חתימה על טופס סירוב לטיפול רפואי - תביעת רשלנות רפואית

התובע לא הסכים לאשפוז, חתם על טופס סירוב לקבל טיפול רפואי בבית החולים התובע טען כי בבית החולים לא הוסבר לו כי אשפוזו נחוץ על מנת לשלול בעיה לבבית, אלא להיפך, נאמר לו שנשללה בעיה לבבית, כי הוא סובל מבעיה של גב תפוס, וכי הוא מתבקש להישאר בבית החולים יום-יומיים להשגחה.להלן פסק דין בנושא סירוב לטיפול רפואי:פסק דין עסקינן בתביעת רשלנות רפואית נגד שני הנתבעים. מבוא 1. התובע, יליד 1947, הובהל ביום 11.3.03 בבוקר לבית החולים וולפסון (להלן: "בית החולים") לאחר שבזמן שהלך ברחוב חש כאבים עזים בחזה. אמבולנס מד"א שהוזמן למקום העביר את התובע לחדר המיון בבית החולים. 2. לאחר שבוצעו לתובע בדיקות שונות בבית החולים, הוחלט לאשפזו, אך התובע לא הסכים לאשפוז, חתם על טופס סירוב לקבל טיפול רפואי בבית החולים (להלן: "טופס הסירוב"), ושוחרר בצהריים לביתו עם המלצה לביצוע CT חזה ומבחן לב במאמץ. 3. בשהותו של התובע בביתו המשיך לחוש בכאבים בחזה, ולמרות שנטל כדורי אביטרן, הכאבים גברו. בלילה שבין 12 ו-13 במרץ 2003 גברו הכאבים מאד ואשת התובע הזמינה שירות של ביקור רופא מהנתבעת 2. הרופא שהגיע, ד"ר דרניקוב, בדק את התובע, ביצע לו בדיקת א.ק.ג. אותה שיגר, וקיבל טלפונית תוצאותיה. לאחר מכן הזריק לתובע שתי זריקות וולטרן, ולטענת התובע אמר לו ד"ר דרניקוב שאם הכאבים לא יחלפו עד הבוקר, שיתפנה לבית החולים. ביקורו הסתיים בערך ב-04:00. משהכאבים לא חלפו, ואף גברו, פונה התובע באמצעות שכנה, אחות במקצועה, בסביבות 6:00 בבוקר לבית החולים ברזילי באשקלון, שם צונתר התובע, עבר הרחבה והשתלת סטנט בעורק כלילי קדמי ועורק כלילי עוקף שמאלי, וזאת לאחר שאובחן אוטם בדופו הקדמי של שריר הלב. בבדיקות באשפוזו בבית החולים "ברזילי" התגלה נזק משמעותי לשריר הלב, והתפתחה אי ספיקת לב שמאלית ויתר לחץ דם ריאתי. 4. טענות התובע נגד הנתבע 1 הן שבבית החולים לא הוסבר לו כי אשפוזו נחוץ על מנת לשלול בעיה לבבית, אלא להיפך, נאמר לו שנשללה בעיה לבבית, כי הוא סובל מבעיה של גב תפוס, וכי הוא מתבקש להישאר בבית החולים יום-יומיים להשגחה. מששאל התובע לדבריו את הרופא בבית החולים, אם יש מניעה שישכב בבית לאור העובדה שמדובר בכאבי גב בלבד, נענה בחיוב, אך שעליו לחתום שהוא משתחרר עפ"י רצונו, וכך עשה. התובע טוען כי אם היה מוסבר לו שהישארותו בבית החולים חיונית לשלילת בעיה לבבית, היה נשאר בבית החולים. במקרה זה, היתה מתגלה הבעיה הלבבית בבית החולים, וניתן היה לתת לו טיפול תרופתי שהיה ממיס את הקריש, או לבצע צינתור מוקדם לפתיחת העורק, ופעולות אלה היו מונעות את הנזק שנגרם לשריר הלב. 5. באשר לנתבעת 2, טען התובע כי על הרופא שהגיע לביתו במסגרת שירות של ביקור רופא, היה להפנותו מיידית לבית החולים, ואילו עשה כן, ניתן היה לצמצם את הנזק שנגרם לו. חוות דעת רפואיות 6. כל אחד מהצדדים הגיש חוות דעת של קרדיולוג מטעמו (תובע - פרופ' קפלנסקי; נתבע 1 - פרופ' צבעוני; נתבעת 2 - פרופ' בטלר). בית המשפט מינה מומחה בתחום הקרדיולוגי (פרופ' לניאדו) שהגיש חוות דעת והשיב על שאלות הבהרה. לדעת מומחה בית המשפט היו מחדלים בהתנהגות של בית החולים, של התובע ושל רופא המוקד, והצעתו היתה לחלק את האחריות באופן שווה בין שלושת בעלי הדין. כל ארבעת המומחים נחקרו בבית המשפט, ובנוסף להם מסרו תצהירים ונחקרו: התובע, רעייתו ומעסיקו לאחר האירוע, ד"ר עדס וד"ר מזין מבית החולים, וד"ר דרניקוב ומר עזרא עוז מזמר מטעם הנתבעת 2. הנתבע 1 א. אחריות 7. כל המומחים הרפואיים מסכימים כי אילו היה התובע מתאשפז בבית החולים ביום 11.3.03, היה מתגלה האירוע הלבבי בתחילתו, התובע היה מטופל בבית החולים, וניתן היה למנוע את הנזקים שנגרמו לו עקב האיחור בטיפול. במאמר מוסגר ניתן לציין כבר עתה כי אין לקבל את טענת בית החולים כאילו מאחר שהאוטם התפתח למעלה מ-24 שעות לאחר שהתובע היה מתאשפז, אילו היה מתאשפז, לא היה הדבר מתגלה בבית החולים, שכן התובע היה משתחרר עוד קודם לכן, תוך 6-8 שעות. הטעם לכך הוא ראשית, שקיימת סבירות גם לכך שהאוטם התפתח תוך פחות מ-24 שעות משחרורו של התובע, שנית, התובע התבקש להתאשפז ליום-יומיים, ושלישית, מאחר שהתובע המשיך לסבול כאבים, שאף החמירו, הסבירות היא כי לא היה משתחרר מבית החולים תוך 24 שעות. ר' לעניין זה חוו"ד פרופ' קפלינסקי הנוקב בנוהל הרגיל והמקובל למעקב אחר תלונה לכאבים בחזה, ולפיו רק אם הכאבים חולפים והבדיקות של א.ק.ג ואנזימים נותרות תקינות, ניתן לשחרר את החולה). 8. מאחר שאין מחלוקת שהתובע התבקש להתאשפז וסירב, תוך שהוא חותם על טופס סירוב לאשפוז, השאלה המרכזית הדורשת הכרעה הינה מה היו ההסברים שקיבל התובע לגבי אשפוזו, עת החליט שלא להתאשפז. 9. בת"א (מחוזי חיפה) 678/04 ניסימוב נ' מ"י [פורסם בנבו] (8.7.10) נבחן, בין היתר, שחרור מאשפוז בניגוד לדעת הרופאים המטפלים, וכך קבע בית המשפט באשר לסיטואציה כזו: "אין ספק כי מקום שבו מבקש חולה... לשחררו מאשפוז שלא על פי המלצות רופאיו, חלה על הצוות הרפואי חובה להבטיח את שלום החולה. לעיתים יש צורך לנקוט בהליך משפטי לכפיית האשפוז, אולם לעיתים די בכך שיימסר לחולה ... כל המידע הנדרש לקבלת החלטה מושכלת. במקרים כאלו יש להעמיד את החולה בפני הסיכונים הצפויים אם ישוחרר, להסביר לו מה הם התסמינים שמחייבים המשך טיפול, חזרה לבית החולים וכו'. בסופו של יום, למעט במקרים של סכנת חיים המצדיקים כפיית האשפוז, שיקול הדעת להישאר באשפוז או להשתחרר, הינו של החולה". 10. טופס הסירוב עליו חתם התובע, הינו טופס סטנדרטי ונכתב בו כך: "אני הח"מ ....מצהיר בזה כי הנני עוזב את ביה"ח הנ"ל לפי רצוני והחלטתי בלבד ובניגוד ולמרות העצות וההסברים שנתנו לי הרופאים המטפלים בי, על הסכנות הצפויות לי עקב עזיבת ביה"ח ודרישותיהם שלא לעזוב אלא להישאר בביה"ח ולקבל את הטיפול הרפואי הדרוש. ביודעי את מצב בריאותי ואת הסכנות הכרוכות בעזיבת ביה"ח כנ"ל ובאי קבלת הטיפול הרפואי אשר לשם קבלתו נשלחתי לבי"ח זה, הריני משחרר את מדינת ישראל ואת ביה"ח הממשלתי וכל רופא או עובד אחר מאחריות כלשהי לכל תוצאה העלולה להיגרם עקב עזיבת ביה"ח ואי קבלת הטיפול הרפואי בתוך ביה"ח כנ"ל, ואין לי ולא תהיינה לי, למדינת ישראל ולביה"ח ולכל רופא או עובד אחר שום טענות או תביעות מכל סוג. האמור במכתב זה מחייב אותי וכל מי שיבוא בשמי או במקומי. 11. טופס סירוב סטנדרטי ומשוכפל זה איננו כולל פירוט של הסברים הניתנים לחולה, ולפיכך נפנה, בשלב ראשון לתיאור שנמסר על ידי הצדדים באשר לנסיבות השחרור. 12. התובע מציין בתצהירו כך: "6. לאחר זמן חזר הרופא ואמר שתוצאות הבדיקות שנעשו לי תקינות ושאל אם הכדור שניתן לי עזר ועניתי שלא ושאני חש עדיין כאבים. 7. מששמע תשובה זו אמר הרופא: "אדוני, אין לך בעיה של לב. מה שיש לך זה גב תפוס ומשם מקור הכאבים. אני אתן לך זריקת וולטרן ותשכב פה יום יומיים להשגחה". 8. אמרתי לרופא שאני עדיין סובל מכאבים בחזה, אך הרופא חזר והרגיע אותי באומרו: "לו היתה לך בעיה לבבית הקורדיל היה משפיע מייד". 9. כאשר שוכנעתי כי המדובר בכאבי גב בלבד, שאלתי את הרופא, שאם זה המצב האם קיימת מניעה שאשכב בבית. 10. הרופא ענה לי כי אין לו בעיה עם זה ואם כך אני רוצה עלי לחתום על טופס בקבלה של המיון שאני משתחרר עפ"י רצוני. כך עשיתי. 11. ברצוני להדגיש כי במעמד זה לא הועלתה בפני האפשרות, ולו ברמז, כי יכול להיות שמדובר בבעיית לב וכי אם הייתי יודע שיש חשד כלשהו שמדובר בבעיה לבבית, הייתי כמובן מתאשפז". 13. בעדותו בבית המשפט הוסיף התובע את הדברים הבאים: עמ' 22: "כשבא רופא ואומר לך זה לא לבבי, אין לך משהו לבבי ואני מצטט, האפשרות הזו לא קיימת, אתה רוצה תתאשפז כאן ליום-יומיים להשגחה, וכאן זה חדר מיון, מלא חולים, זה היה מרץ היתה מכת שפעת לא נורמלית. ואמרתי לו אם זה כאבי גב וזה לא שום דבר לבבי אולי אני יכול לשכב בבית? והוא אמר שכן אבל תחתום שזהו רצונך... לא פחדתי (להידבק מאנשים אחרים - י.ק.) אבל לא היה הגיוני שאני אתאשפז להשגחה עם כאבי גב... ..לא אמרו לי שאני צריך להתאשפז, אם היו אומרים לי שאני צריך להתאשפז הייתי עומד על זה שאני אתאשפז... ...הוא אמר לי - תשכב פה יום יומיים להשגחה, אני אתן לך זריקת וולטרן ותשכב פה יום יומיים להשגחה. לא שאמרו לי שאני צריך "תשכב פה יום יומיים" לא בבית חולים, בחדר מיון. לא ניקח אותך נעשה לך בדיקות נאשפז אותך ונבדוק אותך כמו שצריך, תשכב פה יום יומיים אם אתה רוצה אבל זה היה אחרי שהוא שלל את הקטע הקרדיאלי. ואז אמרתי עם כאבי גב אני יכול לשכב בבית, אמרו לי בבקשה תשכב בבית, לך לחתום, חשבתי שזו רוטינה. אתה חושב שמישהו הקריא לי את הטופס הזה? ...זאת היתה אפשרות מצידם. שב פה, נשגיח עליך עוד יום יומיים. אם היו אומרים שאני צריך להתאשפז לא הייתי מוציא מילה מהפה... ...שוב אני אומר ההצעה שלהם שאני אשאר שם להשגחה, אני קורא לזה הצעה, זאת לא היתה איזושהיא אופציה, כך שהדבר הזה "סירוב לקבל טיפול" אכן סירבתי לטיפול כזה, אני לא צריך אותו. עמ' 23: "ש. כלומר אתה דחית את ההצעה של רופא בית החולים להישאר בבית החולים? ת. נכון. ... ש. אתה אומר שלכל אשפוז שהיו אומרים לך, עם בעיות גב או לב, היית מסכים? ת. בעקרון כן. זה בכלל לא תלוי בהסכמה שלי, אלא כמצוותו של הרופא. ש. במקרה שלנו זה היה מצוותו של הרופא להישאר להשגחה. מדוע לא נשארת? ת. במקרה שלנו זה לא היה ציווי. ש. אתה מצפה שהרופא יצמיד לך אקדח לרקה? עמ' 24: ת. אתה מקצין לגמרי. אני לא רוצה להתייחס לשאלה הזו. עמ' 26: אם לא היו שוללים לחלוטין שזה משהו לבבי, והיו אומרים לי שצריך להמשיך לבדוק ושאני צריך להיות פה תחת השגחה ומאושפז, לא הייתי זז מילימטר מבית החולים. אבל ברגע שנותנים לי וולטרן ואופטלגין ואומרים לי שיש לי גב תפוס, ומהגב זה מקרין לי לחזה, אני צריך להסתכל ימינה ושמאלה ולראות איפה אני צריך להישאר, בין כל כך הרבה חולים, עם שפעת כשיש לי וולטרן בבית. עמ' 39: ש. באותו בוקר חווית ארוע סופר טראומתי מבחינתך. חשבת שאתה הולך למות. ת. כשזה קרה. באותו בוקר. ש. ובא הרופא ואומר לך שזה שום דבר, ושהוא יתן לך זריקת וולטרן ולך הביתה. ואתה לא שואל אותו שאלות, מה זה היה? לא אומר לך שכל כך נבהלת וחשבת שיש לך התקף לב? ת. קודם כל הייתי מאד מבסוט שהוא שלל דבר לבבי, זה כבר הכניס אותי לשמחה יתרה. שאלתי אותו אם הוא בטוח, עכשיו אני זוכר, והוא אמר - אתה לא מגיב לקורדיל (במבטא רוסי כבד), זה לא לבבי. אתה יכול להתאשפז פה להשגחה יום יומיים ומראה לי על החדר מיום (צ"ל "מיון" - י.