קשר סיבתי בין הקלדה לתסמונת התעלה הקרפלית

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קשר סיבתי בין הקלדה במחשב לבין תסמונת התעלה הקרפלית: השופטת רונית רוזנפלד 1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב (השופטת סיגל דוידוב מוטולה; בל 4501/06 ), שדחה את תביעת המערער להכיר בפגיעה ממנה הוא סובל בשורשי ידיו כ"תאונה בעבודה", במסגרת תורת המיקרוטראומה. 2. התשתית העובדתית כפי שנקבעה בפסק דינו של בית הדין האזורי היא כדלקמן: "א. התובע, יליד שנת 1954, עסק במשך כעשרים שנה בתחום המחשבים. משך שמונה שנים ראשונות עבד כטכנאי מחשבים בחברת דיגיטל (במסגרת זו עסק בעיקר בפירוק והרכבה של מחשבים), בהמשך מונה כמנהל שירות באגף הטכני בחברת נט פלס (במסגרת זו ניהל עשרה עובדים הכפופים לו) ומאוחר יותר מונה כמנהל האגף הטכני וכסמנכ"ל שירות לקוחות, כאשר סך הכל עבד בתפקידי הניהול כשתים עשרה שנה שהסתיימו בחודש יוני 2002. ב. התובע טען כי עבודתו כמנהל כללה מענה למכרזים, כתיבת דו"חות, החלפת מכתבים עם לקוחות ועמיתים לעבודה, דואר אלקטרוני, פגישות (במהלך חלקן הקליד תוך כדי הפגישה את תוכנה), הכנת מצגות וכיו"ב, כאשר מרבית המטלות הללו כרוכות בהקלדה מרובה בשתי הידיים וכתוצאה מכך מאמץ חוזר ונשנה בכפות הידיים. התובע העיד כי בתקופת עבודתו כמנהל (12 שנה) עבד מדי יום משך כ-11 - 12 שעות, כאשר כ-50% מזמן העבודה עסק בהקלדה. עוד הדגיש כי באף אחד מהתפקידים לא היה לו מזכיר/ה שביצע עבורו עבודות הדפסה. ג. במהלך חודש ינואר 2002 החל התובע לחוש בהרגשת תרדמת בשורש כף יד ימין עם הרגשת נימול וכאבים. לאחר מספר חודשים חש תופעות דומות ביד שמאל. ביום 23.12.03 אובחן כסובל בתסמונת התעלה הקרפלית בשתי הידיים. התובע מייחס את מחלתו לתנועות ההקלדה המרובות". 3. בהחלטה מיום 23.7.07 קבע בית הדין האזורי, כי "הוכחה תשתית עובדתית מספקת לצורך העברת התיק למומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי בעילת מיקרוטראומה". בית הדין מינה את ד"ר יעקב פעילן כמומחה יועץ רפואי למתן חוות דעתו בעניינו של המערער. בהתייחס לתשתית העובדתית כפי שהונחה לפניו על ידי בית הדין ולשאלות בית הדין חיווה ד"ר פעילן את דעתו בקשר לעניינו של המערער כדלקמן: "... מהתיק הרפואי שהובא לעיוני, מר יריב אובחן כסובל מתסמונת התעלה הקרפלית (CTS) בשורשי כפות הידיים. נותח מימין... מהתיק הרפואי החלקי שהובא לעיוני, סביר שהתסמונת היא חלק מ-Double Crush Syndrome, לפחות מימין. לא ידוע על גורמים נוספים. Cumulative Stress Disorder (מיקרוטראומה) יכולה לגרום לתסמונת התעלה הקרפלית במצבים בהם נגרם עומס/ לחץ/ רטט/ כח ממוקם על הליגמנט הכפי, ע"י פעולות חוזרות ונשנות הזהות במהותן, במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים רבות ורצופות, הגורמים לעיבוי הדרגתי ואיטי של הליגמנט ובהמשך ללחץ על העצב המדיאני (כגון עבודה עם קונגו, פטישי אוויר, מקדחות, דיסקים, פטישים וכד'). תנאים אלו אינם קיימים אצל מר יריב. בהקלדה או עבודה עם עכבר, בשורש כף היד יש תנועה קלה בלבד. לא נגרם עומס/ לחץ/ כח/ רטט מכני ממוקם על הליגמנט הכפי בתעלה הקרפלית. לסיכום, אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו והופעת תסמונת התעלה הקרפלית... מדובר בתהליך תחלואתי רגיל, על