לידה בשבוע 26 - תביעת רשלנות רפואית

להלן פסק דין בנושא לידה בשבוע 26: פסק דין כללי מונחת לפני תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית. מדובר במקרה טראגי ומצער מאוד בעניינה של התובעת אשר ילדה ביום 20.8.99, כשהייתה בשבוע ה- 26 להריונה הראשון, בלידה מוקדמת ובניתוח קיסרי, תאומים, בן ובת. למרבה הצער, ימים ספורים לאחר הלידה הלכו התאומים לעולמם בשל סיבוכי פגוּת. לטענת התובעים, התרשלו הנתבעים - ובייחוד הנתבע 2, ד"ר אברהם בן שטרית, אשר ליווה את מהלך הריונה של התובעת מטעם הנתבעת 1, שירותי בריאות כללית - במתן טיפול מתאים לתובעת, שיכול היה, לשיטתם, למנוע את הלידה המוקדמת של התאומים ואת פטירתם ימים אחדים לאחר הלידה. תחילה תידון סוגיית האחריות ולאחר מכן שאלת הנזק, ככל שהדבר יידרש. הרקע העובדתי ההיריון מושא התביעה היה, כאמור, הריונה הראשון של התובעת. הריון זה הושג בסיוע טכניקת הפריה חוץ גופית (להלן גם: "IVF"). את מעקב ההיריון ביצעה התובעת במרפאה לבריאות האישה של הנתבעת 1 בירושלים, אצל הנתבע 2 (להלן: "הנתבע"). למעשה, טענותיה של התובעת מתמקדות בפרק הזמן שבין ה- 1.8.99 ל- 17.8.99 ומתייחסות לטיפול שניתן לה על ידי הנתבעים בפרק זמן זה. בשל חשיבותו של לוח הזמנים, תובא להלן השתלשלות העניינים בתקופה זו (מתוך תיקה הרפואי של התובעת שחלקו צורף כנספח א' לתצהירה. למען הנוחות, יצוין (בסוגריים) מספר העמוד על פי המספור בכתב יד שניתן לתיעוד הרפואי): 14.2.99 - מועד וסת אחרון משוער של התובעת (275). 3/99 - תחילת ההיריון בעקבות הפריה חוץ גופית (275). 27.7.99 - ביקור של התובעת אצל ד"ר יפה עזריה אסתר מהמרכז לבריאות האישה של הנתבעת 1. מהרשומה הרפואית לא עולה כי היה ממצא חריג - הבדיקה תקינה (278). 1.8.99 - ביקור של התובעת אצל ד"ר בן שטרית - הנתבע. על פי הרשומה (278): "מרגישה לא טוב, אי נוחות בכל הגוף, נפיחות בידיים, גרד בכל הגוף. ל"ד 110/60. שתן תקין. ככל הנראה cholestasis of pregnancy בשלב זה לא חמור עד כדי נטילת סטרואידים או כולסטיראמין. נעקוב מעט. ביקורת תוך שבועיים שלושה - בהחמרה תשוב. כמו כן בצקת ואודם קל בכפות ידיים נראה כ - C.T.S. נעקוב". 5.8.99 - ביקור של התובעת אצל ד"ר בן שטרית. על פי הרישום (279): "מרגישה טוב. ממשיכה להתגרד וזה מציק מאוד הגרד בכל הגוף. ללא פצעים. אודם בכף היד. ללא חום סיסטמי. שתן די כהה. תנועות עוברים +/+. נשלח תפקודי כבד מחר בדיקה [ההדגשה במקור]. ס.ד. סוכר. ביקורת מחר רופא עור ד"ר שגיא [הנתבע 3] (נשלח מכתב)". 6.8.99 - ביקור של התובעת אצל ד"ר שגיא - הנתבע 3. על פי הרשומה הרפואית: "שבוע 20. הריון I - תאומים. גרד מפושט. בדיקה - שלילית! [כך במקור] כולל טבור. - B H F. Elocom cr ". 11.8.99 - רישום של ד"ר בן שטרית (279): "תפקודי כבד: BILLI - תקין. GOT - 178. GPT - 419. ALK PHOSP - 246. GGT - תקין. LDH- תקין. גלוקוז - נורמלי. HB -10.1. רופא עור בדק - לא חושב שיש בעיית עור. נשלח תפקודי כבד שוב תוך שבוע - 10 ימים ונחליט. בינתיים (לפי דיווח טלפוני) מסתדרת עם הגרד". 16.8.99 - ביקור של התובעת אצל ד"ר בן שטרית. על פי התיעוד (280): "כאב באזור הטבור, תנועות עוברים ערה. בטן - רכה מתאימה ל-w 28. דופטון +/+. רגישות קלה בפונדוס. P.V. - סגור שמור [כך במקור] אחורי. U/S - תקין. לא נצפתה פתולוגיה סמוכה לפונדוס. ביקורת עוד 10 ימים". 17.8.99 - התובעת פנתה עצמאית לחדר המיון של בית החולים הדסה הר הצופים ואושפזה מאותו מועד. 20.8.99 - בבית החולים הוחלט לבצע ניתוח קיסרי ובניתוח זה הוצאו תאומים, בן ובת. 24.8.99 - פטירת הבן. 26.8.99 - פטירת הבת. להשלמת התמונה, יש לציין עוד כי התובעת עברה בשנים שחלפו מאז ההיריון הראשון, מושא התביעה, שני הריונות נוספים. האחד, הושג גם הוא באמצעות IVF, הסתיים באוגוסט 2001 (בשבוע 36 לפי עדות התובעת, בעמ' 41) בניתוח קיסרי; השני, שהיה הריון ספונטאני, הסתיים ביולי 2005 (גם כן בשבוע ה-36 לפי עדות התובעת, שם) אף הוא בניתוח קיסרי. שני הריונות אלה הסתיימו בהצלחה ובלידת תינוקות בריאים. שאלת האחריות התובעים טוענים כי הטיפול הרפואי שניתן לתובעת על ידי הנתבעים היה רשלני, ומתמקדים, כאמור, בפרק הזמן שמאז תלונתה הראשונה של התובעת בפני הנתבע על גרד - ביום 1.8.99 - ועד הגיעה לחדר המיון של בית החולים הדסה, ביום 17.8.99. התיעוד הרפואי המתייחס לפרק זמן זה הובא לעיל. חוות דעת התובעים לביסוס טענותיהם, הגישו התובעים שתי חוות דעת רפואיות. האחת, מיום 18.6.06, של ד"ר ב' ויס, בתחום המיילדוּת; והשנייה, מיום 26.12.07, של ד"ר ר' ספדי, בתחום הכבד. חוות הדעת של ד"ר ויס בחוות דעתו טען ד"ר ויס, כי הריונה של התובעת סווג כ"הריון בסיכון גבוה", הן בשל היותו הריון תאומים והן בשל כך שהושג באמצעות הפריה חוץ גופית. בהריון מסוג זה, על פי ד"ר ויס, מטרת ההשגחה הטרום לידתית היא לזהות מצבי תחלואה, לקבוע את חומרת המצב הקליני של האם והעובר ולתת טיפול תרופתי למצבי התחלואה שזוהו. עקרונות אלה, לשיטתו של ד"ר ויס, לא יושמו הלכה למעשה בעניינה של התובעת. הכשלים בטיפול בתובעת, לדידו של ד"ר ויס, היו אלה: כאשר הגיעה התובעת אל הנתבע ביום 1.8.99 והתלוננה בפניו על גרד, הוא חשד שמדובר בכולסטזיס של ההיריון (כולסטזיס הוא חסימה של זרימת המרה בתוך הכבד ("עימדון מרה") שעשוי להיגרם גם כתוצאה ממחלת כבד. כולסטזיס של ההיריון הוא סוג של כולסטזיס, המתקיים בזמן היריון. ראו גם חקירת ד"ר ויס, בעמ' 170). ואולם, למרות חשד זה, נמנע הנתבע מלעשות אחת מאלה: בירור החשד באמצעות הפניית התובעת לבדיקה מיידית של תפקודי הכבד, או הפנייתה למומחה למחלות כבד. תחת זאת הורה הנתבע על ביקורת לפניו כעבור שבועיים-שלושה. בדיקת תפקודי כבד היא בדיקת דם פשוטה, שתוצאותיה מתקבלות במהירות, ולו נעשתה ניתן היה לקבוע בוודאות, לשיטתו של ד"ר ויס, ממה סובלת התובעת ולהתחיל בטיפול מתאים, במועד מוקדם יותר. זאת במיוחד לנוכח העובדה כי למחלת הכבד שבה לקתה התובעת יש השלכות מסוכנות על ההיריון ותוצאותיו. בביקור שלאחר מכן, ביום 5.8.99, התלוננה התובעת לפני הנתבע על החמרה בגרד. ואולם, הנתבע הסתפק בשליחתה לרופא עור, תוך שלא ציין בהפניה לרופא העור את חשדו בדבר קיומו של כולסטזיס של ההיריון אצל התובעת. רופא העור, הנתבע 3, אשר בדק את התובעת, לא מצא שקיימת בעיית עור, אך לטענת ד"ר ויס, אף הוא שגה משלא הפנה את התובעת לייעוץ רפואי מתאים, לכל הפחות בתחום הרפואה הפנימית, על מנת לבדוק ממה נובע הגרד. התובעת ביצעה את בדיקת תפקודי הכבד ביום 8.8.99, אולם רק ביום 11.8.99 תיעד הנתבע את התוצאות החריגות שהתקבלו. על פי ד"ר ויס, היה על הנתבע לדאוג לקבל את התוצאות במועד מוקדם יותר. כמו כן, גם במועד בו התקבלו התוצאות היה על הנתבע לפעול אחרת, לנוכח הנתונים הבאים: תוצאות הבדיקה החריגות; חשדו המקורי כי התובעת סובלת מכולסטזיס של ההיריון; ושלילת האפשרות כי מדובר במחלת עור. על פי ד"ר ויס, היה על הנתבע לשלוח את התובעת לביצוע בדיקת דם חוזרת וכן להפנות אותה לייעוץ רפואי מתאים (בתחום הכבד). רק משאושפזה התובעת בבית החולים הדסה נקבע כי היא אכן סובלת, קרוב לוודאי, מכולסטזיס של ההיריון והוחל בטיפול מתאים. ואולם, טיפול זה ניתן בשיהוי ניכר ממועד הופעת תסמיני הגרד ולאחר שהחלה פעילות רחמית טרם זמנה. לדעת ד"ר ויס, בהיריון דנן סבלה התובעת מכולסטזיס של ההיריון. הוא מחזיק בדעה זו אף שמדובר במחלה השכיחה יותר בשליש האחרון של ההיריון (והתובעת הייתה בשליש השני) ומסתמך גם על ההערכה מזמן אמת של הרופא המייעץ בבית החולים, ד"ר אקרמן, אשר סבר כי התובעת סובלת מכולסטזיס של ההיריון, אבחנה התואמת את הסימפטום המרכזי המאפיין מחלה זו - גרד - ממנו סבלה התובעת. ד"ר ויס הפנה לספרות המתייחסת לאבחנה מבדלת ולאפשרויות נוספות שעשויות להתאים לסימפטום של גרד, אולם טען כי התובעת לא הופנתה בזמן אמת לבירורן של אפשרויות אלה וזהו כשל נוסף של הנתבעים. ד"ר ויס התייחס גם להשפעה המזיקה שיש לכולסטזיס של ההיריון על מהלך ההיריון ובין היתר - סיכוי מוגבר להתרחשותה של לידה מוקדמת. הטיפול אותו קיבלה התובעת מיד עם אשפוזה בבית החולים - בתרופה אורסוליט - מביא, לשיטתו של ד"ר ויס, להקלה מהירה בגרד וכן יש בו כדי להפחית את הסיכוי להתרחשותה של לידה מוקדמת. ד"ר ויס התייחס לעובדה כי בשני ההריונות הנוספים טופלה התובעת באורסוליט וכן לכך שנעשתה בהריונות אלה תפירה של צוואר הרחם (מה שיכול לתמוך, לכאורה, בטענה כי במקרה דנן הגורם ללידה המוקדמת היה אי ספיקה של צוואר הרחם שהדרך למניעתה היא באמצעות תפירה של צוואר הרחם). ואולם, לשיטתו, מאפייני הלידה המוקדמת של התובעת במקרה דנן אינם דומים למאפייני לידה מוקדמת הנגרמת בשל אי ספיקת צוואר הרחם, ולכן, לטעמו, לא זה היה הגורם ללידה המוקדמת בענייננו. לשיטתו, תפירת צוואר הרחם נעשתה בהריונות הבאים של התובעת רק ליתר ביטחון. חוות דעת ד"ר ספדי בחוות דעתו, ציין ד"ר ספדי כי להערכתו, הנסמכת בין היתר על התיעוד הרפואי שעמד בפניו, סובלת התובעת ממחלת כבד כרונית אוטואימונית (היינו מחלה המאופיינת בדלקת והרס רקמות הנגרמים על-ידי נוגדנים של הגוף עצמו) הנוטה להחמיר בשלבים מתקדמים של ההיריון וסביב הלידה. מדובר, לטעמו, במהלך כרוני לא קשה אשר מוחמר בזמן היריון. ד"ר ספדי ציין עוד, כי התובעת טופלה באורסוליט בשנים שלאחר הלידה שבענייננו, מה שגרם, לדבריו, למיתון בהפרעה בתפקודי הכבד אצל התובעת (יוער, כי ד"ר ויס, מומחה התביעה בתחום המיילדות, סבר בחוות דעתו כי התובעת סבלה מכולסטזיס של ההיריון ולא ממחלת כבד כרונית כפי שסבור ד"ר ספדי). ד"ר ספדי התייחס אף הוא בחוות דעתו לליקויים שנפלו, לשיטתו, בטיפול שניתן לתובעת על ידי הנתבעים. לטענתו, כבר בביקור התובעת אצל הנתבע ביום 1.8.99, משהעלה הנתבע את האפשרות כי מדובר בכולסטזיס של ההיריון, היה עליו להפנות את התובעת מיידית לבדיקת תפקודי כבד, תוך מעקב דחוף אחר קבלת התוצאות. משכך, טעה הנתבע כאשר קבע תוכנית מעקב של 2-3 שבועות ללא ביצוע בדיקות דם. בביקור השני של התובעת אצל הנתבע, ביום 5.8.99, התלוננה התובעת על החמרה בגרד. הנתבע הפנה אותה לרופא עור וכן לבדיקת תפקודי כבד, אולם הדבר לא נעשה בצורה דחופה ורק ב- 11.8.99 התקבלו תוצאות הבדיקה אצל הנתבע. בנוסף, היה צורך, לשיטת ד"ר ספדי, להתחיל כבר אז בטיפול תרופתי באורסוליט, שכן תרופה זו אינה פוגעת בהיריון, היא יעילה להקלה בגרד וגם כטיפול נגד מחלת הכבד שהנתבע עצמו חשד בקיומה. בביקורה השלישי של התובעת אצל הנתבע, ביום 11.8.99, מתאר הנתבע ברשומה הרפואית, על סמך תוצאות בדיקות הדם, כי קיימת הפרעה בתפקודי הכבד. לשיטת ד"ר ספדי, תוצאות הבדיקה מחזקות את האפשרות כי מדובר במחלת כבד אוטואימונית ולא בכולסטזיס של ההיריון, והן דרשו, לשיטתו של ד"ר ספדי, התערבות אבחנתית וטיפולית מיידית, הן בתחום הכבד והן בתחום המיילדוּת. ואולם, על פי הרשומה הרפואית, תכנן הנתבע מהלך ביקורת רק כעבור 10 ימים נוספים. ד"ר ספדי הדגיש כי חובה היה להתחיל במתן אורסוליט לתובעת. לדעת ד"ר ספדי, גם נתבע 3 כשל. בביקור התובעת אצלו מיום 6.8.99 התרשם הנתבע 3 שאין מדובר בבעיית עור, אולם לא נערך על ידו דיון באבחנה מבדלת ולא ניתנה המלצה לבירור נוסף. כמו כן, הנתבע 3 לא הציע מעקב אחר התובעת. לסיכום, ד"ר ספדי העריך כי התובעת סובלת מדלקת כבד כרונית אוטואימונית, אשר מחמירה בהיריון, אך לא נעלמת עם תום ההיריון. לשיטתו, אין ספק כי הטיפול באורסוליט שקיבלה התובעת בשנים שלאחר הלידה דנן גרם למיתון הדלקת והביא להשלמת ההיריון השני והשלישי ללא סיבוכים. לטענתו, טיפול מוקדם בענייננו יכול היה להביא להמשך ההיריון עד להבשלה טובה יותר של העוברים, כפי שמוכח, לדעתו, מההריונות הבאים של התובעת. חוות דעת הנתבעים הנתבעים הגישו אף הם חוות דעת מטעמם. חוות דעת של פרופ' ג' אוהל מיום 25.3.07, בתחום המיילדוּת, וחוות דעת מיום 15.9.08 של פרופ' ר' טור-כספא, בתחום הכבד. חוות דעת פרופ' אוהל לשיטתו של פרופ' אוהל, מעקב ההיריון שנעשה על ידי הנתבעים בעניינה של התובעת היה מקצועי וקפדני וענה על כל הדרישות המקובלות. מותם של התאומים אירע כתוצאה מסיבוכי פגות בעקבות הלידה המוקדמת, אשר נגרמה, לשיטתו של פרופ' אוהל, על ידי מספר גורמים אפשריים, כל אחד לבדו או שילוב שלהם: מחלת הכבד של התובעת; זיהום תוך רחמי; ואי ספיקה של צוואר הרחם. גורמים אלה לא היו בשליטת הרופאים המטפלים ולא ניתן היה למנעם. פרופ' אוהל דחה את הביקורת שמתח ד"ר ויס בחוות דעתו על הטיפול שקיבלה התובעת מהנתבעים וטען כי היא איננה מוצדקת. לטעמו, הנתבע התייחס ברצינות לתלונות התובעת על גרד וכבר בביקור הראשון (ביום 1.8.99) העלה את האפשרות כי מדובר במחלת כבד (כולסטזיס של ההיריון). עם זאת, לאור הערכתו של הנתבע כי המצב אינו חמור, החליט שאין צורך בטיפול תרופתי אלא בהמתנה ובמעקב. פרופ' אוהל הדגיש כי ההנחה המקובלת היא, שהטיפול בכולסטזיס של ההיריון מיועד להקל על הגרד אך אין בכוחו למנוע את הסיבוכים המיילדותיים של מוות תוך רחמי ולידה מוקדמת. משכך, לדעת פרופ' אוהל, משעה שהנתבע סבר כי מצב הגרד אינו חמור, החלטתו להמתין עם הטיפול ולעקוב הייתה סבירה. תוצאות בדיקת תפקודי הכבד התקבלו אצל הנתבע ביום 11.8.99, ואכן חלקן היו בלתי תקינות. ואולם, מאחר שהטיפול בכולסטזיס של ההיריון מיועד להקל על הגרד, ומאחר שעל פי רישומי הנתבע הגרד היה במצב נסבל, החלטתו על המשך מעקב ללא טיפול הייתה גם היא סבירה והגיונית. פרופ' אוהל הוסיף וציין, כי הנתבע היה פתוח לקיומן של אפשרויות אחרות ולכן הפנה את התובעת לייעוץ של רופא עור. לאחר שאפשרות קיומה של מחלת עור נשללה, ניתן היה להתרכז באבחנה הראשונית של בעיה בכבד ולבצע מעקב מתאים. גם בכך פעל הנתבע כנדרש וכמקובל. ביום 16.8.99 בדק הנתבע את התובעת בדיקה יסודית ובסיומה קבע שההיריון תקין וכן קבע המשך מעקב. גם בכך פעל כשורה וכנדרש. פרופ' אוהל התייחס לנקודות נוספות בחוות דעתו של ד"ר ויס. לטענתו, בשנים שחלפו מאז האירוע התברר כי התובעת סובלת ממחלת כבד כרונית ולא מכולסטזיס של ההיריון, אולם ד"ר ויס התעלם מנתון זה בחוות דעתו. לדבר חשיבות רבה, לשיטתו של פרופ' אוהל, שכן למרות שגם מחלות כבד אחרות, בנוסף לכולסטזיס של ההיריון, יכולות להיות מלוות בסיכון יתר ללידה מוקדמת, אין הוא מכיר ספרות רפואית המצביעה על טיפול כלשהו שעשוי להפחית מעוצמתו של סיכון זה. משכך, הנחת היסוד של ד"ר ויס בחוות דעתו - כי מתן טיפול תרופתי לתובעת יכול היה לסייע במניעת הלידה המוקדמת - היא מוטעית. לשיטתו של פרופ' אוהל, לא נפל פגם באי הפניית התובעת על ידי הנתבע למומחה בתחום הכבד, שעה שהנתבע עצמו, אשר איבחן את קיומה של מחלת כבד כבר בביקור הראשון (1.8.99), הפנה את התובעת לביצוע בדיקות ועקב אחר מצבה. פרופ' אוהל הוסיף, כי גם אם בדיקת תפקודי הכבד הייתה נעשית מספר ימים מוקדם יותר, לא היה בכך כדי לשנות את אופן הטיפול בתובעת, שכן גם לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, החלטתו של הנתבע בדבר המשך הטיפול נשענה על מצבה הקליני של התובעת (מצב הגרד) ועל פיו הוחלט להמשיך במעקב בלבד. בכל מקרה, לא ניתן היה לאבחן בוודאות את מהות מחלתה של התובעת. פרופ' אוהל ציין כי אבחון זה השתנה לאחר הלידה (תחילה סברו (גם בהדסה) כי מדובר בכולסטזיס של ההיריון אך מאוחר יותר אובחנה אצל התובעת מחלת כבד כרונית). בהתייחס לנתבע 3, ציין פרופ' אוהל כי גם הוא פעל