ק) עם כל החולים האלה. 14. מנגד, ד"ר עדס כותב בתצהירו כך: "מאחר והמקור של כאבי החזה טרם הוברר ומאחר והתובע מעל גיל 40, המליץ ד"ר מזין לתובע להתאשפז ולאחר מכן גם אני המלצתי לתובע להתאשפז., לצורך השגחה ומעקב. למיטב זכרוני הסברתי לתובע כי עליו להתאשפז ל-24 שעות על מנת לשלול בעיה לבבית. בניגוד להמלצתי התובע התעקש שאינו רוצה להישאר בבית החולים וחתם על הצהרת סירוב לקבלת טיפול בבית החולים... ...החשד העיקרי שעמד לנגד עיני הוא שמדובר בכאב חזה שאין לשלול שמקורו מבעיית לב אסכמית ושיש להשגיח על החולה למרות הבדיקות התקינות, וזאת כיוון שאירועים כאלה יכולים להמשיך ולהתפתח לאירועים של אוטם בשריר הלב". בעדותו בבית המשפט הוסיף ד"ר עדס ואמר: "כל חולה שמגיע עם כאבים בחזה מעל גיל 40 אני אומר לו שמומלץ לאשפז אותך לפחות ל-24 שעות...כי ההשגחה ל-24 שעות המשמעות שלה והחשיבות שלה היא במידה והכאבים נמשכים רק באשפוז ישנה אפשרות לבצע עוד פעם א.ק.ג. ולבדוק CK שיכולים לעלות בעיקר ב-24 שעות ראשונות. ש. את כל מה שהסברת פה הסברת גם לתובע? ת. כן, ומעבר לזה גם. ש. כמו שאמרת לנו פה? ת. בערך. הניסוח אולי קצת שונה אבל המשמעות של המלים, הוא הבין אותם. ש. תנסה לחזור על הנוסח שאותו הסברת לטענתך לתובע. ת. אני אמרתי לתובע: מומלץ מאד לאשפז אותך לפחות ל-24 שעות מאחר ובמשך היממה הזאת, במידה והכאבים נמשכים רק בבית חולים אפשר יהיה לחזור על א.ק.ג ועל בדיקת הדם, CK." (עמ' 76 ש' 1-13). 15. ד"ר מזין טוען בתצהירו אותן טענות כמו בתצהיר ד"ר עדס, אבל בחקירתו הנגדית מתברר כי איננו זוכר את השיחה שנוהלה עם התובע טרם חתימתו על טופס הסירוב, ואף ייתכן כי שם את חותמתו על טופס הסירוב מבלי שנכח בשיחה זו (עמ' 101 ש' 1-4). 16. לאחר ששמעתי את העדויות ועיינתי במסמכים השתכנעתי כי הוסבר לתובע כי הוא מתקבל לאשפוז על מנת לשלול קיומה של בעיה לבבית אפשרית. הטעם העיקרי והמרכזי לכך הינו כי לא היתה קיימת סיבה אחרת לאשפז את התובע. כל המומחים הרפואיים הסכימו לכך כי כאבי שרירים לא היוו הצדקה לאשפוז (פרופ' קפלינסקי - עמ' 153-154; פרופ' בטלר - עמ' 205 ש' 4-7; פרופ' צבעוני - עמ' 215 ש' 10-11; פרופ' לניאדו - ש' 14-15). הסיבה היחידה לאשפוזו של התובע היתה המשך מעקב ובדיקה האם מתגלים אצל התובע סימנים של בעיה לבבית, התקף לב, אוטם וכד', וזאת באמצעות ביצוע בדיקות מקובלות של א.ק.ג ורמת אנזימי CPK (ד"ר עדס - עמ' 76 ש' 7-8; פרופ' קפלינסקי - עמ' 136 ש' 18-23, עמ' 137 ש' 1-19, עמ' 140 ש' 18-22; פרופ' צבעוני - עמ' 229 ש' 10-12; פרופ' לניאדו - עמ' 239 ש' 2-4) 17. לאור האמור לעיל אין זה מתקבל על הדעת כלל ועיקר כי לא נאמר לתובע כי הישארותו בבית החולים הינה לצורך מעקב אחר בעיה לבבית, ודברי ד"ר עדס בעניין זה מקובלים עלי. אינני מקבל את גרסת התובע כאילו בבית החולים נשללה בעיה לבבית כלשהי, שכן אם כך הם פני הדברים וכך נאמר לו, לא היה כל הגיון לקבלו לאשפוז והדברים עומדים בסתירה זה לזה ואינם הגיוניים. לא רק זאת, אלא שאין לי ספק כי התובע שהתבקש להישאר באשפוז בבית החולים שאל מדוע נדרש האשפוז, ותשובה מתחייבת שאין ספק שניתנה לו הינה תשובה כנזכר לעיל. יש לזכור כי התובע סירב גם בשנת 1998 לאשפוז בבית חולים אסף הרופא אליו הגיע בתלונה דומה של כאבים בחזה, וסביר בעיני כי העדיף גם הפעם להשתחרר מבית החולים למרות מה שנאמר לו. ייתכן גם כי התובע שכנע עצמו על יסוד דברים ששמע קודם לכן כי אינו סובל מבעיה לבבית (ור' האמור להלן) ואטם אוזניו משמוע דברים אחרים. מקובל עלי גם כי חלקים בעדותו של התובע לא היו מהימנים, והדבר משליך גם על קבלת גרסתו בנושא מרכזי זה. הדברים פורטו בסעיף 37 לסיכומי בית החולים וברובם מקובלים עלי. אציין בעניין זה את הכחשת התובע לכך שסבל מכאבים בחזה לפני האירועים נשוא התביעה, בעוד שבפועל פנה בשנת 1998 לבית החולים אסף הרופא עקב כאבים בחזה, ובנוסף בשנת 2002 ציינה רופאת המשפחה של התובע כי סובל מכאבי חזה שמאלי. כמו כן התגלתה עדות מגמתית של התובע בנושא נזקיו, ביחס לחברה שהעסיקה אותו, כאשר הדברים שמסר בנושא סגירת העסק, גודל האריזות של הקטניות ששווקו על ידי העסק והיקפי המכירות, עמדו בסתירה לדברי המעסיק, שהעיד מטעם התובע (ר' סעיפים 37.9, 37.10, 37.11 לסיכומי בית החולים, ור' גם סעיף 71 להלן). 18. האם באמור לעיל יש כדי להביא למסקנה כי בית החולים מילא את חובתו בעת שחרור תובע המסרב להתאשפז. אזכיר שוב את שנאמר בת"א (מחוזי חיפה) 678/04 ניסימוב נ' מ"י [פורסם בנבו] (8.7.10) ולפיו על בית החולים למסור במקרה זה למטופל את "כל המידע הנדרש לקבלת החלטה מושכלת. במקרים כאלו יש להעמיד את החולה בפני הסיכונים הצפויים אם ישוחרר, להסביר לו מה הם התסמינים שמחייבים המשך טיפול, חזרה לבית החולים וכו'...". 19. בענייננו, ביצע אמנם בית החולים בעת שהותו של התובע בחדר מיון בדיקות המעידות על רצון לשלול בעיה לבבית. כך, מתן כדור קורדיל שלעתים יכול לאבחן בעיה לבבית, ביצוע בדיקות א.ק.ג, וביצוע בדיקות דם לבחינת רמת האנזים CPK, וכן הבאת התובע לצילום חזה כשהוא על כסא גלגלים, כל אלה מעידים על חשד לבעיה לבבית. עם זאת, וכאשר הבדיקות האבחנתיות הללו לא אישרו קיומה של בעיה לבבית, דומה כי אצל הרופאים הזוטרים יותר מד"ר עדס בחדר המיון, דהיינו ד"ר לב וורנוב שקיבל את התובע, בדק אותו ודאג לביצוע הבדיקות האבחנתיות וד"ר מזין שהיה מעורב אף הוא בטיפול בתובע, היתה תחושה כי הבעיה הלבבית נשללה. על כך ניתן ללמוד מכך שכאשר התובע המשיך להתלונן על כאבים הציע לו ד"ר וורנוב לקבל זריקת וולטרן, אשר לדעת כל הרופאים המומחים, לא רק שאיננה מועילה בעת קיומה של בעיה לבבית אלא היא עלולה אף להזיק (ר' דברי ד"ר עדס עמ' 74 ש' 6-10). רק עקב פחדו של התובע מזריקות לא ניתנה לו אותה זריקת וולטרן. ד"ר מזין מצידו נתן לתובע אופטלגין נוזלי, ואף הוא אישר כי הדבר לא יעזור להפחתת כאבים בחשד להתקף לב. ד"ר מזין אמר באופן מפורש "על פי מה שעיינתי בתיק שלו ועל פי מה שעיינתי באנזימי לב וא.ק.ג. שהיה תקין, גם באותו רגע לא חשבתי על התקף לב" ( עמ' 103 ש' 10-11). כאשר אומר התובע כי רופא במבטא רוסי כבד אמר לו "אתה לא מגיב לקורדיל..., זה לא לבבי" (עמ' 39 ש' 2-3), ודאי שאין הכוונה לד"ר עדס שאיננו מדבר במבטא רוסי, וייתכן כי ד"ר וורנוב אמר לו זאת, בצורה זו אחרת. גם אם לא נאמרו הדברים בצורה כה חותכת לתובע, הרי מד"ר מזין שמענו כי לאחר קבלת תוצאות הבדיקות לא חשד בבעיה לבבית, ואני מניח כי הדברים הועברו בדרך זו או אחרת לתובע. לא רק זאת, אלא שבשום מקום ברישום הרפואי של בית החולים לא נרשם חשד לבעיה לבבית, וכבר נאמר על ידי המומחים שהעידו כי רישום של CHEST PAINS שנרשם באותו גליון רפואי איננו מהווה אבחנה רפואית אלא תיאור של סימפטום שעשוי להוביל למספר רב של אבחנות (דברי פרופ' לניאדו עמ' 238 ש' 18-22). אין בכך כדי לשלול דברים אחרים שנאמרו לאחר מכן לתובע על ידי ד"ר עדס, אך ברי כי התובע נמצא בתחושה כי בעייתו איננה בעיה לבבית. ייתכן גם כי עד היום משוכנע התובע כי נאמר לו שאיננו סובל מבעיה לבבית, על יסוד דברים ששמע מרופאים אחרים, כשהוא מדחיק את שנאמר לו על ידי ד"ר עדס. כאן המקום לציין כי ד"ר וורנוב שקיבל כאמור את התובע ובדק אותו לא הובא להעיד מטעם בית החולים, ויש בכך בעייתיות, שכן חשוב היה לשמוע ממנו כמי שטיפל בתובע אודות הטיפול, אודות דעתו, ואודות הדברים שנאמרו על ידו לתובע אי זימונו של עד חשוב זה לעדות מטעם בית החולים, שעה שלא היתה כל בעיה בכך, שכן ד"ר וורנוב עובד בבית החולים (עמ' 84 ש' 21-22), מקים את החזקה הידועה לפיה ההימנעות מהבאתו מלמדת על כך שאילו היה מובא היתה עדותו פועלת נגד בית החולים [ע"א 3694/99 ארדמן נ' חברת פרוייקט אורנים בע"מ, פ"ד נה(2) 385, 392 (2000); ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ' טלקאר חברה בע"מ, פ"ד מד(4) 595, 602 (1990)]. 20. ד"ר עדס תיאר את התובע כחולה שזכור לו היטב שכן "הוא התרוצץ ושאל הרבה שאלות, וכל מי שעבר לידו בחלוק לבן לפי טענתו הוא בריא ולא צריך אשפוז" (עמ' 80 ש' 6-7). סביר בעיני, אפוא, שהתובע שאל שאלות את ד"ר וורנוב ואת ד"ר מזין וקיבל תשובות ששללו באופן זה או אחר אירוע לבבי. לפיכך, גם הגיוני בעיני כי שעה שהתבשר התובע שהוחלט לאשפזו, התקומם, כפי שהיה מתקומם אולי כל אחד אחר שהיה מתבשר על כך שעה שהוא סבור כי איננו סובל מבעיה לבבית, וסביר בעיני גם כי שאל את ד"ר עדס מדוע עליו להתאשפז שעה שאיננו סובל מבעיה לבבית. אני משוכנע גם כי ד"ר עדס השיב לו כי אשפוזו נחוץ על מנת לשלול קיומה של בעיה לבבית ובלשונו שלו, כאשר נתבקש לתאר מה אמר לתובע: "אני אמרתי לתובע: מומלץ מאד לאשפז אותך לפחות ל-24 שעות מאחר ובמשך היממה הזאת, במידה והכאבים נמשכים רק בבית חולים אפשר יהיה לחזור על א.ק.ג ועל בדיקת הדם, CK." (עמ' 76 ש' 12-15). גם בתצהירו כתב ד"ר עדס כי "למיטב זכרוני, הסברתי לתובע כי עליו להתאשפז ל-24 שעות על מנת לשלול בעיה לבבית". אני מקבל כאמור כי דברים אלה נאמרו על ידי ד"ר עדס, אך משהתברר לו כי התובע איננו מוכן להישאר בבית החולים, היה עליו להדגיש בפניו את הצורך שבהישארותו, להסביר לתובע באופן ברור ומפורש את הסיכונים הכרוכים בעזיבתו, ולהסביר לו מהם התסמינים המחייבים חזרתו לבית חולים. לא שמעתי מד"ר עדס כי נעשה תהליך כזה, ויש לזכור כי מדובר בחולה הזכור לד"ר עדס. התובע חתם כאמור על טופס סירוב לפיו הוסברו לו הסיכונים הצפויים אם יעזוב. הסיכונים לא פורטו שם ודי אם היו מוסברים לתובע בצורה חדה, ברורה ומפורשת בעל-פה, אך לאור הדברים שנכתבו על ידי ד"ר עדס ונשמעו ממנו והעדר ציון חשד לבעיה לבבית בגליון המיון, גם לאחר שבוצעו הבדיקות, השתכנעתי כי הוסבר לתובע שאשפוזו נדרש על מנת לעקוב אם קיימת בעיה לבבית, אך לא נעשה דבר מעבר לכך. כשמדובר בתובע ששמע כי הבדיקות לא הראו קיום בעיה לבבית ושלל לפיכך הישארות בבית החולים, לא הועמד התובע באופן שאינו משתמע לשתי פנים על הסיכון הקיים לו אם יעזוב, כמו גם על הצורך בהגעה דחופה לבית החולים במקרה של המשך/החמרה בכאבים (התובע השתחרר כשעדיין היו לו כאבים). יש גם חשיבות רבה לכך שבנוסף לאמירה בעל-פה לתובע בדבר הצורך בהגעתו לבית החולים אם יימשכו הכאבים או יוחמרו, יירשמו הדברים בגליון המיון אותו מקבל התובע עם שחרורו. בענייננו, גליון השחרור לא כולל כל אבחנה לחשד לבעיה לבבית, וגם איננו כולל כל הוראה לפיה על התובע לשוב לבית החולים במקרה של המשך הכאבים או החמרתם. בכך לא נהג בית החולים כפי שהיה עליו לנהוג לגבי חולה המסרב להתאשפז, ובמיוחד במקרה של התובע, שאשפוזו נדרש לשלילת בעיה לבבית. 