רקע קונסטיטציונלי - התפתחותי. אין קשר לתנאי עבודתו...". לבקשת ב"כ המערער הופנתה אל המומחה שאלת ההבהרה הבאה: "האם הובאה לידיעת כב' כי התובע סובל מאחד הגורמים הסיסטמיים שצוינו ע"י כב' בפרק הדיון? אם לא מהו הסיכוי בגילו של התובע לחלות בתסמונת בשתי הידיים ללא קשר לגורמים סיסטמיים וללא קשר לעבודתו"? תשובתו של המומחה, הייתה כי לא ידוע אצל המערער על גורמים סיסטמיים או מקומיים הידועים כגורמים לתסמונת. עוד הדגיש כי בתנאי עבודתו של המערער אין חזרה מונוטונית על תנועות אשר כל אחת מהן גרמה לפגיעה מזערית בליגמנט הכפי. 4. בהסתמכו על חוות דעת המומחה דר' יעקב פעילן, דחה בית הדין האזורי את תביעת המערער להכרה בפגיעה ממנה הוא סובל בכפות ידיו כ"תאונה בעבודה". בית הדין קבע כי המומחה הבהיר כי מבחינה רפואית תנועותיו החוזרות ונשנות של המערער לא יכלו לגרום לנזק במנגנון של מיקרוטראומה. ככל שנותרו שאלות או תהיות כלשהן בעקבות חוות דעתו של דר' פעילן ו/או תשובותיו לשאלות ההבהרה וככל שהמערער היה מעוניין להציג לפני המומחה ספרות מקצועית הקובעת אחרת, יכול היה לעשות זאת במסגרת בקשה נוספת להצגת שאלות הבהרה ו/או אף במסגרת בקשה למינוי מומחה נוסף, אך אלו לא הוגשו. אשר על כן, ובהסתמך על חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, התביעה נדחתה. הערעור 5. במסגרת נימוקי הערעור טען המערער כנגד המומחה היועץ הרפואי שנתן את חוות דעתו מבלי שבדק את המערער. כמו כן טען שאין להסתמך על חוות דעת המומחה שקבע בצורה מגמתית כי אין בתנאי עבודתו של המערער רצף של אירועים זעירים וכי תנאי עבודתו היו שונים ומגוונים וכוללים פעולות רבות ושונות. לטענת המערער חוות הדעת של המומחה מגמתית ושגויה ואין להסתמך עליה. בית הדין האזורי אף אישר רק שאלת הבהרה אחת מתוך קבוצה של שאלות שביקש המערער להציג בפני המומחה וגם בכך נפלה טעות המצדיקה התערבות בפסק הדין. המערער סבור, כי ללא ספק מדובר בפגיעות חוזרות ונשנות הזהות במהותן. קביעת המומחה יוצרת למעשה יש מאין הלכה משפטית חדשה לפיה לא תוכר פגיעת מיקרוטראומה בקלדניות ועובדי ידיים למיניהם כל עוד הם אינם עובדים עם מכשיר קונגו או אקדחי אויר. 6. במסגרת דיון קדם ערעור ועוד קודם שהוצגה תשובת המוסד לביטוח לאומי לערעור הפנה בית הדין אל ב"כ הצדדים את השאלה הבאה: "לפי העולה מחוות דעתו של המומחה דר' פעילן, עבודה של הקלדה, לכאורה לא תוכל לגרום לתסמונת התעלה הקרפלית. לעניין זה הצדדים מופנים לפסק דין בל (באר שבע) 1100/07 אקסנפלד אהובה מיום 11.12.06 . בתיק זה עמדה לדיון חוות דעת דומה של דר' פעילן. במהלך הדיון התברר קיומו של חוזר פנימי של המל"ל מיום 3.2.05 בו סוקרת הגב' לאה מנצורי את נושא תסמונת התעלה הקרפלית נוכח אותו מסמך הוחלט באותו פסק דין למנות מומחה נוסף". 7. בתגובה ביקשה ב"כ המוסד לביטוח לאומי לבדוק במה מדובר ולהודיע על עמדת המוסד בכתב. בהתאמה לכך הוגש לבית הדין העתקו של "החוזר הפנימי" מיום 3.2.05 שהוזכר בפסק דינו של בית הדין בבאר שבע. בחוזר, שהינו חוזר אגף ביטוח נפגעי עבודה במשרד הראשי של המוסד לביטוח לאומי, והוא מופנה כהנחיה אל בעלי תפקידים שונים במוסד, נמצא סקירה כללית אודות "תסמונת מינהרת כף היד - התעלה הקרפאלית ... כפגיעה בעבודה". בין השאר מצוין שם כי המחלה יכולה להיגרם על רקע תעסוקתי וכי: "התסמונת אופיינית אצל העוסקים בעבודות מסוג העבודות המפורטות להלן: קלדניות המפעילות את האצבעות באופן רצוף שעות רבות ביום, קופאיות (התנועות בקופה דרושות להעברת המוצרים במסיע), עובדים העוסקים באריזות בשר, במיון דואר..." ועוד. בהודעתו, שצורפה להעתק החוזר שהוגש, הודיע המוסד לביטוח לאומי, כי אין האמור בחוזר כדי לשנות מעמדת המוסד לביטוח לאומי בדבר דחיית הערעור. אף אין המוסד סבור כי קיימת עילה למינוי מומחה נוסף בתיק. 8. לאחר הדברים האלה הגישו הצדדים סיכומי טענותיהם בערעור בכתב. 9. בסיכומיו, הוסיף המערער על נימוקי הערעור וטען כי קביעות המומחה היועץ הרפואי אינן עולות בקנה אחד עם הנחיות המוסד לביטוח לאומי בדבר הכרה במחלת ה-CTS כפגיעה בעבודה אצל קלדניות המפעילות את האצבעות באופן רצוף שעות רבות ביום. בית הדין האזורי טעה בהסתמכו על חוות דעת המומחה ובכך שנמנע מלפסול אותה, בהיותה קובעת הלכות משפטיות במקום בית הדין. בנסיבות העניין שלפנינו אף הוכח, באמצעות חוות דעת רפואית שהגיש המערער, קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה ממנה סובל המערער לבין תנאי עבודתו. על כן מבקש המערער כי ערעורו יתקבל וכי בית דין זה ייקבע כי התקיים הדרוש על מנת להכיר בפגיעה במסגרת תורת המיקרוטראומה. לחילופין, אנו מתבקשים להורות על "מינוי מומחה נוסף תחת ד"ר פעילן", ולחילופי חילופין, לבטל את פסק הדין ולהורות על משלוח שאלות הבהרה נוספות למומחה. 10. המשיב מבקש להותיר את פסק הדין על כנו. לטענת המשיב "הלכה פסוקה היא כי בשאלות רפואיות יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית ומשפטית יוצאת דופן לעשות כן". אין לקבל את טענת המערער כי אין ערך לחוות דעתו של דר' פעילן מאחר שאינו מכיר במיקרוטראומה בקלדניות ועובדי כפיים למיניהם כל עוד אינם עובדים עם קונגו או אקדח אוויר. טענה זו אינה נתמכת בכל ראיה כי קיימת אסכולה רפואית הנוגדת את קביעותיו של דר' פעילן, המכירה באופן פוזיטיבי בקשר סיבתי רפואי בין הופעת התסמונת לבין עבודת מזכירות, ובפרט כאשר מומחים יועצים רפואיים נוספים שהתמנו במקרים דומים הגיעו למסקנות וקביעות דומות. עבודת המערער אף לא נכללת כלל בהנחיות המוסד לביטוח לאומי, המתייחסות ל"קלדניות" המפעילות את האצבעות באופן רצוף שעות רבות ביום. הבסיס להכרה הוא שמקצוען קלדנות, דהינו מדובר גם בסוג העבודה וגם בקצב עבודה מוכתב. מדובר במי שחייבת להדפיס בלחץ זמן. ההנחיות אינן כוללות מזכירות או מנהלים או בעלי מקצוע רבים שהקלדה נכללת בשגרת יומם. ומכל מקום, לא מדובר באישור אוטומטי של הפניה, ובכל מקרה נדרשת החלטה של רופא. משלא הוכח קיומה של אסכולה רפואית אחרת רלבנטית בנסיבותיו של המערער, המיטיבה איתו, ולאור חוות דעתו המנומקת של דר' פעילן, דין הערעור להידחות. דיון והכרעה 11. בפתח הדברים נציין, כי לא מצאנו טעות בהחלטת בית הדין האזורי שלא אפשר הצגת שאלות הבהרה אחדות אותן ביקש המערער להציג לפני המומחה היועץ הרפואי. בשלוש מן השאלות ביקש המערער להציג בפני המומחה שאלות שעניינן עבודות פירוק והרכבה של מחשבים בהן עסק. צדק בית הדין האזורי בקובעו בהחלטה מיום 9.4.08 כי עבודת פירוק והרכבה של מחשבים לא הוכרה כמקיימת תשתית עובדתית לטענת המיקרוטראומה. צדק בית הדין גם בכך שלא התיר הצגת השאלה האם "חזרה לעבודה בהקלדה עלולה להחמיר את מצבו של התובע", באשר בשאלה זו אין כדי להבהיר או לסייע בהכרעה לגופן של השאלות השנויות במחלוקת בתיק, וכך גם לגבי השאלה "האם נכון כי לא ניתן לשלול לחלוטין הטענה כי התובע לא היה מגיע למצבו כיום בשתי ידיו לולא עבודתו". 12. אף לא מצאנו טעות בפסק דינו של בית הדין האזורי שדחה את טענות המערער בעניין אי בדיקתו על ידי המומחה היועץ הרפואי. המומחה היועץ הרפואי רשאי לבדוק את התובע ואינו חייב לעשות כן. השאלה אם נחוצה בדיקת התובע אם לאו נתונה לשיקול דעתו הרפואי של המומחה, ובית הדין לא יתערב בהפעלת שיקול הדעת הרפואי כאמור. 13. לאחר שעיינו בכלל החומר שבתיק, לרבות חוות דעת המומחה היועץ הרפואי, וחוזר המוסד לביטוח לאומי מיום 3.2.05 הגענו לכלל החלטה, כי נכון יהיה להחזיר את עניינו של המערער לבית הדין האזורי להשלמת הבירור העובדתי ולמינוי מומחה נוסף והכל מן הטעמים כפי שיפורטו להלן. מחוות דעת המומחה עולה לכאורה השקפתו הרפואית לפיה, תסמונת התעלה הקרפלית יכולה להיגרם במקרים בהם נגרם עומס ולחץ על הליגמנט הכפי על ידי פעולות חוזרות ונשנות הזהות במשך שעות רבות ביום, וזאת במסגרת עבודה עם קונגו, פטישי אויר, מקדחות, דיסקים, פטישים וכד'. על פני הדברים, ולפי העולה מחוות הדעת, עבודת הקלדה אינה מסוג העבודות היכולות לגרום לפי השקפתו של המומחה לתסמונת האמורה, וזאת לאור השקפתו של המומחה, לפיה "בהקלדה או עבודה עם עכבר, בשורש כף היד יש תנועה קלה בלבד. לא נגרם עומס/ לחץ/ כוח/ רטט מכני ממוקם על הליגנט הכפי בתעלה הקרפלית". על פני הדברים, ולכאורה, אף הקלדנית המקצועית העובדת בלחץ של זמן אינה נכנסת לפי שיטתו של המומחה בגדר מי שהוא בעל סיכון ללקות בתסמונת. על פני הדברים הנחה מקצועית רפואית זו אינה עולה בקנה אחד עם ההנחיות המקצועיות הרפואיות על פיהן מנחה עצמו המוסד לביטוח לאומי כפי שבא לידי ביטוי בחוזר מיום 3.2.05. 14. אכן, המערער אינו "קלדן מקצועי", ולא בו מדובר בהנחיות שבחוזר הפנימי מיום 3.2.05. עם זאת, משבבסיס חוות הדעת של המומחה נמצא הנחיית יסוד השוללת כל קשר סיבתי אפשרי בין עבודת ההקלדה לבין התסמונת, ובשעה שהנחת יסוד זו אינה עולה בקנה אחד עם הנחיות המוסד לביטוח לאומי, אך סביר ונכון הוא להורות בנסיבות העניין על מינוי מומחה יועץ רפואי נוסף שיידרש לשאלה בדבר הפגיעה ממנה סובל המערער בכפות ידיו ובדבר הקשר הסיבתי בינה לבין תנאי עבודתו. 15. על האמור נוסיף כי לדעתנו נחוצה בנסיבות העניין השלמה של התשתית העובדתית הרלוונטית כפי שתוצג בפני המומחה הנוסף. על בית הדין להוסיף ולהידרש לשאלה בדבר פרקי הזמן הרצופים בהם עסק המערער בעבודות ההקלדה בכל יום של עבודה. אין די בעובדה, כי המערער עסק במחצית משעות יום העבודה בעבודות הקלדה. חשובה לענייננו התייחסות לשאלת פרקי זמן רצופים בהם עסק בכך. אף נראה נכון בעינינו, כי בית הדין האזורי יוסיף וישאל את המומחה, בנוסף לשאלות שהופנו אל המומחה דר' פעילן, האם אפשר שתנאי עבודתו של המערער גרמו להחמרת התסמונת ממנה הוא סובל. 16. סיכומם של דברים הערעור מתקבל בחלקו. עניינו של המערער מוחזר לבית הדין האזורי על מנת שימנה מומחה יועץ רפואי נוסף למתן חוות דעתו בעניינו של המערער. הוצאות הערעור יובאו בחשבון בתום הדיון בבית הדין האזורי ובהתאם לתוצאות. תסמונת התעלה הקרפלית (CTS)קשר סיבתירפואה