רשלנות רפואית בעקירת שן בינה שהסתיימה במוות

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בעקירת שן בינה שהסתיימה במוות: השופט י' עמית: עקירת שן שהסתיימה במוות. על כך נסבה תביעת הרשלנות הרפואית של המערערים שנדחתה בפסק דינו של בית משפט קמא. העובדות הצריכות לעניין 1. הורתה של הטרגדיה שבפנינו בעקירת שן ביום 22.7.2001, שהסתבכה עקב התפרצות דלקת F.N, מה שהביא את המנוח (להלן: המנוח), יליד 1935, אל בית החולים איכילוב ביום 31.7.2001. מכאן ואילך הסתבכו הדברים עד לפטירתו של המנוח ביום 16.9.2001. 2. בתביעה שהגישו המערערים לבית משפט קמא, נטען כי המשיבים 2-1, רופאי השיניים שטיפלו במנוח (להלן ביחד: המשיבים), התרשלו בכך שלא זיהו את הדלקת במועד ולא טיפלו במנוח כנדרש, וכי המשיב 3 (להלן: בית החולים) התרשל בכך שלא איבחן במועד כי המנוח לקה בליבו ולא ביצע את הפעולות הנדרשות במצב זה, לרבות אי ביצוע פעולות החייאה במועד. 3. ואלו עיקרי העובדות והמחלוקות העובדתיות כפי שעולה מפסק דינו של בית משפט קמא: המשיבים הם רופאי השיניים שטיפלו במנוח. המשיב 1 טיפל במנוח במרפאתו משך שנים רבות, והמשיב 2 עבד אצל ו/או עם המשיב 1 והוא שביצע את עקירת השן למנוח. ביום 5.7.2001 פנה המנוח למרפאתם של המשיבים עקב תחושה של אי נוחות בשן בינה בצד ימין של הפה. לגרסת המשיבים, בצילום רנטגן של האזור נראתה ספיגה של למעלה ממחצית מתמיכת העצם בשן ונמצאה רגישות של השן. בעקבות ממצא זה, וכטיפול ראשוני, המשיב 2 השחיז את כותרת השן. ביום 9.7.2001 התקשר המנוח למרפאה ודיבר עם המשיב 1. לטענת אלמנת המנוח (היא מערערת מס' 2), המנוח מסר כי הטיפול הצליח ותחושת אי הנוחות חלפה, אך המשיב 1 המליץ לו לעקור את השן. ואילו לטענת המשיבים, המנוח ביקש מהם לעקור את השן ו"לשחרר אותו מהמטרד". המשיבים התייעצו ביניהם והחליטו לעקור את השן, כפי שעשו בעבר לשן בינה מקבילה. לטענת המשיבים, בשבוע שלאחר מכן הגיע המנוח למרפאה ללא הודעה מוקדמת וביקש לעקור את השן, ובמעמד זה נקבע הטיפול ליום 22.7.2001. ביום 22.7.2001 בוצעה עקירת השן במרפאתם של המשיבים, וביומיים שלאחר מכן סבל המנוח מכאבים שהוגדרו על ידי אלמנתו ככאבים "רגילים" האופייניים לעקירת שן. לגירסת האלמנה, ביום 24.7.2001 החלו הכאבים להתגבר והמנוח החל לסבול מכאבים בלסת העליונה. לגירסת המשיבים, ביום 24.7.2001 הגיע המנוח למרפאה ללא הודעה מוקדמת ועבר בדיקת ביקורת שיגרתית על ידי המשיב 2. בבדיקה זו לא נמצאו כל ממצאים חריגים - אודם או נפיחות - אלא סימני החלמה טובים באזור העקירה. לגירסת אלמנת המנוח, ביום 25.7.2001 החלה להופיע נפיחות בלחי ימין של המנוח והופיעו סימני אודם וחום מקומי בלחי ובגרון וכן כאבי גרון. לגירסת המשיבים, ביום 26.7.2001 התקשר המנוח למשיב 1 וסיפר לו על הרגשת אי נוחות באזור העקירה. המשיב 1 ביקש ממנו להגיע לבדיקה, אך המנוח לא עשה כן. ביום 27.7.2001, יום שישי בשבוע, המנוח החליט על דעת עצמו לקחת אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן. באותו יום התקשר המנוח לביתו של המשיב 1, ועל פי רישומי חברת "בזק" אורך השיחה עלה על 5 דקות. לטענת אלמנת המנוח, הוא עידכן את המשיב 1 כי הוא נוטל אנטיביוטיקה וכי הוא סובל מכאבים. לטענת המשיב 1, המנוח אכן התקשר לביתו אך לא שוחח איתו אלא עם מי מבני משפחתו. ביום 28.7.2001, יום שבת, הגיע המנוח מביתו שבאזור מודיעין לביתו של המשיב 1 בתל אביב. המשיב 1 רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין. לטענת המשיבים, האנטיביוטיקה ניתנה כתחליף למוקסיפן שהמנוח כבר נטל והסימון בכרטיסו הרפואי של המנוח הוא "מוקסיפן(אוגמנטין". ואילו לטענת האלמנה, האוגמנטין ניתן למנוח בנוסף לאנטיביוטיקה שכבר לקח והסימון הוא "מוקסיפן+אוגמנטין". לגירסת האלמנה, בהמשך היום המנוח היה תשוש וסבל מכאבים עצומים ומקשיים בפתיחת הפה ובבליעה. ביום 29.7.2001 הגיע המנוח למרפאת המשיבים, שם ביצע המשיב 1 צילום רנטגן לאזור השן שנעקרה ובצילום לא נמצאו ממצאים חריגים. המנוח נשלח חזרה לביתו עם הוראות להמשיך את האנטיביוטיקה שנרשמה לו, ונקבעה לו בדיקה חוזרת יומיים לאחר מכן. לגירסת האלמנה, כשהגיע המנוח למרפאה הנפיחות על פניו היתה בצבעים של אדום וסגול. לגירסת המשיבים, כשהגיע המנוח למרפאה היה מצבו ללא שינוי והוא נתבקש להגיע למרפאה, מיידית בכל מקרה של הרעה. לגירסת האלמנה, ביום 30.7.2001 המשיך המנוח לסבול מכאבים קשים, מחום גבוה של 40 מעלות ומנפיחות שהלכה והתפשטה לכל אזור הפנים והצוואר, מלווה באודם. ביום 31.7.2001 הגיע המנוח למרפאתו של המשיב 1. משראה המשיב 1 את פניו של המנוח, שהיו נפוחים ואדומים, נסע עימו מיד לחדר המיון בבית החולים, שם אובחן המנוח כסובל מדלקת רקמות מסוג N.F - Necrotizing Fascitis. המדובר בדלקת מסכנת חיים, ועוד באותו יום נותח המנוח בבית החולים והועבר לטיפול נמרץ (נשימתי). המנוח שהה חודש ושבוע במחלקת טיפול נמרץ, מתוכם כשבועיים היה מונשם ומורדם בהרדמה מלאה. אין חולק כי במהלך אשפוזו של המנוח במחלקת טיפול נמרץ הוא סבל מבעיית שלשולים ומהיווצרות פצעי לחץ באזור האגן . המנוח הועבר ביום 6.9.2001 למחלקת אף-אוזן-גרון (להלן: אא"ג), שם עבר הטריות (סילוק רקמות חולות). אין גם חולק כי המנוח סבל ממספר אירועי בילבול במהלך אשפוזו במחלקה, כשהמרכזי בהם אירע ביום 15.9.2001. למחרת, ביום 16.9.2001, בסביבות השעה 05:00 בבוקר נמצא המנוח כשהוא קר וללא דופק. לא בוצעו פעולות החייאה ובנתיחה שלאחר המוות התברר כי המנוח עבר אירוע לב 24-12 שעות לפני מותו. עד כאן השתלשלות האירועים שבסופה מצא המנוח את מותו. בית משפט קמא מצא כי אין לייחס רשלנות למשיבים ולבית החולים ובהמשך נעמוד על הנמקתו. על כך נסב הערעור שבפנינו, בו נטען על ידי המערערים הן לרשלנותם של המשיבים והן לרשלנות בית החולים. 