פסק דין 1. המערער יליד 1953, ביום 27/2/92 הגיש תביעה למשיב להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (נוסח משולב), התשי"ט- 1959, (להלן: "חוק הנכים"), בגין הקשר שבין מחלת יתר לחץ הדם ממנה סובל, לטענתו, לבין שירותו הצבאי. בתאריך 28/6/98 דחה המשיב את תביעתו, על סמך חוות דעתו הרפואית של ד"ר ר. כהן מיום 25/5/98 בקובעו כי: "הריני מתכבד להודיעך כי לאחר עיון בתביעתך ובהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואית מיום 25/5/98 לפיה הגעתי למסקנה כי לא אירעה לך נכות עקב שירותך הצבאי, כמשמעותו בסעיף 1 לחוק. אין קשר בין יתר לחץ הדם ממנו הנך סובל ובין תנאי שירותך." על החלטה זו נסב הערעור שבפנינו. טענות המערער 2. המערער שירת בשירות חובה בשנים 1970 - 1974, בפרופיל רפואי 97, ובשנת 1991 נקרא לשירות מילואים פעיל, בו שירת כנהג- לוחם בגדוד תותחנים, כשלטענתו הינו בריא ומתפקד כהלכה, נשלח לגדוד לתעסוקה מבצעית ליד מחנה הפליטים דהיישה. לטענתו בתקופה זו בין התאריכים 2/6/91 - 2/7/91 התרחשה האינתיפדה שבה היו תופעות שכיחות של השלכת האבנים, פיגועי ירי, זריקת בקבוקי תבערה ורימונים, והוא נחשף לתנאי מתח נפשי עצום ולכוננות ודריכות עילאית, במיוחד לנוכח העובדה שמיקומם היה במחנה אוהלים מאולתר, בקירבת מחנה הפליטים הנ"ל. עוד לטענתו, בעקבות המחסור בכוח אדם מחד, ומשימות דוחק מאידך, נאלצו לבצע את המשימות במרבית שעות היממה, ללא קיום מנוחה משמעותית, וזאת בתנאי חום מעיק, מכת יתושים וזבובים אשר מנעה אפשרות שינה תקינה, ופעילות מואצת מסביב לשעון. בתאריך 9/6/91 לטענתו, בשעות הערב יצאו לפעילות מבצעית, שכללה עצירת חשודים בידוי אבנים על כוחותינו, בכניסה למחנה הפליטים נתקלו בהמון רב של מקומיים שזרקו עליהם אבנים וחפצים שונים, ורק בעזרת כוח תיגבור שהוזעק למקום, הצליחו לפלס את דרכם פנימה, וביצעו חיפושים נרחבים, עצרו מס' חשודים, וחזרו למאהל בסביבות השעה 3:00. בתאריך 10/6/91 לאחר שינה קצרה, של כשעה- שעתיים, לטענתו, יצאו לבצע סיור, ועקב התפרעויות במקום נצטוו לתפוס עמדה על אחד מגגות הבתים, על אף שהובטח להם כי יוחלפו ע"י כוח אחר בשעה 13:00, ההחלפה בוצעה רק בשעה 16:15, כאשר במשך הזמן הזה נותרו ללא מים לשתיה וללא אוכל, וגם כאשר הגיעו למאהל, לטענתו, התברר שלא נותר אוכל. לטענתו הוא התלונן בפני רב סמל הסוללה על כך שבמשך תשע שעות וחצי, של פעילות מבצעית, הם נותרו ללא אוכל ושתיה במהלכה ולאחריה. לאחר שקיבל תשובה מתחמקת התפתח ביניהם ויכוח חריף וסוער, שבמהלכו נתקף המערער, לטענתו, בכאבים עזים בחזה, קוצר נשימה, סחרחורות וכאבי ראש, רופא שהוזעק למקום איבחן ערכי לחץ דם גבוהים, והורה על העברת המערער לבי"ח הדסה בירושלים. לטענת המערער הוא אושפז בבי"ח הדסה מיום 10/6/91 עד ליום 11/6/91, ולאחר שבוצעו לו בדיקות שונות הוא שוחרר והומלץ לו להיות במעקב לחץ דם, הקלה בתנאי שירותו במילואים ומנוחה ליומיים. לטענתו לאחר תום תקופת המנוחה הנ"ל חזר לפעילות מבצעית, וביום 19/6/91 יצא לסיור עם אנשי מס הכנסה, במהלכו הותקפו ע"י עשרות תושבים שמנעו מהם פעילות חופשית, תוך השמעת איומים ורק לאחר מס' שעות של עימותים קשים עמם, הוא חש לפתע ברע, נתקף בסחרחורות, חולשה ובחילות, ולאחר שפונה למאהל הוא הועבר למרפאה הצבאית במחנה שנלר בירושלים, שם הוחלט לפנותו לבי"ח הדסה בירושלים. לאחר בדיקות שוחרר בהמלצה לבצע מעקב אחר לחץ הדם ומנוחה ליומיים, כאשר חזר ליחידה, לטענתו, המשיך בביצוע המשימות המבצעיות בתנאי הלחץ והמתח הקשים, וביום 27/6/91 לאחר שחש שוב ברע הועבר בפעם השלישית לביה"ח הדסה, ולבסוף לטענתו סיים את שירות המילואים כשהוא לוקה ביתר לחץ דם, הלם קרב והפרעות נפשיות. עוד מוסיף וטוען המערער כי מאז שירות המילואים הנ"ל הוא ממשיך וסובל מיתר לחץ דם, ומהפרעות נפשיות. טענות המשיב 3. לטענתו המערער שירת שירות קצר במילואים בחודשים 6/91 - 7/91. ביום 27/2/92 המערער הגיש למשיב תביעה להכרת זכות להכרת נכות בשל מצב נפשי, בו לקה, ולאחר שנבדק ע"י מומחים נתקבלה תביעתו ומצבו הנפשי הוכר כאירע במהלך