שאיבת שומן ומתיחת בטן - תביעת רשלנות רפואית

להלן פסק דין בנושא שאיבת שומן ומתיחת בטן: כללי בפני תביעה שענינה רשלנות רפואית. התובעת נותחה על ידי הנתבע 1 (ד"ר רובינפור) במרפאת "עתידים" (הנתבעת 2). הניתוח בוצע ביום 17.10.2001 וענינו שאיבת שומן ומתיחת בטן, וכן הרמת עפעפיים. טענת הרשלנות מיוחסת להתנהלות המנתח לאחר הניתוח. לפי חוות דעתו של פרופ' רפאל שפיר מטעם התובעת: "ההתנהלות לאחר הניתוח היתה לקויה והמנתח לא בירר די צרכו את אשר גרם בהמשך להצטברות דם ומוגלה בדופן הבטן, שהצריכו בהמשך ניתוחים חוזרים ואשפוז ממושך. נותרה עם עיוות של הבטן התחתונה, אסימטריה במיקום וצורת הצלקות. בגין זאת ממליץ על הענקת נכות צמיתה של 10% לפי סעיף 75(1) בספר תקנות המל"ל...". חוות דעתו של פרופ' שפיר מתייחסת לשני היבטים: האחד - ביקורת על התנהלות המנתח לאחר הניתוח בכל הקשור לטיפול בניקוז נוזלים; השני - מראה הבטן ורמת הנכות האסטטית שנותרה. חוות דעתו של פרופ' שפיר מנתחת את "הסיבוך" שהתרחש לאחר הניתוח, ואשר אין חולק על עצם התרחשותו: התובעת אושפזה פעם נוספת ביום 1.11.2001 (כשבועיים לאחר הניתוח), בבית החולים "קפלן", ושם בוצע בה ניתוח חוזר לצורך "פתיחת וניקוז אבסצס" (ר' "סיכום מחלה" מביה"ח קפלן, בנספחי יח' בתיק מוצגי התובעת). לדעת פרופ' שפיר, מקור הדלקת היה ב"הצטברות הדם שהתמגל למורס גדולה מאוד" (בע' 3 לחווה"ד, פרק "דיון"). אין מחלוקת כי הנקז הימני -- אחד משני הנקזים שחוברו לתובעת לאחר הניתוח -- השתחרר באופן בלתי רצוני למחרת הניתוח, בבית התובעת. לפי נתוני דו"ח הסיעוד, דווקא הנקז הימני שהשתחרר היה הנקז הפעיל, ואילו הנקז השמאלי לא סיפק תפוקת נוזלים משמעותית. לדעת פרופ' שפיר, העדר הניקוז הוביל לצבר דם שהזדהם והפך ל"מורסה גדולה" (ע' 4-3 לחוות הדעת). ד"ר יעקב גולן, מטעם הנתבעים, חלק על הערכתו של פרופ' שפיר. ד"ר גולן הסכים כי "המהלך לאחר הניתוח הסתבך בזיהום" (בע' 3). ואולם, "זיהום הוא סיבוך אפשרי של כל ניתוח" (שם), ו"הסיבה המדויקת לזיהום אינה ידועה" (בע' 4 לחווה"ד). ד"ר גולן סבר שאין ליחס "לעובדה שהנקז הימני יצא יומיים לאחר הניתוח ואילו השמאלי הוצא שלושה ימים לאחר הניתוח חשיבות כלשהי בהתפתחות הזיהום" (בע' 3). לדעתו, "אין כל הוכחה לכך כי הייתה הצטברות של דם מתחת לקיר הבטן... זיהום בניתוח נוצר ברוב המכריע של המקרים ללא כל קשר להצטברות של דם" (ס' 7, 8 לחוות דעתו המשלימה). ד"ר גולן אמר ש"אין אחידות דעים לגבי אורך הזמן שיש להשאיר את הנקזים בפצע הניתוח", וכי גם נקז בודד יכול היה לפנות את הנוזלים באופן יעיל ביומיים שלאחר הניתוח (ע' 3 לחווה"ד; ס' 4, 5 לחווה"ד המשלימה). זאת ועוד: גם כאשר נקז משתחרר, הרי ש"ההכנסה המחודשת של נקז שיצא מאזור של ניתוח בבטן איננה מקובלת. הסיכון לזיהום גדול מדי" (ס' 6 בחווה"ד המשלימה; ע' 3 בחווה"ד העיקרית). אשר למראה הבטן, ד"ר גולן הסכים שקיימת אסימטריה בצלקת, אלא שניתן לבצע ניתוח מתקן "ולהשיג צלקת ניתוחית סימטרית ונאה" (בע' 5 לחווה"ד). להערכתו, נותרה לתובעת נכות אסטטית זמנית בשיעור 5%, שתעלם אף היא לאחר הניתוח המתקן. לצד שתי תלונותיה העיקריות -- התנהלות המנתח בענין הנקזים ומראה הצלקת -- הוסיפה התובעת וטענה לכשלים לכל אורך הטיפול בה: ביצוע ניתוח מקיף בפרק זמן קצר; ביצוע ניתוח באזורים שונים בגוף באותו מהלך ניתוחי; העסקת רופא-עוזר בלתי מיומן (ד"ר בדני); מצב ההיגיינה במרפאת עתידים; ושחרור מאשפוז ללא הנחיות (ס' 234 לסיכומי התובעת). תלונותיה נסבו גם על ליקויים ברישומים הרפואיים של הניתוח והמעקב לאחריו (ס' 24-17, 40-39, 54 לסיכומיה); וכן על ליקויים בהסבר שנמסר לה לצורך הסכמה מדעת (ס' 179 לסיכומיה). התובעת תבעה נזקיה: הפסד שכר בעבר, הוצאות משפט, השבת עלות הניתוח, כאב וסבל בגין הניתוח בבי"ח קפלן, וכאב וסבל בגין הנכות האסטטית (ס' 235 לסיכומיה). במישור הדיוני: מטעם התובעת הצהירו היא עצמה, אמה גב' מטה חודייטוב, דודתה גב' רבקה שופט, והוגשה חוות דעתו של פרופ' שפיר. מטעם הנתבע 1 הצהיר הוא עצמו והוגשה חוות דעתו של ד"ר גולן. מטעם הנתבעת 2 הצהיר ד"ר מיכאל שפלן. המומחים והמצהירים נחקרו בפני. ב"כ הצדדים סיכמו בכתב. להלן אדון בטענותיהם כסדרן. הנקזים והזיהום ד"ר רובינפור הסביר מדוע החליט, כמנתח, להותיר לאחר הניתוח שני נקזים בגוף התובעת (פ' ע' 64 ש' 22-31): "מקובל היום בעולם בניתוח למתיחות בטן שאנחנו משאירים שני נקזים. חלק מהאנשים בעולם לא שמים וחלק שמים נקז אחד. הכול תלוי באסכולה שאתה מלמד ושלימדו אותי. אני משאיר נקזים בין 3-5 ימים. הסיבה היא שלמה לא להשאיר את הנקז יותר, שכל הפרשה עיקרית בנקזים היא ב-24 שעות ראשונות וזה ידוע. אחרי זה, כמו ההפרשה בנקז הולכת ופוחתת. ביום השלישי בד"כ כמות ההפרשה בנקז יורדת. מצד שני אנשים יכולים לשאול למה לא להשאיר 20 יום. יש שתי סיבות: אחת, נקז בעצמו עושה בעיות, זיהום ממושך; סיבה שניה, דבר ידוע שנקז בדופן הבטן אם נשאר יותר זמן תמיד יהיה לו הפרשה של 30-40 CC. נקז עושה גירוי של הפרשה של סרומה. עוד סיבה, אנשים שאני שולח אותם הביתה אחרי ניתוח בטן, מאוד קשה להם לתפקד עם הנקזים. היום מפחיד אותנו בניתוח מתיחת בטן, מה שמפחיד זה אם פציינטית לא נוח לה עם הנקזים, היא יכולה לגרום לפקקת ורידים ברגליים כי זו סיבת המוות מס' 1 אחרי ניתוחים". ההחלטה להותיר נקזים היא החלטה רפואית מקובלת. אמנם, פרופ' שפיר העיד על התחדשות שיטות "שמעט יחסית מהמנתחים משתמשים בהן ושבהם סוגרים את החלל בתפרים מיוחדים ובכך מזרזים את היצמדות דופן הבטן לדופן התחתונה ובכך לא מאפשרים הצטברות של נוזלים והרופאים האלה לא מכניסים נקזים" (פ' ע' 15 ש' 25-28). ואולם, ככלל מקובלת הגישה - בה נקט ד"ר רובינפור - התומכת בהותרת נקזים לאחר ניתוח כגון דא; כפי שהסביר פרופ' שפיר (פ' ע' 15 ש' 25-31): "הגישה ברפואה הפלסטית שידועה לי ושמוכרת בספרות, היא שבכל מתיחת בטן מכניסים נקזים לפחות שניים... אבל בכל הספרות שקוראים ואין הרבה ספרות לענין זה מכיוון שהכנסת נקזים היא מובנת מאליה. בספרי התנ"ך של הכירורגיה הפלסטית רשום שמכניסים נקזים לשבוע ימים עד אשר כמות הנוזלים יוצאת, פוחתת למידה כזו שניתן להוציא את הנקזים". לצד התועלת שבהכנסת נקזים (הניקוז), ישנו גם צד של עלות (חשש לזיהום). ד"ר גולן עמד על כך בעדותו (פ' ע' 33 ש' 26-31): "נקז מוכנס בכדי לנקז הפרשות מפצע הניתוח. הנקז הוא למעשה חרב פיפיות מסובכת. מצד אחד הוא מאפשר לנוזלים: דם וכו' לצאת החוצה ובצורה כזאת לאפשר לקיר הבטן להידבק למקומו החדש במהירות רבה יותר. מצד שני, חיידקים רואים את מה שקורה באותו זמן בבטן כ"גן עדן" להתרבותם. חיידקים מספיק קטנים ללכת לא בתוך הנקז אלא בד"כ בשוליים, כמו בניקוז שתן. ולכן המטרה הזאת היא מטרה מאוד מסובכת ויש הסכמה כפי שאוזכרה ע"י פרופ' שפיר, יש הרבה רופאים שלא מכניסים בכלל נקזים". גם פרופ' שפיר הסכים כי "במקרים