה. באותו יום חשה התובעת החמרה במצבה וגם אז לא נעשה דבר מצד הצוות הרפואי בבית החולים. למחרת בבוקר, בעת ביקור הרופאים במחלקה נכח הנתבע 3 שהפגין כעס רב על הרופאה בגין הטיפול שהעניקה לתובעת וכששאל אותה מדוע לא ניתן לתובעת טיפול רפואי לא קיבל מענה מצד הנתבעת 4. משכך, אמר לצוות הרפואי שאם יקרה מקרה דומה למקרה שארע לתובעת בעתיד שיתקשרו להזעיקו לבית החולים, אף אם מדובר בשעות הלילה. לאחר מכן הורה על ביצוע בדיקת C.T נוספת בה נמצא אוטם חדש של כלי הדם. הנתבע 3 התרשל בכך שלא תדרך את המחלקה אותה ניהל כיצד לטפל בחולים עם חסימה של כלי דם מוחיים. התובעת תמכה את כתב תביעתה בחוות דעת מטעם פרופ' עמוס קורצ'ין (נספח ד' לכתב התביעה) (להלן: "פרופ' קורצ'ין"), ראש הקתדרה לנוירולוגיה באוניברסיטת תל אביב, שסבר שנכותה של התובעת נגרמה בשל הטיפול בבית החולים. פרופ' קורצ'ין קבע בחוות דעתו שהיה נכון לטפל בתובעת באמצעות תרופת ה-TPA אותה היה צריך להזריק לה עוד בחדר המיון. לדעתו, אי הזרקתה של התרופה האמורה בחדר המיון היא שהובילה לנכות הקשה. התובעת ממשיכה ומונה את התנאים שצריכים להתקיים על מנת שניתן יהיה לקבל את ה-TPA, אשר בהתקיימם אין לנוירולוג המטפל כל שיקול דעת והוא חייב לטענתה ליתן הטיפול: האחד, הגעה לבית החולים תוך 3 שעות מרגע שהחל האוטם. לטענת התובעת, הרופאה לא שאלה אותה או את משפחתה מתי שכבה לישון, אולם לו היתה מבררת זאת ניתן היה לגלות שהתובעת הגיעה לבית החולים טרם חלף חלון 3 השעות. השני, בדיקת C.T מוח תקינה. התובעת עמדה בשני תנאים אלו. משלא הוזרק לה ה-TPA לא נהגו הנתבעים לפי אמות המידה המקובלות לטיפול רפואי, ומשכך התרשלו הנתבעים מקצועית כלפי התובעת. התובעת טוענת עוד שלא נבדקה בבדיקה קלינית מקיפה עת הגיעה לחדר המיון באמצעות טופס N.I.H STROKE SCALE, כך גם לא נבדקה לאחר האירוע המוחי השני שארע לה ביום 17.1.05 והשלישי שארע ביום 23.1.05, שניהם במהלך אשפוזה במחלקה הנוירולוגית. כמו כן הנתבעים כלל לא יידעו את התובעת אודות אפשרות מתן ה-TPA ומשכך פגעו ביכולתה ליתן הסכמה מדעת לטיפול שניתן לה. לבסוף טוענת התובעת שהיה על הנתבעים להעבירה לבית חולים אחר שנתן, במועדים הרלוונטיים לתובענה, טיפולים טרומבוליטיים לאירוע מוחי איסכמי. נהלי הפינוי, כפי שהיו אותה עת, לא עודכנו מאז חודש אוקטובר 2000. במחדליהם הפרו הנתבעים חובה חקוקה לפי חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן:-"חוק זכויות החולה"). לשיטת התובעת, הנתבע 3 ידע כבר בשנים 2002-2003 שבבית החולים תל השומר ניתן ה-TPA כטיפול שגרתי, אך הוא לא עדכן את צוותו בכך ומשכך הרופאה לא ידעה אודות מידע זה. הרופאה לא ידעה ש-TPA אושר לשימוש על ידי הנתבע 1 כטיפול שגרתי לאירוע מוחי איסכמי עוד באפריל 2004, אף שהיה עליה לדעת מידע זה. זאת ועוד: הרופאה לא פינתה את התובעת לבית החולים תל השומר מפני שלא היו אז נהלי פינוי בבית החולים מהטעם שמנהל הנתבע 2, פרופ' דוידזון, לא הוציא הוראות בעניין זה למחלקות המיון והנוירולוגיה. התובעת טוענת גם כי מכל האמור לעיל נובע כי יש להעביר את נטל הראיה לנתבעים להוכיח שלא התרשלו. טענות הנתבעים הנתבעים, שתמכו את טענותיהם בחוות דעתו של פרופ' אלדד מלמד, מנהל היחידה הנוירולוגית במרכז הרפואי רבין (להלן: "פרופ' מלמד"), טוענים שדין התובענה נגד בית החולים להימחק על הסף שכן אין הוא מהווה גוף משפטי. כן יש לדחות את התובענה נגד נתבעים 3-4 על הסף ולראות את התובענה כאילו הוגשה נגד הנתבעת בלבד, מכוח אחריותה למעשיו של אורגן במדינה כך שככל שתוטל חבות על מי מהנתבעים תישא בהם הנתבעת 1. לגופן של טענות התובעת, טוענים הנתבעים שהטיפול שניתן לתובעת היה טיפול מיומן ומקצועי שתאם את הפרקטיקה הרפואית הנהוגה במועדים הרלוונטיים לתובענה. בתקופה זו הטיפול ב-בTPA לא היה בשימוש בבית החולים, השימוש בו טרם נכלל ברשימת התרופות הניתנות באופן שוטף על ידי בית החולים, וספק אם במועד זה נעשה שימוש רב בתרופה זו בבתי החולים ברחבי הארץ. הנתבעים ממשיכים וטוענים שלאחר שניתן לתובעת כדור האספירין והיא נבדקה בשנית חל שיפור בסימפטומים מהם סבלה, ומשכך לא ניתן היה לתת לה טיפול ב-TPA, שכן תרופה זו אינה ניתנת לאחר שאובחן שיפור במצב המטופל. משכך, הוחלט על אשפוזה של התובעת במחלקה הנוירולוגית. זאת ועוד: מצבה הרפואי של התובעת עת הגיעה לבית החולים שלל התאמתה לטיפול באמצעות ה-TPA. הטיפול שניתן לתובעת לאחר קבלת ממצאי כל הבדיקות הרלוונטיות, היה מיומן ביותר וניתן תוך הפעלת שיקול דעת זהיר מצידם של רופאי בית החולים. נזקיה של התובעת התרחשו חרף הטיפול המסור שניתן לה. משכך לא התקיים בעניינו קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת (שכן הנתבעים לא התרשלו) לבין נזקיה של התובעת. דיון והכרעה לא ניתן להתחיל את הדיון בענייננו טרם שתובע מורת רוח קשה על הסגנון שננקט על ידי ב"כ התובעת בחלקים מסיכומיו, לרבות השתלחותו המיותרת והבלתי ראויה בכל מקרה בעדי הנתבעים. הערה נוספת שיש להעיר בפתח הדברים היא כי חוות הדעת המקורית של פרופ' קורצ'ין מטעם התובעת (ת/1) אינה כוללת ואינה מאזכרת אסמכתאות. הדבר מפתיע, שכן השאלות הטעונות הכרעה, כגון: מה היה ידוע לרופא סביר ולנוירולוג סביר בעת האירועים מושא התביעה לגבי יעילות הטיפול שבלב המחלוקת, הסיכונים הכרוכים במתן הטיפול והתנאים בהם נכון לתת את הטיפול הזה או להימנע מכך, כמו גם שאלת הקשר הסיבתי בין הימנעות מאותו טיפול לבין נזקי התובעת ומצבה הנוכחי, הן שאלות שכדי להשיב עליהן יש להציג את הפרסומים שהיו ידועים באותה עת (ולגבי הקשר הסיבתי - גם פרסומים מאוחרים יותר באים בחשבון). גם חוות הדעת המשלימה (ת/1א') שנכתבה לאחר שפרופ' קורצ'ין קיבל לידיו את חוות הדעת המקורית של פרופ' מלמד מטעם הנתבעים אינה כוללת רשימת אסמכתאות והן לא צורפו אליה, אף שלפי לשונה היא נסמכת על אסמכתאות. בכך נוצר מצב בו לא ניתן לבדוק