טופס 5 (תקנה 20) בבית המשפט ב נגד הזמנה לנאשם אל: שם משפחה שם פרטי מספר תעודת זהות שם האב או תעודת זיהוי אחרת ומספרה מען .................................................................................................. הרחוב מספר שם הישוב או המיקוד הבית מקום הכליאה עליך להתייצב בבית המשפט הנ"ל לפני כבוד השופט ביום כדי להישפט בשל (תמצית האישום): כמפורט בכתב האישום הרצ"ב. (1) אתה רשאי להשיב על כתב האישום בכתב, על גבי טופס "הודעת הנאשם" שלהלן, ולפי פרטיו. (2) אתה חייב להתייצב למשפטך במועד ובמקום המפורטים לעיל, אולם אתה רשאי לבקש, על גבי טופס "בקשה לשפיטה שלא בפני הנאשם" המצורף, שמשפטך יתנהל שלא בפניך, ובלבד שתיוצג בו על ידי סניגור. (3) אתה זכאי לעיין בכל זמן סביר בחומר החקירה שבידי התובע, ולהעתיקו. תאריך חותמת בית המשפט (שופט, רשם, פקיד ביהמ"ש) הודעת הנאשם אל בית משפט השלום ב שם משפחה מען הנאשם בתיק פלילי מס' אשר מועד הדיון בו נקבע ליום (1) מודה בכל העובדות המפורטות בכתב האישום*. (2) מודה בעובדות אלה מן המפורטות בכתב האישום* (פרט את העובדות שאתה מודה בהן) (3) אני טוען את העובדות הבאות בנוסף על האמור בכתב האישום: *מחק את המיותר. בקשה לשפיטה שלא בפני הנאשם אל בית משפט השלום אני: שם משפחה מען הנאשם בתיק פלילי מס' אשר מועד הדיון בו נקבע ליום שבית המשפט ישפוט אותי שלא בפני, ואני אהיה מיוצג בו על ידי עורך הדין אישור מסירת ההזמנה מסירה למוזמן אישית אני הערות חתימת המקבל תאריך תאריך טפסים משפטייםמשפט פלילימסמכיםהזמנה לנאשם