4. לגבי רשלנות בית החולים, המערערים טענו כי המנוח הוזנח על ידי הצוות המטפל במחלקת טיפול נמרץ, וכתוצאה מכך התפתחו בגופו פצעי לחץ מזוהמים ושלשולים שזיהמו את פצעי הלחץ. אלו גרמו למנוח טראומה פיזית קשה שהצטרפה לטראומה שנגרמה מהזיהום הנמקי ברקמות הצוואר והלחי והניתוח הקשה שעבר, מה שהביא בסופו של דבר למותו כתוצאה מהתקף לב. עוד נטען, כי משהועבר המנוח באופן תמוה למחלקת אא"ג הוא לא נבדק פיזית בעת קבלתו. המנוח נמצא ביום 16.9.2001 בשעה 5:00 לפנות בוקר עם סימני חיים קלושים, אך הצוות הרפואי אפילו לא ניסה לבצע בו פעולת החייאה. מאחר שהמערערים ובית החולים הגיעו להסכמה כי ביחסים ביניהם תוכרע המחלוקת על דרך של סעיף 79א לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984, יינתן בנפרד פסק-הדין בערעור בעניין המשיב 3 על דרך הפשרה כאמור. איננו נדרשים, אפוא, לפירוט העובדות הקשורות לפרטי הטיפול שקיבל המנוח בבית החולים והמסקנות אליהן הגיע בית משפט קמא, אלא ככל שהדבר דרוש לצורך פסק-הדין בענינם של המשיבים 1 ו-2.   מכאן ואילך נתמקד אפוא ביחסים שבין המערערים למשיבים אלה. פסק דינו של בית משפט קמא 5. בית משפט קמא מצא כי הרישומים שנעשו תאמו את הסטנדרט הרפואי באותה עת, וכי לא היה חוסר ברישומים אלה, אשר נעשו בקיצור ובצמצום, כפי שהיה נהוג בעבר אצל בני "הדור הישן" של רופאי השיניים. נקבע כי על אף הצמצום ברישומים הרפואיים, אין בכך כדי להעביר את נטל השכנוע למשיבים. 6. בית משפט קמא בחן את הטענה לפיה לא היה צורך מלכתחילה לעקור את השן. לעניין זה נשמעו מומחים מטעם המשיבים ומומחים מטעם המערערים. נקבע כי דין הטענה להידחות באשר ניתן לזהות בצילום הרנטגן שנעשה למנוח את הספיגה הרבה של תמיכת העצם בשן, מה שהצדיק את עקירת השן. 7. בעקבות פטירתו של המנוח התקיימה בתחילת שנת 2002 בדיקה על ידי האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, בעקבות תלונת משפחת המנוח. בית משפט קמא עמד על גרסאות המשיבים באותו הליך ועל הבדלים כאלה ואחרים בין הגרסאות, אך מבלי להכריע בעניין. בית המשפט עמד על הרישומים הרפואיים בבית החולים. בגיליון חדר המיון נרשם כי המנוח "מטופל באוגמנטין" וכי "טופל באוגמנטין+מוקסיפן". ניתן להבין מהרישום כי בעת שהמנוח הגיע לבית החולים הוא היה מטופל רק באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין, ואילו במשך התקופה שבין עקירת השן לבין אשפוזו "טופל", בלשון עבר, באנטיביוטיקה משני הסוגים, מה שמחזק את גירסת המשיבים כי האוגמנטין החליף את המוקסיפן (סעיף 18 לפסק הדין). עוד נרשם בגיליון חדר המיון, "ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון", מה שמחליש את גירסת האלמנה כי המנוח סבל מקשיים בפתיחת הפה ובבליעה כבר ביום 28.7.2001. מנגד, נרשם בגיליון חדר מיון כי "הנפיחות החלה להתפתח מיום שאחר העקירה", מה שעולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה אך נוגד את גירסת המשיבים לפיה יומיים אחרי העקירה לא היה ממצא של נפיחות באזור העקירה. בגיליון מחלקת פה ולסת של בית החולים, ביום אשפוזו של המנוח, עוד טרם נותח והועבר לטיפול נמרץ, נרשם כי "אין חום סיסטמי", מה שלא עולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה כי כבר יומיים לפני אשפוזו סבל המנוח מחום גבוה של עד 40 מעלות. עוד נרשם כי המנוח נראה "כפי גילו. במצב כללי בינוני-טוב", מה שלא עולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה כי המנוח היה "תשוש" כבר ביום 28.7.2001, שלושה ימים לפני האישפוז. בהקשר זה ציין בית המשפט כי המנוח נהג במכוניתו בכוחות עצמו גם ביום בו אושפז, מביתו שבאזור העיר מודיעין עד למרפאת המשיבים בתל אביב, ומשם, בליווי המשיב 1, נהג לבית החולים. 