##כיצד תובעים תגמולי אובדן כושר עבודה ושחרור מפרמיות## תביעות לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות מחייבות הוכחה קונקרטית של תנאי הפוליסה, אובדן הכושר בפועל ומשמעותם של מסמכי פשרה קודמים. בהתאם למתואר בהליכים משפטיים שנדונו בערכאות השונות, זכאות המבוטח נבחנת לפי היקף הכיסוי החוזי והמסמכים הרפואיים המבססים את הפגיעה התפקודית לאורך התקופה הנתבעת. עמידה בתנאים אלה מאפשרת קבלת פיצוי חודשי מתאים והחזר פרמיות ששולמו ביתר. ##התביעה לתשלום פיצוי חודשי ושחרור מפרמיה בפוליסות ביטוח חיים ובריאות## במסגרת תביעות ביטוח רבות מתעוררת סוגיית זכאותו של מבוטח לקבל תגמולי ביטוח חודשיים לצד פטור מתשלום הפרמיות השוטפות. במקרה שנדון במסגרת ##ת"א 43034/04 (שלום תל אביב - יפו)##, עלתה תביעתה של מבוטחת ילידת 1947 כנגד מבטחתה בשתי פוליסות לביטוח חיים הכוללות ביטוח אבדן כושר עבודה. התובעת עתרה לחייב את המבטחת בתשלום פיצוי חודשי בגין אבדן כושר עבודה לחודשים 8/03, מועד בו נטען כי הופסק תשלום התגמולים החודשי, ועד 5/04 כולל, שהוא מועד הגשת התביעה, וכן בשחרור מתשלום פרמיה לתקופה זו. באותו עניין צוין כי לא הייתה מחלוקת על כך שהפוליסות כוללות פיצוי חודשי במקרה של אבדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות לתקופות אבדן הכושר כאמור, וכי בהתאם לאמור בסעיף 4 לנספחי אובדן כושר העבודה המצורפות לשתי הפוליסות, שוחררה המבוטחת מתשלום פרמיות בתקופה הרלוונטית. ההסדרים החוזיים כוללים במקרים רבים נספחים מיוחדים המסדירים הן את קבלת התגמול הכספי והן את הפסקת גביית התשלומים מהמבוטח כל עוד הוא עומד בהגדרת אובדן הכושר. ההפרדה בין רכיב הפיצוי לבין רכיב השחרור מקבלת משנה תוקף בעת בחינת תביעות ארוכות טווח שבהן נטען להפסקת תשלומים חד-צדדית מצד המבטחת. ##חישוב תגמולים עד למועד מתן פסק הדין והחזר פרמיות שנגבו## היבט מהותי נוסף בתביעות לפי ##חוק חוזה ביטוח, תשמ"א - 1981## נוגע למשך התקופה שבגינה ייפסקו התגמולים ולהשבת כספי הפרמיות ששולמו. במקרה שנדון במסגרת ##ת"א 58196-04-18 (שלום תל אביב - יפו)##, הוגשה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לחוק כנגד מבטחת, שם רכש מבוטח יליד 1958 פוליסת ביטוח חיים ובריאות שכללה כיסוי לאובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות. מאחר שהמבוטח לא עבד החל משנת 2015, הוא הגיש תביעה לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה, לרבות תביעה לשחרור מתשלומי פרמיות. באותו הליך נקבעה זכאות למלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מיום 1/4/2018 ועד למועד מתן פסק הדין ביום 21/12/21, כשהוא מחושב ומשוערך לפי הוראות הפוליסה. לצד זאת, נקבע כי המבוטח זכאי להחזר פרמיות לתקופה שמיום 1/1/2018 ועד למועד מתן פסק הדין. בכך הומחשה האפשרות לפסוק פיצויים והחזרי פרמיות מצטברים עד למועד ההכרעה השיפוטית עצמה. ##נטל הוכחת אובדן כושר עבודה כתנאי לתוקף הכיסוי ולפטור מפרמיות## שאלת התקיימותו של אובדן כושר העבודה היא תנאי בלעדיו אין הן לקבלת התגמול והן להגנה מפני ביטול הפוליסה עקב אי-תשלום. במקרה שנדון במסגרת ##ת"א 9649-04-14 (שלום באר שבע)##, עלתה השאלה האם מבוטח היה מצוי באובדן כושר עבודה מאז גילוי מחלת הסרטן, ובנסיבות אלו האם היה זכאי לשחרור מתשלום פרמיות הביטוח, כך שבכל מקרה לא ניתן היה לבטל את פוליסת הביטוח בגין אי-תשלום. באותו עניין צוין כי פוליסת אובדן כושר העבודה המורכב נכנסת לתוקפה כבר באובדן כושר עבודה שולי בשיעור של 25% בלבד, וכי נספח 1714 לפוליסה מקנה שחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה. עם זאת, התביעה נדחתה עקב אי-הוכחת אובדן כושר עבודה בתקופה הרלוונטית. נסיבות אלו מלמדות כי גם כאשר תנאי הפוליסה מקלים ומכירים באובדן כושר שולי, חובת ההוכחה העובדתית והרפואית לקיומו של אי-הכושר בזמן אמת נותרת לפתחו של התובע. ##הגדרת הכיסויים הביטוחיים בפוליסות ייעודיות ובקשות לפטור מחוות דעת## ההליכים המשפטיים בתחום זה מפגישים מגוון פוליסות ייעודיות הכוללות מנגנוני פיצוי שונים לצד רכיב השחרור מפרמיות. במקרה שעלה במסגרת ##ת"א 41989-12-12 (שלום אילת)##, נדונה בקשה לפטור מהגשת חוות דעת רפואית במסגרת תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות עקב מחלה. על פי המתואר בתיק, המבוטחת, ילידת 1957, בוטחה בשתי פוליסות ביטוח: 1. פוליסת ביטוח חיים בשם "נשית אישית פלוס" מתאריך 1.2.1995 למשך 27 שנים, הכוללת כיסוי למקרה אבדן כושר עבודה, שחרור מתשלום פרמיות ופיצוי בגין גילוי סרטן השד ו/או סרטן הרחם. 2. פוליסת ביטוח חיים בשם "עדיף מעולה" מתאריך 1.5.2000 למשך 22 שנים, הכוללת כיסוי למקרה אבדן כושר עבודה מתחדש, שחרור מתשלום פרמיות, חסכון מצטבר וביטוח מפני מספר מחלות קשות. ההליך הדגים כיצד פוליסות שונות עשויות לשלב במקביל כיסויים לאובדן כושר עבודה, שחרור מתשלום פרמיות ורכיבי פיצוי נוספים בגין גילוי מחלות מוגדרות, כאשר ניהול התביעה מעלה שאלות מקדמיות הנוגעות לראיות הרפואיות הנדרשות לביסוס עילת התביעה. ##השלכות חתימה על כתב קבלה, ויתור וסילוק על תביעות עתידיות## סוגיה בעלת משקל מכריע היא תוקפם של הסדרי פשרה וכתבי ויתור על הזכות לתבוע תגמולים ושחרור מפרמיות בעתיד. במקרה שנדון במסגרת ##רע"א 25771-07-24 (המחוזי חיפה)##, נדונה תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה שנדחתה לאחר חתימה על כתב ויתור וסילוק. המבקש טען כי המבטחת ביטלה פוליסה שלא כדין, ועתר לחייבה בתשלום תגמולים על פי ביטוח ההשלמה בגין התקופה שתחילתה בשנת 2019 וסיומה הצפוי בעתיד בשנת 2028. בכתב הקבלה שנחתם בין הצדדים נכתב כי המבוטח הגיש בעבר תביעה בקשר עם אובדן כושר עבודה בעקבות מחלה, וביקש לקבל לפנים משורת הדין פיצוי חד-פעמי לסילוק כל