כריתת טחורים - רשלנות רפואית

להלן פסק דין בנושא ניתוח כריתת טחורים: מבוא 1. התובעת, ילידת 1956, עברה ניתוח כריתת טחורים ופוליפ ביום 5.9.02 בבית חולים איכילוב (להלן: "הניתוח הראשון"). עקב סיבוכים שנתגלו לאחר הניתוח, נדרשה התובעת לשתי התערבויות כירורגיות נוספות שהותירו אותה ניזוקה בנפשה ובגופה. 2. הנתבעת נטלה על עצמה את ייצוגו של בית החולים והרופאים המעורבים. השאלות שבמחלוקת 3. האם נהגו הרופאים כשורה בעת שבחרו לטפל בתובעת ב"שיטת המכלב" שהייתה חדשה יחסית באותה התקופה? 4. האם היה בפעולת הרופאים משום התרשלות בעת הניתוח הראשון? 5. האם הייתה התרשלות בפעולת הרופאים בהמשך הטיפול בתובעת לרבות הפרוצדורות הניתוחיות הנוספות? 6. האם ניתנה הסכמתה מדעת של התובעת לניתוחים? 7. מהן הנכויות שמהן סובלת התובעת כתוצאה מאותם מעשים או מחדלים? (בהקשר זה יש לדון במצבה הרפואי של התובעת עובר לניתוח הראשון). העדים 8. מטעם התובעת העידו היא עצמה, בעלה מר ניסים לוי, בנה מר ירון לוי וד"ר שלמה מנדלביץ שמשמש כרופא פסיכיאטר מטפל של התובעת. כן העידו נותני חוות הדעת מטעמה פרופ' צבי אייל כירורג, ד"ר אדית מטרני פסיכיאטרית ופרופ' פיינמסר מומחה בתחום א.א.ג. 9. מטעם הנתבעת העידו ד"ר רון גרינברג וד"ר נירית חרמוני שהשתתפו בניתוח, פרופ' סקורניק ששימש כמנהל המחלקה. כן העידו נותני חוות הדעת מטעם הנתבעת: פרופ' קרוננברג בתחום א.א.ג, פרופ' פניג בתחום הפסיכיאטרי וד"ר יחיאל זיו כירורג. ואלה העובדות הצריכות לעניין: 10. בחודש אוגוסט 2002 סבלה התובעת מדימום ואי נוחות בפי הטבעת והופנתה על ידי הרופא המטפל למרפאה הגסטרואנטרולוגית בבי"ח איכילוב. 11. התובעת עברה בדיקה אנדוסקופית שהראתה ממצא של צניחת פוליפ אנאלי בקוטר כ - 2-3 ממ' וטחורים פנימיים דרגה 2-3 ללא סימני דמם. בעקבות הבדיקה הומלץ לתובעת לעבור טיפול כירורגי (ראה סיכום בדיקה חתומה על ידי ד"ר מרק אומנסקי). לבד מאותו ממצא לא נמצא בתובעת כל ממצא נוסף. 12. בהמשך לאותה בדיקה נבדקה התובעת פעמיים על ידי ד"ר רון גרינברג במסגרת המרפאה באיכילוב. 13. ביום 5.9.02 נותחה התובעת (להלן: "הניתוח הראשון"). על פי הרשום בגיליון הניתוח (נספח ב' לתצהיר התובעת) המנתח היא ד"ר נירית חרמוני; עוזר 1 הוא ד"ר גרינברג; הניתוח בוצע בהרדמה כללית. ניתוח הטחורים בוצע באמצעות סטייפלר היינו באמצעות מכלב. כן נכרתו שני הפוליפים הרקטאלי והאנאלי. בדו"ח לא מצוין גובה הפוליפים והטחורים. 14. במהלך הלילה של יום הניתוח מצוין כי התובעת ישנה מרבית המשמרת. ערכי המוגלובין 7.9 ועל כן נדרשה בדיקה חוזרת. כן מצוין כי ערכי לחץ הדם נמוכים. בהמשך מצוין בגיליון מהלך המחלה בבוקר, כי יש שיפור בערכי לחץ הדם וכי ערכי ההמוגלובין 7.9 (ראה מסמך 34 לתצהיר ד"ר חרמוני). 15. ביום 6.9.02 שוחררה התובעת לביתה . בסיכום המחלה מצוין כי הוזמנה אלקטיבית לניתוח לאחר שהיא סובלת מזה שנים משלשולים המתחלפים בעצירות עם כאבי בטן ולעיתים שלשולים דמיים. עוד נרשם כי אינה נוטלת תרופות באופן קבוע ובדיקתה נמצאה תקינה לרבות קולות לב סדירים וללא אוושות. בכל הנוגע למהלך לאחר הניתוח מצוין כי מהלך הניתוח היה תקין וכן המהלך הפוסט אופרטיבי וכי החולה יציבה המודינמית ללא חום . כן צוין כי ערכי ההמוגלובין 13.9. (ראה נספח ג' לתצהיר התובעת). 16. התובעת סבלה מכאבים חזקים וחולשה וכתוצאה מכך שבה לבית החולים ביום 8.9.02. 17. עם הגיעה של התובעת לבית החולים בשנית עברה בדיקת CT שהצביעה על אוויר חופשי בחלל הבטן, נוזל וחשד לקולקציה באזור הרקטום. בבדיקת דם נמצאה רמת המוגלובין - 8.7. 18. התובעת נותחה בדחיפות ובניתוח נמצא קרע בסרוזה בגובה שבין 15-18 ס"מ מהאנוס. בוצע Loop Sigmoid Colostomy. (להלן: "הניתוח השני"). בסיכום המחלה מצוין כי לא זוהתה בוודאות פרפורציה של המעי. התובעת שוחררה לביתה ביום 15.9.02. כן מצוין כי ערכי ההמוגלובין עומדים על 8.7. (ראה נספח ד' לתצהיר התובעת). 19. בגיליון הניתוח השני מצוין כי המנתח הוא ד"ר גרינברג ושמו של העוזר הראשון לא ברור. עוד מצוין כי בשל דם רב בחלל הבטן הוחלט לעבור לניתוח פתוח. 20. התובעת נתבקשה לשוב לבית החולים לצורך סגירת הסטומה בחלוף 3 שבועות. אלא שבשלב זה היא פנתה לייעוץ לפרופ' דורסט בבי"ח הדסה. ביום 1.11.02 כותב פרופ' דורסט לפרופ' סקורניק כי מבדיקת חוקן בריום שנערכה לתובעת עלה כי קיים חשד לדלף קטן. מטעם זה הוא ממליץ לשוב על בדיקת המעי כדי לוודא שאין דלף לפני הסגירה של הסטומה (ראה מכתבו נספח ז 1' לתצהיר התובעת). 21. ביום 26.12.02 עברה התובעת ניתוח לסגירת הסטומה בהרדמה כללית (להלן: "הניתוח השלישי"). 22. לאחר הניתוח השני החלה התובעת להתלונן על ייאוש חרדה ודיכאון. העובדת הסוציאלית בבית החולים מציינת כי היא זקוקה לטיפול אישי וייעוץ פסיכולוגי כדי להתגבר על המשבר הנוכחי ולחזור לשגרת חייה (ראה נספחים ה' ו' לתצהירה של התובעת). 23. התובעת לא שבה לתפקד כפי שתפקדה עובר לאירועים שתוארו לעיל ונדרשה לטיפולים נפשיים לרבות נטילת טיפול תרופתי. התובעת אף ביצעה ניסיון אובדני ביום 30.11.04. 24. במשך תקופת הניתוחים טופלה התובעת באנטיביוטיקה מסוג גנטמיצין. תרופה זו ידועה כתרופה אוטוטוקסית לאיבר החישה השמיעתי. לאחר הניתוח השלישי החלה התובעת להתלונן על ירידה בשמיעה ועל טינטון לא קבוע. 25. בזמנים הרלוונטיים לתביעה הייתה התובעת בת 46, נשואה לתובע 2 ואם לארבעה ילדים. מהי שיטת המכלב? 26. שיטת המכלב היא שיטה לטיפול בכריתת טחורים אשר מטרתה להחליף את השיטה המסורתית לכריתת טחורים מאחר והיא כרוכה בפחות כאבים בתקופה שלאחר הטיפול ובהחלמה מהירה יותר וחזרה מהירה יותר של המטופל לשגרת חייו. 27. תיאור שיטה זו נעשה על ידי רופאי המחלקה לכירורגיה א' בבית חולים איכילוב במסגרת מאמר שפרסמו בביטאון הרפואה , כרך 142 חוברת י' באוקטובר 2003 (להלן: "המאמר"). בין כותבי המאמר מופיעים גם ד"ר גרינברג ופרופ' סקורניק שבמחלקתם נותחה וטופלה התובעת. 28. וכך הם מתארים את שיטת המכלב: "בשיטה זו מסתייעים במכלב טבעתי המוחדר דרך פי-הטבעת וכורתים את הרירית והתת-רירית של החלחולת קריבנית לטחורים. הניתוח מאפשר לנתק את אספקת הדם של העורקים לטחורים מעורק הטחורים העליון (superior hemorrhiodal artery ), להצמיד את רירית החלחולת למקומה ובאופן כזה למנוע את צניחת הטחורים לתעלת פי-הטבעת. מאחר שהניתוח מבוצע כולו בחלק הקריבני לקו המשונן - אזור שאינו מעוצבב לכאב - הוא עשוי להיות כרוך בפחות כאבים בהשוואה לניתוחים בגישות המסורתיות [11]." 29. ד"ר יחיאל זיו, המומחה הכירורגי מטעם הנתבעת, פירט בחקירתו את אופן השימוש במכשיר המכלב כך: "אנחנו מכניסים מכשיר לפתח היציאה עם מוביל שאיננו כאן (העד מצביע על יחידה מפלסטיק שקוף שנראית כמשפך). כאשר אנחנו מכניסים אנחנו מכניסים את המשפך עם המוביל ומוציאים את המוביל וזה מאפשר להסתכל פנימה בעין רגילה ואחרי כן אני מכניס חוט היקפי לשכבה הפנימית של חלל הרקטום ולאחר שאני שם חוט היקפי אני פותח את המכשיר בחוץ באופן שאני מסובב כפתור שחור ואז אני מכניס אותו דרך המשפך עם הראש הירוק, מעביר את החוט ששמתי קודם דרך המשפך החוצה, מחוץ לפי הטבעת ומהדק אותו. כשאני מהדק את החוט הרקמה הפנימית של הרקטום מתהדקת סביב המוט הצר שמחבר בין הכיפה הקטומה של ראש המכשיר לבין בסיס המכשיר ואז אני מסובב חזרה את הכפתור שבסיס המכשיר, כאשר הרקמה העודפת שאנחנו רוצים לכרות נמצאת בין הכיפה לבין הבסיס וחובקת את העמוד. בשלב מסוים כשהגעתי לסגירה מוחלטת ואני יודע את זה על פי סימון שמופיע על גבי ידית המכשיר, אני יורה ואז נורות שתי שורות של סיכות בד בבד עם כריתת עודף הרקמה שקודם הידקתי ואז אני מתחיל למשוך את המכשיר החוצה." (ראה דבריו בעמ' 76 לפרוטוקול). 