כשורה. התובעת נשלחה אליו על מנת לאשש או לשלול קיומה של בעיית עור. לאחר ששלל בעיית עור, לא היה זה מתפקידו להפנות את התובעת למומחים אחרים, ומקובל כי מקום שדבר זה נחוץ מחליט על כך הרופא המטפל ולא היועץ. פרופ' אוהל דחה את ההנחה שבבסיס חוות הדעת של ד"ר ויס לפיה קיים טיפול אשר יכול היה למנוע את הלידה המוקדמת. לשיטתו, הנחה זו איננה מבוססת ואיננה נתמכת בספרות הרפואית. משכך, התוצאה בענייננו לא הייתה משתנה גם אילו בדיקת תפקודי הכבד הייתה נעשית במועד מוקדם יותר או אילו התובעת הייתה מופנית למומחה כבד, שעה שאין טיפול שיכול היה להינתן ולמנוע את הלידה המוקדמת. פרופ' אוהל ציין, כי תרופת האורסוליט (אליה התייחסו מומחי התובעים) מוזכרת בספרות הרפואית כיעילה בהקלה בלבד על גרד ולא כמפחיתה את הסיכון ללידה מוקדמת. למעלה מכך, בספרות הרפואית אף הועלה בעבר החשש מפני נזק אפשרי שעלול להיגרם לעובר כתוצאה משימוש באורסוליט וצוין הצורך בהמשך מחקר נרחב על מנת להסיר חשש זה. במאמר משנת 2001 נאמר, כי אין כל עדות מספקת לצורך המלצה על שימוש באורסוליט לטיפול בכולסטזיס של ההיריון. פרופ' אוהל התייחס לעובדה כי עם הגעתה של התובעת לבית החולים הדסה, ביום 17.8.99, הוחל מיד בטיפול באורסוליט, אך טען כי הדבר נעשה לצורך הקלה על הגרד ואולי גם לשיפור תפקודי הכבד, אך אין כל סימוכין בספרות כי טיפול באורסוליט יעיל במניעת לידה מוקדמת. פרופ' אוהל התייחס גם לעניין אי ספיקת צוואר הרחם. לטענתו, אין אפשרות לקבוע בביטחון אם התובעת סבלה מבעיה זו. ואולם, עובדה היא כי שני ההריונות הנוספים של התובעת, בהם נעשתה תפירה של צוואר הרחם, הסתיימו בלידות במועד. לנתון זה צריך להינתן משקל משמעותי, לטעמו, לנוכח האמור לעיל בדבר היעדר תימוכין לטענה כי טיפול תרופתי במקרים של כולסטזיס של ההיריון מונע או מפחית את הסיכון ללידה מוקדמת. לבסוף ציין פרופ' אוהל בחוות דעתו, כי ד"ר ויס התעלם משני גורמים חשובים אשר יכולים היו אף הם לתרום להתרחשותה של הלידה המוקדמת בענייננו. האחד, מדובר בהריון תאומים שהוא כשלעצמו מוּעד על פי הספרות הרפואית להתפתחות לידה מוקדמת. השני, העובדה כי ביום הלידה נמדד אצל התובעת חום גבוה של 38 מעלות, אשר עשוי, כשלעצמו, לגרום להתכווצויות של הרחם, אך יכול להצביע גם על קיומו של זיהום תוך רחמי. זיהום שכזה מוכר כגורם משמעותי ללידה מוקדמת, במיוחד ככל שגיל ההיריון מוקדם יותר. חוות דעת טור-כספא בחוות דעתו, חלק פרופ' טור כספא על הערכתו של ד"ר ספדי, כי האפשרות שהתובעת סבלה מכולסטזיס של ההיריון במקרה דנן היא פחות סבירה. לשיטתו, ישנן דווקא אינדיקציות לכך שאכן היה מדובר בכולסטזיס של ההיריון. על פי הספרות הרפואית וניסיונו, ערכים שונים שהופיעו בתוצאות בדיקת תפקודי כבד שביצעה התובעת וכן העובדה שהתובעת סבלה מגרד - סימפטום בולט אשר מבחין בין כולסטזיס של ההיריון לבין מחלות כבד אחרות בהריון - מחזקים את ההערכה כי מדובר היה בכולסטזיס של ההיריון. פרופ' טור-כספא התייחס בחוות דעתו גם לשאלת יעילותו של הטיפול באורסוליט נגד כולסטזיס של ההיריון וכן לטענה כי היה בטיפול זה כדי למנוע את מותם של התאומים אשר נולדו טרם זמנם. פרופ' טור-כספא הדגיש, כי בענייננו התובעת הייתה בשבוע מוקדם יחסית של ההיריון (הלידה התרחשה בשבוע ה-25) ואין בספרות הרפואית עדות לכך שטיפול באורסוליט בשלב כה מוקדם של ההיריון עשוי להביא את ההיריון לידי גמר או לפחות לשבוע ה-36. הוא הוסיף עוד, כי המחקרים בנוגע להשפעת הטיפול באורסוליט נעשו לאחר שנת 2000, בעוד שהאירוע דנן הוא משנת 1999. פרופ' טור-כספא הוסיף וטען, כי אם צודק ד"ר ספדי בקביעתו שהתובעת סובלת ממחלת כבד כרונית אוטואימונית, היה עליה להיות מטופלת באמצעות סטרואידים, אולם לא כך היה בשני ההריונות הבאים. עוד טען, כי מאחר שמחלתה של התובעת איננה ברורה עד היום, לא ניתן לטעון כי דווקא טיפול מסויים שלא ניתן לתובעת הוא זה שהיה מביא לשינוי בתוצאה ומונע את התרחשותה של הלידה המוקדמת. עיקרי טענות הצדדים טענות התובעים לטענת התובעים, הנתבעים התרשלו בטיפול הרפואי שניתן על ידם לתובעת. עיקר טענותיהם מתמקדות במעקב ההיריון שביצע הנתבע. לטענת התובעים, מיד כאשר העלה הנתבע את החשד כי התובעת סובלת ממחלת כבד, היה עליו להפנותה למומחה כבד, כפי שהופנתה על ידו למומחה עור על מנת לברר את נושא הגרד. זאת, בין היתר, משום שמטבע הדברים בעל מומחיות בתחום ספציפי נחשף לספרות רפואית אקטואלית בתחום עיסוקו והסיכוי כי יגיע לאבחון נכון ויעניק טיפול מתאים ויעיל, גבוה יותר. לשיטתם, לא היה על הנתבע ליטול על עצמו אחריות בתחום שאינו תחום מומחיותו, ובכך התרשל וכשל. בהקשר זה הפנו התובעים לפסק הדין בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון (קטין) פ"ד מו(5) 628, 639-636 (1992)) וטענו ,כי בעצם העובדה שלא נעשתה התייעצות, אף שאין אנו יודעים מה היו תוצאותיה, יש כדי להטיל אחריות על הנתבעים. ובענייננו, מאחר שהנתבע לא ביצע התייעצות עם מומחה כבד, לא ניתן לדעת מה הייתה יכולה להיות התוצאה אילו היו מתחילים בטיפול תרופתי (סטרואידים, אורסוליט או טיפול אחר) במועד מוקדם יותר. התובעים הפנו גם לפסק הדין בע"א 10766/05 ג'מילה מוחסן נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו] (מיום 9.12.10) (להלן: "ענין מוחסן") וטענו על יסודו, כי עצם העובדה שהתנהלות הנתבע גרמה לכך שלא ניתן טיפול (אף שאיננו יודעים כיצד היה משפיע ואם היה מועיל) משמעותה, כי יש לצאת מתוך נקודת הנחה שהטיפול היה מצליח. התובעים הפנו גם לפסיקה נוספת. כשל נוסף שהעלו התובעים בהתנהלות הנתבעים הוא באי הפניית התובעת לביצוע בדיקת דם דחופה כבר בביקורה הראשון אצל הנתבע ביום 1.8.99. מדובר בבדיקה פשוטה, זמינה ונטולת סיכונים שלא הייתה כל סיבה, לשיטתם, שלא לבצעה באותו מועד. לשיטת התובעים, לכל המאוחר ביום 5.8.99 היה על הנתבע לנקוט באחת משלוש דרכי פעולה: הפניה לחדר מיון; הפניה למומחה כבד; או עריכת בדיקת דם דחופה. דא עקא, הנתבע לא פעל באף אחת מדרכים אלה למרות שחשד כי מדובר בכולסטזיס של ההיריון, אשר עלול לגרום ללידה מוקדמת, וכן ידע שמדובר בהיריון בסיכון גבוה (היריון תאומים והריון באמצעות הפריה חוץ גופית). בנוסף, גם לאחר קבלת תוצאות בדיקת הדם שלא היו תקינות, ביום 11.8.99, לא דאג הנתבע לביצוע מהיר של בדיקת דם חוזרת תוך יום-יומיים, אלא הורה על עריכת בדיקה חוזרת רק תוך 7 - 10 ימים, כפי שמופיע ברשומה הרפואית מאותו מועד. לטענת התובעים, אילו הייתה התובעת מגיעה במועד מוקדם יותר לבית החולים, היו מטפלים בה מיד באורסוליט (וייתכן שגם בסטרואידים), כפי שטופלה במועד בו הגיעה בפועל לחדר המיון, ביום 17.8.99. התובעים התייחסו בהקשר זה להשפעה החיובית שיש לשימוש באורסוליט על הארכת משך ההיריון. לשיטתם, בניגוד לתחום הרפואה בו נדרשת הוכחה מוצקה ליעילותו של טיפול כלשהו, על פי אמות המידה המשפטיות די לעמוד בנטל על פי מאזן ההסתברויות. התובעים הפנו למאמרים בספרות הרפואית המצביעים על כך ששימוש באורסוליט מסייע למנוע לידה מוקדמת, ובמיוחד למאמר שפורסם בשנת 1997 בכתב העת Journal Of Hepatology על ידי חוקרים מאוניברסיטה בצ'ילה (להלן: "המאמר הצ'יליאני"), אשר הצביע, לדידם, על שיפור משמעותי בתוצאה המיילדותית אצל נשים שנטלו אורסוליט במסגרת המחקר. על פי המאמר, נשים שנטלו אורסוליט ילדו במועד קרוב משמעותית למועד המתוכנן בהשוואה לנשים שלא קיבלו אורסוליט. התובעים הפנו גם לשני מאמרים משנת 2005 שהובאו בחוות דעתו של פרופ' טור-כספא (מאמרים 1 ו-2 ברשימת הספרות שבחוות הדעת) ואשר הצביעו גם הם על שיפור בתוצאה המיילדותית (לידה במועד קרוב למועד המתוכנן) אצל נשים שנטלו אורסוליט. התובעים נסמכו