תביעותיו בקשר עם התובענה, האירוע, הפוליסות או הנספחים. על פי כתב הקבלה, שולם למבוטח פיצוי חד-פעמי בסכום של 750,000 ש"ח. בסעיף 5 לכתב הקבלה הוסכם במפורש: "ידוע לי ואני מסכים כי הנספחים לתשלום פיצוי חודשי ושחרור מתשלום פרמיות במקרה של אי כושר עבודה הנם בטלים ומבוטלים בזאת, לכל עניין וצורך, ואין ולא יהיו לי ו/או לשום אדם ו/או גוף זולתי זכויות כלשהן על פיהם. מובהר בזאת כי יתר הכיסויים הביטוחיים בפוליסות יוותרו בתוקפם וזאת בהתאם לתנאי הפוליסות ובכפוף לתשלום הפרמיות בגינם." לצד כתב ההגנה הגישה המבטחת הודעה לצד שלישי כנגד עורכת הדין שייצגה את המבוטח בהליכים אלה ובכריתת הסכם הפשרה. בנוסף, לצורך בקשה לפטור מהפקדת ערובה להבטחת הוצאות המשפט בערעור, טען בא כוח המבוטח כי מרשו מוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כבעל 100% אי כושר לעבודה לצמיתות ובעל נכות רפואית בשיעור של 81% לצמיתות החל מיום 1.1.2013, וכי סבל ממחלות שונות לרבות מחלת הסרטן המקשה עליו להשתלב במעגל העבודה. חרף טענות אלו, נוסח כתב הוויתור והסילוק הביא לדחיית התביעה. באותו עניין הופיע ברשימת הפסיקה גם אזכור ההליך ##ת"א 64288-07-17 (שלום קריות)##. ##צעדים מעשיים לניהול תביעת אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות## 1. בדיקת תנאי הפוליסה והנספחים הרלוונטיים: יש לאתר את נספח אובדן כושר העבודה (כגון נספח 1714 או נספחי שחרור ייעודיים) ולבחון מהו שיעור אי-הכושר המזכה בהטבות (למשל האם נדרש אובדן מלא או שדי באובדן שולי של 25%). 2. ביסוס רפואי רציף של אי-הכושר: יש לוודא קיומו של תיעוד רפואי מלא לכל אורך התקופה הנתבעת, שכן אי-הוכחת אובדן כושר בפועל עשויה להביא לדחיית התביעה ולמנוע את קבלת הפטור מתשלום הפרמיות. 3. תביעה לסעדים מצטברים עד מועד פסק הדין: בעת הגשת תביעה לפי חוק חוזה ביטוח, יש לדרוש הן את תגמולי הפיצוי החודשי והן את השבת הפרמיות ששולמו עד למועד מתן פסק הדין, משוערכים לפי תנאי הפוליסה. 4. זהירות מירבית בניסוח הסדרי פשרה: לפני חתימה על כתב קבלה, ויתור וסילוק, יש לבחון היטב האם ההסכם מבטל לחלוטין את נספחי הפיצוי החודשי והשחרור מפרמיות לתקופות עתידיות, שכן תנאי כזה עלול לחסום תביעות המשך. ##שאלות ותשובות## ##ש:## האם הכרה של המוסד לביטוח לאומי בנכות ובאי-כושר מבטיחה קבלת תגמולים מחברת הביטוח לאחר פשרה? ##ת:## על פי המתואר בתיק ##רע"א 25771-07-24 (המחוזי חיפה)##, גם כאשר המבוטח הוכר במוסד לביטוח לאומי כבעל 100% אי-כושר לצמיתות ו-81% נכות רפואית, תביעתו לתגמולים נדחתה לאחר שהתברר כי חתם בעבר על כתב קבלה וסילוק שביטל במפורש את נספחי הפיצוי החודשי והשחרור מפרמיות. ##ש:## האם ניתן לקבל החזר פרמיות ששולמו במהלך תקופת ההליך המשפטי? ##ת:## במקרה שנדון במסגרת ##ת"א 58196-04-18 (שלום תל אביב - יפו)##, נקבע כי המבוטח זכאי הן למלוא התגמול החודשי בגין אובדן כושר השתכרות והן להחזר פרמיות מיום 1/1/2018 ועד למועד מתן פסק הדין ביום 21/12/21, כשהסכומים מחושבים ומשוערכים לפי הוראות הפוליסה. ##ש:## מהי ההשפעה של אי-הוכחת אובדן כושר עבודה על טענת שחרור מפרמיות? ##ת:## כפי שעלה במסגרת ##ת"א 9649-04-14 (שלום באר שבע)##, אם לא הוכח קיומו של אובדן כושר עבודה בתקופה הרלוונטית, נדחית התביעה לתגמולים ולשחרור מפרמיות, ולא ניתן לטעון לפטור מתשלום הפרמיות כדי למנוע את ביטול הפוליסה עקב אי-תשלום. ##אחת הדרכים המומלצות להבין דיני ביטוח היא לעיין בפסקי דין - להלן תקציר נרחב של פסק דין שניתן ע"י השופט אברהם קסירר בבית משפט השלום בתל אביב העוסק בנושא תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מחלת סרטן - תשלומים לתקופת אבדן כושר עבודה - פטור מתשלום פרמיה## הקדמה: התובעת, ילידת 1951, עותרת לחייב את הנתבעת 1 - חברת הביטוח, מבטחתה בפוליסה לביטוח חיים הכוללת ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה וביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה (להלן: "הנתבעת 1" ו/או "המבטחת"), בתשלום תגמולי הביטוח בשל מחלת הסרטן בה חלתה, תשלומים לתקופת אבדן כושר עבודה הכוללת שיחרור מתשלום פרמיה, וזאת לחודשים 1.8.03 ועד 30.4.04. ביחס לנתבע 2, סוכן הביטוח באמצעותו נערכו פוליסות הביטוח (להלן: "הנתבע 2" ו/או "הסוכן"), טוענת התובעת להטעיה ולמצג שווא באשר לסכומי הביטוח ועותרת לחייבו לפצותה בהיותו שלוח של הנתבעת 1 וכמי שהתחייב בשם הנתבעת 1 לתשלומים. לחילופין, טוענת התובעת כי יש לחייב את הנתבע 2 בשל הפרת חובת הנאמנות כלפיה ורשלנות אשר גרמה לסירובה של הנתבעת 1 לשלם את תגמולי הביטוח בכתב ההגנה מטעם הנתבעת 1 נטען כי במועד קרות מקרה הביטוח לא היתה הפוליסה ונספחיה בתוקף בשל פיגור בתשלום פרמיות, וכי הפוליסה חודשה לאחר קרות מקרה הביטוח ולחילופין להתרחשות מקרה הביטוח בתקופת האכשרה. כן נטען להפרת חובת הגילוי של התובעת בתקופה שבין החתימה על הצהרת הבריאות ועד שהסכימה המבטחת לחדש הפוליסה, וכפועל יוצא לסילוק כדין של הפוליסה שחודשה. לחילופין הכחישה המבטחת את קרות מקרה הביטוח והיותה של התובעת באבדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה. ביחס לנתבע 2 אישרה המבטחת כי הוא סוכן ביטוח, אך הכחישה כי הוא שלוחה. עוד טענה המבטחת לרשלנות תורמת ולחוסר תום לב של התובעת ביחס לטענות אי ידיעת סכומי הפוליסה ולדרישת הפיצוי. בכתב ההגנה מטעם הנתבע 2 נטען כי פעל בהתאם לבקשות והוראות התובעת, כי השינויים בתנאי הפוליסה הובהרו לתובעת והיא נתנה הסכמתה להם, כי מחדליה הם שגרמו לביטול הפוליסה המקורית וכי אין קשר סיבתי בין הנטען כלפיו ובין הנזקים הנטענים מטעם התובעת העידו פרופ' משה ענבר אשר ערך תעודה רפואית בעניינה, מר בנימין וודה בעלה של התובעת, והתובעת בעצמה. כן הוגשו מסמכים. מטעם הנתבעת 1 העידו הגב' איריס ישלח, ראש צוות