21. פרופ' לניאדו כתב בחוות דעתו כי "הרופא בחדר המיון בוולפסון...לא עמד על כך ב"רחל בתך הקטנה" שהתובע ייאות להתאשפז, וכנראה חש שסיים את מלאכתו וכי כעת הוא "נקי כפיים", לאחר שהתובע חתם על רצונו להשתחרר מביה"ח". בעדותו הוסיף פרופ' לניאדו במענה לשאלות ב"כ בית החולים: "...למה אם ידעתם שזה הכיוון למה הסכמתם שהוא ילך הביתה אפילו אם הוא חותם. ש. רצית שיאזקו אותו? ת. לא יאזקו אותו, אבל יסבירו לו אדוני מדובר כנראה על עניין של הלב. בוא תחכה לפחות עוד כמה שעות ונראה, הכאב החזק שהביא אותך לאמבולנס וטיפול נמרץ הוא לא סתם של כאבי גב, כנראה יש לך כאבי גב נוספים אבל כאן כנראה מדובר על עניין של הלב, היו צריכים להסביר לו ברחל ביתו הקטנה ולהשאיר אותו בבית חולים, אם אומרים לו את זה כל חולה משתכנע, מהנסיון שלי כל חולה שאומרים לו המצב כזה וכזה, הוא ישתכנע ולא יחתום....כשאתה נמצא בסכנה של אוטם, אם אומרים למישהו אתה נמצא בסכנה של אוטם שיכול לבוא כל כמה שעות, ספק אם הוא ירצה ללכת הביתה...היה להם הפחד שאולי זה הלב, אבל הם לא עמדו על זה בכל התוקף הנדרש שהיה משאיר אותו שם למרות הרצון שלו לחזור הביתה שאשתו תטפל בו" (עמ' 256 ש' 3-11, עמ' 258 ש' 4-5, 18-19). פרופ' לניאדו מביע את דעתו כי היה על בית החולים להעמיד את התובע באופן מפורש ובוטה על הסיכונים שבסירובו להתאשפז, ואף אני סבור כי היה צורך לעשות זאת, ולפחות לפי תשובותיו של ד"ר עדס וגישת הרופאים האחרים בבית החולים לפיה אין זה סביר שהתובע סובל מבעיה לבבית, אני מוצא מקום לקבוע כי הוסבר אמנם לתובע שהצורך באשפוזו הוא על מנת לעקוב אם הוא סובל מבעיה לבבית, אך לא היה תהליך של "שכנוע תקיף", ולא הוסברו לו בצורה מפורשת דיה הסיכונים שבסירובו להתאשפז (אציין כי תהליך מעין זה יכול להיות גם תהליך קצר שאורך דקה, ואין צורך בקיום הליך ארוך שיכול להכביד על עבודת חדר המיון). 22. אף שהיה הכרחי להסביר לתובע באיזה מקרה עליו לשוב לבית החולים ולציין זאת במפורש בגליון הרפואי שנמסר לו, כאמור הדבר לא נעשה. ד"ר עדס איננו מספק למעשה תשובה כלשהי מדוע הדבר לא נכתב: "ש. אם חשבתם שיש לפחות סיכוי שהכאבים אם (צ"ל "הם" - יק.) ממקור לבבי, במקרים כאלה האם מקובל לכתוב בגיליון כדבר שבשגרה, אם יש כאבים נוספים לחזור למיון. כותבים את זה? ת. כותבים לכל חולה. ש. על אחת כמה וכמה שמדובר בחולה שיש אצלו סימן שאלה לגבי אוטם שריר הלב או בעיה לבבית. ת. נכון. ש. יש סיבה למה לא כתוב פה מילה אחת על אפשרות של חזרה במקרה של התגברות כאבים. בסך הכל כתוב ללכת לצילום חזה ולמבחן מאמץ. זה מה שכתוב. ת. מה שכתוב זה מה שצריך להיות כתוב להמלצות לרופא שלו ומה שהוא צריך לשמוע הוא שמע והבין את זה טוב מאד. .... ש. למה לא נרשם בגליון המיון כמו שנכתב בכל טופס מיון שבמידה ותהיה החמרה בכאבים לפנות שוב למיון. ת. אני אומר לך למה אני לא כותב את זה ומה אני עושה במקום לכתוב את זה. כי אני אמרתי לו את זה. במקרה הזה לא רשמתי, לא זוכר למה. היה צורך לרשום אבל היו דברים הרבה מסביב. ש. היית צריך לרשום את זה? ת. היה רצוי מאוד שאני ארשום את זה". (עמ' 84 ש' 27-31, עמ' 85 ש' 1-4, 11-16). ד"ר עדס מודע, אפוא, לחשיבות הרישום בדבר חזרה לבית החולים במקרה של החמרה בכאבים, מציין בבטחון כי הדברים נכתבים כדבר שבשגרה, אך אין לו הסבר של ממש, מדוע הדברים שהיו צריכים להיכתב לא נכתבו בגליון המיון של התובע. אין לקבל גם את טענת בית החולים כי מאחר שהתובע היה צריך להתאשפז, לא היה מקום לציין בגליון המיון את הצורך לשוב לבית החולים במקרה של המשך/החמרה בכאבים. הדבר היה נכון אילו היה התובע מתאשפז, אך משסירב, גליון המיון הפך לגליון שחרור, והיה צורך לציין בו את ההוראות המתאימות לגבי חזרה לבית החולים. 23. מסקנתי היא, אפוא, כי הוסבר לתובע על ידי ד"ר עדס כי עליו להתאשפז לצורך מעקב , על מנת לוודא אם הוא סובל מבעיה לבבית, אך לא התקיים תהליך מספיק של שכנוע התובע, לא הוסברו לתובע במידה מספקת הסיכונים הכרוכים בסירובו להתאשפז, וכן לא נאמר לתובע ולא נרשם בגליון המיון באיזה מצב (המשך/החמרה בכאבים) עליו לחזור לבית החולים. כמו כן לא צויין בגליון המיון החשד לבעיה לבבית. 24. בית החולים לא נקט, אפוא, באמות מידה סבירות ומקובלות שהיה עליו לנקוט בהן שעה שמשתחרר חולה המסרב להתאשפז, ובכך הפר חובת זהירות שהיתה מוטלת עליו בהקשר להסבר הסיכונים לתובע והסבר לגבי הצורך בחזרתו לבית החולים במקרה של המשך או החמרה בכאבים. ב. קשר סיבתי 25. לעניין הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הזהירות דלעיל לבין הנזקים שנגרמו לתובע עקב הפרה זו, כבר נזכר בסעיף 7 לעיל כי קיימת הסכמה כוללת של המומחים הרפואיים, כי אילו היה התובע מתאשפז בבית החולים ביום 11.3.03, היה מתגלה האירוע הלבבי בתחילתו, התובע היה מטופל בבית החולים, וניתן היה למנוע את הנזקים שנגרמו לו עקב האיחור בטיפול (ר' לעניין זה פרופ' לניאדו, עמ' 240 ש' 19-20; פרופ' צבעוני, עמ' 233 ש' 13-16; פרופ' בטלר, עמ' 208 ש' 7-10). אילו היה מוסברים לתובע במידה מספקת הסיכונים שבסירובו להתאשפז, סביר להניח שהיה מסכים להתאשפז, ולאור האמור לעיל היו נמנעים הנזקים שנגרמו לו עקב גילוי האוטם באיחור. בנוסף, אילו היה מוסבר לתובע כי עליו להגיע לבית חולים במקרה של המשך/החמרה בכאבים, סביר להניח כי התובע, הטוען שכאביו החמירו לאחר הגעתו לביתו, היה מגיע לבית חולים במועד מוקדם הרבה יותר, עם החמרת הכאבים, וגם בכך היה נמנע הנזק שנגרם לו עקב האיחור בגילוי האוטם. 26. קשר סיבתי קיים, אפוא, כאמור לעיל, והקביעה הסופית היא, אפוא, כי בית החולים התרשל בעניינו של התובע, כפי שהוסבר לעיל. ג. אשם תורם 27. לאחר כל האמור לעיל, לא יכול להיות ספק קל שבקלים כי לתובע אשם תורם ניכר לנזק שאירע לו. 28. לא קיבלתי את טענת התובע כי הוסבר לו שנשללה בעיה לבבית ורק "הוצע" לו להתאשפז להשגחה. התובע התבקש להתאשפז על מנת לוודא קיומה או אי קיומה של בעיה לבבית. קבעתי לעיל כי לא התקיים תהליך שכנוע מספק עקב סירוב התובע להתאשפז, לא הוסברו לתובע במידה מספקת הסיכונים שבסירובו להתאשפז, וכן לא הוסבר ונרשם הצורך להגיע לבית חולים במקרה של המשך/החמרת הכאבים, ואולם אין בכך כדי לפטור את התובע מאחריות לאי אשפוזו. משסירב התובע להתאשפז נדרש הוא לחתום על טופס סירוב. בטופס זה צויין קיומן של סכנות (ללא פירוט) בעזיבת בית החולים, ולמרות שנקבע לעיל כי הסיכונים לא הוסברו לתובע במידה מספקת, הרי התובע, אדם אינטיליגנטי, השולט בעברית, ידע היטב כי קיימות סכנות בעזיבת בית החולים, וגם אם לא ידע אותן במלואן ובמלוא חומרתן, היה עליו להבין כי הדרישה להתאשפז בבית החולים איננה דרישה בעלמא, וכי הוא נוטל על עצמו סיכון בעזיבת בית החולים בניגוד לדרישת בית החולים כי יתאשפז. התובע כאמור, כבר סירב בשנת 1998 לאשפוז בנסיבות דומות, ואף הפעם סירב, אלא שהתוצאות הפעם היו עגומות. בנוסף, ולמרות שלא צויינו הדברים לגבי הצורך בחזרה לבית החולים במקרה של המשך/החמרת הכאבים, הרי למרות שהכאבים התגברו בבית התובע לא פנה לבית חולים אלא בחלוף כ-36 שעות לאחר שחרורו, קרוב לוודאי עקב אי רצונו להתאשפז בבית חולים, ואי הפנמה כי יכול וכאביו נובעים מבעיה לבבית, חרף ההסבר שקיבל. יצויין כי התובע ציין כי הכאבים בביתו הלכו והחמירו, התמקדו יותר בחזה מאשר בגב, ואפילו כאשר הגיעו לשיא, והוא הרגיש כאב מפלח בחזה, גם אז לא פנה לבית חולים, אלא העדיף להזמין רופא ולא שלל פוזיציה של ציפיה כי יגיע רופא ויקבע שמקור הכאבים בגב, והתובע לא יצטרך להגיע לבית החולים (עמ' 41 ש' 23-25). אף בכך יש לראות אשם תורם של התובע, אם כי במידה פחותה בהרבה מסירובו להתאשפז, שהרי הסברים בדבר הצורך להגיע לבית חולים במקרה של המשך/החמרת הכאבים לא נאמרו ולא נרשמו על ידי בית החולים. לא ראיתי אשם תורם בכך שהתובע לא המשיך בבירור מצבו הקרדיאלי לפני אירוע האוטם משנת 2003, שכן גם כאשר הומלץ במסגרת בדיקת ארגומטריה מיום 21.2.02 שהופסקה לפי בקשת התובע עקב כאבי חזה וקוצר נשימה "אם החשד הקליני הוא שאיסכמיה כלילית אכן קיימת, יש לשקול ביצוע מפוי טליום-ספקט במאמץ", לא הוצגו רישומים רפואיים מהם עולה כי התובע הופנה על ידי רופא משפחה או רופא אחר להמשך בירור, כגון ביצוע המיפוי. 29. את אשמו התורם של התובע במכלול הנסיבות הנזכרות לעיל, יש להעמיד על 50%. 30. כאן המקום גם להתייחס לקביעות שונות בחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט ובמיוחד לאלה הקובעות את אחריות הצדדים ואת חלוקתה ביניהם. להלן יובאו דברים שנאמרו לאחרונה מפי בית המשפט העליון ביחס להסתמכות בית המשפט על האמור בחוות דעת מומחה מטעם בית המשפט בתביעת רשלנות רפואית (ע" 2146/08 עזבון המנוח בושוויק ז"ל נ' מרכז רפואי בני ציון (12.1.11): "האמור מוביל, כמובן, להגדרת תפקידו של בית המשפט הדן בתביעה בגין רשלנות רפואית, במסגרתה ניתנה חוות דעת מומחה מטעמו. במקרה שכזה, שומה עליו לבדוק על אילו אדנים הושתתה חוות הדעת המקצועית ולהפריד באזמל חד בין קביעות מקצועיות, הנובעות ממומחיותו של נותן חוות הדעת, לבין קביעות בעלות נפקות משפטית, המצויות בתחום סמכותו של בית המשפט בלבד. כך, הקביעה האומנם עמדו פעולותיו של רופא פלוני במבחן "הרופא הסביר" מסורה לידי הערכאה השיפוטית, בהתבסס על מבחנים משפטיים, מכלול העדויות והראיות שהובאו בפניה - לרבות חוות דעת מומחים - וכן שיקולי מדיניות כלליים. לגיטימי יהיה לברר מה הפרקטיקה הנהוגה ברפואה, אך הקביעה הנורמטיבית בדבר רשלנות אינה נגזרת רק מהקביעה העובדתית באשר ל"מתרחש בשטח".... תוכן הדברים מוליך למסקנה שיש להגיע למסקנה אחרת מזו שאליה הגיע המומחה ושמלאכה זו מוטלת על בית המשפט. ככלל, יש קושי בהליך משפטי במינוי מומחה, המחווה דעתו בשאלה המכרעת של המשפט (ultimate question). על בית המשפט, ועליו לבדו, להשיב לשאלה זו ולשם כך גם להיעזר במומחה מבחינת ידיעותיו המקצועיות של האחרון, אך לא מעבר לכך".  