פסק דין הנשיא א' ברק: לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כבוד השופטת י' הכט) בו התקבלה תביעת המערער בשאלת אחריות המשיבים לנזק הגוף שנגרם למערער, אך נדחתה תביעתו לפיצוי בגין אותו הנזק, באשר הוא נבלע בתקבולים שקיבל מהמוסד לביטוח לאומי. ‎1. ביום ‎23.11.1992, סמוך לשעה ‎6:00 בבוקר, הגיע המערער לתחנת מד"א בבית שאן, עיר מגוריו. המשיב מס' ‎1 הועסק שם באותו הלילה כרופא תורן. ביומן הפקיד התורן בתחנה נרשמו פרטיו של המערער ותלונתו - כאב בטן. ביומן ביקורי הבית של הרופא התורן, רשם המשיב ‎1 אבח ‎COPD, שמשמעה קשיים בנשימה, בעוד על הקבלה שהנפיק למערער רשם כי המערער סבל מברונכיט חריפה. המערער שוחרר לביתו. בסביבות השעה ‎8:00 בבוקר, הגיע המערער לסניף קופ"ח ביישוב. הוא התלונן על כאבים בחזה, הזעה וקשיי נשימה, נבדק באמצעות מכשיר אק"ג ואובחן כסובל מאוטחריף בשריר הלב. המערער הובהל בניידת טיפול נמרץ לבית החולים בעפולה, שם טופל בתרופות תרומבוליטיות להמסת הקריש. ליבו של המערער ספג פגיעה קשה שבעקבותיה אף נאלץ לעבור צנתור (ביום ‎27.5.93). לאור כל אלה, המערער תבע מהמשיבים פיצוי בגין נזק הגוף שנגרם לו עקב האבחה השגויה והטיפול הרשלני שטיפל בו, לטענתו, המשיב ‎1. בית המשפט המחוזי ‎2. בית המשפט קבע, לאחר ששקל את דעות המומחים שהוצגו בפניו, כי נראה שהאוטם בשריר הלב התרחש בין השעות ‎4:00-5:00 בבוקר. נקבע, כי המשיב ‎1 התרשל בבדיקת המערער, באשר לא אבחן שהוא סובל מאוטם שריר הלב, טיפל בו בתרופות שאינן מתאימות למצבו, לא שלח אותו לבית החו לקבל טיפול מתאים ולא הנחה אותו למנוחה מוחלטת, כנדרש לגבי אדם במצבו. כתוצאה מכך, התאחר הטיפול במערער בשעתיים וארבעים דקות. יחד עם זאת, באשר לקשר הסיבתי, הרי לאור העובדה כי המערער הגיע לתחנת מד"א, כגרסתו, כשהוא כבר סובל מאוטם שריר הלב, ורשלנות המשיב ‎1 רק רמה להחמרת הנזק - אשר היה נגרם לליבו בכל מקרה - התמקד בית המשפט בבחינת מהו החלק מהנזק הסופי אשר אותו יש לייחס לרשלנות המשיב ‎1 (ואיזה חלק לייחס למצבו ההתחלתי של המערער). בית המשפט קבע, תוך שהתחשב בכך שהמשיבים לא עמדו בנטל ההוכחה שהועבר אליהם, כי לאור הממצ שקבע בעניין שעת תחילת האוטם, השתכנע כי ממילא (גם במצב אופטימלי) לא ניתן היה למנוע את הנזק לליבו של המערער לחלוטין. זאת, משום שכבר בהגיעו למד"א בשעה ‎6:00 בבוקר ספג ליבו נזק כלשהו. לפיכך, נקבע כי חלק הנזק שנגרם למערער עקב רשלנות המשיב ‎1 עומד, על דרך האון, על ‎90% מכלל הנזק. בית המשפט עוד ציין, כי אשם תורם של המערער, אם היה, נבלע בחלק הנזק שהאחריות לגביו לא הוטלה על המשיבים. ‎3. בית המשפט בחן את הנזק שנגרם למערער ושיעורו. נקבע, כי מדרגות הנכות אשר קבע המוסד לביטוח לאומי, נכות תפקודית של ‎85% ויציבה של ‎100%, לא ישונו. לעניין הנזק של הפסד כושר השתכרות, התחשב