באגף לביטוח חיים בנתבעת 1, הגב' אורנה שטרנברג, אף היא ראש צוות באגף לביטוח חיים בנתבעת 1, כן העיד ד"ר פרלוק, אשר הגיש חוות דעת חיתומית מטעם הנתבעת 1 והוגשו מסמכים. מטעם הנתבע 2 העיד הנתבע 2 בעצמו, ומסמכים הרקע העובדתי : התובעת, ילידת 1951, בעלת סלון כלות לשמלות כלה וערב, עצמאית משנת 1991 (ר' ס' 1 לכתב התביעה ובתשובה 22 בתצהיר התשובות לשאלון סומן נ/2/א). החל משנת 1992 מבוטחת התובעת בפוליסות לביטוח חיים אשר כללו כיסויים ביטוחיים כגון גילוי מחלה קשה ואובדן כושר עבודה (סעיף 5 לתצהיר התובעת). הפוליסות והכיסויים נרכשו בכל השנים באמצעות הנתבע 2 (עדות התובעת בעמ' לפרוטוקול). במרץ 1999 התקשרה התובעת לראשונה עם הנתבעת 1 ורכשה כיסוי ביטוחי במסגרת פוליסה שמספרה 8-577012 (להלן: "הפוליסה הראשונה") שכללה ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה בסך של 3,600 ₪ לחודש ושיחרור מתשלום פרמיות וכן ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה בסך של 200,000 שקלים התובעת ביקשה לשנות מתנאי הפוליסה הראשונה באופן שיתווסף לה מרכיב של חיסכון (ר' נספח יא' לתצהיר הסוכן בו בקשה לשינוי הפוליסה מיום 18.12.01, חתומה על ידי התובעת). ביום 1.1.02 רכשה התובעת באמצעות הנתבע 2 פוליסת ביטוח חליפית לפוליסה הראשונה, אף היא אצל הנתבעת 1, שמספרה 8615254 (להלן: "הפוליסה השנייה"), והכוללת ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה ע"ס 3,500 ₪ ושיחרור מתשלום פרמיות וכן ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה בסך של 150,000 ₪ (סעיף 6 לתצהיר ישלח). במסגרת החתימה על הצעת הביטוח של הפוליסה השנייה חתמה התובעת על הצהרת בריאות. המבטחת הודיעה לסוכן בדבר הקטנת סכומי הביטוח עקב הוספת רכיב החיסכון ויחס ריסק-חיסכון (נספחים יג ו- יד' לתצהיר הסוכן). העתק מהפוליסה החדשה נשלח לתובעת, והתובעת שילמה פרמיה בהתאם לה בחודש אוקטובר 2002 לא שילמה התובעת את דמי פרמיית הביטוח בהן היא מחוייבת במסגרת הפוליסה השנייה, וזאת עד לחודש מרץ 2003 (כולל) ובמשך 6 חודשים (סעיף 7 לתצהיר התובעת ובעדותה בעמ' 8 לפרוטוקול). בשלהי ינואר 2003, לאור אי תשלום הפרמיות, פנה הסוכן אל התובעת והזהירה כי עליה לשלם את הפרמיות, אחרת עלולה הפוליסה להתבטל: "כשצלצל אלי אבי בלכר ואמר שלא שילמתי, הוא צלצל אלי בסוף דצמבר" (עדות התובעת בעמ' 8 לפרוטוקול). הסוכן הציע לתובעת לבצע "דילוג", שמשמעו המשך תשלום הפרמיות והמשך הכיסוי הביטוחי כבעבר ממועד חידוש התשלומים, וזאת ללא חובה לשלם את הפרמיות שלא שולמו, יחד עם חתימה על הצהרת בריאות חדשה (סעיף 8 לתצהיר התובעת, ובמילותיה: "את לא תשלמי אותם, הפוליסה שלך תמשיך בדיוק מאיפוא שהפסיקה" עמ' 8 לפרוטוקול). וכעדות הסוכן: "דיברנו על כך שהפוליסה עצמה לא בוטלה. הכיסויים הביטוחיים בוטלו." (עמ' 38 לפרוטוקול). בהתאם לנהלי המבטחת, כל שינוי בפוליסה לרבות דילוג וחידוש פוליסה נעשה באמצעות בקשה של המבוטח החתומה בכתב על ידו, ומחייבת תחימה על הצהרת בריאות עדכנית בהתאם לדרישות המבטחת, חתמה התובעת ביום 25.3.03 על בקשה לחידוש הפוליסה, אשר נוסחה על ידי הסוכן, כדלקמן: "אבקשכם לחדש את הפוליסה הנ"ל כאשר אבקשכם לדלג על הפיגור שנוצר והפוליסה תחודש מ- 1.4.03. מצ"ב הצהרת בריאות חדשה וכן הרשאה חדשה לחיוב החשבון." (נספח ו' לתצהיר הגב' ישלח). בד בבד חתמה התובעת על הצהרת בריאות חדשה (נספח ז' לתצהיר הגב' ישלח. יוער כי הצהרת הבריאות אינה נושאת תאריך, והתובעת בעדותה התחמקה מלקבוע מתי נחתמה ההצהרה, ר' בעמ' 15 לפרוטוקול). הצהרת הבריאות מולאה על ידי הסוכן בהתאם לשאלות ששאל את התובעת ("את הצהרת הבריאות הכל הוא מילא" עדות התובעת בעמ' 16 לפרוטוקול וכן עדות הסוכן בעמ' 34 לפרוטוקול). זו נחתמה על ידה, ובה השיבה התובעת כי אינה סובלת מבעיות כלשהן, בעבר או בהווה למעט ניתוח קוסמטי באפה בעבר (נספח ו1 לתצהיר התובעת). התובעת לא הצהירה כי גילתה גוש בשדה, שכן "ממש לא ייחסתי לזה חשיבות" לפי עדות התובעת התובעת החלה בתשלום הפרמיות החל מחודש אפריל 2003, והכיסוי הביטוחי חודש החל מ- 1.4.03. לתובעת הומצא עותק חדש של הפוליסה, נושא מספר פוליסה זהה לפוליסה השנייה (8615254) (ולהלן: "הפוליסה המחודשת"), ולפיו עודכנו סכומי הביטוח ל- 3,746 ₪ למקרה של אבדן כושר עבודה ו- 160,527 ₪ למקרה של גילוי מחלה קשה, הכל נכון ליום 1.4.03, מועד תחילת הכיסוי הביטוחי (ר' נספח ז' לתצהיר ישלח ובסעיף 9 לתצהיר התובעת). מועד חידוש הפוליסה הוא גם המועד הקובע לתחילת תקופת האכשרה הקבועה בפוליסה המצב הרפואי, גילויו והשתלשלות העניינים : ביום 26.3.03 פנתה התובעת לבדיקת גוש בשד (עדות פרופ' ענבר בעמ' 17 לפרוטוקול). התובעת פנתה לפרופ' ענבר ללא תכנון מוקדם, מתוקף היכרות אישית בינם בהיותם שכנים משך כשלושה עשורים ובהיות בעלה מטפל ברכבי הרופא מתוקף עיסוקו: "אותו יום שהייתי אצל ד"ר ענבר, היה יד המקרה, בעלי החזיר את רכבו לבתי וצלצל לניצה ושאל אם אני יכולה להבדק אצל מוישלה, כך אנו קוראים לו, כל התור נקבע מהיום להיום. הדרך היתה שבעלי מביא להם את הרכב ואני הייתי באה לקחת אותו משם וסוכם שבאותה הזדמנות אני אבדק ... " (עדות התובעת בעמ' 10 לפרוטוקול וכן עמ' 14-15 לפרוטוקול). תמיכה לכך נמצאה בעדות בעלה: "ביום הבדיקה המכונית של ביתו של פרופ' ענבר אצלי בטיפול והייתי אמור להחזירו אליהם הביתה. ... נכנסתי לראות את ניצה וזכרתי שאשתי התלוננה משהו מוזר מרגישה בשד. ... אמרתי שאנצל את ההזדמנות שאשתי תבוא לקחתי, באותו זמן גם תבדק. ניצה הסכימה ומיד אמרה בבקשה. היה לי טרמפ הביתה וגם פרופ' ענבר בדק את אשתי. כך נקבע התור." (עמ' 21 לפרוטוקול). בדיקה זו היתה הפעם השלישית שנבדקה אצל פרופ' ענבר בבדיקה מיום 26.3.03 נתגלה גוש בשד ימין. התובעת העידה כי "את הגוש גיליתי חודש לפני הבדיקה. זה לא היה גוש גדול זה גדל אח"כ. אני לא אונקולוגית" (עדות התובעת בעמ' 10 לפרוטוקול) וכן בעדות פרופ' ענבר: "היא פנתה אלי לאחר שהרגישה לפני מספר ימים משהו בשד ימין." (עמ' 17 לפרוטוקול). בעקבות הבדיקה הופנתה התובעת בדחיפות לממוגרפיה ולאולטראסאונד (ר' נ/1 ג'). הדחיפות המתוארת במסמך הרפואי הינה מהלך העניינים הרגיל במקרים כגון דא, ובהתאם לעדות פרופ' ענבר: "... בתחום הסרטן הדחיפות הנפשית מובנית. כיוון שכך, כל מטופל הדורש הפניה לאבחנה יופנה בדחיפות." (עמ' 18 לפרוטוקול). ביום 31.3.03 בוצעה לתובעת בדיקת ממוגרפיה ואולטרהסאונד ממנה עלו "סמיכות א-סימטרית עם תבנית סונוגרפית בלתי סדירה שמתאימה לממצא הקליני, ובנוסף גוש סולידי שלא הודגם בבדיקת US קודמת שיכול היה להתאם ל- פיברואדנומה (ממצא שפיר)." (מכתב פרופ' ענבר לחב' הביטוח מיום 20.10.03).