על אלו מקורות נסמכים הדברים, ולא ניתן היה לחקור על כך. על כן יש להתייחס בהסתייגות המתחייבת מהעדר אסמכתאות לתוכן חוות הדעת (המקורית והמשלימה) של פרופ' קורצ'ין. חוות דעתו של פרופ' מלמד נתמכה באסמכתאות, דבר המקנה לתוכנה באותם עניינים הנתמכים באסמכתאות כאמור משקל עדיף. השאלות במרכז המחלוקת הן: הראשונה, האם רישום תרופה בפנקס התרופות מחייב מתן טיפול בה החל מרגע רישומה. השנייה, האם במועדים הרלוונטיים לתובענה הטיפול באמצעות ה-TPA נחשב כ"אומנות הרפואה". השלישית, האם התובעת עמדה בקריטריונים המתירים טיפול באמצעות ה- TPAנוכח הסיכונים שבמתן תרופה זו ונוכח אחוז החולים שטופל בתרופה, והאם ההימנעות משימוש בתרופה בעניינה של התובעת היה בגדר טיפול נאות או שהוא בגדר התרשלות. בהקשר זה הועלו גם טענות באשר לשאלת ההסכמה מדעת של התובעת לבחירה שלא לטפל בה באמצעות התרופה. הרביעית, אם במועדים הרלוונטיים לתובענה בית החולים לא היה ערוך לטפל במטופלים הסובלים מאירוע מוחי בתרופת ה-TPA, מדוע לא הועברה התובעת לבית החולים "שיבא" שם הוחל כבר בנתינת תרופת ה- TPA נכון לאותה עת. החמישית, ככל שיוכח שהנתבעים התרשלו באי מתן תרופת ה- TPA, האם הוכח קשר סיבתי בין אי מתן התרופה לנזקיה של התובעת. להלן אדון בשאלות אלו אחת לאחת. רישום התרופה במרשם התרופות - חובת שימוש בתרופה, או הרשאה בלבד תרופת ה-TPA נרשמה במרשם התרופות ביום 12.8.04, חודשים מספר לפני קרות האירוע נושא תובענה זו. לשיטת התובעת, מרגע רישומה של התרופה חלה חובה לעשות בה שימוש בבית החולים. הנתבעים טוענים מנגד שרישום התרופה מקנה רק את אפשרות השימוש בה (שלא במסגרת ניסוי על כל הכרוך בכך) אך אינו מחייב מתן טיפול באמצעותה, מה גם שנדרש זמן לבית החולים להיערך על מנת שיוכל לטפל כראוי באמצעות תרופה זו. ד"ר דוידזון, מנהל בית החולים, נשאל אודות סוגיה זו בחקירתו (תצהירו סומן נ/5), וכך השיב (עמוד 54 שורות 29-31 ועמוד 55 שורות 1-6): "ש: ברמה של מנהל רפואי ברפואה ציבורית איך אני חי עם זה שיש רישום של תרופה בישראל באוגוסט 2004 ובינואר 2005 זה לא שההתארגנות לא הושלמה, התרופה אינה ברחבי בית חולים אסף הרופא. איך אני אמור להתמודד עם הדבר הזה? ת: יש פה אי בהירות במשמעות הרישום. הרישום נעשה ביוזמת החברה המייצרת. היא פונה לבקש רישום בכדי שהתרופה תהיה רשומה במדינת ישראל בהתוויה המסוימת שרשומה ברישום זה ייתן ביטחון יותר גדול למשתמשים הפוטנציאליים להשתמש בתרופה. אין ברישום הזה משום קו מנחה קליני להשתמש בתרופה הזו בהתוויה הזו. הרישום מהווה אך ורק הרשאה למי שרוצה להשתמש, להשתמש בהתוויה הזו על פי כללי הזהירות המוכתבים ברישום" (ההדגשות שלי-ש.מ). אף פרופ' קורצ'ין, שהגיש חוות דעת מטעם התובעת (סומנה כ-ת/1), התבטא כך (עמוד 16 שורות 6-8): "ש: ז"א שאדוני לא יודע האם המלצה של משרד הבריאות היא הנחייה שבית החולים חייב ליישם, האם אישור תרופה מטיל חובה על בית החולים ליישם אותה? ת: אינני יודע". דומה שעל תשובה זו שבאה מפי מומחה התובעת אין אלא לומר "כל המוסיף גורע". פרופ' מלמד, שהגיש חוות דעת מטעם הנתבעים 5.7.09 (נ/1), נשאל אף הוא על סוגיית רישום התרופה: "ש: מרגע שניתן אישור משרד הבריאות באותו חלון זמנים שדיברנו עליו האם זה לא נהפך לנורמה רפואית ראויה למי שעומד בקריטריונים הללו ואין לו גורמי סיכון מיוחדים להתפתחות דימום תוך מוחי? ת: האפשרות שמשרד הבריאות מעניק לתת את הטיפול וכך גם עולה מהניסוח של האישור בפנקס התרופות איננו מחייב אותנו לתת את הטיפול אלא מאפשר לנו לתת אותו" (עמוד 34 שורות 11-15; הדגשות שלי-ש.מ). מהעדויות עולה שאין מחלוקת אמיתית שרישום התרופה נעשה ביוזמת החברה שיצרה את התרופה משיקוליה הכלכליים, ואין ברישום כדי להוות הנחיה גורפת לעשות בה שימוש אלא רק היתר לשימוש כזה שלא במסגרת ניסויית. גם התובעת לא הביאה ראיה כלשהי או אסמכתא משפטית כלשהי לטענה כי הרישום מטיל "חובה" להשתמש בתרופה, גם מקום שהתקיימו התנאים המפורטים בהתוויה שנרשמה לתרופה. כמעט מיותר להוסיף שקשה להעלות על הדעת כי משרד הבריאות, גוף מנהלי שאינו בגדר סמכות מקצועית ובודאי שאינו מתיימר להיות המכריע בשאלות מקצועיות, יוכל לתת הוראות המקימות חובה על רופא להשתמש בתרופה מוגדרת לטיפול בכל המקרים בהם יש בפני הרופא מטופל הלוקה מחלות או במצבים שהוגדרו על ידו. מקל וחומר שאין משרד הבריאות, על ידי עצם רישומה של תרופה בפנקס התרופות למחלה או למצב מוגדר, מתיימר לקבוע כי חובה לטפל באותו מצב רפואי באמצעות אותה תרופה דווקא. כידוע, יש מחלות ומצבים שרשומה הרבה יותר מתרופה אחת לטיפול בהם, ודי בכך כדי לומר שעצם הרישום אינו מקים חובה אוטומטית להשתמש באותה תרופה לאותו מצב רפואי. אכן, קיומה של תרופה רשומה למצב רפואי מקים חובה מקצועית לשקול את השימוש בה לטיפול באותו מצב, אך מכאן ועד למסקנה כי הרישום מקים חובת שימוש רחוקה הדרך. מדובר בטענה שטוב היה לולא הועלתה. משכך, אני קובע שרישום התרופה מהווה רק הרשאה לשימוש בתרופה בישראל ואין בו כדי להטיל חובה על בית החולים ורופאיו לעשות בה שימוש, גם במקרים בהם לא מתקיימת אחת מהתוויות-הנגד לשימוש בה. שיקול הדעת האם לנקוט בדרך טיפול מסוימת מסור לעולם לרופא ולמוסד הרפואי המטפלים. השאלה האם שיקול דעת זה היה ראוי מבחינת רמת המקצועיות הנדרשת במקרה הקונקרטי תידון בהמשך, אולם אין כל בסיס לטיעון לפיו כלל לא היה שיקול דעת כזה אלא חובה שמקורה בעצם הרישום. לא במקרה אין הטענה נתמכת באסמכתאות. האם הטיפול ב-TPA הוא בבחינת "פרקטיקה נוהגת" ("אומנות הרפואה") לטיפול באירועי מוח איסכמי בינואר 2005? כאמור, התובעת טוענת שמרגע החדרת ה- TPA לשוק הפך הטיפול באמצעות תרופה זו לפרקטיקה הרפואית המקובלת ואין עוד ליתן אספירין, כפי שניתן לתובעת, שעה שמוכר טיפול אחר שהיה עתיד למנוע את הנכויות מהן סובלת התובעת עד היום. מסקנה זו מקבלת משנה תוקף שעה שידוע על שלושה מבתי החולים