ציון אפגר - תביעת רשלנות רפואית בלידה

התובעת נולדה בשעה 12:25 במשקל 3,140 גרם. ציון אפגר בדקה 1 היה 9. מחלוקת בין הצדדים האם נבדק ציון האפגר גם בדקה החמישית להלן פסק דין בסוגיית ציון אפגר: פסק דין פתח דבר 1. זוהי תביעה בעילה של רשלנות רפואית, שנטען ארעה במהלך הלידה של התובעת 1 (להלן:"התובעת"), ילידת 30/7/97. התובעים 2 ו- 3 הם הוריה של התובעת (להלן:"האם" ו-"האב" בהתאמה). הנתבעת היא מי שמפעילה ומפקחת על בית החולים הממשלתי על שם רבקה זיו בצפת. העובדות הצריכות לעניין 2. ענייננו בהריונה הראשון של האם, ילידת 1979, שהיתה כבת 18. ביום 29/7/97, עת היה גיל ההיריון 40 שבועות וחמישה ימים, התקבלה האם לבית החולים בשל צירים תכופים וטונוס רחמי מוגבר. לאור המימצאים הוחלט על אשפוזה של האם והיא הועברה לחדר לידה. התובעת נולדה בשעה 12:25 במשקל 3,140 גרם. ציון אפגר בדקה 1 היה 9. מחלוקת בין הצדדים האם נבדק ציון האפגר גם בדקה החמישית. 3. כשהייתה התובעת כבת שנה וחמישה חודשים אובחן איחור התפתחותי מוטורי. בהמשך אובחן CP (cerebral palsy) עם spastic diplegia. 4. לטענת התביעה הנתבעת התרשלה בכך שלא שלחה את האם לניתוח קיסרי מיד עם הגעתה למיון, לאור ממצאי הבדיקות שנערכו לה. נטען, כי המצוקה העוברית הממושכת ממנה סבלה התובעת באותן שעות ארוכות שחלפו משעה שהאם פנתה לחדר המיון ועד שנשלחה למחרת היום לניתוח קיסרי (כ- 18 שעות), היא שגרמה לנזק המוחי. הנתבעת טוענת כי החלטת הצוות הרפואי להמשיך בלידה וגינלית תוך חיבור למוניטור היתה החלטה סבירה העולה בקנה אחד עם המקובל בספרות הרפואית ואינה התנהלות רשלנית. עוד נאמר כי דין התביעה להידחות מחמת העדר קשר סיבתי בין האירועים הקשורים בלידה לבין מצבה הנוירולוגי של התובעת. 5. תחילה הוגשה התביעה גם כנגד קופת חולים כללית. לבקשת הצדדים, בפסק דין חלקי מיום 22/9/11 נמחקה התביעה נגד קופת חולים כללית ללא צו להוצאות. חוות הדעת 6. מטעם התובעים הוגשה חוות הדעת של פרופ' אלכסנדר נרי, מומחה במיילדות וגניקולוגיה, אשר ניהל בעבר את היחידה לאשפוז יום, ניתוחים אמבולטוריים ומיון נשים במרכז הרפואי רבין - קמפוס בילינסון, מיום 20/7/05. לדעתו של פרופ' נרי חייבו ממצאי הבדיקות שנערכו לאם ולעובר עת קבלתה לחדר לידה יילוד בהקדם. פרופ' נרי מתייחס לניטור החשוד, להתכווצויות, ולציון הנמוך שניתן על פי המדד הביו פיזיקאלי (להלן: BPS), כמו גם לממצאי בדיקת האולטרא סאונד, לפיהם לא נצפו תנועות גוף, תנועות נשימה או טונוס, ולכמות מי השפיר (AFI) בבדיקה - 7. לדעתו, הממצאים מלמדים שציון ה- BPS הכולל היה בין 0-2, כאשר הציון התקין הוא 10. לפי פרופ' נרי, הצוות הרפואי התעלם מהניטור הבלתי תקין של העובר, ומשאר המדדים הביולוגיים שהעידו על תשניק, ובחר להמתין במשך כ- 18 שעות מעת קבלתה של האם ועד שהוחלט על ניתוח קיסרי. למרות שלא היו תנאים למתן זירוז, ולמרות הבדיקות הבלתי תקינות, הוחל כ- 14 שעות לאחר הגעתה של האם במתן פיטוצין. פרופ' נרי מתייחס בחוות דעתו לתרשימי המוניטור, ומצביע על הממצאים הבלתי תקינים שנצפו במסגרתם, אשר חייבו, בכל נקודת זמן, קבלת החלטה על ביצוע ניתוח קיסרי. 7. לפי פרופ' נרי, ניתן היה, בסבירות גבוהה, למנוע את הנזק המוחי שנגרם לתובעת לו הצוות הרפואי היה מתייחס כיאות לממצאי הניטור ולהערכת ה- BPS. לשיטתו, התנאים להורות על ניתוח קיסרי הבשילו כ- 17-18 שעות לפני שההוראה נתנה, ואי ההתערבות במועד היא הסיבה לנזק. פרופ' נרי שולל את הטענה שציון האפגר הגבוה שקבלה התובעת עת לידתה הוא בעל משמעות פרוגנוסטית. לדבריו, פגיעה מוחית בלידה יכולה לבוא לידי ביטוי שבועות וחודשים מאוחר יותר. כן שולל פרופ' נרי את הטענה שמעורבות מוטורית בגין תשניק סב לידתי חייבת להיות מסוג קוודרופלגיה ספסטית או דיס קינטית (שאינה קיימת אצל התובעת). 8. בחוות דעת משלימה מיום 22/12/07, פרופ' נרי מוסיף שהתובעת סבלה מתשניק כרוני במהלך הלידה, ולא מתשניק עוברי חריף, ועל כן אין טעם לדון בקריטריונים לתשניק עוברי חריף שמעלים מומחי הנתבעת. פרופ' נרי מתייחס לממצאיה של בדיקת גזים בדם שנערכה בסמוך ללידה. לטענת הנתבעת מדובר בבדיקה שנלקחה מחבל הטבור מיד לאחר הלידה ותוצאותיה שוללות פגיעה בחמצון של העובר. לדעתו, הבדיקה נלקחה מהתובעת כשעה לאחר לידה, ולא מחבל הטבור ועל כן אינה יכולה ללמד על ערכי ה- PH בלידה או לשלול פגיעה בחמצון של העובר. 9. בחוות דעת משלימה נוספת מיום 22/12/07, שוב נדרש פרופ' נרי לבדיקת הדם הנ"ל ומציין שהבדיקה שנערכה במחלקת יילודים ושהיא אינה בדיקה מחבל הטבור. פרופ' נרי מתייחס למיעוט מי השפיר לפי הערכתו, וטוען שמימצא זה מגדיל את השכיחות והסיכוי ללחץ ממושך על חבל הטבור, שעלול להוביל לפגיעה מוחית. ההחלטה על סיום הלידה בניתוח קיסרי הייתה צריכה להתקבל על בסיס הצטברותם של מספר גורמים אשר ביטאו סביבה עוינת לעובר: משך היריון של מעל ל- 41 שבועות, מיעוט מי שפיר בהערכה קלינית ובאולטרא סאונד, BPS נמוך, וצוואר רחם שאינו מוכן לזירוז. 10. כן הגישו התובעים את חוות הדעת של ד"ר ליאנה בני-עדני, מומחית בנוירוכירורגיה ונוירו כירורגיית ילדים, מן המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים איכילוב, מיום 20/11/05. לדעתה, התובעת סובלת משיתוק מוחין המתבטא בדיפלגיה ספסטית עם הפרעות הליכה, והפרעה בהתפתחות הקוגניטיבית שהינה תת אופטימאלית ומתבטאת בקשיי למידה. לפי ד"ר בני-עדני, אמנם ציון האפגר שניתן לתובעת עת לידתה היה תקין והיא לא נזקקה להחייאה, אולם אפגר תקין אינו שולל מצוקה עוברית קודמת ונזק היפוקסי איסכמי, אשר נותן את אותותיו רק בשלבי ההתפתחות המאוחרים יותר של הילד. לדעתה, במשך השעות הרבות של ההמתנה ללידה, לאורכן תועד שהעובר היה במצוקה, נגרם כנראה נזק איסכמי בלתי הפיך. ד"ר בני-עדני בדעה שבהיעדר גורמי סיכון אחרים, לא ניתן שלא לקשור את הדיפלגיה הספסטית לאירועים שסביב הלידה. לפיכך, התובעת שייכת לקבוצה קטנה יחסית של 10% מהילדים שסובלים מ- CP נאונטלי על רקע המהלך הסב-לידתי - אירועים שגרמו להיפוקסיה/אנוקסיה במהלך הלידה. 11. ד"ר בני-עדני מעריכה את נכותה של התובעת כדלקמן: בגין פארא פלגיה בצורה קלה - 20% לפי סע' 29(2)(א) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשי"ט-1959 (להלן: "התקנות"). בצורה בינונית - לפי סע' קטן (ב) - 50%). בגין פיגור גבולי - 20% לפי סע' 91(1). כן נדרשה ד"ר בני-עדני לצרכיה העתידיים של התובעת. 12. בחוות דעת משלימה מ- 25/12/07, מתארת ד"ר בני-עדני את השינויים שחלו במצבה של התובעת מאז מתן חוות הדעת מיום 20/11/05, ובעיקר את הניתוחים האורטופדיים שעברה - ב-6/6/06 עברה ניתוח אוסטאוטומיה של הפמור עם רוטציה חיצונית. בתאריך 24/3/07 אושפזה לצורך הוצאת פלטות. עדכון הערכת הנזק: בשל המגבלות הקוגניטיביות הקלות, ההפרעה בקשב ובריכוז, חשיבה וקריאה וזיכרון חזותי - 20% על פי סע' דומה 91(1) לתקנות. בגין פאראפרזיס בצורה בינונית - 50% לפי סע 29(2)(ב) לתקנות, בשל מצבה של הרגל השמאלית. בגין הצלקות הבולטות בשתי הרגליים - 10% לפי סע' דומה 75(1)(ב) לתקנות. 13. בחוות דעת משלימה נוספת מיום 17/9/08, מדגישה ד"ר בני-עדני שמכיוון שתשניק יכול לגרום ל-CP, ומאחר ולא היה גורם הריוני-עוברי אחר מזוהה, ומשום שנרשמו ניטורים לא תקינים של העובר ולקח זמן רב מאז שדווח על מדד ביופיזיקלי לא תקין ועד ללידה, לא ניתן לשלול תרומה של מהלך הלידה והמצוקה האפשרית של העובר למצבה של התובעת. 14. ד"ר בני-עדני מסכמת את בדיקתה הפיזית של התובעת ומציינת שחל שיפור ניכר במצבה ובתפקוד רגליה בעקבות הניתוחים שבוצעו, והשיקום הממושך שלאחריהם, ומעדכנת את הערכת נכותה הנוירולוגית שלך התובעת כדלקמן: בגין פארפלגיה קלה - 20% לפי סע' 29(2)(א) לתקנות. בגין קשיי למידה, ריכוז, והפרעה בזיכרון החזותי - 20% לפי דומה לסע' 91(1). 15. מטעם הנתבעת הוגשה חוות הדעת של פרופ' אריה הרמן, מומחה במיילדות וגניקולוגיה, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי אסף הרופא בצריפין, מיום 6/11/07. פרופ' הרמן בדעה שהטיפול והמעקב בחדר לידה היו בהתאם לסטנדרטים מילדותיים מקובלים ומצב התובעת בלידתה ובמהלך הסמוך, לאחר מכן מעידים על כך שלא היה תשניק בלידה, והם שוללים קשר סיבתי בין הפרעה בחמצון בלידה לבין הפגיעה הנוירולוגית ממנה סובלת התובעת. 16. לדעתו של פרופ' הרמן, התיאור מתאים להתנהלות רגילה בחדרי לידה המסתיימת בלידת תינוקות בריאים. במהלך השעות שבהן שהתה האם בחדר לידה תרשים המוניטור הציג וריאביליות תקינה ובקטעים רבים נצפו האצות; הקטעים שבהם נצפו האטות שונות היו קצרים. היעדר האטות מאוחרות מתמידות או האטות משתנות מתמידות מצביע על כך שההאטות לא נבעו מהפרעה בחמצון אלא ממנגנוני ויסות לחץ דם עוברי. בעקבות מוניטור שהציג ירידה בווריביליות, הוחלט על ניתוח קיסרי בחשד למצוקה עוברית. לדעת פרופ' הרמן, ציון האפגר התקין, לצד הרמה התקינה של החומציות בדם בבדיקה שנלקחה מחבל הטבור, היעדר תופעות נוירולוגיות או פגיעה מערכתית אחרי הלידה, מצביעים כולם על כך שהתובעת נולדה במצב כללי טוב וללא הפרעה חמצונית. בהתאם, אין קשר סיבתי בין מהלך הלידה לפגיעה הנוירולוגית ממנה סובלת התובעת. 17. בחוות דעת משלימה מ- 4/5/08, מתייחס פרופ' הרמן בהרחבה לדגימת הדם שהציגה PH תקין. בניגוד לדעתו של פרופ' נרי מסביר פרופ' הרמן שדגימת הדם נלקחה מיד לאחר הלידה מחבל הטבור כי הערכים שנמצאו בבדיקה, מתאימים אך ורק ליילוד סמוך ללידתו. כך גם מיקום התשובה בגיליון היולדת והמדבקות של היולדת שהודבקו על התשובה ומצב התובעת שעה אחרי הלידה, שלא הצריך, לדעתו, עריכת בדיקת דם עורקי. 