ביום 6.5.03 עברה התובע ביופסיה מודרכת, ובשניהם נמצא Infiltrating carcinoma. (מכתב פרופ' ענבר לחב' הביטוח מיום 20.10.03).ביום 17.5.03, לאחר ניתוח תוצאות הבדיקות, הודע לתובעת כי לקתה במחלת הסרטן ביום 26.5.03 הוחל בטיפול כימי ראשוני, זאת עד ליום 31.7.03. ביום 21.8.03 החלה התובעת בטיפול ע"י Taxol, לתקופה של כ- 3 חודשים. (מכתב פרופ' ענבר לחב' הביטוח מיום 20.10.03). ביום 6.11.03 סיימה התובעת טיפול כימותרפי (עדות פרופ' ענבר בעמ' 19 לפרוטוקול). בדיקת MRI וביופסיה שנערכו לאחר הטיפול הראו העלמות מוחלטת של הגדול הסרטני. התובעת המשיכה וקיבלה טיפול קרינתי, לאחריו הוחל בטיפול הורמונלי מונע למשך חמש השנים הקרובות (ר' תעודה רפואית מיום 10.5.04 בחתימת פרופ' ענבר, צורפה וסומנה ת/1). ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי מיום 21.8.03 קבעה לתובעת, לבקשתה, נכות זמנית בשיעור של 100% מיום 1.5.03 ועד ליום 30.4.04 (נספח ט' לתצהיר התובעת). מעדות פרופ' ענבר עולה כי "יש אנשים שסובלים מתופעות לוואי קשות, זה לא נפוץ, עקרונית גם בזמן הקרינה ניתן לעבוד" (עמ' 20 לפרוטוקול). התובעת תבעה כספי התגמולים. המבטחת דחתה במכתבה מיום 10.8.03 מנימוק של גילוי המחלה קודם לסיום תקופת האכשרה ואי גילוי ביחס לכולסטרול גבוה בשנת 2001 (נספח י1 לתצהיר התובעת) והודיעה על ביטול הפוליסה בשל אי גילוי במכתבה מיום 24.11.03 - נספח יא לתצהיר התובעת עיקרי טענות הצדדים בסיכומיהם : התובעת בסיכומיה עותרת לחייב את הנתבעת 1 בתגמולים בהתאם לפוליסת הביטוח הראשונה הכוללת פיצוי בסך של 200,000 ₪ למקרה של גילוי מחלה קשה ופיצוי למקרה של אובדן כושר עבודה על סך 3,750 ₪ לחודש. לטענתה, סוכן הביטוח אמר לה כי הפוליסה השנייה כוללת את כל הכיסויים הביטוחיים שהיו בפוליסה הראשונה, והיא תשלם פחות, והיא הסתמכה על התחייבותו זו. התובעת טוענת כי רק לאחר שהמבטחת סרבה לשלם התגמולים, הסתבר לה כי סכומי הביטוח נמוכים יותר מאלו שבפוליסה הראשונה. עוד טוענת התובעת כי עם חתימתה על הצעת הביטוח חתמה גם על הצהרת הבריאות שמילא סוכן הביטוח בעצמו, ובמועד זה היתה בריאה לחלוטין למעט תקופה קצרה וזמנית בה סבלה מרמת כולסטרול גבוהה במקצת, שטופלה התובעת טוענת כי הפוליסה השנייה לא בוטלה או לחילופין לא בוטלה כדין, שכן בהתאם לחוק חוזה הביטוח והפסיקה על פיו, במקרה של פיגור בתשלום פרמיות יש צורך בדרישת תשלום החוב ולאחריה הודעה כי חוזה הביטוח יתבטל בתוך 21 יום על מנת שביטול חוזה הביטוח ישתכלל. נטען, כי התובעת לא קיבלה כל מכתבי התראה או ביטול של הפוליסה השנייה; כי אסמכתאות והודעות כאמור לא הוצגו; כי בידי המבטחת לא מצויים אישורים למשלוח התראות לתובעת; כי המכתב בדבר סילוק/ ביטול הפוליסה אינו נושא תאריך ולא ניתן לדעת מתי נשלח וכי רק ביום 10.8.03, לאחר שהתובעת פנתה לקבלת תגמולים, נשלח מכתב המודיע על ביטול. עוד נטען, כי ככל ששלחה המבטחת מכתבים לסוכן, אין לכך משמעות שכן הסוכן הינו שלוחה של המבטחת. התובעת טוענת כי הפוליסה עדיין בתוקף, שכן לא בוטלה מעולם, לא היה צורך בהצהרת בריאות חדשה, והתובעת כוסתה כיסוי ביטוחי מלא מיום 1.1.02 ועד לגילוי המחלה עוד טוענת התובעת כי לאחר ההפסקה בתשלום הפרמיות נמשך הכיסוי הביטוח באופן רציף, מפנה לדף נלווה בכתב ידו של סוכן הביטוח ולפיו לתובעת רצף ביטוחי לאורך כל התקופה וטוענת כי הסתמכה על דברי הסוכן לפיהם יש המשך לביטוח עם דילוג על הפרמיות. התובעת מוסיפה וטוענת כי הצהרות הבריאות מולאו בתום לב ותוך קיום חובת הגילוי. ביחס להצהרה הראשונה נטען כי היתה בריאה, כי ההצהרה מולאה על ידי הסוכן והיא אך חתמה בהתאם להנחייתו, ומשכך אין לבוא אליה בכל טענה. לגבי הצהרת הבריאות השנייה, טוענת התובעת כי זו נחתמה באופן דומה לראשונה; כי לאור אי ביטול הפוליסה לא היה מקום כלל להחתימה על הצהרה בריאות חדשה ולכן זו כלל אינה רלבנטית; כי במועד האירוע לא העלתה בדעתה בעיה רפואי כלשהי וכי ההצהרה נחתמה בתום לב מוחלט ללא כל כוונת מרמה. ביחס לחוות הדעת של ד"ר פרלוק נטען כי יש לדחותה בהיותה "מוזמנת", "קיצונית" וכוללת הבעת דעה במה שאינו נוגע כלל למומחיות רפואית. כך גם ביחס לעדותו. כן נטען כי חוות הדעת חסרה נימוק ואינה עולה בקנה אחד עם תיקה הרפואי של התובעת הכולל אירועים שוליים וחסרי משמעות רפואית כגון צרבת, תאונת דרכים-צליפת שוט, אנטיביוטיקה וכו'. עוד נטען כי חלק מהתרופות אינן שלה אלא של בעלה וכי היא לקחה עבורו תרופות הפרת חובת הגילוי : באשר לחובת הגילוי, נטען כי לא הוכח כי התובעת אכן סובלת מאחת המחלות לגביהן נטען כי ענתה תשובה שאינה מלאה וכנה, כי לא הוצגה חוות דעת רפואת לפיה אכן סובלת מהמחלות הנ"ל, ואין די בתלונות התובעת עליהן מבוססת חוו"ד ד"ר פרלוק. עוד נטען, כי המידע שלא גולה אינו מידע מהותי וכי בהיות הסוכן האדם שמילא את הצהרת הבריאות הרי שלא פעל כפי שנדרש היה לפעול והמבטחת לא הביאה לידיעתה טרם התשובה לשאלה את היות העניין עניין מהותי. באשר לסכום הפיצוי עותרת התובעת לפצותה בהתאם לסכום הנקוב בהצעת הביטוח בסך של 200,000 ₪ בגין מחלה קשה ו- 3,750 ₪ למקרה אי כושר, שכן ההתקשרות החוזית נוצרה בעת החתימה על ההצעה, המבטחת קיבלה את ההצעה אך לא טרחה להודיע על הפחתת סכום הביטוח (מפנה לעדות הסוכן), הסכום המופחת לא הודגש או הובלט בפוליסה ולא היתה לתובעת כל סיבה לחשוב כי אלו הופחתו. התובעת טוענת כי המבטחת נהגה בחוסר תום לב מובהק, כי זו החליטה לא לשלם לתובעת, כי במכתב הדחייה לא טענה החברה טענות באשר לתקופת האכשרה או כי לא היתה מקבלת את התובעת לביטוח וכי המשיכה לגבות מהתובעת את הפרמיות גם לאחר ההודעה על ביטול הפוליסה. עוד טוענת התובעת כי הסוכן צורף לתביעה לאור הקשר הישיר שלו לאירועים, וכי הנתבע 2 עצמו טען כי לדעתו התובעת זכאית למלוא תגמולי הביטוח הנתבעת 1 בסיכומיה טוענת כי התובעת ביקשה להחזיר את הגלגל לאחור ולהחיות פוליסה רלבנטית לאחר שהתעורר חשדה כי חלתה במחלת הסרטן, וזאת למרות שידעה על ביטולה עקב אי תשלום פרמיות. הנתבעת 1 טוענת כי אין מחלוקת כי הפרמיות בגין הפוליסה השנייה לא שולמו משך תקופה של חצי שנה, למרות פניות הסוכן והתרעות שקיבלה. לאחר שהפוליסה סולקה החליטה התובעת לחדש הפוליסה בניסיון להבטיח לעצמה כיסוי רטרואקטיבי לסיכוני המחלה, חתמה על הצהרת בריאות שהסתירה את המצבה הרפואי בטרם הושלם בירורו ביום 25.3.03, ופנתה למחרת ביום 26.3.04 לבדיקת אונקולוג. הנתבעת 1 טוענת כי במועד גילוי הגוש שבסופו של דבר התברר כסרטני הפוליסה לא היתה בתוקף ויש לדחות את התביעה הנתבעת 1 טוענת כי התובעת אינה ולא היתה בורה בענייני הפוליסות שלה. עוד טוענת הנתבעת 1 כי היא פעלה כדין ובהתאם לבקשת התובעת, כי הסוכן לא פעל כשלוחה של הנתבעת 1 אלא כשלוחה של התובעת בהתאם להצהרתה, ולחילופין יש לראות במעשיו כחריגה מהרשאה. זאת בהתאם למערכת היחסים הארוכה שהתקיימה בין התובעת והסוכן לגביה העידה התובעת והמצג שיצרה כלפי הסוכן כי הוא רשאי לבצע פעולות בשמה. הנתבעת 1 טוענת כי התובעת כשלה עובדתית להוכיח כי הסוכן הפר את חובת הנאמנות כלפיה, וזאת בשאלה אילו טובות צמחו לסוכן בעקבות השינויים שביקש לערוך בשמה בפוליסות. לעומת זאת הוכח כי פעולות הסוכן נעשו בהתאם להנחיות מפורשות של התובעת, וככל שיקבע כי הסוכן התרשל, אין לייחס לנתבעת חבות בגין רשלנותו שכן לא היה שלוח של הנתבעת 1. הנתבעת 1 טוענת כי התובעת החליפה פוליסות על רקע בקשתה להפריש כספים לחיסכון, וכי הפוליסה סולקה כדין באוקטובר 2002 עקב אי תשלום פרמיות. הנתבעת 1 טוענת כי הוכח כי הנתבעת 1 שלחה לתובעת שתי התראות בטרם סולקה הפוליסה, ב- 1/03 וב- 2/03, היוצאות באופן אוטומטי מהמערכת הפנימית של הנתבעת 1, לגביהן לא נסתרה חזקת המסירה שבהתאם לסעיף 57 ג לפקודת הראיות, וכי עדותה של התובעת לפיה לא קיבלה את מכתבי ההתראה והודעת הסילוק הינה עדות יחידה של בעל דין הנתבעת 1 טוענת כי בהתאם לעדות התובעת פנה אליה הסוכן והסביר לה טרם סילוק הפוליסה את משמעות אי תשלום הפרמיות, ולכן אין מחלוקת כי הרציונל העומד מאחורי דרישות סעיף 15(א) לחוק חוזה הביטוח שהוא יידוע המבוטח על ביטול הפוליסה ומניעת מקרה ביטול פוליסה שלא מתוך כוונה לבטלה, לא התקיים, שהרי התובעת ידעה כי הפוליסה סולקה. עוד נטען, כי הפסקת תשלום הפרמיות על ידי התובעת היתה מדעת, ולא נבעה שלא מתוך כוונה או שיכחה סתם; כי התובעת הודיעה כי אין בכוונתה לשלם את חוב הפרמיות, חרף ידיעתה שאי התשלום יביא לביטול הפוליסה; כי בידי התובעת היה זמן סביר להסדיר את חוב הפרמיות שנצבר בפוליסה; וכי התובעת נפגשה עם סוכן הביטוח במרץ 2003 על רקע ידיעתה כי הפוליסה סולקה עקב אי תשלום פרמיות ובכך הוכח אלמנט הידיעה בדבר סילוק הפוליסה המייתר הצורך בדרישת הכתב שבסעיף 15 לחוק הנתבעת 1 מוסיפה וטוענת כי מחלת הסרטן אובחנה אצל התובעת במרץ 2003, טענתה כי המחלה אובחנה רק ב- 5/03 הינה בסתירה לתעודת רופא מטעמה של התובעת, כי התובעת ביקשה לחדש פוליסה מיום 1.4.03 ותחילת הכיסוי הביטוחי הינו ממועד זה, בתוספת תקופת אכשרה חדשה בת 90 ימים. הנתבעת 1 טוענת כי אף אם לשיטתה של התובעת אובחנה המחלה ב- 17.5.03, הרי שמקרה הביטוח ארע בטרם הסתיימה תקופת האכשרה ולכן התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח מכח הפוליסה. עוד נטען, כי הפוליסה חודשה בכפוף לחתימה על הצהרת בריאות חדשה, וזאת כדין ובחלוף 6 חודשים מאז הפסקת תשלום הפרמיות ועד למעד חידוש הפוליסה ביחס להפרת חובת הגילוי נטען כי בנוסף לבעיות רפואיות עליהן לא הצהירה ושפורטו בחוו"ד ד"ר פרלוק (עישון, הפרעות חרדה, דפיקות לב, מחלת סרטן בה לקתה אחותה), התובעת השיבה בשלילה על השאלה האם היו לה, בין היתר, מחלות שדיים / כולל גושים בשדיים וכן ביחס לבדיקות לגילוי גידול סרטני (כגון ממוגרפיה), וזאת למרות גילוי הגוש על ידה עובר לחתימה על הצהרת הבריאות ואשר בעטיו פנתה למחרת היום לפרופ' ענבר. עוד נטען, כי הגוש שאובחן אצל התובעת ומחלת סרטן השד של אחותה הינם בגדר עניין מהותי בהתאם לסעיף 6א לחוק, וכי בהתאם לחוו"ד פרלוק תנאי קבלתה בנסיבות אלו היו דחייה עד גמר בירור, וזו לא נסתרה. עוד נטען כי התובעת הפרה את חובת הגילוי היזום החלה עליה מכח סעיף 6ג לחוק להודיע על שינוי במצב הרפואי בציר הזמן שממועד החתימה על הצהרת הבריאות ועד למועד בו חודשה הפוליסה, זאת לאור איבחונה כחולת סרטן, ואשר הוסתרה מהמבטחת בכוונת מרמה. עקב הפרת חובת הגילוי היזום נטען כי הנתבעת פטורה מחבות על פי תנאי הפוליסה. בהתאם לסעיף 16 לחוק נטען כי במועד תחילת הביטוח התממש כבר הסיכון בגינו התבקש הכיסוי הביטוחי לגילוי מחלות קשות, ולכן בטל לחילופין טוענת הנתבעת 1 כי לאור הדילוג שבוצע בפוליסה בגין החודשים לגביהם סרבה לשלם פרמיה, פטורה הנתבעת 1 מחבות, שכן משמעות הדילוג היא תקופה שאין לתובעת כיסוי ביטוחי עליה, עובדה שהיתה בידיעת התובעת. מחלת התובעת אובחנה בתוך תקופת הדילוג או למצער קיומו של גוש בשד נודע לה בתקופה זו, ההסכמה לביצוע הדילוג הינה הסכמה חוזית לכל דבר ועניין ולפיכך אין לתובעת זכויות מכח הפוליסה סכומי הביטוח : לעניין סכומי הביטוח נטען כי אין מחלוקת כי הנתבעת קיבלה את אישור הסוכן להקטנת הסכומים, וכי זו היתה בידיעת התובעת אשר אישרה זאת בשיחה טלפונית עם הסוכן, וכי באם תתקבל גרסת התובעת כי ההפחתה לא הובאה לידיעתה הרי שקיבלה לידיה את הפוליסה אך לא טרחה לעיין בה ומשכך עצמה עיניה ואין לה להלין אלא על עצמה. הנתבעת 1 טוענת כי סכום הביטוח בגין גילוי מחלה קשה הינו 150,000 ₪. ביחס לפיצוי החודשי בגין אבדן כושר עבודה קובעת הפוליסה כי זה לא יעלה על 75% משכרה החודשי של התובעת בפועל עובר לאירוע ואינו עולה על 1,295 ₪ לחודש מיום 1.8.03 (לאחר תום תקופת המתנה של 3 חודשים) ועד ליום 30.4.04, סה"כ 9 חודשים בהתאם לקביעת המל"ל. עוד טוענת הנתבעת 1 בסיכומיה כי יש לייחס לתובעת אשם תורם, באשר נהגה באדישות וחוסר איכפתיות ביחס לגובה הכיסויים הביטוחיים ומועד תחילתם, התעלמות מאי תשלום פרמיות וההתרעות שנשלחו לה, ומשיקולי צדק ותקנת הציבור. כן נטען כי יש לקזז מתגמולי התובעת חוב הפרמיות שלא הוסדר לחודשי 10/02 ועד 3/03 (כולל) לפי 802.63 ₪ לחודש הנתבע 2 בסיכומיו טוען כי דין התביעה כנגדו להידחות. הנתבע 2 גורס כי הפוליסה בוטלה כדין לאחר שנשלחו לתובעת מכתבי התראה; כי עם היוודע לו דבר ביטול הפוליסה פנה לתובעת בניסיון לסייע לה לחדש את הפוליסה על דרך תשלום חוב הפרמיה אך זו הבהירה כי אין בידה לפרוע את החוב; כי פנה לנתבעת 1 וזו הסכימה לחדש את הפוליסה תוך מחילה על חוב הפרמיה ובכפוף להצהרת בריאות; כי הנתבע 2 נפגש עם התובעת ביום 25.3.03, אשר חתמה על הצהרת בריאות, כי הבהיר לה כי מדובר בכיסוי ביטוחי חדש שיכנס לתוקף מיום 1.4.03; וכי בהצהרת הבריאות לא ציינה התובעת בעיה רפואית כלשהי פרט לניתוח קוסמטי באף הסוכן טוען כי בהתאם לחוק חוזה הביטוח, הסוכן הינו שלוחו של המבטח, זולת אם פעל כשלוחו של המבוטח לפי דרישתו בכתב; כי הצעת הביטוח עליה חתמה התובעת כוללת סעיף היפוך שליחות, אך זה אינו מובלט כלל ולא הוסבר לתובעת; כי הוא אינו שלוח של המבוטח וכי סעיף היפוך השליחות לא נמחק בהעדר הסכמתה של הנתבעת למחיקת סעיפים. הנתבע 2 טוען כי למרות חתימת התובעת על סעיף היפוך השליחות לא נסתרה חזקת השליחות לפיה הנתבע 2 שימש הלכה למעשה שלוח של המבטחת, וזאת בהעדר כוונה מצד התובעת למנות את הנתבע 2 להיות שלוחה כפי שאף לנתבע 2 לא היתה כוונה כזו והן לאור הכחשת השליחות על ידי התובעת והנתבע 2 כאחד נטען כי המבטחת לא הביאה ראיה לפיה הנתבע חרג ממסגרת הרשאתו, כי מתצהיר שטרנברג עולה כי פעל בהתאם לנהלים וההנחיות של המבטחת ולכן אין לתובעת עילת תביעה כנגדו ודין התביעה להידחות. עוד טוען הנתבע 2 כי בסיכומי התובעת נזנחו מרבית הטענות כנגדו, אלו מתמצות בטענות ביחס לאי יידוע בדבר שינוי סכומי הביטוח, אי יידוע כי הפוליסה תבוטל במידה ולא ישולמו הפרמיות, מילוי הצהרת הבריאות על ידי הסוכן מבלי להטעים חשיבותה וטענות ביחס ל"דף הנלווה" שגרמו להסתמכות התובעת ביחס לאמור בו. הנתבע 2 טוען כי אכן קיימת חובת זהירות מושגית בין סוכן ביטוח למבוטח אולם במקרה זה לא הוכחה קיומה של חובה קונקרטית או הפרתה, זו אף לא נטענה בסיכומי התובעת, ולחילופין העדר קשר סיבתי בין הנטען והנזק, ולחילופי חילופין העדרו של נזק כלשהו הנתבע 2 גורס כי אי מתן הודעה לתובעת אודות שינוי סכום הביטוח דינה להידחות, שכן הודיע על כך מיידית וטלפונית והתובעת נתנה הסכמתה לכך, וכך גם כאשר מסר לתובעת את הפוליסה והראה לה את סכום הביטוח. כמו כן טוען הנתבע 2 כי חובת המבוטח היא לטרוח ולעיין בפוליסה, ומשקיבל המבוטח את הפוליסה מבלי להגיב על תכנה ואף שילם את דמי הביטוח יש מקום לראותו כמי שקיבל את האמור בה או לפחות מושתק מלטעון אחרת. ביחס לטענה לפיה לא ידעה כי הפוליסה תבוטל במידה ולא ישולמו סכומי הפרמיה טוען הנתבע 2 כי חזקה על התובעת כי ככל אדם סביר נהיר היה לה כי שעה שהפרמיה אינה משולמת, אין זכאות לכיסוי ביטוחי, הפוליסה עלולה להתבטל וכי הזהיר אותה בדבר אפשרות הביטול לאחר שנודע לו כי חדלה לשלם הפרמיות. עוד נטען כי אין להטיל על סוכן הביטוח חובה של אזהרת המבוטח לביטול הפוליסה במקרה של אי תשלום פרמיה הצהרת הבריאות : באשר להצהרת הבריאות נטען כי אין דרישה כי זו תמולא בכתב ידו של המבוטח, אלא התשובה חייבת להיות תשובתו של המבוטח ולא של הסוכן המשמש כשלוחו של המבטח. נטען, כי הטענה בדבר מילוי הצהרת הבריאות לא נטענה בכתב התביעה ומהווה הרחבת חזית. עוד נטען, כי הנתבע 2 הסביר לתובעת על מה היא חותמת וכי שאל אותה שאלות וקיבל תשובות; כי אין מחלוקת כי התובעת חתומה על הצהרת הבריאות ולכן טענתה כי לא קראה או לא היתה מודעת למשמעות ולתוצאה אינה יכולה להישמע; וכי הטענה בדבר ידיעתו של הסוכן בדבר ההיסטוריה המשפחתית אינה משליכה על הגוש בשד שנתגלה ימים ספורים קודם לכן. ביחס ל"דף הנלווה" שערך הנתבע 2 נטען כי התובעת לא הוכיחה קיומה של חובה קונקרטית ביחס אליו או הפרתה; כי אין מדובר ברשלנות בהעדר נזק ולחילופין מחמת העדר קשר סיבתי באם תתקבל טענת התובעת לפיה הפוליסה לא בוטלה מחמת אי תשלום פרמיות ולחילופין במידה והפוליסה בוטלה כדין אזי לא היתה לתובעת ממילא כיסוי ביטוחי וההסתמכות על הדף הנלווה הינה טענה בעלמא; כי הנתבע ניסה לסייע לתובעת, וזו מנסה לנצל סיוע זה על חשבון הנתבע ומדגיש כי במועד קבלתו של הדף הנלווה בידי התובעת היא כבר נבדקה אצל פרופ' ענבר ונתגלה הגוש בשד וממילא לא היתה מתקבלת לביטוח אצל אף מבטחת אחרת הנתבע 2 טוען כי יש לייחס לתובעת רשלנות תורמת בשיעור 100% לאור אדישותה באשר לכיסוי הביטוחי, התעלמותה מאי תשלום הפרמיה וההתראות לביטול הפוליסה, העלמת המידע מצידה בעת החתימה על הצהרת הבריאות והעדר עיון בפוליסה משך תקופה ארוכה למרות קבלתה בפועל. הנתבע 2 טוען כי בהתנהגותו כלפי התובעת וכלפי הנתבעת 1 לא נפל דופי ולפיכך אין הוא חב באחריות כלשהי כלפי התובעת בגין נזק כלשהו, באם נגרם תקפותה של הפוליסה השנייה ובטלותה של הפוליסה הראשונה : התובעת, בעלת עסק עצמאי לשמלות כלה ומעצבת בגדים בהכשרתה, בוטחה כבר משנות התשעים המוקדמות בביטוחי חיים שכללו אבדן כושר עבודה וגילוי מחלה קשה. התובעת החלה ברכישת ביטוחים אלו עם סיום עבודתה כשכירה, והחל משנת 1992. באשר להתנהלותה בקשר עם מסמכים בעלי חשיבות, כגון מסמכי חברת הביטוח ומסמכי בנק, העידה התובעת "אני לא קוראת, בקווים כלליים אני מקבלת הסבר, אני לא חותמת בלנקו." (עדות התובע בעמ' 5 לפרוטוקול). סוכן הביטוח, מר בלכר, שימש כסוכן הביטוח באמצעותו רכשה התובעת את הכיסויים הביטוחיים השונים כבר משנת 1992 (עדות התובעת בעמ' 5 לפרוטוקול). הסוכן הציע, והתובעת הסכימה, לרכישת פוליסת ביטוח חדשה, חלופית לפוליסה הראשונה, וזאת מיום 1.1.2002. סיבת השינוי היתה רצונה של התובעת לכלול רכיב של חיסכון במסגרת הפוליסה. המדובר בשתי פוליסות שונות, השנייה חלופית לראשונה ומבטלת אותה, החל מינואר 2002 שולמו פרמיות בהתאם להצעת הביטוח והפוליסה השנייה שהופקה בעקבותיה, ובכך ירד המסך על אותה פוליסה ראשונה סוגיית חבותו הנטענת של סוכן הביטוח בשל המעבר מהפוליסה הראשונה לפוליסה השנייה, המתבססת בעיקרה על השינוי בסכום תגמולי הביטוח שבין שת הפוליסות, יידון בפרק אחריותו של הסוכן כלפי התובעת תוקפה של הפוליסה השנייה - האם בוטלה כדין : הפוליסה השנייה נכנסה לתוקף ביום 1.1.2002. התובעת העידה ואין חולק כי תשלומי הפרמייה הופסקו החל מאוקטובר 2002 וכלה במרץ 2003 (כולל), ובמשך שישה חודשים. במקרה בו מבקשת המבטחת לבטל חוזה הביטוח בגין אי תשלום הפרמיות, קובע סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981 (להלן: "החוק") את דרך הפעולה המתחייבת על מנת שתבוטל הפוליסה: "לא שולמו דמי הביטוח או חלק מהם במועדם ולא שולמו גם תוך 15 ימים לאחר שהמבטח דרש מן המבוטח בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע למבוטח בכתב כי החוזה יתבטל כעבור 21 ימים נוספים אם הסכום שבפיגור לא יסולק לפני כן." הנה כי כן, קובע החוק מפורשות חובה לדרישה בכתב בדבר תשלום חוב הפרמיות שבפיגור, ולאחריה חובה להודעה בכתב בדבר ביטול הפוליסה בתוך 21 ימים נוספים באם לא יסולק הסכום שבפיגור. עמידה בחובה כפולה זו מהווה תנאי-בלעדיו-אין לביטול הפוליסה האם עמדה המבטחת בענייננו בחובות התראה והודעה אלו? התשובה לכך שלילית. המבטחת הציגה באמצעות הגב' ישלח מטעמה, תדפיס שהוא פלט ממוחשב, נושא כותרת "מצב גביה לפוליסה פרופיל" (נספח ד1 לתצהיר ישלח), ובו רישום ממוחשב בדבר התראה מס' 1 נכון לזמן פרעון 1/03 והתראה מס' 2 לזמן פירעון 2/03. מעדות הגב' ישלח עולה כי המדובר בהתראות היוצאות אוטומטית מהמערכת הפנימית של הנתבעת וכי "אין לי אישורים אלא תדפיס מערכת, ד'1 שמראה באיזה תאריכים בוצעו ההתראות שנשלחות באופן אוטו' מהמחשב, בד"כ ב- 20 לחודש לבית הדפוס ומשם לכתובת המבוטח" וכן: "בזמנו שלחנו מכתבים בדואר רשום, אין לי תיעוד לזה או אישור" (עמ' 23 לפרוטוקול). כך גם בעדות הגב' שטרנברג: "אין לי העתקים מההודעות, אני רואה במחשב שיצאו הודעות" - עמ' 27 לפרוטוקול המבטחת לא הרימה הנטל להוכיח כי בנסיבות המקרה דנן ניתן להפעיל החזקה הקבועה בסעיף 57(ג) לפקודת הראיות שכן הסעיף שבפקודת הראיות דורש לצורך הקמת החזקה תנאים אשר לא הוכחו במקרה דנן: לא הוכח כי הרישומים הממוחשבים אכן הופקו למכתבים, לא הוכח כי מכתבים אלו אכן דוורו באמצעות הדואר כדרישת הסעיף בפקודת הראיות שכן לא הוצג רישום לפיו אכן בוצעה פעולת דיוור בקשר עם התובעת או המכתבים שהופקו. כמו כן לא הוכח כי המכתבים שנשלחו לתובעת, באם נשלחו, אכן קיימו את הוראות סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח באספקלריה של התוכן הנדרש בהם. יוער, כי מכתב יחיד ששלחה המבטחת בדבר סילוק הפוליסה מיום 1.10.02 (נספח ד2 לתצהיר הגב' ישלח) אינו עומד בדרישות החוק, ואף לדידה של המבטחת מהווה מכתב שהוא "למעלה מן הצורך" (ס' 7 לתצהיר ישלח), כאשר המכתבים שהם-הם הצורך, לא הוצגו. לכך מתווספת עדות התובעת לפיה "לא קיבלתי מכתבי התראה" (עמ' 9 לפרוטוקול) ובהמשך: "יכול להיות שבני המשפחה בבית היו מושכים דואר ושמים בבית. דואר אצלי הגיע לעבודה בלבד ואבי בלכר יודע זאת" - עדות התובעת בעמ' 16 לפרוטוקול אך התובעת ידעה כי אינה משלמת פרמיות, לפחות מאז שיחתה עם סוכן הביטוח בדצמבר 2003, והחליטה לקבל את הצעת המבטחת, באמצעות סוכנה, לחדש את הפוליסה באופן שבו כיסוי חוב הפרמיות לא ישולם, והכיסוי הביטוחי יחודש ממועד התשלום החדש ובכפוף לחתימה על הצהרת בריאות חדשה. למעשה, הסכימו המבטחת והתובעת כי לתקופה המתחילה באוקטובר 2002 ומסתיימת ב- 31.3.07 אין לתובעת כיסוי ביטוחי. התובעת העידה על מהות הסכמתה זו בקשר עם הצעתו של הסוכן לביצוע אותו דילוג ומהותו: "אני יכול לסדר לך את נושא הפרמיות שלא שולמו ואני אעשה לך דילוג, את לא תשלמי אותם הפוליסה שלך תמשיך בדיוק מאיפוא שהפסיקה." עדות התובעת בעמ' 8 לפרוטוקול). המבטחת הציעה והתובעת הסכימה ואת גמירות הדעת של הצדדים ניתן ללמוד מבקשה חתומה על ידי התובעת מיום 25.3.07 לפיה מבקשת התובעת לחדש את הפוליסה ו"לדלג על הפיגור שנוצר והפוליסה תחודש מ- 1.4.03" (נספח ו' לתצהיר ישלח), חתימת התובעת על הצהרת הבריאות מיום 25.3.03 (נספח ז' לתצהיר ישלח), הרשאה חדשה לחיוב התובעת בתשלום פרמיות, ותשלומן בפועל החל מאפריל 2003 והנפקתה של פוליסה שמספרה זהה לפוליסה השנייה ובה מצויין מועד התחלת הביטוח כ- 1.4.03. אמנם, התובעת בעדותה מכחישה קיומו של דילוג באופן שאינו מעניק כיסוי ביטוחי לתקופה בה לא שולמו פרמיות, אך המדובר בעדות בעל פה כנד מסמך בכתב (נספח ז' לתצהיר ישלח), בו נקבע מועד התחלת הביטוח ליום 1.4.03, פעמים מספר. הפוליסה המחודשת, שתחולתה כאמור מיום 1.4.03, קובעת כי הפוליסה תקפה, אך היא אינה נותנת כיסוי לחודשים בהם לא שולמה פרמייה. כן קובעת הפוליסה המחודשת קיומה של תקופת אכשרה של 90 ימים. המועד הקובע לתחילת תקופה האכשרה הינו מיום 1.4.03 (ס' 15 לתצהיר הגב' ישלח). בבחינת הפוליסה המחודשת עולה כי נספח "יש פרנסה" המתייחס לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה כולל תקופת המתנה של 3 חודשים (נספח ז' לתצהיר ישלח). כך גם נספח "אחריות לחיים" (נ/1 ב) אשר תקופת האכשרה מוגדרת בה ל- 90 ימים מתאריך התחלת הביטוח. בהתאם להגדרת תקופת אכשרה, מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח, לכן אין המבטחת חבה בתשלום בגינו בענייננו, שוכנעתי לקבל את גרסת התובעת לפיה איבחון המחלה כמחלה קשה התרחש במהלך חודש מאי 2003. למרבה הצער, הרי שמועד זה הינו בתוך תקופת האכשרה ביחס לשני הנספחים בגינם עותרת התובעת לתשלום תגמולי הביטוח. לאור האמור, לא קמה חובת תשלום תגמולי הביטוח, ויש לדחות את תביעת התובעת התביעה כנגד הנתבע 2, סוכן הביטוח : במשולש היחסים שבין המבוטחת, המבטחת וסוכן הביטוח קובע חוק חוזה הביטוח כי סוכן הביטוח הוא שלוחה של המבטחת, אלא במקרים בהם מתבקש היפוך השליחות במפורש. האם במקרה דנן חל היפוך השליחויות באופן בו הסוכן הפך לשלוחה של התובעת? התשובה לכך שלילית. סוכן הביטוח באמצעותו רכשה התובעת את הכיסויים הביטוחיים כבר משנת 1992 הוא הנתבע 2. וכעדות התובעת: "משנת 92 הוא היה סוכני אבל אנחנו מכירים משנות השבעים המאוחרות" (עמ' 5 לפרוטוקול). אף מעדות הסוכן עולה כי המדובר בהכרות רבת שנים, אף עם משפחת התובעת (עמ' 31 לפרוטוקול), אך אין בה כדי להפוך את הסוכן במסגרת תפקידו ותיפקודו זה לשלוחה של התובעת המבטחת מסתמכת להוכחת טענתה זו על סעיף ה להצהרת המבוטח בהצעה לביטוח, ולפיו "סוכן הביטוח הרשום בהצעה זו מתמנה בזה להיות שלוחי, ומתבקש בזה לפעול מטעמי לעניין המו"מ לקראת כריתת חוזה הביטוח עם החברה ולעניין כריתתו." לעומתו, מצויים בפניו עדויותיהם של התובעת ("הסוכן הוא שלוח של חב' הביטוח לא שלי" עדות התובעת בעמ' 5 לפרוטוקול) ושל הסוכן ("אני לא שלוח של המבוטח. לאורך כל ההיסטוריה שלי כסוכן ביטוח אני לא מחתים אף אחד כשלוח של המבוטח באופן עקרוני. בסוג הטפסים של אז הם לא הסכימו שימחקו להם סעיפים. היום זה לא נעשה כך בשום אופן, זה סעיף ברור ונפרד" בעמ' 35 לפרוטוקול חוק השליחות קובע כי האדם עושה לעצמו שלוח, בפועל או בכח, במפורש או מכח התנהגות. לכל הפחות, נדרשת מודעות של האדם כי האחר הינו שלוחו. מסמך יש לפרש על פי פשוטו אלא אם עולה כוונה אחרת מהראיות - וזו אכן עולה מעדות שניהם, שהרי מבחינת הסוכן והתובעת מדובר באות מתה שהונחה ביניהם על ידי המבטחת, באופן חד צדדי. שליחות לא קמה, שכן מהותה אינה בקביעת צד שלישי אלא ביחסים שבין הצדדים.מהאמור לעיל עולה כי הסוכן נותר שלוחה של המבטחת כקבוע בחוק חוזה ביטוח, וכי אין לבחון את מערכת היחסים שבין הסוכן והתובעת במסגרת חוק השליחות. יוער, כי מהוראות המפקח על הביטוח עולה כי המדובר בסעיף בעייתי וכיום לא נערך היפוך השליחות באופן שזו בוצעה, ואיני מוצא מקום ליתן לסעיף זה גושפנקא בהעדר כוונה כזו מטעם הצדדים עצמם האם הפר הסוכן חובת נאמנות כלפי התובעת במסגרת תפקידו כסוכן, והאם התרשל כלפיה? הלכה היא ואין חולק כי בין התובעת והסוכן חלה חובת זהירות מושגית שבין סוכן ביטוח למבוטח (ע"א 3214/98, שלוס נ' רגומי, פ"ד נח(4) 445). האם חלה אף חובת זהירות קונקרטית במקרה דנן והאם הופרה? שוכנעתי, כי הסוכן חב כלפי התובע בחובת זהירות קונקרטית בתנאים בהם הסוכן מציע ואף משנה, לדרישת התובעת עצמה, את הכיסויים הביטוחיים. בשים לב כי הסוכן היווה את נקודת הקצה מבחינת התובעת ברכישת הכיסויים הביטוחיים בכלל והכיסוי הביטוחי המתאים לה בנקודות הזמן השונות בפרט, חב הוא כלפיה אף בחובת הזהירות הקונקרטית במקרה של ביטול הפוליסה הראשונה והחלפתה בפוליסה השנייה, ובפרט בשינוי ובהודעה על השינוי ביחס לסכומי הכיסוי הביטוחי אך האם הפר הסוכן חובותיו אלו ביחסים שבינו ובין התובעת? התשובה לכך שלילית, שכן הנתבע 2 במסגרת היותו סוכן הביטוח של התובעת, עמד בחובותיו לפעול בהתאם לבקשות התובעת ובחובותיו ליתן לתובעת הסבר באשר לפוליסות הביטוח בהן בוטחה והשינויים בהם. לעניין זה העידה התובעת כי הסוכן הסביר לה שינויים בפוליסות ושלח לה את הפוליסות לעיונה: "הוא הסביר לי בע"פ, הוא לא ישב עם הפוליסה אלא תמיד שלח לי אותה. כשהוא הציע לי הצעה הסביר לי פנים מול פנים בחנות שלי על כוס קפה, זה מצא חן בעיניי ואמרתי לו או.קי תעשה. אף פעם לא עיינתי בפוליסה, הייתי מקבלת ושמה זאת בתיקיה וחבל שלא עיינתי" (עמ' 7 לפרוטוקול וכן בעמ2 14 לפרוטוקול). ממסמכי הצעות הביטוח, הצהרות הבריאות והבקשה לחידוש הפוליסה לאחר אי תשלום פרמיות עולה כי התובעת חתומה בעצמה על המסמכים שיש בהם שינוי של הפוליסות. אף בהתאם לעדותה אינה חותמת "בלאנקו" אלא היא מקבלת הסבר עובר לחתימתה על מסמכים (עמ' 5 לפרוטוקול). חיזוק לכך מצאתי בעדותו של סוכן הביטוח לפיה הפעולות בפוליסות התובעת הינן בהסכמת התובעת, ובחתימתה ("הניסוח שלי בהסכמתה והיא גם חתמה" בעמ' 33 לפרוטוקול). מכל האמור לעיל נובע כי בהתנהגות הסוכן לא הופרה חובת הזהירות הקונקרטית ולא ניתן להטיל עליו אחריות בשל שינוי התנאי פוליסות, עליהן חתומה התובעת עצמה סוף דבר : לאור כל האמור לעיל, לא מצאתי צורך להתייחס ליתר טענות הצדדים בסיכומיהם. סופו של דבר, התביעה כנגד הנתבעת 1 והנתבע 2 נדחית. בנסיבות אלה תשא התובעת בהוצאות הנתבעים וכן בשכ"ט עו"ד בסך 7,500 ₪ בתוספת מע"מ לכל אחדפרמיהרפואהביטוח מחלהאובדן כושר עבודהסרטן