בארץ שעשו בו שימוש כבר בשנת 2005. מנגד טוענים הנתבעים שהתובעת קיבלה את הטיפול הנכון והמתאים לפי הקריטריונים בעת הגעתה. מתן אספירין עדיין מהווה, גם כיום, פרקטיקה רפואית המקובלת ברוב המקרים של חולים שלקו באירוע מוח איסכמי. בשנת 2005 הטיפול ב- TPA ניתן רק בשלושה בתי חולים בארץ, שגם הם טרם התארגנו במועד זה למתן הטיפול כדבר שבשגרה. הטענה שהליך רפואי מסוים מהווה את הפרקטיקה הנהוגה, גם היכן שטענה כזו מתקבלת, אינה הגנה מוחלטת לרופא ואינה שוללת בהכרח קיומה של רשלנות רק משום שהרופא נקט בדרך שהיא הפרקטיקה המקובלת (דנ"א 7794/98 רביד משה נ' דניס קליפורד, פ"ד נז(4), 721 (2003)); אולם בדרך כלל, משבחר רופא בשיטה מסוימת מבין כמה שיטות נהוגות והפעילה במומחיות סבירה, לא יראוהו כמתרשל (ע"א 4804/03 אליקים מרגליות נ' הסתדרות מדיצינית "הדסה", עין כרם, ירושלים (לא פורסם, [פורסם בנבו], ניתן ביום 10.5.06). מסקנה זו אך מתחזקת כשמתברר שמתן אספירין למטופלים הסובלים מאירוע מוחי איסכמי נהוג עד היום (ע"א 828/07 אחמד מהדי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם, [פורסם בנבו], ניתן ביום 7.10.08, סעיף 16 לפסק הדין, אשר דן בעניין רפואי אחר אולם חוזר על הכלל שהובא לעיל). מהרופא הסביר מצופה, בדרך כלל, לנהוג בהתאם לנורמת ההתנהגות העדכנית המקובלת בעולם הרפואה, ולא בנקל יכריז בית המשפט כי נורמה כזו לוקה ברשלנות. אם ישנן מספר אסכולות רפואיות החלוקות ביניהן על אופן הטיפול הנאות, והן מוכרות על ידי חלקים משמעותיים בממסד הרפואי, רשאי הרופא לבחור ביניהן בלא לחוב ברשלנות (ע"א 4384/90 שמעון ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא (2) 171, 181 (1997)). בחקירתו נשאל ד"ר מלמד אודות ההתוויה לטיפול ב-TPA במועדים הרלוונטיים, וכך הסביר (עמוד 32 שורות 5-8, 21-24): "ש: אנחנו צריכים להתמקד בתאריך הרלוונטי הוא בסביבות ינואר 2005. האם בתאריך הזה היו כללים מקצועיים ברורים לגבי ההתוויה מתי נותנים TPA לחולה שמגיע לבית החולים עם הבחנה בבדיקה קלינית ראשונית, כלומר ללא דימות, של אוטם מוחי. אם היו, מה היה תוכנם ומה היה מקורם. ת: .... משנת 2006, גם בתקופה הזו השימוש, למרות שאנו תקופה די ארוכה אחרי האישור של משרד הבריאות, השימוש במתן TPA תוך ורידי לחולי אירוע מוחי במדינת ישראל היה נמוך ביותר. ז"א בתקופה הזו, למרות האישור, עדין לא היה מדובר בטיפול שהיה בבחינת אמנות הרפואה באותה תקופה". ובהמשך (עמוד 33 שורות 6-9, 12-14): "ש: מה שאתה אומר שהתחלתם לתת את ה- TPA הורידי רק ב-2007 או 2008. ת: במסגרת מסודרת. ... נדמה לי שבשנת 2006 וגם ב-2007, ניתן הטיפול במקרים בודדים על ידי אותו מומחה בגישה התוך עורקית. ... ש: רוצה להבין, עד שלהי 2007 המחלקה שאדוני ניהל לא נתנה TPA תוך ורידי בכלל במקרה של אירוע איסכמי מוחי? ת: כטיפול שגרתי במסגרת מסודרת - התשובה היא לא". ובעמ' 40 ש' 6-12: ש: אתה אומר שהתובעת במקרה שלנו בנסיבות הקיימות לו היתה מתאימה לקבל TPA מבחינת לוח זמנים והעדר שיפור והידיעה שהיא בתוך חלון ה- 3 שעות, האם צריכה היתה לקבל TPA. ת: היתה מתאימה לקבל את הטיפול. אנו דנים בינואר 2005, כיום- אם חולה כזו היתה מגיעה היום, במסגרת של ה-3 שעות של ההזדמנות מתחילת האירוע, ללא סימנים לשיפור ושום הוראת נגד מהרשימה הארוכה של ההוראות נגד, כיום היא היתה מקבלת את הטיפול כי המערך בנוי לכך. ינואר 2005 זה לא היה כך. גם פרופ' קורצין התייחס לסוגיה זו בעדותו באלו המילים (עמוד 11 שורות 13-21): "ש: האם אדוני יכול להגיד לי או להראות הנחיות שהיו בבית החולים "איכילוב" בשנת 2005 בעניין הזה? ת: לא, אינני יודע אם היו הנחיות כאלה באופן רשמי, קרוב לוודאי שלא היו הנחיות פורמאליות כאלו בבית החולים "איכילוב" לגבי מתן TPA. ש: בית החולים איכילוב שהיה מבין ראשוני התרופה לא היו בו הנחיות בשנת 2005 לגבי מתן התרופה. ת: למיטב ידיעתי לא היו הנחיות כאלה לגבי הטיפול הזה בשום בית חולים בארץ וגם כיום אין הנחיות כאלה שקיימות בכל בית חולים בנפרד. לא מקובל לנסח הנחיות כאלה לגבי כל בית חולים בנפרד לגבי שום מחלה שאני מכיר אותה בתחום שלי. ובהמשך (עמוד 12 שורות 20-28): "ש: האם אדוני ראה שבמאמר מס' 4 שנכתב על ידי פרופ' טנה ראה שב-2004, חצי אחוז מהחולים שהגיעו עם אירוע מוחי ל"שיבא" קיבלו את הטיפול? ת: נכון שמספר החולים שמקבלים את הטיפול בTPA הוא נמוך מאוד ביחס למספר הכללי של החולים שסובלים מאוטם מוחי וכך הדבר ברוב מדינות העולם וגם אצלנו. זו היתה הסיבה ליוזמה של החברה לנוירולוגיה לכתוב דף הנחיות מסודר. (ההדגשות הוספו - ש.מ.). ש: אנחנו מדברים על דף ההנחיות מ-2009? ת: אינני יודע מה תאריך ההנחיות. הסיבות לכך שרק חולים מעטים מקבלים את הטיפול הזה חלקם קשורות למצב החולה, למשל אם האירוע הוא קל או אם החולה הגיע באיחור למתן הטיפול, איחור שאיננו מאפשר מתן הטיפול." המסקנה היא שהטיפול באמצעות מתן TPA אינו נהוג בשגרה בבתי החולים בישראל (וגם "ברוב מדינות העולם", כפי שאישר גם פרופ' קורצ'ין בדבריו לעיל, היה השימוש בתרופה לחולי אירוע מוחי איסכמי בשיעור "נמוך מאד") בתקופה הרלוונטית, ומשכך לא ניתן לקבוע שמשלא הוזרק לתובעת ה-TPA יש להטיל על הנתבעים חובות בנזיקין. גם בתי החולים שעשו שימוש ב- TPAבתקופה הרלוונטית, שלושה במספר בלבד בכל תחומי מדינת ישראל, לא עשו כן אז כדבר שבשגרה. לפי מחקרו של פרופ' טנה מבית החולים "שיבא" (שצורף כנספח לחוות דעתו של פרופ' מלמד), הרי שבשנת 2004 שבה נערך הסקר המתועד במאמר (שפורסם בשנת 2006), רק כחצי אחוז(!) מהחולים שסבלו מאירוע מוחי והגיעו בגינו לבית חולים בישראל קיבלו את ה-TPA. בעדותו מתאר פרופ' מלמד תהליך איטי ומורכב שנמשך שנים של קבלת החלטות במרכז הרפואי "בילינסון" בו עבד בשעתו כמנהל המחלקה הנוירולוגית עד שהטיפול הזה נהפך לחלק מ"אומנות הרפואה" במרכז הרפואי הנ"ל, וגם אז רק במקרים שהוגדרו