שירותו ועקב שירותו הצבאי וכן נקבעה לו דרגת נכות של 20% בגין הפרעות נפשיות, לאחר שהמערער עירער על החלטה זו, וע"ר עליונה דחתה ערעורו, ועוד מוסיף המשיב כי ביום 14/2/99 נקבעה למערער נכות בשיעור 30% בגין המצב הנפשי. במקביל לתביעתו הנ"ל המערער פנה למשיב בתביעה להכרת מחלת יתר לחץ הדם בקשר עם השירות. תביעתו נדחתה. המשיב טוען כי אין קשר בין המחלה דנן לבין שירותו הצבאי של המערער לא של גרימה ולא של החמרה. לטענתו, המערער לא עבר שום אירוע חריג, ושתנאי שירותו עובר להתגלות מחלתו היו תנאי שירות רגילים. עוד מוסיף וטוען המשיב כי לוועדה נכבדה זו אין סמכות לדון בנושא יתר לחץ הדם במסגרת תקנה 9 לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות), התש"ל- 1969, כנכות מוסבת, שכן עניין זה הוא בסמכותה של ועדה רפואית. ובנוסף מעיון בחוו"ד של פרופ' ברוק מטעם המערער, מיום 15/3/00 ומיום 14/3/02 עולה מסקנתו באופן מפורש כי התסמונת הפוסטראומטית שפרצה בשירות היא שאחראית וגרמה להתפרצות מחלת יתר לחץ הדם, קרי: פרופ' ברוק, לטענת המשיב, טוען כי מחלת יתר לחץ הדם הינה תולדה של הפגימה הנפשית ואיננה נובעת ישירות מהשירות ועל כן אין לוועדה זו סמכות לדון בנושא אלא עניין זה בסמכותה של וועדה רפואית בלבד. המשיב טוען כי יש לדחות את הערעור גם משום שמדובר במקרה דנן במחלת יתר לחץ דם אשר לגביה התורשה היא בעלת תפקיד מרבי ועל כן בנסיבות אלו יש חשיבות לחיי המערער ובני משפחתו. המשיב מוסיף כי תמיהות רבות עולות בעניין אמינותו של המערער וההגיון שבטענותיו, שכן המערער נמנע מלספק מידע חיוני לבירור האמת ואינו משתף פעולה, כך למשל, לטענתו: המערער בחקירתו הנגדית נמנע לספר ממה נפטרו הוריו ואחיו והאם הם סבלו ממחלות כלשהן טרם פטירתם, על אף שהתגורר בביתם בשנות שירותו הסדיר. בחקירה הנגדית של המערער ניתן למצוא סתירות רבות כך למשל טוען המערער כי לא עבד בין השנים 92 ל- 99 כיוון שלא היה כשיר לשום פעילות לא התפרנס ולא קיבל תגמולים. מאידך, נוכח שאלות המשיב, המערער מאשר וסותר דבריו הקודמים, היה פעיל באירגון נכי צה"ל בשנת 96 (מכתב מש1/ בתיק הוועדה), אגף השיקום הפנה אותו לפעילות שיקומית במרכז שיקום "מגדל אור" וכן קיבל תגמולים של מחוסר פרנסה משך שנה. המשיב טוען כי מחד המערער טוען כי אגף השיקום לא ניסה ליישמו בעבודה מתאימה ולא שלחו למקומות עבודה ספציפיים, מאידך הינו מעיד שפנה באין ספור מכתבים לאגף השיקום וטען טענות לגבי מקומות עבודה ו/או תגמולים שקיבל והגיש ערעורים לוועדות ערעורים השונות. על כן טוען המשיב כי על הוועדה לראות בהימנעות המערער במסירת המידע הנמצא בשליטתו, כפועלת לחובתו, שהרי דין הימנעות בעל דין מלהמציא ראייה ו/או עד חיוני המצוי בשליטתו המלאה מחזקת בעל דין האחר ופועלת לחובת הנמנע. בנוסף טוען המשיב כי הסתירות הרבות בחקירת המערער, מעוררות ספיקות באשר לאמינותו. לחילופין טוען המערער כי גם אם ייקבע כי המערער במהלך תקופת שירותו הקצרה היה שרוי בדחק נפשי, גם זה אינו נימוק סביר לפריצת מחלת יתר לחץ הדם, וזאת לטענתו משום שאין אסכולה רפואית הדוגלת בשיטה זו, ועל כן לטענתו יש להעדיף את חוו"ד המשיב וזאת מהטעמים: לא ניתן למצוא בחווד פרופ ברוק, מטעם המערער, בסיס לקיומה של אסכולה רפואית לגירסתו רוב המומחים בתחום מסכימים כי דחק נפשי יכול לגרום לעלייה זמנית בערכי לחץ הדם, אולם אין בכך כדי לגרום למחלת יתר לחץ דם כרונית. בשורת מקרים נוספים הוועדות דחו את הטענות לקיומה של אסכולה רפואית המצדדת בקשר בין מתח נפשי ליתר לחץ דם. לסיכום טענותיו המשיב טוען כי המערער לא עמד בנטל ההוכחה המוטל על כתפיו, המערער לטענתו היה נתון בגורמי סיכון סובל ממחלת יתר לחץ דם כרוני שהתפרצה במהלך המילואים ולא הצליח להוכיח קיומה של אסכולה רפואית ועל כן דין ערעורו להידחות. היבט רפואי- חוות דעת מומחים 4. מטעם המערער הוגשה חוות דעתו של פרופ' י.