18. פרופ' הרמן מונה את התנאים אשר בקיומם המצטבר ניתן לקבוע שתשניק בלידה גרם לפגיעה נוירולוגית: חמצת מטבולית בעורק טבורי נמוכה מ- 7.0; ציון אפגר 0-3 לאחר 5 דקות; תופעות נוירולוגיות לאחר הלידה; ופגיעה רב מערכתית. בעניינינו, סבור פרופ' הרמן שלא רק שלא התקיימו ארבעת התנאים במצטבר, אלא שקיומו של כל אחד ואחד מהם נשלל. פרופ' הרמן מתייחס לקביעה של פרופ' נרי כי התובעת סבלה מתשניק כרוני להבדיל מחריף, ומציין שהביטוי תשניק כרוני מכוון לעוברים הסובלים מהפרעה בחמצון המוח לפני תחילת הלידה ולא במהלכה. ביחס לניהול הלידה, מתייחס פרופ' הרמן למספר פרמטרים כדלקמן: בקשר לגיל ההיריון מציין שלא מדובר בהיריון עודף, אלא שלפי מעקב ההיריון גיל ההיריון היה 5/7 40. בקשר לתנאים המיילדותיים מציין שבכל הלידות הראשונות בהן נזקקים לגרימת לידה מסיבות שונות, תנאי צוואר הרחם אינם טובים, ורק לאחר הערכת התקדמות הלידה נלמד הצורך בניתוח קיסרי. בקשר לתרשים המוניטור, מציין שככל שהתרשים מציג דפוס קבוע עם קצב בסיס תקין, וריאביליות שמורה, היעדר האטות משתנות חמורות מתמידות או האטות מאוחרות מתמידות, אין פונים ישירות לניתוח קיסרי אלא לניסיון לידה לדנית. פרופ' הרמן מתייחס לתרשים המוניטור שקדם להחלטה על הניתוח ומסביר כל ממצא בו. לדעתו, רק המקטע האחרון, ולאור חוסר התנאים ליילוד, יכול להצדיק את ההחלטה שהתקבלה להפנות את היולדת לניתוח קיסרי. 19. כן הגישו הנתבעים את חוות הדעת של ד"ר וייץ ז"ל, מומחה לרפואת ילדים ונוירולוגיה של הילד, שהיה מנהל היחידה לנוירולוגיה של הילד במרכז שניידר לרפואת ילדים, מיום 25/5/08 (ד"ר וייץ נפטר בינתיים). לדעתו התובעת לוקה בהפרעת הליכה מסוג דיפלגיה קלה. נוסף לכך קיימים קשיים קוגניטיביים קלים ותווים דיסמורפיים העשויים להעיד על גורם תוך רחמי וטרום לידתי לנכותה. לפי ד"ר וייץ ז"ל, מצבה של התובעת לאחר הלידה היה תקין, לאור ניקוד האפגר הגבוה, והממצאים התקינים של הבדיקה הגופנית, למעט טונוס מוגבר בגפיים - ממצא שיכול להיות ביטוי של פגיעה תוך רחמית קודמת, מאחר שנזק היפוקסי בעת הלידה גורם בדרך כלל למתח שרירים נמוך לאחריה, להבדיל מטונוס מוגבר. ד"ר וייץ ז"ל מציין שבמהלך האשפוז של התובעת במחלקת יילודים לא אובחן שום סימן של תסמונת נוירולוגית שיכולה הייתה להתאים לאנצפלופתיה היפוקסית/ איסכמית. 20. ד"ר וייץ ז"ל מונה את המאפיינים שקיומם המשולב נדרש להוכחת זיקה בין תשניק סב לידתי לנזק מוחי: חמצת מטבולית או מעורבת קשה; ניקוד אפגר נמוך מאוד (0-3) בדקה חמישית ואילך; סימני אנצלופתיה בילוד ועדות לנזק רב מערכתי. לדעתו אף אחד מן המאפיינים לא התקיים בעניינינו. 21. ד"ר וייץ ז"ל מעריך את נכותה של התובעת כדלקמן: בגין פארא פלגיה קלה - 20% לפי סע' 29(2)(א) לתקנות. בגין ליקויים קוגניטיביים קלים - 10% לפי סע' 34(ב) לתקנות. לדעתו לתובעת אין פיגור שכלי. בהמשך חוות דעתו מעריך ד"ר וייץ ז"ל את צרכיה של התובעת. 22. מחוות דעת משלימה מ- 2/10/08 עולה, כי אמנם מוכרים מקרים בהם בדיקתו הנוירולוגית של התינוק הייתה תקינה לאחר הלידה ובהמשך אובחן CP, אלא שבמקרים אלו הגורם לשיתוק המוחין אינו תשניק סב לידתי אלא סיבות אחרות (לדוגמת סיבות גנטיות, מטבוליות, מבניות וכיו"ב), שהן האחראיות ל- 80%-90% ממקרי שיתוק המוחין. ד"ר וייץ ז"ל מדגיש שרק קיומה של תסמונת נוירולוגית ביילוד יכולה לתמוך באפשרות של נזק מוחי שמקורו באירועים סב לידתיים. 23. מטעם התביעה הוגשו תצהיריהם של התובעים 2 ו- 3, ושל פח'ר אלדין סלים - סבה של התובעת ושל עג'מי סמיה - סבתה של התובעת. 24. מטעם הנתבעת הוגש תצהירו של ד"ר יובל עוז אשר היה חלק מן הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת 2 בחדר הלידה. לפי הרישום בתיק הרפואי הוא שביצע את בדיקת האולטרא סאונד ביום הלידה. ד"ר עוז העיד שהוא אינו זוכר את פרטי המקרה, ועדותו התרכזה בפרקטיקה המקובלת אותן שנים בבית החולים זיו בצפת. דיון ההתרשלות 25. לטענת התובעים, הצוות הרפואי שהופקד על הטיפול באם התרשל בכך שלא הפנה את האם לניתוח קיסרי מוקדם יותר, לאור תוצאות בדיקות המדד הביו פיזיקאלי - biophysical score (להלן: BPS) שנערכו לה עם הגעתה לבית החולים, אשר הצביעו, כך נטען, על חשד לסבל עוברי; לאור הניטורים הבלתי תקינים שנצפו לאורך שעות אשפוזה; משום תלונותיה של האם על שאינה חשה בתנועות עובר; ומשום מיעוט מי השפיר שנמדדו ובהיותם מקוניאליים. 26. לאור חשיבות הדברים אפרטם - בטופס הקבלה נרשמו האבחנות הבאות: התכווצויות, מוניטור חשוד, B.P.S נמוך. נערכה בדיקה נרתיקית שממצאיה תועדו כדלקמן: "צוואר מאוד קדמי, פתיחה 1 ס"מ", ובדיקת אולטרא סאונד: "NST (ניטור - ב.ג) חשוד, ללא וריאביליות, טכיקרדיה, ירידות". משקל העובר הוערך בכ- 3,150 גרם. סומן בטופס שנצפה דופק, אך לא נצפו תנועות גוף, תנועות נשימה או טונוס. כמות מי השפיר (AFI) בבדיקה - 7. לאור הממצאים, הוחלט על אשפוזה של האם, והיא הועברה לחדר לידה. למחרת, ב-30/7/97 בשעה 11.45 נשלחה האם לחדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי. 27. מהלך הלידה מתועד בכתב ידם של אנשי הצוות הרפואי בדו"ח האישי של האם. רישום ראשון מ- 29/7/97, בשעה 18:50: נרשמו פרטי האם: "יולדת חדשה בת 18 נ+0 מהלך היריון תקין הגיעה בגלל צירים בקבלתה לחץ דם 145/92 דופק 111 שתן 0 חום 36.2. NST חשוד ללא וריאביליות + טכיקרדיה וירידות. PV צוואר מאוד קדמי. פתיחה 1 ס"מ". נרשם שהוחלט לאשפזה. הורכב עירוי נוזלים, נלקחו בדיקות דם. כן נרשם "מוניטור ממושך". 19:20: נערכו בדיקות חוזרות של לחץ דם (128/74) ודופק (97). 19:30: הוזמן ד"ר ברייטמן, שהורה להמשיך מוניטור שבינתיים היה תקין והצירים מסודרים. 00:10 (30/7): אחרי ניתור ממושך של כ- 3 שעות בו נצפו האטות קלות, עם האצות. נרשם שבשיחה עם ד"ר ברייטמן וד"ר פיטר הוחלט לבצע מעקב NST (ניטורי - ב.ג) לסירוגין למשך הלילה. 2:45: הניטור אינו תקין - האטות תכופות ללא האצות. הנתונים נמסרו לד"ר פיטר. 3:10: תועדו צירים תכופים וטונוס רחמי מוגבר. נרשם שבשיחה של ד"ר פיטר עם ד"ר ברייטמן הוחלט להמשיך ניטור. 3:35: ניטור עוברי עם האצות. אין טונוס. הצירים היו מסודרים, והחלט על הפסקת הניטור למנוחה. 5:00: האם חוברה מחדש למוניטור לניטור ממושך עד הבוקר לפי הוראת ד"ר קוגן. 6:45: אין שינוי. ניטור עוברי ממושך. הצירים לא היו מסודרים וצוין שהאם רוב הזמן ישנה. 8:00: האם נבדקה על ידי ד"ר קראל. הוחל במתן פיטוצין. 10:45: הופסק פיטוצין. האם נשלחה דחוף לבדיקת אולטרא סאונד לפי דרישת ד"ר זוהר. נרשם שאינה מרגישה תנועות עובר. 11:45: האם נשלחה לחדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי. המדד הביו פיזיקאלי 28. ציון ה- BPS או ה-BPP (biophysical profile) מבטא מדדים ביולוגיים להערכת מצבו של העובר ברחם. הציון הניתן על פי מבחן הכולל חמישה משתנים. פרופ' הרמן מפרטם בחוות דעתו מיום 6/11/07, כשהוא מתבסס על ספרי יסוד מקובלים במיילדות: OBSTETRICS Normal & Problem Pregnancies. Gabbe. 3rd Edition. 1996 Churchill Livingstone Inc. Williams Obstetrics 20th Edition. Copyright 1997 by Appleton & Lange. ארבעת הראשונים נמדדים באמצעות מכשיר האולטרא סאונד: 1. תנועות נשימה: אפיזודה אחת לפחות של תנועות נשימה הנמשכת 30 שניות בתוך פרק זמן של 30 דקות תזכה בציון של 2 ובהיעדר תנועות נשימה יינתן הציון 0. 2. תנועות גוף: ככל שתמצאנה שלוש תנועות משמעותיות של הגוף והגפיים בתוך 30 דקות יינתן הציון 2, ובהיעדר תנועות יינתן הציון 0. 3. טונוס: לפחות תנועה אחת של יישור וכיפוף יד או רגל תזכה בציון 2. בהיעדרה יינתן הציון 0. 4. כמות מי שפיר: כיס מים בקוטר של 1 ס"מ (ולפי מקור אחר: 2 ס"מ) יזכה בציון 2. בהיעדר כיס מים בעומק זה - 0. 5. מבחן NST (חיבור למוניטור): שתי האצות בתוך 40 דקות - ציון 2. בהיעדרן - ציון 0. הציון המרבי של המדד הביו פיזיקאלי יהיה 10, והמזערי - 0. אין מחלוקת בין המומחים שהבדיקות אורכות 30 עד 60 דקות. 29. בטופס הקבלה של התובעת למחלקת יולדות מפורטת טבלה של מדדים שנבחנו, ביניהם המדדים הרלוונטיים לפרופיל הביו פיזיקאלי. הרופא שבצע את הבדיקה סימן שמצא דופק לב, אך לא מצא תנועות גוף, תנועות נשימה וטונוס. כמות מי השפיר שנמצאה: AFI= 7. קיימת התייחסות חלקית למדדי ה- BPS גם בגיליון "הוראות הרופא במהלך הלידה", אשר ברישא שלו מפרטת האחות נתונים ראשוניים גבי היולדת ומצב העובר. ברובריקה שמיועדת להערות של האחות המקבלת מפורט כדלקמן: "ב- U.S- אין תנועות עובר. אין נשימה. יש טונוס רחמי." 30. לפי פרופ' נרי, המדדים שנמצאו מלמדים על ניקוד כולל של 2 לפי מבחני ה- BPS. פרופ' נרי אינו מתייחס לממצאים הרשומים בגיליון הוראות הרפואי גבי הטונוס שנצפה, ומסתמך רק על המדדים המפורטים בטופס הקבלה, ומעניק נקודה אחת לכמות מי שפיר ונקודה אחת לניטור. פרופ' הרמן סבור, מנגד, שלא ניתן ללמוד מן התוצאות דבר, שכן אורך הבדיקה היה קצר מדי מכדי להתרשם באופן אמין ממצבו של העובר. אין מחלוקת שבדיקת האולטרא סאונד לא בוצעה לפני השעה 18:50. מתרשים המוניטור עולה שכבר בשעה 19:06 האם חוברה למכשיר, שהיה מכויל. דהיינו, בדיקת האולטרא סאונד נערכה בין 18:50 ל- 19:06, ולכל היותר ארכה כרבע שעה. כאמור, על מנת שניתן יהיה לקבוע את הפרופיל הביו פיזיקאלי, נדרשת בדיקת אולטרא סאונד בת כחצי שעה לכל הפחות. 31. לדעתו של פרופ' הרמן, יש להתייחס לבדיקת האולטרא סאונד שנערכה כחלק מבדיקת Modified BPP, היא בדיקה קצרה יותר, הכוללת את בדיקת ה- NST ומדידת כמות מי השפיר. כמות מי השפיר נמדדת על ידי Amniotic fluid index (להלן: AFI). כאשר ה- AFI קטן או שווה ל- 5 ס"מ, המצב מוגדר כמיעוט מי שפיר. לפי פרופ' הרמן, השילוב של NST ו- AFI תקינים מהווה מבחן יעיל שתוצאותיו דומות ל- BPS תקין. בתיק הרפואי צוין שאמנם נערכה בדיקת BPS, גם אם ביצועה ומשכה לא תועדו. בחלקו השמאלי העליון של גיליון הקבלה מפורטות האבחנות כדלקמן: "pregn. 40 5/7 w Contractions Susp. Monitor Law B.P.S " לו הייתה נערכת בדיקת Modified BPP, במקום בדיקת BPS, סביר להניח שכך היה נרשם. כמו כן, לצורך בדיקת Modified BPP אין צורך לבדוק את תנועות הנשימה, תנועות הגוף והטונוס, שאכן נבדקו, כפי שפורט. 32. משך ביצוע בדיקת האולטרא סאונד אינו מופיע בתיק הרפואי. למעשה, עצם קיומה נלמד מן המדדים שנבחנו, כפי שפורטו בגיליון הקבלה: תנועות הגוף, הטונוס וכיו"ב - מדדים שניתן להעריכם אך ורק על ידי בדיקת אולטרא סאונד. 