כמתאימים לטיפול (עמ' 34 ש' 2 - עמ' 35 ש' 11). אישור משרד הבריאות למתן התרופה ניתן ביום 12.8.04, חודשים מספר טרם האירוע נושא ענייננו. כאמור לעיל, אישור זה אינו מחייב את מתן הטיפול באופן אוטומטי אלא רק מאפשר אותו. במועד הרלבנטי, רובם המכריע של בתי החולים בישראל לא היו ערוכים למתן טיפול תוך ורידי ב-TPA. עדותו זו של פרופ' מלמד לא נסתרה. פרופ' קורצ'ין לא השיב תשובה ברורה לשאלות שהופנו אליו לגבי מועד פרסום הנחיות החברה הנוירולוגית לטיפול בחולים עם אירוע מוחי איסכמי באמצעות התרופה (עמ' 11 ש' 3-4, 8-12, 13-21). ההימנעות ממתן תשובה ברורה לשאלה שללא ספק ניתן היה לדעת שתעלה במהלך העדות והעד יכול היה בנקל לבדוק טרם העדות, אינה מיטיבה עם משקל העדות בנקודה זו. במיוחד בולט הדבר כשאנו רואים כי במקום אחר בעדותו המומחה לא ידע להתייחס לטענה שבמועד הרלבנטי רק שלושה בתי חולים בישראל נתנו טיפול באמצעות התרופה (עמ' 16 ש' 9-11), וכן אישר כי רק אחוז נמוך מאד מהחולים בישראל ואף בעולם(!) טופל באמצעות התרופה וכי ההנחיות של האיגוד הנוירולוגי (שהמומחה נמנע מלנקוב במועד פרסומן) באו לתת מענה למצב זה (עמ' 12 ש' 20-26). על רקע זה קשה להבין כיצד העד, שיודע היטב ששאלה זו היא שאלה מרכזית בפרשה, אינו יודע לומר מתי פורסמו אותן הנחיות. בנסיבות אלה המסקנה היא כי לא הוכח ולא ניתן לקבוע שהשימוש ב-TPA היה בבחינת "פרקטיקה נוהגת" עת הגיעה התובעת לבית החולים. אי מתן טיפול ב-TPA לתובעת: התרשלות, או טיפול רפואי ראוי בנסיבות המקרה כאמור, התובעת טוענת שלו הייתה מטופלת באמצעות תרופת ה-TPA ולא באמצעות אספירין לא הייתה נותרת עם הנכויות מהן היא סובלת עד היום. גם בהמשך האשפוז, עת ארע לה אירוע מוחי נוסף (וליתר דיוק כנראה שני אירועים), לא טופלה כראוי. לשיטת התובעת, שעה שהגיעה לבית החולים טרם חלפו שלוש שעות מרגע האירוע המוחי ובוצעה לה בדיקת CT שתוצאותיה היו תקינות קמה לרופאה החובה לטפל בה באמצעות ה-TPA, ומשלא עשתה כן הרי שהתרשלה. הנתבעים טוענים מנגד שהטיפול שניתן לתובעת היה מיומן ועמד בכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים בזמנים הרלוונטיים לתובענה. בשנת 2005 הטיפול באמצעות מתן ה- TPAלא היה בשימוש בבית החולים וכמו כן, התובעת לא התאימה לטיפול זה. מאחר וכבר דנתי בשאלה האם הטיפול שהתובעת טוענת שצריך היה להינתן לה היה חלק מהפרקטיקה הרפואית הנוהגת באותה עת, יש לדון עתה בשאלה האם התובעת התאימה לטיפול באמצעות התרופה על פי ההתוויות והתוויות-הנגד הידועות אז לשימוש בה. בחוות דעתו ת/1 התבטא פרופ' קורצ'ין כך: "דיון: מדובר באירוע ברור של סתימת כלי דם מוחי שגרם לשיתוק הגפיים משמאל. מצב זה הינו הפיך, וזאת על ידי הזרקת חומר ממיס קרישים (TPA). התרופה הזו ניתנת רק לאחר בדיקת CT מח אשר שוללת דימום תוך מוחי, והיא חייבת להיות מוזרקת לתוך הוריד תוך 3 שעות מרגע האירוע. במקרה הנוכחי התמלאו כל התנאים הללו והיה מקום להזריק את התרופה בחדר המיון, מיד לאחר בדיקת CT. דרך פעולה נוספת לפתיחת החסימה בכלי הדם היא צינטור מוח והזרקת TPA ישירות לעורק, או חילוץ הקריש על ידי הצינטור. הפעולות האלה יכולות להתבצע גם מאוחר יותר, במשך שעות מספר. גם טיפול זה לא ניתן. בעדותו חזר בו פרופ' קורצ'ין מדברים אלה בהקשר של התובעת, עת אמר: "ההסתייגות היחידה שיש לי מהטיפול היא מאי מתן TPA" (עמ' 12 ש' 1) ובחוות הדעת המשלימה מיום 5.8.09 (סומנה כ-ת1/א) הוסיף: "ב. ... במועד האירוע היתה התוויה למתן הטיפול תוך שלוש שעות מאז האירוע, אך כיום ידוע ומקובל כי הטיפול יכול להינתן עד 4.5 שעות מאז האירוע" (עמוד 1). עם זאת, בחקירתו אמר פרופ' קורצ'ין את הדברים הבאים (עמוד 10 לפרוטוקול שורות 12-15): "ש: ... נכון לאמצע ינואר 2005 לא היה שום פרסום רפואי מוכר בדבר אפקטיביות מוכחת של הטיפול גם אם הוא ניתן בחלוף למעלה מ-3 שעות מתחילת סימני האירוע? ת: נכון". הדברים האחרונים מוכיחים כי גם לשיטת מומחה התובעת, הידע הרפואי בתקופה הרלבנטית דיבר על "חלון" זמנים של שלוש שעות מתחילת האירוע ולא מעבר לכך. פרופ' מלמד כתב בחוות דעתו את הדברים הבאים (עמודים 4-5): א. "... קיימת שורה ארוכה של הוראות נגד למתן הטיפול ב-TPA. אחת מהן הינה כאשר החולה מתעורר משינה כאשר הסימנים הנוירולוגיים של האירוע המוחי כבר קיימים. הסיבה לכך היא שבמצב כזה אין אפשרות לדעת במדויק את זמן תחילת הסימנים הנוירולוגיים, ולקבוע היכן בדיוק נמצא החולה ב"חלון שלוש השעות" ההכרחי. הנוהל הוא לפיכך שלא לתת טיפול תוך ורידי ב-TPA לחולה שסימניו החלו לאחר שהתעורר משינה. זה היה גם המצב אצל הגב' גל-ים. לפי כל המסמכים וגם לפי דבריה, התופעות הנוירולוגיות קרו אצלה כאשר התעוררה בלילה משינה. לפיכך, לא היה מקום, ואפילו היתה הוראת נגד, לתת לה טיפול זה. ב. אין לתת את הטיפול ב- TPAכשהסימנים הנוירולוגיים קלים או במגמת שיפור. אולי אפשר להתווכח על חומרת הסימנים הנוירולוגיים הראשונים אצלה, אך עליי לציין שבחדר המיון צוין בבדיקתה ש"הסימנים בשיפור". .... אשר ל- TPAעלי לקבוע באופן ברור וחד שהיא לא היתה מועמדת מתאימה למתן טיפול תוך-ורידי ב-TPA. מעבר לכך, ההתוויה למתן טיפול זה בחולים עם אירוע מוחי נרשמה ע"י משרד הבריאות מספר חודשים לפני חלותה, ב-12.8.04, ובית החולים לא היה עדין ערוך למתן הטיפול גם לחולים אשר היו מועמדים מתאימים לכך". התובעת טוענת, כאמור, שקיימים תנאים אשר בהתקיימם יש להזריק את ה-TPA, ולנוירולוג המטפל אין שיקול דעת אלא חייב הוא ליתן הטיפול: האחד, הגעה לבית החולים תוך 3 שעות מרגע שהחל האוטם. לטענת התובעת, הרופאה לא שאלה אותה או את משפחתה מתי שכבה לישון. השני, בדיקת C.T מוח תקינה. התובעת עמדה בשני תנאים אלו. באשר למחלוקת אודות השעה בה שכבה התובעת לישון: התובעת טוענת ששכבה לישון בחצות ובחלוף שעה התעוררה עם מחושים קשים באוזנה וחוסר יכולת להזיז את פלג גופה השמאלי. היא