ג. ברוק מיום 15/3/00 לפיה: "יתר לחץ דם ראשוני הנה מחלה קונסטיטוציונאלית שסיבתה טרם הובררה. מדובר כנראה ביחסי גומלין בין התורשה לבין גורמים סביבתיים המובילים להתפרצות המחלה. ייתכן והתורשה משחקת תפקיד מרכזי, אשר קובעת את הנטייה למחלה, אולם נחוצים גורמים סביבתיים להפוך את הנטייה למחלה ממשית. השמנת יתר, אכילה מופרזת של מלח ודחק נפשי מוכרים כגורמים סביבתיים המשפיעים על התפרצותה והמשכה של המחלה, יתר לחץ דם. אצל מר צימבלרו אין סיפור משפחתי אולם שני ההורים נפטרו מסיבה לא ידועה וייתכן שהתורשה שקובעת את הנטייה ליתר לחץ דם נמצאת אצלו בצורה סמוייה. עודף משקל קיים אצלו במשך שנים רבות. למרות זאת קיימות עדויות שלפני האירוע, כשהיה באותו משקל, לא סבל מיתר לחץ דם. נראה לי שמאד מתקבל על הדעת שהתנאים החריגים והדחק הנפשי הקשה אשר נפלו בחלקו תוך כדי השרות במילואים שחקו תפקיד מרכזי בהתפתחות יתר לחץ הדם אצלו. קיימים שפע של נתונים בספרות הרפואית המצביעים על העליה החדה בלחץ הדם בשעה של דחק נפשי קשה וחריף. נשאלת השאלה מדוע התבסס יתר לחץ הדם אצלו, והפך להיות מחלה כרונית. לדעתי ההפרעות הנפשיות שגם נבעו מאותו האירוע והמשיכו עד היום הזה הם שאחראים להתבססות יתר לחץ הדם. למרות הטיפול הפסיכיאטרי המתמשך מצבי החרדה והדיכאון עדיין קיימים ואינם מאפשרים למר צימבלרו לתפקד, לצאת לעבודה…. במאמר שהתפרסם ב- 1997 הנקרא: "האם חרדה ודירסיה מהווים גורמי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם" עקבו המחברים אחרי 2992 אנשים במשך 7 - 16 שנים. אחוז משמעותי מבין אלו שפיתחו יתר לחץ דם בהמשך סבלו מחרדות ו/או דיכאון בתחילת המעקב. כלומר שקיים מנגנון מסויים המקשר בין הפרעה נפשית מתמשכת עם התפתחות והתבססות של יתר לחץ דם. לדעתי תנאי השירות של הנ"ל והאירוע שהיה כרוך בדחק נפשי מוגבר גרמו בצורה ישירה להתפרצות יתר לחץ הדם, ובצורה עקיפה המחלה התבססה בעקבות מצבו הנפשי שהלך והתדרדר כתוצאה מאותו האירוע." וכן הוגשה מטעם המערער חוות דעת משלימה מיום 14/3/02 שנערכה אף היא ע"י פרופ' ברוק בה הוא כותב כי: "...בעבודה שהתפרסמה השנה קרול וחבריו מצאו שתגובת עלייה בלחץ דם בשעת דחק נפשי יכולה לתרום להתפתחות לחץ דם בעתיד….קיימות עבודות נוספות בספרות המצדדים בקיום קשר בין דיכאון ו/או חרדה והתפתחות של יתר לחץ דם.. לפי הספרות יש שתי אפשרויות להסביר את הקשר. הראשונה, לדיכאון וליתר לחץ דם מכנה משותף- הדחק הנפשי.. קיים קשר הדוק בין מתח לבין דיכאון, ומתח אמוציונלי ופסיכוסוציאלי קשור לגירוי המערכת העצבית הסימפאטית הגורם לעליית לחץ הדם. המנגנון השני היא שדיכאון מהווה גורם סיכון להתפתחות יתר לחץ דם. ייתכן שמשתנים המהווים גורמי סיכון ליתר לחץ דם כמו השמנה, שתיית אלכוהול, עישון וחוסר פעילות גופנית מחמירים בעקבות הדיכאון ועל ידי זה הם משפיעים על מהלך מחלת יתר לחץ דם.. …. אפשר לסכם ולהגיב שלחץ הדם של מר צימבולרו עלה כתגובה לחוויות שעבר בשרות המילואים ביוני 1991. אותן החוויות גרמו לתסמונת הפוסט טראומטית שממנו סובל עד היום ושהוכר ע"י משרד הביטחון. תסמונת זו עם מרכיב של דיכאון וחרדה היא שגרמה להתבססות של יתר לחץ הדם אצלו ולהפיכתה למחלה כרונית. ייתכן שהדיכאון והתרופות שהוא נוטל גם תרמו לממצא של עודף משקל הידוע כמשפיע על לחץ דם." 5. מטעם המשיב הוגשה חוות דעתו של דר" ר. כהן מיום 25/5/98 בה כותב כי: "…מר צימבולרו אכן סובל מיתר לחץ דם, ובהתאם לדיווחו ולמסמכים העומדים לרשותי הבעיה התגלתה לראשונה בעת שירותו במילואים. עובדה זו כשלעצמה אינה מהווה בסיס לטענתו כי יתר לחץ דמו נגרם עקב שירותו. תנאי שירותו או STRESS במקום העבודה אינם מהווים גורם גרימתי ליתר לחץ דם, כפי שכבר נקבע בחוות דעת עקרונית ע"י פרופ' פרנקל, פרופ' זוהר וד"ר תמרי ב- 15/7/91 ועודכנה מאוחר יותר ע"י ד"ר תמרי, לפיה לחץ בתנאי העבודה אינו גורם ליתר לחץ דם. במקרה הספציפי של מר צימבולרו הופיעה המחלה על רקע של עודף משקל, היפראינסוליניזם והיפרטריגליצרידמיה, כפי שמופיע במכתבו של ד"ר סלזק מ- 26/1/97. צירוף ממצאים זה מקובל בספרות כסינדרום X אשר, לכל הדעות, הינה תסמונת גנטית- קונסטיטוציונית. אני קובע שיתר לחץ דמו של מר צימבולרו, למרות שהתגלתה בעת שירותו, לא נגרם ולא הוחמר עקב