##האם קופת חולים מחויבת בהחזר הוצאות בגין טיפול רפואי בחו"ל?## מבוטחים רבים במערכת הבריאות נזקקים לטיפולים רפואיים או לניתוחים מורכבים במדינות חוץ, ומגישים לאחר מכן תביעות להחזר כספי מקופת החולים. במסגרת ##ע"ע 31642-10-18 (הארצי לעבודה)## נדונה השאלה העקרונית האם חייבת קופת חולים בתשלום החזר עלות ניתוח בחו"ל למבוטח הזכאי לכך מכוח ##חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994##, כאשר גורם מבטח פרטי – ישראלי או זר – כבר נשא בפועל בעלות השירות הרפואי במדינת החוץ. סוגיה זו, יחד עם שאלות נוספות הנוגעות לתנאי הזכאות ולהיקף שיקול הדעת של ערכאות הדיון ווועדות הערר, עומדות במרכזו של דיון משפטי רחב הנוגע לזכויות מבוטחים ולגבולות חובת השיפוי של קופות החולים. ##שיפוי קופת החולים כאשר הטיפול מומן על ידי מבטח פרטי## סוגיית הכפל התקציבי וזכאות להחזר כספי במצב שבו קיים כיסוי ביטוחי מקביל נבחנה בהרחבה בערכאות העבודה. בתיק ##חב"ר 32196-07-16 (אזורי לעבודה תל אביב-יפו)## הוגשה תביעה על ידי הורים של מבוטח שנקרא אילן דיאמנט ז"ל, אשר הלך לעולמו לאחר התמודדות עם מחלה קשה. התובעים פנו ביום 1/7/15 לוועדת חו"ל בבקשה לקבלת החזר כספי בגין טיפולים רפואיים שונים שעבר המנוח בארצות הברית בין השנים 2008 ל-2013. אף שוועדת החו"ל מצאה כי הייתה הצדקה רפואית למימון הניתוח מיום 25/8/08 בחו"ל, סירבה קופת החולים לשלם את עלותו. נימוק הקופה היה כי הוברר שהניתוח מומן בפועל על ידי חברת ביטוח אמריקאית. על החלטה זו הוגש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה במסגרת ##ע"ע 31642-10-18 (הארצי לעבודה)##. בית הדין הארצי לעבודה דחה את הערעור ואשר את פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה. נפסק כי כאשר מבטח פרטי (בין אם מדובר במבטח ישראלי ובין אם במבטח זר) נשא במלוא עלות השירות הרפואי במדינת החוץ, אין מטילים על קופת החולים חובת תשלום החזר כספי נוסף בגין אותן הוצאות. ##תנאי הזכאות להחזר הוצאות בגין ניתוח בחו"ל בהיעדר ניסיון רפואי בישראל## סוגיה מרכזית נוספת העולה בעת דרישת החזר בגין טיפול בחו"ל היא האפשרות הממשית לבצע את ההליך הרפואי בישראל. הכללים והקריטריונים המזכים החזר מוסדרים במסגרת ##תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995##. במקרה שנדון ב-##חב"ר 13064-02-19 (אזורי לעבודה תל אביב-יפו)##, פנה מבוטח לקופת החולים בבקשה למימון טיפול רפואי בחו"ל. הקופה הופנתה את המבוטח לקבלת חוות דעת משני מנהלי מחלקות בתי חולים בישראל: מנהל מחלקת ניתוחי ריאה בבית החולים בילינסון ומנהל מחלקת כירורגיית חזה בבית החולים שיבא תל השומר, על מנת לבחון את האפשרות לבצע את הניתוח בארץ. לאחר קבלת עמדותיהם, דחתה הקופה ביום 11.9.2013 את בקשת המבוטח, בנימוק שהניתוח הדרוש יכול להתבצע בישראל ולכן אינו עומד בתנאי התקנות. בית הדין האזורי לעבודה קיבל את תביעת המבוטח וקבע כי יש להורות על החזר הוצאות בגין הניתוח שבוצע בחו"ל עקב היעדר ניסיון רפואי מספק בישראל באותה עת. כפועל יוצא מנגזרת זו, חויבה קופת החולים לשלם לתובע בתוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין סכום של ##85,398 $##, אשר נקבע כי ישוערך לשקלים נכון ליום 5.11.2013, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת הערעור (6.2.2019) ועד לתשלום בפועל. ##היקף ההתערבות השיפוטית בהחלטות ועדת הערר ובחינת חלופות טיפול בישראל## כאשר מבוטח מבקש שיפוי מכוח התקנות או מכוח תכנית ביטוח משלים (כגון תקנון "מאוחדת-עדיף"), נבחנות החלטות הגורמים המוסמכים תחת כללי הביקורת המנהלית. בתיק ##חב"ר 3605/08 (אזורי לעבודה ירושלים)## הוגשה תביעה להחזר הוצאות בגין ניתוח להסרת נוירונומה אקוסטית מהראש, אשר בוצע ביום 30.1.02 בבית החולים של המכון הבינלאומי בהנובר, גרמניה. התובעת טענה לזכאות מכוח תקנות שירותי בריאות במדינות חוץ ומכוח תקנון הביטוח המשלים. בית הדין הורה על החזרת עניינה של המבוטחת לדיון מחדש בפני ועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות, והנחה אותה לקבוע ממצאי עובדה ביחס לטענות התובעת. בפרט הנחה בית הדין לבחון מצגים שהוצגו לה על ידי רופאי הקופה בנוגע להיעדר אפשרות לבצע את הניתוח בישראל בתחילת שנת 2002 בגודל הרלוונטי, וכן בנוגע לדחיפות הניתוח לצורך מניעת סכנת אבדן חיים. לעומת זאת, בתיק ##חב"ר 13630-12-14 (אזורי לעבודה תל אביב-יפו)## נדחה ערעור שהוגש על ידי קטינה והוריה כנגד החלטת ועדת הערר מיום 23.6.14. הוועדה דחתה ברוב קולות את בקשתם להשתתפות הקופה בהוצאות ניתוח שנערך לקטינה בארצות הברית. בית הדין קבע כי החלטת ועדת הערר היא החלטה מעין-שיפוטית של גוף ציבורי, וכי בית הדין בוחן אך ורק את סבירותה ואינו נכנס לשיקוליה המקצועיים לגופם. מאחר שהוועדה ביצעה בדיקה עובדתית כנדרש ומצאה כי קיימת חלופה סבירה לטיפול בישראל במסגרת מרכזים רפואיים רבים במערכת הציבורית, נקבע כי ההחלטה סבירה ולא קמה עילה להתערבות שיפוטית. ##מדריך מעשי להגשת דרישה להחזר הוצאות בגין טיפול רפואי בחו"ל## כדי למקסם את הסיכויים בקבלת החזר כספי מקופת החולים בגין טיפול או ניתוח המבוצע בחו"ל, מומלץ לפעול לפי הצעדים הבאים: 1. ##פנייה מוקדמת לוועדה המוסמכת:## חובה לפנות לוועדת חו"ל בקופת החולים לקבלת אישור מראש בטרם ביצוע הטיפול, אלא אם מדובר במקרה חירום רפואי דחוף למניעת סכנת אבדן חיים. 2. ##איסוף חוות דעת רפואיות בישראל:## יש להצטייד במכמני תיעוד רפואי מפורטים ממומחים וממנהלי מחלקות בישראל, המאשרים כי לא קיים ניסיון רפואי מספק בישראל לביצוע הניתוח או שלא קיימת חלופה טיפולית סבירה במערכת הבריאות הציבורית בארץ. 3. ##תיעוד מצגים של רופאי הקופה:## ככל שהוצגו על ידי רופאי קופת החולים מצגים בעל פה או בכתב בנוגע לדחיפות הטיפול או להיעדר אפשרות לביצועו בישראל, יש לתעד אותם בזמן אמת ולצרפם לערר. 4. ##בדיקת כיסויים ביטוחיים מקבילים:## יש לקחת בחשבון כי ככל שגורם מבטח פרטי (ישראלי או זר) ממן כבר את מלוא עלות הטיפול בחו"ל, קופת החולים לא תחויב בכפל שיפוי או בהחזר כספי נוסף בגין אותן הוצאות. ##שאלות ותשובות נפוצות בנושא החזר הוצאות טיפול בחו"ל## ##ש: האם קופת החולים מחויבת להחזיר הוצאות על ניתוח בחו"ל אם חברת ביטוח פרטית שילמה עליו?## ##ת:## לא. כפי שנפסק בבית הדין הארצי לעבודה, כאשר מבטח פרטי נשא במלוא עלות הטיפול הרפואי בחו"ל, המבוטח אינו זכאי להחזר כספי נוסף מקופת החולים בגין אותה עלות. ##ש: מה קורה אם הטיפול בחו"ל נדרש מכיוון שאין בישראל ניסיון רפואי מספק?## ##ת:## במקרים שבהם מוכח כי לא קיים ניסיון רפואי מספק בישראל לביצוע ההליך וכי אין חלופה סבירה בארץ, עשויה לקום זכאות להחזר כספי מקופת החולים מכוח תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ). ##ש: מהו היקף ההתערבות של בית הדין לעבודה בהחלטות ועדת ערר?## ##ת:## בית הדין לעבודה בוחן את סבירות החלטת ועדת הערר כגוף מעין-שיפוטי ואינו מחליף את שיקול דעתה המקצועי. אם הוועדה ערכה בדיקה עובדתית ומצאה חלופה טיפולית סבירה בישראל, בית הדין ככלל לא יתערב בהחלטתה.רפואהקופת חולים