8. בהמשך, בחן בית המשפט את השאלה אליה נדרשו המומחים מטעם הצדדים: האם הדלקת שהתפתחה אצל המנוח ושנתגלתה לעין כל ביום 31.7.2001, היתה נסתרת ובלתי ניתנת לזיהוי ואיבחון קודם לכן - ביום 24.7.2001 או 28.7.2001 ואפילו ביום 29.7.2001? המומחה מטעם המשיבים, ד"ר אלן פרידמן, מנתח פה ולסת, כתב בחוות דעתו כי "כאשר NF מתפתח הוא מתפשט במהירות רבה ... תמונה זו די אופיינית למורסות, כאשר אנטיביוטיקה משפיעה בתחילה אך החיידקים מתגברים ובמשך זמן קצר מאוד חלה החמרה ניכרת". בנוסף, העיד בעניין זה פרופ' מרק ליטנר, מומחה לרפואת הפה, ולדבריו הדלקת יכולה להתפרץ בצורה מהירה. עוד לעניין זה העידו מספר מומחים מטעם המשיבה 3. פרופ' פטריק סורקין, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, גרס כי מהניסיון והידע שלו הדלקת יכולה להתחיל מנקודה קטנה, מפצע בעור "ותוך דקות או שעות להתפשט בכל הגוף". ד"ר ערן סגל, מומחה להרדמה בטיפול נמרץ, העיד כי המחלה "יכולה להתקדם תוך שעות ספורות מהרגע שהיא מתחילה". פרופ' דן פליס, מנהל מחלקת אא"ג בבית חולים איכילוב, אישר אף הוא כי הדלקת יכולה להתפרץ תוך מספר שעות ולהיות קטלנית. משנשאל הכיצד כאשר התקבל המנוח ביום 31.7.2001 בבית החולים נרשם כי הוא מצוי במצב "כללי בינוני-טוב", השיב כי "זה נכון וזה קלאסי למחלה הזו. אנשים מגיעים במצב סביר מאוד והמצב מתדרדר תוך שעות ספורות". למעשה, גם המומחה מטעם המערערים, ד"ר חיים גרנות, מומחה לרפואה פנימית ורפואה דחופה, אישר בעדותו כי הדלקת יכולה להתפרץ, ונביא את הדברים כפי שצוטטו על ידי בית משפט קמא בפסק דינו (סעיף 22 לפסק הדין) (מכאן ואילך, ההדגשות במקור - י.ע.): "ש. מקריא לך משפט שכתב ליטנר (פרופ' מרק ליטנר שחיווה דעתו מטעם המשיבים - י.ע.): רוב החוקרים מדגישים את העובדה שאין סימנים אופייניים פתוגנמוניים והם קשים לזיהוי ואבחון ? ת. נכון. פער בין התלונות של החולה שאתה לא מוצא שום דבר לבין ההידרדרות הדי-מהירה במצבו. חולה שמתלונן הרבה ונראה חולה אבל אתה לא מוצא שום דבר, ומצבו מידרדר תוך שעות, זה מאוד אופייני למצב של NF. ... ש. המומחים הסבירו לי שהמהלך של הפעילות של החיידקים של NF בדרך כלל הוא כזה מבחינת קצב החלוקה שלהם שמדובר לא בהתפתחות איטית על פני ימים ושבועות אלא בהתפרצות שהיא במשך חצי יום, יום, יומיים-שלושה? ת. זה לגבי אנשים בריאים, לא אנשים שהיו עם טיפול אנטיביוטי. אדם שהיה עם טיפול אנטיביוטי יכול למשוך את המחלה ופתאום יש התפרצות והחמרה במצבו. ש. אם אדם טופל באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין למשל, זה יכול לעכב את ההתפרצות ? ת. כן." המומחים העידו כי דלקת NF היא נדירה וקשה להבחנה. פרופ' סורקין אישר כי המדובר במחלה נדירה, וכי NF של הפנים והצוואר נדירה עוד יותר וקשה מאוד לאיבחון מחוץ לבית החולים. לדבריו, במהלך 25 שנים שהוא עובד בבית החולים נתקל בשלושה מקרים של NF בפנים ובצוואר. ד"ר ערן סגל אישר אף הוא כי NF צוואר-פנים נדיר עוד יותר, וכי במהלך הקריירה שלו נתקל ב-5-4 מקרים כאלה. פרופ' פליס אישר בעדותו כי המדובר במחלה נדירה, וכי במהלך הקריירה שלו ראה בסביבות 20 מקרים כאלה, וכן אישר כי לפני שהדלקת מתפרצת קשה לאבחן אותה והיא יכולה להתחזות גם לדלקת רגילה ופשוטה. למעשה, גם ד"ר גרנות, המומחה מטעם המערערים, הסכים לכך, ונביא את הדברים כפי שצוטטו בפסק דינו של בית משפט קמא (סעיף 24 לפסק הדין): "ש. יש חוות דעת של פרופ' לרפואת הפה, פרופ' ליטנר, שהוא יו"ר המועצה המדעית לרפואת שיניים, והוא מביא מאמרים ומאזכר בחוות הדעת אסמכתאות רפואיות שלפיהן קיים קושי אדיר בזיהוי ואבחון של NF, האם אתה מסכים להגדרה שלו ? ת. אני ראיתי מקרה אחד של NF לפני שנים, בצוואר, לא הייתי שותף לטיפול ולאבחנה. בהרבה מקרים קיים קושי באבחון של NF. אני יודע לגבי NF בגפיים, בעכוז. בחלק מהמקרים קיים קושי באבחון. ש. אתה מסכים לציטוטים והאזכורים של פרופ' ליטנר כי NF הוא זיהום נדיר ביותר בשכיחות של 1:450,000 איש בארה"ב, דהיינו 0.000%? ת. זה שזה זיהום נדיר כן, את המספרים אני לא מכיר. ש. בבית החולים הדסה השכיחות של אנשים המגיעים עם NF נדירה ? ת. כן, שניים-שלושה מקרים בשנה וגם זה אני לא מכיר מידיעה אישית, אלא משמיעה. ש. מתוך אותם מקרים מועטים שמגיעים להדסה בשנה תסכים איתי שרק מיעוט קטן ביותר הוא על רקע דנטאלי, ובדרך כלל זה על רקע גפיים ? ת. כן, אחד בלבד - אני מכיר מקרה אחד של צוואר שנגרם משיניים וכל השאר זה בגפיים. ש. כשאתה אומר שנתקלת במקרה אחד על רקע צווארי, במשך כמה שנים של עבודה שלך זה נכון ? ת. 30 שנה. השיטה של הדסה שמי שמגיע עם נפיחות בצוואר הולך לפה ולסת בהדסה להיבדק. ש. פרופ' ליטנר מזכיר מאמרים שעל פיהם רוב החוקרים (אסמכתא 10 לחוות הדעת שלו) מדגישים את העובדה שבזיהומים מסוג זה NF אין סימנים אופייניים פתוגנמוניים ? ת. זה סימן קליני שאופייני למצב המסוים, שמצביע באופן חד וחלק על האבחנה. ש. מקריא לך משפט שכתב ליטנר: רוב החוקרים מדגישים את העובדה שאין סימנים אופייניים פתוגנמוניים והם קשים לזיהוי ואבחון ? ת. נכון." כן ציטט בית משפט קמא את ד"ר ברק, מומחה לפה ולסת מטעם המערערים (שם): "ש. האם אתה מסכים עם קביעותיו של פרופ' ליטנר, המומחה לרפואת הפה, שלהבדיל מזיהומים רגילים לאחר עקירה, שהם בשכיחות של פחות מחצי אחוז, הרי שהשכיחות של NF היא 0.000%. מכיוון שמדובר על שכיחות של 1:453,000 לשנה מקרים בארה"ב ועל כן החוקרים המדענים משתמשים ב-3 ספרות אחרי האפס, ומדובר בזיהום נדיר ביותר, מפנה לאסמכתא 5 בחוות הדעת של פרופ' ליטנר. זה נכון? ת. אני לא נכנס למספרים או לאחוזים, אבל NF הוא זיהום נדיר ביותר, נכון." "ש. מפנה לאסמכתא 4 שצירפת, במאמר נקבע ש-18% מהחולים שאובחנו ב-NF נפטרו כאשר מדובר ב-18% מתוך 2.6% מהחולים שהיה להם זיהום. זאת אומרת 0.004% לפי המאמר שאתה ציטטת. האם אתה מסכים