סיעוד תאונת דרכים

##מהו היקף הפיצוי הנאות לכיסוי צרכיו הסיעודיים של הנפגע ?## קיימת מחלוקת בפסיקה של בתי המשפט בישראל בשאלה מהו היקף הפיצוי הנאות לכיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע תאונת דרכים, האם רמת הפיצויים חייבת לשאוף לאופטימום ולהעניק לנפגע הספציפי את הטיפול הטוב ביותר שניתן להשיג כפי שטוענים העורכי דין מטעם הנפגעים, או שמא על הנפגע להסתפק ברמה הממוצעת של שירותים רפואיים וסיעודיים המקובלת לגבי נפגעים אחרים. לענין עזרה בעבודות משק הבית פסק בית המשפט כי הפיצויים בשל עזרה במשק הבית, ייפסקו כאשר הוכח כי אמנם גרמה הפגיעה, ועתידה לגרום בעתיד הוצאות, שלא היו נגרמות לנפגע אילמלא הפגיעה. עצם הפגיעה ותוצאותיה, אין בהם כדי לזכות את הנפגע בפיצוי בגין עזרה במשק הבית ועליו להוכיח שהנכות שבה לקה גרמה לו ועתידה לגרום לו בעתיד, הוצאות בשל צורך זה. הלכה פסוקה היא, כי גם כאשר בני משפחה סועדים נפגע בחוליו, הרי משהתבהר כי הנפגע זקוק לעזרה בגלל מצבו, לא ייהנה המזיק ממאמציהם של קרובי המשפחה והוא יחויב לפצות הנפגע על העזרה שנזקק לה אותה קיבל מבני משפחתו. כמו כן, ניתן לפסוק הוצאות נסיעה שהוציאו קרובי הנפגע, כדי לבקרו בבית-החולים. ההנחה העומדת בבסיסו של פיצוי לכיסוי צרכיו הסיעודיים של הנפגע הינה, כי ביקורים אלה נועדו לסעוד את הנפגע בתאונת הדרכים, דבר שהוא הטבת נזק גוף. ##קשר סיבתי בין גמלת סיעוד תאונת דרכים:## מבוא: 1. עניינה של תביעה דנן הוא שיבוב גמלת סיעוד אשר שילם וישלם התובע לנפגעת בתאונת דרכים וזאת מכוח הסכם שנחתם בינו לבין הנתבעת בשנת 1979. 2. גב' קנבסקי נפגעה בתאונת דרכים ביום 28.12.00 בהיותה הולכת רגל ובעקבות כך נגרם לה נזק גוף (להלן: "הנפגעת" ו"התאונה" בהתאם). במועדים הרלוונטיים לתביעה היה הרכב המעורב בתאונה מבוטח באמצעות הנתבעות והן שילמו לנפגעת פיצוי בגין התאונה בסך של 15,000 ש"ח כנגד חתימתה על שטר קבלה ושחרור. 3. התובע טוען כי בעקבות אירוע התאונה והפגיעות שנגרמו לנפגעת במהלכה, הנ"ל פנתה אליו בדרישה לתשלום גמלת סיעוד בהתאם לפרק י' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה-1995. אחות מטעם התובע ערכה לתובעת שני מבחני תלות - האחד מיום 13.2.01 (להלן: "מבחן התלות הראשון") והשני מיום 16.1.02 (להלן: "מבחן התלות השני"). בשני מבחני התלות צברה הנפגעת 4.5 נקודות המזכות אותה בקצבת סיעוד בשיעור של 100% ובהתאם לכך שילם ומשלם התובע לנפגעת גמלת סיעוד. 4. דרישת התובע לחייב את הנתבעות בתשלום (חלקי) של גמלת הסיעוד המגיעה לנפגעת מבוססת על הסכם שנערך ונחתם בין הצדדים בשנת 1979 אשר נועד להסדיר מימוש זכות החזרה של המל"ל על חברות הביטוח המוקנית לו מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (להלן: "ההסכם"). 5. סכום התביעה הינו 141,975 ש"ח ליום הגשת התביעה והוא מורכב מ-80% מגמלת הסיעוד המגיעה לנפגעת ובתוספת הפרשי ריבית מכסימלית, הכל כאמור בהוראות ההסכם. 6. הנתבעות טוענות כי אין לחייבן בסכום התביעה, כולו או מקצתו, ושני נימוקים בפיהן: - הראשון - לא הוכח קשר סיבתי בין תשלום גמלת הסיעוד לנפגעת לבין התאונה, השני - לא הוכח תשלום בפועל של גמלת סיעוד לנפגעת. וביתר פירוט לעניין הנימוק הראשון, הנתבעות טענו כי גמלת סיעוד שונה באופן מהותי מגמלה בגין פגיעה בעבודה, שכן האחרונה נקבעת על-ידי רופאי ועדות המל"ל ובהקשר לאירוע ספציפי. לפיכך, קל להתחקות אחר הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנכות שנקבעה בגינה. מאידך, הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת על-ידי אחות מטעם המל"ל ולאו דווקא בהקשר לפגיעה בתאונה ספציפית אלא בהתייחס למכלול מצבו של המבוטח. לפיכך, סבורות הנתבעות כי יש להוכיח את הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הזכאות לגמלת סיעוד באמצעות חוות דעת רפואית, וככזו לא הוגשה לע ידי התובע בתביעה דנן. לחילופין, הנתבעות טענו כי ממבחן התלות הראשון לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין התאונה לבין זכאות הנפגעת לגמלת סיעוד, ובאשר למבחן התלות השני, הרי הוא לא הוגש כחלק מראיות התובע. 7. מנגד, לטענת התובע לאור תכליתו של ההסכם, אין צורך בחוות דעת רפואית על מנת להוכיח קשר סיבתי בין התאונה והפגיעות מהן סבלה הנפגעת בעקבותיה לבין זכאותה לגמלת סיעוד. ההסכם נועד לחסוך התדיינות פרטנית וארוכה בכל אותם מקרים בהם התובע זכאי לשיפוי מחברות הביטוח בגין גמלה זו או אחרת אשר שילם לנפגע בתאונת דרכים מכוח סעיף 328 לחוק המל"ל. לפיכך, נקבע בהסכם כי התובע אינו זכאי לשיפוי בגין מלוא הגמלה אשר שילם לנפגע, אך מאידך, אין צורך לבחון כל מקרה לגופו. בכך שונה תביעה דנן, שהינה בעילה חוזית, מתביעת סוברגציה במסגרתה התובע בא בנעלי הנפגע ומוטל עליו הנטל להוכיח את מלוא נזקיו. לגוף העניין התובע טוען כי הוכח באמצעות המסמכים אשר הגיש בתביעה קיום קשר סיבתי בין התאונה לבין זכאות הנפגעת לגמלת סיעוד ולפיכך יש לקבל את התביעה במלואה. לחילופין, התובע טוען כי הנתבעות הודו בהגנתן כי עליהן לשאת בחלק מסכום התביעה לגביו אין מחלוקת בשאלת הקשר הסיבתי ולפחות בגין סכום זה יש לחייבן בתביעה. ד י ו ן: 8. במסגרת הדיון בתביעה הגיש התובע תיק מוצגים ותעודת עובד ציבור של גב' רבקה סרי, מנהלת מחלקת סיעוד במוסד לביטוח לאומי - סניף ירושלים (להלן: "נציגת התובע"), והיא נחקרה בפניי. מנגד, הנתבעות לא הזמינו עדים מטעמן. 9. בסעיף 3 להסכם נקבע כדלקמן: "שילם או משלם המוסד - על-פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן - התביעה), והחברה אחראית - על-פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן: 1. כאשר הנפגע הוא הנוהג בכלי רכב - 62.5% מסכום התביעה. 2. כאשר הנפגע אינו הנוהג בכלי הרכב - 80% מסכום התביעה". במאמר מוסגר יצויין כי מסיכומי התובע עולה כי לימים הופחת שיעור השיבוב הקבוע בסעיף 3(1) להסכם לגבי נפגע אשר נהג ברכב והוא נקבע על 55%. אין מחלוקת בין הצדדים כי על מנת שהתובע יהא זכאי לשיבוב מחברת הביטוח בגין גימלה אשר שילם לנפגע בתאונת דרכים, צריך שיתקיים קשר סיבתי בין התאונה לבין הגמלה ששולמה לנפגע. הדבר בא לידי ביטוי בלשון הסעיף "בגינה משתלמות הגמלאות לנפגע" וכן בהלכה כפי שנפסקה ב-רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית ולפיו: "...... ההסכמים בין חברות הביטוח לבין המל"ל באו להסדיר בדרך יעילה ועקבית את מערכת היחסים ביניהם ביישום סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אך הם לא נועדו להפוך את חברות הביטוח למעין 'מוסד לביטוח לאומי',קרי לחייבן לשלם למל"ל גמלאות ששולמו על ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת הדרכים (למשל, נכות קודמת מלידה או מחמת מחלה). לשון ההסכם והגיונו מחייבים להותיר על כנה את דרישת הקשר הסיבתי בין תשלום הגמלה לבין תאונת הדרכים, ואין כל מקום לפרש את ההסכם אחרת" (שם, פסקה 4). 10. כאמור, במקרה דנן הצדדים חלוקים ביניהם בשאלה כיצד ניתן להוכיח קשר סיבתי בין התאונה והפגיעות מהן סבלה הנפגעת בעקבותיה לבין זכאותה לגמלת סיעוד, האם רק באמצעות חוות דעת רפואית, כטענת הנתבעות, אם לאו, כטענת התובעת. בסיכומי טענותיהם מפנה כל אחד מהצדדים בעלי הדין למספר פסקי דין של ערכאות דיוניות התומכים בעמדתו. כך לדוגמא, התובע מפנה סיכומיו לפסקי הדין שניתנו ב-ת"א (שלום-ת"א) 17204/06 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ת"א (שלום-י-ם) 10449/04 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ ת"א (שלום-י-ם) 11589/04 המוסד לביטוח לאומי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ ת"א (שלום-י-ם) 8732/06 המוסד לביטוח לאומי נ' נגה חברה לביטוח בע"מ ועוד. מנגד, הנתבעות מפנות לפסק הדין שניתן ביום 29.9.09 בבית משפט המחוזי בת"א ב-ע"א 1109/08 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס המאמץ את העמדה , לפיה יש להוכיח קשר סיבתי בין התאונה לבין גמלת סיעוד המשולמת לנפגע באמצעות חוות דעת רפואית. כן מפנות הנתבעות לפסקי הדין שניתנו ב-ת"א (שלום-י-ם) 13681/04 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ וכן ת"א (שלום- י-ם) 4692/05 המוסד לביטוח לאומי נ' ישיר - איי. די. איי. חברה לביטוח בע"מ. 11. שתי הגישות הנוגדות לעיל לעניין אופן הוכחת הקשר הסיבתי בין תאונת דרכים לבין זכאות הנפגע לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי בתביעה מכוח ההסכם, טרם הגיעה לפתחו של בית המשפט העליון ועל כן לא נקבעה הלכה מחייבת בנדון. מכל מקום, בנסיבות מקרה דנן סבור אני כי המחלוקת בין הצדדים מיותרת הואיל וממילא לא שוכנעתי כי הוכח על-פי ראיות התובע קיום קשר סיבתי בין התאונה לבין זכאות הנפגעת לגמלת סיעוד. אתייחס להלן אפרט. 12. התובע לא הגיש כל מסמך רפואי של הנפגעת ממנו ניתן לדעת מכלי ראשון על סוג הפגיעה בתאונה, האיבר שנפגע, הטיפול שניתן וכדו'. התובע הגיש כחלק מראיותיו את טופס התביעה של הנפגעת לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי מיום 7.1.01. בפרק י' למסמך הנ''ל התבקשה הנפגעת לענות לשאלה האם התלות שלה בזולת נגרמה כתוצאה מתאונה ובאם כן, לרשום את פרטי התאונה ופרטי צד ג' אליו פנתה בעקבותיה בדרישה לפיצוי. והנה, בפרק זה אין זכר לתאונה נשוא התביעה או כל תאונה אחרת בה היתה הנפגעת מעורבת. אמנם נכון, בפרק י"א לטופס התביעה לגמלת סיעוד, ואשר מולא על-ידי רופא, נרשם כי הנפגעת סבלה, בין היתר, משבר בכף רגל ימין וחבלה בכתף שמאל, אולם, גם באותו פרק אין זכר לתאונה ולא נרשם כי אותן פגיעות נגרמו במהלכה. 13. כאמור, התובע טען כי לנפגעת נערכו שני מבחני תלות, האחד מיום 13.2.01 והשני מיום 16.1.02. מבחן התלות הראשון נערך על-ידי האחות סבטלנה גולדמן, ובסעיף 12 שבו נרשם כדלקמן: "בת 78, מתגוררת עם בעלה. כבר 4 שנים כאבי גב חזקים וקשיי הליכה משמעותיים כתוצאה ממאמץ יתר (כ-5 שנים טופלה בחמות סיעודית שלה). לפני כחודש וחצי, במעבר חצייה נפגעה ע"י אוטו, שברה קרסול ימין, נחבלה בכל הגוף. כתוצאה מכך כאבים חזקים מכל תזוזה ונזקקת לעזרה רבה של בעלה" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). כמו כן, בסעיף 6 להערכת התלות הראשונה נרשמו 10 תרופות שונות שהנפגעת נוטלת. מהאמור לעיל עולה כי הנפגעת היתה אשה חולנית ומוגבלת מאוד מספר שנים לפני אירוע התאונה וללא כל קשר אליה. 14. חשוב מכך, גם אם תאמר כי התאונה והפגיעה בעקבותיה תרמה למצב הנפגעת וזכאותה לגמלת סיעוד, הרי ממבחן הערכת התלות הראשון עולה כי מצבה היה זמני והאחות שערכה את המבחן ציפתה לשיפור במצב ולפיכך היה צורך במבחן תלות חוזר. לעניין זה נרשם בעמוד 11 למבחן התלות הראשון כי המגבלה שגרמה לירידה בתפקוד הנפגעת הינה בעלת אופי זמני ובשל השיפור הצפוי יש לערוך בדיקת מעקב כעבור 4 חודשים. בנימוק להמלצה הנ"ל הוסיפה האחות באומרה "מכיוון שהחמרה במצב נגרמה כתוצאה מתאונה, לאחר שיפור במצב הרגל וחבלות יכולה להשתפר בתפקודה". כזכור, התובע לא הגיש מבחן התלות השני אשר לטענתו נערך לנפגעת ביום 16.1.02. 15. אף בחינת תפקוד הנפגעת המתועד במבחן התלות הראשון אינו מביא בהכרח למסקנה כי קיים קשר בין מגבלותיה מהתאונה לבין זכאותה לגמלת סיעוד. בסעיף 13 למבחן התלות הראשון פורט תפקוד הנפגעת בפעולות היומיום השונות. מהרישום עולה כי אין כל קשר בין התאונה לבין תפקוד הנפגעת בתחום האכילה וההפרשות, אף כי בגין התחום הראשון קיבלה הנפגעת 0.5 נקודת זיכוי ובגין התחום השני היא קיבלה 2 נקודות זיכוי (מתוך 4.5 נקודות שהנפגעת צברה בסה''כ). באשר ליתר התחומים - ניידות, הלבשה ורחצה - הרי לאור העובדה כי הנפגעת סבלה בעבר וללא קשר לתאונה מכאבי גב חזקים וקשיי הליכה משמעותיים בעקבות מאמץ (סעיף 12 למבחן התלות הראשון), אזי לא ניתן לקשור בין התאונה לבין מגבלות הנפגעת באותם תחומים. 16. על מנת להוכיח קשר סיבתי בין התאונה לבין זכאות הנפגעת לגמלת סיעוד, במיוחד מתום תקופת הזכאות הזמנית שנקבעה במבחן התלות הראשון, היה על התובע, ובהמשך לטענתו כי אין צורך בצירוף חוות דעת רפואית, להגיש לבית המשפט את מבחן הזכאות השני. התובע לא עשה זאת ולהגנתו הוא טען כי הנציגה מטעמו ערכה חיפוש אך היא לא איתרה את המסמך. בחקירתה הנגדית טענה נציגת התובע תחילה כי היא זו אשר ערכה חיפוש לאיתור מבחן התלות השני ולא יכול להיות כי מישהו אחר ערך את החיפוש במקומה (שם, עמ' 5 שורה 28 לפרוטוקול הדיון). אולם, בהמשך עדותה לא זכרה נציגת התבוע באם היא ביקשה מאחרים לחפש את המסמך, באומרה: "ש. לא כתוב (בתעודת עובד ציבור מוצג ת/1 - ר.ח.) שאת לא הצלחת לאתר. כתוב לא ניתן לאתר. תסכימי איתי שבמקרה זה את לא יכולה לומר בוודאות שאת הלכת ובדקת בתוך התיק אולי אמרת לעובד אחר שישלוף. ת. לא זוכרת, אבל מן הסתם לא הייתי אומרת לעובד אחר לעשות. יכול להיות שביקשתי מעובד אחר לאתר, לא זוכרת" (שם, עמ' 6 שורה 24 לפרוטוקול הדיון). מהמצוטט לעיל עולה כי לא הוכח כי נציגת התובע (והעד היחיד מטעמו), אכן פעלה לאיתור מבחן התלות השני ובהעדר טענה או הוכחה לנסיונות אחרים לאיתור המסמך, אין לקבל את הגרסה כאילו לא ניתן היה לאתרו. מסקנה זו מתחזקת לאור העובדה כי בהמשך חקירתה לא ידעה העדה לציין מקרים נוספים בהם לא ניתן היה לאתר מבחן הערכת תלות (שם, עמ' 7 שורה 12 לפרוטוקול הדיון). 17. על מנת להוכיח תשלום בפועל של גימלת הסיעוד לנפגעת, הגיש התובע באמצעות תע''צ פירוט תשלומים. בכותרת הטור האחרון של טבלת התשלומים נרשם "שול" כאשר הכוונה לחשבונות ששולמו ואשר סכומן לגבי החודשים הרלוונטיים פורט בטור שלפניו. בטור האחרון של פירוט התשלומים נרשמה לגבי חודשים 7/01 - 6/03 האות נ' ולגבי החודשים 7/03 - 1/07 נרשמה האות כ'. באשר לחודשים 4/01 - 6/01, הרי לגביהם לא נרשם דבר בטור האחרון. בחקירתה הנגדית נשאלה נציגת התובע לענין הרישום לעיל, והשיבה באומרה: "לשאלת בית המשפט האות כ' ברובריקה האחרונה של התדפיס מסמנת כי החשבונית שולמה, והאות נ' זה לא נ', אני לא יודעת מה זה. אם לא שולמה החשבונית אז לא כתוב כלום" (שם, עמ' 7 שורה 28 לפרוטוקול הדיון). בהמשך, העידה נציגת התובע לגבי תשלום גמלת סיעוד לחודשים 4-6/01, באומרה: "ש. תסכימי איתי שלגבי העמוד הראשון לגבי 4-6 01 אין אינדיקציה שהתשלום באמת שולם על-פי התדפיס. ת. על-פי התדפיס אני לא יודעת" (שם, עמ' 8 שורה 10 לפרוטוקול הדיון). מהאמור לעיל מתחייבת המסקנה כי התובע לא הוכיח כי בפועל שולמה גימלת סיעוד לנפגעת עבור חודשים 6/03 - 4/01, והרי בפרק זמן זה כלולה תקופת הזכאות שנקבעה לנפגעת במבחן התלות הראשון. בנסיבות העניין, בהעדר הוכחה כי התובע שילם עבור הנפגעת גמלת סיעוד בתקופה הרלוונטית למבחן התלות הראשון, ואף מעבר לכך, הרי גם מטעם זה מן הדין לדחות את התביעה. 18. טענת התובע כאילו הנתבעות הודו במקצת סכום התביעה, אינה בדין יסודה. הנתבעות הגישו בתיק בש''א 8878/07 בקשה לסילוק התביעה על הסף ובה הן העלו אותן טענות הגנה מפני התביעה אשר נדונו לעיל. רק בהמשך בקשתן טענו הנתבעות בסעיף 15 כדלקמן: "לאור האמור לעיל ברור לחלוטין, כי למעט תקופה מינורית לגביה יש אולי קשר כלשהו לתאונה, וגם אז לא מדובר בקשר בלעדי לתאונה אלא יש לייחס חלק מהתשלום למצבה של הנפגעת עובר לתאונה, אין קשר בין תשלום הגמלה לתאונה" (ההדגשה אינה במקור - ר.ח.). מהנוסח לעיל, על הסייגים שבו, אין לומר כי הנתבעות הודו במקצת סכום התביעה. יתירה מכך, טיעון הנתבעות לעיל, אינו רלוונטי לטענה כי התובע לא הוכיח תשלום בפועל של גמלאות סיעוד לנפגעת, ועל כן אין בו לשנות מהתוצאה אליה הגעתי. 19. לסיכום כל האמור לעיל, התובע לא הוכיח קיום קשר סיבתי בין התאונה והפגיעות מהן סבלה הנפגעת בעקבותיה, לבין זכאותה לגמלת סיעוד. כמו כן, לא הוכח כי התובע שילם בפועל עבור הנפגעת לתקופה הרלוונטית למבחן התלות הראשון גמלת סיעוד. די באחת המסקנות לעיל לדחיית התביעה על הסף, קל וחומר בקיום שתיהן. 20. התביעה נדחית. התובע ישלם לנתעות שכ"ט עו"ד בסך של 8,000 ש"ח בתוספת מע"מ עליו וזאת תוך 30 יום שאם לא כן יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל. ניתן היום, י"א תשרי תשע"א, 19 ספטמבר 2010, בהעדר הצדדים. סיעודתאונת דרכים