בית המשפט בכך שהמערער עבד כשכיר מרבית חייו (כולל בתקופה שקדמה לאירו עבר מספר רב של מקומות עבודה ותחומי עיסוק שונים ללא התמדה, וכי הסכם השותפות שהוצג - לפיו עתיד היה להצטרף כשותף בעסק בו עבד ולהרוויח יותר - היה בגדר ציפייה בלבד, בעיקר כשהתברר בדיעבד שעסק זה נכשל. על כן, נקבע כי השתכרותו הפוטנציאלית של המערער עד למועד פסק הדין תוערך כשל שכיר, ותעמוד על ‎3,000 ש"ח לחודש מיום האירוע ועד אפריל ‎1993, ומחודש מאי ‎1993 ואילך - תעמוד השתכרותו הפוטנציאלית על סך של ‎5,000 ש"ח לחודש (‎6,083 ש"ח, משוערך ליום מתן פסק הדין). יחד עם זאת, לאור יכולתו של המערער להמשיך ולעסוק בעבודה חליופחת מסכום זה, החל ממאי ‎1993, סך של ‎1,000 ש"ח לחודש (‎1,217 ש"ח משוערך ליום פסק הדין). סך הכל, המדובר בסכום של ‎520,800 ש"ח. באשר לנזק הכללי של הפסד ההשתכרות בעתיד, נקבע כי לאור גילו של המערער והעבודה הפיזית בה עבד, יש לצפות כי היה עובד עד גיל ‎65,כר את הסכום שנקבע לעיל (לאחר ניכוי יכולת העבודה החלקית), דהיינו ‎4,886 לחודש, המהוון לסך של ‎546,510 ש"ח. בנוסף, באשר לראש הנזק של עזרת הזולת, ולמרות שלא הובאו ראיות על הוצאות אלו, פסק לו בית המשפט סכום של ‎500 ש"ח לחודש, ממועד האירוע ועל פי תוחלת חיים צעת, בסך כולל של ‎154,800 ש"ח (מהוון). כן נפסקו לו ‎200,000 ש"ח בראש הנזק של נזקים בלתי ממוניים, תוך שהודגש כי לא נקבע קיצור בתוחלת חיים. לבסוף, לעניין ראש הנזק של הוצאות רפואיות ונסיעות עתידיות, תביעתו של המערער נדחתה, זאת מאחר ולא הוכיח נזקים כאלו אשר יכוסו ע"י קופת חולים, וכן לא הוכח שיזדקק להשתלת לב בעתיד. סיכומו של דבר, בית המשפט המחוזי קבע כי סך כל נזקיו של המערער, המיוחדים והכלליים, שנגרמו עקב הפגיעה בליבו (טרם הפחתת החלק של ‎10% אשר אינו באחריות המשיבים) עומדים על סך של ‎1,422,110 ש"ח. יחד עם ז, לאור העובדה כי תקבולי המוסד לביטוח לאומי עמדו על סך של ‎1,467,900 ש"ח, סכום העולה על הפיצוי שנקבע, הרי שפיצוי זה נבלע בהם. על כן, ולמרות שהתביעה התקבלה בכל הנוגע לשאלת האחריות, הרי שהיא נדחתה בעניין הנזק. ‎4. יצויין, כי במקור הוגשה התביעה גם כנגד מגן דוד אדום בישראל. אולם, לאור הצהרת המשיבה ‎2 כי בליל האירוע עבד המשיב ‎1 במד"א כשלוח של משרד הבריאות בשירות הרפואי הלילי, הסכימו הצדדים על דחיית התביעה כנגד מד"א, וכי המשיבה ‎2 נושאת באחריות שילוחית למעש טענות הצדדים ‎5. לטענת המערער, ראשית, בית המשפט המחוזי שגה בקביעתו שרשלנות המשיבים גרמה רק ל- ‎90% מהנזק לליבו. לטענתו, הקביעה כי אוטם שריר הלב אירע בין השעות ‎4:00 ל- ‎5:00 בבוקר, היא מוטעית ואינה נתמכת בראיות שעמדו בפני בית המשפט. זאת בייחוד לאור העובדה כי נטל הה בשאלה זו היה מוטל על המשיבים, אשר לא עמדו בו. לטענתו, היה על בית המשפט להניח כי מצבו של המערער היה הטוב ביותר האפשרי, בהתחשב בכך שבאי עריכת בדיקת א.