לטענת התובעת היא לא קיבלה כל הסבר על האפשרויות השונות לביצוע ניתוח לפרוסקופיה כריתת רחם ומכאן גם לא את היתרונות והחסרונות של כל שיטה. גם לא הובא לידיעתה כי מחמת הניתוחים הקודמים שעברה באגן יש הוריה נגדית לביצוע הניתוח בשיטת הלפרוסקופיה  מחמת חשש לסיבוך של פגיעות באיברים סמוכים בגלל הידבקויות מחמת ניתוחים קודמים שטיבם והיקפם לא ברור אך קיומם תועד בניתוח קודם. להלן פסק דין בנושא לפרוסקופיה כריתת רחם: פסק דין 1. בפני תביעה לפיצוי בגין נזק גוף לפי סעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין, נ"ח מחמת רשלנות רפואית וכן תביעה לפיצוי על פגיעה באוטונומיה, לפי סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 . התובעת ילידת 1947 טוענת בכתב התביעה כי ביום 1/12/97 היא נותחה בבית החולים ע"ש "סורוקה" בניתוח אלקטיבי בשיטת הלפרוסקופיה כאשר הניתוח נועד להסיר את רחמה והטפולות. לפני ניתוח זה היא נותחה בעברה פעמיים בניתוחים גניקולוגיים תוך פתיחת הבטן בשל הריונות  מחוץ לרחם.  בשנת 1995 היא עברה גרידה אבחנתית עקב דמם נרתיקי בזמן הבלות ובעקבות זאת הומלץ על הסרת הרחם והטפולות. לטענת התובעת היא לא קיבלה כל הסבר על האפשרויות השונות לביצוע הניתוח ומכאן גם לא את היתרונות והחסרונות של כל שיטה. גם לא הובא לידיעתה כי מחמת הניתוחים הקודמים שעברה באגן יש הוריה נגדית לביצוע הניתוח בשיטת הלפרוסקופיה  מחמת חשש לסיבוך של פגיעות באיברים סמוכים בגלל הידבקויות מחמת ניתוחים קודמים שטיבם והיקפם לא ברור אך קיומם תועד בניתוח קודם. 2. הצדדים אינם חלוקים כי במהלך הניתוח נגרמו לתובעת נזקים אשר לא התגלו מייד תוך מהלך הניתוח. האחד חור, נקב, במעי, באזור ה- Terminal Ilium כ-20 ס"מ מהצקום, ובסמוך אליו נזק כוויה לקיר המעי הדק הסמוך (להלן: "הפגיעות במעי"). על פי חו"ד ד"ר ויס מטעם התובעת, שהעתק ממנו צורף לכתב התביעה המתוקן, מקור שתי הפגיעות בתהליכי צריבה תרמיים (עמ' 8 לחווה"ד). הנקב נוצר כתוצאה מתהליך כוויה שמתכייב ואח"כ נוצר במקום נמק. סיבוך נוסף היה אבצס בן הלולאות של המעי שהתגלה וטופל בניתוח בטן פתוחה ובהמשך גם ניקוב המעי בהליך מאוחר יותר שהתגלה במקום וטופל. המקור לפגיעות במעי במהלך הניתוח הראשון שלא התגלו מיידית הוא הציר עליו סובבת השאלה האם בחירת שיטת ניתוח של לפרוסקופיה הייתה השיטה הנכונה מבחינת נתוני התובעת. באי כוח התובעת טענו בסיכומי התשובה כי הנקב, להבדיל מהכוויה, מקורו בסיבוך שנובע מהכנסת מחט ה-Veress עם הסיב האופטי או הטרוקר, המוכנס בהמשך, וזאת בהסתמך על תשובת פרופ' גולדנברג, המומחה מטעם הנתבעת, בחקירה נגדית (עמ' 54 לפרוטוקול, מיום 1/7/09). מסקנה זו אינה עולה מדברי פרופ' גולדנברג. הוא נשאל מה ההבדל בין נקב ונזק כוויה והשיב שנקב קורה במיידי מכניסת הטרוקר או אחד המכשירים ואילו הנזק התרמי נגרם מכוויה (עמ' 54 לפרוטוקול, מול שורות 9-18). התשובה בפני עצמה על פניה בהתעלם מהמכלול תומכת במסקנה שנגרמו שני סוגי נזקים שונים אולם בדו"ח לנזק שנמצא עם פתיחת הבטן לאחר התדרדרות התובעת צוין כי נמצא חור, וד"ר ויס, מומחה התובעת מנמק את קיומו בכך שהמקום נפגע בצריבה ולאחר מספר ימים הופיע נמק, מחמת התכייבות המקום שנפגע. מעבר לכך שזו עמדת ד"ר ויס מטעם התובעת, והיא מחייבת את התובעת, מסקנתו גם מגובה בכתיבה אקדמית ובעמדת מומחי הנתבעת, כי מכוויה שמתכייבת יכול להיווצר נמק שהמשכו נקב. הסוגיה להכרעה היא האם בחירת ניתוח באגן , בשיטת לפרוסקופיה כשיש מידע קודם על קיומן של הדבקויות קודמות באזור האגן , מחמת הניתוחים הקודמים שהנתבעת עברה, הייתה התרשלות של רופאי הנתבעת. התובעת העידה שהמנתח, ד"ר פק, שגם היה רופא שלה, אמר לה אחרי הניתוח שאילו ידע מראש על היקף ההידבקויות באזור הבטן היה בוחר בפתיחת בטן, לפרטומיה, ולפי זיכרונה הוא התבטא שהייתה לה "בטן קטסטרופאלית". עמדת ב"כ הנתבעת היא שלמרות קיומן של הידבקויות מרובות העדיפות הייתה לניתוח שנבחר. 3. התובעת נותחה כאמור ביום 1/12/1997 ובשלב ראשון היה רושם כי מצבה טוב.  