גם על העובדה שהתובעת טופלה בהריונות הבאים באורסוליט, ואלה לא הסתיימו בלידות מוקדמות. התובעים הוסיפו, כי על פי הספרות אמנם נדרש כי משך הטיפול באורסוליט יהיה לפרק זמן של שבועיים על מנת להגיע לתוצאות אופטימאליות, אך לדידם, טיפול באורסוליט גם לזמן קצר יותר היה מועיל, והיה צריך להינתן בענייננו. לשיטת התובעים, המועד בו היה צריך להתחיל את הטיפול באורסוליט, לכל המאוחר, הוא ביום 5.8.99. התובעים הדגישו, כי המטרה הייתה להאריך את משך ההיריון, ולוּ לפרק זמן קצר, שכן, לשיטתם, גם הארכה חלקית של משך ההיריון יכולה הייתה לשנות את התמונה בצורה דרמטית. התובעים דחו את טענת ההגנה כי הלידה המוקדמת נגרמה בשל סיבות אחרות: אי ספיקת צוואר הרחם או זיהום תוך רחמי. לטענתם, במקרה דנן לא התקיימו המאפיינים של אי ספיקת צוואר הרחם, ואין בעובדה שבהריונות הבאים נעשתה אצל התובעת תפירה של צוואר הרחם כדי ללמד שאי ספיקת צוואר הרחם הייתה הגורם ללידה המוקדמת בענייננו. לפי הטענה, מטבע הדברים, לנוכח התוצאה הקשה במקרה שלפנינו ננקטו בהריונות הבאים כל האמצעים על מנת למנוע לידה מוקדמת נוספת, לרבות תפירה של צוואר הרחם. בהתייחס לטענה כי זיהום תוך רחמי היה הגורם ללידה המוקדמת, טענו התובעים כי לאחר הלידה נעשתה בדיקה של השליה והתוצאה הייתה כי אין עדות ברורה לתהליך דלקתי. עוד טענו התובעים בהקשר זה, כי לו היה חשד אמיתי, בזמן אמת, לקיומו של זיהום, היו מבצעים בבית החולים בדיקות נוספות לגילוי הסיבה ללידה המוקדמת, אך הדבר לא נעשה. לבסוף טענו התובעים, כי העובדה שהנתבעים לא התייעצו עם התובעים ולא שיתפו אותם בחשד לקיומו של כולסטזיס של ההיריון מהווה בפגיעה באוטונומיה שלהם. טענות ההגנה מנגד טענו הנתבעים כי לא נפל דופי בפעולות שנקטו בעניינה של התובעת. לטענתם, בתיק זה קיימת עמימות ביחס לתשתית הראייתית שבבסיס התביעה אשר פועלת לחובת התובעים. למעשה, עד היום לא ידוע מהי בדיוק מחלת הכבד ממנה סובלת התובעת, ומשכך, טענו, קיימת כמובן גם עמימות באשר לטיפול המתאים במחלה עלומה זו. לטענת הנתבעים, התובעת לא סבלה מכולסטזיס של ההיריון - מחלה התחומה לתקופת ההיריון - אלא היא סובלת גם כיום ממחלת כבד כרונית, כעולה מחוות דעתו של ד"ר ספדי, מומחה התובעים. משכך, טענות התובעים בנוגע לטיפול באורסוליט שהיה צריך, לשיטתם, להינתן לתובעת ושהיה בו כדי להועיל במניעת הלידה המוקדמת, אינן רלבנטיות שעה שאין מדובר בענייננו בכולסטזיס של ההיריון. הנתבעים הפנו בהקשר זה לחקירתו של ד"ר ספדי, מומחה התובעים, בה אישר כי אורסוליט יעיל לטיפול בכולסטזיס של ההיריון בלבד. הנתבעים טענו עוד, כי אין כל הוכחה ליעילות השימוש באורסוליט במניעת לידה מוקדמת. לשיטתם, המאמר הצ'יליאני, עליו מסתמכת התביעה, אינו יכול להוות אמת מידה לפרקטיקה מקובלת, שכן המחקר באותו עניין נערך ביחס למספר מצומצם מאוד של נשים (כ- 15) אשר היו בשלבי היריון מתקדמים יותר משל התובעת. בנוסף לכך, המאמר עסק במצב קלאסי של כולסטזיס של ההיריון, מצב השונה ממצבה של התובעת הסובלת ממחלת כבד ייחודית (על פי ד"ר ספדי, מומחה התובעים). כך או כך, לטענת הנתבעים, גם במאמר זה לא הוצגו תוצאות חד משמעיות. הנתבעים הוסיפו וטענו, בהסתמך על עדויות המומחים מטעמם, כי נכון לשנת 1999, המועד הרלבנטי בענייננו, השימוש באורסוליט כלל לא היה מובן מאליו ביחס לנשים בהיריון, שכן טרם הובררה בטיחות השימוש בתרופה זו, אשר הוכנסה לשימוש כללי רק בשנת 2000. עוד טענו הנתבעים, כי מחקר שפורסם בשנת 2006 והקיף 288 נשים העלה, כי אין כל הוכחה לטענה שיש לשימוש באורסוליט תועלת במניעת לידה מוקדמת. תרומתו היחידה היא בהקלה על הגרד הנלווה למחלת כבד, כטיפול סימפטומאטי, שאינו פותר את הבעיה בכבד. למעשה, טוענים הנתבעים, אין בפני בית המשפט ספרות מדעית התומכת בטענת התובעים. לשיטתם, אין בעובדה כי שני ההריונות הבאים של התובעת לא הסתיימו בלידה מוקדמת כדי להעיד על יעילות השימוש באורסוליט בשיפור התוצאה המיילדותית, שכן בלידות המאוחרות היו נתונים נוספים שלא היו בהיריון מושא התביעה: לא היו מדובר בהריונות תאומים, צוואר הרחם נתפר, וכן נעשה שימוש באורסוליט מתחילת ההיריון ואף בין ההריונות כחלק מהטיפול במחלת הכבד ממנה סובלת התובעת. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי גם מאמרים שתיעדו שיפור בתוצאה המיילדותית והארכת משך ההיריון עסקו במתן אורסוליט לטיפול בכולסטזיס של ההיריון שהופיע בשלב מאוחר יחסית של ההיריון, בשבוע 32, להבדיל מענייננו בו מדובר בשבוע 21. משכך, טוענים הנתבעים, התובעים לא עמדו בנטל להוכיח כי אילו הייתה התובעת מטופלת באורסוליט במועד מוקדם יותר, הלידה המוקדמת הייתה נמנעת. למעלה מכך, לשיטת הנתבעים, מאחר שמחלתה של התובעת היא מחלת כבד כרונית שטרם הוברר טיבה עד היום, לא ניתן להוכיח קשר סיבתי בין טיפול תרופתי כלשהו לבין מניעת הלידה המוקדמת. המסקנה המתחייבת, לדידם, היא כי סיום ההיריון בענייננו במועד מוקדם אינו קשור סיבתית למחלת הכבד, ולחילופין כי מדובר בנזק בלתי נמנע. הנתבעים טענו עוד, כי מחקירתו של מומחה התובעים, ד"ר ויס, עלה כי חוות דעתו נשענת על ההנחה שהלידה המוקדמת היא תוצאה של כולסטזיס של ההיריון. ואולם, משהוכח כי התובעת לא סבלה מכולסטזיס של ההיריון, הרי שנשמט הבסיס למסקנותיו. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי הנתבע נהג בסבירות ובהתאם לפרקטיקה מקובלת באופן הטיפול בתובעת לאחר שהתלוננה בפניו על הופעת הגרד, ביום 1.8.99. לטענתם, כל הפעולות שנקט (ובכלל זה ההפניה לרופא עור ולבדיקת תפקודי כבד) היו סבירות ונעשו במסגרת שיקול הדעת המוקנה לו. הם הדגישו, כי מתוקף מומחיותו הכיר הנתבע גם מחלות נלוות להריון (דוגמת כולסטזיס של ההיריון) וידע כיצד לטפל בהן. הנתבעים הוסיפו כי לא התקיימו אצל התובעת סימנים קליניים פרט לגרד שהצריכו נקיטה של פעולות דחופות יותר. לטעמם, מעקב אמפירי ללא טיפול תרופתי גם הוא טיפול מקובל. הנתבעים טענו עוד, כי עיון בתיעוד הרפואי שנערך על ידי הנתבע מעיד על איכות הטיפול שניתן לתובעת ועל מקצועיותו של הנתבע בתחום המיילדוּת. כך למשל, הפנה הנתבע את התובעת לעריכת בדיקות שונות שאינן כלולות בסל הבריאות. ההגנה ביקשה, לאור זאת, להעדיף את הרשומות הרפואיות בכל מקום שבו יש סתירה בינן לבין גרסת התביעה. הנתבעים הוסיפו, כי גם אם תתקבל עמדת התובעים שהיה על הנתבע להפנות את התובעת למומחה בתחום הכבד, או לדאוג לביצוע בדיקת תפקודי כבד במועד מוקדם יותר, לא ניתן היה להשלים את הבירור הרפואי במסגרת הקהילה בשים לב לפרק הזמן הקצר מאוד שבין הופעת הגרד ובין הלידה המוקדמת. לטעמם, גם אילו היה מפנה הנתבע את התובעת לחדר מיון כבר בביקורה הראשון אצלו, ביום 1.8.99, לא היה בכך כדי למנוע את הלידה המוקדמת, משום שלא היה די זמן לסווג את המחלה ולהתאים את הטיפול הדרוש בתובעת. בכל מקרה, טענו, גם לשיטת מומחה התביעה, ד"ר ספדי, על מנת להשיג שיפור בתוצאה המיילדותית באמצעות שימוש באורסוליט, נדרש פרק זמן של שבועיים לפחות, פרק זמן שלא עמד לרשות הרופאים במקרה שלנו. הנתבעים טענו עוד, כי אין באי הפניית הנתבע את התובעת לבדיקת דם נוספת (מעבר לזו שנערכה ביום 8.8.99) כדי לגרום לתובעים נזק ראייתי, שכן עם הגעתה של התובעת להדסה ביום 17.8.99 נערכה לה בדיקת דם שהערכים בה תאמו את המגמה שהסתמנה בבדיקה מיום 8.8.99. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי בענייננו קיימים שלושה גורמים מובהקים שניתן לקבוע קשר סיבתי בינם לבין הלידה המוקדמת: העובדה כי מדובר בהיריון תאומים שהוא כשלעצמו בעל שכיחות רבה יותר ללידה מוקדמת; תהליך זיהומי שהתקיים עובר ללידה והתבטא בחום; וחשש ממשי לאי ספיקת צוואר הרחם שבעטיו נעשתה אצל התובעת תפירה של צוואר הרחם בשני ההריונות הבאים. לשיטת הנתבעים, די בכל אחד מגורמים אלה - ובוודאי מקום שהם מצטברים - על מנת לבסס קשר סיבתי בינם לבין הלידה המוקדמת ולדחות את טענות התובעים. לטענת הנתבעים, על פי ההלכה שנפסקה בדנ"א 5693/05 בי"ח כרמל-חיפה נ' מלול [פורסם בנבו] (מיום 29.8.10), כאשר קיימת עמימות ביחס לתשתית הראייתית של התביעה, התוצאה היא דחייתה בשל אי עמידה בנטל ההוכחה. העמימות בענייננו היא סביב סיווג מחלתה של התובעת, וכפועל יוצא מכך גם בשאלת אופן הטיפול בה. הנתבעים דחו את טענת התביעה לתחולתו של סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "הפקודה") ולהעברת הנטל אל ההגנה להראות שלא התרשלה, וזאת בשל אי התקיימותו של התנאי השלישי הקבוע בַּסעיף. בהתייחס לתביעה נגד הנתבע 3, טענו הנתבעים כי זו למעשה נזנחה בסיכומי התובעים, במסגרתם לא נטענה נגדו כל טענה. עוד נטען, כי לא הובאה מטעם התביעה חוות דעת בתחום רפואת העור, ומשכך מנועים התובעים מלהעלות כל טענה נגד הטיפול שנתן הנתבע 3 לתובעת. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי מומחי התביעה הודו שתפקידו של יועץ (כפי שהיה הנתבע 3) הוא לתת תשובה בסוגיה שהובאה לפתחו ואין הוא אמור להתערב בשיקול הדעת המקצועי של הרופא המטפל או המפנה. מעבר לכך, אין מחלוקת כי הגרד ממנו סבלה התובעת לא נבע מסיבה דרמטולוגית. לפיכך, ביקשו הנתבעים לדחות את התביעה נגד הנתבע 3. דיון והכרעה עוולת הרשלנות ורשלנות רפואית - המסגרת המשפטית חבות בעוולת הרשלנות צומחת כאשר מתקיימים ארבעה יסודות: חובת זהירות; התרשלות - משמע, הפרתה של אותה חובה; נזק; וקשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק (ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הירשנו, מיום 28.11.07 [פורסם בנבו] (להלן: "ענין כדר")). בבחינת קיומה של חובת הזהירות שני שלבים. האחד - קיומה של חובת זהירות מושגית, דהיינו האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין הקבוצה אליה משתייך המזיק לבין הקבוצה עימה נמנה הניזוק ביחס לסוג הנזק שנגרם ואופן התרחשותו, או האם ביחס לסיכון מסוים קיימת חובת זהירות (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 124 (1982) (להלן: "ענין ועקנין")). השני - קיומה של חובת זהירות קונקרטית, כלומר האם ביחס לניזוק פלוני, בנסיבותיו של אירוע אלמוני, קיימת חובת זהירות (שם, בעמ' 125). בבדיקה זו משמש מבחן הצפיות על שני מישוריו: המישור הטכני-עובדתי, דהיינו האם ניתן היה לצפות את שאירע; והמישור הנורמטיבי-מהותי, במסגרתו נבחנת השאלה האם צריך היה לצפות את שאירע. בענייננו, אין מחלוקת כי קיימת חובת זהירות מושגית בין רופא לבין מטופל. חובה זו נקבעה זה מכבר בפסיקה ענפה (ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר, [פורסם בנבו] מיום 11.4.05; ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784 (1996) (להלן: "ענין צבי")). ניתן אף לומר כי הנתבעים, שטיפלו בתובעת, חבים לה חובת זהירות קונקרטית. המחלוקת היא באשר לתוכנה של חובת זהירות זו בנסיבות העניין. תוכנה של חובת הזהירות הקונקרטית נקבע על ידי בית המשפט: "כבר נפסק, שהשאלה, אם הייתה התרשלות מקצועית מצדו של רופא, ענין הוא לבית המשפט לענות בו ולא שאלה מדעית לחוות-דעתם של הרופאים" (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720, 726 (1980)). במענה לשאלה זו קובע בית המשפט מהו סטנדרט ההתנהגות הנחשב סביר או, במילים אחרות, כיצד היה נוהג במקרה הנדון "האדם הסביר". "המלאכה אינה מתמצית בפעולה טכנית של איתור המנהג הרווח בקרב ציבור מסוים או בנישה מקצועית פלונית. לענין זה נאמר: 'לא פעם קורה ... שכל העוסקים בעבודה מסוימת מעידים שכך ולא אחרת 'כולם עושים', ואילו בית-המשפט קובע נורמות וסטנדרטים העולים בחומרתם על הנוהלים והנוהגים המקובלים על כולם. זו זכותו ואף חובתו של בית-המשפט לקבוע דפוסי התנהגות סבירים' (ע"פ 354/78 צור נ' מדינת ישראל, פ"ד לג(3) 626, 631; ראו גם: ע"פ 686/80 סימן-טוב נ' מדינת ישראל, פ"ד לו(2) 253, 264; פרשת לורנס, עמ' 15)." (ע"פ 7193/04 ולדימיר יקירביץ' נ' מ"י, [פורסם בנבו] מיום 30.4.07 (להלן: "ענין יקירביץ"). "'האדם הסביר', ... קולמוסים רבים נשתברו בניסיון להגדירו ולאפיינו. 'אותו אדם מעולם לא נולד, אלא הוא גולם שהוקם על-ידי הדין כדי למדוד בו התנהגות הנדרשת מן הבריות' (ע"פ 478/73 פנקס נ' מדינת ישראל, פ"ד כז(2) 617, 622). האדם הסביר אינו האדם הממוצע אלא כלי מטאפורי דרכו מביעה החברה, באמצעות בית המשפט, את רמת המודעות והאכפתיות לה היא מצפה מחבריה ..." (ענין יקירביץ', בסעיף 58). לענין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק, וכיוצא באלה שיקולים המשקפים איזון ראוי בין הערכים והאינטרסים שיש להביאם בחשבון (ענין צבי, בעמ' 790). לענייננו רלוונטית השאלה מיהו "הרופא הסביר", או, לשון אחרת, מהו סטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא, אשר אם יחרוג ממנו יחוב ברשלנות. אחת מאבני הדרך הראשונות במענה לשאלה זו הונחה בפסק הדין ב-ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: "ענין קוהרי"): "אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (מפי כב' השופט בייסקי). בשורה של פסקי דין עמד בית המשפט העליון על המתח הטמון בקביעת רמת הזהירות הנדרשת מן העוסקים ברפואה: "בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של 'רפואה מתגוננת' המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם" (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 956 (2002) (מפי כב' השופטת דורנר); ענין יקירביץ', בסעיף 61). ביטוי לגישה זו ניתן למצוא, בין היתר, בקביעת בית המשפט העליון, כי המבחן על פיו יעוצב "הרופא הסביר" איננו מבחן של חוכמה לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה (ענין קוהרי, בעמ' 172; ע"א 280/60 א. פרדו נ' א. חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר. חפץ, פ"ד טו 1974, 1977 (1961); ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513 (1993); ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' א' מימון, פ"ד מו(5) 628, 635 (1994); ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2) 38, 44 (2000); ע"א 5604/94 חמד נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 498, 507 (2004)). התפתחות דיני הרשלנות הרפואית ממקרה למקרה הולידה אף את ההלכות הבאות (ראו ענין יקירביץ', בסעיפים 62-64 והאסמכתאות שם; ענין כדר): יש להיזהר מלמצוא את הרופא רשלן בגין כל תוצאה לא חיובית הנובעת מהטיפול הרפואי, או בכל מקום בו הטיפול הרפואי לא צלח; רופא בשר ודם עלול לטעות, אך לא כל טעות עולה כדי התרשלות ושיקול דעת רפואי מוטעה אינו בהכרח רשלני; רופא רשאי לבחור אחת האופציות הקיימות ברפואה בזמן נתון, ואין העדפתה של שיטה אחת והפעלתה על פני אסכולה ושיטה אחרת, שגם לה יש מהלכים ואחיזה באותו תחום, מצביעה על היעדר שיקול מקצועי או על רשלנות; רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים לפניו, אלא עליו לחקור ולברר בשקידה ובמאמץ סבירים גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לקבלת ההחלטה. זאת, הן במטרה לקדם פני סיכונים צפויים ומוכרים, והן מקום שקיימת אפשרות לסיבוך נדיר. בהתקיים התרשלות, יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות ובין הנזק, ורק אם זה מתקיים יש לבחון לאחריו גם קשר סיבתי משפטי בין השניים (ענין כדר). סיבתיות עובדתית משמעותה, כי אלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה, או