אני הח"מ ______ מאשר ומסכים לכל האמור בגמר החשבון לכתב התחייבות זה וכן אני מצהיר ומאשר כי ביצוע כל המפורט בגמר החשבון הנ"ל מהווה קבלת כל הסכומים והמסמכים, להם אני זכאי בקשר עם תביעותיי הנובעות מעבודתי בחברת_______ הנני מצהיר מאשר ומתחייב, באופן סופי, מוחלט ובלתי חוזר, כי קבלת הכספים דלעיל, מהווה קבלת כל הסכומים ו/או הזכויות המגיעות לי בקשר עם עבודתי בחברת______, לרבות שכר ותנאים סוציאליים. __________(שם העובד/ת) מסמכיםכתב ויתור / שטר סילוק / העדר תביעות