פוליסת ביטוח ניתוח בחו"ל

פסק דין עוד דוגמא מלפנינו על מבטח המבקש להתחמק מן ההתחייבויות שנטל על עצמו בחוזה ביטוח. נסיון זה נעשה שלא בתום לב תוך שימוש בפרשנות חוזה הביטוח לרעת המבוטח, שעה שפרשנות כזו אין לה מקום. 1. עניינו של פסק דין זה במחלוקת אודות פרשנותו הנכונה של חוזה ביטוח. השאלה היא שאלה משפטית גרידא. הצדדים סיכמו את טעוניהם בכתב, ללא הבאת ראיות. 2. להלן יובאו עובדות הרקע, עליהן אין מחלוקת: (א) התובע הוא קטין. הוא מבוטח בפוליסת "ביטוח ניתוח" שמכרה הנתבעת לאביו. הפוליסה מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח במידה ונאלץ לעבור ניתוח. התגמולים הם בעל אופי משתנה בהתאם לנסיבות, כקבוע בחוזה הביטוח. (ב) התובע נזקק לנתוח מחמת אנגיופיברומה. רופאיו המליצו על ביצוע הניתוח בארה"ב. (ג) קופת החולים בה חבר התובע (היא קופ"ח מכבי), התחייבה בפני בית החולים בארה"ב (שהוא בית חולים פרטי) לשאת בעלויות הניתוח (ראו נספח ד לכתב התביעה). (ד) התובע נותח בהצלחה בארה"ב. לאחר מכן, פנה אביו אפוטרופסו אל הנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח על פי חוזה הביטוח. ברם, הנתבעת הודיעה לו כי דוחה את דרישתו וחרף זאת החליטה, לפנים משורת הדין, לשלם לו פיצוי מוסכם. אבי התובע סירב לקבל את ההצעה ואף פניות מטעם בא כוחו אל הנתבעת העלו חרס (ראו נספח ה' לכתב התביעה). 3. המחלוקת הנטושה בין הצדדים היא מה תגמולי ביטוח (אם בכלל) מגיעים לתובע לפי חוזה הביטוח. ביתר פירוט, עמדת התובע היא כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח בהתאם לסעיף 4 (י) לחוזה הביטוח. כותרת השוליים של הוראה זו היא "טופס 17". ההוראה מצוייה בסעיף 4 לחוזה ביטוח הדן בכיסוי הביטוחי. וזה לשון ההוראה: "4. החברה תשלם בגין הוצאות לשירותים רפואיים שלהלן אותם קיבל המבוטח כצורך רפואי בתוך תקופת הביטוח, סכום שלא יעלה על הסכומים כמפורט להלן: א... ב... י. טופס 17 : המציא המבוטח לבית החולים הפרטי טופס 17 מטעם קופת החולים שלו לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, תזכה החברה את המבוטח ותשלם לו סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בבית החולים הפרטי בו בוצע הניתוח ובגינו זוכתה החברה. סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ בבית חולים ציבורי". הנתבעת סבורה כי ההוראה הרלבנטית לענייננו, מצוייה בסעיף 4 (יב) לחוזה הביטוח, לפיו: "יב. ניתוח בחו"ל בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על פי פוליסה זו, תחזיר החברה למבוטח את הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער מכירה (העברות והמחאות) שיהיה נהוג בבנק לאומי ביום התשלום ע"י החברה ובהיקף זכאותו של המבוטח על פי פוליסה זו בישראל. החברה לא תכסה הוצאות בגין נסיעות או הוצאות של המלווים הכרוכות בניתוח כאמור בסעיף זה". 