השירות." וכן בחוות דעת נוספת מטעם המשיב אשר ניתנה ע"י ד"ר מרקוזון ביום 6/4/01 נקבע כי: "מחלת יל"ד לא נגרמת ממצבי דחק. דחק יכול להביא לעליה בל"ד אך עם תום מצב הדחק הל"ד חוזר לערכים שהיו קודם…" ואכן בחוות דעתו הנ"ל מביא המומחה איזכורים מהספרות הרפואית הבאים לתמוך בהצהרה שמצבי דחק אינם גורמים למחלת ל"ד אלא לעליות חדות בתקופת הדחק. ובהמשך חוות דעתו הנ"ל, הוא כותב כי: "בסיכום חוות דעתם של פרופ' זוהר, פרופ' תלמה רוזנטל, פרופ' פרנקל, פרופ' רוזנפלד וד"ר תמרי נאמר: אחר עיון ובדיקה בספרות הרפואית העדכנית אפשר לקבוע חד משמעית: דחק ומתח אמוציונאלי או חיים ועבודה בתנאי לחץ מתמשכים אינם גורמים למחלת יתר לחץ דם. לאור הציטוטים שלעיל אני סבור שמחלת הל"ד של מר צימבלרו לא נגרמה על ידי מצב הדחק שהיה שרוי בו בעת המילואים שב 91…. ברצוני לציין שעל סמך הספרות אין שכיחות יתר של ל"ד בחולי תסמונת פוסט טראומטית…" היבט משפטי 6. כאשר בודקת ערכאה שיפוטית או מעין שיפוטית במסגרת תיק נכים שבא לבירור בפניה האם קיים קשר סיבתי בין נכותו של התובע לבין שירותו הצבאי ובמסגרת הדיון בשאלה האם הנכות הינה "...עקב.." השירות הצבאי, נבדקות חוות הדעת הרפואיות אותן מוסרים הצדדים. אותן חוות דעת ניתנות ע"י מומחים רפואיים באותו תחום, שפעמים מייצגים ו/או מציגים מאסכולות רפואיות שונות אשר יש בהם לתמוך באותו צד אותו הם מייצגים. המחלוקת במקרה שבפנינו, הינה, כפי שפורט בפרק ההיבט הרפואי, בנושא הקשר שבין תנאי מתח ועבודה קשה לבין יתר לחץ דם. מחלת יתר לחץ דם במצב קבוע עלתה לדיון בפני וועדת הערעור ובית המשפט מס' רב של פעמים עד שכונתה בפסק דין של ביהמ"ש המחוזי בירושלים השאלה ה"נצחית" (ע"נ 310/93 קצין התגמולים נ' ראובן לוי, לא פורסם). בע"נ 123/91 עובדיה דני נ' קצין התגמולים (לא פורסם), וועדת הערעור מנסחת את שלושת השאלות המנחות בבואה להכריע בעניין כך: א. האם יש אסכולה במדע הרפואה הסבורה שדחק ולחץ נפשי (STRESS) יש בהם כדי לגרום או להחמיר מחלת יתר לחץ דם (להבדיל מהשפעה על עליה זמנית לחץ הדם?) ב. בהנחה שתינתן תשובה חיובית לשאלה הראשונה: האם היה המערער נתון ב- STRESS אשר היה בו כדי לגרום למחלת יתר לחץ הדם בה לקה? ג. בהנחה שהתשובה לשתי השאלות חיובית: האם ה- STRESS בו היה המערער נתון בעת שירותו הצבאי וכתוצאה מתנאי שירותו הוא כזה אשר החוק מכיר בו כ"עקב השירות". בפרשת עובדיה הנ"ל הוועדה עונה על שלושת בשלילה ודוחה את הערעור. בפסק הדין שניתן בע"נ 310/93 קצין התגמולים נ' ראובן לוי (לא פורסם), נקבע כי: "אין אסכולה רפואית רצינית שסוברת כי מצבי לחץ ומתח קשים עשויים לגרום ליתר לחץ דם." כפי שנציין עוד בהמשך, הגם שפה ושם ניתן למצוא כיום דעה בעולם הרפואה, לפיה ייתכן קשר בין תנאי הסביבה דהיינו, דחק נפשי מתמשך, לבין הופעת מחלת יל"ד, אין לומר עדיין כי קיימת אסכולה רפואית מוכרת כפי שנדרש ע"פ הפסיקה. פסה"ד המנחה בעניין הגדרתה של אסכולה רפואית הוא ע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529, שם בעמ' 537 נאמר: "שאלה יפה היא מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר, מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה, אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על ידי מחקרים." בעמ' 538: "אמור מעתה, כדי שאסכולה רפואית תוכל לזכות שוטר או חייל, או את בני משפחותיהם, בתגמולים לפי החוק, בגין מחלה שנגרמה או הוחמרה בתקופת השירות, צריך שהאסכולה תקיים שני תנאים: הראשון- בנוגע למהות הקשר הסיבתי בין המחלה לבין השירות, השני- בנוגע לעוצמת הקשר. בנוגע למהות הקשר הסיבתי, צריך שהאסכולה תגדיר בפירוט סביר את מהות האירוע או מצב הגורמים למחלה או מחמירים אותה. נניח, לדוגמא, שאסכולה תקבע כי יש קשר סיבתי בין מתח נפשי לבין מחלת לב כלילית, זאת ולא יותר. האם די בכך כדי לשמש הוכחה כי כל מי שלקה במחלה זאת בתקופת שירותו ושיש בידו להוכיח כי במהלך תקופה זאת היה נתון במתח נפשי, לקה במחלה עקב השירות, יהיו רמת המתח, סוג המתח ומשך המתח אשר יהיו? אכן, אסכולה כזאת תספיק אולי כדי לשמש הוכחה במקרה קיצוני של מתח רב ומתמשך הנובע מתנאי שירות מיוחדים. אך לגבי מקרים אחרים כגון מקרה של מתח נפשי במשך תקופה קצרה או מתח נפשי שאינו נובע מתנאי שירות מיוחדים, יהיה מקום לומר כי האסכולה כללית ומעורפלת מכדי לבסס קשר סיבתי מספיק בין תנאי השרות לבין המחלה. " ובעמ' 539: "… כלומר, כדי שאסכולה רפואית תספיק לקביעת קשר סיבתי, אין די בכך שהיא תאמר כי קיימת אפשרות שנסיבות מסויימות, יגרמו או יחמירו מחלה מסויימת. לקביעת קשר סיבתי, כפי שנדרש על ידי החוק, צריך שהאסכולה תקבע כי "מתקבל מאוד על הדעת" שנסיבות כאלה יגרמו או יחמירו את המחלה." בע"א 216/95 קצין התגמולים נ' יוסף ספיר, תק- מח 96(1) 1744, נדחתה טענת קצין התגמולים ביחס לשאלת ההכרה במחלת יתר לחץ דם כמחלה שהוחמרה ע"י השרות. קצין התגמולים טען כי טעתה הוועדה בסומכה על חוו"ד של ד"ר קראוס, שאיננה יוצרת אסכולה רפואית. ביהמ"ש החליט כי אין בידו לקבוע שהקביעות בספרות המקצועית, הרפואית, שקצין התגמולים הגיש בפני הוועדה, אינן יוצרות אסכולה רפואית, או כי אינן מקובלות כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, ולכן דחה את הערעור. 7. בחלק מהמקרים בהם לא הוכר קשר סיבתי בין יתר לחץ דם לשירות הנימוק לדחייה היה משום שלא הוכחו תנאי לחץ חריגים כך למשל: בע"נ 316/85 רפאל מלכה נ' קצין התגמולים (לא פורסם) הוגשה חוו"ד מטעם המערער הקובעת כי המחלה ממנה סובל המערער הינה מחלה של יתר לחץ דם אסנציאלי, שהגורמים לפריצתה הינם גורמים גנטיים תורשתיים וגורמים סביבתיים. לעומתו קבע המומחה מטעם המשיב, כי המחלה הינה תורשתית ולתנאים חיצוניים כגון: התרגשות ומתח, קיימת השפעה זמנית של העלאת לחץ הדם באופן פתאומי לזמן קצר, אולם אין להם השפעה על המהלך הכרוני של המחלה. בית משפט המחוזי דחה את הערעור וקבע כי לאור הנסיבות העובדתיות של המקרה, אין מקום לקבוע קשר סיבתי בין מחלתו של המערער לשירות הצבאי. במקרים אחרים נדחה הערעור מהנימוק כי אין אסכולה רפואית תומכת, כך למשל: בע"נ 268/84 הלפרין נ' קצין התגמולים (לא פורסם), בה הועדפה חוות הדעת הרפואית של המומחה מטעם קצין התגמולים, הקובעת כי אין אסכולה רפואית רצינית אשר תאשש את ההשערה בדבר קשר סיבתי בין מתח ולחץ נפשי לבין יתר לחץ דם. משעלה ספק בפני וועדת הערעור, בעמ"ח 9/87 כצנלסון נ' קצין התגמולים (לא פורסם), באשר לחוות דעת סותרות על הקשר בין מתח כרוני ויתר לחץ דם. הוועדה מינתה פוסק רפואי שיבחן את הנושא ואת חוות הדעת מטעם הצדדים. המומחה נתן חוות דעת השוללת קיומו של קשר סיבתי והערעור נדחה. בע"א 216/95 (ב"ש) קצין התגמולים נ' יוסף ספיר, שהוזכר לעיל, הוועדה הגיעה למסקנה כי עבודתו של המשיב כסוהר גרמה להחמרה של המחלה בשיעור של 15%. על החלטה זו הוגש ערעור וערעור שכנגד. הוועדה ציינה בהחלטתה כי מחוות דעתו של המומחה מטעם המשיב עולה כי "קיימות גירסאות במחקר הרפואי המעידות על חשיבותו של הדחף הנפשי בהיווצרות מחלת יתר לחץ הדם." הוועדה הגיעה למסקנה כי אף שאין מקום לקבוע כי המחלה נגרמה עקב דחק ולחץ נפשי, יש מקום לקבוע כי הלחץ או המתח הנפשי גרם להחמרה, שאותה העריכה הוועדה בשיעור של 15%. ביהמ"ש דחה את טענות הצדדים והותיר את החלטת וועדת הערעור כנה. 8. שאלת הקשר המשפטי בין השירות הצבאי לבין הפגימה ממנה סובל החייל הינה פעולה משולבת של עובדה, משפט ורפואה (ראה ע"א 459/89 קצין התגמולים נ' חריטן פ"ד מה(5) 374). נושא נטלי ההוכחה נקבע בפסק הדין בעניין ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203. ידועה האבחנה לעניין פרוץ מחלה בין תקופת שרות קצרה לבין תקופת שירות ארוכה. בו בזמן שניתן לראות בפרוץ מחלה בתקופת שירות קצרה יחסית משום סימן, לכאורה, של קשר סיבתי בין התפרצות המחלה והשירות, הרי במקרה של שירות ארוך שנים, בהעדר ארוע מסויים שניתן לקשור אותו למחלה לא חלה החזקה האמורה, ועל המערער הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין השירות לבין התפרצות מחלתו. יצויין כי נטלי הראייה המוטל על המערער, התובע הכרה כנכה, אינו גבוה, ודי אם יוכיח כי מתקבל מאוד על הדעת שקיים קשר סיבתי (ראה רע"א 5499/92 קצין התגמולים נ' בן עד, פ"ד מז(2) 471, שם בעמ' 475) והשאלה האם עמד המערער בנטל זה. בע"א 198/92 ברגר נ' קצין התגמולים (לא פורסם), פרץ יתר לחץ הדם בסמוך לפציעת המערער ותהליך החלמה ארוך וממושך אשר השפיעו על המערער מבחינה נפשית באופן קשה. מאחר והוכחה שרשרת אירועים קשים היוצרים לחץ נפשי, ומאחר והמערער הגיש חוו"ד של מומחה מטעמו הנתמכת במאמרים ומחקרים והצליח לבסס קיומה של אסכולה רפואית, נפסק לטובת המערער והערעור נתקבל. במקרה זה ציין בית המשפט כי קיומה של אסכולה הוא עניין שבעובדה הטעון הוכחה והוא נקבע בכל מקרה על פי הראיות שבאו בפני ביהמ"ש בעניין זה. דיון ומסקנות 9. ומן הכלל אל הפרט; תחילה נדון בשאלה שעורר ב"כ המשיב והיא שאלת העדר הסמכות העניינית של וועדה זו לדון בפגימה חדשה ככל שהיא מתיחסת לתק' 9 לתקנות לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות), התש"ל- 1969 אשר זו לשונה: "הייתה פגימה מסויימת שהנכה נפגם בה, נובעת באופן בלתי אמצעי מפגימה מוכרת שנפגם בה אותו נכה, רואים אותה כפגימה מוכרת, אף אם איננה נובעת באופן בלתי אמצעי מחבלה, מחלה או החמרת מחלה שאירעו בזמן השרות עקב השרות." נראה איפוא כי תקנה 9 מתייחסת לפגימה הנובעת מפגימה מוכרת. "פגימה" היא כמוגדר בתקנה 1 בתקנות, מחלה או ליקוי גופני או שכלי שנפגע בו אדם. פגימה מוכרת יכולה להיות אחת מן השתיים: פגימה מוסבת או פגימה מוחמרת. פגימה מוסבת היא פגימה הנובעת מחבלה או מחלה שאירעו בזמן השירות עקב השרות. פגימה מוחמרת היא פגימה הנובעת מהחמרת מחלה כשאותה החמרה אירעה בזמן השירות עקב השרות. משמע, שהפגימה המוכרת לשתי צורותיה קשורה לאירוע בזמן השרות עקב השרות. שקלנו את טענות הצדדים ואנו מוצאים כי יש ממש בטענות המשיב בעניין זה. שאלת הקשר שבין מחלת יל"ד לבין ההפרעות הנפשיות של המערער, שהיא הנכות המוכרת, עולה מעיון בחוות הדעת של פרופ' ברוק מטעם המערער מיום 15/3/00 ומיום 14/3/02. פרופ' ברוק סבור כי התסמונת הפוסטראומטית שפרצה בשירות היא שאחראית וגרמה למחלת יל"ד לה טוען העורר וכלשונו, בחוו"ד מיום 15/3/00: "לדעתי ההפרעות הנפשיות שגם נבעו מאותו האירוע והמשיכו עד היום הזה הם שאחראים להתבססות יתר לחץ הדם. למרות הטיפול הפסיכיאטרי המתמשך מצבי החרדה והדיכאון עדיין קיימים ואינם מאפשרים למר צימבלרו לתפקד, לצאת לעבודה…. במאמר שהתפרסם ב- 1997 הנקרא: "האם חרדה ודירסיה מהווים גורמי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם" עקבו המחברים אחרי 2992 אנשים במשך 7 - 16 שנים. אחוז משמעותי מבין אלו שפיתחו יתר לחץ דם בהמשך סבלו מחרדות ו/או דיכאון בתחילת המעקב. כלומר שקיים מנגנון מסויים המקשר בין הפרעה נפשית מתמשכת עם התפתחות והתבססות של יתר לחץ דם. לדעתי תנאי השירות של הנ"ל והאירוע שהיה כרוך בדחק נפשי מוגבר גרמו בצורה ישירה להתפרצות יתר לחץ הדם, ובצורה עקיפה המחלה התבססה בעקבות מצבו הנפשי שהלך והתדרדר כתוצאה מאותו האירוע." ובחוו"ד מיום 14/3/02 הוא כותב בזו הלשון: "..אפשר לסכם ולהגיב שלחץ הדם של מר צימבולרו עלה כתגובה לחוויות שעבר בשרות המילואים ביוני 1991. אותן החוויות גרמו לתסמונת הפוסט טראומטית שממנו סובל עד היום ושהוכר ע"י משרד הביטחון. תסמונת זו עם מרכיב של דיכאון וחרדה היא שגרמה להתבססות של יתר לחץ הדם אצלו ולהפיכתה למחלה כרונית. ייתכן שהדיכאון והתרופות שהוא נוטל גם תרמו לממצא של עודף משקל הידוע כמשפיע על לחץ דם." 10. כידוע, וועדה זו אינה מוסמכת לדון ע"פ תקנה 9 הנ"ל שכן הסמכות העניינית לדון בפגימה מוסבת הינה לוועדה רפואית. בע"א 459/89 קצין התגמולים נ' צבי חריטן, פ"ד מה(5) 374 נקבע כי: "..הכרה בפגימה שתקנה 9 דנה בה, צריכה להיות בידיה של וועדה רפואית.....אין לגבי תקנה 9 צורך לדון בקשר אל השרות אלא בקשר הרפואי בין הפגימה המוכרת לבין הפגימה החדשה המתווספת עליה. קיומו של הקשר הבלתי אמצעי בין שתי הפגימות, היא שאלה רפואית מובהקת, כי אין צורך לקבוע אם הפגימה החדשה יכולה הייתה לנבוע מאירוע בזמן השירות ועקב השירות אלא, למשל אם המחלה החדשה היא תולדה של המחלה המוכרת הראשונית אשר נבעה מן השירות. שאלות שברפואה מקומן בוועדה רפואית..." ועוד נקבע בפסק הדין הנ"ל, בעמ' 390 : "..הפגימה אשר הרישא בתקנה 9 דנה בה, איננה קשורה ישירות לאירוע בזמן השרות ועקב השרות , אלא קשורה לפגימה מוסבת או פגימה מוחמרת. כפי שנובע מתקנה 9 המדובר בפגימה נוספת הנובעת באופן בלתי אמצעי מפגימה מוכרת. אולם, אין לפגימה הנוספת האמורה קשר בלתי אמצעי לאירוע בזמן השרות עקב השרות. המדובר, למשל, על פלוני החולה במחלה שאירעה בזמן השירות עקב השירות, אשר ממנה התפתחה מחלה נוספת נפרדת ועצמאית, אף כי איננה תולדת אירוע בזמן השרות עקב השרות. המדובר, איפוא, כאילו על שני רבדים של מחלות: הראשונה הקשורה לשירות, והשניה הצומחת מתוך המחלה הראשונה, אם כי אינה קשורה לשירות אלא למחלה הראשונה. כאן המקום להדגיש שאין המדובר על החמרה של המחלה הראשונה אלא, כאמור, על מחלה חדשה ונפרדת אשר קשורה באופן בלתי אמצעי למחלה הראשונה. הבעיה אשר תעלה בדרך כלל במקרים כגון אלה תהיה, אם יש קשר בלתי אמצעי המוביל מן המחלה הראשונה אל המחלה הנוספת בה לקה הנכה." אשר על כן, מסקנתנו הינה כי דין הערעור להדחות מן הטעם של חוסר סמכות עניינית ככל שהדברים נוגעים לטענות המערער לעניין הנכות המוסבת ע"פ תק' 9 לתקנות הנ"ל. הסמכות לדון בעניין זה הינה לוועדה רפואית. 11. למרות מסקנתנו הנ"ל, שמא טעינו, נמשיך ונבדוק את טענות הצדדים לגופו של עניין. השאלה היא האם הוכיח המערער קשר בין מחלת יתר לחץ דם לבין תנאי שירותו. אין חולק כי המערער סובל מיתר לחץ דם, וכי ערכיו נתגלו לראשונה בשירות המילואים. בתצהירו תיאר המערער וכך גם העדים מטעמו תנאי שירות בשטחים ומתוארים באופן כללי תנאי שירות בשטחים בעת שהיו בהם התפרעויות של התושבים (תקופת האינתיפדה). ראשית לא שוכנענו כי מדובר בתנאי שירות חריגים והמערער לא תיאר ארועים ככאלה שבהם הוא היה מעורב אישית. אין גם קשר של סמיכות זמנים בין ארוע כלשהו שארע לבין הופעת המחלה. לדעתינו, אין די בגירסתו הכללית של המערער אף לא בגירסת העדים שהופיעו מטעמו (העד יצחק חן, מע3/, עמ' 24 לפרטיכל, העד לאון ספדיו, מע4/ ועמ' 25, והעד מימון אלי עמ' 27 ואילך). העדים לא העידו על ארועים ספציפיים אלא תארו מצב כללי כפי שנפרט להלן. לגבי התנאים הכלליים של שירות המילואים, ציין העד יצחק חן (עמ' 24 ש' 13 ואילך): "…גרנו באוהלים היה חם מאוד, היה לחץ עבודה תמיד היו חסרים אנשים. עבדנו המון שעות, בתוך אוכלוסיה עויינת לא היה נעים להסתובב בחוץ…זו לא פעם ראשונה ששירתנו באוכלוסיה עויינת כל השנים היינו באוכלוסיה עויינת….." ובהמשך אמר בעמ' 25 ש' 6 ואילך: "לפני כן שירתנו בכל מיני מקומות. שירתנו ברמאללה בעזון בעזה היו לנו גם תעסוקות גם באזור יודפתה באזור ירדן גם שם עשינו תעסוקות מדי פעם." אף עדותו של העד לאון סאקיג'יו, בעמ' 26 ש' ואילך עולה כי שירות המילואים בקרב אוכלוסיה עויינת לא היה חדש למערער: "ש. בתקופת האינתיפדה שירתתם בתנאי אוכלוסיה עויינת? ת.כן" העד אלי אסף בעמ' 28 ש' 20 ואילך מוסר אף הוא תיאור כללי לגבי תנאי שירות שבהם הורגלו בתקופה ההיא וכך אמר: "ת. היו שירותים קצת קשים לא יותר קשים מזה יותר קשים מזה לא היה. היו גם שירותים מאוד טובים גם שנהננו מאוד. בשנתיים לפני היה בעזה גם קשה תפקידי סיורים וגם כן מקרה שזכור לי שנהרגו שני חיילים.." באשר לארוע מסויים שאותו בקש המערער להעלות ולהדגיש כארוע חריג והוא הוויכוח שהיה לו, לטענתו, עם הטבח שבעקבותיו הוא חש ברע, אנו סבורים שקיימת הפרזה רבה בתיאור הארוע אם אמנם התרחש, ולא שוכנענו כי קיים קשר בין הזקקותו של המערער לטיפול רפואי באותו יום לבין הארוע הנטען. הספיקות עולות מכיוון שהעד יצחק חן (עמ' 25 ש' 15 ואילך) העיד על וויכוח אחר שהיה למערער עם נהג וכך אמר העד: "הוויכוח עם הנהג היה כי היה צריך לתדלק את הג'יפ וליאון היה עצבני אחרי המון שעות פעילות והוא לא רצה לתדלק הנהג שהחליף אותו אמר שהוא צריך לתדלק כתוצאה מזה חש ברע הגיע רופא וחובש…" מכאן שקיימת סתירה בגירסת המערער לגבי השאלה עם מי התווכח או אם בכלל היה וויכוח. העד מימון אלי אסף (עמ' 28) אמנם אישר כי היה וויכוח בין המערער לבין הטבח דבר אשר לטענתו, גרם להתמוטטותו של המערער אולם יש להדגיש כי העד לא יכול היה למסור את הסיבה הוודאית שלפיה נזקק המערער לטיפול רפואי וכל שיכול היה לומר לעניין האבחנה היה כי רופא שהגיע קבע כי למערער לחץ דם גבוה. נשאלת השאלה איזה מן הגירסאות לגבי הארוע יש לקבל או אולי לדחות את שתיהן? או שמא יש לקבוע כי למערער היה יותר מאשר וויכוח אחד, דבר שגם הוא לא טען. בין כך ובין כך, לא שוכנענו כי יש לראות בוויכוחים הנ"ל משום ארוע חריג שיש בו כדי להוות קשר של גרימה עם מחלת יל"ד. איננו סבורים כי ניתן לראות בוויכוח הנ"ל או בוויכוחים אחרים, כחלק מתנאי שירות או תוצאה של פעילות מבצעית שוטפת או גם אינטנסיבית, כ"אירוע חריג" ויוצא דופן כמשמעותו בפסיקה. במקרה שלפנינו, מסרו העדים כי הפעילות המבצעית האינטנסיבית היתה חלק משיגרת המילואים ועולה מן העדויות כי המערער היה מהיר חימה ועל רקע זה היה וויכוח עם טבח או עם נהג אולם לא שוכנענו כי מחלת יל"ד פרצה עקב כך. 12. מסקנתנו הנ"ל נשענת על מסקנתנו הנוספת לפיה לא שוכנענו כי קיימת אסכולה רפואית כמשמעותה בפסיקה אשר תומכת בין תנאי הסביבה דהיינו, תנאי מתח ודאגה, לבין הופעת מחלת יל"ד. (השווה ע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529). מבין חווה"ד אנו מעדיפים את חוות דעתו של המומחה מטעם המשיב, ד"ר מרקוזון, לפיה מדובר במערער שמפתח יתר לחץ דם ראשונית בסוף שנות ה- 30 על רקע גנטי משולב בתסמונת X הסובל מגורמי סיכון כמו יתר שומנים בדם, רמות סוכר בדם גבוהות וכן סובל ממשקל עודף. המערער שקל בשנת 91 90 ק"ג וגובהו היה 1.67 מ'. אנו מקבלים את עמדתו של ד"ר ר. כהן מטעם המשיב ולפיה: "...תנאי שירות, או STRESS במקום העבודה אינם מהווים גורם גרימתי ליתר לחץ דם, כפי שכבר נקבע בחוו"ד עקרונית ע"י פרופ' פרנקל, פרופ' זוהר וד"ר תמרי ב- 15/7/91 ועודכנה מאוחר יותר ע"י ד"ר תמרי , לפיה לחץ בתנאי העבודה אינו גורם ליתר לחץ דם." בסיכום, הדעה המקובלת עדיין הינה כי דחק ומתח אמוציונאלי כרוני כלשהו או חיים בעבודה בתנאי לחץ מתמשכים, אינם גורמים למחלת יתר לחץ דם ואינם מאיצים ואינם מחמירים מהלכה של מחלה זו. 13. הבענו עמדתנו בפסקי דין קודמים, כי לדעתנו טרם הגיע הזמן לומר כי קיימת אסכולה רפואית מוכרת בשאלת הקשר שבין מחלת יל"ד לבין תנאי השירות. בפסה"ד בע"נ 89/90 ברוך סלומון נ' קצין התגמולים, מיום 20/3/94, של וועדת הערעורים בראשות כב' הש' דר, בו ציינה הוועדה, בין היתר, כי תפיסת הרפואה בשנים האחרונות שונתה והינה בתנאים חריגים של מתח שאליהם חשוף מי שאינו מועד לחלות במחלה, יש כדי לגרום לפריצתה של המחלה. בפ"ד סלומון הנ"ל, מצוטטים מראי מקום מהמהדורות האחרונות של ספרי הרפואה והלימוד המובילים, אשר בהם נראה כי כותבי הפרקים הרלוונטים לנושא של מחלת יתר לחץ דם, שינו תפיסתם המסורתית כפי שבאה לידי ביטוי במהדורות הקודמות ונראה כי השקפתם כיום הינה כי יש בתנאי הסביבה כדי להשפיע על הופעת המחלה אצל מי שהמחלה טבועה בו. אנו סבורים כי גישה זו הינה חדשנית וטרם אושרה בפסיקת בתי המשפט המחוזיים ובביהמ"ש העליון וקרוב לוודאי שעד להתגבשותה של הלכה מחייבת בעניין זה ינתנו פסקי דין סותרים בנושא זה. כמו כן נראה כי קיימים מקורות רבים נוספים בספרות הרפואית ששוללים את הגישה החדשה הנ"ל (השווה לפסקי דין קודמים של וועדה זו בע"נ 110/96 רחאל אחמד נ' קצין התגמולים, וכן ע"נ 169/98 גבאי יעקב נ' קצין התגמולים, ע"נ 124/95 אריה כהן נ' קצין התגמולים, בראשות כב' הש' י. כהן וחברי הוועדה ד"ר א. זילברמן, ד"ר ג. וליש וכן ע"נ שמואל זילברמן נ' קצין התגמולים, בראשות כב' הש' א. גנון וחברי הוועדה, ד"ר שני ומר ק. בורנשטיין, בהם נקבע באופן דומה כי לא הוכחה אסכולה רפואית הקושרת בין תנאי השירות ובין מחלת יתר לחץ דם). 14. אשר על כן, מכל המקובץ, לעיל לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת המשיב. הערעור נדחה. צבאנכותנכי צה"לצה"ל