איתי שזה נדיר ביותר לאור המאמרים שאתה ציטטת באסמכתא 4? ת. אני אמרתי שהמחלה הזו נדירה ביותר." לאור כל זאת, העדיף בית משפט קמא את הגירסה העובדתית של המשיבים, גירסה שנתמכה ברישומים הרפואיים שניהלו וברישומי בית החולים. גירסה זו, לפיה לא היה ניתן לראות, לזהות ולאבחן את הדלקת שהתפתחה אצל המנוח אף לא יומיים קודם לאשפוזו בבית החולים, אושרה כאפשרית על ידי המומחים של שני הצדדים. המומחים אישרו גם כי מדובר בדלקת נדירה במיוחד שקשה מאוד לאבחנה ולזהותה מחוץ לבית החולים, וכי היא יכולה "להתחזות" כדלקת רגילה. בנוסף, יש להניח כי אם מצבו של המנוח היה כה חמור בימים שקדמו ל-31.7.2001, חזקה שהיה מגיע לבית החולים במועד מוקדם יותר, אם על דעת עצמו ואם על דעת המשיבים, שהם אלו שהאיצו במנוח להתאשפז ביום 31.7.2001. סיכומו של דבר, שבית המשפט דחה את התביעה כנגד המשיבים, ועל כך נסב הערעור שבפנינו. אקדים ואומר כי נוכח התוצאה אליה הגעתי, איני נדרש במסגרת ערעור זה לרשלנות המיוחסת לבית החולים (כאמור, הוסכם בין המערערים לבין בית החולים כי המחלוקת ביניהם תוכרע בנפרד על דרך הפשרה). טענות המערערים 9. המערערים חזרו וטענו כי לא היה צורך בעקירת השן, וכי לאחר מכן, משהתדרדר מצבו של המנוח, המשיבים לא הפנו אותו במועד לבית החולים. המערערים הלינו על כך שבית המשפט לא נתן משקל לחוסר ברישומים הרפואיים, כפי שפורט בפסק דינו, ובניגוד להלכה לגבי רישומים רפואיים. לטענת המערערים, גם אם המשיבים הם רופאי שיניים ותיקים, הרי שהסטנדרט של הרשומות הרפואיות צריך להיבחן על פי הסטנדרטים המקובלים בשנת 2001. לכן, שגה בית המשפט בקובעו כי לא מדובר בחוסר ברשומות אלא ברישום בהיקף מצומצם. לעניין זה הפנו המערערים לכך שברשומה הרפואית אין כל זכר לביקור של המנוח במרפאה ביום 24.7.2001, ולכך שנבדק על ידי המשיב 2 וכי הבדיקה היתה תקינה לחלוטין, כפי שנטען על ידי המשיבים. בהעדר רישום על כך, הנטל על המשיבים להראות כי אכן נעשתה ביקורת למנוח יומיים לאחר עקירת השן. עוד הפנו המערערים לכך שבתיק הרפואי בבית החולים נכתב כי הנפיחות החלה להתפתח יום לאחר העקירה, בעוד שהמשיבים טענו כי הנפיחות החלה בסמוך לאשפוזו של המנוח. 10. המערערים הצביעו על כך שהמשיב 1 הכחיש כי ביום 27.7.2001 המנוח התקשר אליו והתלונן על נפיחות, אודם וכאבים חזקים בלחי ובצוואר. רק משהוצגו בפניו פלטי שיחות טלפון, נטען על ידו כי המנוח שוחח עם מי מבני משפחתו. בהתחשב בכך שהשיחה ארכה כ-5 דקות, גירסה זו תמוהה, בלשון המעטה. גם הביקור החריג של המנוח אצל המשיב 1 ביום שבת מצביע על כך שלמנוח היתה סיבה טובה ודחופה להטריד את המשיב 1 בביתו ביום שבת. המשיב 1 טען כי הוא והמנוח היו בידידות רבת שנים, אך בחקירתו הנגדית אישר כי בינו לבין המנוח לא היה כל קשר מעבר לביקוריו של המנוח במרפאה. ובכלל, אם המשיב 1 לא הבחין בזיהום חמור כבר ביום שבת, מדוע רשם למנוח גם אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין 500 מ"ג בנוסף למוקסיפן 500 מ"ג שנטל המנוח? בהקשר זה טענו המערערים, כי פרשנותו של בית המשפט את גיליון חדר המיון אינה נכונה, וכי האנטיביוטיקה שניתנה למנוח היתה בנוסף למוקסיפן שנטל ולא במקומו. המערערים הפנו למכתב התשובה של המשיבים למשרד הבריאות, בו נטען על ידי המשיבים כי המנוח קיבל טיפול משולב של אוגמנטין+מוקסיפן, וכי המשיבים המתינו לראות כיצד השילוב בין התרופות פועל. כך עולה גם מהכרטיס הרפואי שניהלו המשיבים, שם נחזה כי נכתב מוקסיפן+אוגמנטין, ואין לקבל את הטענה כי הסימן פלוס הוא סימן חץ. 11. לטענת המערערים, האלמנה נתנה תצהיר מפורט של השתלשלות מהלך הדברים יום אחר יום, אך למרבה הפלא לא נשאלה על כך בחקירתה הנגדית ולו שאלה אחת. עוד נטען, כי שגה בית המשפט בפרשנות שנתן לרשומות הרפואיות בבית  החולים, כביכול מצבו של המנוח כשהגיע לבית החולים היה טוב. ברור שהמנוח היה במצב קשה ובסכנת חיים מיידית כשהגיע לבית החולים, כדי כך שהרופאים הנדהמים אף צילמו אותו עם הגעתו והתמונות מדברות בעד עצמן. מכל מקום, אין חולק כי עם הגיע? הועבר המנוח מיידית לחדר הניתוח, שם בוצעה כריתה נרחבת של רקמות נמקיות בצוואר ובלחי ימין, ולאחר הניתוח שהה במחלקה לטיפול נמרץ כחמישה שבועות, מתוכם כשבועיים תחת הרדמה מלאה כשהוא מחובר למכונת הנשמה. מכל אלה עולה תמונה של התפתחות סוערת של הזיהום. המערערים הצביעו על כך שהיה זה בית משפט קמא אשר העמיד את המחלוקת בין הצדדים על המישור העובדתי. כל המומחים אישרו כי אם התיאור העובדתי של התפתחות הדלקת, תלונותיו של המנוח ומראהו החיצוני הם נכונים, אזי המשיבים התרשלו בכך שלא הפנו את המנוח לחדר המיון בבית החולים בשלב מוקדם בהרבה. זאת, מאחר שאין חולק כי במקרה של זיהום דלקתי מסוף N.F בו לקה המנוח, כל יום וכל שעה שעוברים ללא טיפול מתאים הם קריטיים וגורמים להתפתחות נוספת ומסוכנת של הזיהום. טענות המשיבים 12. המשיבים מסכימים עם המערערים כי המחלוקת היא אכן עובדתית ולא מקצועית-רפואית. המשיבים הצביעו על כך, שוועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה כי לא נמצאו סיבות המעידות על טיפול בלתי סביר, הן ברמת האיבחון והביצוע והן במעקב לאחר מכן. כן טענו המשיבים כי עדותה של האלמנה היא בחלקה עדות מפי השמועה הנסתרת על ידי הרישומים הרפואיים, וככלל, אין ערכאת הערעור מתערבת בממצאים שבעובדה ובמיוחד נכון הדבר לגבי הערכת חוות דעת מומחים. 