הצליחה להעיר את בעלה שהזמין אמבולנס שהוביל את התובעת לבית החולים, לשם הגיעה בשעה 1:29. משכך, עמדה היא בחלון שלוש השעות להזרקת הTPA. עדותה של התובעת לגבי השעה בה שכבה לישון נתמכת בעדותו של בעלה. עם זאת טוען פרופ' מלמד שבבדיקתו את התובעת אמרה לו שהלכה לישון בשעה 23:00. פרופ' מלמד התייחס לשאלה האם היה על הרופאה לשאול את התובעת מתי הלכה לישון, וכך השיב (עמוד 38 שורות 13-16): "ש: עניין חלון הזמנים של 3 שעות מתחילת התסמינים היה חלק מהאישור כבר אז והשאלה היא האם לאור זאת רופא סביר ודגש על נוירולוג סביר היה צריך לשאול בהינתן העובדה שהאדם מגיע בשעות הקטנות מתי החולה הלך לישון. ת: היום לבטח כן. בינואר 2005 בספק". איני מוצא להכריע במחלוקת האם עמדה התובעת בחלון שלוש השעות לקבלת הטיפול באמצעות ה-TPA. קיימות הוראות נגד מתן TPA כאשר חולה מתעורר משינה והסימנים הנוירולוגיים של האירוע המוחי כבר קיימים (נספחים 2, 3 ו-5 לחוות דעתו של פרופ' מלמד). לטענת פרופ' מלמד הנתמכת בכתובים שבפני, אין בהנחיות דרישה לשאול את החולה מתי הלך לישון, ובהוראות נרשם שאם החולה התעורר משינה עם התופעות אין ליתן לו הטיפול ב-TPA. יהיה זה בלתי סביר ובלתי ראוי לקבוע כי רופא שלא פעל בניגוד להתוויית-נגד מפורשת הוא רופא רשלן רק מכיוון שלא טרח להניח או שלא הבין, במועד הרלבנטי שבו השימוש בתרופה בישראל בכלל היה בחיתוליו, שאותה התוויית-נגד מקורה ב"חלון 3 השעות", ולא בירר מתי החלה שנתו של החולה. במאמר מוסגר אוסיף כי אין בפי התובעת טענה כנגד ניסוח התוויית-הנגד האמורה. הוראה נוספת שאין מחלוקת שהיתה קיימת אז, לפיה אין לטפל באמצעות התרופה כאשר יש שיפור במצב החולה, רלבנטית גם היא לענייננו. בעניינה של התובעת אובחן שיפור במצבה, שיפור של ממש לפי חומר הראיות. בנוסף, יש לתת את הטיפול רק למי שמצבו בעקבות האירוע שעבר הוא בדרגת חומרה בינונית ויותר. בסוגיה זו נשאלה הרופאה (תצהירה סומן כ-נ/4) וכך השיבה (עמוד 49 שורות 29-32): "ש: איפה השיפור? ת: כוח גס צריך להיות 5/5, במיון היה 3/5, אחרי ביצוע CT אני עושה קבלה, וכבר יש ביד 3+ וזה שיפור וברגל 4+ וזה שיפור ניכר. בקשר לצניחה, היא יכולה להיות קלה, בינונית או קשה אך מה שרשמתי בקשר לכוח הגס, זה מדויק. אם חולה יכול להרים את הגפה, ואח"כ יש לו צניחה, זאת אומרת שזה לא שיתוק קשה. בשיתוק קשה הוא לא מרים ולכן אין צניחה אלא שיתוק." ובהמשך (עמוד 50 שורות 12-20): "ש: למרות השיפור הקל ביד והניכר ברגל עדיין מדובר באירוע בדרגת חומרה בינונית? ת: לא. ש: אז באיזו דרגת חומרה? ת: עכשיו בדיעבד, אם נדבר על סקלה של ספירת נקודות המצב שלה ייכנס למצב קל. אנחנו היינו יכולים לעשות את הטיפול עכשיו רק כאשר הניקוד עולה על 6 והניקוד שלה היה פחות מ-6. ש: אילו היו בודקים לפי הטופס? ת: אפילו היום היא לא מתאימה לטיפול הזה. אם היא היתה באה היום במצב הזה עם שיפור עם נקודות פחות מ - 6 היה ספק גדול אם לתת לה את הטיפול". למרות שהתובעת, בסיכומיה, שופכת אש וגפרית על הדברים ועל הדוברת, הרטוריקה (המיותרת והבלתי ראויה) הזו מנסה להסתיר את העובדה הפשוטה שהדברים לא נסתרו. התובעת טוענת שכל שדובר עליו הוא שיפור קל בסימנים שארע רק במחלקה ולא בחדר המיון, שיפור מינורי אשר אין בו כדי למנוע מתן TPA. אין בידי לקבל טענה זו של התובעת. לפי התוויות-הנגד שהיו בתוקף במועד הרלבנטי אין ליתן TPA שעה שהסימנים הנוירולוגיים מצויים במגמת שיפור. פרופ' קורצ'ין אמר בעדותו כי רק כאשר השיפור "דרמטי" אין לתת את הטיפול, אולם אמירה זו אינה נתמכת באסמכתאות. בענייננו צוין בחדר המיון כי "הסימנים בשיפור", ולא הוכח שרישום זה אינו נכון עובדתית או שהוא נובע מפרשנות לקויה של ממצאי הבדיקה הקלינית. די בכך על מנת לקבוע שגם לו היה הטיפול הזה ניתן בבית החולים באותה עת, היתה התובעת מוגדרת כמי שאין לתת לה טיפול זה, ולכל הפחות די בכך כדי לומר שבאיזון בין הסיכונים הכרוכים במתן התרופה לבין התועלת הצפויה, ועל רקע השיפור שהסתמן עוד במיון, הימנעות ממתן הטיפול היא בגדר מהלך סביר ביותר כפי שיפורט להלן. חשוב להדגיש שהטיפול בתרופת ה-TPA אינו בבחינת "תרופת קסם" כפי שמנסה לצייר זאת התובעת. לא רק שהאפקטיביות של התרופה גם במקרים המתאימים לשימוש בה רחוקה מאד מלהיות מלאה, אלא שבנוסף יש לתרופת ה-TPA סיכונים ידועים לא מעטים. נתונים שיש להם משמעות רבה בהקשר זה נשמעו מפיו ונכללו בחוות דעתו (נ/1) של פרופ' מלמד, מומחה הנתבעים, ולא נסתרו. לפי נתונים אלה, הטיפול בתרופה בה אנו דנים לא השפיע על תמותת החולים באוטם מוחי איסכמי(!), והשיפור קצר-הטווח בסימנים הנוירולוגיים שלושה חודשים לאחר האירוע, בהשוואה לקבוצת הביקורת אשר טופלה ב"פלצבו", עמד על כ-13% בלבד (עמ' 4 פסקה א' לחוות הדעת נ/1 והאסמכתא מס' 2 המצורפת אליה; פרוטוקול הדיון עמ' 33 ש' 25-31). משכך, נראה שההמלצה הטיפולית לטיפול באמצעות TPA רחוקה מלהיות חד-משמעית נוכח היחס הבעייתי בין התועלת לסיכונים, ובלשונו של פרופ' מלמד (שם): "ז"א שאין פה טיפול שהתועלת שלו היא דרמטית והסיכונים הם נמוכים. מדובר בטיפול שתועלתן נמוכה וסיכוניו מרובים". מייד בהמשך מסביר המומחה כי הטיפול הזה ניתן במקרים המתאימים בתהליך של בחירה של רופא בין הסיכונים שבמתן הטיפול לסיכונים שבאי נתינתו, "מאחר ואין בידינו טיפולים יעילים לחולה אירוע מוחי" (עמ' 33 ש' 31 - עמ' 34 ש' 1). גם פרופ' קורצין שהיה, כזכור, המומחה מטעם התובעת, מתייחס בעדותו לסיכונים הכרוכים בשימוש בתרופה, אף כי הוא מנסה להציגם בדרך מצמצמת (עמוד 14 שורות 3-7): "ש: תופעות לוואי וסיכונים ב TPA? ת: הטיפול ב-TPA הוא טיפול בטוח. תופעות הלוואי העיקריות הן דימום לתוך המוח, כי הרי התרופה ממיסה קרישים ולכן יכולה גם לגרום לדימום. הדימומים האלה ברובם הינם דימומים קטנים שנספגים מבלי להשאיר נזק אך בחלק מהמקרים הם יכולים להיות חמורים ואפילו לגרום למוות". עת שוקלים סיכונים