33. ציון או ניקוד BPS אינו מתועד בתיק, אף שנרשם שהוא נמוך (Law). היעדר תנועות גוף ותנועות נשימה מלמדינו שנגרעו 4 נקודות מהציון המקסימאלי. אשר לטונוס קיים בתיק רישום סותר. משמעותו של הסימון שנמצא דופק שנויה במחלוקת וכך גם תקינותה של כמות מי השפיר - נושא אליו אדרש בהמשך. לפי פרופ' נרי, ציון ה- BPS היה בסביבות 2 (1 לכמות מי השפיר ו- 1 לניטור). בעדותו שינה גרסתו והעיד שהציון היה אפס. בהתבסס על הרישום בדו"ח הסיעודי בשעה 18:50 לפיו הניטור היה חשוד "ללא וריאביליות, טכיקרדיה וירידות", העיד פרופ' נרי כי כשאין וריאביליות גם אין ריאקטיביות ואז אין לקבוע ניקוד חיובי במדד הדופק, כחלק מבחינת ה- BPS (עמ' 162 לפרוטוקול). 34. לפי פרופ' הרמן, ניקוד ה- BPS היה לפחות 4. 2 נקודות עבור הניטור התקין ו-2 עבור הכמות התקינה של מי השפיר. בעדותו פירט כי אמנם בשעה 18:50 לא נמצאו במוניטור שתי האצות כנדרש, אולם ב- 19:00 בערב כבר חיברו אותה למוניטור ונמצאו 2 האצות שמזכות ב- 2 נקודות. כן לדעתו אם היו עושים באותו זמן בדיקת אולטרא סאונד היו מוצאים תנועות של עובר, משום שידוע שהאצות קשורות עם תנועות עובר (עמ' 263-264 לפרוטוקול). ככל שהציון נמוך מתחזקת ההתוויה ליילד. 35. אלא שפרופ' הרמן מבהיר כי הפרוטוקולים השונים המתארים את ההתנהלות הנגזרת מציון BPS נמוך מציינים שיש ליילד - דהיינו להתחיל בתהליך של לידה. אין משמעות הדבר שיש להורות על ביצוע ניתוח קיסרי. לניתוח קיסרי יש לפנות רק אם אין תנאים ללידה לידנית. החלטה שכזו תהיה החלטה נפרדת, כחלק מניהול הלידה, והיא אינה תלויה בציון ה- BPS. בעדותו הבהיר שאין שום תימוכין לתזה שאם יש פרופיל ביו פיזיקאלי נמוך צריך לבצע ניתוח קיסרי. יש להעבירה לחדר לידה ולהתחיל בתהליך לידה מבוקר תחת מוניטור. פרופ' הרמן הדגיש כי בדיקת ה- BPS אינה מדויקת, וקיים "כוזב חיובי" (לפי המקורות הספרותיים שצוטטו בחוות הדעת שיעורו 20% מן המקרים). תוצאות בדיקת ה- BPS מהוות התוויה להתחיל בתהליך מושכל של לידה, אולם אין שום פרוטוקול שמתווה את אופן היילוד על בסיסה (עמ' 269 לפרוטוקול). 36. כאשר עומת פרופ' נרי עם הטענה שאין שום תימוכין בספרות המקצועית לגישתו לפיה כאשר נמצא פרופיל ביו פיזיקאלי נמוך חובה לשלוח את היולדת לניתוח קיסרי, השיב שהדבר לא צריך להיות כתוב, אלא שכאשר אין אפשרות ליילד בלידה וגינאלית, אז מבצעים ניתוח קיסרי (עמ' 161 לפרוטוקול). דהיינו, גם לגישתו, בסופו של יום, ההחלטה על ניתוח קיסרי היא שאלה של ניהול הלידה ואינה קשורה עם ציון ה- BPS. 37. אני דוחה את הטענה שהציון שניתן על פי מבחן ה- BPS חייב שליחתה של האם באותו מועד לניתוח קיסרי. מרגע שהוחלט ליילד, אין עוד משמעות לפרופיל הביו פיזיקאלי במהלך הלידה עצמה, וקצב ההתקדמות של הלידה מוכתב על פי המוניטור וההערכה של "רווחת העובר" (fetal well being). פרופ' הרמן הסביר כי במהלך הלידה, אין במבחן ה- BPS כדי ללמדנו על מצב העובר. ברוב המקרים המים כבר ירדו, ולעובר אין תנועות נשימה בזמן הלידה, כי יש חומרים שגורמים התכווצויות שמשתקות לו את הנשימה, והוא גם אינו זז כמעט (עמ' 264 לפרוטוקול). 38. מרגע שהוחלט על יילוד, ההתוויה הטיפולית צריכה להיות נגזרת של קצב התפתחות הלידה על רקע מצבו של העובר. תרשימי המוניטור 39. לטענת התובעים תרשימי המוניטור ממהלך השעות שחלפו מאז התקבלה האם למחלקת יולדות ועד שהוחלט על ניתוח קיסרי לימדו על מצוקה עוברית שחייבה קבלת החלטה על סיום הלידה בניתוח קיסרי בשלב מוקדם יותר. עוד נטען שהניטור לא נערך באופן אינטנסיבי מספיק. כן נטען כי התרשימים היו דהויים. 40. הנתבעת טוענת, מנגד, שהתרשימים מלמדים על ניטור מספק ומלא, שברובו תקין, ובכל מקרה שהקטעים הבלתי תקינים שנצפו, על רקע התמונה הכוללת, לא חייבו קבלת החלטה על סיום הלידה בניתוח קיסרי מוקדם יותר מאשר נתקבלה. במהלך הדיון מיום 13/5/09 לא התרתי לב"כ הנתבעת להגיש את תרשימי המוניטור עצמם. על מנת לפענחם נדרשת מומחיות רפואית שאינה בחזקתו של בית המשפט, ולשם כך מונו מומחים רפואיים. 41. אשר לאיכותם של התרשימים - אף אם דהויים בחלקם, משהצליחו שני המומחים לפענחם במלואם, אין לכך כל נפקות. בחקירתו העיד פרופ' נרי שכאשר נדרש לפענחם לצורך מתן חוות דעתו הוא הצליח לקרוא אותם (עמ' 154 לפרוטוקול). 42. המוניטור מתעד את דופק לב העובר ואת הצירים והוא אמצעי המעקב העיקרי אחר מצב העובר בלידה. המרכיבים השונים שניתן להעריך באמצעות המוניטור: קצב בסיס: כאשר הוא גבוה מ- 160 (טכיקרדיה) או נמוך מ- 120 (ברדיקרדיה) הדבר יכול להצביע על הפרעה בחימצון. וריאביליות: התרגום המילולי של מונח זה הוא "גיוון" או "שונות". ירידה בוריאביליות היא הסימן הבודד המשמעותי ביותר להפרעה בחימצון העובר. הוריאביליות יכולה להיות קצרת טווח וארוכת טווח: וריאביליות קצרת טווח נמדדת בשינוי בקצב הלב בין פעימה לפעימה. אצל עובר שמצבו תקין יש באופן רגיל שינוי בקצב הלב בטווח שבין 6 ל- 25 כאשר השינוי הינו 5 פעימות לדקה ומטה, הדבר מוגדר כירידה בוריאביליות והוא יכול להצביע על מצוקה עוברית. וריאביליות ארוכת טווח מתייחסת למספר מחזורי השינוי בקצב במשך דקה. הוריאביליות בקצב הלב מעידה על תפקוד תקין של מערכת העצבים האוטונומית הנתונה תחת השפעת המערכת הסימפטטית (הגברת הקצב) והפרא-סימפטטית (הפחתת הקצב). הפחתה בוריאביליות עקב פגיעה בחמצון מעידה על חמצת. האטות: מרכיב נוסף בהערכת תרשים דופק העובר הוא האטות. האטות מאוחרות הן האטות שמופיעות בעקבות צירים, ועלולות להצביע על פגיעה בחמצון העובר. החמצת המתפתחת בעקבות ציר משפיעה ישירות על לב העובר וגורמת להאטה בדופק. יחד עם זאת, האטות מאוחרות יכולות להופיע בעקבות שינויי לחץ דם וללא כל פגיעה בחמצון העוברי. האטות משתנות, שהן האטות המופיעות ללא קשר לצירים יכולות להופיע בעקבות לחץ זמני על חבל הטבור והן נחשבות לכאלו שאינן מצביעות על פגיעה בחמצון, למעט האטות משתנות חמורות (האטה ממושכת ועמוקה) המתמידות זמן רב. האצות: מדובר בעליה זמנית בדופק לב העובר ל- 15 שניות ב- 15+ פעימות לדקה. ההאצות קשורות לתנועות העובר והן מעידות על תגובה תקינה של העובר. לפי פרופ' הרמן, במצב של תשניק ממושך לא תופענה האצות בניטור. 43. שני המומחים פענחו את תרשימי הניטור השונים שהועמדו לעיונם. הוברר כי פיענוח תרשימי מוניטור הוא נושא למחלוקת מוכרת בין הרופאים וכי בעוד שבד"כ יש הבנה לגבי תרשימים שניתן לסווגם כנורמאליים, אין הסכמה לגבי תרשימים החשודים כפתולוגיים, והדבר בא לידי ביטוי גם בהחלטה הקלינית. פרופ' נרי התייחס לשישה ניטורים: את הניטור הראשון שנעשה בקבלתה של התובעת פרופ' נרי לא קיבל לעיונו, אך הוא קרא את ממצאיו כפי שתועדו בתיק הרפואי בשעה 18:50, ולפי התיאור הוא מסיק שלא היו האצות ולכן הוחלט לאשפז את האם. הניטור השני בוצע החל משעה 19:06 ונמשך עד ל- 23:45. בניטור זה יש האטות רבות, וריאביליות נמוכה, לעיתים טכיקרדיה, ואיזורים ללא האצות. לפי פרופ' נרי זהו בהחלט ניטור הדורש את התייחסות הצוות וניהול מתאים, אלא שהוחלט על NST לסירוגין במשך הלילה. הניטור השלישי נמשך כ- 20 דקות. התחיל סמוך לחצות ונמשך עד 00:20 של ה- 30/7/97. בולטות בו האטות רבות, וריאביליות נמוכה ביותר וטכיקרדיה, אשר לפי פרופ' נרי העידו על תשניק עוברי. הניטור הרביעי התחיל ב- 01:45 של ה- 30/7/978 ומסתיים ב- 07:10. קיימת הפסקה בניטור באמצע (03:40 עד 04:40). גם ניטור זה מאופיין, לפי פרופ' נרי, בהאטות מרובות, וריאביליות נמוכה ללא האצות. פרופ' נרי נדרש לרישום בתיק הרפואי לפיו ב- 02:45 צוין שהניטור לא תקין ונמצאו האטות והיעדר האצות. בשעה 03:35 מצוין "ניטור עוברי עם האצות". הניטור החמישי מתחיל בשעה 07:25 של ה- 30/7/97 ונמשך עד 10:40. לפי פרופ' נרי מדובר בניטור לא תקין, עם האטות, ללא האצות, ואזורים עם וריאביליות מינימאלית. הניטור השישי מתחיל ב- 11:30 ומסתיים 10 דקות מאוחר יותר. בולטת בניטור זה וריאביליות נמוכה. 44. פרופ' הרמן, מתייחס לחמישה ניטורים שונים, לפי פלטי המוניטור שהוצגו בפניו, כדלקמן: פלט מס' 1: ללא תאריך ושעה כי המכשיר היה לא מכויל. לפי פרופ' הרמן, זה הפלט שמייצג את הבדיקה שנערכה לאם עם הגיעה למיון יולדות. ברישום של 25 דקות נמצא קצב בסיס 165, וריאביליות מופחתת אך לא אפסית, מספר האטות לאחר טונוס רחמי מוגבר ורמז להאצה. פלט מס' 2: מתאריך 29/7/97, משעה 19:06 עד לחצות. לפי פרופ' הרמן, התמונה השתנתה לחלוטין לעומת הניטור הראשון. קצב הבסיס תקין (150), הוריאבליות תקינה לחלוטין, יש האצות וקטעים ספורים עם האטות קלות. כמו כן נרשמו צירים קלים די סדירים אך לא תכופים. פרופ' הרמן מתייחס בחוות הדעת לרישומים בתיק הרפואי בהשוואה לפענוח שלו את התרשים. כך, הוא מזהה את קטעי הניטור על בסיסם נרשם בתיק הרפואי שיש להמשיך את הניטור "שבינתיים תקין" בשעה 19:30. בקטעים אלו הוא מוצא האצות וסימנים להאטות. פלט מס' 3: משעה 01:45 ועד ל- 07:25. לפי פרופ' הרמן קצב הבסיס היה 150, הוריאבליות תקינה, יש האצות והיעדר האטות. פרופ' הרמן מזהה את הקטע המחשיד בסביבות שעה 02:40 ואת התמונה התקינה שלאחריו, כפי שיפורט. לאחר הפסקה היולדת חוברה למוניטור בשעה 04:50 ובמשך שעה שלמה נרשם דופק לב תקין בקצב 140, וריאביליות תקינה, האצות ומספר האטות משתנות בודדות קלות. פלט מס' 4: משעה 07:25 ועד 10:40. בסביבות שעה 08:00 הוחלט על זירוז הלידה באמצעות אוקסיטוצין. בסביבות שעה 08:30 נרשמו צירים תכופים ומינון האוקסיטוצין הופחת ל- 2 טיפות. בהמשך נרשמו צירים סדירים עם אותו מראה של דופק בקצב 150, וריאביליות תקינה, האצות והאטות משתנות קלות. פלט מס' 5: משעה 11:35, למשך 13 דקות. בקטע זה יש רישום עם קצב 150, ירידה בוריאביליות, ללא האצות והאטה קלה שנרשמה חלקית בתחילתו. 45. נראה, אם כן, שהניטור הראשון לפי פרופ' נרי מתייחס לפלט מס' 1 לפי פרופ' הרמן. כך גם הניטור השני לעומת הפלט השני אצל שני המומחים. לגבי הניטור השלישי לפי פרופ' נרי, לא נמצא ניטור מקביל מפוענח אצל פרופ' הרמן. הניטור הרביעי תואם את פלט מס' 3, הניטור החמישי תואם את פלט מס' 4, והניטור השישי תואם את פלט מס' 5. 