תאונת עבודה אוטם שריר הלב | עו"ד רונן פרידמן

האם אוטם שריר הלב בעבודה נחשב "תאונת עבודה" ? באילו מקרים אוטם שריר הלב יוכר כתאונת עבודה ? ##(1) הקדמה - אוטם שריר הלב כ"אירוע חריג" לצורך הכרה בתאונת עבודה:## בית המשפט העליון בחן את הגדרת "אירוע חריג" בעבודה בהקשר של אוטם שריר הלב וציין הפסיקתו כי כדי שביטוח לאומי יכיר באוטם שריר הלב כב"תאונת עבודה" יש להוכיח שהעורק נסתם על ידי קריש דם, אשר הופעתו היא תולדה של מאמץ מיוחד, נפשי או גופני, מוגדר בזמן ובמקום, שמקורו בעבודה. כשדרישה זו אינה מתקיימת, לא ניתן לומר כי העבודה גרמה לאוטם שריר הלב "התאונתי". וכיצד יוכיח זאת המבוטח התובע? הרי מדובר בהתרחשות "שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין". להקלת נטל זה נקבע בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה מבחן "האירוע החריג". כל הנדרש מן העובד, על פי מבחן זה, הוא להביא "ראשית ראיה" לכך שאירע בעבודה אירוע שניתן לראותו ככזה הכרוך במאמץ מיוחד, נפשי או גופני ועלול לגרום לבוא האוטם או להחישו. הווי אומר: "אירוע חריג" ביחס לנהוג ולרגיל באותו מקום עבודה, המסביר את בוא האוטם במועד זה ולא באחר. הלכה פסוקה היא, כי תאונה מורכבת מ-2 יסודות חיוניים: גורם או מחולל מחד גיסא ונזק או פגיעה מאידך גיסא. באין חבלה אין תאונת עבודה וכי החבלה היא אחת העובדות הצריכות לעילת התביעה וככל עובדה ממערכת המהווה עילת תביעה צריך שהתובע יוכיח אותה. היינו, על התובע להוכיח כי אירע בעבודתו אירוע חריג אשר יכול והביא לפגיעתו. אם לא משכיל העובד התובע להוכיח שאכן האירוע בעבודה היה חריג, אזי תדחה תביעתו וזאת אף מבלי להזקק לחוות דעת של מומחה רפואי. ##(2) אוטם שריר הלב בעבודה עקב לחץ נפשי או פיזי פתאומי:## לחץ נפשי או פיזי פתאומי, עלולים לגרום להפרשה עודפת של אדרנלין. זו מצידה גורמת להתכווצות העורק, לקרע ברובד השומני שלו - plaque - ולהיווצרות קריש היוצר חסימה של העורק ומפסיק את זרימת הדם לשריר הלב ( Plaque ruptures induce clot development, blockage of the artery and cessation of blood flow to heart muscle). בהתחשב במנגנון הרפואי האמור, המוביל להופעת אוטם שריר הלב, פיתחו בתי המשפט בארץ ובחו"ל את תורת "הגורם המשרה" (זרז) (trigger). על פי תורה זו, נקודת המוצא היא שבמבוטח מקננת מחלת לב כלילית אשר בסופו של דבר - כך ברוב המקרים - וללא קשר לעבודה, עלולה לגרום להופעת אוטם בשריר הלב. אולם, לעתים, ניתן לקשור בין "אירוע חריג" בעבודה, כגון: דחק נפשי בלתי רגיל או מאמץ גופני בלתי רגיל, שהוא "הגורם המשרה", לבין הופעת אוטם שריר הלב במועד בו הופיע. הווה אומר, שהאירוע בעבודה מוגדר כ"עובדה תאונתית" הגורמת ל"פגיעה". תורת הגורם המשרה ישימה, בעיקר, למקרים בהם אוטם שריר הלב מתפתח תוך דקות או שעות, ובמקרים לא רבים תוך מספר ימים וכתוצאה, כאמור, מאירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל. במקרים מעין אלה, נוסף על ההתפתחות הטבעית של מחלת הלב המסתיימת באוטם שריר הלב, הגורמים המכונים "גורמים משרים" (triggers) עשויים להחיש את הופעת אוטם לבבי. נדגיש, כי הגורם המשרה אינו הסיבה לקיומה של מחלת הלב ובדרך כלל, הוא תורם תרומה מזערית בלבד, להופעת אוטם שריר הלב בעבודה. אף על פי כן, יתכנו מקרים בהם הגורם המשרה הווה נדבך חשוב בהופעת האוטם בעבודה וסביר להניח, שבלעדיו לא היה המבוטח לוקה באוטם, לפחות למשך תקופה מסוימת." ##(3) הוכחת "אירוע חריג" בעבודה שגרם לאוטם שריר הלב:## קיומו או אי קיומו של "אירוע חריג" נקבע על פי התשתית העובדתת וקביעה משפטית לגבי משמעותן של העובדות המוכחות. בית הדין בוחן את מכלול העובדות, על בסיס סובייקטיבי הנוגע למבוטח, ואת משקלם של האירועים ביום בו אירע אוטם שריר הלב מול עבודתו הרגילה והשגרתית של המבוטח. נפסק כי על אף שקביעת חריגות הדחק הנפשי שבו נמצא המבוטח צריכה להיבחן סובייקטיבית, הבחינת הסובייקטיבית כשלעצמה מצריכה ראיות אובייקטיביות, ואין די בעצם אמירה של המבוטח כדי להוכיח קיומו של דחק נפשי בלתי רגיל. ##(4) "ראשית ראיה" להוכחת אירוע חריג בעבודה:## על עובד שנגרם לו אוטם שריר הלב בעבודה להביא ראשית ראיה ש"אכן קרה אירוע תאונתי בעבודה הקושר את האוטם הלבבי לעבודה. ראשית ראיה משמעה עדים לקרות האירוע, או עדים שבפניהם התלונן התובע בסמוך לאירוע על קרות האירוע. כמו כן, לחץ ומתח מתמשכים מעצם טבעם אינם תאונה, שהרי אין מדובר באירוע חד פעמי שניתן לאתר בזמן ובמקום, אלא בתהליך מתמשך. "ככלל, מתח מתמשך בעבודה, אפילו משתרע הוא על פני ימים או שבועות, אינו עולה כדי "אירוע חריג". עוד נזכיר שעל מנת ש"אירוע חריג" יבוא בגדר "תאונת עבודה" צריך שהאירוע החריג יוגדר בזמן ובמקום. אמנם אין הכרח כי אותו אירוע חריג יהיה רגעי וקצר, ובלבד שמשכו אינו עולה כדי "מתח מתמשך. ##(5) אוטם שריר הלב בעבודה - ללא עדים:## בהעדר עדים, יכולים רישומים רפואיים על אשפוז או בדיקה שנעשתה בסמוך לאירוע לתמוך בגרסתו לפיה קרה אירוע תאונתי. ההיזקקות לרישומים אלו באה מתוך ידיעה ופרי ניסיון שרישומים אלו מהימנים ומדוייקים, ויש להניח שחולה ימסור את העובדות הנכונות על מנת לזכות בטיפול הנכון. ##(6) אוטם שריר הלב בעבודה - ניכוי מצב רפואי קודם:## בהתאם לעב"ל (ארצי) 493/08 המוסד לביטוח לאומי – יונה הררי הרי שאין לנכות מצב קודם בגין גורמי סיכון לאוטם שריר הלב בעבודה. עובדת קיום ממצא טרשת עורקים היא כשלעצמה אינה בגדר סיבה לניכוי מצב קודם. ועדה רפואית רשאית לערוך חשבון עובר ושב רק אם עמדו לפניה נתונים מוכחים לפגיעה קודמת בתפקוד הלב וזאת למשל לאור מיפוי לב, אקו לב או צינתור. כפי שנקבע בהלכת הררי, אין לנכות מצב קודם בגין גורמי סיכון לאוטם שריר הלב, מפני שגורמי סיכון לכשעצמם אינם בגדר סיבה לניכוי מצב קודם. נקבע כי ניכוי מצב קודם במקרה של אוטם שריר הלב שהוכר כתאונה בעבודה אפשרי אך ורק אם קיימת פגיעה קודמת בלבד. ##(7) "גורם מאיץ" להתרחשות אוטם שריר הלב בעבודה:## לגבי המאמץ החריג: מתואר בספרות המקצועית שבכ-50% מהאוטמים אפשר לזהות גורם מאיץ. בין הגורמים הוא גם המאמץ החריג . ל פי הספרות המיקצועית, ישנם מספר גורמים לאירוע לבבי חד. מה שנקרא PRECIPITATING FACTOR, הגורמים האלו הם משמעותיים אם קיים בסיס חולני של טרשת עורקים. טרשת העורקים היא מחלה שמתפתחת במשך הרבה שנים , ובזמן הזה השומנים בדם (סוגים של כולסטרול למיניהם), אשר הם ברמת גבוהה מהתקין, שוקעים בדפנות העורקים ומייצרים פלאקים (רובד] ,אשר גורמים להיצרות בעורקים. שריר הלב, כמו כול שריר אחר צורך חמצן בזמן פעילותו. תצרוכת החמצן שלו עולה עם עליה ברמת המאמץ שנדרשת ממנו. אחד מה PRECIPITATING FACTOR (גורם מאיץ) של אוטם שריר הלב הוא מאמץ חריג. ##(8) חוות דעת רפואיות סותרות לגבי אוטם שריר הלב כתאונת עבודה:## כשקיימות שתי חוות דעת שונות על בית הדין לעבודה לנהוג על פי הכלל הקובע כי מקום בו קיימת מחלוקת בין המומחים הרפואיים, על בית הדין לאמץ את חוות הדעת המטיבה עם העובד. (עב"ל (ארצי) 439/03 יעקב קפלן – המוסד לביטוח לאומי, מיום 13.11.2006; עב"ל (ארצי) 141/97 המוסד לביטוח לאומי- יהונתן פורת). ##(9) עובד שממשיך לעבוד למרות כאבים בחזה:## בפסיקה, אוטם שריר הלב הוכר כתאונה בעבודה גם במקרה בו פרץ האוטם על רקע של תהליך, שהחל שבועיים קודם פרוץ האוטם-"אוטם מאיים", כאשר המשך העבודה יתכן ותרם להמשך התהליך ותוצאתו הסופית. יתכן שהעובדה שאדם הממשיך בעבודתו למרות החולשה והכאבים מחמירה את מצבו ותורמת להתפתחות אוטם שריר הלב, (ראה: דב"ע לה0-42/ אריה דרוקר - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז' 241; ודב"ע לט0-74/ ברברה לורבר נ. המוסד לביטוח לאומי). ##(10) תאונת עבודה אוטם שריר הלב - סיכום:## המבחן הנוהג להיותו של אוטם שריר הלב "תאונה בעבודה" הינו מבחן "האירוע החריג" או "המאמץ המיוחד". הקביעה אם היה "אירוע חריג" בעבודתו של מבוטח אשר לקה באוטם שריר הלב היא קביעה עובדתית - משפטית, הנשענת על חומר הראיות שלפני הערכאה הדיונית. קיומו או אי-קיומו של "אירוע חריג" נקבע על פי התשתית העובדתית וקביעה משפטית לגבי משמעותן של העובדות המוכחות. הקביעה מתי מדובר במאמץ או מתח שהנם יוצאי דופן נבחנת על פי מכלול העובדות, על בסיס סובייקטיבי הנוגע למבוטח המסוים, ולפי משקלם של האירועים ביום בו אירע האירוע אל מול עבודתו השגרתית והרגילה של המבוטח. זאת, כקביעה עובדתית – משפטית, הנשענת על חומר הראיות שבפני בית הדין לעבודה. גם "דחק נפשי" בלתי רגיל עשוי להיחשב כ "אירוע חריג". דחק נפשי בלתי רגיל יכול למצוא ביטוי "בתחושה שלילית" דווקא של כעס, רוגז, או תרעומת, וכן "תחושה חיובית": של שמחה למשל. שכן הדחק הנפשי נבחן ע"י שיא המתח הנפשי החיובי או השלילי שראוי להניח שבנסיבות המקרה האדם היה נתון בו. תאונת עבודההתקף לב / אוטם שריר הלב