13. לגופו של עניין, נטען על ידי המשיבים כי עדותו של המשיב 1, לפיה כאשר המנוח הגיע לבדיקה ביום 29.7.2001 הוא מצא נפיחות קלה בלחיו הימנית בלבד, נתמכת ברישום מזמן אמת בכרטיסו הרפואי של המנוח. הרישום בחדר המיון, שם נכתב "ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון", מחליש באופן ניכר את גירסת האלמנה כי המנוח החל לסבול קשיים בפתיחת הפה ובבליעה כבר מיום 28.7.2001. כך גם לגבי הרישומים הרפואיים של בית החולים, בהם נכתב כי המנוח במצב כללי בינוני-טוב וללא חום, בניגוד לגירסת האלמנה כי המנוח סבל מחום גבוה של עד 40 מעלות כבר ביום 29.7.2001. עוד תמכו המשיבים יתדותיהם בפסק דינו של בית המשפט קמא ובעדותם של המומחים, וכן הצביעו על סתירות כאלה ואחרות בעדותה של אלמנת המנוח. דיון והכרעה 14. הכרעתו של בית משפט קמא, אשר ביכר את גירסת המשיבים על פני זו של אלמנת המנוח, בנויה ממספר נדבכים, והם: הרישומים הרפואיים שניהלו המשיבים; הרשימות בבית החולים; עדויות המומחים; והגיונם של דברים. כפי שצוין, כל המומחים מסכימים כי המחלה בה לקה המנוח היא נדירה וקשה ביותר לאבחון, היא נדירה עוד יותר במיקומה באיזור הפנים והצוואר והיא עלולה להתפרץ ולהתפשט תוך שעות ספורות. אי לכך, עיקר המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בשאלה אם מצבו ומראהו של המנוח בימים שקדמו להחשתו לבית החולים יכולים היו  לרמז על התפרצות המחלה באופן שניתן היה לאבחנה מוקדם יותר.  אקדים ואומר כי להשקפתי, הגם שגירסת המשיבים, לצד חלק מקביעותיו של בית משפט קמא, אינן נקיות מספקות, אין בכך כדי להוביל למסקנה כי המשיבים נהגו ברשלנות. להלן פירוט הדברים, ותחילה לסוגיית הרישומים שניהלו המשיבים. דיות הרישומים שניהלו המשיבים 15. בית משפט קמא קבע, בהסתמך על עדויות המשיבים והמומחים מטעמם, כי אף שהמשיבים ניהלו את רישומיהם הרפואיים בקיצור ובצמצום, אין להעביר את נטל השכנוע אליהם, שכן אופן הרישום תאם את דרך הפעולה הנהוגה בשגרה במרפאת השיניים שלהם ושל רופאים בני גילם, בהיותם שייכים ל"דור הישן" של הרופאים. כן ציין בית המשפט כי אין מדובר בהיעדר רישומים, אלא בצמצום הפרטים המופיעים ברישום. 16. לטעמי, בכך נקלע בית משפט קמא לטעות כפולה. ראשית, גם בהנחה שרופאים בעלי ותק כשל המשיבים נוהגים לרשום בצורה לאקונית, אין לכך כל נפקות ביחס לשאלה אם הרישום חסר או מצומצם. בבוא בית המשפט לבחון את דיות הרישומים הרפואיים, אין רלוונטיות למספר שנות עיסוקו של הרופא ולמידת הוותק שלו במקצוע, ואין לומר כי חובת הרישום המוטלת על רופא ותיק קלה מזו של רופא צעיר. החובה היא חובה אחת, זהה, המשותפת לכל רופא המנהל רישומים רפואיים והיא מעוגנת כיום בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996. ודומה שעל חשיבותם של הרישומים הרפואיים ותפקידם המרכזי בהליך ההתחקות אחר התפתחויות שאירעו בעבר על בסיס ראיות אותנטיות, אין צורך להכביר מילים (וראו, למשל: ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 259 (1985); ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), סעיף 7 לפסק הדין). ויובהר, לענייננו, כי איננו עוסקים ברישומים שנערכו לפני עשרות שנים, אלא ברישומים משנת 2001, בתקופה שהמודעות לחשיבות הרישום הרפואי כבר הפכה לנחלת כל העוסקים ברפואה. שנית, בית משפט קמא עמד בפסק דינו על כך שברישומיהם של המשיבים לא נמצא כל אזכור לפרטים הבאים: א. רגישות השן מושא התביעה לניקוש וניידות השן. ב. קיום התייעצות בין המשיבים בשאלה אם יש לעקור את השן. ג. קיומן ותוכנן שלש שיחות טלפון שנוהלו עם המנוח בימים: 9.7.2001, 26.7.2001, 27.7.2001 ו-31.7.2001. ד. ביקוריו, בדיקותיו של המנוח וההוראות שניתנו לו בימים 24.7.2001 ו-28.7.2001. לענייננו, יש חשיבות בעיקר להיעדר רישומים לגבי שיחות הטלפון וחלק מהביקורים במרפאה. עם זאת, ראוי לציין כי ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים ביום 29.7.2001 תועד בכרטיסו הרפואי של המנוח. בנסיבות אלו, אין לומר כי מדובר בתיעוד לקוי של האירועים המתוארים או ברישום מצומצם ובלתי ממצה, אלא בהיעדר תיעוד, המהווה חסר ברשימות רפואיות. 