ביום 4/12/97 נרשם כי היא ללא חום, חשה בטוב, בטן רכה, ללא סימני גירוי ציפקי אך בהמשך באותו יום נרשמה בטן תפוחה טימפנית. צילום בטן חריפה העיד על לולאות מעי גס ודק עם אויר עד הרקטום. ביום 5/12/97 הבטן עדיין הייתה תפוחה עם פריסטלקטיקה ונעשה חוקן. באותו יום היא נכנסה לאי ספיקה כליות ונעשה אולטרסאונד ששלל  הידרונפרוזיס. ביום 6/12/97 נרשם שעדיין לא נותנת שתן ויש לחזור על הידרציה. בהמשך ניתן שתן אך הבטן נותרה תפוחה ולא היו יציאות או מעבר של גזים. עורב כירורג שמצא בטן מאוד תפוחה, פריסטלטיקה מתכתית, רושם של נוזל בבטן והתבקש יעוץ אורולוגי. בעת ביקור של המנתח, שהיה גם הרופא של התובעת, ד"ר פק, ביום 6/12/97, היא סיפרה לו כי היא הקיאה. באותו יום בחדר ניתוח תחת הרדמה כללית נעשתה בדיקה עם חומר ניגודי שמצא שהשלפוחית שלמה וגם האורטרים לא נפגע. לאחר שפגיעות אלה נשללו, בהתייעצות עם פרופ' לוי, שכבר עורב על ידי הכירורג, בוצעה פתיחת בטן חוקרת ונמצאה כמות גדולה של תוכן צואתי בחלל הבטן . סקירה של המעי גילתה נקב באזור  ה-Terminal Ileum , 20 ס"מ מהצקום  וסמוך אליו התגלתה כוויה בדופן המעי הדק. בוצע ניתוח של כריתת המעי הדק (10 ס"מ ) דיסטלי ממקום  נקב ו- 10 ס"מ פרקסימלי. הוצאו שני פתחים של איליאום בדופן הבטן הימנית העליון וחבישה. ביום 12/12/97 עברה התובעת עוד ניתוח חוקר ונמצאו קולקציות של נוזל מזוהם באגן . נעשו שטיפות מעי וסגירת הבטן. ביום 14/12/97 נעשה ניתוח נוסף ונמצא אבצס באזור  שנוקז. ביום 26/12/97 מחמת חום וחשד לאבצס בין לולאות המעי היא  שוב נותחה אך לא ניתן היה להפריד בין לולאות המעי והפצע הושאר פתוח בשל דמם מגדם הואגינה. הושאר טמפון. התובעת נשלחה לביתה כאשר המעי הדק הוסט אל עבר פתח המקובע בדופן הבטן הימנית התחתונה וכל תכולת המעי התנקזה החוצה לתוך שקית שהוצמדה לעור הבטן (איליסאוסטומיה). התובעת שוחררה ביום 13/1/98 לביתה ורק בינואר 1999 נסגרה האיליסאוסטומיה. בכך לא הסתיים סבלה של התובעת . בחודש פברואר 1998 נוקזה מורסה בבטן הימנית התחתונה בסמןך לאיליסאוסטומיה. בחודש מרץ 1998 היא אושפזה מחמת זיהום באזור הניתוח. בחודש נובמבר 1998 נמצא גוש בצלקת הניתוחית. במהלך החודשים דצמבר 1998 ועד נובמבר 1999 היא עברה עוד שורה של פרוצדורות כולל עוד ניקוב של המעי בעת הוצאת ריקמה היפרגרנומטוטית מדופן הבטן והפרדת רקמה זו מלולאות המעי והפרדת ההידבקויות. הנקב החדש תוקן במקום. התובעת נותחה על ידי ד"ר איסק פק שגם טיפל בה משנת 1981 באופן שוטף. לפי עדותו הוא ראה את ההידבקויות מיד בהתחלה של הניתוח והוא סבר כי יוכל להפריד אותם באמצעות מכשיר צריבה בי פולר או מונו פולר תוך הסתייעות בלפרוסקופ כדי לראות מה נעשה. לפי עדותו אילו היה פותח את הבטן היה פועל באותה דרך  לאותה מטרה. לפי עדותו הלפרוסקופ מגדיל את התמונה האמיתית ונותן תמונה יותר אמינה למנתח בזמן אמת מאשר פתיחת בטן (סעיפים 17- 18 לתצהיר עדותו הראשית). הוא גם מעיד  שהוא עלה על הפגיעה במעי לאחר מספר ימים כאשר ביקר אצל התובעת שמסרה שהיא הקיאה. 4. דיון נקודת המוצא בתביעה הייתה שקיומן של הידבקויות באזור האגן מהווה הוריה מוחלטת או חמורה נגד ניתוח בשיטת הלפרוסקופיה ועל בסיס עמדה זו הועלתה טענת ההתרשלות. לביסוס הטענה של התרשלות התובעת הגישה חוות דעת מטעמה של ד"ר ויס ואילו הנתבעת הגישה חוות דעת של ד"ר שמואל גולדברגר, ז"ל שנפטר מספר שנים לאחר מתן חוות הדעת ובטרם בירור המחלוקת. ביום 16/9/09 הגישו באי כוח הנתבעת חוות דעת של פרופ' מרדכי גולדנברג אשר הצטרף למסקנות ד"ר גולדברגר, ז"ל ולכך התנגדו באי כוח התובעת. כל המומחים הגיעו לכלל מסקנה כי הפגיעות במעי שאותרו לאחר הניתוח נגרמו ממכשירים המשמשים בניתוח לצריבה שגרמו לכוויה תרמית במעי שאחר כך התכייבה ובהמשך במקום שבו נמצא הנקב, נגרם בתהליך זה גם נמק. כל המומחים מסכימים כי הידבקויות בפני עצמם מהווים נתון שמגדיל סיכונים בעת ביצוע ניתוחי בטן. עמדתו של ד"ר ויס מטעם התובעת היא כי הפגיעות באמצעות מכשירים תרמיים כשיש הידבקויות הן בין כתוצאה מעצם טיב הפרוצדורה של לפרוסקופיה, ובין בשלב הפרדת ההידבקויות, ופחות תוך כדי הניתוח עצמו. עמדתו היא כי קיומם של ניתוחים קודמים באגן