שמכניסים נקזים, לעיתים יש סיכון לזיהום" (פ' ע' 19 ש' 15-16). הנה כי כן, הבחירה בנקזים מסייעת להליך הניקוז; ואולם מחמת החשש לזיהום, אין מותירים את הנקזים אלא לפרק הזמן הקצר ביותר הנדרש לצרכי הניקוז. פרופ' שפיר הסביר: "... אם [הנקז] נשאר בגוף מעבר לזמן שצריך הוא הזמן שנדרש ניקוז בכמות שהיא מעבר לכמות הסביר שמחייבת להוציא את הנקז. אם יש לך כמות גדולה של נוזל, אתה לא מוציא את הנקז" (פ' ע' 20 ש' 14-16). ד"ר גולן צידד בעמדה המקצרת את משך הימצאות הנקז בגוף החולה. הוא אישר כי ישנה גישה לפיה יש להותיר את הנקז עד לקבלת כמות קטנה של הפרשה, cc30; אך מצד שני: "יש קבוצה אחרת שאומרת שמוציאים את הנקז בתוך 24 שעות. זוהי דיעה מכובדה ויש הרבה שיטות ברפואה... אני שלחתי פעם אנשים הביתה עם נקזים והם חזרו כעבור מס' ימים בלי לרוקן את הנקזים ואז הנקז מהווה דרך ישירה להתפתחות של זיהום. לכן הם בקבוצה שמוציאה את הנקז עם השחרור" (פ' ע' 34 ש' 13-18). במקרה דנא, ד"ר רובינפור בחר בשיטה השכיחה: לאחר הניתוח, החדיר שני נקזים לניקוז הפרשות מחלל בטנה של התובעת (ס' 20 לתצהירו). המנותחת זומנה לביקורת ביום 20.10.2001 (או יום 21.10.2001, שכן "קיימת אי בהירות במסמך לגבי התאריך"; כדברי הנתבע 1 בס' 22 לתצהירו). הביקור נערך כעבור שלושה (או ארבעה) ימים מהניתוח (ר' רישומי הנתבע 1 בת/5א). עולה מכך כי ד"ר רובינפור סבר שעל הנקזים להימצא בגוף התובעת למשך שלושה (או ארבעה) ימים, לפחות. ביום הניתוח נמדדו ההפרשות מהנקזים, ואלה משתקפות בדיווח הסיעודי שבמרכז "עתידים" (ר' נספח ט' בתיק מוצגי התובעת). נקז שמאל הפריש cc50 ואילו נקז ימין הפריש cc195. זהו פער משמעותי, של כמעט פי ארבעה. פרופ' שפיר העריך כי הזיהום הוא תולדה של ניקוז לקוי (בע' 4-3 לחווה"ד): "אשר לסיבוך שארע, דהיינו הצטברות הדם שהתמגל למורסה גדולה מאד והצורך בפתיחת דופן הבטן לניקוזו. ב- 15 השעות שלאחר תום הניתוח, בהן רישום ריקון הנקזים, התנקזו מהנקז הימני 195 סמ"ק ומהשמאלי 50 סמ"ק. כלומר, או שהדימום באותו צד היה רב יותר ולכן התנקזה כמות גדולה יותר שם, או שהנקז השמאלי לא עבד כראוי וניקז אך מעט מאוד. משניתק הנקז הימני ממקומו, לא היה לדם המצטבר צינור דרכו ינוקז. כשהודיעה התובעת למנתח כי הנקז הימני יצא, לא היה כנראה מודע ולא מצא קרוב לודאי לנכון לברר מה היו כמויות הניקוז מכל נקז והניח, וכך אף אמר לתובעת בתשובה לפנייתה כי די בנקז השמאלי. מסתבר שהנקז השמאלי לא ניקז את הצד הימני ושם, כפי שהיה מלכתחילה, היה דמם רב יותר והוא הצטבר בדופן הבטן..." המנותחת שוחררה מאשפוז ביום 18.10.2001, כעבור יום אחד מהניתוח. הנקז הימני השתחרר ממקומו באופן בלתי רצוני ביום השחרור מהאשפוז, בבית אמה של התובעת, שם שהתה לאחר השחרור (ס' 23 לתצהירה). התובעת העידה: "מבוהלת, צלצלתי אל הנתבע 1 והוא הרגיע אותי. הנתבע 1 אמר לי שהנקז הנותר ינקז גם את האזור שהנקז שנפל היה אמור לנקז" (ס' 23 לתצהיר התובעת). כך גם דיווחה לפרופ' שפיר, שרשם בחוות דעתו: "בהגיעה לביתה יצא הנקז הימני. מיד טילפנה למנתח והודיעה לו על כך והוא הרגיע כי אין זה משנה כי הכל יתנקז מהנקז שנותר" (בע' 2 לחוות הדעת). אם התובעת סיפרה (ס'6-7 לתצהירה של גב' חודיידטוב): "כאשר בתי הגיעה לביתי, עזרתי לה להכנס לחדר... לאחר זמן קצר בתי קראה לי בבהלה ואמרה לי שנפל אחד מהנקזים. אמרתי לה להתקשר מייד לרופא... עמדתי ליד בתי כאשר היא צלצלה לרופא שניתח אותה. שמעתי שהרופא הרגיע אותה ואמר לה שגם נקז אחד זה בסדר". ד"ר רובינפור אישר שקיבל מהמנותחת דיווח טלפוני על נפילת הנקז, אך לא תיעד את הדיווח (פ' ע' 67 ש' 9-13). לשיטתו: "מבחינתי, אם נקז אחד נופל אין לו שום משמעות" (פ' ע' 67 ש' 15). ככל הנראה, הנחתו היתה כי הנקז שנותר "יעשה את העבודה". בהנחה זו תמך ד"ר גולן, שהסביר: "כל זמן ששני הנקזים במקומם, כל אחד מנקז יותר באזור בו הוא מונח. ברגע שקיים רק מנקז אחד ואנחנו יודעים שיש מנתחים שמשאירים רק מנקז אחד והוא לוקח על עצמו את כל העבודה.... כל החלל הזה [של מתחם הניתוח בבטן] הוא חלל אחד. אם האחד מפסיק לנקז, השני יתפוס את מקומו. אין חלוקה בכלל בימים הראשונים [שלאחר הניתוח]" (פ' ע' 44 ש' 11-26). ביום 20.10.2010 (או 21.10.2001) רשם ד"ר רובינפור, ברישום הביקור של המנותחת אצלו (ת/5א): "הוצאת נקזים. נראית מצוין. אין דלקות. אין חום. נושמת טוב. מתלוננת על הרגשת לחץ. בקורת בעוד ארבעה ימים" (ההדגשה הוספה). משום מה, הנתבע רשם "הוצאת נקזים", בה בעת שהוצא על ידו נקז אחד בלבד - הנקז השמאלי. הנקז הימני, כזכור, יצא מעצמו כבר ביום 18.10.2001. המנתח טען שהיה ער לכך במועד הביקור (ר' עדותו בפ' ע' 69 ש' 28 עד ע' 70 ש' 5). הוא הסביר, שלא דייק ברישום משום ש"לא נתתי חשיבות לנושא של נקז אחד או שניים, זו הסיבה היחידה" (פ' ע' 70 ש' 5). האם נפל פגם בהתנהלות הנתבע בכל הקשור לנקזים, במהלך המעקב אחר החולה לאחר הניתוח? התשובה לכך היא חיובית. מתברר, כי החלטת המנתח ביום 20.10.2001 (או 21.1.2001), להוציא את הנזק השמאלי, לא היתה החלטה רפואית מודעת, המתחשבת במלוא השיקולים הרלבנטיים. הנתון אודות פערי ההפרשות הגדולים בין הנקזים כלל לא עמד בפני המנתח. ד"ר רובינפור נשאל אם הדיווח הסיעודי, בו נרשמו תפוקות הנקזים, עמד לפניו (נספח ט' לתיק מוצגי התובעת), והשיב: "חד משמעית, לא" (פ' ע' 71 ש' 15-14). הוא נימק זאת בכך, שהדו"ח הסיעודי מוכן לצרכי "מעקב של המטופל ב- 24 שעות הראשונות בתוך הבית חולים, זה נותן לנו להבין מה עבר עליה בזמן הזה. אם לחץ הדם עלה, ירד, האחיות מתקשרות אלי על בסיס הדו"ח הזה. קורה הרבה פעמים אחרי ניתוח ב- 24 שעות הראשונות אנשים מדממים. הם מסתכלים על הפצע או הצלקות, אם יש הצטברות מדווחים. ברגע שהפציינט משתחרר הביתה אין חשיבות יותר לדו"ח הזה" (פ' ע' 71 ש' 17-20). הנה כי כן, כאשר ד"ר רובינפור בחן את מצב המנותחת ביום 20.10.2001 (או 21), לא עמד בפניו המידע אודות פערי הניקוז בין שני הנקזים. כאמור, לפי הדו"ח הסיעודי, הנקז השמאלי היה "חלש" (cc50), וניקז מעט יחסית לנקז הימני (cc195). פרופ' שפיר הציג שתי אפשרויות בקשר לכך: "או שהדימום באותו צד היה רב יותר ולכן התנקזה כמות גדולה יותר שם, או שהנקז השמאלי לא עבד כראוי וניקז אך מעט מאוד" (פיסקה אחרונה בע' 3 לחווה"ד). ד"ר רובינפור הציע הסבר אחר: "זה דבר טבעי לחלוטין שהנקז הנמוך יותר מנקז יותר. בגלל תנוחת המיטה, אחרי מתיחת בטן, הנוזל יורד כלפי מטה" (פ' ע' 71 ש' 26-27). כך או אחרת, השונות שהדגימו הנקזים הצריכה התייחסות בטרם קבלת ההחלטה על הוצאת הנקז השני. הנקזים הרי לא הונחו סתם כך, אלא מתוך תכלית (עדות הנתבע, פ' ע' 70 ש' 26-28). גם הוצאתם אינה ענין טכני, אלא כרוכה בשיקול דעת רפואי (עדות הנתבע, פ' ע' 70 ש' 29 עד ע' 71 ש' 1). גם ד"ר גולן אישר, שתפוקות הנקזים הן "נתון חשוב" (פ' ע' 36 ש' 4). זאת ועוד: המנתח הנחה את