4. מעמדת הנתבעת בכתב הגנתה ובסיכומיה בכתב, עולה כי סעיף 4 (י) איננו חל שעה שהמבוטח נותח בחו"ל. על סיטאוציה זו חלה רק הוראת 4 (יב). בפרשתנו, לא הוציא המבוטח הוצאות כלשהן לצורך הניתוח בחו"ל. קופת החולים בה הוא חבר, היא זו שנשאה בהוצאות. מכאן שאין התובע זכאי לתגמולי ביטוח ודין תביעתו להדחות. לשון אחר: במקרים מן הסוג דנא שוב אין חוזה הביטוח בר נפקות! בטרם נדון בעיצומה של מחלוקת, ראוי שנאיר את עינינו בהלכה הפסוקה בדבר פרשנות חוזה ביטוח. לכך נעבור עתה. 5. על מגמתו של חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981, אומר א' ידין "חוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981" פירוש לחוק החוזים (המכון למחקרי חקיקה ולמשפט השוואתי ע"ש הרי סאקר, ג' טדסקי עורך, התשמ"ד) בעמ' 18: "חוק חוזה הביטוח נמנה עם החוקים שבהם מדינת סעד מודרנית באה לעזרת האיש הקטן, מעין חוק להגנת הצרכן… מגמתו הכללית של החוק היא לשמור על המבוטח בפני הכוח העדיף של המבטח ובפני הפעלה וניצול של עמדתו העדיפה. בלשון אחר: החוק בא לתקן, ולו במעט, את חוסר השוויון בין הצדדים לחוזה ביטוח". השופט חשין עמד על חוסר שוויון זה ברע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת-חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ (3) 281, בציינו בעמ' 303: "אכן, חברת הביטוח והמבוטח-בכוח אין הם שווי כוחות: זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ. וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים ". ראו גם ע"א (ת"א) 156/96 חנן ואח' נ' ג'אן השכרת רכב בע"מ ואח', דינים מחוזי כרך כו (8) 361. 6. משטר הפרשנות של חוזה ביטוח, קבוע בסעיף 25 (א) לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג - 1973. הוראה זו אינה מיוחדת לחוזי ביטוח דווקא. היא חלה על כל טכסט משפטי. ההוראה קובעת כי "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהיא משתמעת מתוך החוזה, ובמידה שאינה משתמעת ממנו - מתוך הנסיבות". סוגיית פרשנותו של חוזה בדרך, כלל נדונה לא מכבר באופן ממצה בע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון וייזום (1991) בע"מ, פ"ד מט (2) 265, שם נקבעו בין היתר הפרופוזיציות הבאות: (א) אמת המידה המרכזית לפרשנות נעוצה באומד דעתם של הצדדים; (ב) אומד הדעת הן המטרות, התכליות, היעדים והאינטרסים הסובייקטיביים, אשר הצדדים ביקשו במשותף להגשים; (ג) אומד הדעת נלמד מלשון החוזה ומן הנסיבות החיצוניות לו, ולגביהן ניתן להביא ראיות; (ד) אם לא ניתן לגבש אומד דעת סובייקטיבי משותף, יפורש החוזה על פי תכליתו האובייקטיבית; (ה) התכלית האובייקטיבית של החוזה עניינה התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים של צדדים הוגנים ליחס החוזי. היא נלמדת מסוג החוזה, מהטיפוס אליו הוא שייך. היא נגזרת מהגיונו ומוסקת מלשונו. מבחן אובייקטיבי זה מושפע מעיקרון תום הלב וממערכת הערכים שהוא מבטא, ושיקולי סבירות אף הם מובאים בחשבון. כאשר מטרת החוזה היא מסחרית או כלכלית, נקבעת התכלית האובייקטיבית לפי ההגיון המסחרי או הכלכלי. יש לזכור כי כללי הפרשנות הרגילים אינם חזות הכל. עליהם מאציל כלל הפרשנות הבסיסי היפה לכל מקרה, שבבוא בית-המשפט לפרש חוזה ביטוח, ישווה נגד עיניו מחד את החובות החוקיות המוטלות על המבטח ומאידך את תכלית חוזה הביטוח המסויים על-פי המאטריה הביטוחית שהוא בא לשקף (ע"א2341/91 בנק המזרחי המאוחד בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד מח (1) 389, 393). על פי רוב, דומה שלא ניתן להיעזר, לצורך פרשנות חוזה הביטוח, באומד הדעת הסובייקטיבי המשותף לצדדים, היינו: למבטח ולמבוטח. זאת, מאחר ואומד דעתו (הסובייקטיבי) של המבטח שונה בדרך כלל מזו של מבוטחו, או כאשר עניין לנו בפוליסה הסטנדרטית שאינה משמשת בסיס למשא ומתן אישי בין הצדדים; לכן יש לפנות לפרשנות הפוליסה תוך היעזרות בתכליתה האובייקטיבית (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח (1) 221). דא עקא, התכלית האובייקטיבית מותירה את הפרשן, לא אחת, ללא פתרון ברור שכן, יכול שתימצאנה מספר תכליות אובייקטיביות סבירות. כאן נכנסים לתמונה כללי פרשנות מיוחדים. אחד מהם הוא כלל הפרשנות נגד המנסח (CONTRA PROFERENTUN), בו ייעשה שימוש עת חיפוש אחר תכלית אובייקטיבית לא הביא לתוצאה חד-משמעית. משמעותו של כלל זה היא, למעשה, בחירה בתכלית המיטיבה ביותר (מבין תכליות סבירות אחדות) עם המבוטח, ולא עם המבטח שניסח את הפוליסה. לבוש שונה במקצת לכלל זה מצוי בפסיקה הקובעת שכאשר קיימת אי-בהירות בטכסט החוזי, היינו: כאשר ביטוי שהשתמש בו המבטח הוא דו-משמעי ואפשר ליתן לו פירושים סבירים אחדים - יועדף זה המיטיב עם המבוטח. לעומת זאת, עת נוסחה הפוליסה בידי המבוטח, ומקרים אלה נדירים הם, יביא השימוש בכלל הפרשנות הנדון להעדפת הפירוש הנוח למבטח (פרשת שלו, בעמ' 230. עם זאת, ראו דעת המיעוט של השופט אור. ראו גם ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746, 758. בדנ"א 65/00 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חמאדה ואח', דינים עליון כרך נח 83, קבע הנשיא ברק כי "בדיני ביטוח אחת ממושכלות היסוד בפרשנות היא כי יש לפרש מסמך לרעת מנסחו, במקרה של אי בהירות". ד' שורץ "דיני ביטוח - תהליכים ומגמות" ספר השנה של המשפט בישראל תשנ"ו (א' רוזן צבי עורך, 1997) 31, סבור כי משטר פרשני זה מקל על הפרשן להגיע לכלל של סוף הדרך (הוא הכלל בדבר פרשנות נגד המנסח) ולהשיג בעזרתו תוצאות התואמות את אינטרס המבוטח). על הגיונו של כלל הפרשנות נגד המבטח - המנסח, עמד הנשיא שמגר ברע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו, פ"ד מח (4) 70, 76-77, בציינו כי הוא: "… טמון בשליטת המנסח על תוכן הטכסט. ההנחה היא כי הנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כאשר מדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד הנזקק לשירותי הביטוח. אם הנוסח הוא דו-משמעי או רב-משמעי, ניתנת עדיפות פרשנית נגד הנסח, שהרי אם הוא - שדאג לענייניו - יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר; היפוכו של דבר: הוא נתפס על ידי אותה חלופה, שהיא אפשרית לפי הטכסט, המבטאת הגנה טובה יותר על האינטרס של המבוטח… כלל הפרשנות בא כאיזון מול השליטה בניסוח. הכלל מגן על אינטרס ההסתמכות של הצד השני המבוטח - אשר היה זכאי להניח כי ניסוח החוזה יתפרש פירוש סביר אשר עליו סמך". הפוליסה תפורש, במקרה המתאים, לאורו של הכלל הנדון. זאת, אף אם אין מדובר בתניית פטור או בחריג לכיסוי, אלא בתניות אחרות לרבות הגדרות שונות. זאת ועוד: ככל חוזה אחר, יש לפרש את הפוליסה בשים לב למטרה שהציבו לפניהם הצדדים ולתכלית שביקשו להשיג, וגם פירוש, הסותר לכאורה את המלים המפורשות, אפשרי כאשר הדבר נחוץ כדי להגיע למשמעות ההגיונית והאמיתית שאליה התכוונו. ראו ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' "מדינת הילדים" בע"מ, פ"ד לט(4) 561. עוד יש לזכור כי ראוי לפרש את הפוליסה על-פי הציפיות הסבירות של המבוטח, כפי שנפסק ברע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 281. בעל השליטה הוא גם לרוב במצב הטוב ביותר לדעת על דבר חוסר הוודאות של הטכסט ולדאוג לאינטרסים של עצמו בעתיד, בדרך של תיקון החוזה (ראו פרשת מוריאנו הנ"ל, בעמ' 76). 7. דעתי היא שתמצית העיון בחוזה הביטוח הנדון מעלה כי ניתוח שעבר המבוטח מחוץ לגבולות ישראל יכול שישתבץ להוראת סעיף 4 (י) כמו גם להוראת סעיף 4 (יב) לחוזה. יודגש כי אין שני הסעיפים מוציאים זה את זה. לשון אחר: העובדה שניתן להחיל על המקרה דנן את סעיף 4 (י), אינה מביאה לידי כך שלא תחול עליו אף הוראת סעיף 4(יב). כך גם המצב להיפך: תחולת סעיף 4 (יב) אינה שוללת את תחולתו המקבילה של סעיף 4 (י). לעומת זאת, אין המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח הן לפי סעיף 4 (י) והן לפי סעיף 4 (יב). מצב כזה כלל איננו אפשרי. להלן אבאר את טעמיי לכך, תוך שילובם בטענות בעלי הדין. 8. (א) התובע סבור כי בית החולים בארה"ב, בו בוצע הנתוח הוא בית חולים פרטי כמוגדר בחוזה ביטוח. ההגדרה בסעיף 1 (ב) לחוזה הביטוח הינה כדלקמן: "בית חולים פרטי: בית חולים שאינו בבעלות המדינה או קופת חולים שאינו בבעלות המדינה או קופת חולים כלשהי". (ב) הנתבעת סבורה כי בית חולים פרטי לא יכול להיחשב כבי"ח הנמצא בחו"ל. זאת, מאחר ובהגדרת המונח "בית החולים פרטי" נאמר כי בית החולים אינו נמצא בבעלות המדינה. הפוליסה נקטה לשון הא הידיעה, על מנת ללמד שהכוונה למדינת ישראל דווקא ולא למדינה אחרת כלשהי. (ג) לשיטתי, אף אם פרשנות הנתבעת הינה פרשנות סבירה ואינה פרשנות מופרכת מן היסוד, עומדת מולה אפשרות פרשנית אחרת סבירה לא פחות. הדיבור "המדינה" בהקשרה של הגדרת בית חולים פרטי (לאמור בית חולים "שאינו נמצא בבעלות המדינה..."), משמעו המדינה בה נערך הניתוח, בין אם מדינת ישראל ובין אם מדינה אחרת כלשהי. לו הייתה כוונת הנתבעת, אשר ניסחה את הפוליסה, כי "המדינה" מדינת ישראל היא, חזקה עליה שהייתה טורחת ומציינת זאת מפורשות בהגדרת המונח דנן, או שהייתה אומרת כי בית חולים פרטי הוא בית חולים שאינו נמצא בבעלות המדינה ואינו נמצא בחו"ל (לפי שהדיבור חו"ל מוגדר בסעיף 1 (ב) לחוזה הביטוח כ"כל ארץ מחוץ לישראל"). על פי הפסיקה שהובאה לעיל, שעה שעניין לנו בשתי פרשנויות סבירות למונח שאינו בהיר, תועדף הפרשנות המיטיבה עם המבוטח או הפרשנות נגד המבטח. (ד) הנתבעת סבורה כי חיזוק לעמדתה בדבר "ישראליותו" של בית החולים הפרטי, מצויה בהמשכה של הגדרתו, לפיה בית החולים אינו נמצא בבעלות "קופת חולים כלשהי". לשיטת הנתבעת, קופת חולים היא "מוסד ישראלי ייחודי, ולא נאמר שאינו בבעלות ארגון בריאות ציבורי או כל מושג אחר, שיכול להתאים גם לבתי חולים במדינות אחרות בעולם" (סעיף 5 (ג) לסיכומי הנתבעת). דעתי שונה. אם אמנם קופת חולים היא אכן מוסד ישראלי ייחודי, שאין לו אח וָרֵע במדינות זרות, פשיטא שלא היה מקום וצורך לציין את לאומיותו. לעומתו, "המדינה" אינה כזו. "המדינה" אינה בהכרח אך ורק מדינת ישראל. (ה) נמצא לנו איפוא, כי בית חולים פרטי אינו רק בית חולים שאינו נמצא בבעלות מדינת ישראל, כי אם אף בית חולים שאינו נמצא בבעלות המדינה בה נערך הניתוח. 9. (א) התובע טוען כי הדיבור "טופס 17", המצוי הן בכותרת השוליים של סעיף 14 (י) והן בהוראת הסעיף גופו, משמעו כתב התחייבות מטעם קופ"ח לשאת בעלות הטיפול. קופת החולים מכבי הנפיקה התחייבות כאמור, הבאה בגדרי "טופס 17", כמשמעו בסעיף 4 (י). (ב) הנתבעת סבורה כי המונח "טופס 17" מתייחס לטופס מסויים, בעברית, של קופת חולים לשאת בהוצאות שירות רפואי הניתן למבוטח. שעה שהטיפול הרפואי ניתן בחו"ל, הקופה אינה מוציאה "טופס 17" אלא שולחת מכתב בהתאם לעניין, בו מפורטים נתוני הטיפול הנדרש במבוטח וגדר ההתחייבויות הכספיות של קופה"ח כלפי ביה"ח (סעיף 5 (ב) לסיכומי הנתבעת ) . (ג) בכל הכבוד, עמדתה של הנתבעת איננה יכולה להתקבל על הדעת. (i) אשר לשם הטופס: טופס 17 איננו אלא טופס של קופ"ח הכללית (שירותי בריאות כללית), ושל קופה זו בלבד. טופס בשם זה אינו מוכר בשום קופה אחרת. יוצא, איפוא, שהנתבעת יכולה הייתה לטעון כאילו רק "טופס 17" המונפק ע"י קופ"ח הכללית הוא זה הנדון בסעיף 4 (י) ולא טופס אחר, בשם אחר, המונפק למשל ע"י קופ"ח לאומית. טיעון מעין זה - אילו הועלה - דינו היה להידחות בשתי ידיים כטיעון מופרך מן היסוד, עד כדי עיוות. (ii) תכליתו ומהותו של טופס 17: לטעמי, המונח "טופס 17" הנזכר בסעיף 4 (י), משמעותו התחייבותה של קופת החולים הנוגעת בדבר לשאת בהוצאות הטיפול הניתן למבוטח ע"י גורם חוץ. (iii) אשר לשפת הטופס: אם אכן מהות הטופס היא כאמור לעיל, אחת היא אם נערך הטופס בעברית או בכל שפה אחרת. בנסיבות העניין, שפת הטופס כמו גם שמו הטכני, הם עניין משני, שולי וזניח לעומת תכליתם: התחייבות לשאת בהוצאות הטיפול הרפואי (למקרה בו הייתה חשיבות מכרעת לשפה בה נכתבה מודעה, ראו: ע"א 105/92 ראם מהנדסים קבלנים בע"מ נ' עירית נצרת עילית ואח', פ"ד מז(5) 189. ברור שלא זה המצב בענייננו). האמנם סבורה הנתבעת באמת ובתמים כי שפתו של הטופס ושמו הם-הם עיקרו? האם אכן ההתחייבות הגלומה במסמך היא עניין פעוט וחסר חשיבות? תמוהה, שלא לומר: מקוממת ממש, היא טענת הנתבעת המייחסת חשיבות תהומית לשמו של המסמך והמתעלמת כליל ממהותו של הטופס. מבטחת החפצה לפרש את חוזה הביטוח פרשנות סבירה והוגנת, התואמת את ציפיות המבוטח, אינה יכולה - ולא ראוי לה - שתישמע בטיעונים בני-בלי-תום-לב ואבסורדיים. ומבטחת כי תנהג חוסר-תום-לב במבוטחה, ידוע תדע כי בית המשפט יכביד את ידו עליה לבל תוסיף לעשות כן בעתיד. (ד) התחייבותה של קופ"ח מכבי שצורפה כנספח ד' לכתב התביעה היא-היא טופס 17 במשמעות הראויה לו בסעיף 4 (י) לחוזה הביטוח. 10. לא זו אף זו. הנתבעת טענה בסיכומיה כי לא נתקיימו התנאים המוקדמים הקבועים בסעיף 4 (י), אשר מקימים את הזכות לתגמולי ביטוח. וזו טענת הנתבעת בלשונה: "הסעיף קובע זכות לתשלום בגובה מחצית ערכו של טופס 17 בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח 'ובגינו זוכתה החברה' . על פי תנאי זה חבותה של הנתבעת קמה רק כאשר היא מזוכה בגין המצאת טופס 17 לבית החולים הפרטי, דבר אשר לא התקיים במקרה הנדון". (סעיף 8 לסיכומים) טענתה של הנתבעת היא טענה הקלוטה מן האויר. היא מבוססת למרבה הצער על אדני שווא ומוטב לה - לנתבעת - שלא הייתה מעלה כלל את טענתה זו. כפי שנראה להלן, מכילה טענתה של הנתבעת הודייה ברורה ומפורשת כי סעיף 4(י) לחוזה הביטוח הוא סעיף חסר משמעות וכאילו מעולם לא הופיע בחוזה. לשון אחר: המבטחת מודה כי מכרה למבוטחיה אוויר, פשוטו כמשמעו. 11. על פי הטענה, על מנת שהמבוטח יקבל מחצית מערכו של "טופס 17", צריך שיתקיים תנאי מוקדם והוא: הנתבעת זוכתה ע"י בית החולים הפרטי בגין טופס 17 הנ"ל. והרי דומה שהתנאי האמור אינו יכול להתקיים לעולם. כזכור, טופס 17 הוא התחייבותה של קופת החולים, כלפי המוסד המטפל, לשאת בעלות הטיפול. אם קופת החולים נושאת בעלות הטיפול, פשיטא שאין כל צורך שגורם אחר כלשהו יישא אף הוא בעלות הטיפול. כיצד, איפוא, יכולה הנתבעת לקבל זיכוי כלשהו עקב התחייבות קופת החולים?! מי יזכה את הנתבעת בזיכוי כלשהו בגין התחייבות קופת החולים, אם אין הנתבעת נדרשת (על ידי המוסד המטפל) להשתתף בהוצאות אלה? אמור מעתה: התנאי המוקדם הנטען, לאו תנאי הוא . אין ליתן לו כל משמעות. לחלופין: בנסיבות המקרה דנן, נשאה קופ"ח מכבי (בה חבר התובע) בהוצאות הניתוח בארה"ב. הנתבעת לא נדרשה להשתתף בהוצאות אלה (ואילו נדרשה - לא הייתה משתתפת בהן אלא בכפוף להוכחת ההוצאה בפועל ואם המבוטח נשא בה הלכה למעשה, כמסתבר מסעיף 1(ד) לחוזה). אם הנתבעת לא נדרשה להשתתף בהוצאות הניתוח יחדיו עם קופה"ח מכבי, לא ידעתי איזה זיכוי יינתן לנתבעת ע"י ביה"ח בו נותח התובע ובגין מה יינתן הזיכוי. בנסיבות אשר כאלה, אין הנתבעת רשאית להעמיד את זיכוייה ע"י ביה"ח, כתנאי מוקדם לתשלום תגמולי הביטוח. לחלופין: זיכוייה של הנתבעת כמשמעותו בסעיף 4(י) לחוזה הביטוח בא לה מאחר והתובע-המבוטח לא דרש הימנה לשאת בהוצאות הניתוח שנערך לו בחו"ל. ההוצאות שולמו ע"י קופת החולים בה חבר התובע. 12. הנה כי כן, יש לקרוא הוראת סעיף 4 (י) כדלקמן: "המציא המבוטח לביה"ח הפרטי [שאינו נמצא בבעלות המדינה בה בוצע הניתוח] [טופס 17] התחייבות מטעם קופת החולים שלו לשאת בהוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, תזַכֶּה החברה את המבוטח ותשלם לו סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח. סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ בבית חולים ציבורי". תכליתו והגיונו של סעיף זה הם להמריץ את המבוטח לסייע למבטחו להימנע מהוצאות הניתוח. הסעיף מעניק תמריץ כספי למבוטח שאכן בחר שלא להשתמש בחוזה הביטוח שלו ובכך חסך למבטחו את הוצאות הניתוח, בהן נשאה קופה"ח של המבוטח. בסעיף זה אומר למעשה המבטח למבוטחו: אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח ותגלגל אותן לפתחה של קופת החולים שלך (שאף היא מבטחת במהותה), כי אז נחלוק שנינו בשלל בחלקים שווים. מחצית מן הסכום ששילמה קופת החולים שלך (ושלא שילמתיו אני, המבטחת) לביה"ח - תקבל אתה, המבוטח, ממני. זוהי ציפייתו הסבירה של המבוטח למקרא סעיף 4(י). מבטח הנוהג ביושר כלפי מבוטחו ימהר לשלם לו מחצית מן הכספים שחסך, כאות תודה והוקרה על שהמבוטח מנע מן המבטח להוציא הוצאה כפולה מבחינת סכומה. ברם, מבטח החפץ להתחכם עם מבוטח ומבקש לגמול לו רעה תחת טובה - יעשה ככל שיוכל על מנת לפרש בלוליינות את חוזה הביטוח שביניהם. או-אז יעמוד בית המשפט על המשמר ויסכל את מעשה המבטח. 13. הנתבעת טענה כי הואיל וסעיף 4 (יב) לחוזה הביטוח עוסק, לפי לשונו, בניתוח בחו"ל, הרי זו אות לכך שסעיף זה - וסעיף זה בלבד - יחול שעה שבוצע ניתוח בחו"ל. איני מקבל עמדה זו של הנתבעת, במיוחד מן הטעם שהנתבעת יכולה הייתה לומר מפורשות בחוזה הביטוח כי במידה וינותח המבוטח בחו"ל - יחולו הוראות סעיף 4 (יב) והוראות אלה בלבד. משלא אמרה הנתבעת כן, חרף כך שהשליטה בניסוח חוזה הביטוח כולו היה בידיה, שוב לא נתיר לה עתה להישמע בטענה זו. יתר על כן: אין דבר בחוזה הביטוח אשר ימנע את תחולתם המקבילה של סעיף 4 (י) וסעיף 4 (יב). כל אחד מסעיפים אלה חל במסגרת המיוחדת לו בלבד. סעיף 4 (י) יחול שעה שהמבוטח נותח (בחו"ל או בארץ) וקופת החולים שלו היא זו שנשאה בעלויות הניתוח; סעיף 4 (יב) יחול שעה שהמבוטח נותח בחו"ל, אך קופת החולים שלו לא נשאה בעלויות הניתוח. במקרה הראשון תהא חבותה של המבטחת - הנתבעת 50 (קרי:מחצית מערכו של טופס 17) ובמקרה השני תהא חבותה העקרונית 100 (הוצאות הניתוח במלואן, לפי הקבוע בחוזה הביטוח). 14. לסיכום: בנסיבות העניין, חבותה של הנתבעת כלפי התובע היא כאמור בסעיף 4 (י) לחוזה הביטוח. הנתבעת תישא בהוצאות התובע ובשכ"ט עו"ד בסך 10,000 ש"ח + מע"מ, להיום. ביטוח ניתוחפוליסהניתוח