30. גם ד"ר גרינברג בחקירתו הנגדית שפך אור על אופן ביצוע הניתוח בשיטה זו. הוא מציין כי הניתוח נעשה דרך פי הטבעת בתוך צינורית מאד קטנה וכי הוא מבוצע על ידי מנתח אחד בלבד כאשר השני כלל אינו יכול לראות את הנעשה אלא כאשר מידי פעם נותנים לו להציץ. הניתוחים הללו אורכים נטו בין 18-30 דקות. (ראה דבריו בעמ' 99 לפרוטוקול). האם היה מקום לטפל בתובעת בשיטת המכלב? 31. התובעת טוענת כי לא היה מקום לטפל בה בשיטת המכלב שכן מדובר היה בניתוח חדשני שטרם נצבר די ניסיון בו. בעניין זה סומכת ב"כ התובעת טיעונה על אותו מאמר בעיתון "הרפואה". 32. עוד היא טוענת כי שיטת הניתוח כלל לא התאימה למקרה ממנו סבלה. בעניין זה סומכת התובעת על דעתו של המומחה מטעמה, פרופ' אייל. 33. הנתבעת טוענת מנגד כי מדובר בשיטת ניתוח מקובלת בחולים הסובלים מטחורים ולא היה מדובר בשיטה ניסיונית במועדים הרלוונטיים לניתוח של התובעת. 34. עוד טענה הנתבעת כי רופאי המחלקה לרבות ד"ר גרינברג השתלמו בטכניקת ניתוח זו בארה"ב. 35. אומר מיד כי ראיתי ליחס משקל רב לאמור במאמר שכן הוא נכתב מבלי שכותביו היו מודעים לתביעה נשוא תיק זה. הוא פורסם באוקטובר 2003 אך ברי שנכתב קודם לכן. קריאת המאמר מלמדת כי כותביו נותנים בו תמונה אמינה יותר וצנועה יותר מזו שביקשו לצייר העדים מטעם הנתבעת בעדותם בפניי. כך למשל הם מציינים מספר פעמים במאמר כי מדובר ב"ניתוח חדש ולכן נדרשת הערכת יעילותו על-פני משך זמן ארוך יותר." או כי "כריתת טחורים באמצעות מכלב היא שיטה חדשה שדווח עליה בשנת 1998, והניסיון בה מועט יחסית." 36. במאמר מציינים כותביו כי ניסיונם מתבסס על 30 חולים ראשונים שנותחו במחלקה בשיטה זו. נבחרו לעבור ניתוח בשיטה זו חולים שסבלו מטחורים פנימיים בדרגה שנייה ואילך. 37. מתוך העדויות עלה כי התובעת סבלה מטחורים פנימיים וכי מדובר היה בסבל של שנים מספר עד שהגיעה לניתוח. לא הוברר די הצורך אם כבר בעבר ידוע היה על קיומם של הטחורים הפנימיים או שאלה נודעו בבדיקת האנדוסקופיה שנעשתה לתובעת בסמוך לתלונות שהביאו בסופו של יום להפנייתה לניתוח. כך גם לא הוברר מה הייתה דרגת הטחורים. מכאן שלא ראיתי כי הוכחה הטענה שמצבה של התובעת לא התאים לביצוע הניתוח בשיטת המכלב. 38. מתוך המאמר עלה כי מתוך 30 חולים רק בשניים נתגלו סיבוכים לאחר הניתוח. מכאן שאף לא ניתן לטעון כי מדובר בפרוצדורה מסוכנת באופן יוצא דופן. לכך יש להוסיף כי יתרונה של השיטה הוא ההפחתה בכאבים שהינם מנת חלקם של אלה שעוברים את הניתוח בשיטות הקלאסיות והיכולת לחזור לתפקוד בזמן קצר יותר. 39. לסיכום נקודה זו איני סבורה כי הוכח שאסור היה להציע לתובעת לעבור ניתוח בשיטת המכלב. האם התקבלה הסכמתה מדעת של התובעת לניתוח? 40. התובעת העידה כי כלל לא הוסבר לה כי היא עתידה לעבור ניתוח בשיטת המכלב וכי מדובר בשיטה חדשה. לא הוסברו לה הסיכויים והסיכונים שבביצוע ניתוח מסוג זה. על פי עדותה נמסר לה כי הפרוצדורה היא פשוטה ומהירה וכי היא תבוצע על ידי מומחה בעל ניסיון. 41. הנתבעת טוענת מנגד כי התובעת קיבלה הסבר מפורט על הניתוח וחתמה על טופס הסכמה לניתוח. הרופא אשר החתים את התובעת על טופס ההסכמה לניתוח לא התייצב לחקירה על תצהירו חרף דחיות מספר שניתנו לשם כך מחמת שהותו בחו"ל. 42. עיון בטופס ההסכמה לניתוח עליו חתמה התובעת ביום 4.9.02 מלמד כי אין בו ציון של סוג הניתוח שאמורה התובעת לעבור. כל שמצוין בו הוא כי התובעת אמורה לעבור ניתוח לכריתת טחורים ופוליפ. 43. לאחר ששמעתי את עדות התובעת בפניי ואת עדות בעלה, ראיתי לקבל עדותם ולפיה כלל לא ניתן לתובעת הסבר על שיטת הניתוח שמבקשים לנתח בה את התובעת וכן לא הוצגו לה חלופות דוגמת ניתוח בשיטה הקלאסית. התובעת העידה עוד כי אם היו מניחים בפניה את העובדה כי מדובר בניתוח חדש יחסית, לא הייתה נותנת הסכמתה לביצוע הניתוח בשיטה זו. 44. מאחר ומדובר היה בשיטת ניתוח חדשה במחלקה הייתה חובה על הרופאים ליידע את התובעת ולקבל הסכמתה לניתוח בשיטה זו. בעניין זה יש לציין כי עדי הנתבעת לא יכלו למסור כמה ניתוחים מסוג זה ביצעו בטרם ניתחו את התובעת. התשובות שניתנו היו בגדר סברה בלבד. 45. התרשמתי כי הרופאים במחלקה לא העמידו בפני התובעת את האופציה לעבור ניתוח בשיטה הקלאסית שכן באותו המועד ביקשו לבצע ניתוחים רבים ככל האפשר בשיטה החדשה כדי לבסס את ניסיונם. אף במאמר הם מציינים כי ניתוח מסוג זה טוב לו שיבוצע במרכזים גדולים שרכשו ניסיון. משמע הם ממליצים, גם אם בדרך עקיפה, להפנות חולים אל מחלקתם. 46. בהעדר הסבר כאמור, הפרה הנתבעת את חובתה לקבל את הסכמתה של התובעת לסוג זה של טיפול. במחדלה זה הפרה הנתבעת את חובתה שנגזרת מסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996. לעניין חובתה של הנתבעת אין לי אלא להפנות לדבריה של כב' השופטת ביניש (כתוארה אז) בע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית-חולים כרמל, פ"ד נג (4) , בעמ' 548-549. השופטת ביניש מדגישה שהחובה ליתן הסבר מפורט מקבלת משמעות חזקה יותר ככל שאין מדובר בהתערבות ניתוחית דחופה. במצב דברים זה יש לאפשר לחולה לעכל את ההסברים ולשקול אותם ביישוב דעת בטרם יידרש ליתן הסכמתו. במקרה שבפניי לא הייתה כל בהילות בביצוע הניתוח שכן התובעת לא הייתה בסכנת חיים והוזמנה לביצוע ניתוח אלקטיבי. 47. כן ראיתי להפנות לדברי כב' השופטת שטרסברג-כהן באותו פסק דין בעמ' 593 ואילך, לעניין הקושי בבחינה בדיעבד של השאלה האם התובע אכן לא היה נותן הסכמתו לניתוח לו היה מקבל הסבר מלא וממצא. כאמור במקרה שבפניי התרשמתי כי התובעת לא הייתה ממהרת ליתן הסכמתה לניתוח בשיטה חדשנית. ניתן להניח שהייתה פונה לייעוץ נוסף כפי שעשתה לאחר הניתוח השני בכל הנוגע לסגירת הסטומה עת פנתה לפרופ' דורסט בבי"ח "הדסה". 48. לסיכומה של נקודה זו ראיתי לקבוע כי הנתבעת הפרה חובתה לקבל הסכמתה מדעת של התובעת לניתוח. האם הייתה התרשלות מצד הנתבעת בטיפול בתובעת? 49. בבואי להשיב על שאלה זו יש ליתן התייחסות למספר נקודות ציון במהלך הטיפול בתובעת בעת הניתוח הראשון ולאחריו. בין היתר יש להשיב לשאלה מי הרופא שניתח את התובעת בפועל; האם עברה התובעת חוקן עובר לניתוח ו/או לאחריו; האם הרישומים הרפואיים מדויקים והאם הם חסרים פרטים; מה משמעות העדר הרישום או אי דיוקים הקיימים בו; האם היו אינדיקציות לאחר הניתוח שיכלו ללמד על חשש לבעיה; כן יש להשיב לשאלה האם בסופו של יום נמצאה בתובעת פרפורציה והאם זו נגרמה בניתוח הראשון? מי ניתח את התובעת? 50. במסגרת זו יש להכריע במחלוקת שבין הצדדים באשר לשאלה מי היה המנתח בניתוח והאם נכון הוא כי מי שניתחה את התובעת הייתה ד"ר חרמוני שהייתה מתמחה צעירה במחלקה ואשר החלה התמחותה שם 4 ימים עובר לניתוח, כפי שטוענת התובעת. 51. אין חולק שעל פי גיליון הניתוח מי שרשומה כמנתח היא ד"ר חרמוני והעוזר הוא ד"ר גרינברג. 52. ד"ר גרינברג מציין בתצהירו בעניין זה כדלקמן: "התובעת נותחה על ידי וע"י העוזרת (אסיסטנטית) בניתוח ד"ר חרמוני שהייתה אז מתמחה במחלקה הכירורגית." (ראה סעיף 8 לתצהירו - ההדגשה שלי - ח.ו.ו.). 53. ד"ר חרמוני מציינת בתצהירה כי בזמן הניתוח סייעה בידי ד"ר גרינברג שביצע את הניתוח ולא הייתה המנתחת. ראה עדותה בסעיף 3 לתצהירה. 54. בעדותו בחקירה נגדית נדרש ד"ר גרינברג להתייחס לרישום בגיליון הניתוח בעניין זה והשיב כי לא ד"ר חרמוני ביצעה את הניתוח אבל היא זו שרשמה את גליון הניתוח וככל הנראה בטעות רשמה את שמה בשם של המנתח. יחד עם זאת הודה ד"ר גרינברג שד"ר חרמוני היא זו שגם חתומה על דו"ח הניתוח ולא הוא עצמו. כן הודה כי לא בדק את שכתבה ומוסיף: "לא יודע אם זה טעות אבל יכולנו לעבור על הדוח ניתוח שלה בצורה יותר מדוקדקת, זה נכון." (ראה דבריו בעמ' 96-98 לפרוטוקול). 