המטופלת למדוד את כמות ההפרשות בביתה ולדווח לו עליהן (ר' עדותו בפ' ע' 69 ש' 5-3). למרות זאת, המנתח לא רשם שום נתון בעניין זה בתרשומת הביקור (ת/5א). בנסיבות אלה, אין בפנינו מידע אודות נתוני הניקוז בתקופה שלאחר השחרור, בה התובעת שהתה בביתה. בהפעלת שיקול דעת רפואי, על הרופא לתת דעתו לנתונים העובדתיים הרלבנטיים לגיבוש החלטתו. הפער המשמעותי בתפוקת הנקזים צריך היה לעורר שאלה בכל הקשור לרמת הניקוז שהושגה עד לביקור. מכיון שהנקז השמאלי סיפק מלכתחילה מעט הפרשות, ואילו הנקז הימני היה פעיל ממנו פי ארבעה לערך, צריך היה לשאול אם די היה בעבודתו היחידנית של הנקז השמאלי, החל מהמועד בו השתחרר הנזק הימני, על מנת להתגבר על חסרונו של הנקז האחר; האם העובדה שהנקז השמאלי הפגין תפוקה נמוכה, אינה מעוררת חשש לסתימה ולהעדר ניקוז יעיל? האם אמנם ניתן היה להניח ברמה גבוהה של בטחון, כי הנקז השמאלי, ה"חלש", אכן הצליח להתגבר בכוחות עצמו על עבודת הניקוז כולה, במהלך של כשלושה ימים, ממועד השתחררות הנזק הימני (18.10.2001) ועד למועד הביקורת (20 או 21 לאוקטובר 2001)? יש לזכור כי מדובר בימים הסמוכים לניתוח, בעת שרמת הנוזלים היא יחסית גבוהה (ר' למשל עדות הנתבע 1, פ' ע' 64 ש' 24-26). ד"ר רובינפור לא הורה לתובעת להתייצב לבדיקה מיד לאחר שדיווחה לו על השתחררות הנקז הימני (הפעיל), ביום 18.10.2001. הוא הוסיף ושלף את הנקז השמאלי בביקור מיום 20 (או 21) לאוקטובר 2001, מבלי שפערי הניקוז עמדו לנגד עיניו. פרופ' שפיר תיאר את תרחיש הארועים שלהערכתו התחולל בעקבות העדר ניקוז ראוי (פ' ע' 16 ש' 10-14): "מה שהיה זה שהיתה כמות גדולה של דם שהופרשה ביממה הראשונה, זה כתוב. אח"כ הנקז שדרכו היתה הפרשה מרובה ברח ויש סבירות גבוהה ביותר שאף אחד מהמומחים לא יכחיש אותה שבאותו מקום שממנו ברח הנקז המשיך להצטבר דם ואותו דם הוא ההמטומה. הזיהום שנמצא אח"כ... מדוע לא נמצא זיהום בצד שמאל. מכיוון שבמצד ימין ברח הנקז וההפרשה לא יכולה היתה לצאת". התיעוד הרפואי המתאר את ה"סיבוך" שאחרי הניתוח מחזק את הערכתו הנ"ל של פרופ' שפיר. אי תיפקודו של הנקז השמאלי, והשתחררות הנקז הימני, הובילו להצטברות נוזלים בחלל הבטן - ולזיהומם. כשבועיים לאחר הניתוח, ביום 1.11.2001, פנתה התובעת לרופא כללי בקופ"ח כללית. הרופא, ד"ר יצחק ברש, רשם בתלונותיה כי "מיום טרם הגעתה חום גבוה עד 39.9 והקאות". בבדיקה נמצא "בטן רכה, סימני ניתוח, עם אודם מסוים באזור צלקת ניתוחית בבטן תחתונה" (ר' בנספחי יח' בתיק מוצגי התביעה). באותו יום פנתה לחדר המיון בבית החולים "קפלן", ושם בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד דחופה. במזכר נרשם (ד"ר אלבירה רוזנברג, ר' בנספחי יב' לתיק מוצגי התובעת): "מצב לאחר שאיבת שומן מהבטן לפני שבועיים. הבדיקה סובאופטימלית עקב הצטברות גזים או אוויר בתוך רקמות הכרות של הבטן. חשד לנוזל חופשי בתוך הבטן. להמשיך בירור על ידי CT בטן" (ההדגשה הוספה). התובעת אושפזה במחלקה הכירורגית. בדו"ח הקבלה נרשם (בנספחי יח' לתיק מוצגי התביעה): "בת 39 התקבלה למחלקה כירורגית ב' דרך חדר מיון עקב כאבים עזים באזור צלקת ניתוחית בדופן קדמי של הבטן, חום גבוה, הקאות מרובות. ללא כאבים בתוך הבטן, ללא שילשולים. ב 17.10.2001 עברה ניתוח פלסטי בדופן הבטן הקדמית. חמישה ימים לאחריו טופלה באנטיביוטיקה דרך הפה. שבועיים לאחר הניתוח הופיע חום גבוה, בחילות והקאות מרובות. פנתה לחדר מיון. התבצע CT אשר הדגים קולקציה ענקית עם בועות אוויר...". בפרק "תוכנית ודיון" נרשם: "החולה מאושפזת למחלקתנו לצורך טיפול. מועמדת לניתוח פתיחת וניקוז של אבסצס". בפרק האבחנות שבכותרת אותו גליון נרשם:"Cellulitis and Abscess of other specified sites of Abdomenal Wall" התובעת עברה ניתוח חוזר לניקוז הדלקת שהתפתחה בבטנה. בגליון מהלך הניתוח מיום 1.11.2001 נרשמו ממצאים (בנספחי יח' בתיק מוצגי התובעת): "לאחר ניקוז אבצס תת עורי; "אבצס ענק עם מוגלה בכמות גדולה, מסריחה, מתחת לעור ומעל הפצעים עם אזור של נמק... פתיחת הבטן התחתונה, נוקז אבצס". ב"סיכום מחלה" של המחלקה הכירורגית נרשם (בנספחי יח' בתיק מוצגי התובעת, בפרק "הלך ודיון"): "ב- 1.1.2201 עברה ניתוח פתיחת וניקוז אבסצס... ממצא ניתוחי: אבסצס ענק תת-עורי, הפרשה מוגלתית בכמות גדולה עם ריח פיקלי". בהמשך, התובעת העברה למחלקה הפלסטית. בדו"ח הקבלה נרשם כי "עברה ניקוז אבצס תת עורי" (בפרק: "תלונה עיקרית"). ב"סיכום מחלה" מהמחלקה הפלסטית נרשם כי טופלה במחלקה זו לצורך - Excisional Debridement of Wound & Closure of Wound ד"ר גולן טען כי הכירורגים בבית החולים קפלן, שבדקו את התובעת עם פרוץ ה"סיבוך", רשמו שמדובר ב- wound infection (עדותו בפ' ע' 38 ש' 15-16). מכאן ביקש להסיק כי מקור הזיהום הוא בפצע הניתוח ולא בנוזל או בדם שהצטבר בחלל הניתוח (שם). ואולם, בתיעוד הרפואי של המחלקה הכירורגית לא נרשם כי אובחן זיהום של פצע הניתוח. הרישום מתאר אבחנה של זיהום תת-עורי חמור וגדול בהיקפו, מבלי לזהות את מקור הזיהום. ולהיפך: בבדיקת אולטרה-סאונד התעורר "חשד לנוזל חופשי בתוך הבטן" (כמצוטט לעיל). בדו"ח הקבלה למחלקה הכירורגית נרשם כי התובעת סובלת מאבסס בדופן הבטן, ללא ציון של פצע הניתוח כמקור הזיהום. בדו"ח הקבלה של המחלקה הפלסטית נרשם כי טופלה בפצע הפתוח - ואולם הדברים מתיחסים לפצע הניתוח החוזר, אשר בעקבותיו הועברה מהמחלקה הכירורגית למחלקה הפלסטית (ר' מסמך מיום 5.11.2001, בנספחי יח' לתיק מוצגי התובעת). רישומים אודות wound infection מופיעים רק במחלקה הפלסטית ובעקבות הניתוח החוזר (ר': מסמכים בנספחי יח' בתיק מוצגי התביעה: מיום 12.11.2001 - ד"ר אורי שולמן, ומיום 13.11.2001 - ד"ר ישי וואהל). ודוק: הרישום בפרק ה"אבחנות" בדו"ח הקבלה של המחלקה הפלסטית מבחין בין פצע הניתוח החוזר (והוא אשר טופל במחלקה הפלסטית), לבין הזיהום שנמצא בדופן הבטן -הוא אשר היווה את עילת האישפוז במחלקה הכירורגית ביום 1.11.2001. וכך נרשם שם, תחת הכותרת "אבחנות", ולפי תאריכים: בתאריך הקבלה למחלקה הפלסטית (5.11.2001): OPEN WOUND OF ABDOMEN POST INFECTION" בתאריכים קודמים: S/P DRAINAGE OF ABDOMINAL WALL ABSCESS (01/11/01) S/P ABDOMINOPLASY+BLEPHAROPLASTY (17/10/01)" (ר' נספח כ"ה בתיק מוצגי התביעה). בסיכום המחלה של המחלקה הכירורגית נרשם, לאחר הניתוח: "אבסצס ענק תת-עורי, הפרשה מוגלתית בכמות גדולה עם ריח פקלי" (סיכום מיום 5.11.2001, בנספחי יח' בתיק מוצגי התביעה). ד"ר גולן אישר כי מצב זה הוא תוצאה של התפתחות "לאורך זמן של כיומיים-שלושה... כמה ימים, זה נכון" (פ' ע' 38 ש' 22-25). והנה, אין חולק כי התובעת נבדקה ע"י ד"ר רובינפור ביום 28.1.2001 (ת/5א) -- שלושה ימים בלבד לפני שהופיעה עליית חום משמעותית -- ביום 31.10.10.2001 (ר' רישום בטופס ההפניה של התובעת למיון ע"י ד"ר יצחק ברש מקופ"ח כללית, בנספחי יח' לתיק