כפי שנהוג לכנותה "הסיבה בלעדיה אין". הכוונה היא, כי לולא הופרה החובה ואילו ננקטו אמצעי הזהירות הראויים, הסיכוי כי הנזק היה נמנע גדול מהסיכוי שהיה מתרחש (ענין ועקנין, בעמ' 144). קשר סיבתי משפטי בוחן האם בגין אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות בנזיקין. אף במענה לשאלה זו יש להפעיל את מבחן הצפיות הכפול - בפן העובדתי ובפן הנורמטיבי. קשר סיבתי משפטי בין ההתרשלות לנזק מתקיים כאשר הנזק היה תוצאה צפויה - עובדתית ונורמטיבית - של ההתרשלות. עד כאן המסגרת המשפטית. מן הכלל אל הפרט אין מחלוקת כי קיימת בענייננו חובת זהירות מושגית בין הנתבעים כצוות רפואי לבין התובעת - המטופלת. ניתן לומר כי קיימת אף חובת זהירות קונקרטית, במיוחד נוכח העובדה כי מדובר בתובעת שהייתה בהיריון תאומים שהוא מטבעו היריון המוגדר - על ידי הנתבעים עצמם - כהיריון בסיכון גבוה. השאלה המרכזית הראשונה בענייננו היא האם חרגו הנתבעים מסטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא סביר במקרה דנן - היינו, האם התרשלו; או, במילים אחרות, האם הפרו הנתבעים את חובת הזהירות הקונקרטית כלפי התובעת. עיקר הביקורת מצדם של התובעים מופנית כלפי הנתבע, ד"ר בן שטרית, אשר ביצע את מעקב ההיריון בעניינה של התובעת מטעם קופת החולים, הנתבעת 1. כאמור לעיל, פרק הזמן הרלבנטי לבדיקת התנהלות הנתבעים הוא מיום 1.8.99 ועד ליום 17.8.99. לצורך בחינת טענת ההתרשלות, נבחן את השתלשלות העניינים באופן כרונולוגי כעולה מתוך התיעוד הרפואי. מדובר בשלושה ביקורים של התובעת אצל הנתבע (במועדים הבאים: 1.8.99, 5.8.99 ו-16.8.99); שיחת טלפון בין הנתבע לתובעת (ככל הנראה) ביום 11.8.99; וכן ביקור של התובעת אצל הנתבע 3 (ד"ר שגיא) ביום 6.8.99 (יוער, כי ההתייחסות לתביעה נגד הנתבע 3 תיעשה בנפרד, בהמשך). יודגש, כי על פי הפסיקה (שהובאה לעיל) בחינת סבירות התנהלותם של הנתבעים תיעשה על פי מבחן הרופא הסביר בשעת מעשה, בזמן אמת, ולא ב"חכמה שלאחר מעשה". הביקור ביום 1.8.99 במועד זה התלוננה התובעת לראשונה על גרד. לטענת התובעים, לאור החשד אותו העלה הנתבע כי מדובר בכולסטזיס של ההיריון, היה עליו להפנות את התובעת למומחה כבד כבר במועד זה. עוד נטען, כי היה עליו לשלוח את התובעת כבר במועד זה לבדיקת תפקודי כבד שהיא במהותה בדיקת דם פשוטה. אין בידי לקבל טענות אלה. מדובר היה בתלונה ראשונה של התובעת בפני הנתבע אודות גרד אשר יכול לנבוע מסיבות רבות (במיוחד בימי הקיץ). אמנם הנתבע העלה את האפשרות כי מדובר בכולסטזיס של ההיריון, שהיא אחת מן האפשרויות הסבירות, ואולם, העריך - באותה נקודת זמן - כי אין מדובר במצב חמור המצריך טיפול תרופתי או העמקת הבירור, בין על ידי התייעצות עם מומחה או עריכת בדיקת דם. הנתבע החליט על מעקב וביקורת, תוך - שעל פי הרישום - התובעת נתבקשה לשוב בכל מקרה של החמרה במצבה. תיעוד מפורט, מעקב, ביקורת והנחיה של המטופל לשוב במקרה של החמרה הן דרכי טיפול ראויות בנסיבות אלה, ומשכך לא נפל לטעמי כל פגם בהתנהלות הנתבע בביקור זה. הביקור מיום 5.8.99 בביקור זה שבה התובעת והתלוננה בפני הנתבע כי הגרד ממשיך ומציק לה מאוד. לטענת התובעים, היה על הנתבע לנקוט במועד זה באחת משלוש דרכי פעולה אפשריות: הפניה לחדר מיון; הפניה למומחה כבד; או הפניה לבדיקת דם דחופה. גם טענה זו יש לדחות. משראה הנתבע כי הגרד נמשך, החליט כי הדבר מצריך את העמקת הבירור ועשה זאת בשני מסלולים במקביל: האחד, הפניית התובעת לבדיקת תפקודי כבד כבר למחרת (על פי הרישום הרפואי); השני, הפנייתה לרופא עור, הנתבע 3 - על מנת לשלול כי מקור הגרד טמון בבעיית עור - ותיאום ביקור אצל רופא העור, גם כן למחרת. אין מחלוקת כי תיאום הביקור אצל רופא העור ביום שלמחרת, יום ו' בשבוע, נעשה על ידי הנתבע. גם התנהלות זו של הנתבע הינה סבירה ואחראית. רישום מיום 11.8.99 ברישום זה תיעד הנתבע את תוצאות בדיקת תפקודי הכבד שביצעה התובעת ביום 8.8.99. אין מחלוקת כי תוצאות אלה הצביעו על קיומה של בעיה בתפקוד הכבד (על פי עדותו של מומחה ההגנה, פרופ' טור-כספא, התוצאות הצביעו על קיומה של דלקת כבד (בעמ' 209-208)). עוד נרשם, כי הייעוץ אצל הנתבע 3 העלה כי אין מדובר בבעיית עור, וכי תבוצע בדיקת תפקודי כבד נוספת בעוד 10-7 ימים, שלאחריה יוחלט כיצד להמשיך. לבסוף נרשם, כי "לפי דיווח טלפוני" התובעת "מסתדרת" בינתיים עם הגרד. לטענת התובעים, היה על הנתבע לדאוג לביצוע בדיקה חוזרת של תפקודי הכבד בתוך זמן קצר ולא לאחר 10-7 ימים. דומה כי אכן יש צדק בטענה זו של התובעים. אף מומחה הנתבעים, פרופ' טור-כספא, הודה בחקירתו כי היה דואג לביצוע הבדיקה החוזרת תוך יומיים ולא לאחר 10-7 ימים (בעמ' 210, שורות 26-22). למעשה, גם הנתבע עצמו הודה בחקירתו (בעמ' 76-75) כי היה מקום לשלוח את התובעת לבדיקה חוזרת בעת ביקורה אצלו ביום 16.8.99, וכי הדבר לא נעשה על ידו. השאלה היא האם יש למחדל זה נפקות, ומהי. נתייחס לכך בהמשך במסגרת בחינת סוגיית הקשר הסיבתי. הביקור מיום 16.8.99 הרישום אודות ביקור זה הוא מעט חריג בהשוואה לתיעוד הביקורים שקדמו לו. ברישום זה אין התייחסות לגרד של התובעת, ועל פי הרישום סיבת הגעתה של התובעת אל הנתבע הייתה כאב בטבור. על פי הרישום, בדק הנתבע את התובעת בבדיקה ידנית ובבדיקת אולטראסאונד, שהיו תקינות. כמו כן, התובעת הוזמנה לביקורת כעבור 10 ימים. הנתבע נשאל בחקירתו לפשר העובדה כי בשלושת הרישומים שקדמו לרישום זה ישנה התייחסות לנושא הגרד, ואילו ברישום זה הנושא כלל לא עלה. תחילה טען, כי התובעת לא התלוננה לפניו על גרד במועד זה (בעמ' 53, שורות 23-21). בהמשך חקירתו הסכים הנתבע כי סביר להניח שגם במועד זה סבלה התובעת מגרד, אך הוא היה "קל", לטענתו (בעמ' 53, שורות 26-23). הנתבע הוסיף, כי סביר להניח ששאל את התובעת למצב הגרד גם בביקור זה והיא השיבה לו. הנתבע הודה כי היה עליו לתעד בַּרישום עובדה זו (בעמ' 56, שורות 23-16). דומה, כי אכן קיים ספק עד כמה יש בַּרישום שנעשה ביום 16.8.99 כדי לשקף את שהתרחש לאשורו בביקור זה של התובעת אצל הנתבע. ואולם, לנוכח העובדה שכבר למחרת הגיעה התובעת לחדר מיון וטופלה, לא העלתה התביעה בסיכומיה טענות בנוגע לביקור זה אצל הנתבע. משכך, אין גם צורך להרחיב עוד בהתייחס לביקור זה. כסיכום ביניים ניתן לומר, כי ככל שנפל פגם בהתנהלותו של הנתבע, הרי שהדבר בא לידי ביטוי באי הפניית התובעת לבדיקה חוזרת של תפקודי הכבד במועד מוקדם יותר. ואולם, אין די בכך כדי להטיל אחריות על הנתבעים. יש להוסיף ולבחון האם הוכח כי התוצאה המיילדותית הטראגית הייתה משתנה אילו הייתה התובעת מופנית לבדיקה חוזרת במועד מוקדם יותר לאחר ה-11.8.99. דהיינו, האם הוכח קיומו של קשר סיבתי בין מחדל זה של הנתבע לבין התרחשות הלידה המוקדמת. לכך יוקדש הדיון שלהלן. הקשר הסיבתי בבואנו לבחון את הקשר הסיבתי, יש לבחון תחילה מה גרם ללידה המוקדמת בענייננו. לטענת התביעה, הסיבה ללידה המוקדמת נעוצה בעובדה שהתובעת סבלה מכולסטזיס של ההיריון ולא טופלה בַּמועד באורסוליט, טיפול שהיה בו כדי להאריך את משך ההיריון ולמנוע את הלידה המוקדמת. דהיינו, הטענה נשענת על שלוש הנחות יסוד אלה: כי התובעת סבלה מכולסטזיס של ההיריון; כי הטיפול שהיה צריך להינתן לתובעת הוא טיפול באורסוליט; וכי היה בכוחו של טיפול באורסוליט להביא להארכת משך ההיריון. נבחן להלן הנחות אלה. האם אכן סבלה התובעת מכולסטזיס של ההיריון עובר ללידה בענייננו אין תמימות דעים בין מומחי הצדדים בשאלה זו. ישנה חוסר בהירות האם התובעת סבלה מכולסטזיס של ההיריון בצורתו ה"קלאסית", או שמא ממחלת כבד אוטואימונית, או אולי מהפרעה משולבת או מיוחדת כלשהיא. יוער, כי הקושי לקבוע, גם כיום, ממה