55. ד"ר גרינברג הסביר כי מאחר והניתוח מבוצע דרך פי הטבעת יכול לעשות אותו רק אדם אחד ואילו השני, שמשמש כעוזר למנתח, עוזר בהחזקת החוטים, גזירת הקשרים ובעצם לא רואה את הניתוח אלא אם מאפשרים לו להציץ מידי פעם. 56. ד"ר חרמוני העידה בחקירתה הנגדית שהייתה זו הפעם הראשונה שנכחה בניתוח בשיטת המכלב (ראה עדותה בעמ' 140 לפרוטוקול). עוד העידה כי אין נוהל קבוע מי רושם את דו"ח הניתוח: "אני מניחה שברוב הניתוחים שניתחתי ביצעתי את הרישומים. גם יש לפעמים ניתוחים שלא ניתחתי שהמנתח הבכיר מנתח אז לפעמים אנחנו כמתמחים, עד היום זה ככה, אני רושמת את הדוח." (שם בעמ' 142). בהמשך ציינה כי ביצעה בפועל כ - 70-80 אחוז מהניתוחים בהם השתתפה כאשר בהתחלה היו הרבה פעמים שנכנסה כצופה לניתוח. את הניתוח הספציפי הזה לא זכרה אלא בעיקר את הסיבוך שהיה בהמשך והביא את התובעת חזרה למחלקה. בהמשך ציינה שד"ר גרינברג מאד מקצועי וקפדן ולכן הוא לא היה נותן לה לגעת במכלב בשלב הזה שכן אפילו בניתוחים הבאים הוא לא תמיד נתן לה לנתח. (ראה עדותה בעמ' 147). 57. בכל הנוגע לרישום דו"ח הניתוח ציינה כי טעתה ברישום אך יחד עם זאת הוסיפה כי מאחר ובהתחלה לא הייתה מיומנת אפילו בכתיבה של הדוחות, המנתח הבכיר היה אומר מה לכתוב. 58. לא בכדי הבאתי בהרחבה מדבריה של ד"ר חרמוני. עדותה עשתה רושם אמין וניכר היה שביקשה ליתן תיאור אמיתי של ההתנהלות בניתוחים ולפיהם לא קיים היה נוהל מסודר של מעבר רופא בכיר על גיליון הניתוח שנרשם על ידי מתמחה ובכל זאת ניתן היה להבין מדבריה כי ניתוחים בשיטת המכלב באותה תקופה היו "הבייבי" של ד"ר גרינברג ומכאן שאין זה הגיוני שייתן לה לבצע את הניתוח. 59. מעצם העובדה שהניתוח שנעשה בתובעת לא היה הניתוח האחרון בסדרת 30 הניתוחים שלאחריהם נכתב המאמר, אני נוחה לקבל את הטענה כי חלה טעות ברישום גיליון הניתוח הגם שבפועל מי שביצע את הניתוח היה ד"ר גרינברג. 60. יחד עם זאת אין ספק שהתנהלות ד"ר גרינברג בכל הנוגע לרישום לא הייתה תקינה במיוחד לאור העובדה שהוא ידע שד"ר חרמוני מתמחה בת מספר ימים במחלקה. האם נגרמה פרפורציה במעי בעת ביצוע הניתוח הראשון? 61. נראה כי חרף ניסיונם של עדי הנתבעת לטעון בפניי כי לא ברור שלתובעת נגרמה פרפורציה בסיגמה אין מחלוקת של ממש כי זה הוא המצב העובדתי כפי שעולה מתוך דבריהם עצמם במאמר: "וחולה אחת נמצא נקב בפרשדון שלושה ימים לאחר הניתוח, הסיבה לסיבוך זה אינה ברורה, מאחר שההתנקבות אירעה קריבנית לאזור שאליו מוחדר המכלב בעת הניתוח, ומאחר שלפני הניתוח עברה החולה הערכה באמצעות קולונסוקופיה שלא הודגמו בה מחלת מעי דלקתית או נוכחות סעיפים במעי. כמו-כן למיטב ידיעתנו לא עברה החולה הכנת מעי באמצעות חוקן." ד"ר גרינברג אישר שדברים אלו מתייחסים לתובעת שבפניי. 62. מכאן שהינקבות של המעי הייתה. האם התובעת ביצעה חוקן עובר לניתוח או לאחריו? 63. שאלה זו עולה בשני הקשרים. האחד עובדתי, לאור טענת ב"כ הנתבעת כי הפרפורציה נגרמה בשל חוקנים שביצעה התובעת עובר להתייצבותה בבית החולים לצורך הניתוח ושמא לאחר שיחרורה מהניתוח ובטרם שבה לבית החולים. השני, לצורך בחינת רמת ההקפדה על הכנת התובעת לניתוח בהתאם להנחיות המחלקה בניתוחים מסוג זה. 63. במסגרת אותו מאמר ציינו הכותבים כי כל החולים שיועדו לניתוח בשיטה זו עברו בירור דמם במערכת העיכול התחתונה באמצעות בדיקת אנדוסקופיה וכי "החולים הוכנו בבוקר הניתוח במתן חוקן (fleet enema), אך לא בוצעה הכנה שלמה של הכרכשת (colon) ולא ניתנה אנטיביוטיקה לפני הניתוח." 64. מתוך עדויות התובעת ובעלה וכן מתוך האמור במאמר עולה כי התובעת לא ביצעה הכנה בחוקן עובר לניתוח וכי הנתבעת לא וידאה שהתובעת עברה הכנה של חוקן עובר להכנסתה לניתוח, זאת הגם שהתובעת התייצבה בבית החולים ערב קודם לניתוח וזאת בהוראת הנתבעת. 65. בכך יש כדי להצביע על חוסר הקפדה על ההנחיות להכנה לניתוח אפילו לשיטת הנתבעת. על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בפרוצדורה חדשה שהמחלקה מבקשת לרכוש בה מיומנות. 66. לעניין זה השפעה גם על קביעת אמינות התובעת למול אמינות דיווחי עדי הנתבעת. התובעת עמדה על דעתה כי לא ביצעה חוקן בביתה עובר ליציאתה לבית החולים. זאת חרף ניסיונות ב"כ הנתבעת להניח עובדה זו שבעזרתה ביקשה ללמוד את הסיבה לפרפורציה שהתגלתה מספר ימים לאחר הניתוח. אלא שרישומי הנתבעת עצמה אינם מלמדים על עובדה זו. לו הייתה המחלקה קפדנית בשמירה על ההוראות הרי שהיינו מוצאים ברישומים ערב לניתוח ציון העובדה כי התובעת לא עברה הכנה בחוקן במחלקה שכן ביצעה זאת בביתה עובר להגעתה. כאמור אין זכר לעניין זה. יתרה מכך רופאי המחלקה מציינים במאמר כי למיטב ידיעתם לא עברה התובעת הכנה בחוקן. 67. בעדותם בבית המשפט ציינו הרופאים כי אין התוויה לביצוע חוקן עובר לניתוח הגם שהדבר כאמור לא מתיישב עם האמור במאמר. משנדרש לכך ד"ר גרינברג השיב כי נכון להיום כבר אינם נוהגים לבצע חוקן לפני הניתוח. כאמור ראיתי ליתן משקל רב יותר לאמירות הרופאים במאמר. בעניין זה מתיישבים דבריהם במאמר עם עדותה של התובעת. 68. מתוך כל דברי הרופאים ברי כי אף לאחר ניתוח בשיטת המכלב סובל החולה מכאבים באזור הניתוח (ראה דברי ד"ר גרינברג בעמ' 105-106 ו - 118 לפרוטוקול) ומכאן שבהעדר התוויה לביצוע חוקנים לאחר הניתוח כלל לא ניתן להניח שהתובעת ביצעה חוקן או כל פעולה שיכלה להביא לנזק זה. מכל מקום טענה מסוג זה לא הוכחה. 69. אמור מעתה התובעת לא עברה הכנה של המעי בחוקן בביתה וחרף זאת לא וידאו רופאי המחלקה כי תעבור הכנה זו בעת אשפוזה עובר לניתוח הראשון. כך גם לא הוכח כי התובעת ביצעה חוקן בביתה לאחר שיחרורה מבית החולים לאחר הניתוח הראשון ועובר לאשפוזה בשנית. האם יכלה להגרם פרפורציה כתוצאה משימוש במכשיר המכלב 70. מתוך גיליון הניתוח, כמו גם מתוך הרשום במאמר, נראה כי מבחינת הרופאים לא הייתה כל הסתמנות לסיבוך תוך כדי הניתוח. עם סיום הניתוח התובעת הושבה למחלקה. 71. התובעת טוענת באמצעות המומחה מטעמה כי ההינקבות במעי נוצרה כתוצאה מפגיעת מכשיר המכלב שהוחדר עמוק מידי ופגע במעי. 72. הנתבעת ביקשה לטעון כי אין כל אפשרות שהמכשיר יגיע למקום גבוה כל כך במעי ולאור מיקום הפרפורציה לא היה זה המכלב שגרם לכך. 71. ד"ר זיו, המומחה מטעם הנתבעת, מציין בחוות דעתו כי להינקבות יכולים להיות מספר סיבות. האחת, ביצוע חוקנים גדולים מידי כהכנה לניתוח. אפשרות זו נשללת מאחר והתובעת לא ביצעה חוקן עובר לניתוח. השנייה, כי כריתת הפוליפ הרקטלי ממנו סבלה התובעת הביאה להסתמנות זו אלא שלא נמצא כל ציון באשר לגובהו של הפוליפ שנכרת בניתוח מפי הטבעת. שלישית, "דחיפה אגרסיבית , בשוגג, של מכשיר המכלב יכולה לגרום להתנקבות אך הסיכויים לכך נדירים ביותר לאור מבנה המכלב אשר בקצהו העליון הוא קמור, ללא חוד. דרושה דחיפה אלימה במיוחד ואז עלולה להיגרם התנקבות גדולה הקורעת את דופן המעי." (ראה דבריו בעמ' 6 לחוות הדעת). ד"ר זיו מוסיף ומציין כי סוג המכלב לא צוין בדו"ח הניתוח ומכאן שאין באפשרותו להתייחס למידות המכשיר המצוטטות בחוות דעתו של פרופ' צבי אייל מטעם התובעת. 72. מכאן שכל טיעונה של הנתבעת כי לא ניתן בשום דרך להגיע עם המכשיר למקום ההינקבות הסתבר כלא נכון. לכל היותר ניתן לטעון כי מדובר במקרה נדיר. 73. כך גם לא ראיתי לקבל את הסברו של פרופ' סקורניק בחקירתו הנגדית כי לא קיימת אפשרות שמשיכת המכשיר הביאה לקרע מן הטעם שלא היה קרע אלא חור. פרופ' סקורניק עצמו משתמש במונח קרע בהמשך חקירתו כאשר הוא מבקש להסביר מדוע סבר שהתובעת ביצעה חוקן בביתה והוא מעיד: "...