מוצגי התביעה). אם פצע הניתוח הוא שהזדהם -- והלא מדובר בפצע חיצוני -- הדעת נותנת כי הנתבע היה רואה זאת בבדיקה הויזואלית שביצע בסמוך לפני עלית החום. אך בסיכום אותו ביקור, ד"ר רובינפור רשם: "נראה מצוין. בצקות בירידה. עדיין עם מחוך ולהמשיך עוד שלושה שבועות" (ת/5א). הנתבע הודה, כי בכל שלושת ביקורי המעקב לאחר הניתוח (ת/5א) לא ניצפו סימנים היכולים להעיד על התהוות תהליך זיהומי (ס' 14 לסיכומיו). נתון זה מלמד כי הזיהום היה פנימי ולכן קשה לאבחון. בוודאי שהזיהום לא היה ניכר לעין במועדי הביקורים שלפני ה"סיבוך". הדעת נותנת כי לו היה מדובר בפצע הניתוח שהזדהם, היו לכך סימנים חיצוניים שהנתבע יכול היה לאבחן. ד"ר גולן העיד כי "זיהום אחרי ניתוח שמופיע בצלקת ניתוחית הוא מאורע לאין ערוך יותר נפוץ ושכיח מהמטומה" (פ' ע' 38 ש' 14-15). ואולם, עצם שכיחותו של מאורע אחד אינו שולל את התממשות הסיכון האחר, אף אם הוא מצוי ברמת הסתברות נמוכה יותר. חשיבות הרישום הרפואי ונזק ראייתי הנטל בהליך זה מוטל על הנתבע להוכיח כי מקור הסיבוך נעוץ היה בהתרחשות שכיחה, כביכול, המצויה מחוץ לשליטתו. הטעם לכך נעוץ בזה, שהנתבע נכשל בעריכה מסודרת ומדויקת של רישומיו הרפואיים, ובכך יצר נזק ראייתי (השוו: ע"א 11485/05 פלוני (קטין) נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם), מיום 2.12.2007, בע' 8). כך, הנתבע כלל לא תיעד את השיחה עם התובעת, ביום שחרורה מבית החולים, בה דיווחה לו על השתחררות הנקז הימני (ס' 23 לתצהיר התובעת; ס' 6-7 לתצהיר אמה גב' חודייטוב). המועד בו השתחרר הנקז הוא חשוב, כמו גם ההנחיות של הרופא למנותחת בקשר כך. ויותר מכך: בתרשומת הביקור מיום 20.10.2001 (או 21.10.2001), הנתבע רשם: "הוצאת נקזים" (ת5א). זהו רישום שגוי ומטעה, שהרי באותו מועד לא הוצאו שני הנקזים, אלא רק נקז אחד. הנקז הקודם יצא מעצמו קודם לכן. מה מנע מהרופא לרשום, במועד הביקור ועריכת התרשומת, כי אחד הנקזים כבר יצא במועד שקדם לביקור, וכי עתה הוא מוציא את הנקז האחר? ומדוע אין זכר בתרשומת הביקור על כמות ההפרשות שהמטופלת התבקשה לרשום בביתה? הנתבע הסביר את העדר הרישום: "אני מקבל במשך היום לטל' הסלולרי שלי בערך 10 טלפונים ממטופלות שלי. אני יכול להיות באמצע משחק, בקולנוע, בתיאטרון, עם הילדים שלי, למשחק של הילדים שלי. אני לא מבין איך אפשר לתאר כזה דבר ולרשום את זה. אולי אתם בתור עו"ד שמקצוע שלכם זה לכתוב כל דבר. אני מטפל בבני אדם ולא בניירות" (פ' ע' 67 ש' 10-13). ד"ר גולן תמך בגישה זו: "נניח שהנתבע היה בהפסקה של הצגת תאטרון, הוא קיבל טלפון מהפציינטית, הוא ענה לה תשובה. אני לא חושב שהוא יכול לתעד באופן מפורש כל שיחה שמגיעה. אני מניח שלו היה יודע שתהיה תביעה משפטית היה מתעד כל שיחה וכל נקז וכל שיחת טלפון. אין לנו אפשרות טכנית לעשות את זה" (פ' ע' 40 ש' 29 עד ע' 41 ש' 2). את הרישום השגוי בביקור המעקב ("הוצאת נקזים"), המומחה ביקש לפטור בלא כלום: "במקום לדבר על ניתוח מדברים על טעות כתיב" (פ' ע' 41 ש' 4). גישה זו מתעלמת מחשיבות הרישום הרפואי כמקור חיוני למידע ומעקב. רופא עסוק יכול לערוך תרשומת קצרה. אך אין הוא רשאי לזלזל בחובתו לתעד את המהלך הרפואי כהוויתו ובאופן מסודר. דומה שאין צורך להכביר מילים על חשיבות הרישום הרפואי -- הרישום הרפואי מאפשר לרופא המטפל לעקוב אחר מצב החולה מעת לעת במסגרת ביקורים חוזרים. אין להניח כי הרופא יזכור את נתוני החולה, הן משום ריבוי הנתונים המצטברים ביחס לכל חולה, והן משום ריבוי החולים המסור לטיפולו. אף אין זה רצוי כי הרופא יסמוך על זכרונו, וטוב שיעיין בתיעוד הרלבנטי למניעת שגיאות. הרישום הרפואי מאפשר לרופאים אחרים להתמצא במהלך הטיפול ולהיכנס לנעלי הרופא המטפל במידת הצורך. ברגיל, הטיפול הרפואי ניתן על ידי צוות, והוא עשוי לכלול רופאים בתחומי מומחיות שונים, וכן אחיות וגורמי עזר. תיעוד מסודר מקל על התמצאות הצוות הרפואי בתיק, ומקטין את הסיכון להחלטות שגויות. התיעוד הרפואי חיוני גם לחולה, בכך שהוא מאפשר לו להבין טוב יותר את המתרחש בעניינו. זכותו הבסיסית של החולה, כאדם וכמטופל, לקבל מרופאו את המידע הרלבנטי ביחס לטיפול המבוצע בו. שקיפות המידע הרפואי תאפשר לחולה לקבל החלטה מושכלת ביחס להמשך הטיפול שהוא מעונין לקבל. התיעוד אף מקל על ניידות החולה בין גורמי מקצוע שונים ומקטין את התלות בגורם מטפל אחד. התיעוד הרפואי הוא בעל חשיבות גם לצורך מחקר והפקת לקחים. המחקר מתפתח, בין השאר, מתוך נסיון מצטבר. תיעוד מסודר מאפשר ללמוד את נתוני המקרה ולהעריך את הטיפול שניתן, על רקע תוצאותיו. רישום משובש מקשה להבין "מה ארע", ומכרסם באפשרות להפיק לקחים. ולבסוף, יש להזכיר את חשיבות הפיקוח והביקורת על עבודת הרופא. רישום מסודר מאפשר בקרה על התנהלותו. אין צורך להזכיר, כי הרופא הוא המומחה ואילו המטופל הוא הדיוט. בין השניים קיימים פערי מידע משמעותיים. במידה רבה, המטופל שבוי בידי הרופא ואין לו דרך להפריך או לשלול את החלטותיו. תיעוד מסודר משקף את מהלך הטיפול ומאפשר לחולה להעריך את איכות הטיפול שניתן לו, ולו בדיעבד. ד"ר גולן טען: "... הרבה יותר חשוב שהמנתח יבדוק ויעריך את החולה, וידבר איתה מאשר שירשום. הרישומים לצערי הגדול הם הולכים ונהיים יותר ויותר נפוצים, זה לא גורם לשום טיפול רפואי יותר טוב" (פ' ע' 41 ש' 14-16). ואולם, שתי הפעולות אינן באות האחת על חשבון רעותה. אין מחלוקת על חשיבותם המכרעת של הבדיקה והאבחון, אך אין בכך כדי לגרוע מחשיבות הרישום, העומדת בפני עצמה. כך גם אין מקום להסתפק ברישום "הדברים השליליים" (עדותו של ד"ר גולן, פ' ע' 36 ש' 13-14). הנתונים העיקריים הם החשובים, בין אם הם "חיוביים" או "שליליים" -- מה גם שהסיווג המוצע אינו פשוט ליישום. למרבה הצער, הנתבע לא הקפיד בסוגית הרישום כלל ועיקר. כך, במכתב השחרור ממרכז עתידים מופיע התאריך 17.10, אף כי המנותחת השתחררה ביום 18.10.2001 (ר' נספח טז' בתיק מוצגי התביעה וכן עדות הנתבע בפ' ע' 65 ש' 9-12). במכתב השחרור לא מופיעות הנחיות לתובעת לאחר השחרור. הנתבע לא זכר אם מסר לתובעת הנחיות כתובות: "אצלי יש הנחיות כתובות. אם קיבלה או לא, אני לא זוכר... אני הצגתי את זה כדוגמא למה שאני נותן למטופלות שלי. אני לא זוכר אם נתתי לתובעת. אם היא אומרת שהיא לא קיבלה, אני מאמין לה. את צריכה לדעת שאני את כל ההוראות נתתי לה בע"פ לפני השחרור" (פ' ע' 65 ש' 24-30). זאת ועוד: אין מחלוקת כי התובעת נותחה גם בעפעפיה, באותו מהלך ניתוחי לשאיבת שומן ומתיחת הבטן (ר' עדותו של ד"ר שפלן, פ' ע' 73 ש' 29-30; עדות הנתבע, פ' ע' 63 ש' 22 עד ע' 64 ש' 3). למרות זאת, הנתבע לא רשם דבר ביחס לניתוח העפעפיים. הנתבע הודה ש"זה לא תקין" (פ' ע' 63 ש' 23), והעיר ש"יתכן שיש דו"ח נפרד לעפעפיים" (שם ש' 24). לא הוגש כל דו"ח נפרד. לא ניתן הסבר לכך שבשלושת רישומי המעקב אחר מצב המנותחת -- מהימים 20.10.2001 (או 