46. כאשר פרופ' נרי התייחס בחקירתו לניטור לאורך 18 השעות מאז שהאם התקבלה למחלקת יולדות ועד שהוחלט לנתחה למחרת היום, העיד שהניטור היה לא תקין לכל אורך הדרך. לדבריו הניטור שנעשה באשפוזה של האם מכיל הרבה אזורים של האטות, מכיל אזורים של היעדר וריאביליות, מכיל אזורים של טכריקרדיה עוברית. לפי פרופ' נרי, כל המצבים הם לא תקינים (עמ' 164 לפרוטוקול). לדעת פרופ' הרמן עולה תמונה שונה לחלוטין כי מדובר בניטור תקין עם קטעים חשודים חולפים. 47. על מנת לעמוד על שנלמד מן הניטור, לשם בחינת סבירות ההחלטות שהתקבלו על בסיסו, אדרש לפענוחים של המומחים על רקע הרישום בתיק הרפואי, שלב אחר שלב. אדגיש, כי בשלב זה איני מתייחסת להתנהלות הכוללת בחדר לידה ולשיקולים השונים שהנחו את הצוות הרפואי בהחלטותיו. בחינה שכזו תיערך רק לאחר בחינתם של כל המשתנים הרלוונטיים להחלטה. מכיוון שהניטור הוא מרכיב מרכזי בהחלטות, ופענוחו שנוי במחלוקת, אני נדרשת בשלב זה אך ורק לניטור. בהמשך תיבחן התמונה הכוללת. 48. ביום 29/7/97 בשעה 18:50 נרשם בגיליון המידע הסיעודי "NST חשוד, ללא וריאביליות+ טכריקרדיה וירידות". הוחלט על ניטור ממושך. בשעה 19:30 נרשם "להמשיך מוניטור שבינתיים תקין. צירים מסודרים". אין מחלוקת בין המומחים שהמוניטור הראשון שנערך עם קבלתה של האם החשיד למצוקה עוברית. השילוב של תוצאותיו ביחד עם מדדים נוספים הוא שהוביל את הרופאים לקבלת ההחלטה על אשפוזה של האם במחלקה לשם יילודה. הצוות היה ער לאפשרות שיש בעיה ועל מנת לשקול צעדיו שמא ניתן להתקדם בלידה רגילה או שיש ליילד בניתוח קיסרי נרשם שיש להמשיך את הניטור (עמ' 220 לפרוטוקול). התמונה התייצבה די מהר, ככל הנראה, כי בשעה 19:30 כבר נרשם שבינתיים המוניטור תקין. פרופ' הרמן הסביר שבאותו שלב כבר לא חששו ממצוקה עוברית (עמ' 220 לפרוטוקול). 49. לגבי המשך הניטור עד לחצות רשם פרופ' נרי שהיו האטות רבות, וריאביליות נמוכה, לעיתים טכריקרדיה ואזורים ללא האצות. אלא שבשעה 00:10 (תאריך 30/7/97) נרשם על ידי הצוות הרפואי שבניטור ממושך של כשלוש שעות נמצאו האטות קלות עם האצות. גם פרופ' הרמן התרשם שקצב הבסיס תקין (150), הוריאבליות תקינה לחלוטין, יש האצות וקטעים ספורים עם האטות קלות. דהיינו דובר בתמונה תקינה והוחלט על בסיסה להמשיך מעקב ניטורי לסירוגין למשך הלילה. בהמשך מתייחס פרופ' נרי לקטע מוניטור שלא זכה להתייחסותו של פרופ' הרמן ואין לגביו כל תיעוד בתיק הרפואי - הניטור השלישי שנערך, לפי הנטען, מחצות עד חצות ועשרים. בסיכומיה, טוענת הנתבעת, כי למעשה מדובר בדף מספר 2 של התרשים הראשון ("פלט מס' 1"), שנטען לא עמד בפני פרופ' נרי (סע' 25 לסיכומים). הבלבול בשעה נובע מכך שהמכשיר לא היה מכויל. הסבר זה מקובל עלי, כי לפי פרופ' הרמן לא נמצא תרשים נוסף ואין תרשים חסר לעומת התיעוד בתיק הרפואי. 50. בשעה 02:45 מתועד בתיק הרפואי שהניטור לא תקין, האטות תכופות ללא האצות. בשעה 03:00 נרשם שהצירים תכופים וקיים טונוס רחמי. הוחלט להמשיך ניטור. פרופ' הרמן נדרש בחוות דעתו לקטע המוניטור הספציפי משעה 02:40 שבגינו קראה האחות לרופא. פרופ' הרמן מזהה בתרשים צירים וכותב שאפשר לראות שההאטות הללו הופיעו בעקבות צירים תכופים עם עליית הטונוס. מחוות הדעת עולה, שלאחר קטע זה נרשמו צירים סדירים וההאטות חלפו. ואמנם בתיק הרפואי נרשם בשעה 03:35 שהתמונה השתנתה לחלוטין: הניתור העוברי עם האצות, אין טונוס והצירים מסודרים. פרופ' נרי מטיל ספק בנכונות הרישום משעה 03:35. לדבריו הוא לא פענח האצות בתרשים זה ומעלה חשד שמא השעה המאוחרת השפיעה על ההחלטה ביחס לניהול הלידה. 51. מנגד, פרופ' הרמן פענח גם פענח האצות. לדעתו, קטע התרשים משעה 03:00 מדגים קצב בסיס תקין, ווריאביליות תקינה, האצות והיעדר האטות. כל זאת בנוכחות צירים סדירים. לדעתו, התרשים עונה להגדרה של תרשים תקין והוא מעיד על עובר שמצבו תקין לחלוטין. לפי פרופ' הרמן, לו היה מדובר בתשניק ממושך, הרי שהסיבות להופעתו היו ממשיכות, והתמונה של ההאטות משעה 02:40 הייתה נמשכת גם לאחר מכן ואילו בפועל לא נרשמו לאחר מכן האטות ואף פוענח מיד לאחר כך קטע ניטורי תקין מכל מובן, אליה התייחס הרישום משעה 03:35. אשר על כן, לפי פרופ' הרמן המסקנה היא שבשעה 02:40 הניטור היה לא תקין שלא על רקע תשניק אלא מסיבות אחרות. 52. בסביבות 03:30 הוחלט על הפסקת הניטור לפרק זמן של כשעה למנוחה. על רקע התמונה התקינה שפוענחה בשעה זו, והשעות הארוכות שהאם שהתה בחדר לידה, נראה שמדובר בפרק זמן סביר. 53. בשעה 05:00 מופיעה בגיליון הרפואי הוראה לניטור ממושך עד הבוקר. ב- 06:45 נרשם שאין שינוי וממשיכים ניטור ממושך. פרופ' נרי תוהה בחוות דעתו שמא הרישום "אין שינוי" מבטא אישור של הרופאים המטפלים שהניטור הלא תקין עליו דווח בסביבות שעה 02:40 ממשיך עד הבוקר (עמ' 6 לחוות הדעת מיום 20/7/05). מכיוון שמאז 02:40 כבר דווח על שיפור משמעותי ב- 03:35, וב- 05:00 לא דווח על שינוי לרעה, נלמד שהרישום "אין שינוי" בשעה 06:45 מתייחס כמובן לניטור התקין, הוא האחרון שדווח. 54. מאז הדיווח ב- 06:45 אין רישומים נוספים מהם ניתן ללמוד על הניטור העוברי. פרופ' הרמן מתייחס בחוות דעתו לקטע מתרשים המוניטור שנערך בסביבות שעה 10:00 בבוקר (30/7/97) ומפרט שמודגמת וריאביליות תקינה לחלוטין, המעידה, לדבריו, על כך שהעובר היה ללא חמצת באותו שלב. שני המומחים מסכימים כי הניטור האחרון שנערך, בסביבות שעה 11:30 העיד על ירידה בוריאביליות. 55. נראה, אם כן, כי הרישומים מלמדים על ניטור שהוא תקין לסירוגין. אף שפוענחו בניטור קטעים של האטות וירידה בוריאביליות, הרי לאחריהם התמונה התייצבה ולמעשה לא נרשמה מגמה מחמירה והולכת ברישום. לאור ההתייצבות המהירה לא ניתן לדבר על קטעי ניטור פתולוגיים שחייבו, בפני עצמם, קבלת החלטה על ניתוח קיסרי. 56. כאמור, לא ניתן לגזור החלטות טיפולית על בסיס הניטורים בלבד אלא יש לבחון את התמונה הכוללת. לטענת התובעים, משתנים נוספים שהיה לשקלל הם כמות מי השפיר והימצאותו של מקוניום במי השפיר, גיל ההיריון, ותנועות העובר. גיל ההיריון 57. לטענת התובעים גיל ההיריון צריך היה להשפיע על קבלת החלטה לניתוח קיסרי מיידי על פני ניסיונות היילוד. מקור הטענה בחשש שהיריון עודף מלווה בהזדקנות השלייה וכיו"ב. גיל ההיריון, בעניינינו, לפי הנטען בסיכומי התובעים - 41-42 שבועות. אלא שמעדותו של פרופ' הרמן עולה שהיריון עודף הוא היריון שגילו מעל ל- 42 שבועות מלאים, בעוד שבעניינינו גיל ההיריון היה 40 שבועות ו- 6 ימים. כך נרשם בתיק הרפואי וכך עולה מחישובו המדוקדק של המומחה (עמ' 260 לפרוטוקול). לדבריו, גיל ההיריון משפיע על עצם ההחלטה ליילד. מרגע שהוחלט על יילוד ההחלטה האם ליילד באופן נרתיקי או לבצע ניתוח קיסרי אינה נגזרת או מושפעת בשום אופן מגיל ההיריון. מיעוט מי שפיר 58. לטענת התובעים, מיעוט מי השפיר הוא סימן לסבל עוברי ולתנאים בלתי מתאימים בשביל העובר ברחם. לטענתם, על בסיס כמות מי השפיר שנמדדה בקבלתה של האם, היה על הנתבעת להחליט מיידית על ביצוע ניתוח קיסרי. בדו"ח קבלתה של האם נרשם לגבי כמות מי השפיר AFI=7. מחוות הדעת הראשונה של פרופ' נרי עולה שמדובר בכמות נמוכה ובלתי תקינה כאשר הכמות התקינה היא 8 ס"מ. לפי פרופ' הרמן, מנגד, בפרקטיקה מתייחסים בסוף ההיריון לקו הגבול של AFI = 6 ס"מ וממצא זה מכוון ליילוד בעוד ש- AFI = 7 ס"מ ומעלה נמצא בגדר הנורמה ומאפשר מעקב. כל אחד מן המומחים הפנה למקורות שונים. איני מוצאת לערוך בחינה מדוקדקת של המקורות שכן השתכנעתי שלכל הפחות הייתה קיימת אסכולה מוכרת בזמנים הרלוונטיים לתביעה שלפיה AFI=7 הוא תקין. גם פרופ' נרי העיד שמקורות שונים קובעים הגדרות שונות (עמ' 157 לפרוטוקול). פרופ' הרמן הסביר כי יש שני הסברים אפשריים למיעוט מי השפיר שנצפה בבדיקת האולטרא סאונד. אפשרות אחת שהייתה ירידת מי שפיר. האופציה השנייה, נובעת מכך שבמהלך לידה נותן העובר פחות שתן ולכן צפוי שיהיה פחות מי שפיר. פרופ' הרמן הוסיף שאין שום משמעות להפחתה בכמות מי שפיר בתהליך לידה בין אם ירדו המים ובין אם לא ירדו המים (עמ' 266 לפרוטוקול). 59. טענה נוספת של התובעים היא כי המקוניום הסמיך שנמצא עם פתיחת הרחם העיד אף הוא על הסבל העוברי. אין להתייחס לטענה זו בהקשר הנטען כי את המקוניום ראו רק בניתוח הקיסרי ולא קודם לכן כך שהדבר לא יכול היה להוות אינדיקציה לסיום הלידה בניתוח קיסרי. אופן ניהול הלידה 60. לב ליבה של המחלוקת בשאלה האם על בסיס מכלול השיקולים והבדיקות היה על הצוות הרפואי להורות על ביצועו של ניתוח קיסרי מוקדם יותר משקוים בפועל - כ- 17 שעות לאחר שהאם התקבלה במיון היולדות. לטענת התובעים, כל המדדים הצביעו על הצורך לסיים את הלידה בניתוח קיסרי עם הגעתה של האם למיון יולדות. 61. לעמדת הנתבעים, האם אושפזה ללידה תחת מעקב ניטורי אינטנסיבי. התיעוד הרפואי מלמד שהמעקב הרפואי אחר התקדמות הלידה היה צמוד, וההחלטה להמשיך ניטור ולעקוב אחר ההתפתחות התקבלה על ידי הרופאים בכל פעם מחדש, על רקע המדדים ומכלול השיקולים: 62. אכן מרגע שהאם התקבלה לחדר הלידה ולא שוחררה לביתה, החל תהליך של לידה. אופן הלידה נגזר מהתקדמותה, על רקע הערכת רווחתו של העובר. קיימת הסכמה בין המומחים כי ככל שהדבר אפשרי, יש להעדיף לידה וגינאלית על פני ניתוח קיסרי. פרופ' הרמן הדגיש, כי ליילוד בניתוח קיסרי יש השלכות רפואיות ומילדותיות והסיכוי ללידות חוזרות בניתוח קיסרי עולה (עמ' 8 לחוות הדעת מיום 6/11/07). פרופ' נרי הבהיר אף הוא שרק כאשר אין אפשרות ליילד בלידה וגינאלית על ידי זירוז, אז גומרים את הלידה בניתוח קיסרי (עמ' 159-160 לפרוטוקול). 