אלו יש להתחשב גם באחוזי ההצלחה הנמוכים למדי של הטיפול באמצעות ה-TPA, כפי שמציין פרופ' מלמד בחוות דעתו (עמודים 4-5): א. למרות ההיגיון התיאורטי בבסיס שיטת הטיפול בטרומבוליזים בחולי אירוע מוחי איסכמי, הרי שההצלחה הטיפולית אינה כה מרשימה. ... ההנחה לכן היא שאם הטיפול ב- TPA ניתן בזמן, הסיכוי לשיפור הינו בסביבות 30%. במקביל, קיים סיכון מאיים מאוד ורב משמעות בשיעור של 6%!! לגרימת דימומים תוך מוחיים כתוצאה מן הטיפול". גם פרופ' קורצ'ין הסכים בעדותו כי הסיכון לדימומים עומד על 6%, אולם לדבריו רק 2 עד 3 אחוזים מהמטופלים בתרופה מפתחים דימומים שהוא מגדיר כ"תופעות חמורות" (עמ' 14 ש' 8-9). לא ניתנה הפניה לאסמכתא לטענה זו. הנתבע 3 (תצהירו מסומן כ-נ/3), בעצמו פרופסור ותיק לנוירוכירורגיה, העיד בחקירתו את הדברים הבאים (עמוד 47 שורות 21-31:( "ש: משנה את הדוגמא. אירוע מוחי בינוני. הוא הגיע מהר מאוד, בעצם אין מה לעשות איתו. כדור אספירין. ת: נכון וזה ידוע. ידוע ש-90 אחוז... בארה"ב הגדולה אומרים כל הזמן במאמרים שרק 2 עד 3 אחוז מהמקרים שהיו יכולים ליהנות ממתן TPA אכן קיבלו אותו, ואני לא אכנס לסיבות, אך זה מראה לדעתי עד כמה הטיפול הזה הוא טיפול שלא בשימוש אוניברסאלי. ש: בתצהיר שלך, סעיף 4, אתה כותב שמדובר באירוע איסכמי זעיר - האם נכון שגם האירוע הזה עפ"י התיעוד הרפואי שיש לנו, לו היה בבית החולים TPA באותו מועד ולו היה ברור שטרם חלפו 3 השעות, הגב' הזו היתה מקבלת TPA לו אדוני היה צריך להורות מה לעשות? ת: לא, יש קריטריונים למתן TPA שאחד מהם זה חומרת המצב ומתברר שכדי להקל על הרופא התבססו על שאלון שהתקבל כשאלון נפוץ, כולם ראו את השאלון, שחובר על ידי מכון הבריאות הלאומי בארה"ב. לפי השאלון מצבה היה "טוב מידי" במיון והיא לא היתה עונה על הרף המינימאלי של מתן טיפול בתוך 3 השעות". המסקנה המצטברת מהדברים היא כי בהינתן הסיכונים לעומת שיעורי ההצלחה הרחוקים מלהיות מזהירים, ונוכח העובדה שהתובעת לא התאימה לקריטריונים כפי שהיו ידועים במועד הרלבנטי משום שהתעוררה משינה עם התסמינים ומשום שהיה שיפור במצבה עוד בהיותה בחדר המיון, וכן משום שמצבה הכללי גם בעת קבלתה במיון היה פחות חמור מהרף המצדיק נטילת הסיכונים הכרוכים בטיפול, יש לקבוע כי לא נמצא שהימנעות ממתן הטיפול בתרופה לתובעת בעת שהגיעה לבית החולים היה בגדר התרשלות מצד הנתבעים או מי מהם. סביר יותר שגם לו היתה התרופה בשימוש בבית החולים אסף הרופא, או לו היתה התובעת מגיעה לבית חולים שכבר הכניס את התרופה לשימוש שאינו ניסיוני, ההחלטה הרפואית הסבירה היתה שלא לתת לה את הטיפול. התובעת טוענת כי גם בהמשך האשפוז היה על הנתבעים לטפל בה באמצעות התרופה וכי מחדלם מלעשות כן החמיר את מצבה. טענה זו דינה דחייה ואף חבל שנטענה, משום שהיא מנוגדת חזיתית לדברי המומחה מטעם התובעת, פרופ' קורצ'ין, שלפיהם הכשל בטיפול היה רק בעת קבלתה לבית החולים (עמ' 16 ש' 14-22; עמ' 17 ש' 4-7) ולגבי קורותיה במהלך האשפוז לא היה, לדעתו, כשל בטיפול כפי שנעשה בפועל. ביום 24.1.11 הגישה התובעת בקשה להוספת סעיף לסיכומיה ולהוספת אסמכתא. הבקשה התקבלה. בפסק הדין שהתובעת ביקשה להוסיף כאמור נקבע כי "העיקר הוא שאומנם צודק המומחה מטעם בית המשפט באמרו כי אין לצפות מרופא חדר מיון למומחיות מקצועית בקשת התחומים העוברים מדי יום תחת ידיו. אולם, לעתים לא נדרש ממנו לזהות מחלה, אלא לאתר סיכון. תפקידו ורמת זהירותו נמדדים לפעמים לאור החלטתו שלא להורות על שחרור חולה, כדי להמשיך את תהליך הבירור, על כל היתרונות הטמונים בכך" (רע"א 2146/08 עז' המנוח בושוויק מיכאל ז"ל נ' מרכז רפואי "בני ציון" (לא פורסם, [פורסם בנבו], ניתן ביום 12.01.11) (להלן:-"מקרה בושוויק"). בענייננו, הרופאה זיהתה את הסיכון ואת המחלה והורתה על המשך הטיפול בתובעת במחלקה הנוירולוגית. לא ניתן להשליך מאומה ממקרה בושוויק לעיל על הטיפול שניתן לתובעת. בענייננו השאלה איננה אם זוהה הסיכון, אלא האם ניתן טיפול נכון למחלה שאין חולק כי אובחנה היטב ומייד. על כן אין כל רלבנטיות לפסק הדין במקרה בושוויק לעיל לענייננו. באשר לסוגיית ההסכמה מדעת, התובעת טוענת שלו היו מיידעים אותה אודות אפשרות הטיפול ב-TPA בבית החולים או בבית חולים אחר, היתה מסכימה לקבלו (תצהיר עדות ראשית מיום 11.8.10, ת/2); אך שעה שנשאלה על כך בחקירתה, השיבה (עמוד 24 שורות 1-3): "ש: האם את מוכנה שינסו עליך תרופה שיש לה 6% סיכון למוות? ת: אם היו אומרים לי ומסבירים לי זה היה נתון לשיקול דעתי אך אני לא חושבת שהייתי יכולה לתת תשובה באותו יום". מכאן שאף לו הייתה התובעת נשאלת אם היא מעוניינת לקבל את ה-TPA, היא לא הייתה עומדת בחלון הזמנים של 3 השעות עד שהייתה מגיעה לכדי החלטה. אמנם, בשאלה הבאה השיבה התובעת שלו היו מציעים לה את ה-TPA הייתה מעוניינת לקבל את התרופה, אך ספק אם במועד האירוע הייתה משיבה כה מהר בחיוב. תשובתה האחרונה ניתנת בדיעבד, לאחר שנזקיה כתוצאה מהאירוע המוחי כבר ידועים. מידע זה, מן הסתם, לא היה ידוע במועד האירוע, ובחינת אפשרויות הטיפול עתה הן בבחינת "חוכמה שבדיעבד". סבורני שלו היו מושמעים באוזניי התובעת הסיכונים הכרוכים בנטילת ה-TPA ברגע האמת, אין לדעת אם הייתה נותנת הסכמה לטיפול בה. איני יכול להימנע מלהעיר שבמידה רבה ואף מכרעת, התביעה כולה היא בגדר חוכמה שלאחר מעשה. קל לשער מה היה קורה לו היתה התובעת מטופלת באמצעות התרופה למרות שהטיפול בתרופה טרם נעשה לפרקטיקה נוהגת, למרות שהתעוררה משנתה עם תסמיני אוטם מוחי איסכמי וההנחיות אז הן שלא לתת את הטיפול במצבים אלה, ולמרות השיפור שהסתמן במצבה ומצבה הכללי; והסיכון לדימום של ממש היה מתממש. אז היתה מועלית הטענה כי היתה זו פזיזות ממש, ולמצער רשלנות וחוסר אחריות, לתת טיפול שהיה בחיתוליו לחולה שלפי הכללים לא היתה אמורה לקבלו, והיה נטען שיתכן שהרצון לצבור ניסיון (ואולי גם מוניטין) ביישום שיטה חדשנית