21.10.2001), 24.10.2001, ו- 28.10.2001 -- לא מופיעה כל התיחסות לנושא העפעפיים (ת/5א). הנתבע תירץ: "יש לפנות להגיון. אחרי ניתוח בודקים כל דבר. בודקים עפעפיים, אני מסתכל, עפעפיים תקינות, צלקות תקינות ולא רושמים" (פ' ע' 64 ש' 3-2). תשובה זו אינה מדויקת, שהרי הרופא רשם גם נתון חיובי: "נראה מצוין" (ביחס למצב הבטן), וזאת בכל שלושת ביקורי המעקב (ת/5א). האבחנה בין "תקין" ל"בלתי תקין" אינה מספקת הסבר סביר להעדרו של כל רישום בענין ניתוח העפעפיים. הזלזול בהיבט הרישום חילחל גם לטיפול בענין הנקזים. בענין זה, קיים חשש משמעותי כי העדר רישום מסודר פגע במהלך הטיפולי הנכון. כך, אין מחלוקת כי בעת הביקורת מיום 20 (או 21) לאוקטובר 2001, הרופא כלל לא עיין בדו"ח הסיעודי, בו נרשמו תפוקות הנקזים (ר' עדותו בפ' ע' 71 ש' 14-20). בנוסף, אין בפנינו נתון כלשהו בעניין כמות ההפרשות שהתובעת היתה צריכה לרשום בימים שלאחר השחרור. בענין זה, הרופא העיד (פ' ע' 69 ש' 1-5): "ש. איך אתה יכול להגיד לנו שמהרישום האחרון ממרכז עתידים כמה היה ניקוז אחרי זה. זה לא היה צריך להיות רשום באיזשהו מקום. ת. ביקשתי מהמטופלת לרשום להביא איתה. ברגע שהיא מביאה איתה אני מסתכל על זה. ש. היא הביאה לך נייר. ת. אני בטוח. הנייר אצלה. יש לזכור שאני מתעסק ברפואה ולא במשפטים" (ההדגשה הוספה). מכיון שהרופא לא רשם דבר, גם אין לדעת אם ביקש לעיין ברישומי התובעת. בסיכומים נטען: "... כשהתובעת הגיעה לביקורת הראשונה לאחר הניתוח היא בוודאי סיפרה לנתבע מה היתה כמות הנוזל שנוקז ולאור אינפורמציה זו, ולאור הבדיקה שהיתה תקינה, הוציא את הנקז" (ההדגשה הוספה; ס' 12 לסיכומי הנתבע 1). נדרש ניחוש, מחמת שהנתבע לא רשם. ד"ר גולן אישר כי המנותחת "קיבלה הוראות בבית למדוד כמויות" (פ' ע' 36 ש' 10). ד"ר גולן טען: "ד"ר רובינפור הסתכל עליו [על הרישום שהכינה התובעת], אני מניח שהוא היה מרוצה ממנו. הוא לא שמר את הטופס וגם היא לא" (ההדגשה הוספה; פ' ע' 36 ש' 11-12). ואולם, אין לצפות מהתובעת שתשמור תיעוד רפואי, שהרי אין היא יודעת מה מידת חשיבותו. לעומת זאת, יש לצפות מהרופא שירשום את הנתונים שביקש מהתובעת לאסוף, בתרשומת המעקב שהוא עורך. ההתרשלות הרופא כשל במקרה דנא בכך שלא נתן דעתו לנושא הניקוז: לא בחן את התפוקות היחסיות של הנזקים לפני השחרור; לא עקב אחר נתוני ההפרשות לאחר השחרור; ולא שקל את נפקות השתחררותו הבלתי רצונית של הנקז השמאלי. אני מקבלת את עמדתו של פרופ' שפיר: "...לא היתה התייחסות לעובדה שיצא ממקומו הנקז [הימני] שניקז כמות גדולה של 200 סמ"ק [לערך], שמתנקזת מנקז אחד. לא היתה התייחסות לענין זה" (פ' ע' 28 ש' 1-2). ובהמשך (פ' ע' 28 ש' 27-32): "אני מניח שהנקז השמאלי, זה שהרופא הוציא מיוזמתו ביום 21.10.2001, היה כנראה סתום כי לא הפריש ואין על כך גם רישומים. גם בבית החולים הוא הפריש מעט מאוד, כלומר מלכתחילה היו הפרשות בצד אחד ובצד השני היו מעט מאוד הפרשות והנקז הימני הוא זה שעבד וניקז. הנקז ברח ולא הייתה סיבה להשאיר את הנקז אלא אם כן משחקים בו ומנסים לסחוט את הקריש, אבל זה לא עובד. מכיוון שלא היתה שם הפרשה הנקז הוצא. אני מניח שלא היה מידע לגבי מה שקרה עם הנקז הימני שעבד". פרופ' שפיר הסביר כי "ההסטוריה של מה שהיה [קרי: הפער בתפוקות הנקזים], חייבה בדיקה והתיחסות לענין. ההיסטוריה זה כמות הניקוז בנקז הימני שברח. מכיון ששם היתה כמות גדולה מאוד, צריך היה לקחת בחשבון שיכולה להיות המשך ההפרשה או הדימום באזור הזה וצריך היה להתיחס לזה" (פ' ע' 29 ש' 8-6). היה על הרופא להתיחס גם לכך שהתובעת שוחררה יום אחד בלבד לאחר הניתוח, וכי לא נבדקה לאחר שדיווחה על השתחררות הנקז הימני (ר' ס' 21, 23 לתצהיר התובעת). נתונים אלה עוררו חשש בדבר איכות הניקוז, והם חייבו משנה זהירות בקבלת ההחלטה הרפואית. מה היה בכוחו של המנתח לעשות, לו בחן את מלוא המידע ביחס לנקזים? פרופ' שפיר הסביר (פ' ע' 22 ש' 30-23): "... אם יש שני נקזים שאחד לא מנקז כמעט כלום וזה שבורח ברח, אז יש דרך להביא את הבן אדם לחדר ניתוח, לנקות את המקום ולהכניס נקז בצורה סטרילית, אם צריך...החזרת נקז זה עניין של שק"ד של הרופא. אם יש כמות גדולה שהתנקזה והנקז יצא, אז הרופא צריך לשקול האם להחזיר נקז או לא, או לברר בדרך אחרת האם ממשיכה שם הצטברות הנוזלים. קלינית קשה מאוד לקבוע את זה, אפשר לעשות אולטרסאונד כדי לקבוע את זה אבל הכנסת או החזרת נקז היא לא דבר שהוא לחלוטין פסול, אם צריך לעשות אותו." וראו גם בהמשך: "צריך לשקול או להכניס נקז או לבצע אולטרסאונד כדי לבדוק אם יש הצטברות נוזלים. אולטרסאונד - אם כמות גדולה הסבירות היא שזה דם. המידע שאולטרסאונד יספק הוא שיש נוזל ויכול להגיד כמות. לא בהכרח יגיד מהו סוג הנוזל שיש" (עדותו של פרופ' שפיר, פ' ע' 29 ש' 27-29). כאן המקום להזכיר, כי בעת שהתובעת אושפזה בבי"ח קפלן, הבדיקה הדחופה והמיידית שבוצעה בה היתה אולטרסאונד, וזו הדגימה "חשד לנוזל חופשי בתוך הבטן" (ר' ממצאי US מיום 1.11.2001, ד"ר אלבירה רוזנברג, בנספחי יח' לתיק מוצגי התביעה). אין חולק כי אולטרה-סאונד היא בדיקה מקובלת לצורך איתור נוזלים פנימיים. על כן, ניתן להניח כי לו היה נותן דעתו לפער בתפוקות הנקזים, ולעובדה כי הנקז הימני השתחרר בטרם עת, היה הרופא שולח את התובעת למעקב באמצעות בדיקה זו. בדיקת אולטרסאונד היתה מאפשרת לרופא לעקוב אחר מצב הניקוז. על פי ממצאי הבדיקה, הרופא יכול היה לדאוג לניקוז נוזלים במחט, כפי שהציע ד"ר גולן: "לו היה המנתח חושד בהצטברות נוזלים (סרומה) היה מנקז אותם על ידי דיקור של מחט" (ס' 6 לחוות דעתו המשלימה). אם היה חשד להמטומה - יתכן כי היה צריך "לפתוח את התפרים ולחפש את כלי הדם שמדמם" (עדותו של ד"ר גולן, פ' ע' 43 ש' 25-26). האפשרות להחזיר את הנקז שהשתחרר מעצמו אף היא אחת האפשרויות: "אם יש כמות גדולה שהתנקזה [דרכו] והנקז יצא, אז הרופא צריך לשקול האם להחזיר נקז או לא או לברר בדרך אחרת האם ממשיכה שם הצטברות נוזלים" (עדותו של פרופ' שפיר, פ' ע' 22 ש' 29-27). אף כי החזרת נקז כרוכה בסיכון לזיהום (ר' למשל ס' 6 לחוות דעתו של ד"ר גולן), הרי שיש לשקול אותה אל מול הסיכון של ניקוז כושל. במקרה הנדון, הנושא כלל לא נשקל. סיכומם של דברים: בנסיבות הענין, אני מבכרת את חוות דעתו של פרופ' שפיר. הנתבע התרשל בטיפולו בתובעת לאחר הניתוח בכל הקשור למעקב אחר הניקוז. התרשלותו נעוצה בכך, שלא התייחס למצב הניקוז במועדי המעקב, וזאת למרות שיכול היה לברר את הנתונים בקשר לכך. כתוצאה מכשל המידע, הנתבע לא עקב אחר מצב התובעת באמצעות בדיקת אולטרסאונד. בסופו של יום, התובעת הובהלה לבית החולים, כשבועיים לאחר הניתוח, במצב של חום גבוה (כמעט 40 מעלות צלזיוס!), ועם "מוגלה בכמות גדולה ומסריחה מתחת לעור" (גליון מהלך הניתוח בבי"ח קפלן, מיום 1.11.2001, נספחי יח' בתיק מוצגי התביעה). הנתבע - שנכשל בהיבט הרישום בכל הקשור לנקזים - יצר נזק ראייתי, המעביר את נטל ההוכחה אליו. הנתבע לא סתר את ההנחה הסבירה כי הסיכון שבניקוז הכושל התמשש ויצר "סיבוך". הנתבע לא הוכיח כי מקור הזיהום היה בצלקת הניתוחית. ולהיפך: כמוסבר לעיל, הרישום הרפואי בבי"ח קפלן תומך במסקנה כי מקור הזיהום היה בהצטברות נוזלים בחלל הבטן. יש על כן להטיל על הנתבע את האחריות ל"סיבוך" שהתרחש בעקבות העדרו של מעקב ראוי. טענות נוספות העדר תיעוד בענין ניתוח העפעפיים - כאמור לעיל, הנתבע לא קיים כל רישום בענין זה, לא בדו"ח מהלך ניתוח ולא בסיכום האשפוז. זהו ליקוי חמור. יחד עם זאת, התובעת לא ניזוקה כתוצאה מהמחדל הרישומי ואין בסיס לדרישת פיצוי בראש זה. מעמדו של ד"ר בדני - התובעת טענה כי לא הסכימה לנוכחות רופא נוסף לניתוח (ס' 33 לסיכומיה). ואולם, מנתח רשאי ואף חייב להעזר בצוות לצורך עבודת הניתוח, ואין הדבר בלתי מקובל. הנתבע ציין שמדובר ברופא צעיר שבא ללמוד ולעזור (פ' ע' 61 ש' 10 עד ע' 62 ש' 1). בטופס הבקשה להתקבל למרכז עתידים (נספח ב' בתיק מוצגי התביעה), נרשם כי התובעת מסכימה "שהטיפולים במרכז הרפואי עתידים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנוהלים ולהוראות הקיימים במרכז הרפואי עתידים, ואני מצהירה בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסוים". גם ב"טופס ההסכמה לניתוח" (נספח ה' בתיק מוצגי התביעה), נרשם ש"הניתוח וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו". כמובן, התובעת הזמינה את ד"ר רובינפור כמנתח (כעולה למשל מטופס שכותרתו: "לניתוח על ידי ד"ר רובינפור" (נספח ד' בתיק מוצגי התביעה). ואולם התובעת לא ניזוקה מכך שהמנתח האחראי נעזר בשירותיו של רופא עוזר. טענות נוספות שהעלתה התובעת, בענין משך הניתוח וביצוע שני מהלכים כירורגיים באותו מהלך ניתוחי, אינן קשורות בקשר סיבתי לנזק שנגרם לה, והן נדחות. העדר הסכמה מדעת -- ב"כ התובעת טענה: "התובעת פנתה לנתבע לביצוע ניתוח למתיחת בטן... הניתוח שבוצע בה אינו ניתוח מתיחת בטן, אלא לכל היותר ניתוח של שאיבת שומן. לא ניתנה הסכמתה מדעת לטיפול הרפואי שעברה. הטיפול אשר בוצע בה לא הביא לתוצאות אשר היו אמורות להתקבל לאחר ניתוח מתיחת בטן" (ס' 179א לסיכומיה). ואולם, שאלת התוצאות אינה חורצת את הדין בענין ההסכמה שניתנה לניתוח. אין די בעצם הכשלון כדי להעיד על העדרה של הסכמה מדעת. זאת ועוד: התובעת הודתה שפנתה אל הנתבע ככירורג פלסטי לצורך "ביצוע ניתוח שאיבת שומן ומתיחת בטן" (ס' 1-2 לתצהירה). בס' 6 לתצהיר הצהירה: "הגעתי אל הנתבע בחודש 8/01 והתעניינתי לגבי ניתוח שאיבת שומן בבטני". ועוד: "הנתבע 1 הציע לי לשלב את ניתוח שאיבת השומן עם ניתוח מתיחת בטן" (בס' 9 לתצהירה). ובהמשך: "הניתוח שתוכנן כלל שאיבת שומן גדולה בבטן, מתיחת בטן גדולה עם מיקום חדש של הטבור" (ס' 11 לתצהירה). התובעת אם כן ידעה - וביקשה - כי יבוצע בה ניתוח לשאיבת שומן ולמתיחת בטן. ואמנם, מן התשתית הראייתית עולה כי שאיבת השומן היא חלק מניתוח למתיחת בטן. ד"ר גולן העיד כי "היום ב- 95% מהמקרים יש שאיבת שומן כאשר נעשית מתיחת בטן" (פ' ע' 33 ש' 18-19). עדות מומחית זו לא נסתרה. התובעת טענה כי "הנתבע לא הסב תשומת לבי לשום סיכון וסיבוך אפשרי" (ס' 13 לתצהירה). היא הודתה כי הנתבע "החתים אותי על טפסי הסכמה לביצוע הניתוח" (ס' 2 לתצהירה). ב"טופס הסכמה לניתוח" (נספח ה' בתיק מוצגי התביעה) נרשם שקיבלה "הסבר מפורט" על הסיכונים הסבירים". הטופס הוא כללי וסתמי, ואין בו תיאור של אף אחד מאותם "סיכונים סבירים" שכולל הניתוח. מתברר שקיים טופס הסכמה ייעודי ל"ניתוח לשאיבת שומן", ובו פירוט של דרכי טיפול חלופיות, וכן סיכונים להיווצרות אסימטריה וסיבוכים, לרבות "דימום, זיהום והצטברות נוזלים (סרומה) באזורים מהם נשאב השומן" (ת/2). ד"ר גולן זיהה טופס זה ואישר: "היו בערך באותן שנים, זאת אני יודע מהנסיון שלי, היו טפסים. הטפסים שאת מציגה לי מוכרים לי" (פ' ע' 39 ש' 20-21). יש טעם לפגם בכך שהמנתח לא עשה שימוש בטופס הייעודי, וביכר שימוש בטופס כללי וסתמי. כידוע, הסבר הנמסר לחולה בעל-פה אינו תמיד מספק. העלאת הסיכונים על הכתב מאפשרת לחולה לעיין בהם ולהציג שאלותיו (ר', למשל, ד"ר א' יעקב, "גילוי נאות והסכמה מדעת" עיוני משפט לא (2009) 609, בע' 625). יחד עם זאת, הנתבע הוכיח במידה ראייתית מספקת, כי הסביר לתובעת מהם הסיבוכים העיקריים האפשריים. הנתבע הציג את הכרטיס הרפואי של התובעת מיום 8.8.2001, אותו מילא בכתב ידו בעת ביקרה אצלו לראשונה (ת/7). בכרטיס נרשם, בפרק "הסבר מהלך ניתוח וסיבוכים: "כולל צלקות בבטן, דלקות+אפשרות של נמק בבטן תחתונה ומתחת לעור". אין מדובר בטופס מן המוכן, אלא ברישום ידני. יש להניח כי הוא משקף דברים שהרופא אמר לתובעת בעת הביקור. זאת ועוד: המנותח הסביר יודע כי ניתוח עלול להסתבך בזיהום. במקרה דנא מדובר בניתוח לשאיבת שומן ומתיחת עור הבטן, הכרוכה בחיתוך הבטן. סיכון של היווצרות דלקת לאחר הניתוח מופיע במפורש בכרטסת הרופא, ואין לאמר כי הוא נדיר. יש לזכור בהקשר זה כי מצב ביטנה של התובעת הפריע לה ביותר (בס' 9 לתצהירה הצהירה: "לפי התרשמותו של הנתבע 1, ניתוח הבטן היה הכרחי ובטני היתה גדולה ונפולה והיוותה עומס על שרירי הגב"). על כן, ניתן להניח כי התובעת הסכימה ליטול על עצמה סיכון סביר להיווצרות דלקת - ובלבד כמובן שהמנתח יפעל בזהירות ובמקצועיות הראויות, למיזעור הסיכון. בנסיבות אלה, אין בידי לקבל את העמדה לפיה התובעת הסכימה "שלא מדעת". התובעת, כמנותחת סבירה, וודאי הביאה בחשבון אפשרות של סיכונים סבירים הנובעים מניתוח כגון דא, לרבות זיהום. יחד עם זאת, במקרה הנדון לא התמשש "סיכון סביר" הכרוך בניתוח. במקרה הנדון התממש הסיכון המצער הכרוך בהתנהלות רשלנית מצד המנתח, בשלב המעקב אחר החלמת המנותח. מנותח סביר רשאי לצפות (ולקוות) כי המנתח יפעל כלפיו באחריות ובמקצועיות הנדרשת בשלב ההחלמה. אך למרבה הצער, המנתח פעל במקרה דנא מבלי שהתיחס למלוא המידע הרלבנטי, ובכך יצר - בהתנהגותו שלו - סיכון שבסופו של יום התממש. נזקה של התובעת כתוצאה מכך ייבחן להלן. הנזק התובעת עתרה להשיב לה את הוצאות הניתוח שכשל, וכן לפצותה בגין הפסד שכר בעבר, כאב וסבל, עוגמת נפש ונכות אסטטית (ס' 235א לסיכומיה). התובעת אינה זכאית להשבת הוצאות הניתוח. אף כי הטיפול בנקזים היה רשלני, לא היה בכך כדי לסכל את תוצאותיו החיוביות (יחסית) של הניתוח, בכל הקשור לשאיבת השומן ולמתיחת הבטן. התובעת הציגה את תמונת בטנה לפני הניתוח (ת/6). ניתן לראות "בטן גדולה שמנה וכפולה" (כתיאורו של ד"ר גולן, פ' ע' 33 ש' 16). מראה הבטן השתפר לאין ערוך לאחר הניתוח - ר' תמונות מיום 15.3.2007 (נספח ל' בתיק מוצגי התביעה). הפסדי שכר לעבר - התובעת טענה כי פוטרה מעבודתה בעקבות הסתבכות הניתוח, וחזרה לעבוד רק שלושה חדשים לאחריו (ס' 33 לתצהירה). לא הוגש מכתב פיטורין. המעסיק לא זומן להעיד. הוגשו תל"ש רק עד חודש מאי 