31. בענייננו, ומשמקובל היה על כל המומחים כי היה מקום להשאיר את התובע בבית החולים להמשך מעקב, והשאלה המרכזית היתה מה נאמר לתובע כשהתבקש להתאשפז, עובר לחתימתו על טופס הסירוב, ברי כי השאלה המרכזית הינה שאלה עובדתית וכי על בית המשפט לקבוע את העובדות הקשורות בכך, ולאחר מכן, להגיע למסקנות המשפטיות הנובעות מהקביעות העובדתיות. בדרכו אל ההכרעה העובדתית והמשפטית יכול בית המשפט להיעזר במומחיותם ובנסיונם של המומחים שהגישו חוות דעת ונחקרו בתיק זה, וזאת בנושאים המקצועיים הטעונים מומחיות ונסיון ומבלי לאבד את שיקול הדעת העצמאי המסור בסופו של יום לבית המשפט ולו בלבד. כך נעשה גם במקרה זה, והתוצאה כאמור איננה זהה ואיננה צריכה להיות זהה לתוצאה המשפטית אליה הגיע המומחה מטעם בית המשפט בחלקו את האחריות בין הצדדים השונים ובקובעו את שיעורה. הדברים דלעיל יפים גם לעניין בחינת אחריותה של הנתבעת 2, כפי שייבחן להלן. נתבעת 2 א. אחריות 32. התובע מתאר בתצהירו כי גם לאחר הגעתו לביתו לא חלפו הכאבים, הגם ששהה במנוחה וכי בלילה שבין 12 ל-13 במרץ 2003, הכאבים החריפו "לבלי שאת", וכשאמר לאשתו שהוא מרגיש כי הוא "הולך למות", הזמינה היא רופא ממוקד "ביקור רופא". בעדותו העיד התובע כי למרות שהגיע לביתו ולקח כדורי "אביטרן", לא פחתו הכאבים אלא התגברו, והתמקדו יותר בחזה מאשר בגב, עד שבלילה האמור לעיל הפכו בלתי נסבלים והגיעו לשיא, כשהרגיש כאב מפלח חד וחריף בחזה, הרגיש שאינו יכול אלא להישאר על ארבע על הרצפה וכי הוא הולך למות (עמ' 40-41). 33. התובע ממשיך ומספר בתצהירו כי הרופא שהגיע לביתו קרא את תעודת חדר המיון, ביצע א.ק.ג. ואמר לו כי מדובר בכאבי גב. כן הזריק לו 2 זריקות וולטרן, ואמר לו שאם הכאבים לא יחלפו עד הבוקר, שיתפנה לבית החולים. בעדותו לא זכר התובע אם מסר לרופא את תעודת חדר המיון או אשתו עשתה זאת, חזר על כך שנאמר לו "אם לא תראה שיפור במצב או הקלה בכאבים תתפנה בבוקר לבית החולים", ולאחר מכן השיב כך: "ש. הוא היה אצלך ב-3:40, אני מבין שהוא אמר לך שאם זריקת הוולטרן שהוא נותן לך לא תביא להקלה תוך שעה-שעה וחצי תיגש לבית חולים. ת. כן. אבל לא אמר מייד ללכת לבית חולים" (עמ' 42 ש' 10-12). 34. אשת התובע מעידה הן בתצהירה והן בעדותה כי הרופא (ד"ר דרניקוב) קרא את תעודת חדר המיון, בדק אותו קלינית, עשה לתובע א.ק.ג., נתן לו שתי זריקות וולטרן, ואמר שאם עד הבוקר מצבו לא ישתפר, עליו להתפנות לבית החולים. 35. ד"ר דרניקוב מציין בתצהירו כי הגיע לבית התובע בשעה 03:40 לערך, וכי התובע התלונן על כאבים בחזה עם הקרנות לגב ללא בחילות או קושי נשימה. הבדיקה הכללית שערך לתובע הראתה מצב משביע רצון ונמצאו כאבים במישוש צלעות 5-6 והגבלה בתנועות. הרופא ערך לתובע בדיקת א.ק.ג ושיגר אותה למוקד באמצעות מכשיר מיוחד, כשהתשובה שהתקבלה היתה: "קצב סינוס עם היפוך גל T ב- L3וכן ב- V1 ו- V2". בדיקת הא.ק.ג לא אותרה, והרופא הסביר בהמשך התצהיר כי השדר לא אותר בחברת שח"ל עימה עובדת הנתבעת 2. לפיכך, משער הוא שהשדר נשלח בטעות למוקד "קשב לב" שעימו עבדה חברת מרל"מ. ד"ר דרניקוב עבד אותה עת גם עם חברת מרל"מ, והיו ברשותו שני מכשירים של מרל"מ ושל הנתבעת, ולכן ייתכן מצב שהשדר נשלח למוקד האחר. לדברי הרופא, התמונה הקלינית לא היתה ברורה והאבחנה בין אירוע לבבי לבין כאבים הנובעים ממקור אורטופדי היתה קשה, שכן התובע לא התלונן על כאבים באזור הלב אלא בחזה מצד שמאל בין צלעות 5 ו-6. הרופא מציין גם כי עיין בתעודת חדר המיון, ממנה עלה כי הועלתה ההשערה כי הכאבים נובעים ממקור אורטופדי. לפיכך, בסיכום נכתב על ידו כי מדובר בכאבים בחזה החשודים להיות ממקור עצבי, וניתנה על ידו זריקת וולטרן וזריקת פליקסין נגד כאבי שרירים. בנוסף ניתן ספריי "איזוקט" לתוך הלשון, המסייע לערוך אבחנה רפואית ביחס למצב החולה, שכן אם קיימת בעיה לבבית הוא משפיע מיידית, אך במקרה זה לא שיפר את המצב, מה שהחליש את ההשערה כי מדובר בבעיה לבבית. עוד מציין הרופא כי בתום הבדיקה בסביבות שעה 4:00, הודיע לתובע כי ככל שהכאבים יימשכו או יופיע קושי בנשימה, עליו לפנות מיידית לחדר המיון. 36. התעודה הרפואית הוגשה וסומנה נ/2, ואשת התובע אישרה כי זו התעודה הרפואית שנמסרה לידה (עמ' 67 ש' 17-21). תעודה רפואית נוספת השונה מעט בפרטיה הוגשה וסומנה נ/3. אשת התובע אישרה כי זו לא נמסרה לידה. מעדותו של ד"ר דרניקוב עולה כי מדובר במקור של תעודה רפואית (שנמסר לחולה) והיתר הם העתקים. ניתן לראות גם מהכיתוב על שני המסמכים כי אכן מדובר במקור והעתק. לפיכך, אינני רואה חשיבות לכך שבעותק שנשאר אצל הנתבעת 2 לא מופיע החלק האחרון של הכיתוב שמופיע במקור (מתן "איזוקט", הפניה למיון, וחותמת "בהחמרה במצב נא לפנות לבית החולים"). ייתכן כי הכיתוב הנוסף נכתב על ידי הרופא בבית התובע לאחר שהופרד המקור מעותקיו, ולכן לא נמצא על העותקים. 37. בעדותו העיד ד"ר דרניקוב כי אכן הטביע חותמת על גבי התעודה הרפואית, כשבחותמת נכתב: "בהחמרה במצב נא לפנות לבית החולים" וזה גם מה שנאמר על ידו לתובע, אך בנוסף אמר לו שעשה זריקה, וכי אם אין שיפור תוך 30 דקות הוא צריך להגיע לבית החולים לעבור בדיקות מיוחדות (עמ' 110 ש' 26-27; עמ' 115 ש' 22-23). 38. המחלוקת העובדתית היחידה, למעשה, הקיימת בין עדותו של ד"ר דרניקוב לבין עדות התובע ורעייתו היא בשאלה האם ד"ר דרניקוב אמר לתובע שאם מצבו לא ישתפר עד הבוקר עליו להגיע לבית החולים, כגרסת התובע, או האם אמר לתובע שאם תוך 30 דקות אין שיפור במצב התובע עליו להגיע לבית החולים כגרסת ד"ר דרניקוב. בשאלה זו אני מעדיף (בהסתייגות קלה) את גרסת התובע ואשתו. הטעם לכך הוא, ראשית, בעובדה שבתעודה הרפואית שנרשמה על ידי ד"ר דרניקוב לא מופיעה גרסתו זו אלא נכתב בחותמת סטנדרטית "בהחמרה במצב נא לפנות לבית החולים", ומתחת לזה נכתב בכתב יד: - כאבים בחזה -קושי נשימה דברים אלה מדברים בעד עצמם, כאשר ד"ר דרניקוב מאשר כי לא הפנה את התובע ישירות למיון וסימון ה-X בהפניה מיידית למיון נעשה על מנת שהתובע יהיה מצוייד בהפניה אם יתעורר הצורך להגיע למיון. מסקנתי זו נובעת גם מההשערה של ד"ר דרניקוב לפיה מקור הכאבים הינו עצבי או אורטופדי, ובגללה לא ראה הוא דחיפות מיידית בהגעתו לבית החולים, גם לא תוך חצי שעה. התובע השיב באופן חיובי לשאלה אם הרופא אמר שאם זריקת הוולטרן לא תביא להקלה תוך שעה-שעה וחצי אז יש לגשת לבית החולים, אך הוסיף כי הרופא לא אמר לגשת באופן מיידי לבית החולים (עמ' 42 ש' 10-12), ובתשובתו זו צמצם את לוח הזמנים לעד שעה וחצי, ואולם מאחר והשעה היתה 4:00, ובוקר הוא גם 5:30 וגם 6:00, נראה שניתן לסכם את הוראות ד"ר דרניקוב בכך שבמקרה של החמרה בכאבי החזה או התעוררות קושי בנשימה יש לפנות מיידית לבית החולים, ואם אין הקלה בכאבים בטווח של שעה וחצי-שעתיים, גם אז יש לפנות לבית החולים. 39. הלכה פסוקה היא, כי מחובתו של רופא לפעול במסגרת מקצועו כרופא בזהירות סבירה, המתחייבת בנסיבות העניין, בהתאם לנורמת ההתנהגות המקובלת בעולם הרפואה [ע"א 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5), 276, 289 (1991)]. 40. לשם קביעת חובת הזהירות המושגית, ניתן לצאת מנקודת הנחה עקרונית כי קיימת חובת זהירות כללית של רופא כלפי מטופל. כדי שרופא יחשב במקרה קונקרטי כרופא סביר, החלטותיו ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים ברמה מקובלת [ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142 (1991)]. בעת קביעת האבחנה הרפואית על הרופא לפעול בזהירות סבירה. לא כל טעות באבחון המחלה מהווה התרשלות רפואית. רק טעות בלתי סבירה תיחשב להתרשלות. 41. האם נהג ד"ר דרניקוב בזהירות סבירה ושקל שיקולים סבירים עת נתן הוראותיו לתובע בביקור הבית כפי שנזכרו לעיל? 42. ד"ר דרניקוב הסביר את שיקוליו וכך העיד: "ש. אתה נתת לו את הספריי כי חשדת שיש לו התקף לב? ת. נכון. שיכול להיות שיש לו התקף לב, וזה היה טיפול מונע. ש. כלומר חשבת שיכול להיות התקף לב ולא אמרת לו לך מייד לבית חולים? ת. אני לא הייתי בטוח., מה שאני יכול לעשות בבית זה לפי הקליניקה - לחץ דם נורמלי, דופק, לא כחלון ולא חוורון, לא ראיתי בתוצאות הא.ק.ג. סימנים ברורים לכך שיש התקף לב, אבל לפי הגיל ולפי הכאבים בחזה יש חשד שיכול להיות שזה...יש בדיקות מיוחדות, ואני עשיתי ספריי כמו טיפול מונע בזמן כאבים, אם יש שיפור זה דומה שזה כאבים בשריר הלב, אם אין שיפור אז יש חשש שמה שאני מצאתי במישוש יש כאבים בחזה, חשבתי שזה יכול להיות כאבים בשרירים, בין הצלעות" (עמ' 108 ש' 27, עמ' 109 ש' 1-8). לאחר מכן מוסיף ומסביר ד"ר דרניקוב כי תוצאות בדיקת הא.ק.ג. יכולה להיות סימן לכאבים חזקים בגוף בלי קשר לאירוע בלב, אבל יכולה להצביע גם על בעיה קרדיאלית, ולכן עשה את הספריי, שבמקרה כזה יכול להפחית את הכאבים, ומשהכאבים לא פחתו, חשב שמדובר בכאבים בשרירים ונתן לתובע זריקת וולטרן (עמ' 109 ש' 10-25). 43. פרופ' צבעוני שמסר חוות דעת מטעם הנתבעת 2 ציין כי מאחר שבתעודת חדר המיון של בית החולים ברזילי צויין כי התובע סובל מכאבים מוסקולוסקלטליים, קרוב לוודאי שהתובע סבל בזמן ביקור הבית משני סוגים של כאבים, כאבי שרירים, וכן כאבים שמקורם בלב, וכמובן שההבדלה ביניהם קשה. סברתו של ד"ר דרניקוב כי מקור הכאבים הוא בקיר בית החזה או בעמוד השדרה ומתן זריקת וולטרן היא הגיונית בנסיבות העניין, ולכן פעל בצורה סבירה. פרופ' צבעוני הסביר לגבי בדיקת הא.ק.ג שנערכה לתובע, כי היפוך גל T בחיבור 3L בלבד אינו פתולוגי בדרך כלל, היפוך גל T ב-V1 הוא ממצא תקין, ואילו היפוך גל T ב-V2 יכול להיות ממצא פתולוגי אם הוא בולט. אם הוא קל ביותר הוא יכול להיחשב בגבולות התקין. מאחר שתרשים ה-א.ק.ג לא נמצא, אין הוא יכול להרחיב מעבר לכך. 44. דעתם של המומחים האחרים היתה שונה. פרופ' קפלינסקי סבר בחוות דעתו כי אף בלא להתייחס לתקינות/אי תקינות בדיקת א.ק.