ק.ג. ע"י המשיב ‎1 למערער במד"א היה משום גרימת נזק ראייתי. כך גם בעניין הקשר הסיבתי, אשר מוביל לטענתו למסקנ כי המשיבים אחראים למלוא הנזק. לטענת המערער, מאחר ונטל הוכחה שהיה מוטל על המשיבים לא הורם, היה צריך בית המשפט לצאת מנקודת ההנחה הטובה למערער, דהיינו שבשעה ‎6:00 בבוקר האוטם היה בראשית דרכו, וכי לכן המשיבים אחראים למלוא הנזק, באשר הוא יכול היה להימנע לו זכ המערער לטיפול נכון באותה שעה. לחילופין, המערער טוען כי גם אם אירע האוטם בשעה מוקדמת יותר, הרי שיש לראות בנזק שאירע כתוצאה מהעיכוב בטיפול ומההחמרה במצבו כמתמזג בנזק המקורי, וכי לא ניתן לחלק האחריות לנזק, ועל כן לחייב את המשיבים באחריות לכולו. ‎6. שנית, בית המשפט המחוזי טעה, לטענת המערער, בגובה הפיצוי שפסק לו. לעניין גובה השתכרותו הפוטנציאלית, הרי שלאור כישוריו, עברו התעסוקתי, והעובדה כי הוא היה עתיד להפוך לשותף בעסק בו התחיל לעבוד, הרי שפוטנציאל השתכרותו היה גבוה מהשכר הממוצע במשק ומהסכום שפסקבית המשפט. גם בעניין תקופת ההשתכרות, טוען המערער, כי כעצמאי, ובהתאם לכושרו הפיזי, יכול היה להמשיך ולהשתכר עד גיל ‎70. בנוסף, טוען המערער, טעה בית המשפט בקביעתו כי הוא יוכל להשתכר בעבודה חלקית, וכי הסכום שפסק לו בית המשפט ביחס לראש הנזק של עזרת הזולת הוא נוך מדי. באשר לראש הנזק של הוצאות רפואיות עתידיות, והשתלת לב עתידית בפרט, טוען המערער כי למרות שבזמן הבאת הראיות לא היה ברשימת הממתינים להשתלה, הרי שהצורך בה הוא כמעט ודאי. במקרה כזה, ולאור ההמתנה הממושכת להשתלה בארץ, ייתכן שיהא צורך אף בהשתלה בחו"ל. עוד טוען המערער, כי בית המשפט שגה עת פסק לו סכום קטן במיוחד עבור הנזקים הבלתי ממוניים שנגרמו לו, וללא שפסק לו פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים. המערער מבקש כי נקבע את נזקיו בהתאם לחישובים שפירט בפני בית משפט קמא. שלישית, המערער העלה לראשונה בסיכומיו הטענה, כי לא היה על בית המשפט לנכות את הפיצוי מגמלת המוסד לביטוח לאומי באופן מלא. כך, מאחר שהגמלה כוללת גם גמלאות נוספות (קצבת זקנה). אולם, גם אם ייקבע שהגמלה עולה על הנזק, אזי היה על בית המשפט לפסוק למערער לפחות ‎25% מגובה הגמלה כפיצוי, על פי סעיף ‎330 לחוק הביטוח הלאומ[נוסח משולב], תשנ"ה‎1995- (להלן: חוק הביטוח הלאומי). ‎7. המשיבים טוענים, כי יש לדחות את הערעור. לטענתם, המדובר בערעור על ממצאים עובדתיים, אשר נותחו בפסק דין ממצה, ועל כן אל לה לערכאת הערעור להתערב בהם. לגופו של עניין, טוענים המשיבים, ראשית, כי קביעת בית המשפט לפיה האוטם אירע בין השעות ‎4:00 ל‎5:00- בבוקר ססת על חומר הראיות שעמד לפניו, וכי זהו ממילא המועד המאוחר ביותר שניתן היה לקבוע "לטובת" המערער, זאת מכיוון שהוא עצמו העיד שהכאבים בחזהו החלו כבר