2001 - כחמישה חדשים לפני הניתוח. האם התובעת הפסיקה לעבוד עוד בטרם הניתוח? התובעת טענה כי לא פוטרה לפני הניתוח, אך לא סיפקה כל הסבר לחסר הנ"ל בתל"ש (ר' עדותה בפ' ע' 47 ש' 27-32). התובעת הציגה אישור מחלה לתקופת הניתוח המתוכנן (מיום 17.10.2001 ועד 17.10.2001 - ר' נספח כח' לתיק מוצגיה). בתקופה זו ממילא תכננה לא לעבוד. התובעת הגישה אישור מחלה לחודש ימים נוסף (מיום 17.11.2001 ועד 17.12.2001 (נספח כט' לתיק מוצגי התביעה). הארכה זו נדרשה, מן הסתם, על רקע ניתוח החירום והאשפוז בבי"ח קפלן. התובעת הציגה טופס 106 לשנת 2002, ממנו ניתן ללמוד כי חזרה לעבודה בינואר 2001. בשחרורה מהמחלקה הפלסטית בבי"ח קפלן, ביום 21.11.2001, נרשמו לה 14 ימי חופשת מחלה. ראוי לפצות את התובעת בגין אובדן חודש עבודה. כושרה של התובעת לעבוד נגרע (באופן זמני) בתקופת הסיבוך, האשפוז החוזר בבי"ח קפלן והמנוחה הכפויה שלאחריו. בתקופה זו, היה בידה של התובעת לעבוד, וזאת אף אם פוטרה עוד טרם הניתוח המתוכנן. ד"ר רובינפור ציין כי האשפוז המקובל אחרי הניתוח שביצע הוא יום אחד בלבד (עדותו בפ' ע' 61 ש' 17-18). לשיטתו, היה בידי התובעת לשוב לעבודה מיד לאחר שחרורה מהאשפוז החוזר (תשובה 65 בתצהיר תשובות לשאלון, נספח ב' לתצהירו); ואולם בפועל רשם לתובעת חודש ימים כחופשת מחלה (נספח יז' בתיק מוצגי התובעת). אני נותנת משקל גם לכך שהתובעת חזרה לעבוד כבר בינואר 2002 - נתון המלמד כי לא התעצלה ולא השתהתה. לולא הסיבוך, יש להניח כי היה בידה לשוב לעבודה מוקדם יותר. שכר התובעת בחדשים שקדמו לניתוח היה 4,000 ₪ (ר' תל"ש שצורפו לתיק מוצגי התביעה). הנתבע ישלם לה סך של 4,000 ₪, בתוספת הצמדה וריבית כחוק מיום 1.11.2001 (מועד האשפוז החוזר) ועד לתשלום בפועל. כאב וסבל - התובעת זכאית לפיצוי בגין הצורך באשפוז נוסף ובניתוח חוזר, אשר במידה גבוהה של הסתברות היו נחסכים ממנה, לולא התרשלות הנתבע בטיפול בניקוז. האשפוז בבי"ח קפלן החל ביום 1.11.2001. התובעת נקלטה בחדר מיון, אושפזה במחלקה הכירורגית לצרכי ניתוח והחלמה, ולאחר מכן העבר למחלקה הפלסטית. התובעת השתחררה מהאשפוז ביום 21.11.2001 - כעבור שלושה שבועות מאשפוזה. כתוצאה מפתיחת הבטן והניקוז, נותרה לתובעת צלקת ארוכה ובלתי סימטרית לרוחב בטנה, כמשתקף בתמונות נספח ל' בתיק מוצגי התביעה. המראה מלמד על שקעים לאורך הצלקת. פרופ' שפיר תיאר: "נותרה עם עיוות של הבטן התחתונה, אסימטריה במיקום וצורת הצלקות", והעריך את נכותה הצמיתה בתחום האסטטי בשיעור 10% לפי ס' 75(1) לתקנות המל"ל (בע' 4 לחוות דעתו). בתיעוד רפואי מיום 9.3.2003 של קופ"ח כללית (ד"ר אניטה וילן) נרשם: "אסימטריה בצלקת הבטנית. אסימטריה בחלוקת השומן" (נספח יח' בתיק מוצגי התביעה). ניתן להניח, כי מראה הבטן כפי שהוא היום הוא בחלקו הארי תולדה של הניתוח החוזר בבי"ח קפלן; כפי שציין ד"ר גולן: "דעתי ככירורג 40 שנה שמסתובב בחדרי ניתוח יודע שיש אבסס גדול ועשו את זה הכירורגים, חתכו את כל הענין לרווחה כדי לנקז את המוגלה" (פ' ע' 37 ש' 22-24). ד"ר גולן הסביר כי האסימטריה נובעת "בלי ספק" מהניתוח החוזר, שכן "היה אבסס גדול... כאשר הדבר הזה נתפר אחרי שהפצע הבריא, ברור שהצלקת הימנית יותר גבוהה מהצלקת השמאלית משום שחסרה שם רקמה זה לגמרי ברור" (פ' ע' 37 ש' 6 - 13). ואולם, הסיבוך כולו היה נחסך, במידה גבוהה של הסתברות, לולא רשלנות הנתבע בסוגית הניקוז. אשר לנכות האסטטית - יש להשוות בין מראה הבטן דהיום לבין המצב שצפוי היה להתקבל כתוצאה מהניתוח המתוכנן. הנתבע לא הציג ציור או תמונות הדמייה כלשהן מהן ניתן ללמוד כיצד היתה צריכה הבטן להראות, לולא הסיבוך. יחד עם זאת, התובעת הודתה כי הנתבע ציין בפניה שתיוותר צלקת "למטה לאורך הבטן" (פ' ע' 48 ש' 12). בכרטיס החולה אצל ד"ר רובניפור נרשמה אפשרות לאסימטריה בשני צידי הבטן, וכן לשקעים בעור לאחר שאיבת שומן (ת/7). אני יוצאת מתוך הנחה, כי הדברים שנרשמו בכתב-ידו של הרופא נאמרו לתובעת בעת שביקרה אצלו. ואולם גם כך, יש לאמר כי התוצאה שהתקבלה בפועל, בין השאר כתוצאה מהסיבוך, איננה אסטטית ורחוקה מלהשביע רצון (ר' הצילומים נספח ל' בתיק מוצגי התביעה). ואמנם, ד"ר גולן הסכים בחוות דעתו, כי הבטן בצד ימין פונה גבוה יותר ושקועה בחלקה (בע' 3 לחוות הדעת). גם הנתבע אישר, כי "צלקת אחת יותר גבוהה מהצלקת השניה" (פ' ע' 68 ש' 16-17). פרופ' שפיר הסכים כי ניתן לנסות ולתקן את העיוות במראה הבטן ב"ניתוח גדול חוזר" ובעלות של כ- 45,000 ש"ח (ע' 4 לחוות דעתו). במקרה כזה, הנכות צפויה לרדת ל- 5%, בשל צלקת שתיוותר במקום שחרור הטבור. ד"ר גולן סבר שניתן לבצע ניתוח מתקן, אשר עלותו 25-30,000 ₪. לדעתו, התובעת סובלת כיום מנכות אסטטית זמנית בשיעור 5%, והניתוח המתקן צפוי להסיר את אחוזי הנכות כליל. התובעת ציינה כי היא מקווה לבצע ניתוח מתקן לאחר המשפט (פ' ע' 53 ש' 14-17). היא העידה שפנתה בשנת 2004 לביה"ח תל-השומר, וקיבלה הצעת מחיר לניתוח מתקן בעלות של 23,800 ₪ (ס' 31 סיפא ונספח לב' לתצהירה). יש לפצות את התובעת בגין הסבל שעברה בעקבות הסיבוך המיותר, האשפוז והניתוח החוזרים. יש לפצות את התובעת אודות המראה הבלתי אסטטי של בטנה היום, והצורך לעבור ניתוח מתקן. עיינתי בתמונת הבטן, ודומה כי מראהה מצדיק את שיעור הנכות שהוצע על ידי פרופ' שפיר - 10%. יש להניח כי הניתוח החוזר יסייע להקטין את שיעור הנכות; יחד עם זאת, לא נשללה עמדתו של פרופ' שפיר, כי בעקבות התיקון תיוותר צלקת במקום שחרור הטבור -- וזו עומדת בנוסף לצלקת הניתוחית הצפויה ואשר אינה מקנה נכות. על כן, גם לאחר הניתוח החוזר, יוותרו לתובעת 5% נכות בתחום האסטטי. על רקע המכלול, בגין כאב וסבל שהוסבו כתוצאה מן הסיבוך, ובהתחשב בשיעור הנכות, וכן עבור עלות הניתוח המתקן (והכו"ס הכרוכים בו), יש לפצות את התובעת בסך כולל של 200,000 ₪. הוצאות משפט: על הנתבע 1 לשאת בהוצאות התובעת כדלקמן: אגרה, שכ"ט מומחים (בתוספת הצמדה וריבית כחוק מיום ההוצאה ועד לתשלום בפועל), הוצאות לאיסוף חומר בסך 200 ₪ (לפי חשבונית מיום 19.7.2005, מוצג לג' בתיק מוצגי התובעת, ובתוספת הצמדה וריבית כחוק ממועד זה ועד התשלום בפועל), וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 20% מסכום פסק הדין. התוצאה היא שאני מקבלת את התביעה כנגד הנתבע 1 וכמפורט לעיל. התביעה כנגד הנתבעת 2 ב"כ התובעת טענה בסיכומיה (ס' 26-3), כי הנתבעת 2 לא עמדה בתקנות בריאות העם, בכך שביצעה ניתוח בהרדמה כללית מעל 40 דקות; בכך שלא דאגה לתיעוד מלא של ניתוח מתיחת הבטן והעפעפיים; בכך שאיפשרה לד"ר בדני לנכוח בניתוח למרות שאינו עובד של מרכז עתידים; בכך שאינה יכולה להצביע באופן ברור מהו מסמך ההסכמה לניתוח; בכך שאיפשרה את שחרור המנותחת יום אחד כעבור הניתוח; ובאופן כללי נטען: "מצער מאוד לראות את אי ההקפדה על הוראות החוק, את רמת התיעוד הבלתי ראויה, היכולת של המצאות אנשים בלתי מורשים במהלך