סבלה התובעת בזמן ההיריון, כעולה מחוות הדעת של המומחים ומעדויותיהם, יכול בהחלט ללמד על הקושי שבאבחון מחלתה של התובעת ובבחירת הטיפול המתאים על ידי הנתבעים, בזמן אמת. ואולם, שאלה זו אינה טעונה הכרעה כשלעצמה, שכן השאלות המהותיות יותר בענייננו הן האם הטיפול שהיה צריך להינתן לתובעת הוא טיפול תרופתי באורסוליט, ובעיקר, האם הוכיחו התובעים כי היה בכוחו של טיפול באורסוליט להביא להארכת משך ההיריון. טענת התובעים כי היה על הנתבע להתחיל במתן טיפול תרופתי באורסוליט נשענת על העובדה שעם קבלתה של התובעת בחדר המיון של בית החולים הדסה, ביום 17.8.99, הוחל בטיפול באורסוליט. לשיטתם, טיפול באורסוליט מסייע במניעת לידה מוקדמת, ואילו היה ניתן לתובעת במועד מוקדם יותר, היה בכך כדי להאריך את משך ההיריון ולמנוע את הלידה המוקדמת של התאומים ואת סיבוכי הפגות הקשים שהובילו למותם בסופו של דבר. התביעה נסמכת על המאמר הצ'יליאני, אשר הצביע, לדידה, על שיפור משמעותי בתוצאה המיילדותית אצל נשים שנטלו אורסוליט במסגרת המחקר המתועד שם. נשים אלה ילדו במועד קרוב משמעותית למועד המתוכנן, בהשוואה לנשים שלא קיבלו אורסוליט. התובעים הפנו גם לשני מאמרים משנת 2005 שהובאו בחוות דעתו של פרופ' טור-כספא (מאמרים 1 ו-2 ברשימת הספרות שבחוות הדעת) ואשר הצביעו גם הם, לשיטת התביעה, על שיפור בתוצאה המיילדותית (לידה במועד קרוב למועד המתוכנן) אצל נשים שנטלו אורסוליט. עוד הסתמכו התובעים על כך שבשני ההריונות הבאים שעברה התובעת היא נטלה אורסוליט וההריונות הסתיימו בהצלחה ולא בלידה מוקדמת כמו במקרה דנן. מנגד טענו הנתבעים, כי אין כל הוכחה ליעילות השימוש באורסוליט במניעת לידה מוקדמת. הם ביטלו את ממצאי המאמר הצ'יליאני והפנו למאמרים אחרים התומכים בטענתם כי אורסוליט אינו יעיל במניעת לידה מוקדמת. עוד טענו, כי גם מאמרים שהצביעו לכאורה על תרומתו של האורסוליט להארכת משך ההיריון עסקו בנשים שהחלו לקבל אורסוליט בשלב מתקדם הרבה יותר של ההיריון בהשוואה לתובעת שהייתה בטרימסטר השני להריונה. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי תרופת האורסוליט הוכנסה לשימוש רק בשנת 2000, שכן עד אז לא הייתה ברורה בטיחות השימוש בה ביחס לנשים בהיריון. אשר להריונות הבאים של התובעת, טענו הנתבעים כי באלה נטלה התובעת אורסוליט לכל אורך ההיריון ואף בתקופות שבין ההריונות. בנוסף, בהריונות אלה נעשתה תפירה של צוואר הרחם. משכך, טענו, לא ניתן להסיק כי השימוש באורסוליט הוא שגרם להארכת משך ההריונות. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי אין חולק שנדרש פרק זמן של 14 יום לפחות של שימוש באורסוליט על מנת להביא לשיפור בתוצאה המיילדותית, גם לשיטת התביעה. ואולם, במקרה דנן, לא עמד פרק זמן זה לרשות הרופאים לנוכח הזמן הקצר שחלף בין תלונתה של התובעת על גרד ועד להתרחשותה של הלידה המוקדמת. לאחר שנתתי דעתי לטענות ההדדיות של הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי הצדק עם הנתבעים וכי התובעים לא הוכיחו ברמת ההוכחה הנדרשת את טענתם בדבר האפקטיביות של השימוש באורסוליט במניעת לידה מוקדמת. להלן אבאר עמדתי. המאמר הצ'יליאני עליו סומכים התובעים הוא המאמר היחיד שהובא העוסק בנושאים שלפנינו שהיה קיים לפני הלידה בענייננו. כפי שטוענים הנתבעים, המאמר אכן מתאר מחקר שנעשה ביחס למספר קטן ביותר של נשים (כ-15). בנסיבות אלה, צודקים הנתבעים בטענה כי לא ניתן לראות במאמר הצ'ילאני כמאמר המתווה דפוס טיפול אותו היה צריך הנתבע לנקוט. זאת, במובחן מן הנסיבות שהיו בבסיס פסק הדין בענין מוחסן, שם נקבע כי הטיפול בסטרואידים, שלא ניתן, היה טיפול מקובל במצב של "איום" ללידה מוקדמת (שם, בפיסקה 11). יתירה מזאת, בפסקת הסיום של המאמר (בעמ' 1027, הפותחת במילים "In conclusion"), מציינים כותבי המאמר כי יש לדעתם לקחת בחשבון את האורסוליט בעת בחירת טיפול תרופתי בכולסטזיס של ההיריון, וכי על פי ניסיונם זו הבחירה הזמינה הטובה ביותר נכון לאותה עת, אך מסייגים בעצמם את הדברים לנוכח העובדה שמדובר במחקר מצומצם ביותר, בציינם כי לא ניתן לשלול את האפשרות כי לכשיורחב המחקר למספר גדול יותר של מטופלות, יתברר כי קיימות לתרופה תופעות לוואי. אשר למאמרים המאוחרים למועד הרלבנטי בענייננו, שהובאו בחוות דעתו של פרופ' טור כספא ואשר מתוך אמירות שונות בהם ביקשו התובעים להיבנות, יש להעיר, כי אמנם במאמרים אלה קיימת אינדיקציה לכך שהושגה הארכה מסויימת של משך ההיריון לאחר שימוש באורסוליט. ואולם, באותם מחקרים שדווחו במאמרים אלה מדובר היה בנשים שהיו בשבוע מתקדם מאוד של ההיריון (על פי מאמר מס' 1 תחילת הטיפול באורסוליט הייתה בשבוע ה- 34.3+3.1; על פי מאמר מס' 2, תחילת הטיפול באורסוליט הייתה בשבוע ה- 32+3.3. דהיינו, המועד המוקדם ביותר בו הוחל בטיפול באורסוליט היה בשבוע ה-29 וברוב המקרים הוחל בו לאחר השבוע ה-30). בענייננו, לעומת זאת, התובעת הייתה בשבוע ה-23 בלבד כשהתלוננה על הגרד (וילדה בשבוע ה-26). יצוין, כי פרופ' טור-כספא נחקר ארוכות על חוות דעתו ועמד על כך שאין כל ראיה בספרות הרפואית להצלחה בהארכת משך ההיריון אצל נשים שהתגלה אצלן כולסטזיס של ההיריון בשבוע מוקדם כשל התובעת (בעמ' 207-200). עדותו של פרופ' טור-כספא עשתה רושם מהימן ומקצועי מאוד והיא נותרה במלוא כוחה גם לאחר חקירתו הנגדית. גם פרופ' אוהל, מטעם הנתבעים, עמד בחקירתו (בעמ' 250-249, 255) על כך שבספרות הרפואית ישנה עדות לכך שאורסוליט יעיל בהקלה על גרד וכן בשיפור המדדים הביוכימיים של תפקודי הכבד. ואולם, אין הוכחה לכך שיש בשימוש באורסוליט כדי להפחית את שיעור הלידות המוקדמות. הוא התייחס למאמר הצ'יליאני וטען כי המחקר שם נערך ביחס למספר מצומצם מאוד של נשים ולכן אין בו כדי להוות אינדיקציה ליעילותה של התרופה. לטענתו, גם מאמרים מאוחרים יותר לא הראו שקיימת אינדיקציה ברורה לכך שאורסוליט מסייע למניעת לידה מוקדמת, ובכל מקרה אלה מאמרים מאוחרים בהרבה למועד הרלבנטי בענייננו, שנת 1999. יתרה מזאת. הצדדים אינם חלוקים על כך שדרוש פרק זמן של לפחות 14 ימים של שימוש באורסוליט על מנת להשיג שיפור במצב הכולסטזיס של ההיריון (כך על פי הספרות הרפואית שצורפה לחוו"ד פרופ' טור-כספא, אליה הפנו גם התובעים בסיכומיהם; ראו גם חקירת ד"ר ספדי, מומחה התובעים, בעמ' 136, שורות 15-11). דהיינו, גם אם נקבל את עמדת התובעים כי יש בשימוש באורסוליט כדי להביא לשיפור בתוצאה המיילדותית, הרי שבמקרה דנן לא עמד לרשות הנוגעים בדבר פרק הזמן המינימאלי הנדרש. המועד המאוחר ביותר בו היה צריך בענייננו, באופן תיאורטי, להתחיל בטיפול באורסוליט, על מנת להשיג שיפור בתוצאה המיילדותית אצל התובעת היה ביום 6.8.99 (היינו, שבועיים לפני הלידה). ואולם, כפי שנקבע לעיל, במועד זה לא הייתה, בזמן אמת, עילה להתחיל במתן אורסוליט, שכן באותה עת הבירור הרפואי בעניינה של התובעת היה אך בראשיתו. נזכיר, כי רק ביום 1.8.99 התלוננה התובעת לראשונה בפני הנתבע על גרד. אוסיף עוד, כי אין לראות, לטעמי, חיזוק לעמדת התביעה בעובדה כי בהריונות הבאים של התובעת היא טופלה באורסוליט ותוצאתם הייתה לידות מוצלחות. ראשית, בשונה מההיריון דנן, בהריונות המאוחרים טופלה התובעת באופן שוטף באורסוליט, גם בעת ההיריון וגם לפניו. למעשה, מאז שנת 1999 ועד היום מטופלת התובעת באופן קבוע באורסוליט (ראו עדות התובעת בעמ' 38, שורה 25 - עמ' 29, שורה 6). שנית, בהריונות אלה נעשתה לתובעת תפירה של צוואר הרחם, אשר לא מן הנמנע כי היא זו שמנעה לידות מוקדמות. שלישית, ההריונות הבאים לא היו הריונות תאומים. המסקנה העולה מהאמור עד כה היא, כי לא עלה בידי התובעים להוכיח את יעילותו של האורסוליט במניעת לידה מוקדמת ובהארכת משך ההיריון במקרה שלפנינו. זאת, במיוחד נוכח השבוע המוקדם להיריון בו הייתה מצויה התובעת בעת התפתחות הגרד (שבוע 23). משכך, טענת התובעים כי אילו היה הנתבע מתחיל לטפל בתובעת באורסוליט במועד מוקדם לזה שהוחל בו בפועל, היה בכך כדי להביא להארכת משך ההיריון ולמניעת לידת התאומים במועד בו נולדו - טענה זו לא הוכחה כדבעי, ודינה להידחות. למעשה, די באמור לעיל כדי להביא לדחייתה של התביעה בשל היעדר הוכחת קשר סיבתי כנדרש. ואולם, למעלה מן הצורך אתייחס גם לטענות נוספות שהעלו הנתבעים בדבר גורמים אפשריים אחרים (פרט לקיומה של מחלת כבד) להתרחשותה של הלידה המוקדמת ולהשלכות שיש לכך על סוגיית הקשר הסיבתי. גורמים אפשריים נוספים ללידה המוקדמת הנתבעים טענו, כאמור, כי לא עלה בידי התובעים לבסס קיומו של קשר סיבתי בין אי התחלת הטיפול באורסוליט לבין הלידה המוקדמת, גם בשל האפשרות שהלידה המוקדמת לא נגרמה בשל מחלת כבד אלא מסיבות אחרות, שאין בינן לבין טיפול באורסוליט כל קשר: העובדה כי מדובר בהיריון תאומים, שהוא כשלעצמו בעל שכיחות רבה יותר ללידה מוקדמת; תהליך זיהומי שהתקיים אצל התובעת עובר ללידה והתבטא בחום; וחשש ממשי לאי ספיקת צוואר הרחם שבעטיו נעשתה אצל התובעת תפירה של צוואר הרחם בשני ההריונות הבאים. לשיטת הנתבעים, די בכל אחד מגורמים אלה ובוודאי לנוכח הצטברותם כדי לשלול קיומו של קשר סיבתי בין מחלת כבד שלא טופלה במועד לבין הלידה המוקדמת, כפי שטוענים התובעים. נבחן טענה זו להלן. היריון תאומים בחוות דעתו טען פרופ' אוהל, בהתבסס על ספרות רפואית, כי הסיכוי ללידה מוקדמת בהיריון תאומים הוא למעלה מ-40%. עמדה מקצועית זו לא עורערה על ידי התובעים במהלך חקירתו של פרופ' אוהל. גם מומחה התובעים, ד"ר ויס, הסכים כי לידה מוקדמת שכיחה יותר בהיריון מרובה עוברים בהשוואה להיריון רגיל (בעמ' 144, שורות 5-2), אולם מחקירתו לא התקבלה תמונה ברורה באשר לשכיחות התופעה של לידה מוקדמת בהיריון תאומים (בעמ' 147-144). תהליך זיהומי טענה נוספת שהעלתה ההגנה היא, כי התקיים אצל התובעת בעת שהותה בבית החולים תהליך זיהומי שהתבטא בעליית חום הגוף, המוכר אף הוא כגורם אפשרי ללידה מוקדמת. בחוות דעתו ציין פרופ' אוהל, כי ביום הלידה נמדד אצל התובעת חום גבוה של 38 מעלות וכן תועדו קשיי נשימה ונשימה מואצת. לטענתו, החום כשלעצמו עשוי לגרום להתכווצויות של הרחם (בעמ' 229, שורות 9-5). מעבר לכך, ייתכן כי עליית החום ביטאה מצב של זיהום תוך רחמי המוכר כגורם משמעותי ללידה מוקדמת, במיוחד ככל שגיל ההיריון מוקדם יותר. במהלך חקירתו החוזרת של פרופ' אוהל התברר, כי במהלך שלושת הימים מאז הגעתה של התובעת לחדר המיון (ביום 17.8.99) ועד ללידה (ביום 20.8.99), היא סבלה מחום שנע סביב 38 מעלות ואף הגיע ל-39 מעלות ביום הלידה (בעמ' 256-258). כמו כן, ככל הנראה ביום 20.8.99 הוחל בטיפול באנטיביוטיקה דרך הווריד וביום 23.8.99 עברו להמשך טיפול דרך הפה. ממצאים אלה, תומכים, על פניו, בטענת ההגנה בדבר האפשרות כי התקיים תהליך זיהומי אצל התובעת אשר גרם ללידה המוקדמת. ואולם, מנגד, טענו התובעים כי תוצאות בדיקה פתולוגית שנעשתה לשליה לאחר הלידה המוקדמת היו, כי: "אין עדות ברורה לתהליך דלקתי בקרומים" (בעמ' 227, שורות 28-26) (יוער בהקשר זה, כי בחקירתו התייחס פרופ' אוהל לאופן ניסוח תוצאות הבדיקה הפתולוגית, העמום משהו לטעמו, וביקש ללמוד מניסוח זה כי לא ניתן לשלול שאכן התקיים תהליך דלקתי). עוד טענו התובעים, כי פרופ' אוהל עצמו העיד שרק ב- 20% מהמקרים של לידות מוקדמות ללא ירידת מים, כפי שהיה בענייננו, יש זיהום תוך רחמי. משכך, לטענתם, הסיכוי כי במקרה דנן היה זיהום תוך רחמי הוא נמוך מאוד. אי ספיקת צוואר הרחם טענה נוספת שהעלו הנתבעים היא, כי התובעת סבלה מאי ספיקת צוואר הרחם, שאף היא גורם מוכר ללידה מוקדמת. תמיכה לכך ביקשו הנתבעים לראות גם בעובדה שבשני ההריונות הבאים של התובעת נעשתה תפירה של צוואר הרחם, ואלה הסתיימו בלידה מוצלחת. עם זאת, פרופ' אוהל הודה בחקירתו, לאחר שעומת עם היעדרם של נתונים שונים המאפיינים מצב של אי ספיקת צוואר הרחם במקרה דנן, כי לדעתו המקרה דנן לא היה "הסיפור הקלאסי" של אי ספיקת צוואר הרחם (בעמ' 226, שורות 17-12), וכי (בעמ' 227, שורות 2-1): "תפירת צוואר זו בעיה קשה מאוד. קלינית ומדעית. כי אין שום דרך, אלא אם כן זה המקרים הקלאסיים מאוד, אין שום דרך לאבחן אי -ספיקה". לאחר בחינה של שלושת הגורמים עליהם הצביעה ההגנה כגורמים אפשריים להתרחשותה של הלידה המוקדמת, אני סבורה כי לא עלה בידי הנתבעים להוכיח כי כל גורם, כשלעצמו, גרם להתרחשותה של הלידה המוקדמת. עם זאת, ייתכן מאוד כי בהצטברותם של שלושת הגורמים יחדיו יש כדי לבסס קשר סיבתי בינם לבין הלידה המוקדמת. ואולם, כאמור לעיל, לאור המסקנה אליה הגעתי בשאלת הקשר הסיבתי בכל הקשור למועד מתן האורסוליט, אין צורך להכריע בשאלה זו והדיון בה נעשה אך להשלמת התמונה. הערה לסיום. לא מצאתי לנכון לדון בטענת התובעים בדבר תחולתו של סעיף 41 לפקודה, לנוכח העובדה כי התובעים כשלו בהוכחת הקשר הסיבתי, אף אם נניח כי הייתה התרשלות מסויימת מצד הנתבע, כאמור לעיל. למעלה מן הצורך אציין, כי לנוכח נסיבות העניין ובמיוחד הגורמים האפשריים הנוספים להתרחשותה של הלידה המוקדמת, דומה כי לא ניתן לומר שמתקיים בענייננו התנאי השלישי הנדרש בסעיף 41 לפקודה, דהיינו כי קרות הלידה המוקדמת מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעים התרשלו מאשר עם המסקנה שנקטו זהירות סבירה. התביעה נגד הנתבע 3 בטרם חיתום, יש להידרש גם לתביעה נגד הנתבע 3, ד"ר שגיא. כזכור, התובעת הופנתה אל הנתבע 3 על ידי הנתבע על מנת לשלול כי הגרד נובע מבעיית עור. לטענת התובעים, היה על הנתבע 3 להפנות את התובעת להמשך בירור אצל מומחים בתחומים אחרים כאשר לא מצא כי הסיבה לגרד נובעת מבעיה בתחום העור. מנגד טענו הנתבעים, כי התביעה נגד הנתבע 3 למעשה נזנחה בסיכומי התביעה ולא נטענה נגדו כל טענה. עוד טענו, כי לא הובאה מטעם התביעה חוות דעת בתחום רפואת העור, ומשכך מנועים מומחי התביעה מלהעלות טענות נגד הטיפול שנתן הנתבע 3 לתובעת. הנתבעים הוסיפו וטענו, כי מומחי התביעה הודו שתפקידו של יועץ (כפי שהיה הנתבע 3) הוא לתת תשובה בסוגיה המובאת לפתחו, והוא אינו אמור להתערב בשיקול הדעת המקצועי של הרופא המטפל או המפנה. מעבר לכך, אין מחלוקת כי הגרד של התובעת לא נבע מסיבה דרמטולוגית. לאור זאת, ביקשה ההגנה לדחות את התביעה נגד המשיב 3. יצוין, כי במועד הסיכומים הוצע לתובעים על ידי בית המשפט כי התביעה נגד הנתבע 3 תידחה בהסכמה, אולם ההצעה לא נתקבלה על ידם. דין התביעה נגד הנתבע 3 להידחות. למעשה, כל שנטען כלפי הנתבע 3 הוא כי היה עליו להפנות את התובעת להמשך בירור אצל מומחה כבד או מומחה אחר. אין בידי לקבל טענה זו. תפקידו של רופא מייעץ הוא ליתן את חוות דעתו בַּעניין המצוי בתחום מומחיותו שלשמו נעשתה ההפניה אליו על ידי הרופא המטפל. תפקידו של הרופא המטפל, לאחר שקיבל את חוות דעתו של הרופא המייעץ, לקבוע את המשך הטיפול. יצוין, כי גם מומחי התובעים הסכימו, כי אין זה מתפקידו של הרופא המייעץ להתערב בשיקול הדעת של הרופא המטפל (חקירת ד"ר ספדי, בעמ' 117, שורה 22 - עמ' 118, שורה 1; חקירת ד"ר ויס, בעמ' 149, שורות 20-7). בנסיבות אלה, כאמור, דין התביעה נגד הנתבע 3 להידחות. סוף דבר המסקנה העולה מכל האמור לעיל היא כי לא עלה בידי התובעים לבסס את אחריות הנתבעים, ומשכך דין התביעה להידחות. התוצאה היא, אם כן, כי התביעה נדחית. התובעים ישאו בשכר טרחת ב"כ הנתבעים על הצד הנמוך בסכום של 15,000 ₪. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואהרשלנות רפואית (בלידה)לידה