או הידבקויות מדרגה חמורה הם התווית נגד או יחסית רבה נגד ביצוע ניתוח באגן בשיטת הלפרוסקופיה. פרופ' מרדכי גולדנברג לא חלק על עמדת ד"ר גולדברגר ז"ל שחלקה על עמדת ד"ר ויס וגם  הוסיף כי ההידבקויות יוצרות קושי בשני סוגי הניתוחים אך דווקא הגישה הלפרוסקופית מאפשרת הפרדת הידבקויות מדויקת וזהירה תודות להגדלה של המכשור האופטי. החיתוך הוא באמצעות מספריים קטנים או בעזרת אנרגיה חשמלית (עמ' 56, 61 לפרוטוקול מיום 1.7.09). עמדת ד"ר ויס הייתה שכאשר הניתוח הוא בבטן פתוחה ישנן חלופות של חיתוך וקשירה בתהליך הטיפול בהידבקויות, חלופות שאינן עומדות למנתח בלפרוסקופיה. לא הייתה עימו מחלוקת לגבי חלופת הקשירה, אך נטען שצריבה גם משמשת את הכירורגים בניתוחים בבטן פתוחה (עמ' 61 לפרוטוקול). המחלוקת בתיק שהוצבה על ידי באי כוח התובעת, בהתבסס על חוות הדעת מטעמם של ד"ר ויס התמקדה בשאלה האם למרות היתרונות לחולה בטווח הקצר והארוך מניתוח בשיטת הלפרוסקופיה, שאינן במחלוקת בין המומחים, עדיין עדיפה פתיחת בטן בניתוח לכריתת רחם וטפולות כאשר ידוע כי החולה עברה בעברה ניתוחי בטן קודמים ובניתוח הקודם לניתוח נשוא תיק זה, שהיה השני במניין ניתוחי האגן שעברה התובעת, נמצאו הידבקויות באזור הניתוח . אין מחלוקת כי היה תיעוד לקיום ההידבקויות אך לא היה תיעוד לטיבם ותיאורם המדויק. אין מחלוקת כי אין תיעוד המעיד שהנושא נדון בישיבה שקדמה את הניתוח בין המנתחים ובבחירה של טיב הניתוח לביצוע. כמו כן הנושא לא עלה בין המנתח, ד"ר פק לתובעת בעת קבלת הסכמתה לניתוח. ניתן הסבר על ידי  המומחה של הנתבעת , פרופ' גולדנברג ועל ידי ד"ר פק להעדר התייחסות להידבקויות בתכנון אופן ביצוע הניתוח בגלל שטיב ההידבקויות נלמד בעת הניתוח עצמו. על בסיס הנמצא בפועל מחליט המנתח אם יש לו הכלים להמשיך עם לפרוסקופיה או עליו לעבור לפתיחת בטן מלאה , או, לפי דברי פרופ' גולדנברג,  לבקש סיוע של מנתח בכיר ומנוסה ממנו (עמ' 68 לפרוטוקול המוקלט מיום 1/7/09). ההידבקויות היו נתון ידוע אך לטיבם המדויק וכיוצא באלה נתונים לא היה תיעוד והמנתחים הקודמים לא זומנו לישיבה הקודמת את הניתוח. המומחה מטעם התובעת, ד"ר ויס, הצביע על כך שהנזק נגרם כתוצאה משימוש בציוד מוליך חשמל/ חום שנועד כדי לבצע הפרדת ההידבקויות ועל כן ההנחה מכאן הייתה שאילו בוצע הניתוח בפתיחת בטן לא היה נעשה שימוש בציוד כאמור ולא היה נגרם הנזק התרמי שהוביל ליצירת הנקב במעי.  מומחי הנתבעת לא חלקו על כך שהנקב תלוי השימוש שנעשה בציוד מוליך חום באמצעות חשמל, אך הם חלקו על ההנחה כי אילו בוצע הניתוח בפתיחת הבטן אזי הפרדת ההידבקויות מהסוג שחייב צריבה היה מטופל אחרת. פרופ' גולדנברג העיד כי הצריבה היא החלופה שנעשה בה שימוש כאשר בהידבקויות יש כלי דם ללא קשר לסוג הניתוח שנעשה (עמ' 61 לפרוטוקול המוקלט מיום 1/7/09). עדותו ניתנה בשנת 2009 כשבמחלקה שלו בבית החולים ע"ש "שיבא"  ובתחום שלו, גניקולוגיה, פתיחת בטן מחייבת הסבר כי זה אינו הסטנדרד המקצועי המצופה (עמ' 42 לפרוטוקול המוקלט מיום 1/7/09). 5. העולה מתוך הכתיבה האקדמית הוא כי נזק תרמי לאיברים סמוכים לניתוח הוא סיבוך באחוזים נמוכים מאוד [ אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית, עקרונות, שיטות ותוצאות 354 ( 1998, דניאל זיידמן, עורך) (להלן: "אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית ")]. יחד עם זאת מידע על אופן הפעלת הציוד, ומידע סטטיסטי של הפגיעות התרמית מצביעות על הסבר ידוע לנזק זה, שהוא תלוי באופן פעולת הציוד העומד לרשות המנתח (עדות פרופ' גולדנברג, עמ' 48 לפרוטוקול מיום 1/7/09) או הכרה של הציוד עצמו ומגבלותיו (אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית, 361 ). בסיכומי תשובה של ב"כ התובעת נטען כי חסר זה פועל לרעת הנתבעת אך בכתב התביעה לא נטען שההתרשלות הייתה בסוג מכשיר הצריבה שנבחר לצריבה באזור שנמצאו בו אח"כ הנקב והכוויה. הנחת המומחה מטעם התובעת שהנחתה את באי כוחה הייתה כי הנזק התרמי לא היה קורה אילו הניתוח היה נעשה בפתיחת בטן מלאה. כי עמדו חלופות אחרות למנתח לטפל בהידבקויות . באי כוח הנתבעת