17. הלכה היא כי הימנעות מעריכתו של רישום רפואי יכול שתביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. זאת, שכן בעטיו של הנזק הראייתי אשר נגרם לתובע בהיעדר רישום רפואי, עלול התובע למצוא עצמו ניצב בפני קושי של ממש להוכיח את תביעתו על פי מאזן ההסתברויות. ודוק: נטל השכנוע יועבר לנתבע ביחס לאותן עובדות שלגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותו ואך ביחס אליהן (וראו בעניין זה: ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס ([פורסם בנבו], 24.11.2010), סעיף 7 לפסק דינו של כב' השופט הנדל והאסמכתאות שם (להלן: עניין פלונית); ע"א 8279/02  גולן נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז"ל ([פורסם בנבו], 14.12.2006), סעיף 16 לדעת המיעוט של כב' השופט גרוניס והאסמכתאות שם). כן יודגש כי אין בקיומו של חסר ראייתי ובהעברת נטל השכנוע כדי למנוע השלמת החסר באמצעות ראיות אחרות, וכאשר עולה בידי הנתבע למלא חסר ראייתי מסוים, הרי שלא תהא עוד נפקות לאותו חסר והמקרה ייבחן לפי העובדות שהוכחו (וראו עניין פלונית, סעיף 5 לפסק דינו של המשנה לנשיאה ריבלין, והאסמכתאות שם). על רקע האמור, בכל הנוגע לאירועים המפורטים לעיל אשר כלל לא תועדו על ידי המשיבים, הרי שיש בסיס לטענה כי נטל השכנוע לגביהם מוטל על המשיבים. עם זאת, כפי שהקדמתי ואמרתי, אף בהנחה של העברת הנטל כאמור, לא השתכנעתי כי יש לייחס למשיבים התנהגות רשלנית. אבהיר את עמדתי. סלע המחלוקת - תהליך התפתחות הזיהום 18. אומר תחילה כי לא ראיתי להתערב בקביעתו של בית משפט קמא כי לא הוכחה רשלנות מצד המשיבים בעצם החלטתם לעקור את שן הבינה של המנוח. קביעה זו התבססה על עדויות המומחים מטעם המשיבים, ובית משפט קמא קבע כי לא נסתרה על ידי המומחים מטעם המערערים. אזכיר כי המערערים עצמם טענו בסיכומיהם שהמחלוקת בין המומחים היתה עובדתית, וכל שנותר לבית משפט קמא היה להכריע בשאלה העובדתית הנוגעת להתפתחות הזיהום. בדומה, גם בדיון שהתקיים בפנינו פתח בא כוח המערערים את טיעוניו באמירה שהמחלוקת היא עובדתית ואין מחלוקת רפואית עובדתית. אפנה אפוא לדון בהליך התפתחותו של הזיהום, אשר הנסיבות האופפות אותו הן העומדות בלב הערעור שלפנינו.  19. הבריח התיכון של המחלוקת העובדתית בין הצדדים נטוע בנסיבותיהם של שני מפגשים בין המנוח לבין המשיב 1, אשר לגבי עצם קיומם אין חולק: האחד - ביקורו של המנוח בבית המשיב 1 ביום שבת, ה-28.7.2001, אשר אין לגביו תיעוד ברישומים רפואיים של המשיבים; והשני - ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים ביום ראשון שלמחרת. נקודת מחלוקת נוספת, עניינה בשאלה אם המשיב 1 רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין בנוסף או כתחליף למוקסיפן אשר המנוח נטל על דעת עצמו. בשל חשיבות הדברים, אשוב ואזכיר במילים ספורות את גרסאות הצדדים ביחס לאירועי ימים אלה: גרסת המערערים - בהגיע המנוח לבית המשיב 1 ביום 28.7.2001, הוא סבל מנפיחות, כאבים מתגברים ו"תחושה של מים באזור הרקות", וכטיפול רשם לו המשיב אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין בתוספת למוקסיפן שנטל המנוח על דעת עצמו. בהמשך היום סבל המנוח מתשישות, כאבים עצומים וקשיים בפתיחת הפה ובבליעה. למחרת היום הגיע המנוח למרפאת המשיב 1, שעה שהנפיחות על פניו הפכה אדומה וסגולה. לטענת המערערים, בתום הבדיקה הורה המשיב 1 למנוח להמשיך לקחת אנטיביוטיקה למשך כ-3 ימים נוספים. בהמשך יום ה-29.7.2001 וביום שלמחרת החמיר מצבו של המנוח, והוא סבל מחום גבוה ומנפיחות שהלכה והתפשטה לכל אזור הפנים והצוואר. גרסת המשיבים - בביקורו של המנוח בבית המשיב 1, הוא התלונן אך ורק על נפיחות קלה, והמשיב 1 רשם לו אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין כתחליף לתרופת המוקסיפן. למחרת, בהגיע המנוח למרפאת המשיבים, בוצע צילום שלא העלה כל ממצא  ומצבו היה ללא שינוי. לטענת המשיב 1, הוא ביקש מהמנוח להיות עמו בקשר ובכל מקרה של הרעה להגיע מיידית למרפאה. נעיר כי הצדדים אינם חלוקים על כך שביום 30.7.2001 המנוח לא יצר קשר עם מי מהמשיבים, וכי בבוקרו של יום ג', ה-31.7.2001, עת התייצב המנוח במרפאת המשיבים בעוד פניו נפוחים ואדומים, המשיבים נסעו עמו באופן מיידי לחדר המיון בבית החולים. 20. השאלה המרכזית על פיה יוכרע גורלו של ערעור זה היא מה היה מצבו של המנוח ביום שבת, ה-28.7.2001, עת ביקר בביתו של המשיב 1, ומה היה מצבו ביום א' שלמחרת, בהגיעו לבדיקה במרפאת המשיבים. לעמדת המערערים, מצבו של המנוח ביום 28.7.2001 היה חמור, וביום המחרת, עת הגיע למרפאת המשיבים, חלה הידרדרות משמעותית במצבו. ואילו לעמדת המשיבים, מצבו של המנוח בעת ביקורו בבית המשיב 1 ביום 28.7.2001 לא היה חמור ולא חל שינוי של ממש במצבו ביום למחרת, עת הגיע למרפאתם. 21. בחנתי ושבתי ובחנתי את חומר הראיות וטענות הצדדים, ולא שוכנעתי כי מצבו של המנוח ביום שבת וביום ראשון, היה כזה שהמשיבים היו יכולים וצריכים לאבחן או לחשוד כי המדובר בזיהום נדיר מסוג N.F.. המצריך הפנייה מיידית לבית החולים. אכן, דבר ביקורו של המנוח בבית המשיב 1 ביום שבת ה-28.7 לא נרשם בכרטיסו הרפואי, ועל פי הכלל לגבי חסר ראייתי עליו עמדתי לעיל, יש בכך להעביר למשיבים את נטל השכנוע לגבי מצבו של המנוח באותה עת (ולא נעלם מעיני כי המדובר בנסיבות חריגות של ביקור פציינט בביתו של הרופא המטפל ביום השבת, במהלכו הרופא לא מוצא ממצא יוצא דופן, כטענת המשיב 1, ואף מבקש מהפציינט להגיע למרפאתו למחרת לצורך בדיקה). אך למרות העברת נטל השכנוע לגבי נסיבות ביקורו של המנוח אל המשיבים, אין בכך כדי להטות את הכף לחובתם, נוכח התמונה הכללית העולה מיתר חומר הראיות, ובפרט משתי הנקודות הבאות: ראשית, הרישום בכרטיסו של המנוח ביום 29.7.2001 "מרפא" את חוסר הרישום לגבי הביקור של המנוח יום קודם לכן בבית המשיב 1. ברישום הרפואי