ג, הרי מאחר שמדובר בפניה שניה של מר רמלר לעזרה מבלי שסבלו הוקל במשך שעות רבות, היה על ד"ר דרניקוב להפנותו מיידית לחדר המיון (ור' גם עמ' 29 לפרוטוקול). גם פרופ' בטלר סבר בחוות דעתו כי על יסוד המידע שעמד לרשותו של ד"ר דרניקוב בעת ביקורו אצל התובע, היה עליו להפנותו מיידית לבית החולים, וזאת על יסוד תעודת חדר המיון של בית החולים (סירוב התובע להתאשפז) וממצאי א.ק.ג. שחשודים כפתולוגיים והעדר א.ק.ג עם ממצאים דומים להשוואה (ור' גם עדותו בעמ' 189 ש' 18-19, עמ' 190 ש' 6-11). גם פרופ' לניאדו, המומחה מטעם בית המשפט, סבר בחוות דעתו כי ד"ר דרניקוב התרשל בכך שלא שלח מייד לבית החולים חולה שתלונותיו הולמות אירוע קרדיאלי. הוא התייחס גם לאי מציאת תרשים ה-א.ק.ג כמחדל של רשלנות (וכן ר' עמ' 241 ש' 4-6). 45. בחקירותיהם בבית המשפט הסכימו המומחים הרפואיים כי בדיקת הא.ק.ג מצביעה על אי תקינות ויכולה להחשיד באירוע לבבי. לדברי פרופ' קפלינסקי, לא מציינים בדרך כלל ממצאים תקינים בתוצאות בדיקת א.ק.ג, ומשצויין מה שצויין, ניתן ללמוד שהממצאים אינם תקינים (עמ' 160-161). פרופ' בטלר מעיד אף הוא שהא.ק.ג אינו תקין, שאם לא כן, לא היה נכתב מה שנכתב (עמ' 190 ש' 1-7). פרופ' צבעוני שב והסביר כי היפוכי גל T בחבורי L3 ו-V1 הם בגבולות התקין, אך ברגע שיש היפוך גל T גם בחיבור V2 זה כבר מחשיד, והשאלה היא עד כמה ה-T הפוך. כך גם פרופ' לניאדו, עמ' 263 ש' 16-17). סיכומו הוא שבדיקת ה-א.ק.ג יכולה להיות גבולית ויכולה להיות גם פתולוגית (עמ' 19 ש' 2-14). גם פרופ' לניאדו חשב כי הא.ק.ג לא היה תקין, וכי אם היה תקין, היה נכתב שהוא "בגדר הנורמה" (עמ' 263 ש' 11-14). 46. לאחר כל זאת הגעתי למסקנה כי ד"ר דרניקוב לא פעל בזהירות הסבירה המתחייבת מנסיבות העניין, שעה שלא הפנה את התובע ישירות לבית החולים הקרוב. בפני ד"ר דרניקוב עמד נתון בולט הנמצא בתעודת חדר המיון של בית החולים, קרוב ליומיים קודם לכן, לפיו סירב התובע להתאשפז בבית החולים, לאחר שהגיע לשם עקב כאבי חזה. כאבי החזה של התובע לא פסקו מאז, אלא אף החמירו, עד שהגיעו לדרגה גבוהה ביותר מספר שעות לפני שהגיע ד"ר דרניקוב. ד"ר דרניקוב לא ציין האמור לעיל ברישום שערך. יתרה מזו, לכך יש להוסיף כי בבדיקת א.ק.ג שערך ד"ר דרניקוב לתובע התגלו ממצאים מחשידים לאירוע לבבי, ועל כך הצביע היפוך גל T בחיבור V2, כאשר לדברי פרופ' צבעוני, הקביעה אם החשד מבוסס אם לאו, יכולה להינתן על סמך עיון בממצאי הבדיקה, דהיינו בתרשים ה-א.ק.ג. לא יכול להיות ספק שבנושא זה נגרם נזק ראייתי חמור בעטיה של הנתבעת 2, שכן תרשים ה-א.ק.ג. לא נמצא, ייתכן משום ששוגר על ידי ד"ר דרניקוב לחברה אחרת. לא ברור גם מי המפענח של אותה בדיקת א.ק.ג. אילו היה נמצא תרשים ה-א.ק.ג., ניתן היה לבחון ולקבוע מה היתה רמת החשד להתקף לב. בהקשר זה תצויין גם עדות אשת התובע בסעיף 8 לתצהירה ובעמ' 59 לעדותה בדבר התקשרות אליה ממוקד הנתבעת 2 או מוקד "קשב לב" לפיו עליה לפנות את התובע לבית חולים, כשיש בכך כדי להעיד על כך שבבדיקת הא.ק.ג היו ממצאים מחשידים לאירוע לבבי. יש לציין גם כי לתובע בוצעה בדיקת א.ק.ג. בבית החולים כ-40 שעות לפני הגעת ד"ר דרניקוב לביתו. בתעודת חדר המיון צויין דבר ביצוע הבדיקה ולא צויינה אי תקינות כלשהי בבדיקה, כך שד"ר דרניקוב יכול היה גם להבין כי תוצאות בדיקת הא.ק.ג שערך ושנמסרו לו טלפונית מצביעים על שינויים שחלו מאז אותה בדיקה. צירוף כל האמור לעיל מביא למסקנה כי על יסוד הנתונים שהיו בפני ד"ר דרניקוב בביקורו בבית התובע, היה עליו להפנותו מיידית וללא שיהוי לבית החולים, ומשלא עשה כן הפר את חובת הזהירות שהיתה מוטלת עליו. ב. קשר סיבתי 47. שאלה נפרדת ונוספת היא האם קיים קשר סיבתי בין אי הפנייתו המיידית של התובע לבית החולים על ידי ד"ר דרניקוב לבין הנזק שנגרם לו. קבעתי לעיל כי אחת מהוראות ד"ר דרניקוב היתה כי אם אין הקלה בכאבים בטווח של שעה וחצי-שעתיים, על התובע לפנות לבית החולים. בפועל פנה התובע בשעה 6:00 לבית החולים ברזילי, שעה שביקורו של ד"ר דרניקוב הסתיים בשעה 4:00 (על כך שהתובע פונה בשעה 6:00 לבית החולים ניתן ללמוד מעדות התובע עצמו שנקב בתצהירו בשעה 6:00 ובעדות נקב בשעה 6:00או 6:30 (עמ' 42 ש' 14), ממכתבו לפרופ' קפלינסקי מיום 22.3.04 (ת/3 לתצהירו) בו נקב בשעה 6:00 כמועד בו פונה לבית החולים "ברזילי", וכן עדות אשת התובע כי בשעה 6:30 התקשרו אליה ממוקד קשב לב וביקשו לפנות את התובע לבית החולים, כשההתקשרות היתה כחצי שעה לאחר שקרובת משפחה לקחה את התובע לבית החולים (עמ' 59 ש' 17-26). קשר סיבתי כאמור לעיל יוכח, רק אם ייקבע כי הגעתו של התובע לבית החולים ברזילי שעתיים מוקדם יותר היתה מונעת או מפחיתה את הנזק שנגרם לתובע. 48. לצורך בחינת הנושא הנ"ל יש לקבוע מהו המועד בו התרחש אוטם שריר הלב אצל התובע, שכן המומחים הרפואיים הסכימו כי חלון ההזדמנויות שבו ניתן למנוע את הנזק לשריר הלב מאז התרחש האוטם הינו צר, ונע בין 3 ל-8 שעות שבמהלכן אמור החולה לקבל טיפול טרומבוליטי (תרופתי) שימס את הקריש, או לעבור צנתור. 49. פרופ' קפלינסקי מציין בחוות דעתו כי "הסיכוי לפתוח את העורק החסום על ידי תרופות הינו בסדר גודל של כ-60-70% כאשר הטיפול ניתן מוקדם תוך פחות מ-6 שעות מתחילת הכאבים". בעדותו בבית המשפט חוזר פרופ' קפלינסקי על כך שחלון ההזדמנויות הנזכר לעיל לטיפול טרומבוליטי או צנתור הינו 6 שעות מאז תחילת האוטם, שכן "אם עושים את זה תוך 6 שעות אז יש עוד אזורי רקמה שסובלים ויקומו לתחייה הודות לזה" (עמ' 145 ש' 11-12, ור' גם עמ' 145 ש' 19). הוא מציין גם כי השאלה אם לתת טיפול תרופתי או לבצע צנתור תלויה גם בשאלה אם ניתן לבצע צנתור תוך פרק זמן קצר ביותר שאז יועדף הצנתור, ואם לאו, יועדף הטיפול התרופתי, כשהגישה היום נוטה יותר לביצוע הצנתור במהירות (עמ' 145 ש' 3-8). בנוסף, צנתור יבוצע גם לאחר חלוף חלון ההזדמנויות, שכן תהליך הריפוי יהיה אז טוב יותר (עמ' 145 ש' 21-23, עמ' 146 ש' 1-3). גם פרופ' בטלר מציין בעדותו כי אם מטפלים באוטם בזמן, אפשר להציל את שריר הלב שיכול להינזק (עמ' 190 ש' 9-11). חלון ההזדמנויות מבחינתו הוא אפילו 4 שעות לאחר תחילת הכאבים, כשכבר אז יעילות הטיפול הטרומבוליטי היא קטנה ואז הוא יפתח 40% מהעורקים החסומים. אחרי 3 שעות - 50%, והיעילות המירבית היא בשעה הראשונה, כשהיעילות אז היא 80%. גם לאחר 6-8 שעות ניתן לצנתר כדי לפתוח את העורק ולהקטין את הנזק (מציין שלאחר 8 שעות תציל 10% שריר, אבל אחרי 24 שעות הסיכוי לקבל פתיחה אפקטיבית הוא קרוב לאפס). פרופ' צבעוני מציין כי יש הטוענים שלאחר 6 שעות טיפול טרומבוליטי כבר איננו יעיל, וכי בכל מקרה, לאחר 6 שעות מתחילת האוטם הנזק כבר נעשה, שכן 90-95 אחוז מהנזק לשריר הלב מתרחש תוך 6 שעות, ואם העורק לא נפתח במהלך 6 שעות ראשונות הנזק העיקרי נעשה (עמ' 224 ש' 12-15, עמ' 235 ש' 12-13). צנתור מציל יותר שריר מאשר טיפול טרומבוליטי, שכן לטיפול טרומבוליטי לוקח עוד שעתיים לפעול בקריש ישן (עמ' 224 ש' 12-20). גם פרופ' לניאדו מאשר שצנתור ופתיחה על ידי בלון הוא הטיפול המועדף במקרה זה, אך להבדיל מהמומחים האחרים סבור הוא כי חלון ההזדמנויות למניעת הנזק הוא 3 שעות מתחילת האוטם, וכי אם לא ניתן טיפול טרומבוליטי או מבוצע צנתור תוך פרק זמן זה, לא ניתן למנוע את הנזק (עמ' 266 ש' 9-16). 50. כל המומחים השתמשו בבדיקת האנזימים (CPK) שנעשתה בבית החולים "ברזילי" על מנת ללמוד ממנה על שעת תחילת האוטם. רמת אנזימים תקינה היא עד כ-200, בעוד בספירה בבית החולים "ברזילי" התקבלה תוצאה של 4,229. יובהר כי אנזימי CPK מתחילים להשתחרר מהתאים המתים במקרה של חסימת עורק, תוך מספר שעות מחסימת העורק [פרופ' בטלר: רמות CPK בדם מתחילות לעלות 4-8 שעות לאחר האוטם (עמ' 177 ש' 15; עמ' 188 ש' 1-3, ור' גם פרופ' לניאדו עמ' 265 ש' 22)]. האנזימים משתחררים באיטיות, שכן אין זרימת דם בעורק, אלא רק לשוליים של האוטם שם נמצאים כלי דם נוספים, והם בהדרגה שוטפים את האנזימים לזרם הדם (ר' עדות פרופ' צבעוני, עמ' 223 ש' 14-23, עמ' 224 ש' 1-2). כל המומחים היו בדעה כי השיא של רמת האנזימים בדם מגיע תוך פרק זמן של 24-48 שעות מתחיל האוטם (פרופ' קפלינסקי, עמ' 137 ש' 20, עמ' 144 ש' 13-1, עמ' 171 ש' 10-12; פרופ' בטלר, עמ' 188 ש' 5-8; פרופ' צבעוני, במקרה רגיל, השיא מגיע בסביבות 36 שעות לאחר האוטם, עמ' 221 ש' 3; פרופ' לניאדו, עמ' 266 ש' 3). 51. רמת האנזימים בבדיקה בבית חולים "ברזילי" בשעה 8:44 בבוקר הינה רמה גבוהה מאד יחסית לתוצאה התקינה, ואף שלא ניתן לקבוע בוודאות אם מדובר ב- pick של רמת האנזימים, ברור היה למומחים כי מדובר בתוצאה הקרובה אליו, ואשר בה אין עוד טעם לתת טיפול תרופתי לתובע. מומחה התובע, פרופ' קפלינסקי אומר כי: "אבל אם הוא הגיע עם אנזים של 4,800 אז אין שום טעם בטיפול להמסת הקריש" (עמ' 144 ש' 22). לכאורה, אם, כפי שעולה מהאמור לעיל, מועד האוטם היה לפחות 24 שעות לפני בדיקת האנזימים בבית החולים "ברזילי", לא היתה הגעה מוקדמת בשעתיים של התובע לבית החולים מסייעת להציל את שריר הלב שנפגע, שכן כך או כך, מדובר היה באיחור ניכר, שלא היה מאפשר ביצוע פעולה שתמנע את הנזק שכבר התרחש למעשה. 52. עם זאת, הועלו שתי אפשרויות שיכולות לקבוע מועד אוטם שהתרחש במועד קרוב יותר לבדיקה בבית החולים "ברזילי": א. התרחשותו של early pick. מדובר בסיטואציה בה מתבצעת פתיחה מוקדמת של העורק בו אירע האוטם, בין אם באופן יזום, ובין אם באופן ספונטני. במקרה זה, ועקב זרם הדם המגיע לעורק, נשטפים האנזימים שהשתחררו מהתאים המתים באופן מהיר ומגיעים לזרם הדם בבת אחת במועד מוקדם הרבה יותר ממקרה בו אין פתיחה של העורק, והם נשטפים בקצב איטי לזרם הדם דרך כלי הדם המצויים בשולי האוטם. פרופ' בטלר העלה תיאוריה זו תוך שהוא מציין שמספר האנזימים יכול להגיע לאלפים תוך מספר שעות (עמ' 194-195) בענייננו, הפתיחה שיכולה היתה להתרחש לפני הגעת התובע לבית חולים "ברזילי" היא פתיחה ספונטנית בלבד, אולם מצאתי מקום לקבוע כי אפשרות זו אינה סבירה, משני טעמים: ראשית, פרופ' בטלר עצמו ציין כי התופעה איננה שכיחה "זה קורה בבודדים. 