קרע מלא של מרכיב SS בשרוול המסובב   1. בתביעה שלפנינו מבקש מר דוד דרעי (להלן: "התובע"), להכיר בנזק בכתפו השמאלית, נזק בכתפו הימנית וכן בנזק בשורש כף יד ימין, כתוצאה של "פגיעה בעבודה" ו/או כמחלת מקצוע, כמשמעותם בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק").   השתלשלות העניינים בתיק: 2. העובדות הרלבנטיות להכרעה בשאלות שבמחלוקת בתיק זה, נקבעו בהחלטה מיום 25/1/07, לפי הפירוט כדלקמן:   א. התובע יליד 22.9.47. ב. מזה כ-9 שנים עובד התובע כמסגר, לרוב 6 ימים בשבוע בין 7 ל-8 שעות ביום. מרבית עבודתו של התובע היתה מחוץ לכותלי בית המלאכה/המסגריה והוא עבד לרוב בהתקנות בשטח. ג. התובע עבד עם מכשירים רוטטים מסוג: מקדח פטיש קונגו, מסור ידני ומסור חשמלי ודיסק לחיתוך של פרופילים מברזל/פלדה. התובע עובד רבות גם עם טוריה ומכוש. ד. במהלך עבודתו של התובע הוא השתמש רבות עם מקדח קונגו לצורך חציבת תעלות וחורים באדמה או באספלט לצורך הכנת תשתית לבניית קונסטרוקציות מברזל. ה. התובע נהג לעבוד עם מקדח קונגו לפחות 3 עד 4 פעמים בשבוע בכל פעם כ-4 שעות בממוצע ועם הדיסק או המסור החשמלי או הידני יצא לו לעבוד מדי יום כשעה ביום. ו. העבודה עם פטיש קונגו בחציבה היתה מלווה ברעידות קשות של כל פלג הגוף העליון. ז. כמו כן, במסגרת עבודתו נהג התובע להעמיס כל יום ברזלים מבית המלאכה לרכב ולאחר מכן מהרכב לשטח ובמסגרת העמסה זו הוא הרים ראלסים, זוויות פרופילים, ארגזי כלים, בקבוקי חמצן ורתכת. ארגז כלים שוקל כ-40 ק"ג, בקבוק חמצן שוקל כ-50 ק"ג ורתכת שוקלת כ-40 ק"ג.   3. ביום 25/1/07 ניתנה החלטה, לפיה מונה ד"ר פעילן כמומחה יועץ רפואי מטעם ביה"ד והוא נתבקש להשיב על השאלות הבאות: "א. מהן המחלות שאובחנו בכף ידנו הימנית, ו/או בכתפו השמאלית ו/או בכתפו הימנית של התובע? ב. האם יש קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע כמפורט בסעיף 3, לבין איזו ממחלותיו? במידה וקיים, נבקשך לפרט את הקשר הסיבתי ואת המחלה ו/או המחלות? ג. האם ניתן לקבוע שעבודתו של התובע כמתואר לעיל בסעיף 3, גרמה לו ל"מחלת מקצוע" כמוגדר בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (מחלת מקצוע היא מחלה שנקבעה בתקנות על פי סמכות שר העבודה והרווחה שנקבעה בסעיף 85 לחוק). בחלק ב' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, פורטה מחלת המקצוע הנוגעת לענייננו כדלקמן: שם המחלה העבודות ותהליכי הייצור דלקת של גידים ותיקיהם או דלקת עבודות המחייבות תנועות חד גוניות במקומות חיבור שרירים לעצמות, של האצבעות, כף היד או מפרק, לפי הכל בכף היד או במרפק. העניין. אם לא - ד. האם ניתן לקבוע שכל אחת מהפעולות שביצע התובע כמתואר לעיל, בסעיף 3 גרמה לו לפגיעה INJURY? ה. האם כל פגיעה ופגיעה כמתואר לעיל, גרמה לתובע פגיעה זעירה שלא ניתן להבחין בה, ושאפשר לייחס אותה לזמן מסויים? ו. במקרה שכן - ההיתה הפגיעה הנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך, כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים? ז. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ו/או המחלות ובאיזו מידה?".   4. ביום 25/2/07 ניתנה חוות דעתו של ד"ר פעילן, שהגיע למסקנות הבאות: "דיון: לפי התיק הרפואי שהובא לעיוני, אצל מר דרעי אובחנו: 1. שורש כף יד ימין: - גנגליון. - שבר בעצם הסירה. 2. כתפיים: שינויים דלקתיים בגיד SS (בתחילה אובחן קרע SS, אשר נשלל בהמשך).   1. שורש כף יד ימין: - שבר בעצם הסירה - ברור כי מדובר באירוע טראומתי חד פעמי, ללא קשר לתנאי עבודה כלשהם.   - גנגליון - הינו הגידול השפיר השכיח ביותר בכף היד (%70-50 מגידולי כף היד, בהתאם לסטטיסטיקות השונות). מופיע לרוב בעשור השני-רביעי. שכיח בנשים ביחס של 1:3. מדובר בציסטה המכילה נוזל צמיגי שמקורה ממעטפת המפרק או ממעטפות הגידים, המיישרים או המכופפים. גודלו של הגנגליון הינו בהתאם לתכולת הנוזל שמכיל. מטבעו, בעת ספיגת הנוזל - הגנגליון "כביכול" נעלם ולא ניתן למששו. בעת שמכיל כמות נוזלים רבה - הגנגליון גדל ובולט מתחת לעור. בכ-50% הגנגליון הינו דו"צ ובכ-% 20-10 תיתכן הופעתו גם בגב כף הרגל. אין כל קשר סיבתי בין הופעת הגנגליון לתנאי עבודתו של מר דרעי. 2. שינויים דלקתיים בגיד SS בכתפיים. סביר כי מדובר בשלב ראשון של IMPINGEMENT SYNDROME. מדובר בתהליך הדרגתי-כרוני, המתחיל בגיל 50-40. השרוול המסובב הינו הגיד המחבר את שרירי הסופרה-ספינטוס, אינפרה-ספינטוס והטרז הקטן לגבשושית הגדולה של עצם הזרוע. עם השנים מופיעים זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) בחלק הקדמי-תחתון של האקרומיון ועיבוי עם נוקשות של הרצועה שבין האקרומיון והקוראקואיד. השרוול המסובב "מתנגש", "נתקע" ו"נלכד" בין ראש עצם הזרוע לחלק הקדמי של זיז האקרומיון וברצועה הקוראקו-אקרומיאלית. בהדרגה נשחק ונקרע. אין בתיק הרפואי שהובא לעיוני עדות למחלות סיסטמיות (כגון דלקת פרקים ראומטואידית, חוסר איזון של בלוטת התריס, סכרת, GOUT ועוד) או גורמים מקומיים (כגון גידולים, שברים וכד') המשפיעים על רקמות החיבור ו/או המפרקים. במקרים בהם מדובר ב- COMMULATIVE STRESS DISORDER לפי תאורית המיקרוטראומה, התנועות החוזרות והנשנות של הידיים הן מעל או בגובה הכתפיים, עם הפעלת כח/עומס/רטט על מפרקי הכתפיים ובכך גורמים לשחיקה מואצת של המפרק. תיאור תנאי עבודתו של מר דרעי, כפי שתוארו בהחלטת ביהמ"ש, סביר כי גרמו לתהליך הדלקתי בגידי ה- SS. לסיכום, קיים קשר סיבתי סביר בין התהליך הדלקתי בגיד SS בכתפיו של מר דרעי לבין תנאי עבודתו.   לשאלות בית המשפט: א. 1. שורש כף יד ימין: - גנגליון. - שבר בעצם הסירה. 2. כתפיים: שינויים דלקתיים בגידי SS. ב. לא, לגבי השבר בעצם הסירה ו/או הגנגליון בשורש כף יד ימין. כן, קיים קשר סיבתי סביר בין תנאי עבודתו של מר דרעי לבין התהליך הדלקתי בגידי SS שאובחנו בכתפיו, כפי שכתבתי בדיון. ג. כן, לגבי התהליך הדלקתי בגידי SS בכתפיו, לפי חלק ב', סעיף 14 - מחלות עצמות, פרקים, שרירים, כלי דם או עצבים של הגפיים - הנגרמות ע"י עבודה במכשירים רוטטים. ד.-ו. כן, לגבי הכתפיים. ז. מעיון בתיק הרפואי שהובא לעיוני, לא ידוע אצל מר דרעי על גורמים סיסטמים או מקומיים המשפיעים על רקמות החיבור ו/או המפרקים."   5. ביום 29/5/07 הופנו לד"ר פעילן שאלות ההבהרה הבאות: "א. לאור החומר הרפואי, אליו הופנית, וכן, לאור התעודה הראשונה לנפגע בעבודה, מיום 19/3/04, האם קיימת אבחנה של CTS בידו הימנית של התובע? ב. לטענת ב"כ התובע, הגנגליון בשורש כף יד ימין הופיע כ- 7 שנים ממועד התחלת עבודתו של התובע כמסגר (ראה: התעודה הרפואית הראשונה לנפגע בעבודה מיום 19/3/04). האם יש בכך להביא לשינוי באשר לקביעתך בעניין הקשר הסיבתי בין הגנגליון ובין עבודתו של התובע? ג. האם קיימת בכתף השמאל של התובע אבחנה של קרע מלא של מרכיב SS בשרוול המסובב? ד. ביחס לכתף ימינו של התובע- האם קיימת אבחנה של קרע של שרירי שרוול מימין, בנוסף לאבחנה של שינויים דלקתיים בגיד SS? ה. האם קיים קשר סיבתי בין האבחנות של קרע ברכיב SS של השרוול המסובב מימין ומשמאל ובין תנאי עבודתו של התובע? ו. האם מקורן של בעיות הכתפיים מהם סובל התובע, במצב תחלואי של התובע, לאור גילו (50- 40), או בתנאי עבודתו? אם הייתה השפעה כלשהי לתנאי עבודתו של התובע, האם השפעתם פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, לרבות מצבו הקונסטיטוציונאלי- התחלואתי של התובע?".   6. ביום 24/6/07 השיב ד"ר פעילן על שאלות ההבהרה, כדלקמן: "א. בת.ר.ר.נ.ע. מיום 19.3.04 נכתב חשד ל-CTS יד ימין. אין בת.ר.ר.נ.