63. בשעה 19:30 הורה ד"ר ברייטמן להמשיך ניטור על בסיס הממצאים התקינים. מגיליון "הוראות הרופא" מתוך התיק הרפואי (המשך נספח ד' לסיכומי התביעה) נלמד כי בשעה 21:44 נערכה בדיקה גניקולוגית שממצאיה: "PV - ללא שינוי - צוואר מאוד קדמי, פתיחה 0.5 ס"מ. מקוצר 70%". בשעה 00:05 נערכה בדיקה גניקולוגית חוזרת, שממצאיה: "PV - צוואר מרכזי, קצה אצבע, ראש נמוך". בשעה 00:10, על בסיס ניטור ממושך שהכיל האטות קלות, עם האצות, בשיחה של ד"ר ברייטמן עם ד"ר פיטר הוחלט על המשך ניטור לסירוגין למשך הלילה. ב- 02:45 אפיזודה של ניטור לא תקין. בעיצומה של התמונה הניטורית הסוערת מתועדת התייעצות של ד"ר ברייטמן עם ד"ר פיטר בסביבות שעה 03:00. הוחלט להמשיך ניטור. ואמנם, מעדותו של פרופ' הרמן, כמו גם מן התיעוד בתיק הרפואי, נלמד שתוך זמן קצר הניטור הסתדר. הוריאביליות חזרה, הופיעו האצות ונעלמו ההאטות המשתנות. 64. הובהר כי לא ניתן על בסיס קטע קצר של ניטור בלתי תקין לקבוע את מצבו הניטורי של העובר, אלא יש להידרש לתמונה הניטורית הכוללת. לבדוק מה היה לפני ומה קורה אחרי המתנה סבירה. לדברי פרופ' הרמן קטעים בלתי תקינים בתוך תמונה כוללת תקינה הם בהחלט שכיחים בחדר לידה, ואין להם משמעות אבחנתית כאשר חולפים לאחר זמן קצר. אם לאחר מכן התמונה מתייצבת (עמ' 222 לפרוט'). משעה 03:35 ועד לסביבות 11:00 לא נרשמו "אירועים חריגים". הניטור היה ממושך עם הפסקה של כשעה וחצי בין 03:35 ל- 05:00 לפנות בוקר. בתיק מתועדות הוראות על המשכת ניטור בשעה 03:35, ב- 05:00 וב- 06:45. בשעה 08:00 בבוקר, נרשם שהאם נבדקה על ידי ד"ר קראל, והתחילו במתן זירוז על ידי הזלפת אוקסיטוצין (פיטוצין). הרקע לקבלת ההחלטה לא תועד, ונראה כי מעבר לחלוף הזמן מאז שהאם התקבלה לחדר לידה ולאור חוסר ההתקדמות, הוחלט לנסות לזרז את הלידה. 65. פרופ' נרי בדעה כי ההחלטה ליתן פיטוצין הייתה שגויה, בהיעדר תנאים לזירוז. לדעתו, הדבר גרם לאובדן של זמן יקר, כ- 3.5 שעות, במהלכן ניתן היה להתקדם בלידה (עמ' 167 לפרוטוקול). פרופ' הרמן העיד שההחלטה לזרז את הלידה הייתה ההחלטה הנכונה בנסיבות העניין. לדבריו, הוראות הנגד למתן פטוצין הן רבות, לדוגמת אישה לאחר ניתוח קיסרי, מצג של עכוז, מצב פתולוגי וכיו"ב, שאף אחת מהן לא התקיימה בעניינינו. במקרה שלנו דובר בעובר יציב, במצג של ראש, לאם היו צירים עוד מהיום הקודם והמוניטור היה תקין. לפי פרופ' הרמן, עמדו בפני הרופאים שתי אפשרויות: לנסות לעשות זירוז עם פיטוצין, או לפנות לניתוח קיסרי. לדעתו, על סמך הנתונים שהיו, יש למצות קודם את ניסיון היילוד בזירוז (עמ' 239 לפרוטוקול). 66. דעתו של פרופ' הרמן מקובלת עלי. בנסיבות שפורטו לא הייתה סיבה סבירה להימנע מניסיון יילוד באמצעות זירוז, על פני ביצוע ניתוח קיסרי. ככל שהתוויות הנגד לא התקיימו, ועל רקע הניטור התקין, הצירים הנמשכים ויתר הנסיבות שמאפשרות ניסיון שכזה, מתן זירוז אינו בגדר התרשלות. 67. בשעה 08:42 מדווח בדף "הוראות הרופא" שעל רקע הצירים ההיפוטוניים הורד מינון הפיטוצין ל- 2 טיפות. הדיווח הבא בגיליון הרפואי משעה 10:45, כדלקמן: "הופסק פיטוצין נשלחה דחוף ל- US לפי בקשת ד"ר זוהר. האישה לא מרגישה תנועות". 68. בדיקת האולטרה סאונד בוצעה על ידי ד"ר יובל עוז (נספח ה' לסיכומי התביעה), בהוראת ד"ר זוהר שהייתה באותם זמנים מנהלת המחלקה. ד"ר יובל עוז מדד את היקף הראש (BPD=92), את אורך עצם הירך (FL=77) ואת היקף הבטן (=AC320), העריך את משקל העובר (3,000 גרם), בדק את המצג (ראש), את הדופק (סימן חיובי), את בשלות השליה (2-3) ואת כמות מי השפיר ("מיעוט קשה"). על גבי הטופס הוסיף בכתב ידו: "ירידת מים". 69. פרופ' נרי ופרופ' הרמן הביעו תמיהה על ביצועה של בדיקת אולטרה סאונד בשלב זה של הלידה. פרופ' נרי כתב בחוות הדעת מיום 20/7/05 שלא ברור לו לשם מה בוצעה הבדיקה בשלב זה של הלידה, כשטונוס העובר, תנועות נשימה שלו ותנועות בכלל אינם מוזכרים. דהיינו, פרופ' נרי כיוון להשלמת בדיקת BPS. אלא שכאמור לעיל, בדיקת BPS נדרשת בעיקר כאשר שוקלים האם להיכנס לתהליך של לידה או שמא ניתן להמתין, ובעניינינו הייתה הלידה בעיצומה. 70. פרופ' הרמן הטיל ספק בנחיצות הבדיקה בכלל ועל רקע היעדר תנועות עובר בפרט. לדבריו, בניהול לידה אין משמעות לדיווח על הרגשת תנועות עובר, ומסתמכים על המוניטור. אולם העריך על סמך הנתונים שהוצגו בפניו, שיכול להיות שראו שהלידה מתעכבת ורצו לקבל החלטה זהירה. לדבריו, יתכן שביקשו לשקול אפשרות של "לידה מדומה" - ובמקרה כזה, כאשר בבדיקה מאבחנים כמות מים תקינה, תנועות גוף ותנועות נשימה, טונוס תקין והמוניטור תקין, אז מפסיקים את התהליך ושולחים את היולדת למחלקה לישון (עמ' 240 לפרוטוקול). בהמשך העיד שעל רקע העובדה שהאם לא נכנסה בעצם ללידה רגילה, התלבטו איך לנהל את המקרה ובקשו לאתר משתנים שיתמכו בהחלטה (עמ' 243 לפרוטוקול). 71. ד"ר יובל עוז - מבצע הבדיקה בהנחיית מנהלת המחלקה - סיפר בעדותו כי הבדיקה נועדה לוודא את מצג העובר ואת משקלו (עמ' 43 לפרוטוקול מיום 24/11/09). בהמשך הוסיף כי גם מיקום השליה או חבל הטבור הם פרמטרים נחוצים להחלטה אותם ניתן לאבחן בבדיקת אולטרא סאונד. ואולם, בשורה התחתונה, ד"ר עוז אינו חושב שההחלטה ללכת לניתוח קיסרי הייתה קשורה לממצאי הבדיקה שערך (עמ' 49-50 לפרוטוקול מיום 24/11/09). 72. לאחר בדיקת האולטרא סאונד הוחזרה האם לחדר לידה. בסביבות 11:30 חוברה למוניטור. בגיליון הרפואי אין התייחסות לניטור באותה עת, אולם מחוות הדעת של פרופ' נרי ושל פרופ' הרמן עולה שקטע זה, שארך כ- 10 דקות, היה מאופיין בוריאביליות נמוכה, ללא האצות, ונרשמה בו האטה. בשעה 11:45 נרשם שהאם יורדת לחדר ניתוח לשם ביצוע ניתוח קיסרי. בגיליון הניתוח הקיסרי (נספח ו'2 לסיכומי התביעה) מתועדות הסיבות לביצוע הניתוח תחת הכותרת "אבחנה קלינית". הכתב והמינוח פורשו על ידי התובעים בסיכומיהם כדלקמן: "ציון נמוך של ה- BPS, מיעוט מי שפיר וצוואר רחם לא טוב ללידה". 73. מתוך שפורט לעיל, נראה שהרופאים והאחיות אכן הקפידו על תיעוד המעקב אחר היולדת ויש בו כדי להבהיר את הרקע לקבלת ההחלטה לנתח במועד בו נתקבלה. ההחלטה התקבלה על רקע הצטברותם של שיקולים התומכים בסיום הלידה, ובכללם חלוף הזמן. 74. ב- 30/7 בשעה 11:30 בבוקר אלו הנתונים שעמדו בפני הרופאים: האם הייתה מאושפזת בחדר לידה כבר 17 שעות, ללא התקדמות מבחינה גניקולוגית. ניסיון הזירוז לא הצליח. המוניטור החשיד בקטעים מסוימים למצוקה עוברית, וקטע כזה נרשם אך לפני כמה דקות. כל אלו, באופן מצטבר, תמכו בהחלטה ללכת לניתוח. 75. אף אחד מן המשתנים שתועדו לא יכול היה להצדיק קבלת ההחלטה בפני עצמו. גם הצטברותם, כשלעצמה, לא היה די בה. ככל שחלפו השעות המשקל שניתן לכל מדד הפך משמעותי יותר. המוניטור, שהוא הכלי המרכזי להערכת מצבו של העובר ברחם, היה בקטעים מסוימים חשוד אך לא פתולוגי. לו הלידה הייתה מתקדמת היה אפשר להמשיך למרות הניטור החשוד משעה 11:30. סביר גם להניח שלולי הניטורים החשודים לא היו מנתחים בגין חוסר הבשלות של צוואר הרחם. אולם על רקע חוסר התקדמות הלידה וכישלון ניסיון הזירוז, כאשר הניטור האינטנסיבי מלמד על קטעים חשודים, הגיע הרגע שבו, לשם משנה זהירות, הוחלט שאין להמשיך ולחכות. 76. ההחלטה שלא להורות על ניתוח קיסרי עת קבלתה של האם, וההחלטה שהתקבלה כל פעם מחדש,להמשיך עם ניסיון היילוד הנרתיקי במשך כ- 18 שעות, הן החלטות סבירות בנסיבות העניין. הצוות הרפואי שקל את תוצאות הבדיקות ואת המדדים שנבחנו, וראיה לכך היא המעקב הצמוד שנערך, שתיעודו מזמן אמת מפורט בתיק הרפואי. ההחלטה להמשיך בניסיון ליילד בלידה נרתיקית אינה מהווה התרשלות, אלא בחינת אופציה טיפולית שנראתה לצוות הרפואי עדיפה על ניתוח קיסרי. קשר סיבתי לנזק 77. לטענת התובעים התובעת נולדה כשהיא סובלת ממצוקה עוברית, אשר גרמה לנזקיה. ביטויה של אותה מצוקה הוא בתשניק. מעדותו של פרופ' נרי נלמד כי תשניק בלידה הוא מצב של ירידה משמעותית באספקת החמצן ליילוד בלידה, שמלווה בעלייה בריכוז CO2 ובחמצת מטבולית (עמ' 120 לפרוטוקול). הנתבעת טוענת שהתובעת לא סבלה מתשניק, וממילא תשניק לא יכול היה לגרום לנזקיה בהתאם למבחנים המקובלים לקביעת קשר סיבתי בין תשניק לנזק מוחי. 78. מחלוקת בין הצדדים האם הרישומים בתיק הרפואי מעידים על אבחונו של תשניק. התובעים טוענים, כי המצוקה העוברית נלמדת מן הרישומים בתיק הרפואי של התובעת. לטענת הנתבעת, מנגד, דווח על חשד למצוקה בלבד, שנשלל עם הלידה. בגיליון המידע הסיעודי של האם נרשם - "יולדת חדשה בת 18 בהריונה הראשון ... התקבלה דרך חדר ניתוח לאחר לידה ראשונה ניתוח קיסרי בהרדמה כללית בשל חוסר התקדמות וניטור עוברי לא תקין ומצוקה עוברית." 79. האם מרישום זה ניתן ללמוד כי אמנם אובחנה מצוקה עוברית, להבדיל מחשד לקיומה כסיבה לניתוח? אני דוחה את הטענה שמצוקה עוברית אובחנה על פי הרישום בגיליון הרפואי. הסברם של מומחי הנתבעת נראה לי. לו אובחנה מצוקה עוברית לאחר הלידה הדבר היה נרשם ביתר פירוט. כמו כן, הרישום המתאים היה "מצוקה עוברית" על פני "מצוקה עוברית ניטורית". הרישום נערך על ידי אחות במחלקת יולדות, אשר קולטת את היולדת לאחר הלידה. היא אינה מטפלת ברך הנולד. הרישום נערך על מנת ליתן רקע מפורט אודות הלידה. מכיוון שנערך ניתוח קיסרי ולא לידה נרתיקית רגילה נדרש הסבר. ההסבר נוסח במילותיה של האחות, על בסיס הבנתה את הרקע להחלטה לנתח, שאמנם התבסס על חשד למצוקה. בדו"ח מחלקת ילודים מ- 8/4/97 נרשם תחת הכותרת "תולדות משפחה ועבר": "מיעוט מי שפיר, ניתוח קיסרי עקב מצוקה עוברית ניטורית". פרופ' הרמן העיד שהדו"ח של מחלקת ילודים אינו אסמכתא לגבי הלידה, כי המידע שלהם גבי מהלך הלידה הוא ממקור שני. במילותיו של פרופ' הרמן, "זו דיספלינה אחרת שניזונה ממה שאומרים לה" (עמ' 225 לפרוטוקול). ובכלל, לדעתו, הרישום מחזק את המסקנה שלא הייתה מצוקה עוברית. לדבריו, לו סבלה התובעת מתשניק הדבר היה נכתב במפורש. הביטוי "מצוקה עוברית ניטורית" מלמד, לדעתו, שהמוניטור החשיד למצוקה עוברית. ד"ר וייץ ז"ל העיד שגם כאשר יש מצוקה עוברית ניטורית, ב- 50% מהמקרים התינוקות נולדים בריאים. מהסברו עולה שמדובר בחשד למצוקה, כי זה רק בניטור, שמראש אינו דבר מדויק (עמ' 201 לפרוטוקול). 