בשעה ‎10:00 בערב, והיו בעוצמה רבה בחצות ובשעות ‎3:00-4:00 בבוקר. על כן, משנגרם לליבו של המערער נזק בלתי הפיך ם הגיעו למד"א, קביעת בית המשפט שהנזק שנגרם הוא בשיעור ‎10% היתה על דרך ההמעטה. ‎8. שנית, לעניין שיעור הנזק, המשיבים סבורים כי אין לשנות את פסיקתו של בית המשפט המחוזי. המשיבים מפרטים, באשר לראש הנזק של הפסד השתכרות, כי בהתחשב בגילו של המשיב (‎46) ובכך שהיה מובטל קרוב לשנתיים טרם האירוע, הרי שגובה הפיצוי שפסק בית המשפט, אשר התבסס על כר הממוצע במשק ולא על שכר המינימום או דמי אבטלה, הוא סביר. כך, לשיטתם, בייחוד נוכח העובדה שלא היה מקום להסתמך על הסכם השותפות הספקולטיבי, אשר אמינותו הוטלה בספק. בנוסף, טוענים המשיבים, כי למערער לא נגרם הפסד השתכרות מלא, מאחר שהוא ממשיך להשתכר מביצוע עבודות הקשורות בייעוץ ותרגום לעולים. באשר לראש הנזק של עזרת הזולת, המשיבים טוענים כי לא הובאו ראיות בפני בית המשפט המחוזי באשר לנזק שנגרם למערער, ועל כן נפסק הפיצוי בגובה זה. גם בעניין הנזק בגין הוצאות רפואיות, לרבות השתלת לב עתידית, לא הוכח בסיס עובדתי לנזק ולעלויותיהן. בעניין הנזק הלא ממוני, טוענים המשיבים כי אין להתערב בפסיקת בית המשפט המחוזי, אשר פסק הסכום על בסיס כל חומר הראיות שעמד בפניו, ובעיקר לאור כך שלא נפלה בו טעות בולטת. שלישית, המשיבים טוענים כי טיעוני המערער באשר למוסד לביטוח הלאומי נטענו לראשונה רק בסיכומי הערעור, ובאין טעם מיוחד לכך, אין להידרש להם. מעבר לכך, ולגופו של עניין, נטען כי חוות דעת האקטואר, אשר חישבה גם את העובדה שלמערער היתה משתלמת קצבת זיקנה, הוגשה ללא התנגדות המערער. בנוסף, לטענתם, המערער לא יכול להסתמך על קבלת ‎25% מגמלאות המוסד לבטוח לאומי, מקום בו לא הוכיח בשלב הראיות כי עמד בתנאי סעיף ‎330(ג) לחוק הביטוח הלאומי. ‎9. לאחר שעיינתי בחומר שלפני ובטענות הצדדים, נחה דעתי כי דין הערעור להדחות. לעניין האחריות, המערער מבקש לתקוף את ממצאיה העובדתיים של הערכאה הראשונה. לכך לא מצאנו כל בסיס. ממצאיה של הערכאה הראשונה מבוססים על התרשמותה מהעדים, ביניהם העדים המומחים והמערער עצו. בנסיבות כאלו, ללא קיומה של טעות בולטת בשיקולי בית המשפט או פגם היורד לשורש העניין, לא תתערב ערכאת הערעור בממצאים אלה (ראו: ע"פ ‎281/82 אבו חצירא נ' מדינת ישראל, פ"ד לז(‎3) 673, 684; ע"א ‎78/84 עזבון המנוח חג' קאסם נ' אלג'ילאני, פ"ד מב(‎2) 142). לעניובה הנזק, לא מצאתי עילה להתערבותנו. בראש הנזק של אבדן כושר השתכרות, פסק לו בית המשפט שכר חודשי של ‎5,000 ש"ח, אשר בנסיבות העניין - בהתחשב בגילו ובעברו התעסוקתי במקומות העבודה השונים של המערער - הוא סביר. אף אני בדעה, כי בהסכם השותפות שהציג המערער אין כדי בסס, בנסיבות העניין, פסיקת פיצוי גבוה מזה שקבע בית המשפט. גם בקביעתו של בית המשפט קמא כי המערער מסוגל לעבוד בעבודה חלקית לאחר האירוע, ולהשתכר בה שכר חודשי של ‎1,217 ש"ח, אין משום עילה להתערבותנו. בית המשפט קבע ממצאיו בעניין כושר השתכרותו החלקית של המערער אחר שהתייחס למכלול הראיות, ושמע את המערער עצמו, תוך שהיה בידו להתרשם מדבריו ויכולותיו. גם בראשי הנזק האחרים, של עזרת הזולת, ההוצאות הרפואיות העתידיות והנזק הבלתי ממוני, לא מצאתי עילה לשנות מהערכת הנזק על ידי בית המשפט המחוזי, אשר התבסס על חומר הראיות שהוצג בפניו והנזק שנגרם למערער. ‎10. משהגעתי לידי מסקנה כי אין להתערב בשיעור הנזק, הרי ממילא מתייתר הצורך לדון בטענתו הראשונה של המערער, לפיה ראוי היה להטיל על המשיבים את האחריות למלוא הנזק, ולא רק ל- ‎90% ממנו. כך, מאחר וממילא מלוא הפיצוי (על ‎100% הנזק) נבלע כולו בתקבולי המוסד לביטואומי שקיבל המערער, ולכן לא תהיה לקביעה זו נפקות מעשית. ‎11. טענת המערער השלישית, הנוגעת לניכוי הפיצוי ממלוא תקבולי המוסד לביטוח לאומי, הועלתה לראשונה בסיכומי המערער בפנינו. טענה זו אין לקבל, ולו מהטעם שהמערער העלה אותה לראשונה בסיכומיו לפנינו, והיא לא נכללה בכתב הערעור שהגיש המערער לבית משפט זה. על פי הוראת תנה ‎415 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד‎1984-, אין עלינו להידרש לה, אלא אם הראה המערער טעם מספיק לכך (ראו: ע"א ‎4491/97 גינו נ' האגודה האיטלקית (א.נ.מ.י), פ"ד נג(‎1) 673; ע"א ‎277/89 צ'אם מוצרי מזון ישראל בע"מ נ' טעמיקו בע"מ, פ"ד מו (‎3) 288; ע"א ‎25צחק תורג'מן נ' הסתור בע"מ, טרם פורסם). בנסיבות עניין, לא הצביע המערער על טעם מספיק מעין זה. כך בייחוד נוכח העובדה כי אין המדובר בטענה משפטית בלבד אלא טענה המצריכה בחינת תשתית עובדתית אשר לא נדונה בבית המשפט המחוזי (השוו: ע"א ‎682/82 בן אריה נ' "סהר" חברה ביטוח בע"מ, פ"ד לז(‎3) 589, 595; ע"א ‎776/86 עודה נ' מנהל מס ערך מוסף,פ"ד מד(‎4) 652, 658). הוא הדין באשר לטענה בדבר זכאותו של המערער לקבל ‎25% מסכום הפיצויים. גם טענה זו לא נכללה בכתב הערעור. זאת ועוד, גם לגופו של עניין - ומעבר לנדרש לעניינו - הרי שבמ הערעור שלפנינו ממילא לא הונחה תשתית עובדתית מספקת בנוגע לכך שמידע על התביעה הובא לידיעת המוסד לביטוח לאומי, כדרישת סעיף ‎330 לחוק הביטוח הלאומי (גם אם לא בדרך הקבועה בסעיף ‎330(ד). לעניין זה השוו: ע"א ‎502/84 קרנית נ' הורוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד(‎1) 542, 546-547). על כן, ומאחר שגם בעניין זה לא מצאנו מקום לשנות מהחלטתו של בית המשפט המחוזי, דין הערעור להידחות. בנסיבות העניין, ישא כל צד בהוצאותיו. ה נ ש י א השופט א' ריבלין: אני מסכים. ש ו פ ט השופט א' א' לוי: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של הנשיא א' ברק. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (באבחון)