ע. כל הסבר לאבחנה המשוערת. אין תלונות, ממצאי בדיקה או בדיקות עזר המעידים על קיום התסמונת. אין בתיק הרפואי שהובא לעיוני כל תלונות, ממצאי בדיקה קלינית וממצאי בדיקות עזר המעידים על קיום התסמונת. גם לשאלות ההבהרה לא צורפו מסמכים רפואיים המעידים על קיום התסמונת. לאור זאת ניתן לקבוע כי אין כל עדות לאבחנה של CTS. ב. לא. גנגליון הינו הגידול השפיר השכיח ביותר בכף היד. אין כל קשר סיבתי בין הופעתו לבין תנאי עבודתו. ג. כן. לפי בדיקת ה-US - אובחן בתחילה קרע, אשר נשלל בהמשך ע"י בדיקת US חוזרת. בנוסף, אין בתיק הרפואי שהובא לעיוני כל תלונה או ממצאי בדיקה קלינית המעידים על קיום קרע השרוול המסובב. לא צורפו לשאלות ההבהרה ממצאי תלונות, בדיקות קליניות או הדמיתיות המעידות על קיום הקרע. לאור זאת, ניתן לקבוע כי לפי התיק הרפואי שהובא לעיוני - אין עדות לקרע של השרוול המסובב.   ד. לא. בבדיקות ההדמיה שבתיק הרפואי - אין קרע של השרוול המסובב. בנוסף, אין בתיק הרפואי כל תלונה או ממצא בדיקה קלינית המעיד על קרע השרוול המסובב. לא צורפו לשאלות ההבהרה רישומים/מסמכים נוספים המעידים על קרע השרוול המסובב. ה. מעיון בתיק הרפואי, אין כל עדות לקרע גיד SS בכתפיים, לא בתלונות, לא בממצאי הבדיקה הקלינית ולא בבדיקות ההדמיה השונות שבוצעו. לא צורפו לשאלות ההבהרה רישומים/מסמכים נוספים המעידים על קרע השרוול המסובב. ו. אין בתיק הרפואי שהובא לעיוני עדות למחלות סיסטמיות או גורמים מקומיים הידועים כמשפיעים על רקמות החיבור ו/או מפרקי הגוף. לא אצל כל אדם קיימים שינויים דלקתיים בגידי SS בכתפיים בגיל 40-50. לפי תיאור תנאי עבודתו בהחלטת ביהמ"ש - קיים קשר סיבתי סביר בין התהליך הדלקתי בגיד SS בכתפיו של מר דרעי לבין תנאי עבודתו, כפי שכתבתי בחוות דעתי".   7. ביום 11/11/07 ניתן פסק דין בהליך שלפנינו, לפיו: א. התביעה להכיר בנזק שורש כף היד כתוצאה של "פגיעה בעבודה" ו/או כמחלת מקצוע - נדחית. ב. התביעה להכיר בקרע בגיד SS בכתפיו של התובע- נדחית. ג. השינויים הדלקתיים בגיד SS בכתפיו של התובע- הוכרו כ"פגיעה בעבודה" ובהתאם לחוות דעתו של המומחה- ד"ר פעילן, נקבע כי יש לראות בפגיעה זו כמחלת מקצוע. הכול מהנימוקים המפורטים בפסק הדין מיום 11/11/07. 8. על פסק דין זה, הגישה ב"כ התובע ערעור לבית הדין הארצי לעבודה, וביום 26/2/08 ניתן פסק דין בבית הדין הארצי לעבודה, על ידי כב' השופטת רוזנפלד, במסגרת תיק עב"ל 737/07, בו נקבע כדלקמן: "אנו נותנים תוקף למוסכם על הצדדים לפיו יוחזר עניינו של המערער אל בית הדין האזורי על מנת שיופנו אל המומחה היועץ הרפואי שאלות ההבהרה. השאלות כמוסכם על הצדדים מפורטות בפרוטוקול דיון "הקדם ערעור" שקויים ביום 20.2.08 והוא מהווה חלק בלתי נפרד מתיק זה". 9. בהתאם לכך, ביום 4/3/08 הופנו למומחה- ד"ר פעילן שאלות ההבהרה הבאות: "א. בשים לב לרישומים הרפואיים בחוות הדעת מיום 25.2.07, המפורטים בפרק עיון במסמכים, מתבקש המומחה להסביר, למה העדיף תוצאות של אולטרסאונד 1 מיום 14.1.2004 על כך שאין קרע באזור גידי SS בכתף שמאל על פני 3 רישומים קודמים המאשרים קיומו של קרע בגידי SS בכתף שמאל (US מיום 14.8.2003, רישום רפואי מיום 26.10.2003, ורישום רפואי מיום 25.11.2003) לרבות רישום בתעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה מיום 19.3.2004 המאשר אבחנה זו? ב. המומחה מתבקש להסביר, למה קבע שאין בתיקו הרפואי של המערער ממצאי בדיקה קלינית או תלונה המעידים על קיומו של קרע בשרוול המסובב משמאל, חרף האמור במבוא לחוות הדעת מיום 25.2.07. ג. האם קיימת לדעת המומחה אבחנה של קרע בשרירי שרוול מסובב מימין להבדיל מקרע בגידי SS מימין וזאת בהתייחס לרישומים הרפואיים מיום 14.1.2004 המאשרים קיומו של קרע בשרירי השרוול המסובב מימין?". 10. ביום 18/4/08 השיב ד"ר פעילן על שאלות ההבהרה, כדלקמן: "א. לפי התיק הרפואי שהובא לעיוני, בוצעו 2 בדיקות US של כתף שמאל: 14.8.03: מעט נוזל במעטפת גיד הביספס. קרע מלא קטן- בינוני בעובי מלא של מרכיב SS של השרוול המסובב. 14.1.04: שינויים דלקתיים באיזור SS. לא נמצא קרע. אין בתיק הרפואי ממצאי בדיקה המעידים על קרע "טרי" של השרוול המסובב או של גיד SS (כגון ELEVATION ו- ABDUCTION נגד התנגדות, NEER SIGN, HAWKIN TEST, JOBE TEST ואח'), המעידים על קרע השרוול המסובב או של חלק ממרכיביו. לאור העובדה כי ממצאי בדיקת ה- US מיום 14.1.04 תואמים לממצאי הבדיקות הקליניות השונות המופיעות בתיק הרפואי- יש להעדיף אותה. לשאלה לא צורפו ממצאי בדיקות קליניות או הדמיתיות נוספות. ב. אין בתיק הרפואי תלונות אופיניות של קרע השרוול המסובב כגון קושי או הגבלה ב- ELEVATION, בהרמה צידית (אבדוקציה), בסיבוב חיצוני ועוד. אין בתיק הרפואי ממצאי בדיקה אופיניים של קרע השרוול המסובב, כגון ELEVATION ו- ABDUCTION נגד התנגדות, NEER SIGN, HAWKIN TEST, JOBE TEST ואח'. לשאלה לא צורפו מסמכים רפואיים נוספים של תלונות או ממצאי בדיקה קלינית המעידים על קרע "טרי" של השרוול המסובב או חלק ממרכיביו בכתף השמאלית. ג. כפי שכתבתי, גיד SS הינו אחד מ- 3 מרכיביו של השרוול המסובב. השרוול המסובב הינו גיד, הנוצר מ"איחוד" של גידי שרירי הסופרה- ספינטוס, אינפרה- ספינטוס והטרז הקטן, המתחבר לגבשושית הגדולה של עצם הזרוע. ביום 14.1.04 נכתב "סובל מכאבים בכתף ימין. נמצא במעקב פרופ' מילגרום. נמצא קרע של שרירי השרוול מימין. הומלץ על ניתוח. פוחד". ברור כי מבחינה אנטומית לא מדובר בקרע שרירי. לשאלה לא צורפה הבהרה מאת הרופא אשר את הנ"ל בתיק הרפואי". 11. ביום 7/7/08 מונה ד"ר דוד אנג'ל, כמומחה יועץ רפואי נוסף מטעם בית הדין. ואלו הן השאלות אשר הופנו ביום 7/7/08 לד"ר אנג'ל: "א. מהן המחלות שאובחנו בכתפו או בכתפיו של התובע? ב. האם יש קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע כמפורט בסעיף 3, לבין המחלה בכתפו ו/או בכתפיו? ג. האם ניתן לקבוע שעבודתו של התובע כמתואר לעיל בסעיף 3, גרמה לו בכתף או בכתפיו ל"מחלת מקצוע" כמוגדר בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (מחלת מקצוע היא מחלה שנקבעה בתקנות על פי סמכות שר העבודה והרווחה שנקבעה בסעיף 85 לחוק). אם לא - ד. האם ניתן לקבוע שכל אחת מהפעולות שביצע התובע כמתואר לעיל, בסעיף 3 גרמה לו בכתף או בכתפיו לפגיעה INJURY? ה. האם כל פגיעה ופגיעה כמתואר לעיל, גרמה לתובע בכתפו או בכתפיו פגיעה זעירה שלא ניתן להבחין בה, ושאפשר לייחס אותה לזמן מסויים?   ו. במקרה שכן - ההיתה הפגיעה הנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך, כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים? ז. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה בכתפו או בכתפיו? ח. האם קיימת בכתף שמאל של התובע אבחנה של קרע מלא של מרכיב SS בשרוול המסובב? במידה וקיימת אבחנה שכזו האם היא קשורה בקשר סיבתי לתנאי עבודתו של התובע? ט. ביחס לכתף ימין של התובע - האם קיימת אבחנה של קרע שרירי שרוול מסובב מימין, בנוסף לאבחנה של שינויים דלקתיים בגיד SS מימין ולהבדיל מקרע בגידי SS מימין ונבקשך להתייחס לרישומים רפואיים מיום 14.1.04 האם אלו מאשרים קיומו של קרע בשרירי השרוול המסובב מימין ואם יש קשר סיבתי בין כל אלה לבין תנאי עבודתו של התובע?". 12. ביום 1/8/08 נתן ד"ר אנג'ל את חוות דעתו, במסגרתה הוא ציין את המסקנות הבאות: "א. התובע סבל מכאבים בכתפיים. בכתף שמאל נראה קרע בגיד השרוול המסובב. בכתף ימין לא נמצאה פגיעה. ב. עבודתו המאומצת כפי שתוארה כללה שעות של עבודה עם מכשיר הקונגו ורעידות חזקות בפלג הגוף העליון, וכן הרמת משאות כבדים. עבודת מסגר כוללת להערכתי גם עבודה כשהיד והכתף מורמות מעל גובה השכם. יש מקום להכיר בתרומת עבודה כזו למחלתו. ג. עבודתו יכולה להתאים לדרישות סעיף 14 תוספת II חלק ב' ברשימת מחלות המקצוע שמתייחס לפגיעה בשרירים עקב עבודה ממושכת עם מכשירים רוטטים. ד. - ו. אם לא הייתה מחלת מקצוע מתאימה הייתי ממליץ להכיר במנגנון מיקרוטראומה לפגיעה בכתף. ז. יש בתיקו רישום שמזכיר כאב בכתף שמאל אחרי תאונת דרכים בשנת 81 ורישום נוסף ביולי 95 שמזכיר כאב בשתי הכתפיים. עם זאת, למרות שאפשרי שפגיעה בכתפיים קדמה לעבודתו, לא ניתן להגיד שהשפעת העבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים תחלואיים או מצב קודם. ח. כן. אובחן קרע בעובי מלא בגיד השרוול המסובב משמאל (סופראספינאטוס). כפי שציינתי יש קשר בין מחלה זו לעבודתו. ט. לא אובחן קרע בגיד השרוול המסובב בכתף ימין. אובחנו שינויים שהוגדרו כדלקתיים אולם לא נראה קרע. נראה לי שאפשרי שברישום מ 14.1.04 יש טעות בין הצדדים משום ששם כתוב שהיה קרע בצד ימין ואילו שמאל היה תקין. (תשובות האולטראסאונד הפוכות)". 13. ביום 4/9/08 הופנו לד"ר אנג'ל שאלות ההבהרה הבאות: "א. האם גיד SS הינו אחד משלושת מרכיביו של השרוול המסובב הנוצר מ"איחוד" של גידי שרירי הסופרה ספינטוס, אינפרה ספינטוס והטרז הקטן המתחבר לגבשושית הגדולה של עצם הזרוע? ב. ברישום בתיקו הרפואי של התובע מיום 14/1/04, נרשם על ידי ד"ר ברנשטיין יוסף, תחת תלונות/ סיבת הפניה, כדלקמן: "סובל מכאבים בכתף ימין. נימצא במעקב פרופ' מילגרם נימצא קרע של שרירי השרוול מימין הומלץ על ניתוח פוחד עקב כאבים והגבלה בתנועות הכתף השמאלית הופנה לבדיקת אולטראסאונד של שרירי השרוול משמאל נימצא עדות לשינויים דלקתיים באיזור הסופראספינטוס לא נימצא קרע". האם ניתן ללמוד מרישום זה, כי מבחינה אנטומית- מדובר בקרע שרירי? ג. בחוות דעתך מיום 1/8/08, נרשם בסעיף א' כדלקמן: "א. התובע סבל מכאבים בכתפיים. בכתף שמאל נראה קרע בגיד השרוול המסובב. בכתף ימין לא נמצאה פגיעה". ובתשובה ט' נרשם: "ט. לא אובחן קרע בגיד השרוול המסובב בכתף ימין. אובחנו שינויים שהוגדרו כדלקתיים אולם לא נראה קרע. נראה לי שאפשרי שברישום מ 14.1.04 יש טעות בין הצדדים משום ששם כתוב שהיה קרע בצד ימין ואילו שמאל היה תקין. (תשובות האולטראסאונד הפוכות)". האם אבחנה מסוג שינויים דלקתיים בגיד השרוול המסובב מימין מעידה על פגיעה בכתף הימנית? נא נמק תשובתך.  ד. האם נוכח כך שלא אובחן קרע בגיד השרוול המסובב בכתף הימנית, המשמעות היא שלא נמצאה כל פגיעה בכתף הימנית? ה. האם אובחן קרע של שרירי השרוול המסובב, בניגוד לקרע של גיד השרוול המסובב? ו. ביחס לכתף ימין של התובע - האם קיימת אבחנה של קרע שרירי שרוול מסובב מימין, בנוסף לאבחנה של שינויים דלקתיים בגיד SS מימין ולהבדיל מקרע בגידי SS מימין ונבקשך להתייחס לרישומים רפואיים מיום 14.1.04 האם אלו מאשרים קיומו של קרע בשרירי השרוול המסובב מימין ואם יש קשר סיבתי בין כל אלה לבין תנאי עבודתו של התובע? זאת כאשר, לטענת ב"כ התובע, לא נערכה לתובע בדיקת US ביום 14/1/04, אלא ביום 14/8/03 המאשרת קיומו של קרע בגיד השרוול המסובב משמאל".   14. ביום 16/9/08 השיב ד"ר אנג'ל לשאלות ההבהרה, כדלקמן: "א. כן. זה תאור אנטומיה נכון. גיד הסופראספינאטוס הוא חלק מגיד השרוול המסובב. ב. השריר והגיד הם יחידה המשכית. הקרעים אותם רואים ברוב המוחלט של בדיקות האולטראסאונד הם בגיד ולא בשריר. תשובות האולטראסאונד מאוגוסט ודצמבר 03 מתייחסות לגיד ולא לשריר. לא ברור למה כתב ד"ר ברנשטיין קרע בשריר כשבבדיקת האולטראסאונד שעמדה בפניו מתייחסים לגיד. להערכתי סביר מאוד שהקרע הוא בגיד גם אם לכתב שריר. (כמו כן ציינתי כי אפשרי שברישום מ- 14.1.04 יש גם טעות בין הצדדים משום ששם כתוב שהיה קרע בצד ימין ואילו שמאל היה תקין. (תשובות האולטראסאונד הפוכות). ג. שנויים דלקתיים כשלעצמם אינם מהווים פגיעה (כמו קרע למשל). שנויים דלקתיים יכולים להיות משניים לחבלה שלא גרמה קרע או פגיעה דומה, או להיות משניים לתהליכים תחלואיים שאינם חבלתיים. יש לציין שבתשובת האולטראסאונד מאוגוסט 03 נרשם שהבדיקה של כתף ימין הינה תקינה ולא ציינו כל שנוי דלקתי או אחר. ד. ראה תשובה ג'. השאלה דומה מאוד. ה. התייחסתי לכך בתשובה ב'. ו. הסברתי כי להערכתי סביר שד"ר ברנשטיין התכוון ברישום מינואר 04 לקרע בגיד ולא בשריר. אפשר אולי לשאול אותו למה התכוון (אם לדעת הצדדים וביה"ד יש לכך חשיבות). בדיקות האולטראסאונד לא הראו פגיעה כמו קרע, לא בגיד ולא בשריר מימין. בדיקה אחת ציינה שכתף ימין תקינה ללא כל הסתייגות ובדיקה שניה ציינה שאין קרע אבל ראו איזו אי סדירות שיכולה להתאים לשנויים דלקתיים באזור גיד השרוול המסובב. להערכתי לא נגרם נזק לכתף ימין עקב עבודתו של התובע. המלצתי להכיר בנזק שנמצא בכתף שמאל". 15. לטענת התובע, בין היתר, בהתאם לחוות דעת המומחים הרפואיים אשר מונו מטעם בית הדין, הוכח קיומה של האבחנה הנוספת של קרע בשרירי השרוול המסובב מימין וכי אבחנה זו קשורה סיבתית לתנאי עבודתו של התובע. 16. לטענת הנתבע, בין היתר, על פי חוות דעתו של ד"ר אנג'ל מיום 16/9/08 לא נגרם לתובע נזק בכתף ימין עקב עבודתו. דיון והכרעה 17. למעשה, בתביעה שלפנינו מבקש התובע להכיר ב- 3 נזקים אשר אירעו לו כפגיעה בעבודה ו/או כמחלת מקצוע: א. נזק בכתף השמאלית ב. נזק בכתף הימנית ג. נזק בשורש כף יד ימין. 18. כאמור, בפסק הדין מיום 11/11/07 נקבע כי: א. התביעה להכיר בנזק שורש כף היד כתוצאה של "פגיעה בעבודה" ו/או כמחלת מקצוע - נדחית. ב. התביעה להכיר בקרע בגיד SS בכתפיו של התובע- נדחית. ג. השינויים הדלקתיים בגיד SS בכתפיו של התובע- הוכרו כ"פגיעה בעבודה" ובהתאם לחוות דעתו של המומחה- ד"ר פעילן, נקבע כי יש לראות בפגיעה זו כמחלת מקצוע. 19. בהתאם לכך, כל שנותר לנו בשלב זה הוא לבחון שוב את התביעה לאחר פסק הדין מיום 11.11.07 נוכח השתלשלות הדברים שארעה לאחר פסק הדין הנ"ל, הוי אומר התשובות שנתן' ד"ר פעילן על שאלות ההבהרה לאחר שניתן פסק הדין וכן חוות דעתו של ד"ר אנג'ל שמונה כמומחה נוסף מטעם בית הדין ותשובותיו לשאלות ההבהרה. נזק בשורש כף היד 20. בחוות דעתו של ד"ר פעילן מיום 25/2/07 נרשמו המסקנות הבאות: "דיון: לפי התיק הרפואי שהובא לעיוני, אצל מר דרעי אובחנו: 1. שורש כף יד ימין: - גנגליון. - שבר בעצם הסירה. ... 1. שורש כף יד ימין: - שבר בעצם הסירה - ברור כי מדובר באירוע טראומתי חד פעמי, ללא קשר לתנאי עבודה כלשהם. - גנגליון - הינו הגידול השפיר השכיח ביותר בכף היד (%70-50 מגידולי כף היד, בהתאם לסטטיסטיקות השונות). ... אין כל קשר סיבתי בין הופעת הגנגליון לתנאי עבודתו של מר דרעי" (ההדגשות אינן במקור- א.ק). 21. אם כן, מחוות דעתו של ד"ר פעילן מיום 25/2/07 עולה כי, בשורש כף ידו הימנית של התובע אובחן שבר בעצם הסירה, שנגרם כתוצאה מאירוע טראומתי חד פעמי, ללא כל קשר לתנאי עבודתו של התובע. כמו כן, ד"ר פעילן ציין בחוות דעתו כי, אובחן בכף יד ימין של התובע גידול שפיר המכונה גנגליון, וכי אין כל קשר סיבתי בין הופעתו של גידול שפיר זה לבין תנאי עבודתו של התובע. מחוות דעתו זו של ד"ר פעילן עולה באופן ברור כי, לא קיים קשר סיבתי בין השבר בעצם הסירה ו/או הגנגליון בשורש כף יד ימין לבין תנאי עבודתו של התובע (ראה: תשובה ב' לשאלות בית המשפט, בעמ' 3 לחוות דעתו של ד"ר פעילן מיום 25/2/07). 22. גם מתשובותיו מיום 24/6/07 של ד"ר פעילן לשאלות ההבהרה עולה בצורה ברורה ומפורשת כי, אין כל קשר סיבתי בין הופעת הגידול השפיר (גנגליון) בכף ידו הימנית של התובע ובין תנאי עבודתו של התובע: "ב. לא. גנגליון הינו הגידול השפיר השכיח ביותר בכף היד. אין כל קשר סיבתי בין הופעתו לבין תנאי עבודתו". 23. משאלו הם פני הדברים, ולאור חוות דעתו הברורה והמפורשת של ד"ר פעילן, לפיה, לא קיים קשר סיבתי בין השבר בעצם הסירה ו/או הגנגליון בשורש כף יד ימין לבין תנאי עבודתו של התובע, ומשחוות דעותיו של ד"ר אנג'ל לא סותרות מסקנות אלו, תביעתו של התובע להכיר בנזק שורש כף היד כתוצאה של "פגיעה בעבודה" ו/או כמחלת מקצוע - נדחית. קרע בגיד SS בכתפיו של התובע 24. בחוות דעתו של ד"ר פעילן מיום 24/6/07 נרשם כדלקמן: "ג. כן. לפי בדיקת ה-US - אובחן בתחילה קרע, אשר נשלל בהמשך ע"י בדיקת US חוזרת. בנוסף, אין בתיק הרפואי שהובא לעיוני כל תלונה או ממצאי בדיקה קלינית המעידים על קיום קרע השרוול המסובב. לא צורפו לשאלות ההבהרה ממצאי תלונות, בדיקות קליניות או הדמיתיות המעידות על קיום הקרע. לאור זאת, ניתן לקבוע כי לפי התיק הרפואי שהובא לעיוני - אין עדות לקרע של השרוול המסובב.   ד. לא. בבדיקות ההדמיה שבתיק הרפואי - אין קרע של השרוול המסובב. בנוסף, אין בתיק הרפואי כל תלונה או ממצא בדיקה קלינית המעיד על קרע השרוול המסובב. לא צורפו לשאלות ההבהרה רישומים/מסמכים נוספים המעידים על קרע השרוול המסובב. ה. מעיון בתיק הרפואי, אין כל עדות לקרע גיד SS בכתפיים, לא בתלונות, לא בממצאי הבדיקה הקלינית ולא בבדיקות ההדמיה השונות שבוצעו. לא צורפו לשאלות ההבהרה רישומים/מסמכים נוספים המעידים על קרע השרוול המסובב" (ההדגשות אינן במקור- א.ק). 25. כמו כן, בחוות דעתו של ד"ר פעילן מיום 18/4/08 נרשם כדלקמן: "... אין בתיק הרפואי ממצאי בדיקה המעידים על קרע "טרי" של השרוול המסובב או של גיד SS (כגון ELEVATION ו- ABDUCTION נגד התנגדות, NEER SIGN, HAWKIN TEST, JOBE TEST ואח'), המעידים על קרע השרוול המסובב או של חלק ממרכיביו. ... אין בתיק הרפואי תלונות אופיניות של קרע השרוול המסובב כגון קושי או הגבלה ב- ELEVATION, בהרמה צידית (אבדוקציה), בסיבוב חיצוני ועוד. אין בתיק הרפואי ממצאי בדיקה אופיניים של קרע השרוול המסובב, כגון ELEVATION ו- ABDUCTION נגד התנגדות, NEER SIGN, HAWKIN TEST, JOBE TEST ואח'. לשאלה לא צורפו מסמכים רפואיים נוספים של תלונות או ממצאי בדיקה קלינית המעידים על קרע "טרי" של השרוול המסובב או חלק ממרכיביו בכתף השמאלית. ... ביום 14.1.04 נכתב "סובל מכאבים בכתף ימין. נמצא במעקב פרופ' מילגרום. נמצא קרע של שרירי השרוול מימין. הומלץ על ניתוח. פוחד". ברור כי מבחינה אנטומית לא מדובר בקרע שרירי" (ההדגשות אינן במקור- א.ק). 26. אם כן, מחוות דעתו של ד"ר פעילן מיום 24/6/07 עולה, בצורה מפורשת וברורה כי, בתיקו הרפואי של התובע לא קיימת עדות לקרע של השרוול המסובב, וכי אין כל עדות לקרע גיד SS בכתפיים. כך גם עולה מחוות דעתו מיום 18/4/08 של ד"ר פעילן, כי אין בתיקו הרפואי של התובע ממצאי בדיקה המעידים על קרע "טרי" של השרוול המסובב או של גיד SS, וכי אין בתיק הרפואי תלונות אופייניות וממצאי בדיקה אופייניים של קרע השרוול המסובב. 27. בהתאם לכך, לגישתו של ד"ר פעילן, לא ניתן להכיר בקשר סיבתי בין קרע בגיד SS בכתפיו של התובע, לבין תנאי עבודתו של התובע ולא ניתן ללמוד מדבריו על קרע בשריר בכתפו של התובע. 28. בחוות דעתו של ד"ר אנג'ל מיום 1/8/08 נרשם כדלקמן: "א. התובע סבל מכאבים בכתפיים. בכתף שמאל נראה קרע בגיד השרוול המסובב. בכתף ימין לא נמצאה פגיעה. ב. עבודתו המאומצת כפי שתוארה כללה שעות של עבודה עם מכשיר הקונגו ורעידות חזקות בפלג הגוף העליון, וכן הרמת משאות כבדים. עבודת מסגר כוללת להערכתי גם עבודה כשהיד והכתף מורמות מעל גובה השכם. יש מקום להכיר בתרומת עבודה כזו למחלתו. ג. עבודתו יכולה להתאים לדרישות סעיף 14 תוספת II חלק ב' ברשימת מחלות המקצוע שמתייחס לפגיעה בשרירים עקב עבודה ממושכת עם מכשירים רוטטים. ד. - ו. אם לא הייתה מחלת מקצוע מתאימה הייתי ממליץ להכיר במנגנון מיקרוטראומה לפגיעה בכתף. ז. יש בתיקו רישום שמזכיר כאב בכתף שמאל אחרי תאונת דרכים בשנת 81 ורישום נוסף ביולי 95 שמזכיר כאב בשתי הכתפיים. עם זאת, למרות שאפשרי שפגיעה בכתפיים קדמה לעבודתו, לא ניתן להגיד שהשפעת העבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים תחלואיים או מצב קודם. ח. כן. אובחן קרע בעובי מלא בגיד השרוול המסובב משמאל (סופראספינאטוס). כפי שציינתי יש קשר בין מחלה זו לעבודתו. ט. לא אובחן קרע בגיד השרוול המסובב בכתף ימין. אובחנו שינויים שהוגדרו כדלקתיים אולם לא נראה קרע. נראה לי שאפשרי שברישום מ 14.1.04 יש טעות בין הצדדים משום ששם כתוב שהיה קרע בצד ימין ואילו שמאל היה תקין. (תשובות האולטראסאונד הפוכות)" (ההדגשות אינן במקור- א.ק). 29. בתשובותיו של ד"ר אנג'ל מיום 16/9/08 לשאלות ההבהרה, נרשם כדלקמן: "... יש לציין שבתשובת האולטראסאונד מאוגוסט 03 נרשם שהבדיקה של כתף ימין הינה תקינה ולא ציינו כל שנוי דלקתי או אחר. ... בדיקות האולטראסאונד לא הראו פגיעה כמו קרע, לא בגיד ולא בשריר מימין. בדיקה אחת ציינה שכתף ימין תקינה ללא כל הסתייגות ובדיקה שניה ציינה שאין קרע אבל ראו איזו אי סדירות שיכולה להתאים לשנויים דלקתיים באזור גיד השרוול המסובב. להערכתי לא נגרם נזק לכתף ימין עקב עבודתו של התובע. המלצתי להכיר בנזק שנמצא בכתף שמאל" (ההדגשות אינן במקור- א.ק). 30. אם כן, על פי חוות דעתו של ד"ר אנג'ל מיום 1/8/08, נמצא כי בכתף שמאל של התובע נראה קרע בגיד השרוול המסובב, ואילו, בכתף ימין לא נמצאה פגיעה. מחוות דעתו זו של ד"ר אנג'ל עולה כי, עבודתו של התובע יכולה להתאים לדרישות סעיף 14 תוספת II חלק ב' ברשימת מחלות המקצוע שמתייחס לפגיעה בשרירים עקב עבודה ממושכת עם מכשירים רוטטים. זאת כאשר, במידה ולא קיימת מחלת מקצוע מתאימה המליץ ד"ר אנג'ל להכיר במנגנון מיקרוטראומה לפגיעה בכתף. בנקודה זו יודגש, כי על פי חוות דעתו של ד"ר אנג'ל אובחן קרע בעובי מלא בגיד השרוול המסובב משמאל ולא אובחן קרע בגיד השרוול המסובב בכתף ימין. 31. כך גם עולה מחוות דעתו של ד"ר אנג'ל מיום 16/9/08, לפיה נמצא כי אין בתיקו הרפואי של התובע ממצאים המעידים על פגיעה כמו קרע בגיד ולא בשריר מימין. כאשר, ד"ר אנג'ל המליץ בחוות דעתו זו, בצורה מפורשת וברורה, להכיר רק בנזק שנמצא בכתף השמאל של התובע. 32. אם כן, לגישתו של ד"ר אנג'ל, יש להכיר בקשר סיבתי בין הנזק בכתף השמאל של התובע בלבד, לבין תנאי עבודתו, בדרך של מחלת מקצוע/מיקרוטראומה, כאשר לפי חוות דעתו סובל התובע מקרע בגיד השרוול המסובב בכתף שמאל וד"ר אנג'ל מדגיש שהקרע הוא בגיד ולא בשריר כתף שמאל. 33. הלכה פסוקה היא כי, ככל שקיימת מחלוקת בין המומחים הרפואיים, על בית הדין לאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח (עב"ל 439/03 יעקב קפלן נ' המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם, ניתן ביום 13/11/2006); עב"ל 141/97 המוסד לביטוח לאומי נ' יהונתן פורת, עבודה ארצי לג (12) 23; עב"ל 106/07 דורית גלס נ' המוסד לביטוח לאומי, (טרם פורסם, ניתן ביום 20/5/07)).   34. בהתאם לכך, אם קיים ספק נוכח שתי חוות דעת סותרות, על בית הדין לפסוק על פי חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח. וכך נפסק בעב"ל 213/98 שרלוט וימן נ' המוסד לביטוח לאומי(טרם פורסם, ניתן ביום 6/1/03): "ככלל, כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים יועצים רפואיים שהתמנו על-ידי בית-הדין, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית-הדין על-פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, שלפיהם פועל הספק לטובת המבוטח". 35. משאלו הם פני הדברים, יש להעדיף את חוות דעתו של ד"ר אנג'ל על פני חוות דעתו של ד"ר פעילן ככל שהספק פועל לטובת התובע וכך גם היפוכם של דברים הוא נכון, שכן ככל שיש בחוות דעתו של ד"ר פעילן קטעים המטיבים עם התובע בהשוואה לחוות דעתו של ד"ר אנג'ל, בכך שד"ר פעילן מצא תהליך דלקתי בגידי SS שאובחנו בשתי כתפיו של התובע ושינויים דלקתיים אלו הוכרו כבר כ"פגיעה בעבודה" בפסק הדין מיום 11.11.07. 36. סוף דבר א. התביעה להכיר בנזק שורש כף היד כתוצאה של "פגיעה בעבודה" ו/או כמחלת מקצוע - נדחית. ב. השינויים הדלקתיים בגיד SS בשתי כתפיו של התובע - מוכרים כ"פגיעה בעבודה" ובהתאם לחוות דעתו של המומחה- ד"ר פעילן, יש לראות בפגיעה זו כמחלת מקצוע. ג. קרע בגיד השרוול המסובב בכתף שמאל של התובע - מוכר כ"פגיעה בעבודה" וזאת בהתאם לחוות דעתו של המומחה - ד"ר אנג'ל. 37. הנתבע ישא בשכר טרחת עורכת-דינו של התובע, בסך של 1,500 ש"ח + מע"מ, שישולמו תוך 30 יום וזאת בנוסף לשכר הטרחה שנפסק בפסק הדין מיום 11.11.07. קרע