המתאר את ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים למחרת היום, מתואר מצבו של המנוח כ"נפיחות" בלבד, ומצויין שנעשה לו צילום רנטגן והוא מטופל באנטיביוטיקה (ראו דברי המשיב 1 בחקירתו הנגדית, פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ' 93). אכן, אין לכחד כי רישומיהם הרפואיים של המשיבים לוקים בצמצום רב, אך קשה להלום כי אילו היתה מתרחשת הידרדרות כה דרמטית כמתואר על ידי המערערים, בפרק הזמן בין ביקורו של המנוח ביום השבת בבית המשיב 1 לבין ביקורו למחרת במרפאת המשיבים,  היה המשיב 1 מסתפק בתיאור מצבו של המנוח כ"נפיחות", ומשלחו לביתו ללא טיפול נוסף כלשהו. והא-ראיה, שביום ג', ה-31.7.2001, עת הגיע המנוח למרפאת המשיבים, הוא הובהל על ידם בו במקום לחדר המיון בבית החולים נוכח מראהו החיצוני וההחמרה שחלה במצבו. התנהלות זו מחזקת את גירסת המשיבים כי ביום ראשון, מצבו של המנוח לא הצדיק הפנייתו לבית החולים, וכי באותו שלב לא הייתה להם סיבה לחשוד כי אין מדובר בזיהום דנטלי שגרתי. שנית, חרף טענת המערערים להחמרה דרמטית נוספת במצבו של המנוח במהלך יום ב', ה-30.7.2001, אין חולק כי באותו יום לא היתה כל פניה מצד המנוח למשיבים או לגורם רפואי אחר לשם בירור מצבו וקבלת טיפול הולם. מראהו של המנוח בעת שהובהל לבית החולים ביום שלישי, לאחר שהגיע למרפאתם של המשיבים, מדבר בעד עצמו וקשה להלום כי אם המנוח היה במצב זה כבר ביום שני, הוא לא היה חוזר ופונה אל המשיבים. אף בכך יש כדי לשמש תימוכין לגרסת המשיבים, אשר, כזכור, אומצה על ידי בית משפט קמא, בקבעו כי עיקריה מקובלים עליו. הרישומים הרפואיים בבית החולים 22. בגיליון מהלך המחלה מיום אשפוזו של המנוח נכתב כי המנוח הגיע "במצב כללי בינוני-טוב", וכי "אין חום סיסטמי" (נספח ב' למוצגי המשיבה 3). בית משפט קמא קבע כי אמירות אלה תומכות בגרסת המשיבים, שכן הן מנוגדות לגרסת אלמנת המנוח לפיה מצבו הכללי של המנוח החמיר בימים שטרם אשפוזו, עד כדי חום של 40 מעלות. לכשעצמי, איני סבור כי זו המסקנה המתחייבת מהדברים. ראשית, בחקירתו הנגדית נשאל המשיב 1 אם נתן למנוח נורופן נגד כאבים בבוקר יום שלישי ה- 31.7.2001, הוא יום פינויו לבית החולים. תשובתו היתה: "לא זוכר. אמרתי שיקח משהו אם כואב לו, אך לא אמר שכואב לו. יכול להיות" (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ' 98). אין לשלול אפוא את האפשרות שהמנוח הגיע לבית החולים ללא חום גבוה עקב נטילת כדור נורופן טרם הגעתו. שנית, הרישום בגיליון לפיו המנוח היה "במצב כללי בינוני-טוב" הוא לא פחות מתמוה. המנוח הובהל לבית החולים על ידי המשיב 1, כאשר על פניו נפיחות משמעותית בעלת גוון אדום-סגול המתפשטת לכיוון בית החזה העליון, בעודו סובל מתחושה של "בועות אויר" בפניו. המנוח עבר בדיקת CT, ובו ביום עבר ניתוח לא פשוט, לאחר שאובחן כסובל מ-N.F., שהוא תהליך זיהומי אשר אחוז התמותה המיוחס לו הוא 70% ואף יותר (חקירתו הנגדית של פרופ' סורקין, מנהל מחלקת טיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, פרוטוקול מיום 1.11.2007, בעמ' 131. והשוו לחוות דעתו של ד"ר ברק מטעם המערערים, המצטט בעמ' 6-5 מחקרים בהם דווח על אחוז תמותה שבין 74%-8.7%, מוצג 11 למוצגי המערערים). גם המומחה מטעם המשיבים מסכים כי המנוח הגיע לבית החולים במצב לא קל (חקירתו הנגדית של פרופ' ליטנר, פרוטוקול מיום 31.10.2007, בעמ' 112). בנסיבות אלה, רואה אני קושי להיות שותף למסקנתו הנחרצת של בית משפט קמא כי הרישום לפיו היה המנוח "במצב כללי בינוני-טוב" בעת אשפוזו עומד בסתירה לעדות האלמנה אודות מצבו של המנוח עובר לאשפוזו. עם זאת, בגיליון חדר המיון נכתב ביחס למצבו של המנוח "ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון" (נספח א' למוצגי המשיבה 3). תיאור זה אינו עולה בקנה אחד עם התיאור בתצהירה של אלמנת המנוח, ולפיו במהלך כל יום השבת, ה-28.7.2001, המנוח "אפילו לא יכל לפתוח את הפה או לבלוע" (סעיף 8 לתצהיר אלמנת המנוח, מוצג 4 למוצגי המערערים). 23. אין חולק כי המנוח פונה לבית החולים לאחר שזיהום ה-N.F. התפרץ בגופו. כזכור, אחד ממאפייניו של זיהום זה הוא נטייתו האפשרית להתפשט תוך שעות ספורות בגופו של אדם, ללא תמרורי אזהרה ייחודיים מוקדמים. לפיכך, רואה אני קושי להסיק ממצבו של המנוח בעת אשפוזו בבית החולים על מצבו קודם לכן. רישומי בית החולים אף מחזקים, ולו במעט, את גרסתם של המשיבים לגבי מצבו של המנוח עד ליום בו הוחש על ידם לבית החולים. הערות לפני סיום 24. למרות המסקנה אליה הגעתי ולפיה אין לייחס למשיבים רשלנות, לא אכחד כי גרסתם אינה חפה מקשיים. טענת המשיב 1 כי רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין כתחליף לאנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן, עומדת בסתירה לאמור במכתבו של בא כוח המשיבים מיום 15.3.2002 לאגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, שם נכתב מפורשות כי: "15. מאחר והמתרפא הודיע לד"ר סרנת שנטל אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן פורטה החליט ד"ר סרנה להוסיף כיסוי אנטיביוטי מסוג אוגמנטין ורשם לו טבליות אוגמנטין 500 מ"ג. 16. ד"ר סרנת הזמין את המתרפא למרפאה למחרת בבוקר - יום א' 29/7/01. במועד זה ביצע ד"ר סרנת צילום רנטגן נוסף אשר לא הצביע על דבר חריג כלשהו [...] 