מצביעים בצדק על כך כי בעת בחינת השאלה האם רופאי הנתבעת התרשלו, בית המשפט אינו משוחרר מהעמדת כלל הסיכונים של כל פרוצדורה, זה מול זה. אין ספק כי התובעת סבלה סבל לא מבוטל מהנזקים שקרו לה ואשר מועד גילויים, בגלל טיבם,  היה מאוחר כולל אי ספיקת כליות, חסימת מעיים ומספר ניתוחי בטן פתוחים. אולם באי כוח הנתבעת מצביעים על כך שהנזקים קצרי הטווח וארוכי הטווח של הבחירה מראש של ניתוח בדרך של פתיחת בטן אינם מבוטלים ובגללם החלופה של הלפרוסקופיה הפכה לעדיפה. טיעונם מגובה בסטטיסטיקה המופיעה באנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית. 6. עיקר המחלוקת בין המומחים סבב סביב מחלוקת מקצועית האם יש הוריה מקצועית מחלטת או יחסית חמורה (המכונה על ידי ד"ר ויס גם - "התוויה" ) נגד ביצוע לפרוסקופיה לצורך כריתת רחם בבטן ואגן עם הידבקויות ידועות. עמדת ד"ר ויס בחוות דעתו הייתה שמדובר בהוריה מוחלטת. עמדת מומחי הנתבעת וד"ר פק הייתה שעמדה זו אינה העמדה המקצועית המקובלת. במהלך חקירתו הסכים ד"ר ויס כי אין הוריה מחלטת או יחסית חמורה וכל מקרה צריך להבחן לגופו על ידי המנתח. העמדה שאין הוריית נגד מחלטת או חמורה לניתוחי לפרוסקופיה בבטן עם הידבקויות מקובלת ע"י מירב המומחים בתחום. ד"ר ויס נסמך בשנת 2001 על מאמר אחד שעסק בתיאור של 12 מקרים (המאמר של: M. EL-Banna, M. Abdel-Atty, M. EL-Meteini, S. Aly:"Management of Laparoscopic-related bowel injuries" Surgical Endoscopy 2000, 14: 779-782] אשר אינם קובעים חד משמעית שמחמת הפגיעות האפשריות במעי יש להעדיף את פתיחת הבטן על לפרוסקופיה כשיש הידבקויות. הוא לא נתן את דעתו לכתיבה של ד"ר משה משיח ודניאל זיידמן בספרם אנדוסקופיה כירורגית גיניקולוגית משנת 1998 או לאסמכתאות שהם נסמכו עליהם בפרק: "כריתת רחם בגישה לפרוסקופית" (עמ' 160). הגם שהוא הסכים בחקירתו כי הכותב Te Linde  שעמדתו כעמדת מומחי הנתבעת מייצג את המקובל בתחום מבחינה מקצועית [Te Linde Operative Gynecology (1997)] . הוא גם לא נתן את דעתו למאמרים המבוססים על ניתוחים סטטיסטיים המבוססים על היקפים יותר גדולים באופן משמעותי מהמאמר עליו הוא נסמך (הפניות בחו"ד ד"ר גולדברגר ז"ל). את הטענה שהוצבה בכתב התביעה כבסיס לרשלנות כי הידבקויות קודמות באגן מהוות הוריית נגד מוחלטת או חמורה כנגד ניתוח בטן בשיטת לפרוסקופיה אני דוחה כי בפני עצמה היא אינה עמדת הקונסנזוס המקצועי. מכאן אפנה לשאלה שעלתה מתוך הנמקתו של ד"ר ויס לעמדתו, דהיינו האם הייתה התרשלות של המנתח בשימוש בציוד הצריבה כי אין מחלוקת שנזק תרמי נגרם משימוש במכשירי צריבה על בסיס חשמל. לא הונחה בפני ביהמ"ש כל תשתית ראייתית שיכולה להצביע על ליקוי במכשיר שנעשה בו שימוש ולכן לא אבחן אפשרות זו. מתוך הספרות המקצועית שהוצגה ע"י ב"כ הנתבעת, הכתיבה שאוגדה בספר אנדוסקופיה כירורגית וגינקולוגית, הפרק שכתב מוטי פנסקי עולה כי אין מדובר בנזק שלא ניתן לצפות או למנוע ולמעשה הנזק מעיד על מיומנות המשתמש במכשור. קיימים שני סוגי מכשור כאשר אחד הוא מונופולרי והשני ביפולרי והסיכון לפגיעה ברקמה הסובבת היא מהציוד המונופולרי שכן מדובר באלקטרודה אחת שבה החשמל עובר לאדמה דרך הגוף לעומת הביפולרי - ואז מדובר ב-2 אלקטרודות שהחשמל עובר ביניהן (עדות פרופ' גולדנברג, עמ' 47- 48 לפרוטוקול מיום 1/7/09 וכן עדות ד"ר פק עמוד 52 לפרוטוקול מיום 7/5/09). בתיעוד מהלך הניתוח צוין כי כל הניתוח בוצע ע"י צריבה וחיתוך אך לא מצוין באיזה מכשיר נעשה שימוש לכל שלב, הגם שהשלבים מפורטים בדו"ח הניתוח. הנושא לא פותח ע"י המומחים. מתוך חומר הראיות לא ניתן להשלים את החסר. בסיכומי תשובה טענו באי כוח התובעת כי חסר בתיעוד הרפואי פועל לרעת הנתבעת וניתן להוסיף לכך גם את הוראות סעיף 41 לפקודת הנזיקין, נ"ח. עמדה זו הייתי מקבלת אלמלא המומחים ועורכי הדין לא מצאו לנכון לרדת לרזולוציה שהצבתי לעיל על פי הכתיבה האקדמית. המומחים לא נחקרו בנושא זה ולא התבקשו להעריך את מהלך הניתוח מבחינת הציוד שנעשה בו שימוש על פי הנזק בפועל. היעדר הנתונים בתיעוד הרפואי לא אפשר לתובעת למקד את ההצבעה על התרשלות