ניתוח, במרכז כבר היתה בעית זיהום... לא הציגו שום הסכם עם הנתבע 1... מטופל הבא לבצע פעולה כירורגית במוסד רפואי מורשה מצפה שבידי אותו מוסד יהיו הרשיונות ויבוצעו כל פעולות העזר המקטינות סיכונים. ההתנהלות שהוצגה כאן תומכת בתביעת התובעת" (ס' 29-28 לסיכומיה). הנתבעת 2 השיבה (בעיקר), כי לא מתקיים קשר סיבתי בין טענות התובעת לנזק שנגרם לה; נטען כי עתידים אוחזת בתעודת רישום כדין כמרפאה לכירוגיה בינונית (ס' 2.1 לסיכומיה); אשר לטענה בענין אי סדרים בתיק הרפואי - נטען כי "הרישומים והמסמכים לגביהם הועלו טענות מולאו ע"י המנתח והם באחריותו הבלעדית", והודגש כי רישומי האחיות במרפאה היו סדורים ומפורטים (ס' 2.2). בענינו של ד"ר בדני נטען כי שיתופו בניתוח הוא "באחריותו הבלעדית" של המנתח, וכי גם בענין זה לא הוכח קש"ס לנזק (ס' 2.2 לסיכומי הנתבעת 2). יש טעם בטענת הנתבעת 2 להעדרו של קשר סיבתי בין חלק מן הכשלים המיוחסים לה לבין הנזק. כך הוא המצב לגבי משך ההרדמה, העדר רישום אודות ניתוח העפעפיים, והשתתפותו של ד"ר בדני בניתוח. הטענה בענין העדר הגיינה אצל הנתבעת 2 - לא הוכחה. יחד עם זאת, עתידים - כמרכז רפואי המאפשר לבצע ניתוחים במתקניו - אחראי לניהול מסודר של פעולות הלוואי הכרוכות בניתוח ולניהול תקין של תיק המנותח. במקרה הנדון, המרכז הרפואי לא הקפיד על התנהלות מוקפדת של הפן המנהלי הכרוך בניתוח, וכדלקמן: ד"ר מ' שפלן מטעם עתידים העיד, כי "ד"ר בדני אינו עובד של עתידים ואף לא היה כזה במועדים הרלבנטיים לתובענה" (ס' 7.2.1 סיפא לתצהירו). ד"ר רובינפור העיד שסבר כי ד"ר בדני הוא מטעם עתידים (עדותו בפ' ע' 61 ש' 16). כיצד קורה שעתידים איפשרה לד"ר בדני להימצא בחדר הניתוח, אם אין הוא עובד שלה או מורשה מטעמה? ודוק: עתידים אינה פועלת כאכסניה המשכירה חדרים לשימוש כזה או אחר (ר' ס' 4 לתצהירו של ד"ר שפלן), אלא שהיא מרכז רפואי המחזיק מתקן לביצוע ניתוחים. היא נושאת באחריות לוודא כי הפועלים בתחומיה הם עובדיה או מי שהורשו במפורש להשתמש במתקניה. עתידים לא דאגה להחתים את המנותחת על טופס הסכמה ייעודי לניתוחים שבוצעו בה. עתידים הסתפקה בטופס כללי וסתמי (שכותרתו: "לניתוח על ידי ד"ר..." - ר' נספח ד' בתיק מוצגי התביעה). טופס זה חסר אזכור כלשהו לסיכון הכרוך בניתוח הספציפי, ודומה כי הוא מתאים לכל ניתוח באשר הוא. זאת ועוד: על טופס זה חתם ד"ר רובינפור בלבד, והמנותחת לא חתמה עליו כלל. נתון זה שולל את האפשרות לסמוך על הטופס כמקור להסברים שסופקו למנותחת. בטופס נוסף של עתידים, המכונה "טופס הסכמה לניתוח" (והכפל בטפסים לא אינו ברור), לא נרשם סוג הניתוח וגם לא שם המנתח (נספח ה' בתיק מוצגי התביעה). על טופס זה מופיעה חתימת המנותחת, אך לא מופיעה חתימה של המנתח (אלא החותמת שלו בלבד). כיצד קרה שהמנותחת והמנתח חתמו בזמנים שונים ועל טפסים שונים? באף אחד משני הטפסים של עתידים לא נרשם שהמנותחת מועמדת לניתוח עפעפיים, למרות שבוצע גם ניתוח זה. גם בדו"ח הסיעודי שניהלו האחיות בעתידים לא מופיע ניתוח עפעפיים (נספח ט' בתיק מוצגי התביעה). מכתב השחרור שקיבלה התובעת נושא את התאריך 17.10.2001, למרות שהתובעת השתחרר מעתידים רק ביום 18.10.2001 (נספח טז' בתיק מוצגי התביעה). האם נפלה שגיאת הגהה, או שהרופא חתם מראש על מכתב השחרור? (ד"ר רובינפור לא ידע להסביר את התאריך - ר' עדותו בפ' ע' 65 ש' 11-12). התובעת הגישה את מכתב השחרור מעתידים (נספח טז' לתצהירה), ולא נרשם בו שקיבלה דף הנחיות למנותח המשתחרר מהאשפוז. הנתבע טען בתצהירו כי סיפק לתובעת "הוראות למטופל/ת אחרי מתיחת בטן" (ס' 20 ונספח יב' לתצהירו). ואולם בחקירתו סייג את דבריו: "ש. אתה נתת לה איזשהן הנחיות כתובות. ת. לא זוכר. אצלי יש הנחיות כתובות. אם קיבלה או לא, אני לא זוכר. ש. צירפת את נספח י"ב. ת. מה שצירפתי זה מה שעכשיו אני נותן. כל יום יש מזכירה או אחות שעובדות אצלי ומשתנה. ש. איפה כתוב בתצהיר שזה מסמך מעכשיו. ת. אני הצגתי את זה כדוגמא למה שאני נותן למטופלות שלי. אני לא זוכר אם נתתי לתובעת. אם היא אומרת שהיא לא קיבלה, אני מאמין לה. את צריכה לדעת שאני את כל ההוראות נתתי לה בע"פ לפני השחרור" (פ' ע' 65 ש' 30-23). (ז) עתידים לא הציגה כל עמדה בשאלה אם נמסרו למנותחת הנחיות לשחרור. עתידים היא המרכז הרפואי בו בוצע האשפוז, ובידה לוודא שנמסרו למנותחת הנחיות כתובות להתנהלותה בביתה לאחר השחרור. עתידים גם לא הציגה רישום של הפעולות שביצעה במועד השחרור. על כן, מסתברת היא גרסת התביעה, כי לא נמסר לתובעת דף הנחיות כתוב. העדר הקפדה על הפן המנהלי צפוי ליצור אווירה כללית של אי סדר ועשייה בינונית. אין לזלזל בצורך לבצע רישום מסודר, וזאת כתשתית הכרחית לקבלת החלטות רפואיות ראויות. החלטות רפואיות מתקבלות על בסיס מידע. ברגיל, המידע אינו עובר מפה לאוזן, ולא נשמר בזכרון, אלא נרשם בכתובים. כזכור, ד"ר רובינפור קיבל את החלטותיו בענין הנקזים מבלי שתיק המנותחת היה בפניו, מבלי שעיין בדו"ח הסיעוד בו נרשמו תפוקות הנקזים, ומבלי שרשם את כמות ההפרשות מפי המטופלת. נוסף על כך, הרישום שערך בענין הוצאת הנקזים היה שגוי, בהתעלמו באופן גורף משחרורו המוקדם והבלתי מתוכנן של הנקז הפעיל. תשומת הלב מופנית גם לדרך הבלתי מוקפדת של רישומי המעקב, ת/5א: שם הרופא אינו מופיע וגם לא החותמת שלו; על כן לא ניתן לזהות מי הוא הרופא המטפל; אין רישום פרטים מסודר של פרטי החולה; הרישומים נעשו ללא שום כותרת מזהה (כגון: "גליון מעקב"), והם מופיעים מאחורי אותו דף המסכם ביקור שקדם לניתוח (ת/5, מיום 26.9.2001). התנהלותו הרשלנית של הנתבע השתלבה באווירה הכללית הבלתי מוקפדת ונעדרת הפיקוח שבמרכז עתידים. ניתן להניח, כי דרישה מחמירה מצד המרכז בכל הקשור לדיווח ולרישום מצד הרופאים, היתה מחייבת את הרופא למשנה זהירות. לעיתים, רישום מפורש של המהלך הרלבנטי (כגון: "שחרור בלתי רצוני של נקז פעיל ביום..." ), עשוי לשקף לרופא בחדות את נתוני המקרה, ולמזער טעויות בקבלת ההחלטה הרפואית. כמובן, המרכז הרפואי אינו אמון על ההחלטות הרפואיות לגופן, המצויות באחריות הרופא המטפל. עיקר האחריות לנזקי התובעת נופלת במקרה הנדון על שכמי הנתבע 1. בנסיבות הענין, הנתבעת 2 תישא באחריות חלקית לנזקי התובעת, בשיעור של 25% (ביחד ולחוד עם הנתבע 1). במישור החלוקה הפנימית בין הנתבעים לבין עצמם, הנתבע 1 יישא במלוא האחריות. התוצאה היא שאני מקבלת את התביעה כנגד הנתבעת 2 בחלקה וכמפורט לעיל. הנתבעת 2 תישא בהוצאות התובעת בהליך זה כדלקמן: 25% מתשלום האגרה, שכ"ט מומחים, וכן הוצאות לאיסוף חומר (והכל ביחד ולחוד עם הנתבע 1, ובחלוקה פנימית שווה בין הנתבעים לבין עצמם). בנוסף, עבור שכ"ט עו"ד תשלם סך בשיעור 20% מהסכום שנפסק כנגד הנתבעת 2. שכ"ט עו"ד ישולם לתובעת ע"י הנתבעת 2 בנוסף על הסכום שנפסק לתשלום בגין שכ"ט עו"ד ע"י הנתבע 1. בטןתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואה