שחרור מוקדם מבית החולים

נטען כי אלמלא שוחרר החולה לביתו קיים סיכוי סביר שמותו היה נמנע.להלן פסק דין בנושא תביעת רשנות רפואית בגין שחרור מוקדם מבית החולים:פסק-דין השופט נ' הנדל: 1. בית משפט השלום בתל אביב דחה את תביעת המבקשים שעניינה רשלנות רפואית בת"א 188932/02 [פורסם בנבו] (השופט א' בכר). ערעור על פסק הדין שהוגש לבית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו בע"א 2615/06 [פורסם בנבו] (סגנית הנשיא א' קובו והשופטות מ' רובינשטיין וע' צ'רניאק) נדחה אף הוא. לפנינו מונחת בקשה למתן רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי. רקע והשתלשלות ההליכים עד כה  2. המנוח התלונן ביום 27.5.2001 על תסמינים של חום,  כאבי גרון ושיעול. רופא בקופת החולים, אליו פנה ביום 30.5.2001, אבחן אצלו זיהום בדרכי הנשימה העליונות. משראה המנוח כי הוא מוסיף לחוש ברע וסובל מעליית חום קיצונית פנה בו ביום לחדר המיון של משיב 1, אליו התקבל בשעה 23:31. בחדר המיון התלונן המנוח אף על שלשולים שהתווספו לסימפטומים המתוארים לעיל. לאחר ביצוע בדיקות דם ושתן, צילום רנטגן של הסינוסים ובית החזה וכן בדיקת א.ק.ג. - שוחרר המנוח לביתו באותו לילה. הוא אובחן כסובל מזיהום ויראלי והמלצת הרופא עבורו הייתה על מנוחה וטיפול תרופתי. ביום 1.6.2001 בשעה 12:00, כ-36 שעות לאחר שחרורו, נמצא המנוח ללא רוח חיים במיטתו. בן 26 שנים היה במותו. בדו"ח הנתיחה שלאחר המוות נקבע כי סיבת הפטירה נעוצה ב"כשל לב בעקבות דלקת חריפה בשריר הלב". תוצאותיה של בדיקת הא.ק.ג., שלא נרשמו, עומדות בשורש המחלוקת בין הצדדים. המבקשים טוענים כי תרשים הא.ק.ג. הורה על ממצא פתולוגי, שחייב את המשך אשפוזו של המנוח בבית החולים של משיב 1. לשיטתם, אלמלא שוחרר המנוח לביתו קיים סיכוי סביר שמותו היה נמנע. השחרור, אפוא,  היווה "פעולה בלתי סבירה לחלוטין" ורשלנית. מהעבר האחר, טענו המשיבים כי פענוח בדיקת הא.ק.ג. של המנוח הורה על דופק מהיר אך לא שרטט "תמונה קלאסית של מעורבות השכבות החיצוניות של הלב, המציינת עליות ST במרבית החיבורים". לפיכך, ההחלטה לשחרר את המנוח אינה חורגת לגישתם מסטנדרט רפואי סביר. 3. לשם הכרעה במחלוקת בין הצדדים מינה בית משפט השלום מומחה מטעמו, פרופסור י' קישון ז"ל. חוות דעתו של פרופסור קישון אומצה במלואה על ידי בית משפט שלום ונקבע כי בנסיבות קבלתו של המנוח לא היה מקום לבצע א.ק.ג ושאלמלא זה היה מתבצע - לא היה נעור כל קושי בשחרור המנוח לביתו. ברם, משבוצעה הבדיקה ומשהרישום אודות פענוח בדיקת הא.ק.ג. "אינו בנמצא" - עבר נטל ההוכחה לכתפי המשיבים ואת נטל זה הצליחו הללו להרים: "נדמה, כי בנסיבות [-] מוכיחים הנתבעים, כי היעדר הרישום אין בו כדי להוכיח פיענוח לקוי או העדר פיענוח כלל. העיד הנתבע 2, כי ביקש לשלול באמצעות הא.ק.ג. הפרעות קצב, ואלה אמנם לא נמצאו בתרשים, מעבר לכך, מבחינתו התרשים תקין. כך גם סבור למעשה מומחה בית המשפט, גם היותו של התרשים לקוי טכנית (עקום), אינה מעידה אודות בעיה ספציפית בפיענוח (ר' מומחה ביהמ"ש)" (עמוד 29 לפסק הדין של בית משפט השלום). באשר לצורך באשפוז ובשאלה באיזו מחלקה היה נותר המנוח להשגחה צוין בפסק הדין כי המנוח חש בטוב למחרת יום שחרורו ושאף יצא לטיול עם אמו. מכאן למד בית משפט השלום כי גם אם היה נותר המנוח בחדר המיון להשגחה ומועבר לאחר מכן לאשפוז במחלקה, הסבירות הגבוהה ביותר הייתה שהלה היה מאושפז במחלקה הפנימית של בית החולים ומשוחרר לביתו למחרת עם הוראות טיפול דומות. לעניין סיכויי המנוח להינצל לו היה מאושפז העריך בית משפט קמא כי ככל שהמנוח היה מאושפז במחלקה לטיפול נמרץ ושם היה לוקה בדום לב - שאז הסיכויים להצילו היו "גבוהים". אולם, נקבע כי המנוח "כפי הנראה" היה מאושפז במחלקה הפנימית ואז הסיכויים להצילו היו קטנים משמעותית ועומדים על 30% בלבד. בית משפט השלום דחה כאמור את תביעת המבקשים וקבע כי המשיבים לא התרשלו בהחלטתם לשחרר את המנוח בלילה בו הגיע לחדר המיון.    בערעור שהוגש על פסק הדין לבית המשפט המחוזי נפסק כי הממצאים העובדתיים שנקבעו על ידי בית משפט השלום תומכים במסקנה המשפטית אליה הגיע. הודגש כי התרשים המלא והמקורי של בדיקת הא.ק.ג. נמצא ושלפיכך לא נגרם נזק ראייתי למבקשים. אומנם, צוין, תוצאת הבדיקה לא נרשמה בגיליון חדר המיון בניגוד לנהלים הקיימים בבית החולים. אולם, בית המשפט המחוזי אימץ את עדותו של הרופא שטיפל במנוח בחדר המיון, לפיה ראה בזמן אמת את תרשים הא.ק.ג. ופענח אותו כתקין (עמוד 44 לפרוטוקול בית משפט השלום; פסקה 5 לפסק דינו של בית המשפט המחוזי). באשר לטענת המבקשים כי צריך היה להשאיר את המנוח למעקב בבית החולים, הובהר שלא ניתן לנקוט מדיניות החותרת לאשפוז טוטאלי של כל מי שחש ברע. בהתבסס על חוות דעת המומחים בפני בית משפט השלום נקבע כי לא קיים קשר סיבתי בין שחרור של המנוח לבין מותו. זאת, הואיל ו"ספק הוא אם השארת המנוח בבית החולים היתה מונעת את פטירתו הפתאומית". 4. בבקשה שלפנינו טוענים המבקשים כי לערעור נגיעה ציבורית רחבה "לכל אזרח ואזרח במדינת ישראל הנזקק לשירותי חדר מיון באישון ליל". לתפישתם, פסקי הדין של שתי ערכאות קמא מעניקים לגיטימציה מסוכנת לתרבות "הסמוך" במערכת הרפואה הציבורית, בה רופאים יכולים לבצע בדיקות מבלי לרשום כנדרש את פענוחן וכעבור מספר שנים לטעון שהתוצאות היו תקינות ולכן לא נרשמו. עוד נטען בפנינו שתרשים הא.ק.ג. לא היה תקין וכי "לא יתכן שרופאים יבססו מסקנות הרות גורל על בדיקות עקומות". בנוסף, תקפה באת כוח המבקשים את חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט בטענה כי זו הושתתה על ועידת מומחים שלא ניתן לדעת מי הם חבריה. מנגד, אימצו המשיבים - אשר טענו כאחד - את פסקי הדין של הערכאות דלמטה. לגישתם, נסיבות המקרה דנא אינן מצדיקות מתן רשות ערעור ודיון בתיק בגלגול שלישי. זאת, הואיל ועסקינן ב"מקרה ספציפי בנסיבות ספציפיות שבו נפסק על סמך מהתרשמות מהעדים ומהמומחים וקביעת מהימנותם, שלא הייתה רשלנות רפואית".    דיון 5. המקרה שבפנינו טרגי הוא. המנוח הלך לעולמו במפתיע כשהוא בן 26 שנים בלבד ואף התעתד להינשא. פניותיו לעזרה רפואית - תחילה לקופת חולים ולאחר מכן לחדר המיון של משיב 1 - לא הביאו לו מזור. לא חלפו 36 שעות מרגע השחרור ועד לרגע בו נמצא ללא רוח חיים בביתו. אולם, ההתבוננות בהשתקפות המקרה באספקלריה המשפטית מחייבת את המותב היושב לדין לתחום את בחינתו לשתי השאלות הבאות: ראשית, האם ישנה הצדקה לדיון ב"גלגול שלישי" במקרה דנא, לאחר ששתי ערכאות שיפוטיות נתנו דעתן אודותיו? לשון אחר, היש ליתן למבקשים רשות ערעור? שנית - ובהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב - האומנם היה שחרורו של המנוח מבית החולים רשלני וגרם למותו? כידוע, הלכה היא שהרשות לערער ב"גלגול שלישי" תינתן רק במקרים המעוררים שאלה עקרונית-ציבורית או משפטית החורגת מגדר עניינם הפרטי של הצדדים לסכסוך (וראו ר"ע 103/82 חניון חיפה בע"מ נ' מצת אור (הדר חיפה) בע"מ, פ"ד לו(3) 123, 128 (1982)). במובן מסוים, נסיבותיו החריגות של המקרה שבפנינו חורגות מעבר לאינטרס הצר של הצדדים ומוליכות אותנו לכיוונן של שאלות רוחב משפטיות נוספות. עם סוגיות אלה נמנים גבולותיה של חובת הזהירות הנדרשת מבתי חולים בעת ההחלטה אם להורות על אשפוזו של חולה, הצורך להקפיד על קיומם של נהלים רפואיים וכן חשיבותו של עיקרון הפחתת סיכויי החלמה כנזק בר תביעה ופיצוי. ועדיין, ניתן להשיב שעיקר המחלוקת נסב סביב ד' אמותיו של המקרה הקונקרטי. ברם, כאן מתעורר שיקול נוסף. התשובה לשאלה באיזו מידה המקרה הפרטני חשוב מבחינה ציבורית כללית תלויה בנסיבותיו. בענייננו, עומדת ברקע התמונה הנסיבתית - המנוח, בחור בן 26, הלך לעולמו 36 שעות לאחר שביקר בבית החולים ושוחרר לביתו. שתי הערכאות שדנו בעניינו הורו שלא להעניק לעיזבונו פיצוי. בנסיבות אלה, האינטרס הציבורי קשוב לתוצאות הבדיקה הפרטנית. יש לגשת, אפוא, לבדיקת העניין לגופו כדי לגבש עמדה סופית בדבר הבקשה למתן רשות לערער.  6. נפנה, כאמור, לבחינת גופו של הערעור - דהיינו, השאלה האם התרשלו המשיבים בשחררם את המנוח לביתו? ככלל, הלכה ידועה היא שאין מדרכה של ערכאת הערעור להתערב בממצאיה העובדתיים של הערכאה הדיונית. כך נכון הוא מקום בו עסקינן בערכאת ערעור "ראשונה" וביתר שאת מקום בו מדובר ב"גלגול השלישי" של התיק. זאת, במיוחד כאשר ערכאת הערעור קבעה את אשר קבעה, בציינה שאינה מתערבת בממצאים עובדתיים שנקבעו. ערעורו של המבקש לבית משפט זה נסב, בין היתר, על ממצאי עובדה אשר עברו תחת עיניהן הבוחנות הן של הערכאה הדיונית, היא בית משפט השלום, והן של ערכאת הערעור - בית המשפט המחוזי. לבית משפט השלום מסור אף יתרון מובנה על פני ערכאות הערעור, כפועל יוצא מהתרשמותו הישירה מהעדים, מהראיות ומחוות דעת המומחים. התערבות בקביעות הערכאה הדיונית שמורה אך ורק למקרים חריגים בהם נפל פגם היורד לשורשו של עניין או כשהדברים אינם מבוססים על פניהם [ראו: אורי גורן סוגיות בסדר דין אזרחי 668 (מהדורה עשירית, 2009); ע"א  3601/96 בראשי נ' עזבון בראשי, פ"ד נב(2) 582, 594 (1998) (להלן: עניין בראשי); ע"א 4839/92 גנז נ' כץ פ"ד מח(4) 749, 755 (1994); ע"א 989/03 א' חטר-ישי - משרד עורכי דין נ' חיננזון  ([פורסם בנבו], 26.1.2005) בפסקה 21]. בית משפט השלום סקר בהרחבה את העדויות וכן את חוות דעת המומחים השונות מטעמו ומטעם הצדדים, תוך עריכת השוואות ביניהן. לא מצאתי בהכרעתו ולא בהכרעת בית המשפט המחוזי כי נפלה טעות המצדיקה התערבות נוספת - והפעם מצדו של בית משפט זה - בכל הקשור לממצאים העובדתיים שנקבעו. הבקשה למתן רשות ערעור שהוגשה בפנינו בנויה על שני מסלולים חלופיים: האחד, טעו בית משפט השלום ובית המשפט המחוזי עת ביכרו את המומחה מטעם בית המשפט על פני המומחה מצד המבקשים. השני, גם על פי הגישה המאמצת את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, נפלה טעות בפסק הדין. החלופה הראשונה שהוצעה אינה אלא בקשה להתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו בדמות חוות דעת מתחרות של מומחים. לא מצאתי כי יש להתערב בכגון דא. נותרה החלופה השנייה. קרי, האם יש מקום להתערב בתוצאה המשפטית אליה הגיעו בתי המשפט השלום והמחוזי, אף על בסיס הממצאים העובדתיים שנקבעו. כאמור, פענוח תוצאותיה של בדיקת הא.ק.ג לא הועלה על הכתב - בניגוד לנהלים. בכך התרשלו המשיבים והסבו למבקשים אף נזק ראייתי. ברם, בנסיבות העניין הנזק הראייתי האמור לא יהא זה המטה את הכף. הסיבה לכך נעוצה בשני נימוקים: הנימוק הראשון עניינו התרשמותו של בית משפט השלום מעדותו של רופא חדר המיון, לפיה הלה ראה את התרשים בזמן אמת, ככזאת שיש ליתן בה אמון. הנימוק השני הוא השלמת החסר בדיעבד. תרשים הא.ק.ג המקורי נמצא בשלמותו ולכן לא נעורה כאן בעיה מיוחדת בפענוחו, גם למפרע. הפרת חובת הזהירות 7. התרשלותם של המשיבים אינה מתמצה אך באי רישום תוצאות הבדיקה. עיון בבדיקה ובחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט מאתר כי בדיקת הא.ק.ג. לא הייתה תקינה. המומחה מטעם בית המשפט פירט בעדותו בפני בית משפט השלום מספר ליקויים שנתגלו בבדיקה שנערכה למנוח: "הבעיה.. שניתנת הייתה לשינוי, שחלק מהחיבורים, ודווקא במקומות חשובים, הרישום הולך באלכסון שלא כפי הנורמה. הנורמה, היא ישר. זה עניין טכני שמקשה על הקריאה של הא.ק.ג ... כמו כן, חסר כאן חיבור אחד, סטנדרטי הקרוי 1V מהצד השני של 2V חסר" (עמודים 4-5 לפרוטוקול). וכך חזר בהמשך עדותו המומחה מטעם ביהמ"ש על היות הבדיקה לא תקינה: "ש. .. אם תרשים הא.ק.ג אינו תקין כפי שעולה מקביעתך בחווה"ד, בעצם שליחתו לביתו, יש בה טעות. ת. אם הרופא היה מאבחן שתרשים הא.ק.ג אינו תקין היה עליו להשאיר את החולה בבית החולים. ש. כפי שאתה התרשמת מתרשים הא.ק.ג. ת. כן" (עמוד 6 לפרוטוקול). וגם: "ש. תסכים שלא רק תרשים הא.ק.ג. לא היה תקין אלא גם אופן הביצוע היה מוטעה. ת. טכנית, היה ליקוי. ש. גם התרשים לא היה תקין. ת. הפענוח שלי הוא שהתרשים לא היה תקין. לביהמ"ש: לדעתי, קשה לי להאמין שהוא לא ראה את העליות של ST" (עמוד 8 לפרוטוקול). אולם, הליקוי בתרשים הא.ק.ג. מהווה רק מרכיב אחד מהפסיפס העובדתי. לא ברור מעדות המומחה עד כמה קריאה נכונה של התרשים דורשת מומחיות. ניתן לומר כי די בכך שהתעוררה שאלה ביחס לתרשים כדי להביא לאי שחרורו של המנוח באותו השלב על ידי הרופא המטפל. כך או כך, בהמשך חקירתו הנגדית ציין המומחה מטעם בית המשפט: "... בחור בן 26 שמגיע עם תלונה כפי התובע, היום לא הייתי עושה לו כרוטינה א.ק.ג. הייתי משאיר אותו בבית חולים. נתתי הוראה בבית החולים שלי שמי שמגיע בסביבות חצות, ישהה עד הבוקר. בבוקר רואה אותו רופא אחר. ... לא יתכן שרופא שראה א.ק.ג. לא תקין, אמר ללכת הביתה... ש. תסכים בנסיבות בהן גם תרשים הא.ק.ג. ... הביצוע לקוי, יש סינוס טכיקרדיה, חום של 40 מעלות, עליה משמעותית..., יתר לחץ דם, האם היה מקום לכל הפחות לבצע א.ק.ג נוסף לפני השחרור או המינימום להפנות את המנוח למעקב א.ק.ג בקופת חולים בבוקר. ת. אם הרופא היה מאבחן את כל המרכיבים שמנית, התשובה היא כן. בכל מקרה, הייתי משאיר אותו בלילה ללא קשר ללב בכלל" (עמודים 11, 8-9 לפרוטוקול). יוצא כי מקבץ הנתונים חייב את השארת המנוח בבית החולים עד ליום המחרת. לא היה מקום לשחררו באותו הלילה. המומחה מתייחס לנפקות אשפוז המנוח עד ליום המחרת שלאחר מועד שחרורו המקורי: "ש. במידה והיו עושים פעם נוספת בבית החולים תרשים א.ק.ג., יתכן שהיו עולים על רמות נוספות של מקטע ST או פתולוגיות נוספות. ת. אם היו משאירים עד הבוקר יתכן שהיו מתפתחים בינתיים שינויים נוספים" (עמוד 8 לפרוטוקול). המומחה התייחס לתועלת הכרוכה בהמשך אשפוזו של המנוח בדמות בדיקות רפואיות חוזרות ונוספות. רוצה לומר, ניתן היה לעמוד על תוצאות בדיקת הא.ק.ג. או על אי בהירות התרשים. לכן, בין אם אי הרישום הוביל לשחרור המנוח לביתו במקום להשארתו להשגחה וליתר בדיקות, ובין אם הפענוח הלקוי של תרשים הא.ק.ג גרם זאת - נדרש אשפוזו של המנוח ולו ללילה אחד לטיפול, בדיקה ומעקב. המומחה מטעם בית המשפט התייחס בעדותו גם לאפשרות שהרופא המטפל, בשעות הבוקר, היה מתייעץ עם קרדיולוג. העיקר הוא שאומנם צודק המומחה מטעם בית המשפט באמרו כי אין לצפות מרופא חדר מיון למומחיות מקצועית בקשת התחומים העוברים מדי יום תחת ידיו. אולם, לעתים לא נדרש ממנו לזהות מחלה, אלא לאתר סיכון. תפקידו ורמת זהירותו נמדדים לפעמים לאור החלטתו שלא להורות על שחרור חולה, כדי להמשיך את תהליך הבירור, על כל היתרונות הטמונים בכך. עולה מהחומר, לרבות עדות המומחה, שלא היה מקום להורות על שחרור המנוח בליל הגיעו לחדר המיון, אלא לאשפזו עד לשעות הבוקר שלמחרת לכל הפחות.         קשר סיבתי 8. לשם הקביעה כי פלוני רשלן, לא די בהוכחת התרשלותו אלא יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שהתרחש. כאן, ראוי לפנות למימד אחר של הנזק הראייתי בתיק דנא. הכוונה אינה לאי רישום פענוח תוצאות בדיקת הא.ק.ג, הואיל וכפי שצוין לעיל התמונה העובדתית ברורה על אף שהנתונים לא נרשמו. המימד הנוסף הינו שחרור המנוח מבית החולים ואי שליחתו להמשך בירור במחלקה הפנימית. פעולת השחרור, כה סמוך להגעת המנוח לחדר המיון, מנעה מבית המשפט מלדעת את תוצאות הבירור המדויקות - לו זה אכן היה מתבצע. הפן הראייתי של דוקטרינת הנזק הראייתי מושרש היטב בפסיקתו של בית משפט זה (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו [פורסם בנבו] (2.9.2002); וראו גם ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 45 (2003); ע"א 916/06 כדר נ' הרישנו [פורסם בנבו] (28.11.2007); ע"א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים [פורסם בנבו] (3.1.2010); כידוע, דוקטרינה זו יצאה מבית מדרשם של המלומדים פורת ושטיין - A. Porat, A. Stein Tort Liability under Uncertainty (Oxford, 2001)). לפי הפן הראייתי, אי ביצוע הבירור עקב שחרור המנוח מבית החולים יביא להעברתו של נטל ההוכחה לכתפו של הנתבע, על מנת להוכיח מה היו תוצאות הבירור לו זה היה נערך. נקודה זו בעלת נפקות גם בסוגיית הקשר הסיבתי. כפי שנתן על כך השופט ת' אור את דעתו בעניין מאיר:  "העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרס לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרס גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי-קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע" (ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54, 64-65). העברת נטל ההוכחה אל כתפי המשיבים תקשה עליהם לדחות את עמדת המבקשים בדבר קיומו של קשר סיבתי בין שחרור המנוח לבין התוצאה הטרגית. כזכור, המנוח שוחרר לביתו. לעומת זאת, עולה מעדות המומחה מטעם בית המשפט כי היה מקום לערוך בירור בבוקר למחרת הגעתו לבית החולים. משלא נערך כל בירור למחרת - נמנעה מהמבקשים היכולת לדעת מה תהיינה תוצאות הבירור ומהמנוח נגזלה היכולת להתחקות אחר פעמוני האזהרה שיש וצלצלו בחלון הזמן בן היממה (משעות הבוקר של היום למחרת ההגעה לחדר המיון ועד לשעות הבוקר של יום המוות). היעדר מעקב רפואי כנדרש אחר מצבו של המנוח ביומו האחרון, הסב לו נזק. המשיבים לא הביאו כל ראיה בנקודה זו וברי כי לא עמדו בנטל ההוכחה שהועבר לשכמם. המדובר במחלה פרוגרסיבית, שלה שלבי התפתחות ותהליכים פנימיים ואשר על פני הדברים ניתן היה לאתרם בעזרת עיניים מקצועיות ובירור המבוצע כהלכה, על כל המשתמע מכך. להשלמת התמונה תצוין טענת המשיבים, לפיה חלה לכאורה הטבה במצב בריאותו של המנוח במהלך היום שלמחרת הגעתו לחדר המיון. על כך יש להשיב כי בירור מקצועי של מצב החולה אינו מתבסס אך ורק על תחושה סובייקטיבית של החולה, אלא נעשה באמצעות כלים רפואיים אובייקטיביים. למעשה, זהו ייעודו של בירור רפואי וזוהי התועלת הצומחת מהמשך אשפוזו של מטופל. משכך, ההתרשלות והקשר הסיבתי עומדים בעינם. הנזק - אובדן סיכויי החלמה 9. טענה נוספת של המשיבים היא שגם אם המנוח היה נותר להשגחה בין כותלי בית החולים - לא הוכח שבכך היה למנוע את מותו הבלתי צפוי. בית משפט השלום קבע שנוכח תסמיניו היה המנוח מאושפז "ככל הנראה" במחלקה הפנימית ולא במחלקה לטיפול נמרץ. במחלקה הפנימית המנוח לא היה מחובר לניטור א.ק.ג. רציף, דבר המקטין משמעותית את האפשרות לגילוי מוקדם של הפרעות קצב ולשינוי טיפול או לפעולות החייאה מוצלחות (ראו עמוד 12 לפסק הדין של בית משפט השלום). אכן, זוהי עמדת בית משפט השלום. ברם, כך הוא הציג את המשמעות של הנתון האמור: "נדמה, כי לא אחטא לאמת אם אומר, כי סיכויי הצלתו במחלקה הפנימית עומדים דווקא על 30%. לפיכך, ככל שהיה נקבע כי אמנם הנתבע התרשל, כי אז היה מקום לפצות עזבונו ב-30% מסכום נזקיו כאבדן סיכויי ההחלמה" (עמוד 33 לפסק הדין). זהו ממצא עובדתי שנקבע על ידי הערכאה המבררת. אומנם, עסקינן באומדנא, אך זאת בהסתמך על הראיות שהוצגו בפני בית משפט שלום. משכך, לא מצאתי מקום להתערב בממצא העובדתי האמור. זאת, במיוחד כאשר שני מומחים רפואיים - מטעם המבקשים ומטעם בית המשפט - התייחסו לסיכויי ההחלמה של המנוח, אם זה היה נותר להמשך מעקב בבית החולים. דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה מוכרת ומושרשת בשיטתנו המשפטית תקופה של למעלה מ-20 שנה (ראו ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312 (1988); ע"א 1892/95 אבו סעדה נ' משטרת ישראל, פ"ד נא(2) 704 (1997); לאחרונה, אף הוחלט בהקשר אחר בהרכב מורכב להותירה על כנה במתווה שקבעה הפסיקה - ראו ד"נ 4693/05 בי"ח כרמל-חיפה נ' עדן מלול [פורסם בנבו] (29.8.10)). בתיק זה, הוצג לעיל הבסיס למסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין התרשלות המשיבים לבין מות המנוח. באשר להיקף הנזק שנגרם למנוח בעטיה של ההתרשלות, נפגעו סיכויי ההחלמה של המנוח בשיעור של 30%. ואל תשיבוני כי 30% אינם מגיעים לרף ההסתברות הנדרש העומד על 50%. כפי שהבהיר השופט ש' לוין בעניין פאתח: לפי עקרונות כלליים של דיני הפיצויים, שומה על גורם הנזק, המפר או המזיק, 'לאזן' את העוול שנגרם לנפגע כתוצאה מהבאתו עקב האירוע נושא התביעה למצב גרוע מכפי שהיה עומד אלמלא אותו אירוע. לעניין זה אין, לדעתי, הבדל בין מקרה, שבו הסיכוי שאבד גדול או קטן מ-50%. הואיל ובשני המקרים לא יזכה הניזוק בפיצוי אלא בשיעור הסיכוי שהפסיד עקב הרשלנות (שם, בעמ' 320). מבחינה אנליטית, ניתן להציג זאת באופן הבא: הפגיעה בסיכויי ההחלמה של 30% הוכחה מעל למאזן ההסתברויות של 50%. בגדר מדיניות משפטית, הן משיקולי הרתעה והן משיקולי צדק מתקן, ראוי לפצות את הניזוק בגין נזק שאכן נגרם לו - אובדן סיכויי החלמה. יובהר, שונה מקרנו מהנפסק בעניין מאיר שהובא לעיל. באותו עניין, עלה מהעדויות שהוגשו כי אפשר היה להציל את העובר לו היה ניתן לאם טיפול רפואי (שם, עמוד 68-69). כאן, המומחים התייחסו לאובדן סיכויי ההחלמה ולא מעבר לכך. הפיצוי, אפוא, יינתן בהתאם.  10. עולה מהאמור לעיל שאחריותם של המשיבים סומכת אדניה אף על עדותו של המומחה מטעם בית המשפט, אשר אומצה על ידי בית משפט השלום. קביעות אלה היו מקובלות גם על בית המשפט המחוזי. אם כך, ראוי להבהיר מדוע הגיעו המומחה מטעם בית המשפט וכן הערכאות הקודמות למסקנה כי דין התביעה להידחות. תחילה, אתייחס למומחה מטעם בית המשפט.   עיון בחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט ובעדותו בפני בית משפט השלום מעלה כי הלה העניק משקל רב, אולי רב מדיי, לכך ש"התמונה הקלינית אינה טיפוסית" ולהיעדר הצורך, לתפישתו, בביצוע בדיקת א.ק.ג. בנסיבות המקרה. אל מסקנותיו אלה הגיע המומחה מטעם בית המשפט לאחר שערך מעיין "משאל רופאים" במהלך פגישה קלינית עם מספר רופאים בדרג זוטר ובכיר יותר. המומחה הבהיר כי "מדובר ברופאים מומחים בקרדיולוגיה אשר רובם משמשים בתפקידי ייעוץ לרופאי חדר-מיון" והדגיש כי הוא מודע לכך ש"הצגת התרשים והנתונים לרופאים לוקה ב-bias מאחר וברור כי יש משהו מיוחד במקרה" (ראו עמוד 5 לחוות הדעת). עדות לקשר האמיץ בין חוות דעת המומחה לבין תוצאות "משאל הרופאים" ניתן למצוא במספר מקומות בחוות הדעת, דוגמת המובאות הבאות: "דעת כל הרופאים היתה שכאשר מגיע צעיר עם הנתונים הקלינים דלעיל, דהיינו חום זה, כאבי גרון, שיעול, ושילשול, ללא כל ממצאים בבדיקה הגופנית - אין צורך לבצע בדיקת א.ק.ג. מכאן, שאם אכן לא ראה הרופא את תרשים הא.ק.ג., לא היתה זו חובתו לבקש לבצע תרשים כזה" (ההדגשות במקור; עמוד 5). ובהמשך: "באשר לאינטרפרטציה של התרשים, סברו מרבית הרופאים כי לפחות מחצית מרופאי-חדר-מיון היו מסווגים את התרשים כתקין, או כהפרעת הולכה בלתי ספציפית, קשורה אולי לחום הגבוה והטכיקרדיה בעיקבות החום, והיו משלחים את החולה לביתו בהוראות דומות ... אם הסיק [הרופא] כי לתרשים אין משמעות דיאגנוסטית לגבי מחלתו החריפה, אין בכך, לדעתי, משום התרשלות בעבודתו, כרופא חדר-מיון, ואף לא טעות בשיקול (אלא בדיעבד) מאחר ומוסכם כי כמחצית רופאי-חדר-מיון היו משלחים החולה עם נתונים זהים לביתו (מבחן "הרופא הסביר")" (עמודים 5-6 לחוות הדעת; ההדגשות במקור). תפקידו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט בתביעה שעילתה רשלנות רפואית - אינו קל כלל ועיקר. עליו להביע עמדה, שלעתים מבקרת את חבריו ומבכרת האחד על פני רעהו. תפקידו אינו שיפוטי, אלא מקצועי. על המומחה לאתר מידע שאינו מצוי בידיעת בית המשפט ולעבדו. המומחה נשען גם על ניסיונו בשטח הרפואה. כמובן, צריך הוא להסתמך על חומר מקצועי. ברם, עריכת מעיין "סקר דעת קהל" בקהילה הרפואית בקרב קבוצה מצומצמת ולא מזוהה או מוגדרת - אינה רצויה ואף אינה תואמת את דרישות ההליך המשפטי. על פני הדברים, נכון היה לבצע בדיקת הא.ק.ג. בליל הגעתו המנוח לחדר המיון. נדמה כי אי ביצוע בדיקה מסוג זה היה מהווה התרשלות. עם זאת, משנערכה הבדיקה אין צורך לקבוע מסמרות בדבר, אלא יש להתייחס לתוצאותיה כנתון מחייב. כפי שהובא לעיל, מהחקירה הנגדית של המומחה מטעם בית המשפט עולה כי הלה הסכים שהיה מקום להשאיר את המנוח להשגחה ומעקב במהלך הלילה ולבצע בדיקות נוספות בבוקר יום המחרת. אולם, המומחה לא הסיק את המסקנה הנובעת מכך. דהיינו, התרשלות המשיבים. זאת, גם בשל דעתו כי ממילא לא היה הדבר משפיע, שכן היו מאשפזים את המנוח במחלקה הפנימית ולא במחלקה לטיפול נמרץ. בכך יש להדגים עד כמה חשוב כי תפקידו של המומחה יתמקד בהצגת הנתונים המקצועיים ולא ייטה לעבר הבעת עמדות משפטיות. 11. האמור מוביל, כמובן, להגדרת תפקידו של בית המשפט הדן בתביעה בגין רשלנות רפואית, במסגרתה ניתנה חוות דעת מומחה מטעמו. במקרה שכזה, שומה עליו לבדוק על אילו אדנים הושתתה חוות הדעת המקצועית ולהפריד באזמל חד בין קביעות מקצועיות, הנובעות ממומחיותו של נותן חוות הדעת, לבין קביעות בעלות נפקות משפטית, המצויות בתחום סמכותו של בית המשפט בלבד. כך, הקביעה האומנם עמדו פעולותיו של רופא פלוני במבחן "הרופא הסביר" מסורה לידי הערכאה השיפוטית, בהתבסס על מבחנים משפטיים, מכלול העדויות והראיות שהובאו בפניה - לרבות חוות דעת מומחים - וכן שיקולי מדיניות כלליים. לגיטימי יהיה לברר מה הפרקטיקה הנהוגה ברפואה, אך הקביעה הנורמטיבית בדבר רשלנות אינה נגזרת רק מהקביעה העובדתית באשר ל"מתרחש בשטח". עולה כי בית משפט השלום קיבל את המידע הדרוש לו מהמומחה מטעמו, אך לא בחן באופן עצמאי דיו את המסקנות המשפטיות הנובעות מכך. חקירתה הנגדית של באת כוח המבקשים את המומחה מטעם בית המשפט חשפה את החוליה החסרה בחוות דעתו - הצורך בהשארת המנוח פרק זמן נוסף לאחר מועד שחרורו המקורי. תוכן הדברים מוליך למסקנה שיש להגיע למסקנה אחרת מזו שאליה הגיע המומחה ושמלאכה זו מוטלת על בית המשפט. ככלל, יש קושי בהליך משפטי במינוי מומחה, המחווה דעתו בשאלה המכרעת של המשפט (ultimate question). על בית המשפט, ועליו לבדו, להשיב לשאלה זו ולשם כך גם להיעזר במומחה מבחינת ידיעותיו המקצועיות של האחרון, אך לא מעבר לכך.  יתר על כן, עיון בפסק דינו של בית משפט השלום מלמד כי האחרון הציב לנגד עיניו את השאלה האם היה על הרופא המטפל לחשוד בקיומו של מצב רפואי מסוים - קרי, מיוקרדיטיס. משהשיב על כך בשלילה, קבע בית משפט השלום שנסיבות המקרה דנא אינן מקיימות את יסודותיה של עוולת הרשלנות (ראו עמודים 27-31 לפסק דינו של בית משפט השלום). ברם, שאלה נוספת שיש לשאול הינה האם לנוכח הבהובן של מספר נורות אזהרה - חרף העובדה שבאותו שלב ככל הנראה לא ניתן היה לדעת בוודאות שהמנוח סובל ממיוקרדיטיס - נדרשה התנהגות שונה מטעם הרופא המטפל בחדר המיון, לרבות המשך אשפוז ועריכתו של בירור נוסף בבוקר למחרת. אמת המידה לקביעתה של רשלנות אינה מסותתת במתן תשובה לשאלה "מה ידע הרופא בנקודת זמן מסוימת", אלא "לאור המידע, הלעתים חלקי, שהיה בידי הרופא המטפל - כיצד היה עליו לנהוג?" שאילת שאלה זו הייתה סוללת את הדרך לקביעת רשלנותם של המשיבים, בהעבירה את מוקד הדיון לעבר שאלת האשפוז ביום שלאחר ההגעה לחדר המיון, להבדיל מיום מותו של המנוח. כמובן, יש להבחין בין שאלת הרשלנות מצד אחד לבין שאלת הקשר הסיבתי והיקף הנזק מהצד השני.  באשר לפסק דינו של בית המשפט המחוזי, הושם שם דגש רב על הטיעון לפיו לא ניתן לדרוש מבית חולים לנקוט מדיניות של אשפוז טוטאלי של כל חולה המגיע לפתחו. אומנם, הכלל נכון הוא. אולם, יש כמובן לבחון בכל מקרה לגופו, בהתאם למבחנים הכלליים של התנהגות סבירה, את נחיצות השארת החולה הקונקרטי להשגחה ולמעקב רפואיים. כמו כן, נדמה כי סוגיית הקשר הסיבתי לא נדונה שם על כל היבטיה. לקראת סוף פסק הדין צוין "למעלה מן הנדרש נוסיף כי על פי חוות דעת המומחים ספק הוא אם השארת המנוח בבית החולים הייתה מונעת את פטירתו הפתאומית, ולכן לא ניתן גם לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין שחרורו של המנוח למותו". בכך, לא ניתן המשקל המלא לקשר שבין דוקטרינת הנזק הראייתי לבין הקשר הסיבתי, כמו גם לראש הנזק בדבר אובדן סיכויי החלמה. 12. בדיקת המקרה הקונקרטי לגופו, על תוצאותיו הטרגיות, מעוררת מספר סוגיות משפטיות בעלות השלכות חיצוניות למעגל הצדדים בתיק הספציפי. בהתאם, הייתי מציע לחבריי ליתן רשות ערעור, לדון בבקשה כערעור ולקבל את הערעור לגופו. זאת, באופן שפסקי הדין של בתי משפט השלום והמחוזי - לפיהם נדחתה תביעת המבקשים - יבוטלו ותחת זאת ייקבע כי על המשיבים לשאת באחריות לנזק שנגרם למנוח בשיעור של 30% מהנזק הכולל. על פי הנקבע בבית משפט השלום, יעמוד שיעור הנזק של 30% על סך 472,745 ₪. יובהר כי על אף דחיית התביעה על ידו, נדרש בית משפט השלום - לחלופין - לשאלת שיעור הנזק. במסגרת המתווה הדיוני הנוכחי - בקשה למתן רשות ערעור - ולנוכח טענות הצדדים, ייפסק שיעור הנזק כפי שנקבע כאמור על ידי בית משפט השלום. בנוסף, על המשיבים לשאת בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורך דין של המבקשים בסך 80,000 ₪ בגין ההליכים בשלוש הערכאות.   ש ו פ ט השופט ח' מלצר: אני מסכים. ש ו פ ט המשנה לנשיאה א' ריבלין: אני מסכים לפסק-דינו של חברי, השופט נ' הנדל. אשר לפסיקת פיצוי בגין "אבדן סיכויי החלמה" כבר הערתי כי לשיטתי אין בדרך זו של מתן פיצוי לפי סיכוי כדי להכשיר סטייה מכלל ההסתברות הרגיל. אולם כיוון שלא חל שינוי, לעת הזו, בבחירה לאמץ דוקטרינה זו, יש לילך בדרך בה הלך חברי. המשנה-לנשיאה הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט נ' הנדל. בית חוליםשחרור מוקדם מהכלאמאסררפואה