80. עוד טוענים התובעים, שהציון הנמוך של המדד הביו פיזיקאלי מלמד על תשניק, אלא שמחוות הדעת הרפואיות עולה שדבר קיומו של תשניק תלוי פרמטרים ברורים וקבועים, ואינו נלמד מציון במבחן ביו פיזיקאלי, היכול ללמד על חשד בלבד. כפי שפורט לעיל, לפחות במחצית מן המקרים, החשד למצוקה עוברית נותר בגדר חשד בלבד. חשד כזה יכול להצדיק קבלת החלטה לניתוח, אבל אין בו כדי ללמד על נזק שנגרם לעובר. 81. הפרופיל הביו פיזיקאלי הוא כלי להערכת רווחת העובר ברחם ומשמש לעזר בניהול הלידה. הוא אינו רלוונטי להערכת הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזק מוחי. מחוות הדעת של פרופ' הרמן עולה שעל רקע זה הסתייג ארגון ה- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist) מהשימוש בביטוי "מצוקה עוברית". במאמר המתואר בחוות הדעת נאמר כי תרשים המוניטור והמדד הביו פיזיקאלי אינם בודקים באופן בלתי אמצעי את חמצון הרקמות של העובר ועל כן כרוכים בשיעור לא מבוטל של "כוזב חיובי" - דהיינו - מקרים בהם למרות הממצאים במוניטור או ציון נמוך במדד הביו פיזיקאלי אין מדובר במצוקה עוברית. האם סבלה התובעת מתשניק? 82. מחוות הדעת של פרופ' הרמן עולה שעל מנת לאבחן תשניק בלידה נדרש קיומם המשולב של מספר תנאים, שנקבעו על ידי ה- ACOG בשנת 1998 ופורסמו בספר Williams Obstetrics 22nd edition משנת 2005: א. חמצת מטאבולית או חמצת מעורבת (נשימתית ומטאבולית) עמוקה הנקבעת בבדיקת PH נמוך מ- 7.0 בעורק הטבור. ב. ציון אפגר נמוך בין 0-3 המתמיד למשך יותר מ- 5 דקות. ג. אירוע נוירולוגי כגון: התכווצויות, חוסר הכרה או היפוטוניה; או - הפרעה בתפקוד באחת מהמערכות הבאות: לב וכלי דם, עיכול, המטולוגיה, נשימה או כליות. נדרש קיומם המשולב של כל השלושה. בעניינינו, וכפי שיפורט, סבור פרופ' הרמן כי לא התקיים אף לא אחד מהם. 83. התובעים לא הציגו מבחנים חלופיים להוכחת תשניק. טענתם היא כי נייר העמדה של ה- ACOG (כמו גם מאמר הקונצנזוס אליו אתייחס בהמשך) מאוחר לתביעה ועל כן אינו רלוונטי לעניין. אני דוחה עמדה זו. עניינם של נייר העמדה ומאמר הקונצנזוס בשאלת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לנזק. קשר סיבתי כזה מתקיים כאשר הנזק היה תוצאה צפויה של ההתרשלות. הבסיס לתביעה הוא הטענה כי רופאי הנתבעת היו צריכים לסיים את הלידה על רקע החשש מתשניק, שיכול לגרום לנזק מוחי. זהו תמצית מבחן הצפיות המתקיים בעניינינו. השאלה האם אמנם נגרם בפועל הנזק המוחי ממנו סובלת התובעת כתוצאה מן התשניק היא שאלה עובדתית, שיש להוכיחה בראיות עדכניות וגם אם לא פורסמו במועד התביעה. 84. המבחנים העקרוניים להוכחת תשניק ולקשר סיבתי בינו לבין נזק מוחי היו מקובלים עוד קודם לכן והמאמרים רק "עשו סדר" במסקנות הרפואיות ובידע שנצבר. פרופ' נרי אישר בעדותו כי מאמר הקונצנזוס סיכם את כל הידע הרפואי העדכני שנאסף עד למועד פרסומו, והגיע על בסיסו למסקנות (עמ' 126 לפרוטוקול). דהיינו, המאמר לא היה חדשני אלא בסיס ההסכמה הרחבה. חמצת מטבולית 85. מחוות הדעת של פרופ' הרמן עולה שתנאי להוכחת תשניק - קיומה של חמצת מטאבולית או חמצת מעורבת (נשימתית ומטאבולית) עמוקה הנקבעת בבדיקת PH נמוך מ- 7.0 בעורק הטבור. פרופ' הרמן הסביר כי ה- PH הוא מדד להערכת החמצת כאשר ערך הנורמה הוא 7.40 וככל שה- PH נמוך יותר מידת החמצת גבוהה יותר. במהלך הלידה יש ירידה הדרגתית פיזיולוגית ב- PH (עליה בחומציות) והערך הממוצע בלידה רגילה נע סביב 7.25. השינויים ב- PH משקפים תחילה את המרכיב הנשימתי עקב הצטברות CO2 ולאחר מכן הם משקפים את המצב המטבולי עקב נשימה אנארובית (ללא חמצן) ברמה התאית המובילה לשחרור חומצות אורגאניות ובעיקר חומצה לקטית. כדי לקבוע קיום חמצת עמוקה, המשקפת פגיעה קשה בחמצון במידה העלולה לגרום לנזק נוירולוגי, נדרשת רמת PH נמוכה מ- 7.0 בעת הלידה. בהיעדר דגימת PH טבורית ניתן להיעזר בדגימה הנלקחת מהילוד בתוך פרק זמן סביר מהלידה שכן התיקון של החמצת המטבולית איטי יחסית. 86. בין הצדדים התגלעה מחלוקת האם מדובר בבדיקה דם טבורית המייצגת את ערכי הגזים והחומציות בדם עם הלידה, או שמדובר בבדיקת דם שנערכה ליילוד כשעה לאחר הלידה. אין מדובר בבדיקת דם של האם. הערכים שנמדדו אינם יכולים להתאים למבוגר. הוראה לביצועה של בדיקת הדם אינה מופיעה בגיליון הרפואי של האם או של התובעת. הדבר מהווה נזק ראייתי, באופן המטיל על הנתבעת להוכיח שאמנם הבדיקה היא טבורית. לגיליון הלידה בתיק הרפואי הוצמד דף תוצאות של בדיקת גזים בדם שנערכה ביום הלידה. על הדף צוינה השעה 13:33. הבדיקה נושאת מדבקה של מחלקת יולדות עם פרטי האם ונרשם עליה "חוזר דחוף לידה" (נספח יט' לסיכומי התביעה). הערכים הרלוונטיים שנמדדו: PH: 7.272 PCO2: 46.3 BE: 4.8- PO2: 12 87. לטענת התובעים, השעה המצוינת על דף תוצאות הבדיקה היא שעת לקיחתה, דהיינו הבדיקה נלקחה מן התובעת כשעה לאחר הלידה (שעת הניתוח הקיסרי: 12:25). לטענתם, הדבר מלמד שאין מדובר בבדיקת דם מחבל הטבור אשר יכולה ללמד על מצב החומציות של העובר ולהעיד על קיומה או שלילתה של חמצת מטאבולית, אלא מדובר על בדיקת דם שנלקחה מן התובעת במחלקת ילודים. בטרם הוצאו מדבקות על שמה השתמשו במדבקה של האם מיולדות. 88. לטענת הנתבעת, מנגד, מדובר בתוצאותיה של בדיקת דם טבורית. השעה המצוינת על הספח מייצגת את שעת הנפקת התוצאות ולא את שעת לקיחתה. לבדיקה הוצמדה מדבקה של מחלקת יולדות ותוצאותיה הוצמדו לגיליון התקדמות הלידה, שכן הבדיקה נלקחה במחלקת יולדות ועוד לא היו מדבקות על שם התובעת היילודה. כן לטענתה, ערכי הגזים בדם מלמדים שמדובר בבדיקת דם טבורית כי אינם סבירים עבור יילוד בן יותר משעה. 89. אשר למדבקה ולתיוק הבדיקה - לפי ד"ר יובל עוז, את הספח של תוצאות בדיקת הדם מחבל הטבור נהגו בבית החולים רבקה זיו להצמיד לגיליון הלידה. ד"ר עוז מדגיש, שאם הייתה נערכת בדיקת דם ליילוד הרי היא הייתה מתועדת בגיליון היילוד ולא בגיליון היולדת. בעדותו הוסיף שלקיחת בדיקת הדם מחבל הטבור נתפשת כחלק מן הלידה ועל כן המדבקה תהייה של היולדת (עמ' 33 לפרוטוקול). דברים דומים עולים מחוות הדעת של פרופ' הרמן. לדבריו, תשובת הבדיקות נמצאות בגיליון היולדת בלבד. המדבקות הן של היולדת, והתשובה הוצמדה לפרטוגרם הלידה (טבלת התקדמות הלידה). אילו הבדיקה הייתה נלקחת מן היילוד כשעה מאוחר יותר, היא הייתה מתויקת בגיליון היילוד והיו עליה מדבקות של היילוד (בדרך כלל מדובר במדבקות שכתוב של המשפחה בצירוף המין של הילוד). מחוות דעתו של פרופ' הרמן עולה, שרק במסמכים מחדר לידה נוהגים להדביק מדבקות של היולדת. גם ד"ר וייץ ז"ל העיד שהמדבקה מלמדת שהבדיקה נלקחה בחדר לידה ואם הייתה נלקחת במחלקה אחרת המדבקה הייתה שונה (עמ' 199 לפרוטוקול). 90. פרופ' נרי העיד, מנגד, שאפשר וטרם הספיקו להנפיק מדבקות לתובעת במחלקת יילודים ועל כן השתמשו במדבקות של האם ממחלקת יולדות. לשיטתו, העיד, גם באנמנזה סיעודית שנעשתה במחלקת יילודים יכולה להיות מדבקה של מחלקת יולדות (עמ' 142 לפרוטוקול). אולם בעניינינו, על גיליון האנמנזה הסיעודית של התובעת ממחלקת יילודים (ת/12) כבר הודבקו מדבקות שלה. כאשר נשאל פרופ' נרי נשאל מה משמעות הדבר, קיבל למעשה את עמדת הנתבעת שמדבקה של האם מלמדת שהבדיקה נלקחה מחדר לידה (עמ' 142 לפרוטוקול). בהמשך חזר בו מהסכמתו אך לא סיפק הסבר אחר, אלא רמז שאפשר והמדבקה הודבקה בדיעבד. גם כאשר נשאל לגבי תיוקה של הבדיקה בתיק הלידה, השיב שלדעתו "מישהו ניסה לעשות כאן משהו" (עמ' 143 לפרוטוקול). אני דוחה דברים אלו. 91. אשר לשעת לקיחת הבדיקה - מתצהיר עדותו הראשית של ד"ר יובל עוז עולה שלאחר בדיקת הדם יש למלא טופס מתאים, על מנת שהצוות המעבדה יידע שמדובר בדגימת דם של העובר ולא של היולדת (בשל העובדה שהמדבקה של היולדת יש חשש לטעויות). הדגימה מועברת למעבדה על ידי אחד מאנשי הצוות בתום הלידה/ הניתוח. לאור העובדה שלא מדובר בבדיקה הנדרשת לטיפול ביולדת או ביילוד, אין מדובר בבדיקה דחופה. מכשיר המעבדה היה פולט ספח תוצאות. השעה המופיעה על הספח היא השעה בה בוצעה הבדיקה במעבדה. לפי ד"ר יובל עוז, לאחר שמסתיים ניתוח קיסרי נהגו לארגן את המנותחת, להעבירה להתאוששות, לוודא שמצבה יציב ורק אז אפשר להתפנות לרשום את הבדיקות הלא דחופות. לדבריו, ד"ר ברוסילוב רשם את דו"ח הניתוח ואת ההוראות למחלקה לאחר הניתוח בשעה 13:20 ולכן סביר שבשעה 13:33 נבדקה דגימת הדם במעבדה. עדותו של פרופ' הרמן מאשרת את עדותו של ד"ר יובל עוז. לדעתו, פרק זמן של כשעה בנסיבות העניין הוא סביר לחלוטין (עמ' 277 לפרוטוקול). 92. אשר לתוצאות הבדיקה - בחוות הדעת המשלימה מיום 4/5/08, כותב פרופ' הרמן כי במסגרת בדיקת הדם בה עסקינן בוצעה בדיקה רחבה של כלל המרכיבים ולא רק של ה- PH. לדעתו, זו תשובה שמקבלים בדרך כלל ממעבדה כללית אשר בודקת את כל הפרופיל של הגזים בדם. עיון בתשובה מציג תמונה חד משמעית לפיה מדובר בדגימה המייצגת את מצב החימצון בלידה ולא של ילודה שעה אחרי הלידה: בבדיקה נמצאה רמה נמוכה של PO2 (לחץ חלקי של החמצן בדם) של 12 מ"מ כספית. לפי פרופ' הרמן, אצל יילודים שעה אחרי לידה צפוי PO2 בלחץ של 100 מ"מ כספית. לדבריו, לחץ נמוך של 60-70 מ"מ כספית היה מחייב הנשמתה של התובעת. לעומת זאת, העובר חי במהלך ההיריון עם רמת חמצן נמוכה מאוד והדם שמגיע מהשליה (דרך וריד טבורי), שהוא המחומצן ביותר, מציג PO2 של 27, והדם המוזרם אל השליה (דרך עורק טבורי שממנו נלקחת דגימת הדם לאחר הלידה) מציג PO2נמוך ביותר של 15 מ"מ כספית. זאת ועוד, לפי פרופ' הרמן, בדיקת ה- PCO2 הציגה לחץ גבוה כדי 46.3 מ"מ כספית התואמת לרמה של 48.3 מ"מ כספית הצפויה בעורק הטבורי, לעומת רמה צפויה של 30-40 בדם עוברי שעה אחרי הלידה. לדברי ד"ר הרמן, לא יתכן מצב שבו תתקבל רמה של PO2= 12 מ"מ כספית בילוד לאחר שעה מהלידה, כשהיא מלווה ב-PH תקין של 7.272. "רמה נמוכה כזו מאפיינת תינוק העומד למות... רק העובר טרם לידתו, יכול לחיות עם ערכים כאלו" (עמ' 2 לחוות הדעת). בעדותו הוסיף שעובר יכול להתקיים עם ערכים כאלו, כי יש לו מנגנוני וויסות אחרים, יש לו מנגנוני חיים אחרים. זאת ועוד, גם ה-PCO2 של 46 מאפיין את העובר בלבד (עמ' 280 לפרוטוקול). גם מעדותו של ד"ר וייץ ז"ל נלמד שהנתונים בבדיקה מתאימים אך ורק לדם טבורי (עמ' 200 לפרוטוקול). 