יכול להיגרם מה שאנחנו רואים כאן קרע בסרוזה בלי שממש נוצר חור,...." (עמ' 175 לפרוטוקול). 74. אם נביא בחשבון כי על פי תוצאות הבדיקה האנדוסקופית שבוצעה לתובעת עובר לניתוח, נמצאו המעיים תקינים ללא סימני דלקת או כל ממצא אחר (למעט הפוליפ והטחורים), הרי שיש להניח שההינקבות אירעה בניתוח או לאחריו. 75. לסיכומה של נקודה זו יש לקבוע כי קיימת אפשרות ששימוש לא זהיר במכשיר המכלב יביא לקרע בדופן המעי. הרישומים בדבר רמות ההמוגלובין 76. לעניין זה חשיבות הן לצורך בחינת סבירות ההתנהלות של הרופאים במחלקה והן לצורך בחינת הדיוק ברישומים. 77. התובעת שוחררה ביום 6.9.02 יום לאחר הניתוח כאשר בגיליון מהלך המחלה מצוין כי בערב שלאחר הניתוח היה לחץ הדם בערכים של 90/60 - 88/52 ורמת ההמוגלובין בדמה עמדה על 7.9. בהמשך אותו מסמך מצוין כי בבוקר שלמחרת הניתוח לחץ הדם בשיפור ועומד על 126/64 ובבדיקת מעבדה חוזרת שוב ערכי ההמוגלובין עומדים על 7.9. אמנם בסיכום המחלה המודפס מצוין כי ערכי ההמוגלובין עומדים על 13.9 אלא שערכים אלו אינם מתיישבים עם הערכים שנמדדו ומופיעים הן בגיליון מהלך המחלה והן בגיליון הסיעודי שצורף לתצהירה של ד"ר חרמוני. 78. מכאן שהרישום בסיכום המודפס אינו עדכני וככל הנראה נלקח מבדיקות שנעשו לתובעת עובר לניתוח בעת אשפוזה. 79. ד"ר חרמוני, שטיפלה בתובעת לאחר שעלתה למחלקה ועד לשחרורה, נשאלה באשר לרמות ההמוגלובין וציינה כי אכן אובחנה ירידה ברמות ההמוגלובין אצל התובעת ועל כן ביקשה לחזור על הבדיקה פעם נוספת. היא הוסיפה וציינה כי התובעת סבלה גם מירידה בלחץ הדם ועל כן נתנה הוראה לתת לה נוזלים. ד"ר חרמוני ביקשה להסביר את ערכי ההמוגלובין הנמוכים בכך שהתובעת קיבלה נוזלים הן בניתוח והן לאחריו ופיתחה מה שנקרא - delusional. אלא שבמצב דברים זה אין כדי להסביר מדוע גם לאחר ההפסקה במתן נוזלים הוסיפו ערכי ההמוגלובין להישאר נמוכים. זאת במיוחד על רקע דבריה של ד"ר חרמוני כי התובעת לא דיממה מפי הטבעת, היינו ממקום הניתוח. 80. משמע לאחר הניתוח סבלה התובעת מרמת המוגלובין נמוכה ביותר ובכל זאת בלא בירור נוסף שוחררה לביתה. לו היו מבצעים בתובעת בדיקת C.T. בטן בטרם שחרורה היה ניתן ללמוד על הקרע מבעוד מועד ולטפל בו מוקדם יותר. למחדל זה משמעות הן במישור של בחינת אופן ההתנהלות של המחלקה וההתיחסות למצבה של התובעת והן במישור של תמיכה בטענה כי הפרפורציה נעשתה בניתוח וכבר לאחריו החלה התובעת לאבד דם. העדר כל רישום על רמות הכאב 81. התובעת טוענת כי מיד לאחר הניתוח הראשון התלוננה על כאבים קשים מלווים בבחילות אך אנשי המחלקה לא שאו לתלונותיה ואף לא ציינו תלונות אלו בגיליון מהלך המחלה. 82. עיון בגיליונות האשפוז שצורפו לתצהיר ד"ר חרמוני מלמדים שאין בהם כל אזכור על כאב. עניין זה של דרגת הכאב כלל לא מופיע בכל מהלך האשפוז. דבר זה תמוה שכן אחד היתרונות של שיטת המכלב כפי שתיארו זאת אנשי הנתבעת במאמר היא ההפחתה בכאבים לאחר הניתוח. 83. יחד עם זאת גם ד"ר גרינברג מציין בחקירתו כי המנותחים סובלים מכאבים לאחר הניתוח ובשפתו: "ניתוח טחורים זה ניתוח כואב מאד. כל חולה שעובר ניתוח טחורים מתלונן על כאבים עזים. כאבים עזים אחרי ניתוח כזה זה סביר ביותר ולכן החולים מקבלים, בדרך כלל כשמתלוננים נגד כאבים, הם מקבלים מאיתנו תרופות נגד כאבים. בנוסף אנחנו מנסים לחפש מדדים שיכולים להצביע על בעיה אחרת כמו מדדי דלקת, חום, עלייה בספירת הדם ... באופן עקרוני אין חולה שעובר את הניתוח הזה ולא מתלונן על כאבים. כאבים, יש כאבים שאנחנו מתייחסים אליהם בתור כאבם סבירים שמגיבים לתרופות נגד כאבים ויש כאבים שזה כאבים סופר חריגים ואז אנחנו עושים איזה שהן בדיקות מיוחדות." (עמ' 107-108 לפרוטוקול). 84. לאור דברים נכוחים אלה הייתי מצפה להתייחסות וציון של רמת הכאב בגיליונות המעקב לאחר הניתוח. העדר אזכור כלל אינו מלמד בהכרח כי התובעת כלל לא התלוננה על כאבים. הדבר גם אינו מתיישב עם שורת ההגיון כאשר מדד הכאב זכה להתייחסות משמעותית במאמר. החסר ברישומים ומשמעותו 85. מתוך כל האמור עד כה עלה כי ישנם אי דיוקים או חסרים ברישומים במסמכים הרפואיים ובין היתר: - טעות ברישום זהות המנתח בניתוח הראשון; - העדר תיאור מיקומו של הפוליפ האנאלי והרקטאלי בגיליון הניתוח; - טעות ברישום ערכי ההמוגלובין בסיכום האשפוז לאחר הניתוח הראשון; - העדר כל רישום באשר לרמות הכאב אצל התובעת לאחר הניתוח; כל אלה מלמדים כי לא הייתה הקפדה על הפרטים לרבות פרטים משמעותיים. כך למשל אם היו פרטים באשר למיקומו של הפוליפ ו/או רישומים על רמות הכאב, יכלה התובעת ביתר קלות להוכיח טענותיה לרשלנות. 86. בכל אלה חשיבות לצורך קבלת החלטות נכונות תוך כדי הטיפול ובחלקם אף יש כדי להקשות על התובעת לבסס את טענתה להתרשלות בטיפול בה (למשל העדר כל רישום על רמת הכאב). אין חולק כי הסבר מניח את הדעת להעדר הרישום או לטעויות הרבות שעולות מתוך מסמכי בית החולים - לא ניתן. 87. במקרים אלו ראתה הפסיקה לקבוע כי נטל ההוכחה בדבר עובדות השנויות במחלוקת עובר אל כתפי הרופאים או המוסד הרפואי. ראה לעניין זה דברי כב' השופט ש. לוין בע"א 612/78 סמית נעים פאר נ' ד"ר ישראל קופר ואח' פ"ד לה (1) 720 בעמ' 724; דברי כב' השופטת ש. נתניהו בע"א 789/89 סמדר עמר קטינה נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו' (1) 712 בעמ' 721; 88. במקרה שבפניי ראיתי כאמור לקבוע כי עדי הנתבעת לא נתנו טעמים מספקים לטעויות ברישומים ובמיוחד לא נתנו טעם של ממש מדוע לא ראו לציין את רמות הכאב של התובעת לאורך אשפוזה כאשר לעניין זה משמעות רבה אף לשיטתם כדי להצדיק שימוש בשיטת ניתוח זו. הוא הדין בעניין מיקומו של הפוליפ שייתכן שהיה בו כדי להסביר את הסיבה להיווצרות הקרע בסרוזה. 89. מכאן שבמצב דברים זה יש כדי להעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת להוכיח שבפעולותיה או מחדליה לא היה משום התרשלות שתחוב בגינה. 90. לאחר שסרקתי את עדויות עדי הנתבעת ולאור העברת חובת ההוכחה לידי הנתבעת, ראיתי לקבוע כי הנתבעת כשלה בהוכחת העובדות נשוא המחלוקת. החלת הכלל של הדבר מדבר בעדו 91. ב"כ התובעת מבקש לבסס את אחריות הנתבעת גם מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין וזאת לצורך העברת נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת להוכיח שלא התרשלה. החלת סעיף זה על מקרה דורשת התקיימותם של שלושה תנאים: לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה יכולת לדעת מה היו הנסיבות שגרמו למקרה שגרם לנזק; הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו; אירוע הנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקט זהירות כזו; 92. בכל הנוגע לתנאי הראשון ברי כי לתובעת לא הייתה ידיעה מה היו יכולות להיות הנסיבות שיביאו להיווצרות הפרפורציה. שהרי התובעת אינה רופאה ואף הייתה מורדמת עוד עובר לקרות מקרה הנזק. בענייננו אין מקום לשימוש שמבקשת ב"כ הנתבעת לעשות באמור בע"א 813/06 ג'ונס נ' ביה"ס האזורי "עמק החולה", פורסם במאגרים המשפטיים, [פורסם בנבו], שכן בענייננו כלל לא נקבע כי גרסת התובעת נמצאה לא מהימנה - נהפוך הוא. מכאן שכל אותו יישום שהיה יפה לשם אינו יפה לכאן. 93. בכל הנוגע לתנאי השני, ברי כי הנזק נגרם על ידי נכס שלרופאי הנתבעת הייתה שליטה עליו שכן אין חולק שנעשה שימוש באביזרים כאלה או אחרים בניתוח כאשר לרופאי הנתבעת שליטה מלאה בהם. זאת על רקע קביעתי כי התובעת לא ביצעה חוקן בביתה לא לפני הניתוח הראשון ולא לאחריו. כך גם לא הוכחה הטענה החדשה, שביקש המומחה מטעם הנתבעת לעלות לראשונה בעת חקירתו הנגדית, כי התובעת אכלה דג והפרפורציה נגרמה בשל עצם. יתרה מכך, התובעת העידה כי לא יצאה עד לשובה לבית החולים ומכאן שבעת שהגיעה ונעשו בדיקות הדמייה היה צריך לראות את אותו מחולל קרע בדמות עצם של דג. 94. בכל הנוגע לתנאי השלישי, הרי שלא ניתן להתעלם מן העובדה שהתובעת נכנסה לניתוח הראשון לאחר ביצוע בדיקה אנדוסקופית על ידי רופאי הנתבעת שנמצאה תקינה למעט אותם ממצאים שנדרשו לתיקון בניתוח (הטחורים ושני הפוליפים). כלומר אין כל ראשית ראיה לקיומה של בעיה אחרת שיכלה להביא ליצירת הפרפורציה במעי התובעת. אף לשיטת הנתבעת מדובר בתוצאה מפתיעה שכלל לא הייתה צפויה שכן לשיטתם מדובר בפרוצדורה פשוטה. 