טופס 4 (תיקון: תשנ"ו, תשס"א) (תקנות 20 ו-38 (ב)) הזמנה לנאשם - טופס 4 בעבירות שסעיף 240 לחוק חל עליהן או שסעיפים 239 ו-240 חלים עליהם) בבית המשפט השלום ..................... מס' תיק פלילי ............... ב ................................... מדינת ישראל נגד ................ נאשם אל: ................................................................................................ שם משפחה שם פרטי מספר תעודת זהות /דרכון מען ................................................................................................. הרחוב מספר הבית שם הישוב המיקוד (1) עליך להתייצב בבית המשפט הנ"ל ביום .......................... בשעה............................. כדי להישפט בשל (תמצית האישום): .................................................. כמפורט בכתב האישום הרצ"ב. (2) אם לא תתייצב/י למשפטך ולא יופיע סניגור מטעמך, יראו אותך כמודה בכל העובדות שנטענו בכתב האישום ומותר יהיה לדונך שלא בפניך. (3) אם העבירה היא עוון, את/ה זכאי/ת לעיין בכל זמן סביר בחומר החקירה שבידי התביעה ולהעתיקו. (4) מובא לידיעתך כי אם לא תתייצב למשפט ובית המשפט יטיל עליך קנס, רשאי הוא להטיל גם עונש מאסר במקום הקנס. (5) (א) אתה או סניגור מטעמך רשאים לעיין במרשם הפלילי הנוגע לך המתנהל במשטרה ולהעתיקו, במקומות ובמועדים כמפורט להלן: (ב) אם לא תתייצב למשפטך, רשאי בית המשפט לקבל העתק מהמרשם הפלילי הנוגע לך כראיה לקביעת העונש. ................ ............... תאריך חתימה אישור מסירת הזמנה וכתב אישום מסירה למוזמן אישי אני הערות חתימת המקבל תאריך תאריך * מחק את המיותר משפט פליליבניהמסמכיםהזמנה לנאשםטופס 4