אפשרית למכשור, אך ניתן היה להניח תשתית ראשונית לאפשרות זו בחו"ד המומחה של התובעת. ד"ר ויס מתייחס לשני סוגי הציוד התרמי אך לא מעבר לזה. כל ניהול המשפט לא התמקד בבירור זה. בא כוח הנתבעת מפנה בסיכומיו לפרק בספר אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית, עקרונות, שיטות ותוצאות 1998, דניאל זיידמן, עורך ) שנכתב על ידי פרופ' משה משיח וד"ר זיידמן המתייחס בין היתר לסטטיסטיקה של סיבוכים בכל אחת מהשיטות הנוהגות בהתייחס לניתוח שעברה התובעת. מתוך הספרות עולה כי השימוש באנרגית חשמל כחלופה לחיתוך במספריים אינו מהווה חריגה מפרקטיקה כירורגית מוכרת בשני סוגי הניתוחים. בפרק סיבוכים בלפרוסקופיה מתייחס הכותב לסיבוכים הקשורים לשימוש במכשור המפעיל אנרגיה חשמלית מסוג מונו, ביפולר ואנרגיית לייזר. סיבוכים רבים קשורים להכרה חלקית או כשלון המנתח להפעיל את המכשיר בצורה מושכלת. דוגמא היא כאשר המכשיר אינו עובד הספק המכשיר עולה אוטומטית ואז כאשר התקלה מתוקנת ההספק אינו מונמך דבר הגורר אחריו כוויות ונזק תרמי ניכר (אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית, 361). הכותב קובע כי: "טכניקה ניתוחית נכונה, בידוד הכלי המדמם וזיהוי אנטומי מקדים של האיברים הסמוכים, יפחיתו את שיעור הנזק התרמי לרקמות השכנות. דיסקציה נכונה של הרקמות המיועדות לחיתוך וצריבתם הסלקטיבית יפחיתו אף הם את שיעור הנזק התרמי." (אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית, 361-362). הכותב למעשה ממקד את הסיבה לסיבוך בהכרת המכשור שבשימוש המנתח וטיב ההליך שהוא מבצע מבחינת הפיזיקה שלו. ההליך הוא שימוש בחום ואומר הכותב: "יש לזכור תמיד, כי התפשטות החום הינה במרחב בצורה תלת ממדית, ולכל כיוון, ויתכן מצב כי יתרחש נזק ברקמות נסתרות ושכנות , ללא הבחנה מיידית על ידי הכירורג." (שם, עמ' 362 ). לשון אחר: השימוש המושכל של הציוד עומד בלב הבחינה לסיבה לפגיעה התרמית ובלשון הכותב: ברוב המוחלט של המקרים הצטרפת גם הכרה חלקית או כישלון המנתח להפעיל בצורה מושכלת את הציוד." (שם, עמ' 361, סיבוכים הקשורים ל-  Electro Sugery). 7. בפני ד"ר פק והצוות שלו עמדה בחירה בין שיטות הניתוח האפשריות וככל שהנראה לא עמדה בפניהם הרשומה הרפואית המתעדת את הניתוח השני, הקודם בזמן, בו נצפו הידבקויות מהניתוח אגן הראשון (עמ' 11-12 לפרוטוקול מיום 7/5/09). ההחלטה להמשיך בלפרוסקופיה הייתה גם לאחר שקיומן של ההידבקויות התגלה בתחילת תהליך הניתוח (עמ' 12 לפרוטוקול מיום 7/5/09). ד"ר פק הסביר שכנתון ההידבקויות לא היו סיבה מראש לשלול לפרוסקופיה כי המטרה היא "למנוע פתיחת בטן" (עמ' 19 לפרוטוקול מיום 7/5/09, עמ' 20 לפרוטוקול מול שורות 3-9). ד"ר פק הבהיר שניתן להפריד הידבקויות גם כשהניתוח הוא בשיטת לפרוסקופיה (עמ' 31 לפרוטוקול, שורות 8-15). ד"ר פק הסביר שהוא יבחן, למרות העדיפות של לפרוסקופיה, את החלופה של פתיחת בטן בישיבה לפני הניתוח כאשר מחמת ריבוי ניתוחים קודמים הבטן כל כך מצולקת עד שאי אפשר להכניס מחט (ה-Veress) ואז עושים ישיבה משותפת עם הכירורגים. כי אם חלילה קורה משהו או יש קרע, אז על הכירורגים להיות מעורבים ולא די במיומנות של הגניקולוג (עמ' 43 לפרוטוקול). מתוך עדותו של ד"ר פק ניתן להסיק כי כנקודת מוצא מקצועית הועדפה הלפרוסקופיה. לא הייתה התמקדות במצב ההידבקויות כי נזק תרמי נחשב נדיר והחלופה של פתיחת בטן לא נבחרה כי לא הייתה מניעה לבצע לפרוסקופיה. חיזוק לנקודת מוצא של העדפת לפרוסקופיה עולה מעדותו של פרופ' סקפה, אשר מסביר את מה שידוע על מקור ההידבקויות לאחר ניתוחים. הידבקויות אלה חוסמים את הגילוי האנטומי, דהיינו האיברים שאותם מבקשים לנתח ויש להסירם או להפרידם, והמגמה היא שהם ימנעו. לפי עדותו על פי הידע הרפואי הקיים טרם הוברר מדוע נוצרות הידבקויות. פתיחת בטן לכשעצמה יכולה לגרום להידבקויות (עמ' 87 לפרוטוקול מיום 19/5/09). הנזק מהידבקויות אינו רק במהלך ביצוע ניתוח מאוחר יותר אלא הן יכולות, כעבור שנים, לגרום לחסימת מעיים (עמ' 87 לפרוטוקול). חסימת המעיים יכולה לקרוא בימים הסמוכים לניתוח וגם שנים לאחר מכן (עמ' 87 לפרוטוקול). 8. סיכום סוגיית החבות לאחר ששקלתי את הראיות השתכנעתי כי בחירת הניתוח בדרך של לפרוסקופיה, למרות היקף ההידבקויות, נופל בגדר שיקול דעת מקובל לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת ולכן רופאי הנתבעת לא התרשלו בבחירת ביצוע הניתוח ע"י לפרוסקופיה. לאור שאלות בית המשפט לאחר הגשת סיכומי הצדדים, בהתייחס לכתיבה של מוטי פנסקי בהתייחס לסיבוכים של השימוש במכשור צריבה (סיבוכים בלפרוסקופיה (אנדוסקופיה כירורגית וגינקולוגית, 361-362) טענו באי כוח התובעת גם כי החסר בתיעוד הרפואי מעביר את נטל הבאת הראיות להעדר התרשלות לכתפי הנתבעת. עדי הנתבעת סברו כי מדובר באירוע נדיר שאין ללמוד ממנו על התרשלות. על פי הפסיקה כאשר החסר הראייתי ברישום בתיעוד הרפואי מונע מהתובעת האפשרות לברר מה טיב האמצעים שננקטו כדי למנוע את הנזק התרמי שנגרם לה ובכך להראות כי הרופאים התרשלו, מועבר הנטל בתנאים שקבעה הפסיקה לנתבעת להוכיח כי לא הייתה התרשלות [ ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539 (2001) (להלן: "עניין- שטרנברג")]. מלכתחילה בחרו המומחים מטעם שני הצדדים לא לבחון את השאלה האם הנזק התרמי שאינו שנוי במחלוקת היה בר מניעה או לא. בחקירה נגדית של פרופ' גולדנברג עלה כי ברשומה הרפואית לא כתוב באיזה כלי השתמשו הרופאים לצריבה בסמוך למקום שנמצאו הנקב והכוויה (עמ' 49 לפרוטוקול מיום 1/7/09). באי כוח התובעת העלו בסיכומיהם את הטענה הכללית לתחולת הוראות סעיף 41 לפקנ"ז (עניין-שטרנברג אך הם לא קשרו את זה לנזק התרמי אלא לבחירת סוג הניתוח. רק בסיכומי התשובה, ובהמשך להערות בעל פה של בית המשפט נטען בסעיף 22 לסיכומי התשובה כי לא הוברר כיצד בוצעה הצריבה אך ידוע מהספרות , כי נזק תרמי הוא סיבוך אפשרי וזו הסיבה שבבטן עם הדבקויות יש להעדיף פתיחת בטן . גם בתביעה של גב' שטרנברג, המידע החסר אשר נקבע שגרם לנזק עלה בשלב מאוחר, אך לפחות בשלב של חקירת המומחים, דבר שאפשר להם להתייחס למידע שלא היה בפני אף אחד מהם בעת הכנת חוות הדעת. מומחי הצדדים הסכימו למקור הנקב והכוויה. הסטטיסטיקה העולה מהכתיבה (סיבוכים בלפרוסקופיה (אנדוסקופיה כירורגית וגינקולוגית, 361-362) נתנה את הבסיס לברר סוגיה זו. אך אף אחד מהמומחים, לא בחר לברר זאת, ואפילו לא לטעון לחסר ראייתי. הנתון הסטטיסטי שימש את מומחה התובעת, ד"ר ויס, כדי לשכנע כי זו סיבה שלא לנתח בשיטת הלפרוסקופיה בבטן עם הדבקויות. בעניין- שטרנברג קובע כב' השופט ריבלין כי באשר לאפשרויות תיאורטיות שהועלו בפניו בערעור לסיבה לפגיעה העצבית, הוא לא מצא לבררם בהעדר ראיות כלשהן לקיומן (עניין- שטרנברג, 548). הכתיבה האקדמית שהוצגה בפני אינה קובעת כי כל שימוש במכשור הצריבה גורם לכוויה תרמית אלא זה תלוי בגורמים פיסיקליים בין במשכי זמן ובין בסוג המכשיר וכדומה. לכך גם הסכים פרופ' גולדנברג (עמ' 48, 67 לפרוטוקול מיום 1/7/09). החסר הראייתי מעביר אל כתפי הנתבעת את נטל להראות כי הנזק שנגרם הוא נדיר ולא מחמת כשל של הרופא. אך כדי שהנתבעת תתמודד עם טענה זו היה על באי כוח התובעת להעלות את הטענה תוך כדי ניהול המשפט או לכל המאוחר בשלב הסיכומים הראשיים. זאת לא נעשה ובהתאם גם בא כוח הנתבעת לא התמקד בכך בסיכומיו. בברור בעל פה שנעשה בשלב שלאחר הגשת הסיכומים הראשיים, ע"י שני הצדדים, טען בא כוח הנתבעת כי באי כוח התובעת נותרו גם בסוף המשפט בעמדה כי סוג הניתוח שנבחר הוא היה הרשלני. כאמור, גם בשלב סיכומי התשובה, נותרה אותה עמדה. בנסיבות אלה אינני קובעת כי בוססה האפשרות שהנזק התרמי הוא תוצאה של התרשלות באופן ביצוע הצריבה. לאור העדות שגם בבטן פתוחה נעשה שימוש בצריבה, לא מצאתי בעצם קיום הנזק התרמי כדי לבסס את טענת תובעת כי היא לא הייתה נפגעת מנזק תרמי אילו הניתוח היה בבטן פתוחה (עמ' 56- 57 לפרוטוקול מיום 1/7/09). 