17. הנפיחות לא היתה חריגה ותלונות המתרפא לא היו חמורות ועל כן החליט דר סרנת לחכות עוד יומיים כדי לאפשר לשילוב של האוגמנטין והמוקסיפן להשפיע" (הדגשות שלי - י.ע.) תגובתו של המשיב 1 במסגרת חקירתו הנגדית למכתב זה, ולפיה היתה זו "אי הבנה", כי הוא לא קרא את המכתב במלואו וכי הוא "לא יודע", רחוקה מלהניח את הדעת בלשון המעטה (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ' 95). לטעמי, גם מכרטיסו הרפואי של המנוח ניתן ללמוד כי הסימן בין המילה אוגמנטין לבין המילה מוקסיפן הוא "+", ולא סימון של "חץ" כנטען על ידי המשיבים, כפי שעולה מיתר הסימנים הרשומים בכרטיס הרפואי. מנגד, בגיליון חדר המיון אכן כתוב כי המנוח מטופל באוגמנטין בלבד, ללא אזכור של תרופת המוקסיפן, באופן התומך בגירסת המשיבים (נספח א' למוצגי המשיבה 3). מכל מקום, ספק עד כמה נקודה זו חשובה לענייננו, שכן אף אם המשיב 1 רשם למנוח את האוגמנטין בנוסף למוקסיפן, אין בכך כדי להעיד בהכרח על רשלנות מצידו, באשר לאוגמנטין השפעה על ספקטרום רחב יותר של חיידקים (חוות דעת המומחה מטעם המשיבים, פרופ' ליטנר, מוצג 13 למוצגי המערערים, עמ' 8; חקירתו הנגדית של פרופ' ליטנר, פרוטוקול מיום 31.10.2007, בעמ' 110). הוספת האוגמנטין היא עובדה ניטרלית היכולה להעיד, מחד, על החמרה במצבו של המנוח, ומאידך, על כך שהמשיבים נקטו בטיפול התרופתי המקובל בזיהומים דנטליים "רגילים". תמיהה נוספת היא לגבי הכחשתו של המשיב 1 כי שוחח טלפונית עם המנוח ביום ו', ה-27.7.2010, וטענתו כי מי ששוחח עם המנוח היה ככל הנראה מישהו מקרב בני משפחתו. זאת, נוכח העובדה שאורך השיחה על פי פלט השיחות (מוצג 20 למוצגי המערערים) עלה על 5 דקות. מנגד, בהתחשב בכך שאין חולק כי המנוח ביקר למחרת בביתו של המשיב 1, לא ברור מה הרבותא, מבחינתו של המשיב 1, להכחיש קיומה של אותה שיחה. 25. בניגוד לטענתם של המערערים כי אלמנת המנוח כלל לא נשאלה בחקירתה הנגדית על אופן התפתחות הזיהום, הרי שעיון בפרוטוקול הדיונים בבית משפט קמא מעלה כי האלמנה נשאלה על ההשתלשלות העובדתית ועל התפתחות הזיהום לכל אורכו, ונשאלה אם ייתכן שעקב חלוף הזמן מאז האירוע ועד למסירת עדותה אינה מדייקת בתיאור מצבו של המנוח בתאריכים ספציפיים (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ' 75). אין לומר אפוא שבית משפט קמא נמנע לחלוטין מלהתבסס על ממצאי מהימנות, כטענת המערערים, הגם שאין בפסק הדין קביעה מפורשת לגבי מהימנות העדים.  סיכום 26. נסיבותיו של ערעור זה משקפות טרגדיה של ממש. הליך פשוט של עקירת שן בינה הסתיים בזיהום קטלני ונדיר מסוג N.F. אשר התפרץ בגופו של המנוח. המנוח עבר ניתוח קשה, היה בהליכי התאוששות, ולבסוף לקה בדום לב ונפטר. ניתן גם ניתן להבין את תסכולם וכאבם של המערערים. עם זאת, לא עלה בידי המערערים, למרות העברת נטל השכנוע בנקודות זמן מסוימות עקב חוסר ברישומים של המשיבים, להוכיח את רשלנותם של המשיבים, קרי, כי מצבו של המנוח עד ליום ראשון ה-29.7.2001, עת ביקר במרפאתם של המשיבים בפעם האחרונה (לפני שהוחש ביום 31.7.2001 לבית החולים), היה כזה שהיה על המשיבים לאבחן או לחשוד כי המנוח לקה בזיהום נדיר ביותר, במיקום נדיר ביותר בגוף. מאזן ההסתברויות נוטה לכך שמצבו של המנוח התדרדר במהירות ביממה שלפני אשפוזו, מבלי שהיתה למשיבים דרך לדעת על כך לפני כן ולפעול לאשפוזו המיידי. תרחיש זה עולה בקנה אחד עם מאפייניו הייחודיים של זיהום מסוג N.F., שהוא  גם זיהום נדיר,  נדיר עוד יותר באיזור הפנים והצוואר, קשה ביותר לאבחון וגם עלול להתפשט בגופו של אדם בטווח של שעות ספורות, ללא סימנים ייחודיים מוקדמים. ודוק: חולה רשאי לצפות כי הרופא יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720, 727 (1980)). על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופיות גם אם הן נדירות (ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4)849, 873 (1998)). אך  זאת, מקום בו היו בפני הרופא ממצאים ונתונים שהיו גורמים לרופא סביר לאבחן או לחשוד כי החולה סובל מאותה מחלה או תופעה נדירה. במקרה דנן, ועד ליום שלישי ה-31.7.2001 עת הגיע המנוח למרפאתם של המשיבים, לא עמדו בפני המשיבים ממצאים שהיו בגדר תמרור אזהרה כי המנוח לקה בזיהום כה נדיר. במצב דברים זה, אין לייחס רשלנות למשיבים בכך שלא חשדו בכך שהמנוח סובל מזיהום N.F, להבדיל מזיהום דנטלי-מקומי רגיל, שהטיפול המקובל והאפקטיבי לגביו הוא טיפול אנטיביוטי.   27. אשר על כן, אמליץ לחברי לדחות את הערעור.   לאור הליקויים ברשומות הרפואיות של המשיבים ובהתחשב בכך שעדותם של המשיבים מעוררת בחלקה אי נוחות, ועל כך עמדתי לעיל, אין מקום לפסיקת הוצאות לזכות המשיבים וכל צד ישא בהוצאותיו שלו. ש ו פ ט השופטת א' חיות: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט ע' פוגלמן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י' עמית. רשלנותמקרי מוותתביעות רשלנות רפואיתרפואה