95. אין חולק שלאחר הניתוח הראשון התגלתה בתובעת פרפורציה בסמוך למועד הניתוח ובמקביל ישנן ראיות על ירידה ברמת לחץ הדם וההמוגלובין. אין גם חולק כי עסקינן בשיטת ניתוח חדשה יחסית לרופאי הנתבעת במועדים נשוא התביעה. 96. אם נוסיף לכך את טענת התובעת כי כאביה היו נוראיים ואלה כאמור לא נרשמו, הרי שמתמלא בעניין שבפניי גם התנאי השלישי ולפיו האירוע מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת לא נקטה זהירות סבירה מאשר שנקטה כזו. 97. לעניין פירוש הפסיקה את התנאי השלישי ראה בין היתר דבריו של כב' המשנה לנשיאה, השופט ריבלין, בע"א 3577/08 פיה קוריאבסקי ואח' נ' מדינת ישראל, פורסם במאגרים המשפטיים, [פורסם בנבו], סעיפים 15-17 לפסק הדין. באותו מקרה נדון מקרה דומה לזה שבפניי ובו גם הרופאים מטעם הנתבעת לא ידעו ליתן הסבר באשר לסיבת הדלף שנמצא אצל התובעת לאחר הניתוח. 98. לצורך בחינת קיומו של התנאי השלישי, יש חשיבות רבה לטעויות והחסרים ברישומים הרפואיים. ראיתי ליתן משקל לעובדה שמדובר בתיק אשפוז לא עבה ואשר לא דרש נגיעה והתעסקות על ידי מספר רב של רופאים ועל כן לא סביר שיתגלו בו כל כך הרבה פגמים. 99. מכאן שראיתי לקבל טענת ב"כ התובעת כי ניתן להחיל את סעיף 41 לפקודת הנזיקין על המקרה שבפניי. 100. לסיכום הדיון בשאלת החבות ראיתי לקבוע כי הנתבעת כשלה בהוכחת הטענה כי לא הייתה במקרה זה התרשלות שתחוב בגינה. הנתבעת כשלה בהוכחת טענתה כי עמדה בחובת הזהירות המצופה ממנה. מכאן שהיא חבה בנזקי התובעת תולדת האירועים נשוא התביעה. דיון בשאלת הנזק 101. לטענת התובעת נגרמו לה נזקים בתחומים הכירורגי, א.א.ג והנפשי כתוצאה ממחדלי הנתבעת. התחום הכירורגי 102. המומחה מטעם התובעת, פרופ' צבי אייל ראה לקבוע כי לתובעת נותרה נכות בשיעור 10% בגין צלקות מכאיבות שנותרו בגופה בשל הניתוח השני והצורך בסגירת הסטומה לאחר מכן וזאת מכוח סעיף 75 (1) ב' למבחני המל"ל. 103. ד"ר זיו מטעם הנתבעת ראה לקבוע כי לתובעת נותרה נכות בשיעור 10% בגין מצב לאחר ניתוח של המעיים עם הפרעות קלות של מערכת העיכול מכוח סעיף 14 (1) (ב) למבחני המל"ל. 104. אין חולק כי לתובעת נותרו צלקת ארוכה מקו הטבור ומטה וכן צלקת נוספת באזור שבו הוצאה הסטומה. שני המומחים ראו לקבוע כי בצלקות יש משום הפרעה בין אם כצלקת מכאיבה ובין אם כהפרעה שנובעת מן הניתוח. תחום האף אוזן גרון 105. התובעת טוענת שבשל שימוש שנעשה באנטיביוטיקה מסוג גנטמיצין נגרמה לה ירידה בשמיעה וכן כי הינה סובלת מטנטון. התובעת תמכה טענתה בחוות דעתו של פרופ' פיינמסר מומחה לא.א.ג. 106. פרופ' פיינמסר קובע בחוות דעתו כי לאחר הניתוחים ניתנה לתובעת אנטיביוטיקה מסוג גנטימיצין שידועה כתרופה אוטוטוקסית עם פוטנציאל לפגיעה באיבר החישה השמיעתי בשיעור של 30% בקרב הנוטלים אותה. הוא מוסיף ומציין כי נזק יכול להיגרם גם משימוש במינון נמוך של התרופה וכי ריכוז הגנטמיצין באוזן הפנימית מגיע לרמה גבוהה רק לאחר 3-6 שבועות מיום מתן התרופה. מכאן שהוא ראה לקשור בין השימוש שנעשה בתרופה זו על ידי התובעת לבין תלונותיה על טנטון וירידה בשמיעה גם אם הופיעו זמן מה לאחר תחילת השימוש. 107. פרופ' פיינמסר קובע כי התובעת סובלת מנכות בגין ירידה בשמיעה בשיעור 35% מכוח סעיף 72 (1) ט' 9 למבחני המל"ל וכן מנכות בשיעור 10% בגין טנטון מכוח סעיף 72 (4) (ד) II למבחני המל"ל. 108. הנתבעת טוענת באמצעות המומחה מטעמה, פרופ' יונה קרוננברג, כי לתובעת לא נותרה נכות צמיתה בתחום זה כתוצאה מן השימוש בגנטמיצין. הוא מודה כי שימוש בגנטמיצין יכול להביא לפגיעה באוזן הפנימית אך בעיקר במערכת הווסטיבולרית ולאו דווקא במערכת השמיעה. גם אותם מקרים של פגיעה הם הפיכים משמע עם הפסקת השימוש בתרופה נעלמת התופעה. את נכותה של התובעת בתחום השמיעה וללא קשר לאירועים נשוא התביעה העמיד פרופ' קרוננברג על 30% נכות. 109. פרופ' קרוננברג קובע כי לא יתכן שהתובעת לא שמה ליבה לירידה בשמיעה אלא בחלוף כחודשיים מן הניתוח הראשון ועל כן קובע כי ייתכן שהליקוי בשמיעה מקורו בסיבה אחרת. לכך הוא מצרף את הסטטיסטיקה לפיה כ - 30% מהאוכלוסייה לאחר גיל 50 סובלת מירידה בשמיעה. 110. שני המומחים נחקרו על חוות דעתם. 111. לאחר שעברתי על חוות הדעת ועל חקירת המומחים בבית המשפט ראיתי להעדיף את ממצאיו ומסקנותיו של פרופ' פיינמסר. עיקר המחלוקת בין המומחים נוגעת לשאלה מתי החלה התובעת לסבול מירידה בשמיעה. לא הוכח כי לתובעת היו בעיות שמיעה עובר לכניסתה לניתוח השני. כך גם מקובלת עלי גישתו של פרופ' פיינמסר שכאשר אדם עובר פרוצדורה ניתוחית קשה, הוא לא שם ליבו מיד גם לירידה בשמיעה. מתוך עדות התובעת עלה כי מבחינתה הניתוח השני היה טראומתי ביותר כאשר לאחריו נאלצה להסתובב עם סטומה במשך 3 חודשים. מכאן שסביר בעיני שלא הייתה פנויה לשים לב לירידה בשמיעה שתחילה לא הייתה חמורה. 112. פרופ' פיינמסר נשאל על ידי ב"כ הנתבעת מה תהיה עמדתו אם יוכח לו שהתובעת סבלה מבעיות שמיעה עובר לניתוחים והוא השיב, ברוב הגינותו, שאז יהיה מקום לקבוע את התרומה היחסית של כל אחד מן הגורמים. אלא שאפשרות כזו לא הוכחה על ידי הנתבעת. כל שיכלה הנתבעת להציג הייתה תלונה בודדת על טנטון מזה שנתיים / שעתיים (רישום לא ברור) שנרשמה בכתב יד ללא שמצוין תאריך וללא חתימה של מי שרשם אותה. לא ניתן כל טיפול ואף לא נרשמה הפנייה לבדיקה. נראית לי דעתו של פרופ' פיינמסר כי אם אכן הייתה התרשמות מתלונה על טנטון מזה שנתיים היה מצפה לרישום מלא יותר כמו האם סובלת מסחרחורת ו/או האם סובלת מירידה בשמיעה. (ראה עדותו בעמ' 30-31 לפרוטוקול). 113. כך גם לא ראיתי לקבל את ניסיונות הנתבעת להעלות סברות שלא הוכחו דיין באשר לסיבה לירידה בשמיעה אצל התובעת כמו עישון כבד או הסטטיסטיקה שמצביעה על ירידה בשמיעה אצל אנשים למעלה מגיל 50. ראשית, התובעת הייתה בת 46 בעת האירועים נשוא התביעה; שנית התובעת מעשנת כבדה מזה שנים הרבה עובר לאשפוזים נשוא התביעה ואין בכרטיס הרפואי כל אזכור על תלונה שנוגעת לירידה בשמיעה כפי שניתן היה לצפות אם העישון היה אמור לפגוע בשמיעתה; שלישית וזה העיקר, בשל העובדה שגם פרופ' קרוננברג לא יכול שלא להודות שהרפואה מכירה בקשר בין שימוש בגנטמיצין לבין ירידה בשמיעה. ודי אם נפנה למאמר פרי עטו שסומן נ/3. וכן לדבריו בעמ' 53 לפרוטוקול. 114. עוד ראיתי לציין שחרף טענת הנתבעת כי תופעת הירידה בשמיעה עקב שימוש בגנטמיצין היא חולפת עם הפסקת השימוש, הרי שגם פרופ' קרוננברג בחקירתו הנגדית טען כי עסקינן בפגיעה בלתי הפיכה. (ראה דבריו בעמ' 50-51 לפרוטוקול). 115. הוא הדין בכל הנוגע לטענתו של פרופ' קרוננברג כי ירידה בשמיעה וטינטון הם היינו הך. טענה זו נטענה על ידו רק מאחר והתלונה היחידה של התובעת בתחום א.א.ג הייתה על טינטון. מכאן שהנתבעת התקשתה לבסס את טענתה כי לתובעת בעיות שמיעה עובר לניתוחים ולשימוש בגנטמיצין. כאמור אני סבורה כי לא ניתן להתייחס ברצינות לאותו מסמך בודד שעל פניו נראה כי מדבר על טינטון מזה שעתיים. אם בשיעור זמנים זה עסקינן נקל להבין מדוע אין בנמצא המשך טיפול והפנייה לבדיקת שמיעה. 