10-15 אחוז" (עמ' 195 ש' 19-20), דהיינו קיימת סבירות נמוכה שהדבר התרחש. שנית, פרופ' צבעוני הסביר כי פתיחה ספונטנית מוקדמת של העורק איננה סבירה בנסיבות המקרה הנדון: "אם מישהו יש לו פתיחה מוקדמת מאד היה צריך להישאר עם נזק מינימלי, במקרה הנוכחי יש ירידה משמעותית בתפקוד הלב הדבר מעיד על כך שלא היתה פתיחה מוקדמת. היתה פתיחה מאוחרת" (עמ' 221 ש' 7-9). "רק בן אדם שהיתה לו פתיחה מאוחרת יחסית של העורק נשאר עם נזק גדול לשריר הלב...אם העורק היה נפתח שעה או שעתיים מתחילת הכאבים הקשים, ניקח את הזמן הזה כרגע סגירת העורק, הוא לא היה נשאר עם כושר התכווצות כל כך לקוי של החדר השמאלי, אין דבר כזה. כך שלדעתי ההסתברות שתפסנו את הפיק במקרה הזה אחרי כשמונה שעות היא לא כל כך גדולה, לדעתי הפיק היה יותר מאוחר והנזק לשריר הלב מתאם לנזק משמעותי...הפיק הנורמלי של מישהו שיש לו פתיחה מאחר הוא בסביבות של 24 שעות בממוצע, ואני חושב שזה מה שהיה גם כאן...ברגע שיש נזק נרחב בשריר הלב, הדבר מעיד חד משמעית שפתיחת העורק היתה מאוחרת. לא יתכן פתיחה מוקדמת של העורק עם נזק נרחב" (עמ' 222 ש' 7-20) דבריו אלה של פרופ' צבעוני הינם הגיוניים, לא נסתרו ומקובלים עלי. ב. שינויים ב-א.ק.ג בזמן שבין הבדיקה של ד"ר דרניקוב לבין בדיקת א.ק.ג בבית החולים מלמדים על כך שהאוטם התרחש לאחר בדיקת ד"ר דרניקוב. לפי טענה זו, מאחר שתוצאות בדיקת ה-א.ק.ג של ד"ר דרניקוב הצביעו רק על היפוך גלי T בחיבורים מסויימים, תוצאה שאינה מתאימה לאוטם, בעוד שבדיקת א.ק.ג שבוצעה לתובע בבית החולים מספר שעות לאחר מכן הראתה עליות ST בחיבורים V1 ו-V2, תוצאה אופיינית לאוטם, אזי המסקנה שיש להסיק מכך היא שהאוטם התרחש לאחר שד"ר דרניקוב ביצע את בדיקת ה-א.ק.ג. המומחים היו ערים לכך שאכן השוני בין הבדיקות יכול להצביע על שינוי שחל לאחר בדיקת א.ק.ג של ד"ר דרניקוב מחד, אך מאידך, לא היה סביר בעיניהם כי אוטם יתרחש במועד כה קרוב לבדיקת דם שהצביע על ערכים גבוהים מאד של אנזים CPK. וכך אמר בעניין זה פרופ' צבעוני: "היפוך גל טי בלבד זה לא שלב של חסימה של העורק. העורק עדיין פתוח ואם הוא עדיין פתוח עד שהוא הגיע לבית החולים ברזילי, בזמן הזה העורק נסגר, ואז לא יתכן שהפיק של האנזים יהיה כבר 4,000....זה מעיד שהרבה זמן חלף מסגירת העורק. כ.ה. קינר: אז אתה אומר שיותר הגיוני שהתוצאות של הא.ק.ג שנרשמו בתוצאות של ביקור רופא הם לא היו נכונות? ת. זה הכי סביר". (עמ' 237 ש' 11-20). גם פרופ' קפלינסקי מתקשה ליישב בין תוצאות שתי הבדיקות: "האנזימים הגבוהים הם ב-13/3 בבוקר בשעה שמונה, ואנזימים האלה לא יכולים להיות לאוטם בן 8 שעות. זה מוכרח להיות יותר ישן. מצד שני יש לנו פה כאילו ואני עכשיו משתמש במילה כאילו כמו שהנכדים שלי משתמשים, אבל פה זה נכון כי אין לנו את הא.ק.ג הזה, הוא נעלם, הוא איננו אבל כאילו מתוך זה אפשר להסיק שהתמונה היא של היפוך גלי T שזה לא דרמה גדולה...אז זה אומר שאם בבית החולים הייתה תמונה קלאסית של אוטם, משהו קרה גם בשעות האלה, זה כל מה שאני יכול להגיד" (עמ' 163 ש' 6-13) . השימוש שעושה פרופ' קפלינסקי במילה "כאילו" וההדגשה שהוא מדגיש נושא זה מצביעה על חוסר האמון שלו בתוצאות אותה בדיקת א.ק.ג שנעלמה והוא חוזר על כך גם לאחר מכן "משהו קרה בין שניהם, אבל אני לא ראיתי את זה, אף אחד לא ראה את זה" (עמ' 164 ש' 10). ואכן, נוכח הסתירה לכאורה בין תוצאות א.ק.ג שנרשמו בתעודה הרפואית של ד"ר דרניקוב, שלא הצביעו על אוטם, לבין תוצאות בדיקת הדם בבית חולים "ברזילי" מספר שעות לאחר מכן עם ערכים גבוהים של אנזים CPK ותוצאות בדיקת א.ק.ג עם תמונה של אוטם, ואי יכולת ליישב ערכי CPK גבוהים כאלה עם תוצאות בדיקת הא.ק.ג של ד"ר דרניקוב, המסקנה ההכרחית היא כי האוטם לא התרחש לאחר בדיקת א.ק.ג של ד"ר דרניקוב, אלא לפניה, ולפיכך תוצאות בדיקת א.ק.ג שנרשמו בתעודה הרפואית של ד"ר דרניקוב אינן משקפות את תוצאות הבדיקה עצמה. אין שום מניעה לקבוע את האמור לעיל, שכן כאמור, תרשים בדיקת הא.ק.ג, לא נמצא על ידי הנתבעת 2, האחראית לו, ד"ר דרניקוב לא ראה כלל את תרשים הא.ק.ג, ואף לא ידוע מי קיבל את התרשים ופענח אותו. לפיכך, בהעדר תרשים ונוכח תוצאות הבדיקות האחרות, הסבירות היא לכך שהאוטם כאמור לא התרחש לאחר ביצוע בדיקת א.ק.ג על ידי ד"ר דרניקוב. 53. עדיין, לאחר כל זאת, ולמרות שהסבירות הגדולה היא לכך שהאוטם התרחש לפחות 24 שעות לפני בדיקת הדם בבית החולים שגילתה ערכי CPK גבוהים, אמרו חלק מהרופאים כי מועד האוטם יכול להיות גם קרוב יותר למועד הבדיקה בבית חולים "ברזילי", ויכול כי הדבר נובע ממועד הכאבים החזקים מאד, כפי שדווח על ידי התובע. פרופ' בטלר אינו שולל כי האוטם יכל היה להתפתח סמוך להגעת התובע לבית החולים, 5, 8, 10 שעות לפני כן (עמ' 197 ש' 14). פרופ' צבעוני אומר שתחילת האוטם יכולה היתה להיות לפחות 8-10 שעות לפני שהתובע הגיע לבית החולים (עמ' 223 ש' 1-4), וכן 8 שעות ואולי יותר לפני שד"ר דרניקוב ראה אותו (עמ' 223 ש' 9). פרופ' לניאדו נוקב ב-8 שעות או יותר לפני בדיקת האנזימים כמועד אפשרי להתרחשות האוטם, כשהוא מציין שהוא סבור שהאוטם התרחש בזמן הכאבים החזקים שהיו לתובע בעטיים הזמין ביקור בית (עמ' 267 ש' 7, 21). 54. לדברי המומחים, כאבים חזקים אינם מהווים מדד מדוייק להתרחשות האוטם, אך מהווים אינדיקציה. כך פרופ' לניאדו כאמור לעיל, וכך גם פרופ' קפלינסקי קובע כי רוב מקרי האוטם מתרחשים בשעה הראשונה של הכאבים (עמ' 148 ש' 3-4). גם פרופ' צבעוני קובע כי "עצמת הכאבים היא לא מדד מאה אחוז מדויק אבל הוא די אמין לגבי תחילת מועד האוטם" (עמ' 223 ש' 10-11). 55. המסקנות שניתן להסיק מהאמור לעיל הן שמועד התרחשות האוטם הינו בממוצע כ-24 שעות לפני ספירה כה גבוהה של אנזים CPK בבדיקה בבית החולים, אך בענייננו, יכול ובשל הכאבים החזקים מהם סבל התובע, מועד האוטם הוא (א) בתחילת הכאבים החזקים בשלהם הוזעק ד"ר דרניקוב לביקור בית או (ב) 8 שעות לפני ביצוע בדיקת הדם בבית חולים ברזילי/הגעת התובע לבית החולים ברזילי. 56. ככל שעסקינן במועד תחילת הכאבים, הרי בתעודה הרפואית של ד"ר דרניקוב נכתב במפורש כי "במשך 5 שעות הופיעו כאבים בחזה עם הקרנות בגב". ד"ר דרניקוב הגיע לבית התובע בשעה 3:40 ומכאן כי הכאבים החזקים החלו בשעה 22:40. אם היה ד"ר דרניקוב שולח את התובע מיידית לבית החולים בשעה 04:00 לאחר ביצוע הבדיקות, סביר כי התובע היה מגיע לבית החולים בסביבות השעה 04:30 - 05:00 (המרחק ממענו לבית החולים הוא כ-30 ק"מ), דהיינו כ-6 שעות ומעלה לאחר התרחשות האוטם ובמועד מאוחר מדי לביצוע פעולות שימנעו את הנזק שאירע לשריר הלב עקב האוטם. זאת, מבלי לקחת בחשבון שגם בבית החולים עדיין היו מתבצעות בדיקות וגם פעולה כמו צנתור לוקחת זמן, כך שללוח הזמנים הנזכר לעיל, יש להוסיף כשעה וחצי לפחות, באופן שמועד הטיפול, לו היה נשלח התובע מיידית, היה מגיע כ-8 שעות לאחר האוטם. 57. באפשרות השניה של התרחשות האוטם 8 שעות לפני ביצוע בדיקת הדם בבית החולים/הגעה למיון בית החולים, הרי אם מדובר בהגעה לבית החולים, הגיע התובע לבית החולים בסביבות 6:30-7:00, שהרי התובע יצא ב-6:00 לבית החולים. לוח הזמנים במקרה זה הוא זהה לאמור בסעיף הקודם, דהיינו האוטם התרחש בערך בשעה 22:30-23:00, וגם המסקנות זהות לאלו שבסעיף 56 לעיל. אם מועד האוטם היה 8 שעות לפני ביצוע בדיקת הדם, יש לזכור ראשית כי לא הוחוור האם השעה 8:44 הרשומה בצד הבדיקה היא שעת לקיחת הדם (לא סביר) או שעת הגעת הבדיקה למעבדה או שעת קבלת תוצאות הבדיקה. ייתכן, אפוא, כי הספירה של 8 שעות לאחור צריכה להתחיל מוקדם יותר (סביר גם כי אם הגיע התובע לבית החולים עם תלונותיו בשעה 6:30-7:00, ובליווי קרובת משפחתו, אחות העובדת בבית החולים, בוצעה בדיקת הדם סמוך למועד הגעתו, במיוחד לאחר קבלת תוצאות בדיקת ה-א.ק.ג הבלתי תקינות). אפילו האוטם התרחש 8 שעות לפני 8:44, דהיינו ב-00:44, הרי הגעת התובע ב-4:30-5:00 והוספת כשעה וחצי לפחות לצורך ביצוע בדיקות ולאחר מכן צנתור, מביאה אף היא לגבול אותן 6 שעות בהן ביצוע הצנתור אינו יכול כבר למנוע את הנזק שנגרם לשריר הלב. 58. יותר מכך, על התובע מוטל הנטל להראות כי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק, דהיינו כי היה בהפניה מיידית של התובע לבית החולים על ידי הרופא שערך את ביקור הבית כדי למנוע את הנזק שנגרם לו. בסעיף הקודם לעיל, הובאו האפשרויות הטובות ביותר לתובע מבחינת לוחות הזמנים, אך אין לומר כי התובע הצליח להוכיח קיומן של אפשרויות אלה. אין הן האפשרויות הסבירות ביותר, וכאמור, סביר לא פחות, ואולי אף יותר כי האוטם התרחש במועד מוקדם יותר, וזאת לאור רמת האנזימים הגבוהה שהתקבלה בבדיקה בבית החולים. גם עיון בחוות הדעת של המומחה מטעם התובע מגלה כי הדגש בחוות דעתו בפרק הדן בנזק עקב דחיית הטיפול היה לגבי הטיפול בבית החולים "וולפסון" ולא לגבי ד"ר דרניקוב. יתרה מזו, בעדותו, אומר פרופ' קפלינסקי דברים מפורשים בעניין זה, לפיהם כבר בזמן בדיקתו של ד"ר דרניקוב חלף חלון ההזדמנויות לטיפול שימנע את הנזק: "ש. אני הולך לחומרא ואני אומר 24 שעות, זה אומר שהמועד הקריטי שממנו מתחילים לספור את 6 השעות הקריטיים האלה, החלון זהב הזה, הוא ב-12/3 בשעה 9 בבוקר. ת. החלון חלף. כן. ש. זאת אומר, שרופא המוקד ראה אותו, זה כבר היה הרבה שהחלון הזה חלף, הוא ראה אותו 20 שעות אחר כך? ת. זה היה כבר כנראה, כן. ש. אתה מסכים עם זה, כלומר עצם העובדה שהוא לא שלח אותו לבית חולים בשלב הזה, מבחינת התוצאה הסופית אין לזה משמעות? ת. אני הייתי אומר, שכן. (עמ' 149 ש' 6-15). גם אם לא היה המומחה מטעם התובע מגיע למסקנה זו, היה נקבע כי התובע לא הצליח להוכיח קשר סיבתי כאמור, ועל אחת כמה וכמה כאשר מומחה התובע קובע כי בעת בדיקת התובע על ידי ד"ר דרניקוב, חלף כבר חלון ההזדמנויות שבו ניתן היה למנוע את הנזק שאירע לתובע. 