93. לדעתו של פרופ' נרי, תוצאות הבדיקה מעידות על טעות בביצועה או בפענוחה במעבדה. לדבריו, PO2 של 12 מ"מ כספית אינו יכול להיות עם PCO2 תקין ו- PH של 7.27. לדבריו, האפשרויות לקבלת תוצאה כזו הן או טעות, או שהיילוד במצב קשה ביותר (מום קשה בלידה או תשניק קשה ביותר בלידה). בעניינינו, מכיוון שציוני האפגר בדקה הראשונה היו תקינים, ולא נמצא מום לבבי, כנראה שמדובר בטעות (עמ' 127 לפרוטוקול. כך רשם גם בחוות הדעת המשלימה השנייה מיום 20/1/08). בחקירתו של פרופ' נרי הוצגו לו טבלאות הלקוחות מספרו של נלסון (נ/4), השוללות את חוות דעתו בעניין ומעידות על תקינות המדדים. פרופ' נרי אישר את שנלמד מן הטבלה, אך טען שישנם מקורות המציגים ערכים שונים מאלו שמציג נלסון (עמ' 136 לפרוטוקול), מקורות כאלו לא הוגשו לבית המשפט. 94. לפי הטבלה נ/4, ערכי PH תקינים בלידה הם 7.11 עד 7.36. אין עוררין שרמת PH של 7.272 היא בטווח הנורמה. ערכי PO2 תקינים בלידה 8-24. ערך של PO2=12 הוא ערך תקין בהחלט. מנגד, לו מדובר בבדיקה שנלקחה כשעה לאחר הלידה, ערכי PH תקינים הם בטווח שבין 2.26 לבין 7.49, וערכי PO2 תקינים 55-80. בעוד ש- PH=7.272 שנמדד הוא אפשרי, בגבול התחתון של הנורמה, הרי ש- PO2=12 אינו מתקבל על הדעת. פרופ' נרי נשאל בחקירתו מה משמעותו של PO2=12 ביילוד בן שעה והעיד שהדבר מלמד על תינוק במצב קשה מאוד, עם מום לבבי קשה או אפגר שקרוב לאפס (עמ' 139 לפרוטוקול). אין עוררין שהתובעת לא סבלה ממום לבבי קשה ושציון האפגר היה גבוה. לאור הנתונים המופיעים בטבלה נ/4, נראה כי לא יתכן שמדובר בבדיקת דם של מבוגר או בבדיקת דם שנלקחה כשעה לאחר הלידה. תוצאות הבדיקה מלמדות חד משמעית שהיא אמנם נלקחה מחבל הטבור בשעת הלידה. 95. האם נשלחה לניתוח קיסרי על רקע חשד למצוקה עוברית. לא רק שחשד זה מצדיק בדיקת גזים וחומציות בדם כדי לאשש או לשלול את המצוקה העוברית, ואולי גם כדי לגזור החלטות טיפוליות, אלא שחשד שכזה מחייב עריכת בדיקה שכזו. 96. לאור האמור, אקבע שהנתבעים עמדו בנטל להוכיח שתוצאות בדיקת הדם שנמצאו בתיק הלידה הם תוצאותיה של בדיקת דם טבורית שנלקחה בלידה. תוצאות הבדיקה מלמדות על רמת PH בעורק הטבורי ממוצעת בלידות. אני מקבלת את האמור בחוות הדעת של פרופ' הרמן, בהסתמך על נ/4, כמו גם על הספר Williams Obstetrics (נ/3) כי ערכי הגזים וה- PH בבדיקת הדם היו תקינים, ושוללים אפשרות של תשניק. 97. מכיוון שעל פי המאמר נדרש קיומם המצטבר של שלושת התנאים להוכחתו של תשניק, הרי שאם נשללה קיומה של חמצת מטאבולית, לא סבלה התובעת מתשניק עת לידתה. אתייחס בקצרה לשני המבחנים הנוספים: אירוע נוירולוגי אופייני או הפרעה בתפקוד במערכות אופייניות 98. מחוות הדעת של פרופ' הרמן עולה שפגיעה בחמצון בלידה הגורמת לפגיעה נוירולוגית בעתיד חייבת לבוא לידי ביטוי בממצאים קליניים אופייניים. בחוות דעתו המשלימה מיום 2/10/08, מצטט ד"ר וייץ ז"ל מספרו של Volpe, (נ/2): "The occurrence of a neonatal neurological syndrome, indeed, is a sine qua non for attributing subsequent brain injury to intrapartum insult" ד"ר בני-עדני אישרה בעדותה ש- Volpeנחשב לאחד המומחים העולמיים לנוירולוגיה של הילוד (עמ' 59 לפרוטוקול). ד"ר וייץ ז"ל מפרט בחוות דעתו סימני אנצפלופתיה אופייניים: ערפול הכרה עד תרדמת, ריפיון שרירים ופרכוסים. מחוות הדעת עולה שבמהלך אשפוזה של התובעת במחלקת היילודים לא אובחן שום סימן של תסמונת נוירולוגית שיכולה להתאים לאנצפלופתיה. בעדותו הוסיף שלפעמים רק שניים מתוך השלושה מתקיימים, אך בעניינינו לא היה אף סימן (עמ' 189 לפרוטוקול). 99. אין מחלוקת שבתיק הרפואי לא מצוינים כל סימני אנצפלופתיה. פרופ' נרי אישר שעל פי Volpe מדובר בקריטריון מהותי. הוא גם אישר שבעניינינו לא דווח על כל סממן אופייני, אלא שלדבריו סימנים שכאלו יופיעו מיד רק בתשניק חריף (עמ' 147-148 לפרוטוקול). לתזה זו אתייחס בהמשך. גם ד"ר בני-עדני אישרה בעדותה שלא נצפו בעניינה של התובעת סימני אנצלופתיה לאחר לידתה (עמ' 37 לפרוטוקול). 100. לפי חוות הדעת של פרופ' הרמן, תנאי חלופי הוא הפרעה בתפקוד במערכת אחת מהבאות: לב וכלי דם, עיכול, המטולוגיה, נשימה או כליות. התובעת נבדקה לאחר לידתה על ידי רופאי ילודים במחלקת ילודים. בשום מקום בתיק הרפואי לא מדווח שסבלה מהפרעה בתפקוד אחת מן המערכות הנ"ל. אשר על כן, גם קיומו של תנאי זה להוכחת תשניק נשלל בעניינה של התובעת. ציון אפגר נמוך 101. על פי ההגדרה של ה- ACOG, על מנת להגדיר תשניק בלידה נדרש ציון אפגר נמוך בין 0-3 המתמיד למשך יותר מ- 5 דקות. בגיליון "פרטי היריון ולידה" (נספח ט' לסיכומי התביעה) שנחתם על ידי ד"ר ברוסילוב, שבצע את הניתוח, צוין אך ורק ציון האפגר בדקה הראשונה. הרובריקה שנועדה למילוי ציון האפגר בדקה החמישית נותרה ריקה. 102. חוסר התיעוד יוצר נזק ראייתי שמטיל על הנתבעת את הנטל להוכיח את שיכול היה להתבהר מן הרישום. הנתבעת מפנה לטופס בדיקות הרופא שנערכו לתובעת מייד עם לידתה (נ/9). בבדיקה תועדו ממצאי הבדיקה הגופנית, וציון האפגר (9). תחת הרובריקה "תולדות הנבדקת" נרשם "נולדה תינוקת עם אפגרים תקינים". לטענת הנתבעת, ציון המילה "אפגרים" ברבים מלמד שהבדיקה נערכה גם בחמש דקות. מכיוון שציון האפגר ניתן על סמך 5 מבחנים שונים, אפשר שהרישום "אפגרים תקינים" מתייחס לכל חמשת המבחנים ועל כן נרשם ברבים. סוגיה זו לא לובנה עד תום. כן מפנה הנתבעת לסיכום האשפוז של התובעת ממחלקת ילודים (נספח ז' לסיכומי התביעה), שם נרשם שציון האפגר בדקה ראשונה היה 9 ובדקה חמישית 10. אלא שמסמך סיכום האשפוז נרשם על בסיס נתונים בתיק ולא על סמך בדיקה עצמאית. לא הובהר מהיכן נלקח הנתון גבי האפגר הדקה החמישית. בהיעדר תיעוד "מזמן אמת" בתיק, אין לקבוע כי אמנם נבדק. 103. ד"ר וייץ ז"ל העיד שגם בהנחה שלא בדקו את ניקוד האפגר בדקה החמישית, יש להניח שהוא נותר 9 או עלה ל- 10, כי בדרך כלל ניקוד האפגר בדקה הראשונה שווה לניקוד האפגר בדקה החמישית או נמוך ממנו. רק במקרים של שאיפת מקוניום או פרכוסים יכול ניקוד האפגר לרדת מדקה ראשונה לחמישית. בעניינינו לא היו כאלו. לדבריו של ד"ר וייץ ז"ל, יש מקומות שבכלל לא בודקים ניקוד אפגר בדקה חמישית (עמ' 191 לפרוטוקול). גם פרופ' הרמן העיד שאם ניקוד האפגר בדקה ראשונה תקין, קל וחומר שהיה תקין בדקה חמישית (עמ' 235 לפרוטוקול). יחד עם זאת, ועל רקע העובדה שהאפגר בדקה החמישית לא נרשם, ומכיוון ששניים מתוך שלושת הקריטריונים ההכרחיים להוכחת קיומו של תשניק נשללו, הכרעה בסוגיה זו אינה נדרשת. 104. משנשללו קיומם של חמצת מטאבולית ושל אירוע נוירולוגי אופייני או הפרעה בתפקוד מערכות הלב וכלי הדם, עיכול, המטולוגיה, נשימה או כליות - התובעת לא סבלה עת לידתה מתשניק. תשניק כרוני 105. תיאוריית התשניק הכרוני הועלתה לראשונה על ידי פרופ' נרי בחוות הדעת המשלימה מיום 22/12/07. בעניינינו, טען, סבלה התובעת מתשניק כרוני ולכן הקריטריונים שנמנו אינם רלוונטיים לגביה. בעדותו הסביר שתשניק כרוני זה תשניק ממושך, שנמשך שעות רבות. לפעמים ימים ולפעמים שבועות (עמ' 133 לפרוטוקול). לעמדתו, סבל כרוני לא חייב להשפיע על ה-pH ועל מרכיבים נוספים. 106. לפי פרופ' הרמן, הופעה של תשניק במהלך הלידה, בין אם הוא מתמשך (למשל: פעילות רחמית מוגברת) ובין אם הוא קצר (למשל: הפרדות שליה), היא תמיד חריפה והפגיעה באברי העובר עקב ההפרעה בחמצון תמיד באה לידי ביטוי בחמצת אותה ניתן למדוד בעת הלידה. 107. ד"ר וייץ ז"ל הסביר בעדותו שתשניק כרוני הוא תשניק שנמשך ימים או שבועות והוא צריך לתת את אותותיו. במקרים של תשניק כרוני היילוד נולד במשקל נמוך מאוד, או שמאובחנת הפרעה שלייתית וכיו"ב. לדבריו המושג "כרוני" אינו מתאר מחלה של שעות, ומה שקורה במהלך הלידה לעולם אינו יכול להיות "כרוני". אפילו אם הלידה אורכת מעל ליממה, הרי תשניק במהלכה הוא אקוטי ואינו כרוני (עמ' 174 לפרוטוקול). אצל יילוד שנולד במצב של תשניק כרוני היה ד"ר וייץ ז"ל מצפה למצוא משקל לידה נמוך, היקף ראש קטן וכיו"ב. בדיקת PH לא תראה בהכרח חמצת, כי אם התשניק הכרוני ארע חודשים או שבועות לפני הלידה יתכן שהחמצת כבר תוקנה. אבל, וזה העיקר - אם התשניק היה קיים במהלך 24 השעות שלפני סיום הלידה תהיה חמצת. החמצת לא יכולה להיות מתוקנת אם לא מטפלים בה, ובעניינינו לא ניתן טיפול לתיקון החמצת. לפי פרופ' וייץ, לא יתכן שעובר הסובל מתשניק כרוני סמוך ללידתו לא יסבול מחמצת בשעת הלידה, מאפגר נמוך, ומסימנים נוספים (עמ' 176 לפרוטוקול). 108. מעדותו של פרופ' הרמן עולים דברים דומים. אם מדובר בתשניק כרוני שהחל לפני הלידה ונמשך במהלכה, הדבר יבוא לידי ביטוי בכל הפרמטרים שאנחנו יכולים להעריך: זה צריך לבוא לידי ביטוי בציון אפגר, זה צריך לבוא לידי ביטוי ב-P.H, זה צריך לבוא לידי ביטוי בפגיעה רב מערכתית: במערכת העצבים, או בכבד, או במערכת הדם. לפי פרופ' הרמן, לא יתכן תשניק כרוני במהלך הלידה שאינו בא לידי ביטוי בלידה. אם רוצים להגיד שהיה תשניק כרוני שבגללו היה צריך למהר וליילד, זה היה חייב לבוא לידי ביטוי במצב של העובר שהוא נולד (עמ' 215-216 לפרוטוקול). 109. גם על פי המאמרים הרפואיים הדנים בקריטריונים אין הבחנה בין תשניק אקוטי לכרוני, אלא שעל מנת להוכיח שארע תשניק שגרם לנזק מוחי, יש לעמוד בקריטריונים. פרופ' נרי אישר בחקירתו שבמאמר ה- ACOG לא נרשם כי הוא חל רק על תשניק אקוטי, אלא שלדבריו למרות שלא רשמו לכך התכוונו (עמ' 146 לפרוטוקול). עדויותיהם של ד"ר וייץ ז"ל ופרופ' הרמן בעניין זה משכנעות, מנומקות ומתיישבות גם עם הרשום בספרות המקצועית. ספק אם אבחנה כה מהותית בין תשניק כרוני לאקוטי לא הייתה מוצאת ביטוייה בספרות הדנה בתשניק בלידה, ככל שהייתה רלוונטית. מאמרים התומכים בעמדתו של פרופ' נרי בעניין זה לא הומצאו. 