116. עוד ראיתי לציין כי פרופ' קרוננברג סתר עצמו כאשר נשאל האם ליקוי השמיעה אצל התובעת הוא משמעותי והשיב תחילה שהשימוש במונח משמעותי אינו נכון וכי ליקוי השמיעה נמצא בטווח הבינוני. מכל מקום ציין כי השימוש במונח "משמעותי" אינו מוכר לו. אלא שמיד בהמשך לא יכול שלא להודות שהוא עצמו השתמש במונח זה בחוות דעתו. ראה עדותו בעמ' 55 לפרוטוקול). 117. גם תשובות המומחה הנוגעות לסבירות שאדם לא ישוב ויפנה לרופא משפחה לאחר שפנה פעם אחת בתלונה על טינטון אינן עומדות במבחן המציאות היום-יומית ולא במבחן ההיגיון. 118. לא הוכח כי התובעת סבלה מליקוי שמיעתי כלשהו עובר לאותו שימוש בגנטמיצין. כך גם לא הוכח כי התובעת סבלה מטינטון עובר לאותם אירועים. לא הובא כל הסבר אחר שיהיה בו כדי להסביר את הירידה בשמיעה שהתגלתה אצל התובעת חודשיים לאחר הניתוח השני. משמע הנתבעת כשלה בסתירת טענתה של התובעת ולפיה השימוש בגנטמיצין הוא שהביא לירידה בשמיעה. על כן ראיתי להכיר בקשר הסיבתי שבין הטיפול התרופתי שקיבלה התובעת על ידי הנתבעת לבין הירידה בשמיעה. 119. לאור כל האמור לעיל התרשמתי כי חוות דעתו של פרופ' פיינמסר סבירה יותר ומתיישבת אם הממצאים העובדתיים שהונחו בפני המומחים. 120. בכל הנוגע לשיעור הנכות בגין הירידה בשמיעה הרי שהפער בין חוות דעת המומחים הוא מזערי. פרופ' פיינמסר אף הודה כי יתכן ונפלה טעות בחישובו את הנכות על פי הטבלה שבסעיף 72 וכי יתכן שנכותה של התובעת בגין הפגיעה בשמיעה עומדת על 30% נכות ולא 35% נכות. 121. באשר לנכות בגין הטינטון, ראיתי לקבל את עדות התובעת לפיה לצד הירידה בשמיעה היא סובלת גם מטינטון. התובעת ככלל עשתה עלי רושם אמין. עדותה אודות הקורות אותה לפני הניתוח ולאחריו הייתה אמיתית. התובעת לא כיחדה שסבלה שנים מכאבי בטן ובעיות במעיים ובעטיים עשתה מספר פעמים בדיקת קולונסקופיה. גם בכל הנוגע לעדותה על סבלה הנפשי נתנה התובעת תשובות שניכרה בהן הגינות וניסיון לצייר דברים כהווייתם. (כך למשל בתשובתה לשאלות על בעיות נפשיות של בני משפחה). 122. זאת ועוד התובעת לא נשאלה כלל בעת חקירתה הנגדית על טענתה לטינטון ומכאן שעדותה בתצהירה לא נסתרה. 123. לאור דברים אלו ראיתי לקבוע כי שיעור נכותה הרפואית של התובעת בתחום הא.א.ג עומד על 30% בגין הפגיעה בשמיעה מכוח סעיף 72 (1) וכן 10% בגין הטינטון מכוח סעיף 72 (4) (ד) II למבחני המל"ל. התחום הנפשי 124. התובעת טוענת לנכות כתוצאה מאותם אירועים והצורך בשני ניתוחים נוספים. לטענתה מיד בסמוך לאחר הניתוח השני היא פנתה וביקשה עזרה נפשית שכן חשה שאינה מסוגלת להתמודד עם החרדה שתקפה אותה בעקבות הצורך בניתוח שני והוצאת הסטומה. מצבה לא השתפר לאחר הניתוח לסגירת הסטומה והיא שקעה לדיכאון עמוק חוסר אונים, פחד קיומי עד כדי מחשבות אובדניות. 125. התובעת מטופלת למן התקופה שלאחר הניתוחים ומזה שנים על ידי פסיכיאטרים וכן נעזרת בטיפול תרופתי. ראוי לציין שבשלב מסוים התמכרה התובעת לטיפול התרופתי והיה צורך בסיוע הפסיכיאטר המטפל לגמול אותה משימוש במינון יתר בתרופות. 126. לטענת התובעת עובר לאירועים נשוא התביעה תפקדה באופן עצמאי, גידלה 4 ילדים החזיקה בית ומשפחה והייתה פעילה מבחינה חברתית. 127. מטעם התובעת הוגשה חוות דעתה של הפסיכיאטרית, ד"ר אדית מטרני. בחוות הדעת הראשונה ראתה המומחית להעמיד את נכותה של התובעת על 15% נכות. בחוות דעת משלימה מ- 11.4.05 ראתה לציין שחלה החמרה במצבה הנפשי של התובעת. על פי ממצאיה סובלת התובעת מדיכאון מג'ורי קשה עם חשד לפיסיכוזה וזאת חרף הטיפול התרופתי שהיא מקבלת. היא מוסיפה ומציינת כי המרכיב הפוסט-טראומתי בא לידי ביטוי בקיבעון הפרסקרטיבי בחוויה הטראומתית כולל חרדה פובית מכל הקשור ברופאים. את נכותה העמידה על 50% נכות מכוח סעיף 34 ה' למבחני המל"ל. 128. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' פניג. זה ראה לקבוע כי התובעת מסרה מידע חסר באשר לעברה בתחום הנפשי. פרופ' פניג ראה ליתן משקל לתלונות על מיחושים פיזיולוגיים אשר מופיעות בכרטיסה הרפואי של התובעת ולפרשם, בהעדר ממצא אחר כביטוי למצוקה נפשית לאורך השנים שעובר לניתוחים. הוא מעריך כי סבלה ממצבי חרדה מעורבים בדיכאון לאורך השנים ולטענתו אף טופלה בתרופות נוגדות חרדה במשך השנים שעובר לניתוחים. לטענתו התובעת מבקשת לתאר יחסים משפחתיים אידיליים בהרבה מכפי שהיו באמת עובר לניתוחים. עוד הוא מציין כי טיפולים רבים טרם נוסו במסגרת הטיפול בתובעת בעיקר מאחר והיא מסרבת לשתף פעולה בעניין זה. 129. פרופ' פניג מייחס משקל רב להתמכרות התובעת לתרופות מסוג בנזודיאזיפנים אשר יכלה להביא להחמרה במצבה כפי שראתה לקבוע אותה ד"ר מטרני. לטעמו היה על התובעת לדווח על התמכרותה זו לרופאיה המטפלים. 130. פרופ' פניג ראה לקבוע כי נכותה של התובעת עומדת על 20% נכות זמנית לשנתיים. מתוך הנכות הזמנית יש לייחס לתוצאות הניתוח רק 10% נכות וזאת מכוח סעיף 34 ג' למבחני המל"ל. 131. אומר מיד שניסיונה של הנתבעת לראות במתן מרשם לפסיפלורה ואטרקס, כטיפול נפשי נוגד חרדה שיש בו כדי ללמד על נכות נפשית עובר לניתוחים, הוא ניסיון שטוב לו שלא היה נעשה. כך גם הניסיון ללמוד מהסיבה לאשפוז בשנת 2004 על מצב משפחתי רעוע עובר לאירועים נשוא התביעה, אין לו על מה שיסמוך. הרי אין חולק כי לא הוכח שהתובעת ביטאה מחשבות אובדניות אי פעם עובר לאירועים נשוא התביעה. בשנת 2004 עסקינן בתקופה שבה התובעת נוטלת מינוני יתר של בנזודיאזיפנים על כל המשתמע מכך. 132. לכל אורך תיקה הרפואי של התובעת אין ולו מרשם אחד לתרופה הדורשת מרשם של פסיכיאטר. התובעת סבלה מתופעות של עצבנות בהיותה בשנות ה - 20 לחייה ומטופלת בשלושה - ארבעה ילדים קטנים. במקביל סבלה מאוושה בלב ונשלחה על ידי הרופאים המטפלים לבירור ובדיקות במכון הלב מספר פעמים. בשום מועד לא נרשמה לתובעת תרופה מרגיעה נוספת לבד משתי התרופות שצוינו לעיל. בכל הנוגע לפסיפלורה - הרי שאין מדובר בתרופה כלל אלא בתוסף מזון על כל המשתמע מכך. משמע גם הרופאים המטפלים לאורך השנים לא ראו כי מצבה של התובעת הצריך הפנייתה לטיפול מקצועי בתחום הנפשי ואף לא לטיפול תרופתי כזה. 133. עצם העובדה שאדם פונה עם תלונה על עצבנות לרופא המשפחה אינה מלמדת בהכרח על היותו סובל ממצבי חרדה ודיכאון. ניסיון החיים מלמד שישנן תקופות בחיי אדם שבהן סף הגירוי שלו נמוך יותר בשל נסיבות חייו ומכאן ועד לקביעה כי הוא נכה נפשית הדרך ארוכה. היטיבה להבהיר נקודה זו ד"ר מטרני בחקירתה הנגדית ואין לי אלא להפנות לדבריה בפרוטוקול בעמ' 10 ואילך. 134. אני מקבלת את דעתה של ד"ר מטרני כי התובעת לא מסרה לה על מיחושי הלב שלה ועל הטיפול באטרקס מאחר וסברה שהם ניתנו לצורך הטיפול בבעיה הגופנית להבדיל מבעיה נפשית. למסקנתי זו הגעתי לאחר ששמעתי את התובעת בחקירתה הנגדית והתרשמתי מאישיותה והתייחסותה למצבה הפיזי והנפשי. אין בידי לקבל את עמדת פרופ' פניג בחקירתו כי יש לראות את פנייתה של התובעת עם מיחושים בחזה לחדר מיון כסימפטום נפשי. כאשר אדם סובל מתסמין גופני של כאבים בחזה, חולשה ותחושת עילפון, ומדובר באדם צעיר- אך סביר שהדבר יביא לחרדה שמא מדובר באירוע לבבי. מצב דברים הפוך שחרדה מביאה לתסמין גופני כזה הינו היוצא דופן ומכל מקום לא הוכח כי לתובעת היו תלונות על חרדות. כזכור כל התלונות המופיעות בכרטיסה עובר לאירועים נשוא התביעה נסבו על עצבנות ותו לא. 135. מקובלת עלי גם עמדתה של ד"ר מטרני כי לחץ בבית החזה יכול לנבוע לבד ממקור לבבי גם מחרדה כאבחנה מבדלת וגם מבעיה גסטרואנטרולוגית. ד"ר מטרני ציינה כי אכן קיימת נטייה גבוהה יותר אצל אנשים הסובלים מתסמונת המעי הרגיז להפרעות נפשיות אך אין המדובר באחוזים גבוהים. מכאן שלא ראיתי לקבל אף את עדותו של פרופ' פניג בעניין זה ולפיה מרבית הסובלים ממעי רגיז יטלו תרופות פסיכיאטריות גם אם לא יפנו לטיפול נפשי (ראה עדותו בעמ' 60 לפרוטוקול). 