הוא שהביא למהלך בלתי אחראי של טיפול הכרוך בסיכונים שמיותר היה ליטול אותם. ברפואה יש לא רק החלטות נכונות בעליל והחלטות שגויות בעליל. במצבים רבים, והם עיקר הבעיה שאנו נתקלים בה בבואנו להכריע בתביעות מסוג זה, צריכים הרופאים לבחור בין סוג אחד של סיכון לסוג אחר של סיכון, כאשר כל החלטה חשופה לביקורת אם הדברים לא יסתיימו בהצלחה גדולה. אני ער לכך שהתובעת טוענת שכעניין שבעובדה לא נעשה במקרה שלה תהליך מובנה של שקילת הסיכונים מול הסיכויים ולא התקבלה בעקבות תהליך כזה החלטה מושכלת שלא לטפל בה באמצעות התרופה; אולם כאשר נמצא שהדרך שננקטה היא זו שהיה צפוי שתינקט לו היה מתבצע תהליך קבלת החלטות מלא, אין לומר שדרך הטיפול שנבחרה מקימה חבות רק משום שנבחרה שלא בעקבות תהליך מלא של שקילת הסיכונים והסיכויים זה מול זה. העברת התובעת לטיפול בבית החולים "שיבא" כאמור, טוענת התובעת שהיה על הנתבעים להעבירה לבית חולים אחר שנתן, במועדים הרלוונטיים לתובענה, טיפולים טרומבוליטיים לאירוע מוחי איסכמי. הנתבעים, לשיטתה, לא ידעו אותה אודות אפשרות זו וגם לא קבעו נהלים להעברת מטופלים במצבה לבית חולים אחר לקבלת טיפול זה. רשלנותם זו של הנתבעים היא שהובילה לנכותה הקשה של התובעת. גם טענה זו של התובעת דינה להדחות. פרופ' מלמד נשאל האם ידע שבשנת 2005 ניתן ה-TPA בבתי חולים שונים, וכך השיב (עמוד 31 שורות 16-29): "ש: האם אתה יודע שבבית החולים שיבא התחילו לתת TPA בשנת 2002? ת: אם נתנו TPA בבית החולים תל השומר בשנת 2002 הדבר היה לפני מתן האישור של משרד הבריאות. לא ידוע לי שזה נעשה בשנת 2002 אבל אם נעשה, נעשה במסגרת של מחקר קליני שיתכן שקיבל לכך אישור של משרד הבריאות שכן אף מתן של תרופה במדינת ישראל לפני אישור משרד הבריאות איננו יכול להינתן שלא במסגרת מחקר מאושר. ש: הרי אתה מעורה ואולי אפילו אורים ותומים. האם נכון שבבית החולים הדסה בירושלים התחילו לתת את התרופה בשנת 2002 ואף לפני כן? ת: בבית החולים הדסה נעשה מחקר גם כן באישור משרד הבריאות על ידי אחד מהרופאים הבכירים של המחלקה הנוירולוגית אשר ניסה להכניס את הטיפול ב TPA במתן תוך עורקי ולא תוך ורידי והדבר היה בשנת 2002, כלומר הוא התחיל לבצע את הטיפולים האלה לא כחלק ממתן השירות אלא כחלק מניסוי ובאותו זמן, עד כמה שאני יודע, הדבר הזה לא היה מופץ בידיעת כל הרופאים אלא יוזמה מקומית על כל מקרה שהיה צריך לבצע היה צריך אישור מיוחד של משרד הבריאות כדי לתת אותו. אני מזכיר עוד פעם שלא היה אישור משרד הבריאות." ובהמשך (עמוד 35 שורות 21-31): "ש: .... האם נכון שאותו רופא שמדבר עם המשפחה צריך להגיד להם הגעתם לבית החולים שאין שם TPA אולם בבית החולים שיבא יש טיפול כזה? ת: ... הדבר מותנה ב-2 תנאים שהרופא משוכנע שזה הטיפול הראוי ושהוא יודע שיש אפשרות פיזית לקבל את הטיפול הזה במקום אחר בלוח זמנים ראוי. בשנת 2005 הדבר הזה לא היה. ש: מה לא היה? ת: לא היה ידוע איפה נותנים TPA ואיפה לא. זה היה מפה לאוזן. אני למשל לא ידעתי באותו זמן שבתל השומר נותנים". בחוות דעתו המשלימה של פרופ' מלמד מיום 18.11.09 (מסומנת כ-נ/2) התייחס לשאלה מדוע לא יידעו את התובעת על אפשרות הטיפול בבית חולים אחר: "3. הטיפול הנדון אושר לשימוש בארץ רק זמן קצר לפני חלותה. גם אם היו מידעים את החולה ומשפחתה בדבר אפשרות למתן בטיפול ב- TPAבבית חולים אחר, למשל בהדסה, היא לא היתה מספיקה להגיע לשם תוך כדי חלון ההזדמנויות של שלוש השעות. אני גם בספק אם החולה ובני משפחתה היו מוכנים להסכים לקבל טיפול זה כאשר היו מידעים אותם בדבר הסיכונים הכרוכים בו לעומת התועלת המצופה". אף פרופ' קורצ'ין העיד שלא טיפל בחולים שהגיעו מבתי חולים שונים לבית החולים איכילוב (עמוד 14 שורות 31-32): "ש: האם אתה אישית טיפלת בבית החולים איכילוב בחולה שהגיע באמצע הלילה מבית חולים אחר? ת: טיפלתי בחולים רבים כאלה. ש: אנחנו מדברים על שנת 2005. ת: לא". ד"ר דוידזון נשאל לעניין נהלים כתובים שעניינם העברת מטופלים מבית החולים לבתי חולים שונים, וכך ענה (עמוד 58 שורות 7-11): "ש: נוהל כללי לגמרי להעברת חולים שמגיעים לאסף הרופא והמטפל מגיע למסקנה שהם זקוקים לטיפול שאיננו באסף הרופא וישנו בית חולים אחר, ישנו נוהל כזה באסף הרופא? ת: כן, שנים רבות מאוד. ש: לפני 2005? ת: בוודאי. אני אחראי להגיד ממתי שהגעתי לבית החולים ולדעתי עוד לפני כן". ניכר גם כאן שבשנת 2005 שלושת בתי החולים שטיפלו באמצעות תרופת ה-TPA עשו כן באופן שולי ולא כדרך שבשגרה. חשוב להדגיש שאף אם מחליטים על העברת מטופל, נדרש זמן הערכות ועל כן ספק אם התובעת הייתה עומדת בחלון הזמנים המגביל את הטיפול ב-TPA עד להגעתה לבית החולים "שיבא", גם אם נניח שהלכה לישון בחצות ושהרופאים המטפלים היו מבררים נתון זה ומסתמכים על התשובה. מה שחשוב עוד יותר הוא כי לא הוכח שהנתבעים בכלל והנתבעת 4 בפרט היתה חייבת לדעת במועד הרלבנטי על מתן הטיפול ב"שיבא". בחומר הראיות שבפניי אין דבר המוכיח כי היה פרסום שכל נוירולוג סביר חייב להיות מודע לו ולפיו נוהג בית החולים "שיבא" לתת טיפול באמצעות התרופה לחולים עם אירוע מוחי איסכמי בתקופה הרלבנטית. למען הדיוק יש לומר שלא הוכח אפילו כי כעניין שבעובדה בית החולים "שיבא" אכן נהג כך באותה עת. התובעת משקיעה מאמץ רב בטיעון לפיו בניגוד לחוק לא היה קיים נוהל בבית החולים אסף הרופא בדבר העברת חולים עם אירוע מוחי איסכמי לבית החולים "שיבא" כל עוד התרופה אינה חלק מהטיפול הניתן בבית החולים "אסף הרופא", אולם גם כאן התשובה אינה מצויה במרחב של קיום נוהל העברה כזה או העדרו. החשוב הוא שלא הוכח, כאמור, כי אכן בית החולים "שיבא" נתן את הטיפול הזה כחלק מהפרקטיקה הנוהגת אצלו באותה עת; שלא הוכח כי נוירולוג סביר היה חייב לדעת שכך נעשה ב"שיבא" (אם אכן כך נעשה שם); ושהנתונים של החולה היו כאלה שסביר יותר שגם לו היתה מגיעה ל"שיבא" (אפילו מלכתחילה), לא היתה נתפסת כמתאימה