110. משנשלל קיומו של תשניק, אין קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזק המוחי. למעלה מן הנדרש אבחן האם ניתן לקבוע קשר סיבתי בין תשניק לשיתוק המוחין. בין תשניק סב לידתי לנזק מוחי 111. פרופ' הרמן נדרש בחוות דעתו לשאלת הקשר הסיבתי בין אירועים בלידה ופגיעה מוחית. מחוות הדעת עולה כי בשנת 1999 פורסם בעיתון הרפואי היוקרתי British Medical Journal מאמר המבטא הסכמה רחבת היקף של יותר מ- 1000 מומחים מרחבי העולם בתחומי המיילדות, נאונטולוגיה, מדע, אפידמיולוגיה, פתולוגיה ועוד, לגבי קריטריונים הכרחיים להוכחת הקשר הסיבתי בין אירוע של תשניק בלידה לבין פגיעה מוחית (נ/1): MacLennan. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy. International consensus statement.BMJ,2005,349:1054-8. (להלן: "מאמר הקונצנזוס") בין הגופים שהשתתפו בדיונים נמנה גם ה- ACOG, אשר פרסם ב- 2003 קריטריונים כמעט זהים (אלו פורסמו בספר Williams Obstetrics 22nd edition הנ"ל משנת 2005). הקריטריונים להוכחת קשר סיבתי בין תשניק בלידה ופגיעה מוחית, לפי הקונצנזוס: חמצת בבדיקת PH ו- BE: PH מתחת ל- 7.0 ו- BE שלילי יותר ממינוס מחבל טבור או מילוד סמוך ללידה. סימני פגיעה מוחית: סימנים קליניים בינוניים/ קשים לפגיעה מוחית סמוך לאחר הלידה אצל ילוד מעל גיל 34 שבועות. סוג שיתוק המוחין: CP מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיס קינטית. 112. לפי ה- ACOG קריטריון הכרחי נוסך הוא שלילת מצבים אחרים: שלילת טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או ליקויים גנטיים. בנוסף לקריטריונים ההכרחיים הנ"ל, יש צורך בקריטריונים נוספים שאינם ייחודיים לתשניק בלידה, אך השילוב של כולם במצטבר יכול להצביע על פגיעה בחמצון בלידה שגרמה לפגיעה מוחית: אירוע (sentinel event) שקיומו כרוך בעליל בהפרעה בחמצן, כגון קרע של הרחם, הפרדות שליה, צניחה של חבל טבור וכיו"ב. שינויים במוניטור: התדרדרות פתאומית ומתמידה בניטור לב העובר הבא לידי ביטוי בברדיקרדיה או ירידה בוריאביליות בנוכחות האטות מאוחרות או משתנות מתמידות. ציון אפגר: לפי ה- ACOG יש צורך בציון אפגר 0-3 לאחר 5 דקות ולפי הקונצנזוס יש צורך בציון אפגר 0-6 לאחר 5 דקות. פגיעה רב מערכתית. הדגמה של פגיעה מוחית בבדיקות הדמיה. 113. נראה, אם כן, כי אין מחלוקת מבוססת גבי תוקפו של מאמר הקונצנזוס. פרופ' הרמן העיד שאף שחלפו כ-10 שנים מאז שפורסם הקונצנזוס, לא קם אף גוף רפואי שמתנגד לקביעותיו. לדבריו, הקולג' האמריקאי קיבל את זה, האיגודים האחרים מקבלים את זה, ואין אף מאמר רציני ומקיף, או ספר, או נוירולוג בשיעור קומה שאומר שהוא אינו מסכים לקונצנזוס (עמ' 234 לפרוטוקול). פרופ' נרי אינו מונה רשימת הקריטריונים להוכחת קשר סיבתי בין תשניק סב לידתי לנזק מוחי, אלא מתייחס לאחדים מאלו שנמנו. טענתו, כאמור, היא שרובם של המשתנים שנמנו אינם רלוונטיים, שכן התובעת סבלה מתשניק עוברי כרוני, להבדיל מחריף. גם ד"ר בני עדני אינה נדרשת לקריטריונים במלואם. לשיטתה הוכחת הקשר הסיבתי נשענת על היעדרם של גורמי סיכון אחרים לנזק מוחי. מומחי התביעה אינם מביאים אסמכתאות החורגות מן ההסכמה שדווחה במאמר הקונצנזוס לגבי הקריטריונים הנדרשים לקביעת קשר סיבתי בין תשניק סב לידתי לנזק מוחי. למעשה, שניהם מתייחסים בחוות הדעת לחלק מן המבחנים שנקבעו שם, ופרופ' נרי אף מפנה למאמר הקונצנזוס בהקשרים שונים. חמצת מטאבולית 114. מחוות דעתו של פרופ' הרמן עולה כי תנאי להוכחת קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזק מוחי הוא קיומה של חמצת בבדיקת PH ו- BE: PH מתחת ל- 7.0 ו- BE שלילי יותר ממינוס מחבל טבור או מיילוד סמוך ללידה. כפי שכבר נקבע לעיל, רמת ה- PH בבדיקת הדם הטבורית העידה על רמה תקינה, ממוצעת בלידות. לגבי BE הרי שאין מדובר בבדיקת מעבדה אלא בערך מחושב המציין את מידת הבסיס הנדרשת כדי לתקן את החמצת, והיות ובחמצת יש חסר - הערך מוצג במספרים שליליים (ככל שהערך המספרי שלילי יותר מצב החמצת קשה יותר והוא משקף פגיעה קשה יותר במנגנוני השמירה על PH תקין). מחוות הדעת של פרופ' הרמן עולה שבמקרה הנוכחי רמת ה- BE הייתה לחלוטין תקינה. דעתו בסוגיה זו לא נשללה. לפי מאמר הקונצנזוס וגם לפי ה- ACOG די ברמה תקינה של ה- PH ושל ה- BE בדם טבורי כדי לשלול קשר סיבתי. סימנים נוירולוגיים 115. הקריטריון ההכרחי השני להוכחת קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזק מוחי, לפי פרופ' הרמן וד"ר וייץ ז"ל, וכפי שנכתב בקונצנזוס ובנייר העמדה של ה- ACOG, הוא הופעתם של סימני פגיעה מוחית. אצל התובעת לא הופיעו סימנים לפגיעה מוחית לאחר לידתה. סוג שיתוק המוחין 116. הן לפי הקונצנזוס והן לפי ה-ACOG רק שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיס קינטית יכול להיגרם בעקבות תשניק בלידה. לפי מקורות אלו, תנאי לקביעת קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזק מוחי הוא ששיתוק המוחין הוא מן הסוג הנ"ל. אין מחלוקת שהתובעת סובלת משיתוק מוחין מסוג דיפלגיה ספסטית. לפי המאמרים המובילים העוסקים באופן ישיר בשאלת הקשר הסיבתי סוג זה של שיתוק מוחין אינו נגרם על רקע אירועי הלידה. 117. די בקריטריונים שפורטו כדי לשלול קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזק לפי הקונצנזוס, הדורש, כאמור, הצטברותם של התנאים. אציין שגם מרבית הקריטריונים התומכים המוזכרים בחוות הדעת של פרופ' הרמן נשללו. התובעת לא סבלה מנזק רב מערכתי - לא דווחה פגיעה בכל מערכת שהיא בגופה של התובעת עם לידתה ובוודאי שלא דווחה פגיעה רב מערכתית; לא דווח שום אירוע שקיומו כרוך בעליל בהפרעה בחמצון: כגון קרע של הרחם, היפרדות של השלייה, צניחה של חבל הטבור, תסחיף מי שפיר או הלם עוברי כתוצאה מאובדן דם ניכר עקב קרע של כלי דם; לא הייתה התדרדרות פתאומית ומתמידה בניטור לב העובר שבאה לידי ביטוי בברדיקרדיה או בירידה בוריאביליות בנוכחות האטות מאוחרות או משתנות מתמידות; ולא נשללו גורמים אחרים לנזק. טענות נוספות של התביעה 118. טענת התובעים, בהתבסס על עדותה של ד"ר בני-עדני, היא כי הקונצנזוס חל רק על מקרים קשים של שיתוק מוחין. לטענתם, עניינינו ב"מקרה קל" ועל כן לא נשלל הקשר הסיבתי. ד"ר וייץ ז"ל העיד שלא מוכרת אסכולה רפואית המבחינה בין מקרים קלים וקשים בעניין הקשר הסיבתי. אין התייחסות כזו במאמר הקונצנזוס, אין מאמר אחר, ואין תזה שכזו ברפואה (עמ' 174 לפרוטוקול). ד"ר בני-עדני לא הציגה כל ספרות שתומכת בתזה שלה, למרות שנתבקשה. משלא נמצאה התייחסות בקונצנזוס או במקור מרכזי אחר ל"מקרים קלים" לעומת "מקרים קשים", או סייג לתחולתו, ומשלא הוצג כל ביסוס לתזה שהעלתה ד"ר בני-עדני בעדותה, אין לי אלא לדחותה. 119. התובעים הפנו בסיכומים מטעמם למספר פסקי דין שעסקו בשאלת הקשר הסיבתי בין תשניק בלידה ושיתוק מוחין, ובקשו ללמוד מן הניתוח שנערך במסגרתם לגבי מבחני הקונצנזוס. איני מוצאת להידרש לכך. כל מקרה ונסיבותיו שלו. 120. טענה אחרת שהעלו התובעים, בהתבסס על עדותה של ד"ר בני-עדני, היא בהיעדר גורמי סיכון אחרים, לא ניתן שלא לקשור את שיתוק המוחין לאירועים שסביב ללידה. ב-80%-90% מהמקרים, שיתוק מוחין עלול להיגרם מסיבות גנטיות, מטבוליות ומבניות. התשניק, אם כן, הוא הגורם לנזק מוחי רק ב- 10%-20% מהמקרים. פרופ' נרי העיד, והדברים ידועים, שבמקרים רבים הסיבה לגרימתו של הנזק המוחי נותרת בלתי ידועה (עמ' 120 לפרוטוקול). לשיטתה של ד"ר בני-עדני, עניינה של התובעת מוגבל לקבוצה קטנה של תינוקות שנולדו בזמן וללא רקע עוברי של מום התפתחותי במערכת העצבים המרכזית. על כן, הגורם החריג היחיד שעלול היה לתרום לנכותה טמון בתקופה שסביב הלידה עצמה. דהיינו, מכיוון שלא הוכח מנגנון גרימה אחר, מסיקה ד"ר בני-עדני שהנזק המוחי נגרם על רקע אירועי הלידה. היא אינה נדרשת לשם כך לשאלה האם היה תשניק בפועל להבדיל מחשד, או למבחנים המוכיחים קשר סיבתי בין תשניק לנזק מוחי. ד"ר בני-עדני מתעלמת מכל אותם מקרים בהם הסיבה לשיתוק המוחין נותרת עלומה. 121. זאת ועוד, לדעתו של ד"ר וייץ ז"ל, אין זה נכון לומר שנשללו סיבות אחרות לנזק. מעדותו עולה שאמנם מהלך ההיריון היה תקין, אך לא ניתן לשלול שמחלה גנטית גרמה לנכות (עמ' 182-183, 200 לפרוטוקול). ד"ר וייץ ז"ל מונה שורה של סימנים בנסיבות העניין, המעידים, לדעתו, על פגיעה שמקורה גנטי. מנייתם אינה נדרשת לצורך ההכרעה. 122. משנשללו טענות התביעה בקשר לתחולתו של מאמר הקונצנזוס או הקריטריונים של ה- ACOG על המקרה לפני, ומשלא הוצגו כל מבחנים אחרים להוכחת קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזק מוחי, יוכרע המקרה לפי המבחנים המקובלים בספרות הרפואית, כפי שעולה מחוות דעתם של פרופ' הרמן וד"ר וייץ ז"ל. אשוב ואציין כי פרופ' נרי וד"ר בני עדני לא טענו שמאמר הקונצנזוס אינו נכון מדעית, אינו מבוסס או מוסכם באופן רחב, אלא טענותיהם היו שהקונצנזוס אינו רלוונטי לעניין, אם משום שהוא חל רק על תשניק חריף ובעניינינו סבלה התובעת מתשניק כרוני, ואם משום שהוא חל רק במקרים הקשים ובעניינינו היה מקרה "קל". בהיעדר ביסוס, שתי הטענות נדחו. סיבתיות עמומה 123. טענתם החילופית של התובעים היא כי משום הסיבתיות העמומה יש להטיל על הנתבעת אחריות חלקית לנזק, שתקבע בדרך הסתברותית או בדרך של אומדנא. סיכומי התביעה הוגשו בטרם ניתן פסק דינו של בית המשפט העליון בדנ"א 4693/05 בי"ח כרמל בחיפה נ' מלול. במסגרת הדיון הנוסף הנ"ל קבע בית המשפט העליון כי אין להכיר בחריג האחריות היחסית במקרים של סיבתיות עמומה. ובכלל - מכלול הנתונים במקרה הנדון מוביל אותי, כמפורט לעיל, למסקנה בדבר שלילת הקשר הסיבתי, ברמת ההסתברות הדרושה. סוף דבר 124. התביעה נדחית. לאור המסקנות אליהן הגעתי בשאלת האחריות, לא מצאתי לדון בגובה הנזק. בהתחשב בסכום האגרה שתושת על התובעים בדחיית התביעה, יהיו ההוצאות לנתבעים בסכום נמוך בהתייחס לנדרש לניהול ההגנה, ובסך 30,000 ₪. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואהרשלנות רפואית (בלידה)לידה