59. התוצאה היא כי לא הוכחו כל יסודות עוולת הרשלנות לגבי הנתבעת 2, שכן הגם שהופרה חובת הזהירות, לא הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות על ידי הרופא מטעם הנתבעת 2 לבין הנזק שנגרם לתובע. נזק נכות 60. המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' לניאדו, קבע בחוות דעתו כי נכותו העכשווית הקרדיאלית של התובע הינה 50%. בתשובותיו מיום 18.10.07 לשאלות הבהרה שנשלחו אליו, קבע המומחה כי האירוע משנת 2003 הביא לנכות של 40%, ומאז ועד לאחרונה מצא שחלה התדרדרות במצב התובע, כך שנכותו המצטברת הינה 50%. בחקירתו בבית המשפט ביקש המומחה לתקן את קביעתו דלעיל ואמר כי אין לו בעיה עם 40% נכות שנקבעו על ידו, אך לגבי ההתדרדרות שהביאה אותו להגדיל את שיעור הנכות ל-50%, ייתכן שחלקה נובע ממחלה המטולוגית ממנה סובל התובע בנוסף לבעיותיו הקרדיולוגיות (עמ' 246 ש' 13-16, עמ' 254 ש' 1-2). המומחה מטעם התובע, פרופ' קפלנסקי, קבע כי נכותו הקרדיאלית של התובע הינה 50%, ואילו פרופ' בטלר, המומחה מטעם בית החולים, סבר כי נכותו הקרדיאלית של התובע הינה 25%. המומחה מטעם הנתבעת 2, פרופ' צבעוני, סבר בחוות דעתו כי המגבלות של התובע הן בחלקן על רקע לבבי ובחלקן על רקע המטולוגי, שכן מגבלות התובע הן בהרבה מעבר לאלה הצפויות בחולה עם ירידה בינונית בתפקוד החדר השמאלי, ולפיכך, להרגשת החולשה, עייפות, חוסר יכולת לבצע מאמצים, תורמת מחלה המטולוגית ממנה הוא סובל, ואשר טיבה איננו ברור. גם פרופ' בטלר סבור כי לבעיה ההמטולוגית שהתגלתה חודשים אחדים לאחר האירוע ממרץ 2003 קשר ברור להגבלתו התפקודית של התובע. 61. בנושא קביעת הנכות הרפואית, יש להסתמך על מומחה בית המשפט, שהסביר כי הוא דבק בעמדתו כי נכותו הרפואית של התובע סמוך לאחר אירוע האוטם ממרץ 2003 ועקב אירוע זה הינה 40%. מאחר שפרופ' לניאדו סבר כאמור כי למחלה ההמטולוגית שטיבה אינו ברור חלק בהתדרדרות של מצב התובע לאחר מכן, יש לייחס לה באופן משוער מחצית מאותה התדרדרות, ולפיכך נכותו הרפואית של התובע עקב האירוע נשוא התביעה הינה 45%. מקובלים עלי דברי המומחים פרופ' צבעוני ופרופ' בטלר כי למחלה ההמטולוגית ממנה סובל התובע חלק בבעיות התפקודיות של התובע, והדבר יבוא לידי ביטוי בהמשך, בקביעת נכותו התפקודית של התובע. 62. קודם לקביעת הנכות התפקודית, יש לדון בטענת הנתבעים כי חלק מנכותו של התובע נובעת ממצבו הרפואי לפני אירוע האוטם מ-2003. בשל טענה זו מבקשים הנתבעים לייחס חלק מנכותו של התובע (40%) לנכות שהיתה קיימת לפני אירוע האוטם ב-2003. התובעים טוענים להרחבת חזית בעניין זה, והנתבעים הפנו מנגד לסעיף 16(ד) לכתב ההגנה של הנתבע 1 שם נכתב כי "מצבו של התובע מהווה המשך ישיר למצבו הבסיסי ללא קשר לאירוע נשוא התביעה". כך גם נטען בסעיף 14(ג) לכתב ההגנה של הנתבע 1, ודי בכך על מנת לאפשר העלאת טענות בדבר נכות קודמת. 63. המומחה מטעם התובע, פרופ' קפלינסקי, ציין בחוות דעתו כי התובע סבל לפני האוטם נשוא התביעה מתעוקת חזה (גם אם קלה היא) (ר' עמ' 4 לחוות הדעת). בעדותו העיד פרופ' קפלינסקי כי "מהנתונים שיש בחומר הרפואי יוצא שתקופות מה קודם סבל ממחושים שהתאימו להבחנה של תעוקת חזה... (עמ' 166 ש' 1-2). משנשאל פרופ' קפלינסקי איזו נכות היתה מתאימה לתובע במצבו משנת 2002, השיב "אני לא יכול להשיב בלי שהייתי אז נוכח, הייתי אומר 25 אחוז, בין 25-50...תלוי בחומרה" (עמ' 166 ש' 13-17). פרופ' צבעוני ציין בחוות דעתו כי לתובע היתה מחלה איסכמית פעילה בחודשים שקדמו לאוטם בשריר הלב וכי הוא סבל מתעוקה. גם בחקירתו בבית המשפט העיד כי "...ולכן אני הייתי קובע בצורה חד משמעית שבמקרה הנוכחי לאיש הזה יש תעוקת חזה" (עמ' 227 ש' 3-4). פרופ' לניאדו, המומחה מטעם בית המשפט, קבע בתשובות מיום 18.10.07 לשאלות הבהרה כי "עד לפני האירוע הנדון (2003) לא סבל מנכות קרדיאלית כלשהי. האירוע ב-2003 הביא לנכות שהערכתי אותה כ-40%..." בחקירתו בבית המשפט שינה פרופ' לניאדו טעמו. הוא העיד כי התובע סבל מאנגינה פקטוריס (תעוקת חזה - י.ק.) קשה (עמ' 240 ש' 8) והוסיף ואישר כי התובע סבל מתעוקת חזה בלתי יציבה ("נכון, בגלל שהיו לו כאבים גם במנוחה, לפחות פעם אחת אנחנו יודעים", עמ' 253 ש' 4). בעקבות כך השיב כי בגין תעוקת לב כאמור לעיל היה מעניק בין 25% ל-75% נכות, אבל יותר קרוב ל-25% (עמ' 253 ש' 7-13). 64. תשובות המומחים בעניין מצבו הרפואי של התובע לפני אירוע האוטם התבססו על רישום מיום 21.1.02 אצל רופאת המשפחה "כאבי חזה שמאלי עם הקרנה ביד שמאל מזה חודשיים בהליכה. עבר בהפסקת הליכה אחרי כמה דקות" (מסמך 54 בתיק מוצגי הנתבעת 2), בעקבותיו הופנה למכון הלב. שם בוצעה לתובע בדיקת ארגומטריה שהופסקה לאחר כ-4 דקות לבקשת התובע עקב כאבים בחזה וקוצר נשימה (מסמך 37 בתיק המוצגים הנ"ל), כשתוצאותיה עד אז הראו צניחות ST אלכסוניות 1 מ"מ. בהמלצות הרופא הבודק נרשם כי "אם החשד הקליני הוא שאיסכמיה כלילית אכן קיימת, יש לשקול בצוע מיפוי טליום-ספקט במאמץ". בנוסף, בסיכום מהלך החלמה מיום 24.3.03 ומיום 27.3.03 של מכון פרוקרדיה אליו הגיע התובע לשיקום סמוך לאחר האוטם (מסמכים 211 ו-213 לתיק המוצגים הנ"ל) נכתב "מזה שנה וחצי תעוקת חזה במאמץ". עוד תצויין פניה של התובע לבית החולים אסף הרופא ביום 22.5.98 (נ/1) עקב כאבים בחזה שהופיעו במנוחה וחלפו כעבור 15 דקות (סירב כזכור להתאשפז שם), וכן גורם סיכון של עישון סיגריות הנזכר במקומות שונים במסמכים הרפואיים. פרופ' צבעוני מסביר את קביעתו לגבי תעוקת החזה ממנה סבל התובע לפני האוטם: "אם אני קורא את בדיקת המאמץ כקרדיולוג מומחה...כל חולה שיש לו גם שינויים בא.ק.ג. וגם כאבים בחזה הדיוק של הבדיקה עולה לאין ערוך, אולי להסביר לבית המשפט בדיקת המאמץ היא לא בדיקה מאד יעילה, יש לה רגישות בקבוצות אוכלוסיה שונות למשל בחורה בת 20 שתעשה בדיקות מאמץ ההסתברות שיש לה מחלת לב אחוז, לעומת זאת גבר בן 50 או 60 שהוא גם מעשן שעושה בדיקת מאמץ ויש לו צניחת קטע אס טי במאמץ נמוך ממבחן ההסתברות היא בסביבות 70-80 אחוז, אם מופיעים גם כאבים בחזה, ההסתברות למחלת לב עולה ל-95 אחוז, ולכן אני הייתי קובע בצורה חד משמעית שבמקרה הנוכחי לאיש הזה יש תעוקת חזה" (עמ' 226 ש' 17-23, עמ' 227 ש' 1-4). 65. צודק התובע בטענתו כי תעוקת הלב הנזכרת לעיל לא אובחנה למעשה, שכן התובע לא נשלח לכל בירור נוסף, אולם אין מניעה כי המומחים הרפואיים יקבעו, על יסוד צבר הנתונים הנ"ל, כי התובע אכן סבל מתעוקת לב בלתי יציבה תקופה לא קצרה טרם התרחשות האוטם. למעשה, לא היתה מחלוקת בין המומחים, לרבות מומחה התובע, בעניין זה, ויש לקבל את דעתם. 66. באשר לשיעור הנכות שיש לקבוע עקב האמור לעיל, סעיף 9(2) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 קובע שלוש דרגות נכות במקרה של תעוקת לב (25%, 50%, 75%), ונוכח העדר אבחון המחלה בזמן אמת, וגם נוכח דעת מומחה בית המשפט כי דרגת הנכות קרובה במקרה זה לרף הנמוך של 25%, יש לקבוע כי נכותו של התובע לפני האוטם, היתה בשיעור של 25%, וזאת נוכח תעוקת הלב ממנה סבל, כקביעת המומחים הרפואיים. 67. העולה מן האמור לעיל הוא כי מתוך נכות רפואית בשיעור 45% הקיימת לתובע והנובעת ממצבו הקרדיאלי של התובע, יש לייחס 25% למצב קודם לאוטם, ו-20% לאוטם שהתרחש. 68. באשר לנכותו התפקודית של התובע, הרי לא נראה היה כי התובע היה מוגבל בעבודתו קודם להתרחשות האוטם, וגם אם היה מוגבל, הרי הגבלה זו היתה קלה. לעומת זאת, נוכח תלונותיו של התובע, ומצבו רפואי, ברי כי התרחשות האוטם הגבילה באופן משמעותי יותר את תפקודו, וכאשר אני מביא בחשבון את האמור לעיל מחד, ומאידך את ההשפעה של מחלתו ההמטולוגית של התובע (שאיננה קשורה לאוטם) על תפקודו של התובע, יש לקבוע כי התרחשות האוטם, גרמה לנכות תפקודית בשיעור זהה לתוספת הנכות הרפואית המיוחסת לאוטם, דהיינו 20%. הפסדי השתכרות 69. מקום עבודתו האחרון של התובע לפני התרחשות האוטם היה בחברת דורי דוד, שם עבד מאז חודש ינואר 1999 כאיש מכירות בתחום המזון, והשתכר שכר של 11,448 ₪. בחודש ספטמבר 2002 פוטר התובע מעבודתו, ולטענתו זמן קצר לפני האירוע של האוטם מצא עבודה כסוכן מכירות בחברת ארץ כנען בע"מ (להלן: "חברת ארץ כנען"), שם היה אמור להתחיל את עבודתו ביום 1.4.03. התובע הוסיף וטען כי במקום עבודתו החדש היה אמור להשתכר שכר של כ-22,000 ₪ לחודש המורכב משכר יסוד של 7,000 ₪ וכן 5% מהיקף מכירות עד לתקרה של 300,000 ₪, כשמעל הסך הנ"ל יהיה התובע זכאי ל-2.5% מהיקף המכירות. עוד הוסיף התובע וטען כי במקומות קודמים בהם עבד הסתכם היקף מכירותיו בסכומים של 700,000 עד 1,200,000 ₪ לחודש. לדברי התובע, בשל האוטם ותקופת ההחלמה והשיקום שלאחריו, החל לעבוד בחברת ארץ כנען רק ב-1.7.03, ועבד עד 10/03 במשרה חלקית בלבד, וזאת נוכח מצבו הגופני הירוד. הוא לא הצליח לעמוד במשימות ואף אושפז בבית חולים אסף הרופא ובהמשך סבל מחולשה ועייפות קשה, ולכן עבד מספר שעות מצומצם שאינו מתאים לעבודת סוכן מכירות הדורשת מאמץ וכושר גופני טוב. ב-1.10.03 הודיע לו מנכ"ל החברה, מר חמי עזר, כי הוא נאלץ להפסיק את העסקתו בשל מצבו הבריאותי. בתקופת העסקתו זו השתכר התובע שכר של כ-5,000 ₪ לחודש. לאחר מכן מצא התובע עבודה כאיש מכירות בחברת א.ג.מ סחר מזון בע"מ בה הוא משתכר לדבריו כ-7,000 ₪ לחודש. 70. הוגש תצהירו של מנכ"ל החברה, מר עזר חמי בה ציין כי החברה עוסקת בשיווק מזון יבש (פירות יבשים וקטניות). מר עזר אישר את דברי התובע בתצהירו. 