136. כך גם מקובלת עלי עמדת המומחית כי עצם ההתמכרות לנוגדי חרדה לאחר האירועים נשוא התביעה אין בו כדי להצביע על קיומו של רקע קודם אך יש בה כדי להצביע על היותה סובלת מדיכאון משמעותי לאחר האירועים. 137. מתוך עדויות התובעת, בעלה ובנה, ואף לאחר שהזהרתי עצמי כי מדובר בעדויות של מקורבים וצדדים מעוניינים, אני סבורה כי התובעת תפקדה באופן מלא במשק ביתה ועם משפחתה וסביבתה החברתית עובר לאירועים. כפי שראתה גם ד"ר מטרני לציין אף אם הייתה רגישות פרימורבידית הרי שהיא הייתה בדרגה נמוכה ולא נראתה לעין ולא הפריעה לתובעת לנהל אורח חיים רגיל (ראה דבריה בעמ' 14-15 לפרוטוקול). 138. התרשמתי כי במשך שנים לאחר הניתוחים סבלה התובעת ממצב נפשי קשה ותפקודה היה לקוי באופן משמעותי. יחד עם זאת בעת עדותה בפניי, ודווקא לאור דבריה שלה, התרשמתי כי לאחרונה היא נמצאת במצב חמור פחות. התובעת עצמה ציינה כי היא נוהגת מדי פעם לצאת עם חברות לבית קפה או לקחת את הרכב "לסיבוב" בשכונה. 139. עוד ראיתי לקבוע כי יש להביא בחשבון שהתובעת סרבה לטיפולים תרופתיים ואחרים אשר יכול והיו מביאים להקלה במצבה הנפשי כפי שכל הרופאים המטפלים סבורים ואף המומחים שנתנו חוות דעת בעניינה. סירובה של התובעת נובע בחלקו מהפוביה שפיתחה כלפי טיפולים רפואיים אך גם בשל חששה כי תשמין וייפגע מראה האסטטי. לכך יהיה מקום ליתן משקל בבואנו להעריך את גובה הפיצוי. 140. קביעת נכות על פי סעיף 34 מעצם טיבה אינה רפואית גרידא אלא כוללת גם מרכיב תפקודי. לאחר ששמעתי את מכלול הראיות בתיק ובעיקר את עדותה של התובעת בפניי, ראיתי להעמיד את נכותה בתחום הנפשי על 50% בהתאם לסעיף 34 (ה) למבחני המל"ל ממועד הניתוח השני ועד ל - 31.12.07. מועד זה אינו מדויק שכן לא הובאו כל מסמכים ו/או ממצאים עובדתיים שיתארכו במדויק את השלב שבו מצבה של התובעת החל להשתפר. יחד עם זאת מתוך ת/10 עולה שבמחצית השנייה של שנת 2007 החלה מגמת שיפור (ראה גם עדותו של בעלה מר ניסים לוי בעמ' 87 לפרוטוקול). החל מ - 1.1.08 ראיתי להעמיד את נכותה של התובעת על 30% נכות בהתאם לסעיף 34 (ד) למבחני המל"ל. זאת כאשר הבאתי בחשבון את השיפור במצבה וכן שיכללתי את הטענה כי ישנו סיכוי של ממש שמצבה היה משתפר עוד אילו הייתה נכונה ליטול תרופות נוספות שהוצעו לה. 141. לסיכום הדיון בשאלת הנכות הרפואית הרי שראיתי להעמיד את נכותה הרפואית המשוקללת בתחומים הכירורגי, הא.א.ג. והנפשי על - 72% עד ל - 31.12.07 ועל - 60% לצמיתות. הנכות התפקודית 142. הצדדים חלוקים בשאלה מה מידת ההשפעה של האירועים נשוא התביעה על תפקודה של התובעת. 143. לטענת התובעת חייה השתנו לבלי היכר כאשר תקופות ארוכות נדרשו בני משפחתה לטפל בה באופן צמוד משל היה מדובר ב"אשפוז בית" וזאת מחשש לחייה. לטענת התובעת לאחר הניתוחים היא נדרשת לעזרה יומיומית במשק ביתה לרבות השגחה עליה עצמה. מעדות בעלה עלה כי לאחר הניתוחים הוא נדרש לסייע לה גם בהחלפת שקיות הסטומה ולדאוג שתאכל ותיקח את התרופות. גם היום היא נדרשת להשגחה ולעזרה מסיבית באחזקת משק ביתם. 144. התובעת ציינה כי עובר לאירועים לא נדרשה לעזרה שוטפת וקבועה במשק ביתה וכי תחזקה את ביתה בעצמה לרבות עבודות בישול, קניות, נקיון וכו'. לטענתה היו תקופות שבהן אף עבדה באופן ספורדי אם במכירת בגדים בביתה או בבית חברות ואם במכירת מוצרי קוסמטיקה. 145. ב"כ הנתבעת טוענת מנגד כי בעדויות התובעת, בעלה ובנה נפלו סתירות מהותיות בכל הנוגע לתיאור תפקודה לאחר הניתוחים. היא מפנה למשל לעדות התובעת ולפיה היא יוצאת מידי פעם עם חברה לבית קפה או לעשות קניות בעוד שבנה תיאר את מצבה של התובעת כמי שמסתגרת כל היום בחדרה. 146. נראה שמדובר בתקופות שונות ומכאן השוני בתיאורים. התובעת עצמה העידה כי לאחר הניתוחים ובמשך שנים בהם נטלה מינוני יתר של תרופות הייתה אפטית ונהגה להסתגר בחדרה. בשנים האחרונות חל שיפור במצבה (בעיקר לאחר הגמילה משימוש יתר בתרופות פסיכיאטריות) והיא נוהגת לצאת מידי פעם עם חברה ואף נוהגת ברכבו של בנה לקניות ככל שמדובר בנסיעות קצרות בסמוך לביתה. 147. גם אם ראיתי לקבוע כי בעדות בעלה של התובעת נפלו סתירות מסוימות הרי שעדותה של התובעת עצמה ועדות בנה היו אמינות עלי. אני סבורה כי שנים רבות סבלה התובעת ממצב של תפקוד ירוד מאד ונדרשה לעזרה רבה וזו ניתנה להן על ידי בני משפחתה והן על ידי עזרה בשכר ששכרו מידי פעם. בהמשך ובשנים האחרונות נראה, כפי שציינתי לעיל, כי חל שיפור במצבה התפקודי של התובעת והיא שבה לתפקוד חלקי. 148. בכל הנוגע לטענה כי התובעת איבדה את כושר השתכרותה הרי שלא ראיתי לקבל את עדותה כי אכן נהגה להשתכר עובר לאירועים נשוא התביעה. גם אם היו תקופות מעטות שבהן ניסתה התובעת למכור בגדים שהובאו לה על ידי אחיה בבתי חברות או בביתה, הרי שלא מדובר בעבודה של ממש ואף לא הוכח שכלל היו לתובעת רווחים ממכירות אלו. התובעת הציגה עצמה כעקרת בית בפני כל המומחים ואכן ראיתי לקבוע כי כך תפסה את עצמה וכך אכן תפקדה עובר לאירועים נשוא התביעה. 149. לאור דבריי שלעיל נראה לי כי נכון יהיה להעמיד את נכותה התפקודית של התובעת עד ל - 1.1.08 על 60% נכות ואילו לאחר מכן ולצמיתות על - 40% נכות. הנכות הכירורגית אין בה כדי להשפיע באופן מובהק על תפקודה במשק ביתה ואף לנכות בתחום א.א.ג אין השפעה מלאה על תפקודה זה. דיון בראשי הנזק עזרת הזולת בעבר ובעתיד 150. מתוך העדויות ראיתי לקבוע כי במשך זמן רב נדרשה התובעת לעזרה רבה בתפקוד במשק ביתה ואף בעזרה אישית. עזרה זו ניתנה לה בעיקר על ידי בני משפחתה שאכן התגייסו לסייע לה ככל הניתן. היו אף תקופות שהיה קושי בהותרת התובעת לבדה מחשש לחייה. נראה כי עיקרה של עזרה זו של השגחה ניתנה על ידי בעלה כשילדיהם מסייעים לידו. 151. על פי עדותו של בעלה של התובעת הוא פרש משירות קבע שנים הרבה עובר לאירועים נשוא התביעה ומאז עבד בתחום השיפוצים והצבע. מתקצירי השומות שצורפו לתצהירו לא ניתן ללמוד אלא שהכנסותיו מעסקי השיפוצים אינן גבוהות לא לפני האירועים (שנים 2000-2001) ולא לאחריהן. בעלה של התובעת עצמו העיד כי מזה שנים שאין עבודה רבה בשיפוצים בשל המצב הכלכלי ומכל מקום עבודה בשיפוצים היא עבודה מזדמנת (ראה עדותו בעמ' 88 לפרוטוקול). 152. בעלה של התובעת העיד עוד כי בתם האמצעית אינה עובדת מחוץ למשק הבית ועל כן מטפלת באמה התובעת ובבית עצמו. גם בנה של התובעת העיד כי נדרש להחסיר מעבודתו בתקופות שבהן הייתה התובעת במצב נפשי קשה. 153. ב"כ הנתבעת טוענת כי בבית התובעת ובעלה מתגוררות 9 נפשות ובהן לבד מהתובעת ובעלה גם בתם הבכורה עם ילדיה, בנם וכלתו (עד בסמוך למועד שמיעת הראיות), ושתי בנותיהם הקטנות שאף הן בגירות. לא ברור מדוע חרף העובדה שהבת האמצעית אינה עובדת נדרשו התובעת ומשפחתה לעוזרת ומבשלת. מכל מקום מציינת ב"כ הנתבעת כי התובעת לא יכלה ליתן שם של עוזרת אחת שעבדה אצלה ואף אישור על תשלום לביטוח לאומי עבור עזרה לא הוצג. 154. אני סבורה כי במשך תקופה ארוכה נדרשה התובעת לעזרה מסיבית ולא יכלה לתת כתף בעבודות משק הבית. מתוך העדויות התרשמתי כי לא כל הזמן התגוררו בבית התובעת ובעלה 9 נפשות וכי מכל מקום ניהול משק הבית נעשה על ידי התובעת גם אם היא נעזרה מידי פעם בילדיה. עד לגמילתה של התובעת משימוש יתר בתרופות ברי כי נדרשה לעזרה רבה וכן כי היה צורך בהשגחה עליה במשך שעות רבות ביום. 155. מנגד אני סבורה כי העובדה שהתובעת ובעלה מתגוררים