9. עילת הפגיעה באוטונומיה בכתב התביעה המתוקן נטען כי התובעת לא זכתה שרופאיה יפרשו בפניה את האפשרויות השונות לביצוע הניתוח והסיכונים לפני הניתוח. לפני הניתוח, ביום 25/11/97, המנתחים עשו ישיבת ניתוחים בהשתתפות 4 רופאי המחלקה אך אין רישום של הטעמים בעד ונגד לגבי סוג הניתוח שנבחר. גם לא בתיעוד אחר הקשור לניתוח. כל שצוין וכך גם בטופס ההסכמה לניתוח הוא כי יעשה ניסיון לביצוע לפרוסקופיה ובהעדר הצלחה תעשה פתיחת בטן מלאה. ד"ר פק הרופא של התובעת וגם המנתח שלה הצהיר כי הוא הסביר לתובעת את הצורך בניתוח לאחר שקיבל את תוצאת הגרידה כדי למנוע אפשרות של התפתחות סרטן רירית הרחם. הוא גם זימן אותה עם בעלה לישיבה ניתוחית שנקבעה ליום 25/11/97. באותה ישיבה הוא מסר להם שבכוונת המנתחים לבחון ביצוע ניתוח בשיטת הלפרוסקופיה. הוא עמד על כך שמסר כי גם אפשר לבצע פתיחת בטן. הוא מצא בבדיקה ואגינלית שהרחם והשחלות תקינים ולכן אמר לה שיעשה ניסיון לביצוע לפרוסקופיה ובמידת הצורך תעשה פתיחת בטן. לפי זכרונו הוא כן מסר על הסיכונים בלפרוסקופיה של פגיעה בשלפוחיות השתן, שופכנים ומעיים אך הדגיש את היתרון של אשפוז קצר של 48 שעות. לפי זכרונו התובעת לא הגיבה. התובעת זכרה את הדברים אחרת. היא זכרה שבספטמבר 1997 היא עברה גרידה אבחנתית בביה"ח ע"ש "סורוקה" עקב דמם בתקופת הבלות. עם קבלת התוצאות המליצו לה הרופאים על ניתוח להסרת הרחם והשחלות ועל המלצה זו חזרו הרופאים במרפאה הטרום ניתוחית. לטענתה איש לא הסביר לה את שיטת ביצוע הניתוח. היא עצמה הניחה שתעבור ניתוח של פתיחת בטן כפי שעברה בעברה. מועד הניתוח המקורי בוטל בגלל שביתת רופאים ונקבע מחדש ואף אחד לא ניצל את חלוף הזמן לתת לה מידע והסברים. לדבריה, לפני הניתוח אף אחד לא סיפר לה על הסכנות בביצוע ניתוח בשיטת הלפרוסקופיה או הסכנות למי שסובלת מהידבקויות באגן בפרט, והיא עצמה לא ידעה ולא הבינה זאת. התובעת לא העידה את בעלה שהיה יחד עמה באותה ישיבה. התובעת סיפרה בחקירה נגדית שבוועדה הטרום ניתוחית המליצו לה לעבור את הניתוח ולא יותר מזה. לא אמרו מילה על השיטה. גם לא על העדיפות של השיטה . היא נשאלה האם היא הזכירה לד"ר פק את אמירותיו החוזרות בבדיקות כשהייתה אצלו בקליניקה הפרטית שהבטן שלה "קטסטרופה ומלאה הידבקויות" היא השיבה שלא, כי היא לא חשבה על זה בכלל (עמ' 23 לפרוטוקול). היא חלקה על כך שמישהו עבר עימה על טופס ההסכמה ולדבריה: "ולא נתנו לי לקרוא, רק אמרו לי לחתום" (עמ' 22 לפרוטוקול מיום 7/3/06). היא לא שללה שככל הנראה היא חתמה על טופס ההסכמה במועד ישיבת הוועדה הטרום ניתוחית וגם שיתכן והניתוח היה אחרי שבוע. לדבריה, היא לא קראה על מה היא חתמה וכך גם נהגה בניתוח הקודם. היא הסבירה שאמרו לה שצריך לעבור ניתוח והיא קיבלה זאת (עמ' 25 לפרוטוקול). ד"ר פק השיב בחקירה נגדית שנתן הסבר לתובעת בהכנה לישיבת ניתוחים כשבפניו כל הגיליונות של הניתוחים הקודמים. לדבריו הוא נתן הסבר יותר מפעם אחרת. הוא לא זכר שהיא שאלה איזו שהיא שאלה מסוימת (פרוטוקול מיום 7/5/09 עמ' 4). הוא זכר שהתובעת דיברה עימו גם בשלב החתימה על טופס ההסכמה. הוא עמד על כך שהתובעת ובעלה קיבלו פירוט על שיטת הניתוח "זו או אחרת" ובישיבת הניתוחים היא כבר ידעה לאיזה כיוון הולכים (עמ' 5-6 לפרוטוקול). הובאו לידיעתה גם החלופות וגם זו המועדפת על הרופאים. לפי זכרונו התובעת הגיבה אך הוא לא זכר כיצד. התובעת מסרה את גרסתה לעורכי דינה בשנת 2001, 4 שנים אחרי הניתוח. בכתב התביעה נטען לפגיעה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה בכך שהתובעת לא יודעה שיש יותר משיטה אחת לביצוע הניתוח, או את היתרונות והחסרונות של כל שיטה. כמו כן היא לא הועמדה על כך שהיא בקבוצת סיכון לסיבוכים מחמת ההידבקויות ויש הוריית נגד מוחלטת או חמורה לביצוע הניתוח האמור בשיטת הלפרוסקופיה. כתב ההגנה הוגש שנה אחרי הגשת התביעה, בנובמבר 2002. נטען כי בכתב ההסכמה התובעת אישרה כי ניתנו לה כל ההסברים והמידע הנחוצים והמקובלים וההסכמה ניתנה לאחר שנמסר מידע וייעוץ סביר ומקובל (סעיף 17 לכתב ההגנה). ד"ר פק חתם על תצהירו ביום 31/1/06. הוא נחקר באפריל 2009 מעל 11 שנים ממועד האירועים, והתובעת נחקרה בשנת 2006, כ-9 שנים מאז אותם אירועים. אני לא יכולה להאמין שאיש מהם זכר במדויק מה היה ומה קרה כאשר בין ובין תוך ההליך המשפטי הנושא הועלה ע"י עורכי הדין גם בפניהם. החובה להשיג הסכמת החולה לניתוח חלה על הרופא ולא על החולה. לכן כל חסר במידע עד כמה הייתה ההסכמה של החולה "מודעת" נופל על כתפי הצוות הרפואי והמעסיקה שלהם שלא דאגה לשיטת תיעוד ראוי מעבר לטופס ההסכמה [ע"א 2781/93 עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526 (1999) (להלן: "עניין - עלי דעקה")]. מחמת חסר זה לא שוכנעתי כי תוכן טופס ההסכמה הוסבר לתובעת, בין כמלל ובין כהסבר לפי יכולת ההבנה שלה. גם אם טופס ההסכמה הוקרא לתובעת מילה במילה, ויש לי לא מעט ספקות אם כך קרה, לא די במלל. על התובעת להבין למה היא מסכימה, וזאת מעבר לכך שניתן לשאול האם היו לתובעת עוד חלופות לא ניתוחיות שהיו צריכות להיבחן באמות מידה של סבירות וסיכוי לקרות נזק לעומת ניתוח, והאם גם בשיטת הלפרוסקופיה היו מספר חלופות (אנדוסקופיה כירורגית גינקולוגית, 169). חתימתה אינה מעידה בהכרח שהיא ידעה והבינה את שהוסבר לה. 10. פיצוי לטענת ב"כ הנתבעת בכל אחת מהחלופות שעמדו לבחירה היו סיכונים וסיבוכים אפשריים והתובעת לא נפגעה מהיעדר ההסבר שניתן לה. העדר נזק בפועל, אינו טעם לדחיית בתביעה לפי ראש נזק זה כפי שעולה מעמדת ביהמ"ש העליון בעניין - עלי דעקה ועמדת המחוקק (סעיף 13 לחוק זכויות החולה). ההסבר שהיה צריך להסביר לתובעת לא היה יכול להסתכם בסיבוכים האפשריים הידועים לכל שיטה אלא היה צריך לכלול הסבר לסיכונים כי תחלה בסרטן והסטטיסטיקה לכך כדי שתוכל להתייעץ ולהעריך את הסיכויים והסיכונים בין של הימנעות מניתוח ובין של בחירת אחת החלופות הניתוחיות (עניין - עלי דעקה, 572-573). ייתכן ואילו השיח הזה עימה היה ברמה זו התובעת ובעלה היו מתייעצים על אפשרויות ניתוחיות עם מנתח אחר וכו'. לא די היה לתת לה הסבר ברמה של רצוי לעשות ניתוח ואפילו לא ברמה של עדיף לעשות לפרוסקופיה. גם אם התובעת לא יזמה שאלות מהותיות, היה צריך לוודא האם זה בגלל שהיא לא הבינה לעומק במה מדובר או מסיבותיה היא מעדיפה לא לדעת [עניין-עלי דעקה, 548 וההפניה שם לציטוט מתוך ספרו של גיסין , Giesen International Medical Malpractice Law 393 (Tubingen, 1988)]. אילו התהליך תועד בפרוטרוט ניתן היה גם לאחר 10 שנים לדעת מה היה התהליך של קבלת ההסכמה של התובעת. בשים לב למכלול הנסיבות כאמור בפסק הדין, אני מעמידה את הפיצוי של התובעת בראש נזק זה על סך של 200,000 ₪. 11. לפני סיום אוסיף מספר מילים על פרק הזמן שתיק זה נשמע. התביעה הוגשה בשנת 2001 . לקח קצת מעל 4 שנים לסיים את ההליכים של הגשת חוות דעת ותיקון כתב תביעה והגנה. בשלב זה, בשנת 2005, כבר נמצאנו כ- 7 שנים לאחר הניתוח והסתבכויותיו. בינואר 2005 הציעה המותב הקודם, סגנית הנשיא, כב' השופטת טהר שחף, להעביר את התיק לגישור. גם ניתנה הצעת בית המשפט, אשר לא זכתה לתשובה של באי כוח הנתבעת עד יולי 2005. בהעדר הסכמה החלה שמיעת הראיות במרץ 2006. כאן ישנה הפסקה עד יולי 2006 כדי לנסות למצוא פתרון מחוץ לכותלי בית המשפט. אחר כך היו עוד ניסיונות לסיים את המחלוקת מחוץ לכותלי בית המשפט, עד שהמומחה מטעם הנתבעת נפטר (החלטה מיום 18/10/07 ). כאן נכנס התיק למגבלה נוספת של קביעת המשך שמיעת ראיות כי כב' השופטת שחף עמדה בפני פרישה. לקח עד ספטמבר 2008 להחזיר את התיק ליומן כאשר בין ובין פרשה השופטת שחף וכב' השופטת כהן שאליה נותב התיק עברה לבית המשפט השלום באשקלון והתיק הועבר למותב זה. משך ניהול התיק והיקף ניהול התיק קבע לא מעט מהתמשכות ההליך מספטמבר 2008 ועד סיומו במאי 2010. יתכן ובדיעבד היה מקום להערכת התיק וסיכוייו בשלבים המוקדמים,כפי שהציעה כב' השופטת שחף יותר מפעם אחת. 12. סוף דבר הנתבעת תשלם לתובעת סך של 200,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד ליום התשלום המלא בפועל, וכן את אגרת ביהמ"ש שהיא נשאה בה בפועל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התביעה 27/11/01 ועד ליום התשלום המלא בפועל וכן שכ"ט עו"ד בגובה 20% מהפיצוי בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד ליום התשלום המלא בפועל. זכות ערעור תוך 45 יום לביהמ"ש המחוזי בבאר-שבע. רפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשלנותכריתת רחם