71. עדותו של מר עזר בבית המשפט היתה בעיקרה מהימנה עלי. ניכר היה בו כי הוא איננו בעל אינטרס לעזור לתובע לזכות במשפטו. לא כך הם פני הדברים באשר לתובע. התובע הוסיף ופירט בעדותו את אשר לא נכתב בתצהירו, כי חברת דורי דוד ממנה פוטר בשל צמצומים מספר חודשים לפני האירוע המוחי מכרו את מוצריהם באריזות גדולות, פירות יבשים בקרטונים, וקטניות בשקים של 25-50 ק"ג כל אחד. לעומת זאת, חברת ארץ כנען אמורה היתה להיכנס לשוק שונה של מכירת קטניות ארוזות באריזות של חצי ק"ג ופירות יבשים בצנצנות של 250 גר', ולדבריו: "זה לגמרי הפוך ממה שדורי עשה" (עמ' 45 ש' 30-31; עמ' 32 ש' 12-16). דברים אלה נסתרו מיניה וביה על ידי מר עזר שבעדותו ציין שחברת ארץ כנען אמורה היתה לעשות אותם דברים שעשתה חברת דורי דוד (עמ' 51 ש' 13-17), ושלל מכל וכל את הרעיון כאילו חברת ארץ כנען אמורה היתה לשווק את הפירות היבשים והקטניות באריזות קטנות. הוא ציין כי ידע שחברת דורי דוד שיווקה את הקטניות בשקים של 25-50 ק"ג, וכי התובע הציע לו לשווק את המוצרים "באותן אריזות שהוא הכיר ועבד, וכאשר שאלתי את חוות דעתו לגבי אריזות קטנות יותר, הוא אמר שהוא לא מכיר את השוק הזה" (עמ' 58 ש' 11-12). זאת ועוד, התובע מסר בעדותו כי חברת דורי נסגרה כשנה וחצי-שנתיים לאחר שפוטר ממנה, אך לדברי מר עזר, אמר לו התובע כי החברה בה עבד עומדת להפסיק את פעילותה ולצאת מהשוק וחברת ארץ כנען תוכל להיכנס במקומה (למעט לעניין שיווק תבלינים) ולעשות אותם דברים שחברת דורי עשתה (עמ' 51 ש' 8-17). סתירה בולטת ומשמעותית עולה מעדויות התובע ומר עזר לגבי היקף המחזורים של התובע בחברת דורי דוד (יש לזכור כי שכרו של התובע בחברת ארץ כנען אמור היה להיגזר, בין היתר, ממחזורי מכירות, כשהצפי שנמסר על ידי העדים התייחס גם למכירות בחברה הקודמת). התובע ציין בתצהירו כי היקף מכירותיו במקומות עבודה קודמים היה בין 700,000 ₪ ל-1,200,000 ₪, ואילו את שכרו הצפוי בחברת ארץ כנען חישב לפי מחזור של 300,000 ₪ לחודש, כאשר עמלה בשיעור 5% בצירוף שכר בסיס בסך 7,000 ₪ היתה אמורה להעמיד את שכרו על סך של 22,000 ₪ לחודש. מר עזר ציין כי התובע אמר לו כי היקף מכירותיו בחברת דורי דוד היה כמיליון ₪ בחודש, ומכיוון שהערכתו היתה כי יצליח למצות כ-30% מהיקף מכירות זה, סבר כי היקף המכירות בחברת ארץ כנען יהיה כ-300,000 ₪ לחודש. מר עזר לא ביקש הוכחות להיקפי המכירות של התובע וסמך על מילתו (עמ' 51 ש' 18-30). דא עקא, בעדותו בבית המשפט העיד התובע כי החל לעבוד בחברת דורי דוד בהיקף מכירות של כ-400,000 ₪ לחודש וכי היתה "נחיתה" ל-200,000 ₪ בחודשים שלפני פיטוריו (עמ' 45 ש' 3-4). מכאן ברור כי הנתונים שמסר התובע למר עזר לגבי היקפי מכירותיו בחברת דורי דוד לא היו נכונים בעליל, וגם ההערכות כאילו יצליח התובע למכור בהיקף של 300,000 ₪ לחודש לא היו מבוססות, אפוא, שכן הסתמכו הן על נתון שגוי. היקפי המכירות הצפויים אמורים היו להיות כ-60,000 ₪ לחודש שהם 30% מהיקף מכירות של 200,000 ₪ של התובע ערב פיטוריו מחברת דורי דוד (' גם תשובת מר עזר בעמ' 55 ש' 24-25). גם בפועל לא עלה היקף מכירותיו של התובע בחודשי עבודתו בחברת ארץ כנען על הסך של 60,000 ₪, שכן שמענו ממר עזר שהיקפי המכירות בתקופה זו הסתכמו בין 6,000 ל-8,000 ₪ ליום, כשהמכירות התבצעו יומיים בשבוע (עמ' 55 ש' 28-31 ועמ' 56 ש' 1-7), דהיינו היקף מכירות חודשי שבין 52,000 ₪ לבין 69,000 ₪. 72. גם אם אביא בחשבון כי התובע לא יכול היה לעבוד בהיקף מלא בתקופת החודשים הספורים בחברת ארץ כנען, ומקובלים עלי דברי התובע ומר עזר, כי התובע היה חלש ועייף, ובשל כך עבד גם מהבית, כשעבודתו חייבה גם התרוצצות בין הלקוחות השונים, הרי לכל היותר ניתן היה לצפות כי יגדיל את היקף המכירות ב-50%, וזה יעמוד על 90,000 ₪ לחודש. לפי תנאי השכר הנטענים, היה אמור, אפוא, התובע להשתכר סך של 7,000 ₪ ובתוספת 5% מ-90,000₪, דהיינו 4,500 ₪, ובסך הכל 11,500 ₪ לחודש (סכום דומה לזה שהשתכר בחברת דורי דוד). גם נתון זה אינו ודאי, שכן יש לזכור כי הנתון של שכר בסיס בסך 7,000 ₪ לחודש אינו נתמך בתלושי השכר, מהם עולה כי לאחר גילום שכר נטו בסך 5,000 ₪, הסתכם שכר ברוטו של התובע ב-6,117 ₪ (מר עזר טען, בניגוד לטענת התובע, כי לא הפחית בחודשי עבודת התובע בחברת ארץ כנען מהשכר הבסיסי שסוכם עימו). כמו כן, סביר להניח כי בנתוני מכירות כה נמוכים לעומת הצפוי, לא היתה כדאיות כלכלית בהעסקת התובע (ויש לזכור כי התובע פוטר מחברת דורי דוד, עת ירדו הקפי המכירות ל-200,000 ₪ לחודש). לפיכך, בכל הקשור לתקופה בה אמור היה התובע לעבוד בחברת ארץ כנען ואף עבד בה בפועל, אינני סבור כי בהיקפי המכירות שנזכרו לעיל, היה שכרו של התובע עולה על 7,000 ₪ לחודש, שכן כאמור, לא היתה כדאיות בתשלום עמלות בהיקף מכירות כה נמוך ולאחר שהתובע מסר למעסיקתו נתונים לא נכונים. 73. באשר ליתרת התקופה, לאחר תום עבודתו של התובע בחברת דורי דוד, מסקנה ברורה היא כי שכרו של התובע לא אמור היה להשביח בעבודתו בחברת ארץ כנען לעומת שכרו בחברת דורי דוד, ואותו שכר שהשתכר בחברת דורי דוד מהווה את פוטנציאל ההשתכרות של התובע בהתחשב בגילו ובתעסוקתו. אין לקפח, עם זאת, את התובע ולקבוע את בסיס שכרו על רף נמוך יותר, והחזקה כי יכול היה להשתכר, אלמלא נכותו, אותו שכר שהשתכר לפני פיטוריו מחברת דורי דוד עומדת לזכותו. לפיכך יש להעמיד את בסיס השכר של התובע לצורך חישוב הפסדי ההשתכרות על השתכרותו בפועל בחברת דורי דוד, דהיינו סך של 11,448 ₪ נכון ליום 30.9.02 (מועד סיום עבודתו באותה חברה). בשערוך להיום מסתכם שכר זה בסך של 13,394 ₪. בהערת אגב אציין כי לא הייתי מייחס משמעות כה רבה כפי שמנסים הנתבעים לייחס לדברי התובע בעדותו באשר לסעיף 43 לכתב התביעה, מהם עלה כי השתכר בחברת דורי דוד 9,800 ₪ בלבד. הטעם לכך הוא שהתובע התייחס לשכר הבסיס ללא תוספות בגין שווי רכב ואחזקת רכב, והתלושים בעניין זה מדברים בעד עצמם. הפסדי השתכרות לעבר 74. בתקופה מיום אירוע האוטם ועד 1.4.03 לא אמור היה התובע לעבוד ממילא ואין מגיעים לו הפסדי השתכרות בגין תקופה זו. 75. בתקופה מיום 1.4.03 ועד 30.6.03 לא היה התובע כשיר לעבודה. בתקופה זו אמור היה התובע להשתכר בעבודתו בחברת ארץ כנען סך של 21,000 ₪ (בערכים דאז). עקב אי תחילת עבודתו בחברת ארץ כנען נהנה התובע בתקופה זו עדיין מתשלום דמי אבטלה לחודשים אפריל ומאי 2003 בסך 6,963 ₪ (ר' נספח "ב" למוצגי הנתבע 1). הפסד השתכרותו בגין אותה תקופה מסתכם, אפוא, בהפרש בסך של 14,037 ₪ ולסכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מאמצע תקופת תשלומי המשכורות בתקופה זו, דהיינו 9.6.03. 76. בארבעת החדשים יולי - אוקטובר 2003 עבד התובע בחברת ארץ כנען, ושכרו אמור היה להסתכם בסך של 28,000 ₪. בפועל הסתכם שכרו של התובע בתקופה הנ"ל ב-22,197 ₪ (ר' תלושי השכר וטופס 106). על בסיס אותו עקרון בתחשיב הקודם, יש לקבוע כי הפסד השתכרותו של התובע באותה תקופה מסתכם בהפרש בסך של 5,803 ₪ ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 24.9.03. 77. החל מחודש נובמבר 2003 החל התובע לעבוד בחברת א.ג.מ. סחר מזון בע"מ באותו תפקיד בו עבד בחברת דורי דוד ובחברת מתוק לפניה. התובע עובד 6 שעות ביום ושכרו מורכב משכר בסיס (מעט למעלה מ-3,000 ₪ ומפרמיות של אחוז ללקוחות חדשים וחצי אחוז ללקוחות ישנים (ר' עדות התובע עמ' 35 ש' 13-15). מתלושי השכר שצורפו (עד ספטמבר 2007) עולה כי שכרו של התובע נע בין 6,500 ₪ (למעט חודש אחד בו שכרו היה נמוך יותר), לבין כ-9,200 ₪ (למעט חודשיים חריגים בהם השתכר למעלה מ-11,000 ₪). בהתחשב בנכותו התפקודית של התובע ובנתוני השכר דלעיל, לעומת השכר שיכול היה התובע להשתכר אלמלא נכותו, אקבע את הפסדי השתכרות התובע לתקופה מ-1.11.03 ועד 30.4.11 (סה"כ 7.5 שנים) בשיעור 20% משכר הבסיס המסתכם ב-13,394 ₪ בשערוך להיום, ובסך הכל 2,679 ₪ לחודש, ו-241,110 לתקופה הנ"ל. לאחר הוספת ריבית ממחצית התקופה, מסתכם הפסד ההשתכרות לתקופה הנ"ל בסך של 279,352 ₪. הפסדי ההשתכרות לעתיד 78. הפסדי ההשתכרות לעתיד יחושבו מיום 1.5.03, כאשר לתובע, יליד 1.2.1947 עוד 3 שנים ו-9 חודשים לעבוד, עד הגיעו לגיל 67. הפסד ההשתכרות יחושב בשיעור של 20% משכר הבסיס המשוער, דהיינו 2,679 ₪ לחודש, ולאחר היוון מסתכם סכום הפסד ההשתכרות העתידי בסך של 113,887 ₪. עזרת צד ג' 79. יש להתחשב בתקופות אשפוזו של התובע בעבר (מטעמים קרדיאליים ולא המטולוגיים) המסתכמות בכ-25 יום, ובכך שהתובע אינו נזקק מאז ועד היום לעזרת צד ג', אך יש צפי כי יזדקק לעזרה בעתיד. עם זאת, ר' דברי פרופ' קפלינסקי, המומחה מטעם התובע, אשר קבע בחוות דעתו המשלימה כי הצורך בעזרה יכול להתעורר בעתיד הרחוק: "הצורך בעזרת הזולת אצל חולי לב הינה נדירה ומתפתח בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה. בדרך כלל ללא התקפי לב נוספים מתקדמת הירידה בקצב מאוד איטי...אם יגיע מר רמלר להזדקקות לעזרת הזולת יהיה הדבר לא יותר מאשר בשנתיים-שלוש האחרונות לחייו (אם בכלל יזדקק)". בהתחשב באמור לעיל ובגורמים הנוספים שיש להביאם בחשבון לעניין הצורך בעזרה (תעוקת לב קודמת ומחלה המטולוגית), מצאתי מקום לפסוק לתובע סכום גלובלי בסך 50,000 ₪ עבור עזרה בעבר ולעתיד. הוצאות רפואיות ונסיעות 80. בהתחשב בקבלות שצורפו עבור תשלומי התובע למומחה הרפואי מטעמו ולמומחה בית המשפט (סכום נומינלי של 15,185 ₪), אני פוסק לתובע סך של 25,000 ₪ בערכי היום ברכיב נזק זה. כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים 81. בחוות דעתו המשלימה סוקר פרופ' קפלינסקי, מומחה התובע, את התמונה הקלינית של תלונות התובע בגין אי ספיקת לב שמאלית מלווה בגודש ריאתי ויתר לחץ דם במחזור הריאתי, וכן את הבדיקות המצביעות על ירידה המשמעותית בתפקוד החדר השמאלי במנוחה ובמאמץ. הוא מציין כי המחלה הכלילית היתה בעיקרה בעורק הקדמי ובאחד מסעיפיו, וכי לאחר השתלת הסטנטים נותר התובע עם היצרות של 90% בסעיף של העורק הקדמי והיצרות של 50% בעורק הימני. נוכח תמונת מצב זו, הניח פרופ' קפלנסקי כי תוחלת חיי התובע תקוצר בסדר גודל של 7-10 שנים בשל מחלת הלב. פרופ' לניאדו, מומחה בית המשפט, התנבא (בזהירות) בתשובותיו לשאלות ההבהרה כי קיצור תוחלת חיי התובע הינו כ-5 - 10 שנים. 82. בהתחשב בשיעור הנכות הרפואית עקב האוטם (כאמור לעיל - 20% כתוספת לנכות רפואית קודמת), בפגיעה באיכות חיי התובע ובקיצור תוחלת החיים הצפוי כאמור בחוות דעת המומחים דלעיל, ייפסק לתובע נזק בלתי ממוני כולל בסך 300,000 ₪. סיכום נזקי התובע 83. נזקי התובע המפורטים בסעיפים 77, 78, 79, 80, ו-82 לעיל מסתכמים בסך של 768,239 ₪ בערכי מועד מתן פסק הדין, ולהם יש להוסיף את הסכומים הנקובים בסעיפים 75 ו-76 לעיל, לאחר שיתווספו להם הפרשי הצמדה וריבית עד מועד מתן פסק הדין. 84. מהסכום הכולל של הנזקים כאמור בסעיף 83 לעיל יש לנכות 50% בגין אשם תורם של התובע, כפי שפורט בפסק הדין. סיכום 85. אני מחייב, אפוא, את הנתבע 1 לשלם לתובע את הסך המתקבל כאמור בסעיף 84 לעיל, וכן שכ"ט עו"ד בסך 23.2% מהסך הנ"ל. עוד ישלם הנתבע 1 לתובע הוצאות משפט (אגרת משפט ושכ"ט העד מטעם התובע) בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הוצאתן ועד התשלום בפועל. 86. התביעה נגד הנתבעת 2 נדחית, אך בהתחשב בקיומה של התרשלות מחד, והעדר קשר סיבתי מאידך, לא יהיה צו להוצאות. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותמסמכיםרפואה