טופס 11 (תקנה 57) ערעור פלילי בקשה מס' נגד כתב ערובה אני הח"מ: שם משפחה מען מתחייב בזה למלא אחר תנאי הערובה שלהלן. אם יופר תנאי מתנאי הערובה אשלם לאוצר המדינה כל סכום שיצווה בית המשפט עד כדי הנני מפקיד בזה בבית המשפט סך התחייבויותי האמורות (במקרה של ערבון)*. תאריך הנאשם/המערער/המשיב/המבקש אני הח"מ: שם משפחה מען ערב לכך שהנאשם/המערער/המשיב*/המבקש הנ"ל ימלא אחר תנאי הערובה שלהלן: אם יופר תנאי מתנאי הערובה אשלם לאוצר המדינה כל סכום שיצווה בית המשפט עד כדי הנני מפקיד בזה בבית המשפט סך ההתחייבויות האמורות*. תאריך תנאי הערובה: א. שהנאשם/המערער/המשיב/המבקש יתייצב למשפט/לדיון בערעור הנ"ל בכל מועד שייקבע לכך כדין. ב. שהנאשם/המערער/המשיב/המבקש יתייצב לנשיאת העונש שהוטל במשפט בתיק ביום ג. ד. נחתם בפני (שופט) (רשם) (מזכיר ביהמ"ש) *מחק את המיותר. ערובה