במשך כל השנים שמאז האירועים ועד היום עם ילדיהם הבוגרים בבית גדול, הרי שיש להביא בחשבון שאף ללא קשר לאירועים נשוא התביעה היה על הבוגרים האחרים בבית לתת כתף בביצוע מטלות ניהול משק הבית. כך גם לא ניתן לצפות שהתובעת הייתה מוסיפה להחזיק בעצמה את משק הבית הגדול הזה לאורך שנים. 156. עוד ראיתי לקבוע כי לא ניתן לקבל את נספח כו' לתצהיר התובעת ככתבו וכלשונו שכן לא הוצגו רישומים בזמן אמת שנעשו על ההוצאות בגין עזרה בשכר, לא צוינו שמות העוזרות ועוד. יחד עם זאת ראיתי לקבל עדות התובעת ומשפחתה כי עשו שימוש ולו בתקופות מסוימות בעזרה בשכר. 157. מאחר ולא הוכחו הפסדי שכר של בני הבית ואף לא שיעור הכספים ששולמו לעזרה בשכר ככל שהייתה, אך מאידך אין ספק שנדרשה עזרה העולה על עזרה המצופה מבן משפחה, ראיתי להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על דרך האומדנה. מכאן שראיתי לפסוק לתקופת העבר סך של - 100,000 ₪. בסכום זה הבאתי בחשבון הן את עזרת בני המשפחה והן הוצאות בגין עזרה בשכר. 158. בכל הנוגע לעתיד - אין חולק כי התובעת תזקק לעזרת צד ג' לכל תוחלת חייה אם כי במינון נמוך מזה שנדרשה לו בתקופות שונות בעבר. כן יש להביא בחשבון כי עם חלוף השנים תדרש התובעת לעזרה בניהול משק הבית גם מחמת גיל. בשוקלי כל אלה ראיתי להעמיד הפיצוי לעתיד על - 200,000 ₪ בהביאי בחשבון תוחלת חיים לפחות לעוד 28 שנים. 159. מכאן שהפיצוי בגין עזרה בבית בעבר ובעתיד עומד על - 350,000 ₪. הפסד השתכרות עבר ועתיד 160. בכל הנוגע לעבר - הרי שלא הוכח לי שהתובעת אכן עבדה עובר לאירועים נשוא התביעה ומל מקום לא הוכח כי התפרנסה. יחד עם זאת מדובר בתובעת צעירה שבעת האירועים היו עוד 20 שנות עבודה לפניה ומכאן שיש להביא בחשבון את הסיכוי כי הייתה מבקשת לצאת לעבודה על רקע התרוקנות הקן מילדיה ועל רקע העובדה כי בעלה לא עבד באופן מסודר וקבוע. 161. בשוקלי את כל הנתונים ראיתי להעמיד הפיצוי לעבר ולעתיד על סך של - 50,000 ₪. הוצאות לטיפולים נפשיים בעבר ובעתיד 162. התובעת טוענת להוצאות רפואיות בגין טיפולים נפשיים פרטיים שלהם היא נזקקת ומבקשת להזקק בעבר ובעתיד. התובעת מטופלת כיום אצל ד"ר מנדלוביץ שהינו פסיכיאטר בעלות של 400 ₪ לביקור ובתדירות של פעם בשבוע בתחילה ולאחר מכן ולהווה פעם בחודש. 163. הנתבעת טוענת כי התובעת זכאית לקבל את הטיפולים במסגרת סל הבריאות באמצעות קופת החולים ואין מקום לאשר את הוצאותיה הרפואיות בגין טיפולים אלו. 164. שני הצדדים כשלו בהוכחת זכויותיה המדויקות של התובעת לקבל טיפולים נפשיים לרבות טיפולים פסיכוטרפוטיים במסגרת סל הבריאות. אין חולק שהתובעת זכאית לקבלת טיפול אצל פסיכיאטר אחת לזמן מה וכן למספר טיפולים פסיכולוגיים בשנה. מנגד לא ברור מה עלות ההשתתפות העצמית של התובעת בטיפולים אלו והאם רשאית היא לקבלם לכל אורך השנים או שמדובר במכסה מסוימת. 165. התובעת צרפה קבלות רבות על תשלום בגין טיפולים אלו לאורך השנים ואף הביאה את הפסיכיאטר המטפל לעדות. 166. לאור אי הבהירות שציינתי לעיל ראיתי להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על - 50,000 ₪ לעבר שמהווים מחצית מעלות הטיפולים עד היום על פי חישוב של 400 ₪ לטיפול, 4 טיפולים בחודש למשך 56 שנים עד לסוף שנת 2007 ו - טיפול חודשי אחד החל מאותו מועד ועד היום. (מאחר ואין מדובר בחישוב מדויק לא ראיתי להביא בחשבון ריביות). 167. בכל הנוגע לעתיד ובהתאם לאמור לעיל ראיתי להעמיד את הפיצוי על סך - 45,000 ₪ לפי אותה מתכונת של מחצית מעלות טיפול חד חודשי עד לתוחלת חייה ובעלות של 400 ₪ לטיפול. 168. מכאן שהפיצוי בראש הנזק של הוצאות על טיפולים נפשיים לעבר ולעתיד עומד על - 95,000 ₪. הוצאות רפואיות כלליות ונסיעות 169. בכל הנוגע להוצאות נסיעה לא צרפה התובעת קבלות על נסיעות. יחד עם זאת ברי כי התובעת נדרשה ולו בתחילת הדרך להוצאות נסיעה מוגברות ואף היום היא נדרשת להוצאות נסיעה לטיפולים הנפשיים שהיא מקבלת. יחד עם זאת איני סבורה כי התובעת אינה יכולה לעשות כלל שימוש בתחבורה ציבורית. מכאן שלדעתי יהיה להביא בחשבון סכום גלובלי בגין נסיעות מוגברות. 170. התובעת צרפה קבלות רבות על הוצאות על מכשיר שמיעה, סוללות למכשיר השמיעה ואביזרים נוספים. כן צורפו קבלות על עלות ההשתתפות העצמית בביקורים אצל רופאים בבי"ח איכילוב וצילומי רנטגן ועלויות של תרופות. עיון בקבלות מלמד כי עיקרן הוצאו על תרופות כמו בונדורמין, אפקסור קלונקס רמרון למיקטל ועוד. עלות ההשתתפות העצמית של התובעת נע בין 100 ₪ לחודש לבין 200 ₪ לחודש לא כולל נסיעות לטיפולים. 171. בהינתן שהתובעת תאלץ לעשות שימוש בתרופות פסיכיאטריות כל חייה יש להביא בחשבון פיצוי גם עבור העתיד. 172. אשר על כן ראיתי להעמיד הפיצוי בראש נזק זה של הוצאות רפואיות ונסיעות לעבר ולעתיד על - 100,000 ₪. כאב וסבל 173. ב"כ התובעת עותר לפסיקת פיצוי גבין כאב וסבל בסך של 1,000,000 ₪. לטענתו יש להביא בחשבון את הנזקים החמורים והקשים שנגרמו לתובעת בשל מחדלי הנתבעת וכן את האופן שבו בחרה הנתבעת לנהל את ההליך. הוא מפנה בין היתר לת.א.(י-ם) 6410/04 עיזבון המנוחה שרה אליהו ז"ל נ' קופת חולים לאומית, פורסם במאגרים המשפטיים, [פורסם בנבו]. 174. ב"כ הנתבעת בסיכומיה אינה מציעה כל פיצוי ומסתפקת בטענה כי התובעת אינה משתפת פעולה עם טיפול רפואי שהוצע לה. 175. מתוך חוות דעת הרופאים הפסיכיאטרים הרי שגם אם הייתה התובעת נותנת הסכמתה לטיפולים שונים שהוצעו לה - לא הייתה נרפאת לחלוטין אלא משפרת את מצבה. זאת בהנחה שהיא הייתה מגיבה לטיפולים הללו. מכאן שנכות נפשית כלשהי הייתה נותרת גם במצב האופטימאלי. יתרה מכך לתובעת נכויות נוספות בתחום השמיעתי ובתחום הכירורגי. על כך לא נתנה הנתבעת דעתה בסיכומיה. 176. בה במידה לא ראיתי לקבל את טיעונה של ב"כ התובעת בכל הנוגע לשיעור הפיצוי הראוי שכן לא ניתן להשוות בין המקרה שבפניי למקרה שבפרשת עיזבון שרה אליהו ז"ל. שם נפסק פיצוי לעיזבון על סבל מתמשך של המנוחה במשך למעלה משנה בידיעה שסיכוייה להיוותר בחיים קטנים וכן בגין קיצור תוחלת חיים ואובדן הנאות החיים. במקרה שבפניי מדובר בנכות משמעותית אך אין המדובר בקיצור תוחלת חיים או בסכנת חיים. 177. בראש נזק זה ראיתי להביא בחשבון גם את הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה באשר ראיתי לקבוע כי הנתבעת לא קיבלה הסכמתה של התובעת מדעת לעריכת הניתוח בשיטת המכלב. 178. התובעת היום בת 54 ואת נכותה הרפואית הצמיתה ראיתי להעמיד על 60% נכות. ראיתי להביא בחשבון את התקופה הארוכה שבה עמדה נכותה על אחוזים גבוהים יותר וכן את תגובתה הקשה למצב אליו נקלעה. 179. בשוקלי כל אלה ראיתי להעמיד את הפיצוי על - 450,000 ₪. סה"כ הנזק לפני ניכויים עומד על - 1,045,000 ₪. ניכויים 180. מסכום הפיצוי יש לנכות את גמלאות המל"ל שקיבלה התובעת ועתידה לקבל וזאת בהתאם לחוות הדעת של האקטואר שי ספיר. שיעור הגמלאות עומד על פי חוות הדעת על - 322,238 ₪. סוף דבר 181. ראיתי לקבל את תביעת התובעת כנגד הנתבעת ולקבוע כי הנתבעת לא הרימה את נטל הראיה להוכיח שבהתנהגות רופאיה בטיפול בתובעת לא היה התרשלות שיחובו בגינה. 182. ראיתי להעמיד את נזקה של התובעת על - 722,762 ₪. לסכום זה יתווסף שכר טרחת עו"ד כחוק בשיעור של 20% מסכום הפיצוי. הסכומים ישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום המלא בפועל. 183. כן ראיתי להורות כי הנתבעת תשא בהוצאות המשפט של התובעת לרבות שכר טרחת המומחים מטעמה, עלויות העדים, אגרה ואיסוף תיעוד רפואי. הסכומים ישאו הפרשי הצמדה וריבית ממועד הוצאתם ועד התשלום המלא בפועל. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואה