איחור באבחון דלקת התוספתן - רשלנות רפואית

השופט רון סוקול 1. ערעור וערעורים שכנגד על פסק דינו של בית משפט השלום בקריות, כב' השופט ע' נווה בת.א. 1047/03 (פסק דין מיום 11/2/09), בגדרו נדחתה תביעתו של המערער לפיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו לו לטענתו כתוצאה מאיחור באבחון דלקת תוספתן ממנה סבל. רקע ועיקר הטענות 2. המערער, יליד 1958, מהנדס מחשבים במקצועו, סבל מכאבי בטן, שלשולים וירידה במשקל החל משנת 1992. באוקטובר 1993 עלה חשד שהמערער סובל מדלקת תוספתן והוא הופנה לבית החולים רמב"ם בחיפה. בבירור שנערך נשלל החשד. תלונותיו של המערער על כאבי בטן נמשכו גם בשנת 1994, אולם מקור תלונותיו לא אובחן. בחודש ינואר 1995 שוב החל המערער לסבול מכאבי בטן. מוקד הכאב היה בבטן התחתונה בצד ימין. המערער הגיע לבירור אצל פרופ' קידר, במרפאתו, בתחילת חודש ינואר (קיימת מחלוקת בדבר המועד המדויק-ככל הנראה ביום 3/1/95). המערער נשלח לבצע בדיקות דם, אותן ביצע ביום 9/1/95. ביום 10/1/95 נבדק על ידי גסטרואנטרולוג - ד"ר פריידין, אשר הפנה אותו לביצוע בדיקת הדמייה. ביום 13/1/95 בוצעה למערער בדיקת CT בטן במכון "מאר", בה אובחן "גוש דלקתי בבטן ימין תחתונה". המפענח העלה את האפשרות כי המערער סובל ממחלת קרוהן. 3. ביום 13/1/95 התייצב המערער לבדיקה אצל פרופ' קידר בביתו. מדובר היה ביום שישי בשבוע. פרופ' קידר בדק את המערער, עיין בממצאי כל הבדיקות והחליט להפנות את המערער להמשך בירור באשפוז בבית החולים. במקביל ניתן לתובע טיפול בסטרואידים. המערער לא הגיע לאשפוז באותו יום (לגבי ההסבר לכך חלוקים הצדדים), אלא התייצב רק ביום א' 15/1/95. בבית החולים נבדק החשד שהמערער סובל ממחלת קרוהן. לשם כך בוצעו למערער בדיקות אבחנתיות ובהן קולונוסקופיה. בבדיקה זו לא ניתן היה להגיע לאזור האיליאום הטרמינלי (החלק הסופי של המעי הדק), ועל כן הוחלט לבצע בדיקת פסג' - דהיינו צילום של המעי הדק בחומר ניגוד. מטרת הבדיקה היתה לבדוק את החשד למחלת הקרוהן. ביום 19/1/95 בוצעה הבדיקה ונשללה האפשרות שהמערער חולה במחלת קרוהן. 4. לאחר שנשללה האפשרות שהמערער סובל ממחלת קרוהן, הוחלט לנתח את התובע. במהלך הניתוח אובחנה מורסה מוגלתית מאחורי הצקום (המעי העיוור), שהצריכה כריתה של התוספתן (להלן: "הניתוח"). המערער שוחרר לביתו ביום 26/1/95. בשנת 95' המשיך המערער לסבול מכאבים בבטנו ובחודש 3/96 נותח המערער בשנית עקב חסימת מעיים שנגרמה בשל הדבקויות במעי (להלן: "הניתוח הנוסף"). בתביעתו בתיק זה טוען המערער כי המשיבים איחרו באבחון הדלקת בתוספתן. האיחור באבחון החמיר את ההדבקויות במעי, דבר שחייב את הניתוח הנוסף. עוד טוען המערער, כי גם לאחר הניתוח הנוסף הוא סובל מכאבי בטן ומחסימה חלקית של המעיים. הדבר מקשה עליו בתפקוד היום יומי, גרם לו לאבד משקל והוא עלול להידרש בעתיד לניתוחים נוספים. 5. המערער סומך טענותיו על חוות דעתו של פרופ' א' דינבר מיום 5/2/03 ומיום 16/3/06. פרופ' דינבר חיווה דעתו כי הטיפול הרפואי במערער היה רשלני. רשלנות זו נמצאה בהערכת הרדיולוג, כי מדובר ככל הנראה במחלת קרוהן, מבלי להביא בחשבון את האפשרות שמדובר בדלקת בתוספתן. כמו כן מציין פרופ' דינבר, כי פרופ' קידר התרשל כאשר לא הביא בחשבון את האפשרות שהממצא שנמצא על ידי הרדיולוג מקורו בדלקת תוספתן. להערכתו, היה על פרופ' קידר להימנע ממתן טיפול בסטרואידים אשר רק עכבו את האבחנה הנכונה. על פרופ' קידר היה לשלוח את המערער מיידית לבית החולים לשם ביצוע הפעולה הכירורגית הנדרשת. גם הצוות הרפואי בבית החולים, כך ציין, התרשל בכך שהמשיך בנתיב שהיתווה פרופ' קידר והמשיך בטיפול בסטרואידים, המיועד למחלת קרוהן, במקום לשקול את האפשרות של דלקת תוספתן. פרופ' דינבר סבור כי בכל מקרה היה צריך לנתח את המערער, שכן "הטיפול במורסה כלשהי, בכל מקום בגוף, הוא פתיחה, ניקוז, כי המורסה מהווה רקע להתפתחות אלח דם כללי". פרופ' דינבר העריך את נכותו של המערער, עקב החסימה החלקית במעיים, בשיעור של 60%. 6. המשיבים מצידם כפרו בטענות בדבר הרשלנות באבחון והבהירו כי התסמינים מהם סבל המערער לא הצביעו על דלקת תוספתן דווקא. להיפך, התסמינים החשידו בדבר דלקת קרוהן ועל כן נעשו כל הפעולות הדרושות לאבחון מחלת הקרוהן. רק משזו נשללה, נפנה הצוות הרפואי לאפשרות שנראתה על פי התסמינים פחות סבירה. 7. המשיבים מצידם סמכו על חוות דעתם של פרופ' טוביה גילת (מטעם משיבים 1, 3) ושל פרופ' רפאל אדר (מטעם משיבה 4). פרופ' גילת מציין בחוות דעתו כי החלטתו של פרופ' קידר ליתן למערער טיפול בסטרואידים תוך הפנייתו להמשך בדיקה ואבחון בבית החולים היתה החלטה סבירה על רקע הנתונים שהיו בפניו. עוד ציין, כי לאור המהלך הקליני שקדם לבדיקה ותוצאות בדיקת ההדמיה, היתה האבחנה של מחלת קרוהן סבירה. פרופ' אדר שהתייחס לטיפול הרפואי בבית החולים סבור אף הוא כי לא נפל כל פגם בטיפול שניתן למערער. לדבריו "המהלך הקליני מתחילתו לא היה אופייני לזה שתואר כדלקת חריפה של התוספתן" (ההדגשה במקור). עוד הדגיש, כי הזיהום שנמצא בסופו של יום אצל המערער היה "מוגדר ומתוחם" ועל כן אף אם לא ניתן לדעת האם המורסה גדלה במהלך האשפוז, לא היה כל פסול בהמתנה להשלמת האבחון. שני המומחים מטעם המשיבים הדגישו כי נכותו של המערער הינה נמוכה לעומת זו שנקבעה על ידי פרופ' דינבר. פרופ' גילת מעריכה ב-20% ואילו פרופ' אדר מעריכה ב-30%. עם זאת סבורים המומחים שאין קשר בין הנכות לבין העיכוב הנטען בביצוע הניתוח. פרופ' גילת מבהיר, שלהערכתו סובל המערער מתסמונת "המעי הרגיז" ומדגיש כי גם בשנים שלפני האירוע נשוא התביעה סבל המערער מכאבים ומיחושים בבטנו. פרופ' אדר מבהיר, כי להערכתו היקף ההידבקויות לא היה משתנה אם המערער היה מנותח מוקדם יותר, שכן לא היה שינוי במצב הקליני. 8. המשיבים אף העלו טענות התיישנות, שכן לטענתם בעילת התביעה נולדה לתובע ביום הניתוח 19/1/95 ואילו התביעה הוגשה רק ב-2/3/03. פסק דינו של בית משפט קמא 9. בית משפט קמא דחה את טענות ההתיישנות שהעלו המשיבים. בית המשפט קובע, כי המועד לתחילת מירוץ ההתיישנות הינו מועד "התגלות הנזק". מועד הגילוי הינו המועד שבו אדם סביר יכול היה לדעת שהנזק שנגרם לו הוא ממשי ובר תביעה. בנסיבות העניין מועד זה הינו רק מועד ביצוע הניתוח השני להסרת ההדבקויות במעיים (ניתוח מיום 3/3/96), ועל כן התביעה שהוגשה ביום 2/3/03 הוגשה בתוך תקופת ההתיישנות. 10. בית המשפט קבע גם כי לא נפל כל פגם בטיפול הרפואי שניתן למערער על ידי מי מהמשיבים. בית המשפט הדגיש, כי על רקע התסמינים מהם סבל המערער, האבחנה כי הינו סובל ממחלת קרוהן היתה אבחנה סבירה. לגבי הרדיולוג מציין בית המשפט כי לא נפל כל פגם בפענוח הממצאים. האבחנה של מחלת קרוהן לא היתה אבחנה סופית אלא רק ציון האבחנה המשוערת על פי הממצאים, תוך המלצה לבירור רפואי משלים. הואיל ועל פי ממצאי בדיקת ההדמיה לא היה מקום לקבוע שהמערער סובל מדלקת בתוספתן, לא נפל כל פגם באבחנה זו. בית המשפט סבר גם כי לא נפל כל פגם בהתנהלותו של פרופ' קידר. בפני הרופא עמדו ממצאי הפענוח, וכן התסמינים עליהם התלונן המערער. כל אלו התיישבו יותר עם האבחנה בדבר מחלת קרוהן. בית המשפט מציין, כי אף אם בדיעבד התברר כי האבחנה היתה מוטעית, אין בכך להעיד על התרשלות. בית המשפט מדגיש, כי פרופ' קידר הפנה את המערער לבדיקות שונות, כולל הפניה לגסטרואנטרולוג וכן הפנה אותו לבית החולים להמשך אשפוז. לבסוף ציין בית המשפט, כי מתן הטיפול בסטרואידים היה סביר ולא היתה בו כל התרשלות. בית המשפט קבע, כי גם התנהגות הצוות הרפואי בבית החולים לא היתה רשלנית וכי התסמינים שעמדו בפני הרופאים הצביעו על מחלת קרוהן. לשם כך בוצעו הבדיקות והאבחונים ורק משנשללה המחלה הוחלט על הניתוח. בית המשפט דחה את חוות דעתו של פרופ' דינבר וציין כי לא היה מקום להימנע מטיפול תרופתי ולמהר לטיפול כירורגי, כפי שזה הציע. 11. למעלה מן הדרוש קבע בית המשפט, כי לא ניתן לשלול קיומו של קשר סיבתי בין העיכוב בניתוח לבין ההדבקויות מהן סובל המערער, אולם הוסיף כי אם היה מגיע למסקנה שהמשיבים התרשלו, לא היה מסתפק בחוות הדעת שהוגשו אלא ממנה מומחה מטעם בית המשפט לקבוע הקשר הסיבתי בין ההדבקויות לעיכוב בניתוח. הערעור 12. על פסק דינו של בית משפט קמא הוגש הערעור שבפנינו. בערעורו טוען המערער, כי טעה בית משפט קמא משסבר כי הרשלנות הנטענת הינה באבחון מחלת הקרוהן. המערער מדגיש, כי האבחון של מחלת הקרוהן היה אכן אבחון סביר, אולם ההתרשלות מצויה בהתעלמות הרופאים מהאפשרות שהאבחנה הנכונה הינה דלקת בתוספתן. המערער סבר, כי אילו היו הרופאים מתייחסים לאפשרות שהוא סובל מדלקת התוספתן, היו נוקטים בפעולות מתאימות לאבחון מהיר יותר ולטיפול דחוף בו. התעלמותם מהאפשרות שהוא סובל מדלקת בתוספתן הביאה לכך שהטיפול שניתן לו התעלם מאפשרות זו. המערער מבקש לקבוע כי נבדק לראשונה על ידי פרופ' קידר כבר ביום 3/1/95 ועל כן התמשכות התסמינים מבלי שאובחנה מחלתו זמן כה רב עד שנותח ביום 19/1/95 מהווה התרשלות. התרשלות זו מיוחסת הן לפרופ' קידר והן לצוות הרפואי בבית החולים. המערער מדגיש את מעמדו הבכיר של פרופ' קידר בבית החולים, אשר בעטיו נגררו רופאי בית החולים אחרי האבחנה השגויה של פרופ' קידר. לאור האמור מבקש המערער כי נקבע שהמשיבים התרשלו בטיפול הרפואי, כי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזקים מהם הינו סובל וכי נורה על החזרת הדיון לבית משפט קמא לשום את נזקיו. 13. המשיבים תומכים בפסק דינו של בית משפט קמא ועומדים על טענתם כי הטיפול שניתן למערער היה סביר וכי לא התרשלו בטיפול בו ובאבחון המחלה. המשיבים אף הגישו ערעורים שכנגד, בהם הם מבקשים להתערב בקביעת בית המשפט כי התביעה לא התיישנה וכן להתערב בשיעור ההוצאות שנפסקו. דיון והכרעה אבחון המחלה- כללי 14. אקדים ואציין כי לדעתי דינם של כל הערעורים להידחות ויש להותיר את פסק דינו של בית משפט קמא על כנו. הואיל והגעתי לכלל מסקנה, כפי שיפורט להלן, כי לא הוכחה רשלנות של מי מהמשיבים איני נזקק לדון בטענות בעניין התיישנות התביעה והקשר הסיבתי. 15. על חובותיו של רופא המטפל בחולה לאבחון מחלתו אומר בית המשפט העליון בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 289 (1991): "במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן במסגרת נתוניו של כל מקרה את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן ינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקורותיו, על מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם לסייע לאיבחון נכון". מחדליו של רופא באבחון מחלתו של החולה עלולה לגרום נזק לחולה, שכן טעות באבחון עשויה למנוע מהחולה את הטיפול המתאים לו הינו זקוק ואולי אף לגרום לו נזק במתן טיפול מוטעה. זאת ועוד, אבחון מחלה צריך להיעשות תוך זמן סביר בנסיבותיו של כל מקרה, שכן איחור באבחון המחלה עלול להביא להחמרתה ולפגוע בסיכויי הטיפול וההחלמה (ראה ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2) 38 (2000)). 16. עוד יש לזכור, כי את התנהגותם של הרופאים המטפלים יש לבחון על בסיס הידע וסימני המחלה שעמדו בפניהם בעת הבדיקה והטיפול ולא בחכמה שלאחר מעשה (ראה ע"א 2509/98 הנ"ל, עמ' 46; ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1974 (1961); ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142 (1991)). 17. כאשר מגיע חולה לבדיקה רפואית ומתלונן על מיחושים שונים, על הרופא המטפל לאתר את הסימפטומים השונים ולהעריך את האבחנות האפשריות, דהיינו לערוך אבחנה מבדלת בין המחלות השונות שעשויות לגרום לאותם סימפטומים (ראה ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849, 856 (1998)). לאחר מכן על הרופא להחליט אילו בדיקות עליו לבצע לאישוש או לשלילת האבחנות השונות. במסגרת זו על הרופא לערוך אנמנזה, ליזום בדיקות מתאימות, לקבל נתונים על מנת להגיע לאבחנה הנכונה (ע"פ 116/89 הנ"ל, ת.א. (י-ם) 4344/02 לוי נ' ד"ר ברו (ניתן ביום 29/9/05)). כל עוד פועל הרופא במסגרות האמורות, מבצע אבחנה מבדלת, עורך את כל הבדיקות הסבירות, דואג לעקוב אחר תוצאות הבדיקות, מעמיד את החולה על חשיבות הבדיקות וכדומה, הרי אף אם בדיעבד התברר כי טעה באבחון אין זו רשלנות. ומן הכלל אל הפרט 18. אין חולק כי מחלת הקרוהן היתה אבחנה סבירה לאור התסמינים שנמצאו אצל התובע עובד לבדיקתו. את אלו היה צריך להעריך גם בשים לב לעברו הרפואי בעת שהגיע המערער לבדיקה והתלונן על מצבו הרפואי. התסמינים מהם סבל המערער היו כאבי בטן, שלשולים, ירידה במשקל, שקיעת דם מוחשת (עמ' 24, 25 לפסק הדין). סימנים אלו כולם הינם סימנים מחשידים למחלת הקרוהן. יתירה מזו, שלשולים, ירידה במשקל וכאבי בטן ממושכים לאורך תקופה ארוכה, אינם תסמינים אופיניים לדלקת התוספתן. גם פרופ' דינבר, המומחה מטעם המערער, מאשר זאת. חלק מהתסמינים מתיישבים עם מחלת קרוהן ולא עם דלקת תוספתן. כך, למשל, שלשולים אינם אופיניים לדלקת בתוספתן (עדות פרופ' דינבר עמ' 85, 110). כך גם הירידה במשקל אינה אופיינית לדלקת תוספתן (עמ' 110). פרופ' דינבר מאשר, כי כאשר החולה סובל משלשולים וירידה במשקל, זה מצביע על "מחלה אחרת של המעי" וזה "מצדיק בדיקה יסודית, לא של כירורג או של גסטרו-אנטרולוג" (עמ' 110). עוד עולה, כי המערער התלונן על כאבים ברמה בינונית שנמשכו על פני תקופה ארוכה. פרופ' דינבר מאשר, כי בדלקת תוספתן סובל החולה מכאבים פתאומיים, חדים וחריפים, כך שגם תלונות המערער על כאבים לא התיישבו עם דלקת תוספתן אלא עם מחלת קרוהן (עדות פרופ' דינבר עמ' 117, מ/1). 19. המערער נשלח, כאמור, לבדיקת CT בה התגלה ממצא דלקתי. המפענח, המשיב 3, העריך כי סביר להניח (most probably) שהממצא מעיד על מחלת קרוהן. פרופ' דינבר מאשר, כי מיקום המורסה המוגלתית בחלק האחורי של המעי, מקשה על הפענוח וההנחה כי מדובר בהליך דלקתי שנובע ממחלת קרוהן, לא היתה רשלנית (עמ' 88-89). עם זאת סבור פרופ' דינבר, כי היה על המפענח לציין גם את האפשרות שמדובר בדלקת תוספתן. 20. רואים אנו, כי גם על דעת פרופ' דינבר האבחנה של מחלת הקרוהן היתה סבירה והתסמינים התישבו עם מחלה זו לא פחות ואולי אף יותר מהאפשרות של דלקת בתוספתן. מכאן השאלה, האם בנסיבות שכאלו המשך הליך האבחון כדי לאשש או לשלול את האבחנה בדבר מחלת קרוהן, היה רשלני והאם במקביל היה צריך לפעול גם מתוך הנחה שיתכן ומדובר בדלקת תוספתן. 21. לטענת המערער הוספת ההערה בדבר הסבירות למחלת קרוהן על ידי המפענח של בדיקת ה-CT היתה רשלנית, שכן היה עליו לציין גם אבחנות נוספות. איני מוכן לקבל טענה זו, שהרי תפקידו של המפענח הינו רק להעביר את ממצאיו לרופא המטפל. הוספת ההערה נועדה רק לסייע לרופא המטפל לאבחן את המחלה ולא להחליף את שיקול דעתו (עמ' 8). הרדיולוג מציין את האפשרות הנראית בעיניו כדי לסייע לרופא המטפל. הוא לא קבע את האבחנה הסופית ואף ציין כי זו האפשרות הסבירה בעניין (עמ' 83). אבחנתו והשערתו של הרדיולוג היתה סבירה גם בעיני המומחים האחרים (ראה עדות פרופ' גומורי עמ' 171-173, ועדות פרופ' דינבר עמ' 65). 22. בפני פרופ' קידר, אשר בדק את המערער לאחר קבלת תוצאת בדיקת ה-CT, עמדו גם התסמינים הקליניים, המחזקים את האפשרות שמדובר במחלת קרוהן וגם תוצאת בדיקת ה-CT, אשר לא הדגימה דלקת תוספתן דוקא, וגם על פיה האפשרות של מחלת קרוהן היתה סבירה. פרופ' קידר לא קבע אבחנה סופית אלא הפנה את המערער לאשפוז ובירור תוך כדי אשפוז. פרופ' דינבר מאשר אף הוא כי ההפניה לאשפוז היתה פעולה נכונה (עמ' 83). 23. פרופ' קידר החליט גם על טיפול בסטרואידים, טיפול הנדרש לאור ההנחה שמדובר במחלת קרוהן. המערער סבור כי בכך מנע אפשרות אבחון מוקדם יותר של דלקת התוספתן, שכן הסטרואידים הקלו על המערער ומצבו הקליני השתפר, דבר שעיכב את האבחון. טענה זו אינה מובנת לי. גם אם פרופ' קידר צריך היה להניח כאפשרות סבירה נוספת כי המערער סובל מדלקת תוספתן, ראוי היה שיטפל גם במחלת הקרוהן שהינה אבחנה סבירה נוספת. הטיפול בדלקת התוספתן חייב, לדעת פרופ' דינבר, התערבות כירורגית מיידית. היעלה על הדעת שבנסיבות כאלו, בהן האפשרות של מחלת קרוהן לדעת הכל הינה סבירה, יעדיף הרופא הפניה לטיפול כירורגי בשל האפשרות של אבחנה אחרת, ויימנע בינתיים מכל טיפול לאבחנה הסבירה באותה עת? פרופ' דינבר העיד בעצמו כי נפגש במצבים בהם בוצעה התערבות כירורגית על סמך חשד לדלקת תוספתן ובסופו של יום התברר כי החולה לא סבל מדלקת שכזו (עמ' 104). מבהיר פרופ' גילת, כי במחלת קרוהן אין לנתח. בנסיבות שכאלו אם היה המערער מופנה לניתוח שהיה מתברר כמיותר הרי שניתוח כזה עשוי היה גם להזיק (ראה גם חוות דעת פרופ' אדר ועדות פרופ' קידר עמ' 119, 255, פרופ' גומורי עמ' 123). גם פרופ' דינבר בספרו מבהיר, כי הטיפול המתאים במחלת קרוהן הינו סטרואידים ולא ניתוח. 24. בנסיבות כאלו, כאשר התערבות ניתוחית עשויה להתברר כמיותרת ומסוכנת, סביר היה כי פרופ' קידר יתן למערער טיפול בסטרואידים, טיפול שנועד לסיוע במחלת הקרוהן שהיתה האבחנה הסבירה באותו שלב, כאשר במקביל הוא ישלח את המערער להמשך בירור באישפוז. 25. גם בבית החולים המשיך הליך הבירור. סדר הפעולות בבירור היה ביצוע קולונוסקופיה ומשזו לא נתנה תשובה ברורה נעשתה הדמיה בחומר ניגוד- פסג'. פרופ' דינבר אישר, כי זהו סדר הפעולות הנכון לאבחון מחלת קרוהן (עמ' 119). מהעדויות ברור כי גם קצב הבדיקות היה סביר, שכן לא ניתן לבצע את שתי הבדיקות באותו יום (עמ' 300). באותו שלב מצבו הקליני של המערער היה יציב ולא היה כל אירוע שהצדיק פעולה דחופה (ראה חוות דעת פרופ' אדר ועדות עמ' 295). 26. על כן יש לקבוע כי בנסיבות אלו פעל הצוות הרפואי בדרך סבירה ומקובלת לאבחון מחלת הקרוהן ורק משזו נשללה פנה לפעולה כירורגית. הטענה כי הרופאים התרשלו בכך שלא הביאו בחשבון את האפשרות שהמערער סובל מדלקת תוספתן אינה יכולה להתקבל, שהרי הרופאים פעלו על פי סדר סביר והגיוני. תחילה פעלו לאבחון ולשלילה של מחלת הקרוהן, שהייתה אפשרות סבירה ביותר, ורק אחר כך פנו לאפשרות שמדובר בדלקת תוספתן. פעולה בסדר הפוך היתה בלתי סבירה, שהרי ניתוח בלי להשלים את האבחון עשוי היה להתברר כמיותר וכמזיק, אם היה מתברר כי המערער אכן סובל ממחלת הקרוהן. סיכום בעניין האחריות 27. בשים לב לכל האמור, סבורני כי בדין קבע בית המשפט קמא שרשלנות המשיבים לא הוכחה. כאשר בוחנים את התנהגות הרופאים בזמן אמת, ולא לאחר מעשה, הרי שעל פי הנתונים שהיו בפניהם, החלטתם לבדוק עד תום את האפשרות של מחלת קרוהן בטרם יפנו לניתוח כירורגי היתה סבירה ומתבקשת. מכאן, שדין הערעור לעניין האחריות להידחות ועל כן אין צורך להידרש לטענות בעניין ההתיישנות. הערעור שכנגד 28. בערעור שכנגד קובלים המשיבים גם על החלטת בית המשפט בעניין פסיקת הוצאות בסכום גלובלי בלבד. כידוע, ערכאת הערעור אינה מתערבת בפסיקת הוצאות על ידי הערכאה הדיונית אלא בנסיבות חריגות (ע"א 378/78 קלינגר נ' מנהל מס עזבון, פ"ד לג(1) 509 (1979); בש"א 195/88 מדינת ישראל נ' קרן הופר, עמותה, פ"ד מב(3) 32 (1988); ע"א 5630/90 תדמור נ' ישפאר חברה אלקטרונית למסחר בע"מ, פ"ד מז(2) 517 (1993)). לא זה המקרה, סכום ההוצאות שנפסק באופן גלובלי אינו חורג באופן קיצוני מהסכום הסביר ואין להתערב בו. סוף דבר 29. לאור כל האמור אציע לחברי לדחות הן את ערעורו של המערער והן את הערעורים שכנגד. בנסיבות העניין אציע לחייב את המערער לשלם למשיבים הוצאות משפט בסך של 10,000 ₪ (5,000 ₪ למשיבים 1-3 ו-5,000 ₪ למשיבה 4). ר. סוקול, שופט השופטת דיאנה סלע אני מצטרפת לחוות דעתו של חברי השופט ר. סוקול הן לתוצאה והן לנימוקים. ד. סלע, שופטת השופט י. גריל, ס.נשיא (אב"ד): א. אינני רואה אפשרות להצטרף לחוות הדעת של חברי, השופט ר. סוקול, אליו הצטרפה חברתי, השופטת ד. סלע. ב. מקובלת עליי עמדת חברי לפיה יש לבחון את התנהגות הרופאים והמטפלים על בסיס הידע וסימני המחלה שהיו בעת הבדיקה והטיפול, ולא כחוכמה לאחר מעשה (סעיף 16 של חוות דעתו), אך יחד עם זאת, וכפי שמציין חברי בסעיף 15 של חוות דעתו: "אבחון מחלה צריך להיעשות תוך זמן סביר בנסיבותיו של כל מקרה, שכן איחור באבחון מחלה עלול להביא להחמרתה ולפגוע בסיכויי ההחלמה". לכך אין בידי אלא להצטרף. כמו כן, אני מסכים לאמור בסעיף 24 שבחוות דעת חברי, דהיינו: "בנסיבות כאלו, כאשר התערבות ניתוחית עשויה להתברר כמיותרת ומסוכנת, סביר היה כי פרופ' קידר יתן למערער טיפול בסטרואידים, טיפול שנועד לסייע במחלת הקרוהן, שהיתה האבחנה הסבירה באותו שלב, כאשר במקביל שלח פרופ' קידר את המערער להמשך בירור באשפוז". ג. המערער הגיע לאשפוז בבית החולים רמב"ם ביום א' 15.1.95. אני מצטרף למסקנת חברי שבסעיף 25 של חוות דעתו לפיה קצב הבדיקות שבוצעו בבית החולים (המשיבה מס' 4), תחילה קולונוסקופיה, ולאחר מכן צילום המעי הדק עם חומר ניגוד (פסג'), היה סביר, כשפרופ' ר. אדר מסביר בעדותו שזהו הסדר הנכון של הבדיקות ולא ניתן לבצע אותן ביום אחד (עמ' 300 לפרוט'). בכל הנוגע לבדיקות ולטיפול בבית החולים (המשיבה מס' 4) מאז הגיע המערער לאשפוז (15.1.95) ועד לניתוח שבוצע (19.1.95) גם אני סבור שלא עלה בידי המערער להרים את נטל ההוכחה המוטל עליו. המסקנה היא שלא הוכחה חריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש לגבי המשיבה מס' 4, וזאת מנימוקיו של חברי בחוות דעתו, כך גם באשר לרדיולוג (המשיב מס' 3), שאבחנתו והשערתו היו סבירות, גם בעיני המומחים האחרים (סעיף 21 בחוות דעתו של חברי). ד. לעומת זאת, סבורני, שמהלך הבירור לצורך אבחון המחלה עד לשלב שבו הופנה המערער לאשפוז (יום שישי 13.1.95) חרג מסטנדרט הזהירות הנדרש, בשים לב לכך שאחת האבחנות שצריך היה להביאה בחשבון כאבחנה אפשרית היתה דלקת התוספתן. אזכיר, כפי שגם ציין חברי בסעיף 15 של חוות דעתו, שאבחון המחלה צריך להיעשות תוך זמן סביר, לפי נסיבותיו של כל מקרה, הואיל ואחור באבחון עלול להביא להחמרת המחלה ולפגוע בסיכויי ההחלמה, ועיינו ב-ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים, פ"ד נ"ד(2) 38, המאוזכר על-ידי חברי בחוות דעתו. ה. המומחה מטעם המערער, פרופ' א. דינבר, כותב בחוות דעתו (מע/6), עמ' 4, שקיום גוש דלקתי בבטן הימנית התחתונה (כפי שנתגלה בבדיקת סי.טי שנערכה למערער), צריך לעורר קודם כל חשד לדלקת חדה של התוספתן, ולא למחלת קרוהן. עוד כותב פרופ' דינבר בהמשכו של אותו עמוד: "בכל מקרה הממצא הקליני בבדיקת הבטן חייב פתרון כירורגי דחוף - פתרון אשר נתעכב שלא לצורך", אם כי בעדותו, עמ' 117 לפרוט', אישר פרופ' דינבר שבדלקת תוספתן סובל החולה מכאבים פתאומיים, חדים וחריפים, ומכאן עולה שהסימפטומים של המערער היו שונים ולא התיישבו עם דלקת תוספתן, אלא עם מחלת קרוהן (כמצויין בסעיף 18 לחוות דעתו של חברי). ו. המשיב מס' 3, הרדיולוג ד"ר א. בר-מאיר, העריך, כאשר פיענח את בדיקת הסי.טי, כי סביר להניח שהממצא מעיד על מחלת קרוהן. כפי שהסביר חברי, בסעיף 21 של חוות דעתו, הערתו של הרדיולוג (המשיב מס' 3) נועדה לסייע לרופא המטפל באבחון המחלה, ולא להחליף את שיקול דעתו של הרופא המטפל. מטרת ההערה של הרדיולוג היתה לציין שהאפשרות של מחלת קרוהן היא סבירה. ז. יחד עם זאת, בנסיבות אלה של תהליך דלקתי בבטן הימנית התחתונה, האפשרות שמדובר בדלקת התוספתן אינה נשללת, והיא קיימת בתודעתו של הצוות הרפואי המטפל, גם אם היא איננה מופיעה בכתובים, שהרי אפשרות כזו היא בגדר ה"פשיטא", והדברים עולים בבירור מעדותו של פרופ' מ. גומורי, בעמ' 178 לפרוט': "... זה דברים כל כך סטנדרטיים שבאיזור הזה של הרביע התחתון הימני כל תהליך דלקתי יכול להיות תוספתן. זה מובן מאליו. זה תמיד יכול להיות. ש. אתה אומר שהאפשרות הכי וודאית, אותה לא כותבים כי זה פשיטא. נשתמש בלשון חכמים. את הפשיטא לא כותבים רק משהו שהוא דרש? ת. לא, רק משהו שהוא יכול לשנות את הכיוון. כל הדברים האחרים הולכים לניתוח, אז הוא מעלה את האפשרות לדבר שלא הולך לניתוח. הוא מעלה את האפשרות הזאת, דע לך, יכול להיות שזה לא תהליך מהדברים שהולכים לניתוח". ובהמשך, בעמ' 179 לפרוט', אומר פרופ' גומורי: "אם אתה אומר לאיזה שהוא כירורג שיש תהליך דלקתי ל right low crodient (צ"ל: right low quadrant) ולא חושב על אפנדיציטיס הוא לא עובר שלב ב'. הוא לא עובר שלב א' אפילו, זה כל כך בסיסי". (ההדגשה שלי - י.ג.) ח. אין צריך לומר שדלקת חדה של התוספתן היא בבחינת תהליך המחייב התערבות מהירה מחמת החשש לנמק של התוספתן המודלק, התנקבותו, ויצירת מורסה סביבו (עמ' 4 בחוות דעתו של פרופ' דינבר מע/6). ט. מעיון בתשתית הראייתית שהונחה בפני בית-המשפט עולה שסיפור המחלה של המערער החל בערך בתאריך 3.1.95. לעניין זה אני מפנה למכתב ההפניה של המשיב מס' 1 אל בית החולים רמב"ם, פנימית ד', מתאריך 13.1.95 (מע/12) בו נכתב: "... לפני 10 ימים כאבי בטן מפושטים. הכאבים חלפו בחלקם ומזה שבוע קבועים בעיקר בבטן ימנית תחתונה. בבדיקה רגישות ניכרת. C.T בטן, חשד לקרון, לאוקוציטים 13.00, ש.ד 63, מופנה לאבחון וטיפול...". אציין שעל-פי תוצאות בדיקות המעבדה מיום 11.1.95 (מע/10) הספירה של הלאוקוציטים (הכדוריות הלבנות) היא מוגברת ועולה על הרף העליון (שהוא 11.00) וגם אין חולק ששקיעת הדם שאינה אמורה לעלות על 15, היא מוחשת. י. בית משפט קמא לא קבע בפסק דינו באיזה תאריך פנה המערער לראשונה למשיב מס' 1 בענין כאבי הבטן שבהם החל לחוש כעשרה ימים לפני תאריך 13.1.95. בגין כאבים אלה היה המערער בתקופה שעד 13.1.95 (כולל), בטיפולם של שלושה רופאים, במסגרת המשיבה מס' 2. כפי שמציין חברי השופט ר. סוקול, בפיסקה 2 של חוות דעתו, נשלח המערער לבצע בדיקות דם שלגביהן נתקבלו ביום 11.1.95 התוצאות מע/10. תאריך הדרישה לפי מע/10 הוא: 9.1.95. בנוסף גם נבדק המערער ביום 10.1.95 על-ידי רופא גסטרואנטרולוג שהפנה את המערער לביצוע הדמיה (מע/11). ביום 13.1.95 (התאריך בו הפנה המשיב מס' 1 את המערער למחלקה פנימית ד') נבדק המערער גם על ידי רופא כירורג (סעיף 4, עמ' 2, בעיקרי הטיעון מטעם המערערים שכנגד 1-3, וכן בעמ' 15 סיפא של פסק הדין). עוד אני מפנה לכרטיס חולה של קופת חולים "מכבי" מע/9, בו צויין שתאריך הטיפול הראשון הוא 10.1.95, כשלא מופיע במסמך מיהו עורך המסמך. י"א. בשים לב לכך שאחת האפשרויות שחייבת היתה להילקח בחשבון כגורם לכאבים מהם סבל המערער, ושהתמקדו, בהמשך, בבטן הימנית התחתונה, היא אפנדיציטיס (דלקת התוספתן), סבורני שהיה מקום בנסיבות אלה, לוודא שבדיקות האבחון והטיפול יתבצעו בדחיפות. מן התשתית הראייתית עולה, שאין ראיה לכך שניתנה הוראה במסגרת המשיבה מס' 2, בטרם אשפוזו של המערער מיום 15.1.95, שיש לבצע ולסיים את הבדיקות בדחיפות במטרה לעמוד על האבחנה הנכונה שתאפשר טיפול או פתרון כירורגי, לפי הצורך. גם מעיון במכתב ההפניה למחלקה פנימית ד' מיום 13.1.95 (מע/10) לא עולה דחיפות הענין. אף אם ביקש המערער, בהיותו אדם דתי, שלא להתאשפז ביום שישי ולהמתין עד יום ראשון (עיינו, למשל, עמ' 16 בפסק הדין של בית משפט קמא) היה מקום להעמידו על הדחיפות שבאשפוז, ועל הצורך בביצוע מהיר של כל הבדיקות להשלמת האבחונים בגין האפשרות שיתכן ויתברר כי מדובר באפנדיציטיס. י"ב. אני מפנה לע"א 2886/05 אליהו אשכנזי ואח' נ' ד"ר גאנדין לודמילה וקופת חולים כללית (פסק דין מיום 8.11.10), שדן בחריגה מסטנדרט הזהירות מחמת העובדה שהרופאה לא ציינה ולא הדגישה שהיא מפנה את החולה לבדיקת א.ק.ג. דחופה עקב כאבי חזה. כותבת כב' השופטת מ. נאור, שם, בפיסקה 61: "עם זאת, וכפי שכבר נרמז, השאלה החשובה איננה אם היתה הפנייה לבדיקת א.ק.ג., אלא אם היתה הפנייה לבדיקת א.ק.ג. דחופה. על הבחנה זו - הפנייה לבדיקת א.ק.ג. על דרך הסתם, לצורך התיק הרפואי ונקודת השוואה לעתיד, לבין הפנייה לבדיקת א.ק.ג. דחופה עמדה בעדותה ד"ר טבנקין, מומחית מטעם המשיבים... ... הנה כי כן יפה חידדה ד"ר טבנקין - השאלה היא אם היתה הצדקה לבדיקה דחופה. אמירה סתמית לחולה תעשה בדיקה כזו וכזו, בלא שיודגש בפניו שיש דחיפות בבדיקה לא תעמיד את החולה המצוי, או לא בהכרח תעמיד אותו, על צורך דחוף בבדיקה... " (ההדגשה במקור - י.ג.). בהמשך, בסיום פיסקה 63, מביאה כב' השופטת מ. נאור מן האמור בחוות דעתו של המומחה מטעם המערערים, ד"ר הדס, שציין כי היה על הרופאה להביא בחשבון שאולי כאבי החזה של החולה הם ממקור לבבי ולהורות לחולה לשוב אליה או לחדר המיון אם יתגברו הסימנים, וזהו, כך כותבת כב' השופטת מ. נאור, המינימום שהיה על הרופאה לעשות נוכח תלונת המערער על כאבי חזה. משלא עשתה כן, נקבע כי היתה רשלנות מצד הרופאה. י"ג. כאמור כבר לעיל, מן המסמכים לא עולה שניתנה בענייננו הוראה לביצוע הבדיקות בדחיפות, וזאת חרף העובדה שהאפשרות שמדובר בדלקת התוספתן היא אחת מן האפשרויות המתקבלות על הדעת (גם אם באותו שלב האבחנה של מחלת קרוהן נראתה כאבחנה אפשרית ואפילו כאפשרית במקום ראשון). גם במכתב ההפנייה למחלקה פנימית ד' מיום שישי 13.1.95 שמסר המשיב מס' 1 לידיו של המערער (מע/12) לא צויין שמדובר בהפניה דחופה, ואין ראיה לכך שהמערער הועמד על דחיפות הענין, על מנת שיתאשפז מיידית. כאמור, דלקת חדה של התוספתן עלולה להגיע לנמק, התנקבות, ויצירת מורסה סביבו, וכפי שציין פרופ' דינבר בחוות דעתו (מע/6), המימצא הקליני בבדיקת הבטן חייב פתרון כירורגי דחוף. אכן, וכפי שעולה מן הראיות שהונחו בפני בית-המשפט, כאשר עסקינן במחלת קרוהן, הפתרון דווקא איננו כירורגי (במובחן מן הפתרון בדלקת תוספתן), אך נוכח הסיכון הטמון באפשרות דלקת חדה של התוספתן, שגם היא חייבת היתה להיות בגדר אבחנה אפשרית, היה מקום, או לזרז ולבצע את הבדיקות בדחיפות, במסגרת קופת החולים, או להפנות מיד את המערער לחדר המיון של בית-החולים, כפי שציין פרופ' דינבר בעמ' 4 של חוות דעתו, על מנת שהאבחונים יתבצעו במסגרת חדר המיון, דבר שעשוי היה לזרז את קצב הטיפול, ולהחיש את מועד קביעת האבחנה המדוייקת כדי שניתן יהיה להתחיל את הטיפול הנדרש, ובמידת הצורך, על דרך הפתרון הכירורגי, כפי שאכן התחוור בסופו של דבר רק ביום 19.1.95. י"ד. משלא ניתנה הוראה לביצוע הבדיקות בדחיפות אם במסגרת קופת החולים ואם ע"י הפניה לחדר המיון לצורך אבחון מהיר של הגורם לכאבים שהתמקדו בבטן התחתונה מימין, ומשלא הוכח שהמערער הועמד על הצורך באשפוז דחוף, יש לראות בכך, לדעתי, משום חריגה מסטנדרט הזהירות, בכל הנוגע למשיבים מס' 1 ומס' 2, וזאת משעה שאני מקבל את עמדת חברי, השופט ר. סוקול, שאין סיבה לבוא בטרוניה לרדיולוג, המשיב מס' 3, וכך גם לגבי סדר וקצב ביצוע הבדיקות במסגרת בית-החולים (המשיבה מס' 4), שם אושפז המערער ביום א' 15.1.95. ט"ו. יחד עם זאת, אציין שמסקנתי זו עדיין אין בה כדי להוביל למסקנה לפיה על המשיבים מס' 1 ומס' 2 לפצות את המערער. הטעם לכך הוא שמקובלת עליי עמדת בית-משפט קמא לפיה השאלה האם ניתוחי בטן כשלעצמם מביאים להתדבקויות, ללא קשר לעובדה שנוצרה מורסה בגופו של המערער, לרבות עובדת התנקבות התוספתן, מחייבת מינוי מומחה רפואי, כפי שכתב בית-משפט קמא בעמ' 30 של פסק-דינו, שורה 24. משמע, עמדתי היא שיש לקבוע כי היתה חריגה מסטנדרט הזהירות בכל הנוגע למשיבים מס' 1 ומס' 2, אך לצורך הבהרת סוגיית הקשר הסיבתי, יש להורות על החזרת התיק לבית-משפט קמא כדי למנות מומחה רפואי מטעם בית-המשפט בשאלת הקשר הסיבתי, כפי שציין בית-משפט קמא בפסק- דינו כאמור לעיל, וכן בנוסף גם לצורך קביעת שיעור נכותו של המערער. ט"ז. לענין ההתיישנות, ולאחר שגם עיינתי באסמכתאות אליהן הפנתה ב"כ המשיבים (המערערים - שכנגד מס' 1-3), בפנייתה לאחרונה לבית-המשפט מיום 30.11.10, סבורני שבדין נדחתה טענת ההתיישנות שהעלו המשיבים. בית משפט קמא קבע (עמ' 6 של פסק הדין) שאדם סביר לא יכול היה לדעת שהנזק הוא ממשי ובר תביעה אלא רק ממועד גילוי חסימת המיעיים המלאה בניתוח השני מיום 3.3.96. בית משפט קמא ציין שהוא פוסק כך לאחר שבחן את עדות המערער, עדות המשיב מס' 1, עדויות המומחים, והראיות שהוגשו, ואני סבור שאין להתערב במסקנתו זו. מבחן האדם הסביר בכל הנוגע לתחילת מירוץ ההתיישנות בגילוי הנזק הוא המבחן הרלוונטי, עיינו ע"א 2206/08 סיגמן נגד דובק, מיום 11.7.10, פיסקה 15, ופיסקה 24, וכן דברי כב' השופט י. עמית ב-רע"א 901/07 הועדה לאנגרגיה אטומית נגד גיא ליפל, מיום 19.9.10, פיסקה 56. התובענה הוגשה (ביום 2.3.03) בטרם חלפה תקופת ההתיישנות וכפי שנקבע בע"א 2509/98 גיל נגד קופת חולים, פ"ד נ"ד (2), 38, בעמ' 48: "מכאן עולה שבעוולת הרשלנות שבה עסקינן במקרה שלפנינו, מתחיל מירוץ ההתיישנות של שבע שנים ביום שבו נתגלה הנזק, ובלבד שלא חלפו עשר שנים מיום אירוע הנזק". אני סבור שיש לדחות את הערעורים -שכנגד שהגישו המשיבים בכל הנוגע לשאלת ההתיישנות. י"ז. התוצאה מכל האמור לעיל היא כדלקמן: 1. אני מצטרף לחוות דעתו של השופט ר. סוקול לפיה יש לדחות את הערעור בכל הנוגע למשיבים מס' 3, ומס' 4. 2. אילו דעתי היתה נשמעת הייתי מציע שבכל הנוגע למשיבים מס' 1 ומס' 2 יתקבל הערעור, יבוטל פסק דינו של בית משפט קמא, ייקבע שעלה בידי המערער להרים את נטל ההוכחה באשר לחריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש, ויוחזר הדיון לבית משפט השלום לצורך מינויו של מומחה רפואי מטעם בית המשפט בשאלת הקשר הסיבתי, ולקביעת שיעור נכותו של המערער, ולהשלמת הדיון והטיעון, ומתן פסק דין חדש במערכת היחסים שבין המערער לבין המשיבים מס' 1 ומס' 2. 3. כמו כן הייתי מציע לדחות את הערעור שכנגד של המשיבים בכל הנוגע לשאלת ההתיישנות. י"ח. לגבי הוצאות המשפט: אני מצטרף לעמדתו של חברי השופט ר. סוקול לפיה יש לדחות את הערעור-שכנגד שהגישו המשיבים בענין פסיקת ההוצאות. הואיל ולדעתי יש לקבל את ערעורו של המערער בכל הנוגע למשיבים מס' 1 ומס' 2 הייתי מציע לחבריי כי תבוטלנה ההוצאות בהן חוייב המערער על פי פסק דינו של בית משפט קמא כלפי המשיבים מס' 1-3, וכי בערכאתנו לא יהא צו להוצאות, אשר תיקבענה בבוא העת לכשיינתן פסק דינו של בית משפט השלום, לאחר מינויו של המומחה הרפואי בשאלת הקשר הסיבתי, וגובה הנכות. בכל הנוגע למשיבה מס' 4 שלגביה יש לדחות את הערעור אני מציע שלא יהא צו להוצאות בערכאתנו, ואילו ההוצאות בהן חוייב המערער כלפי המשיבה מס' 4 לפי פסק דינו של בית משפט השלום תעמודנה בעינן ללא שינוי. אב"ד לפיכך, הוחלט ברוב דעות כאמור בפסק דינו של השופט ר. סוקול. המזכירות תעביר מתוך הפקדון, ככל שהופקד, את הוצאות המשפט: 5,000 ₪ לב"כ המשיבים מס' 1 עד מס' 3, ו- 5,000 ₪ לב"כ המשיבה מס' 4, ויתרת הפקדון תוחזר לב"כ המערער עבור המערער. רשלנות רפואית (באבחון)רשלנותדלקתתביעות רשלנות רפואיתרפואה