למתן הטיפול. בנסיבות אלה אין כל חשיבות לעניין נהלי ההעברה, ואין קשר סיבתי בין מצבה של התובעת לבין העובדה שלא הועברה לבית החולים "שיבא" מרגע שאובחנה כמי שלקתה באירוע מוחי איסכמי. קשר סיבתי נוכח המסקנות דלעיל, הדיון בשאלת הקשר הסיבתי בין דרך הטיפול בתובעת בעת קבלתה לבית החולים לבין נזקיה הוא דיון "מעל לצורך", אולם מאחר והצדדים נדרשו לשאלה זו אדון בה בקצרה. תנאי לקיומה של חבות ברשלנות הוא כי בנוסף להתרשלות, יתקיים קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין ההתרשלות לבין הנזק. גם כאשר מקור החבות בהפרת חובה חקוקה, נדרש קשר סיבתי בין ההפרה לבין הנזק. כזכור, עברה התובעת במהלך אשפוזה בבית החולים אסף הרופא שני אירועים מוחיים לאחר האירוע שהחל בביתה טרם הגעתה לבית החולים. פרופ' קורצ'ין אישר כי לא נפל פגם בטיפול שניתן במהלך האשפוז לאחר הלילה בו הגיעה לבית החולים: "אינני חושב שהאירועים הנוספים ככל שהיו זכו להתייחסות לא נכונה, כלומר יתכן מאד שהחולה היתה מקבלת טיפול בTPA ולאחר מכן היו מופיעים האירועים שהופיעו אצלה בתור חלק מהמחלה" (עמ' 16 ש' 16-18; ההדגשה הוספה ואינה במקור). בהמשך הוא מסייג את הדברים כך: "אבל שלא יתפרש כאילו שאם היתה מקבלת טיפול שהיה מועיל מייד בתחילה, בהכרח האירועים הנוספים היו מופיעים ממילא. קרוב לוודאי שלא היו מופיעים" (שם, שורות 21-22). לדברים האחרונים ("קרוב לוודאי ש(האירועים הנוספים) לא היו מופיעים") אין כל אסמכתא, ולא ראיתי סיבה להעדיפם על פני עמדתו של פרופ' מלמד שאמר כי "ההשפעה של החומרים הללו היא קצרת טווח, שעות, מטרת הטיפול הזה היא להמיס את הקריש ולהיעלם משום שאחרת הסיכון בדימום תוך מוחי יהיה ארוך טווח" (עמ' 39 ש' 28-30), מה גם שההסבר שנתן פרופ' מלמד לטענתו בדבר היות התרופה פעילה לטווח קצר בלבד נשמע סביר ביותר. המסקנה היא כי לא הוכח שגם לו ניתן הטיפול בעת הגעת התובעת לבית החולים (בין שהיה ניתן שם ובין שהיתה מועברת לבית חולים אחר ושם היה הטיפול ניתן לה), היו האירועים המאוחרים יותר נמנעים. ממילא לא הוכח קשר סיבתי בין המחדל שעליו מבוססת התביעה לבין לפחות חלק ממצבה ונזקה כפי שהם כיום, משום שכאמור לא הוכח שסביר יותר שלא היה מתרחש אירוע מוחי נוסף ולא צריך מומחיות כדי לשער שלפחות חלק ממצבה הנוכחי של התובעת נובע מאירוע או שני אירועים מאוחרים לזה שאירע בעודה בביתה טרם הגעתה לבית החולים. יתרה מכך: התובעת, שעליה הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין נזקיה לבין הטיפול בה בהגעתה לבית החולים, לא הביאה בחוות הדעת מטעמה כל נתון שיש בו כדי לאפשר קביעה לפיה חלק כלשהו מנזקיה נובע רק מהאירוע הראשון, ועל כן התוצאה היא שהתובעת נכשלה בהוכחת קשר סיבתי בין נזקיה לבין דרך הטיפול באירוע הראשון. לכך יש להוסיף כי התביעה היא תביעה שבה הנזק הוא אובדן סיכויי החלמה בלבד, משום שאין טענה שניתן היה למנוע את האירוע מלכתחילה ומשום שגם פרופ' קורצ'ין מדבר על כך שהטיפול בתרופה (שלא ניתן לתובעת בעת הגעתה לבית החולים עם האירוע הראשון, ועל כך כל טרוניית המומחה מטעמה) מביא לשיטתו לכך שב-30% מהמקרים התופעות הקשות נעלמות, וגם אז לאו דווקא נעלמות לחלוטין אלא "ברובן". לשון אחרת: גם לשיטת מומחה התובעת, שיעור הצלחה הוא 30% וגם אותן הצלחות אינן בהכרח הצלחות מלאות (היעלמות כל הנזק). בכך, אגב, חזר בו המומחה בעדותו ממה שכתב בחוות דעתו הראשונה, שלפיה אי מתן התרופה לתובעת "חרץ את גורלה" לנכות שממנה היא סובלת כעת. כאשר משקללים אחוזי הצלחה אלה (מה-גם שיש מקום להניח שהם אינם בשיעור הנטען לעיל אלא פחות ממנו נוכח הנתונים שהובאו על יד פרופ' מלמד הנסמכים על מחקר שהוצג) עם העובדה שהיה אירוע נוסף או שניים אשר אין פגם בטיפול בהם ובוודאי שלכל הפחות יש להם תרומה חלקית לנזקי התובעת, הרי שגם אם היה מקום להטיל חבות על הנתבעים או על מי מהם, היה עלינו לקבוע שחבות זו מצומצמת ביותר בהיקפה וחישוב נכון שלה על פי הכללים שנקבעו בימים אלה ממש על ידי בית המשפט העליון לגבי חישוב הנזק במקרים של אבדן סיכויי החלמה היה מביא לפסיקת פיצויים נמוכים, וזאת גם לו נמצא קשר סיבתי בין הנזקים או חלק מהם לבין דרך הטיפול בתובעת עם הגעתה לבית החולים ומייד לאחר מכן, וגם לו נמצא שדרך טיפול זו מקימה חבות. טענות נוספות לא מצאתי צורך לדון בטענות נוספות שהועלו ללא בסיס ומכל מקום מבלי שתהיה להן כל השפעה על התוצאה, כגון הטענה לנזק ראייתי. אומר רק בקיצור נמרץ כי לא שמעתי גם ממומחה התובעת על נזק ראייתי כלשהו. אין טענה שהרשומות הרפואיות נערכו בצורה חסרה או לקויה, או כי נעלמו רשומות רפואיות, ולא מצאתי כל בסיס ל"נזק ראייתי" כלשהו שנגרם, כביכול, לתובעת. העדר בירור לגבי השעה בה הלכה התובעת לישון אינו נזק ראייתי. או שהעדר בירור כזה הוא הפרת חובת זהירות, או שאינו כזה. לא ניתן לעקוף את השאלה האם נוירולוג סביר בעת האירוע היה צריך לערוך בירור כזה על ידי הלבשתה בכסות של "נזק ראייתי". הוא הדין בטענה להיפוך נטל הראיה מחמת ש"הדבר מדבר בעדו". התנאים לתחולת הכלל של "הדבר מדבר בעדו" אינם חלים על התובעת. די לראות שהמומחה מטעם התובעת אומר שהסיכוי להצלחה של הטיפול (הצלחה שאין פירושה בהכרח החלמה מלאה) עומד על 30% בלבד (ואף זאת בהתייחס לאירוע האיסכמי הראשון ומבלי לתת כל תימוכין לטענתו כי לו ניתן הטיפול באירוע הראשון היו האירועים הבאים נמנעים), כדי לומר שאין עודף הסתברות לכך שמקור הנזקים בהתרשלות דווקא. מכל מקום, הוכח פוזיטיבית כי לא ניתן לקבוע שהנתבעים או מי מהם התרשלו, ואף לא ניתן לקבוע קיום קשר סיבתי בין הנזק לבין המחדל שלטענת התובעת הוא זה המקים את החבות. סוף דבר מכל הטעמים שלעיל, התובענה נדחית. לפנים משורת הדין ורק נוכח מצבה הרפואי של התובעת איני עושה צו להוצאות, וכל צד ישא בהוצאותיו.   רשלנות רפואית (בית החולים)תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואה