תביעה נגד רופא שיניים בגין רשלנות רפואית בעקירת שיניים

התובע טען לרשלנות רפואית בעקירת שיניים בגלל הסיבות הבאות: האחת, אי בצוע צילום פנורמי וצילום סי. טי. טרם בצוע העקירות והסתפקות בצילום פריאפיקלי. צילום פנורמי הוא צילום מדוייק שנותן מידע אמין על מנח השן ועל היחס והקרבה בין שורשי השן לרצפת הסינוס המקסילרי. צילום פריאפיקלי לא יכול לתת מידע מספק לגבי מיקום סטרוקטות אנטומיות חשובות. השניה, אי החתמת התובעת על טופס הסכמה מדעת לגבי עקירת השיניים ואי מתן הזהרה לגבי הסיכונים הצפויים. השלישית, לאחר בצוע העקירות היה על הנתבע לוודא שלא נגרמה פריצה לסינוס המקסילרי. הנתבע לא בדק זאת ולכן לא אבחן את הפיסטולה. לאחר שהתובעת החלה להתלונן, היה עליו להפנותה למחלקת פה ולסת בבית החולים על מנת לסגור הפיסטולה. הרביעית, אי מתן אנטיביוטיקה וטיפות אף לאחר גילוי הפיסטולה, מה שהיה מונע את הדלקת. עקב כך התפתחה דלקת קשה בסינוס המקסילרי. ##קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תביעה נגד רופא שיניים בגין טיפול רשלני:## בפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו, כנטען, עקב טיפול שיניים רשלני. המחלוקת היא הן בשאלת החבות והן בשאלת הנזק. בתיק נשמעו ראיות. נדון תחילה בשאלת החבות. ##העובדות ## העובדות הרלוונטיות שאינן שנויות במחלוקת תתוארנה להלן. התובעת, ילידת 1962, פנתה ביום 27.2.00, לנתבע, רופא שיניים במקצועו, לאחר שחשה כאבים באזור הלסת העליונה מימין. יצוין כי התובעת כבר טופלה אצל הנתבע בשנת 1998 ואז בוצעה עקירת שן מס' 28. הנתבע ערך צילום פריאפיקלי וקבע כי יש לעקור את השיניים 15-16 ולאחר מכן להתקין במקום גשר. הנתבע הורה לתובעת לטול אנטיביוטיקה לפני העקירה וביום 14.3.00 בוצעה עקירת שיניים 15-16 עם תפירת החניכיים. לא הותקן גשר זמני כמתוכנן. כשבוע לאחר מכן, ביום 22.3.00, הוצאו התפרים ונרשם בכרטיס הרפואי ("תדפיס אישי") שערך הנתבע (אשר בטענות לגביו נדון בהמשך): "הוצאת תפרים האתר מחלים". אין חולק כי לאחר העקירה וגם לאחר הוצאת התפרים הגיעה התובעת מספר פעמים אל הנתבע בטענה של מעבר נוזלים מהפה אל האף ועל כאבים באזור, אם כי ביקורים אלו לא נרשמו בכרטיס. אין עוד חולק כי במהלך כל תקופה זו לא התבצע המשך הטיפול השיקומי. ביום 4.6.00, כחודשיים וחצי לאחר הוצאת התפרים, רשם הנתבע בכרטיס כי התובעת מתלוננת על פיסטולה בין האף לפה. כשנה לאחר מכן, ביום 7.6.01 פנתה התובעת למחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון, לאחר קבלת הפנייה מיום 17.5.01 מרופאת המשפחה. ד"ר מנור ממחלקת פה ולסת רשם כך: "הופנתה עקב אי נוחות בלסת הימנית עליונה מזה כשנה לאחר עקירת שיניים באזור. בבדיקה שן 17 עם עששת. רכס מחוסר שיניים 15,16 נעקרו הריפוי נראה תקין. יש צורך בצילום פנורמי + פריאפיקלי של המקום". ביום 5.7.01, לאחר קבלת הצילומים, רשם ד"ר מנור: "בדיקות עם צילום פנורמי ופריאפיקלי היום ישנו ריפוי גרמי יפה באזור. לפיכך מוכנה להמשך שיקום דנטלי". לאחר מכן שבה התובעת לנתבע על מנת להשלים הטיפול השיקומי, בהתאם לחוות דעת מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון. ביום 8.8.01 נלקחו מידות וביום 16.8.01 בוצע גשר בין שיניים 14-17. עם זאת, גם לאחר התקנת הגשר המשיכה התובעת להתלונן על רגישות במקום ועל מעבר אויר בין האף לפה. ביום 27.11.01 רשם הנתבע בכרטיס התובעת כי הוא נתן בידה הפנייה למחלקת פה ולסת בתל - השומר. ביום 18.12.01 בוצעה לתובעת טומוגרפיה ממוחשבת של מערות הפנים בקופ"ח. בבדיקה אובחנה "תפיחות או עיבוי בלתי סדיר של רירית המצפה את הסינוס המקסילרי הימני" אך לא נמצאה פיסטולה. ביום 29.4.02 הפנתה רופאת המשפחה את התובעת בדחיפות לרופא א.א.ג בשל כאבים באזור הפנים מימין והרגשת נזלת מוגלתית מזה שבוע וכן לצילום מערות הפנים. ביום 2.5.02 הופנתה על ידי רופא א.א.ג של קופ"ח למרפאת פה ולסת בחשד לפיסטולה. ביום 13.8.02 חזרה התובעת למחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון ונרשם כי נמצאה פיסטולה ודלקת כרונית של הסינוס המקסילרי מימין, הומלץ על הורדת הגשר, שטיפות וניתוח לסגירת הפיסטולה. חלפה כשנה במהלכה לא קיים תיעוד על טיפול כלשהו. לאחר כשנה, ביום 2.9.03, פנתה התובעת שוב לקופ"ח ונרשם כי בעבר זוהתה פיסטולה, כי "הומלץ על ניתוח אולם לא יכלה לבצעו מטעמים לוגיסטיים" וניתנה שוב הפנייה למחלקת פה ולסת. התובעת חזרה למחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון ונבדקה בתאריכים 9.9.03 ו- 17.9.03. נרשם כי מדובר בפיסטולה קטנה בגודל 2 - 3 מ"מ באזור השורש הפלטינלי וכי בצילום מערות הפנים קיימת הצללה מלאה. בוצעה הגדלת הפתח, נלקחה רקמה לבדיקה פתולוגית והסינוס נשטף. ניתנה אנטיביוטיקה ונקבע תור לניתוח. ביום 20.11.03 בוצע ניתוח בהרדמה כללית, הדלקת נוקתה והפתח נסגר בעזרת רוטציה של מתלה פלטינלי. היא שוחררה מביה"ח ביום 23.11.03. בטומוגרפיה שבוצעה ביום 29.6.04 נמצא כי אוורור מערות הלסת העליונה תקין. יצוין כבר עתה כי כרטיסה הרפואי של התובעת אצל הנתבע כולל שתי גרסאות, גרסה חסרה וגרסה מלאה יותר ומתוקנת. הגרסה החסרה היא זו שנמסרה בשנת 2003 לתובעת וגם למומחה מטעמה, יחד עם צילומים שבקשה. הגרסה השנייה הוצגה, במועד מאוחר יותר, למומחה מטעם הנתבע וכן למומחה מטעם בית המשפט וגם צורפה לתצהיר הנתבע. בגרסה המאוחרת יותר נרשם כי ביום 14.3.00, מועד העקירה, זוהתה "פריצה לסינוס". ביום 22.3.00 לאחר הרישום "האתר מחלים" נרשם "אין סימן לפיסטולה" וכן "מוזמנת לביקורת בעוד כ- 3 חודשים" ביום 4.6.00 לאחר המילים "נקבע תור" נרשם בגרסה המאוחרת: "כי אין סימן לחיבור אורו אנטרלי". כמו כן הוסף לגבי הרישום מיום 16.8.01, המועד בו הונח הגשר: "הדבקה בדורלון". הנתבע בחקירתו התייחס לנושא תיקון הכרטיס הרפואי והסביר כי "שיניתי את המסמך הזה במחשב שלי כדי שיהיה ברור מה היה בדיוק. הוספתי דברים שלא היו ברורים" (עמ' 16 שורות 27-30). "הטיפול שלי לא היה חסר, היה חסר רישום של דברים" (עמ' 17 שורה 10). "ברגע שהיא באה לקחת מסמך הבנתי שהיא הולכת לעשות צעדים לא סימפטיים לי, בגלל זה במסמך השני כתבתי דברי הסבר שגם אם אתה תקרא את זה גם אתה תבין. ששיניתי את התיקונים ידעתי שנתתי לה בלי תיקונים. עשיתי את התיקונים שעו"ד יבין. ייתכן שלא רשמתי כמו שצריך לעו"ד...אני ידעתי שנתתי לה מסמך ועשיתי לה מסמך הסבר" (עמ' 25, שורות 9-14). נושא המשמעות שיש לתת לתיקון הרישומים בכרטיס ידון בהמשך. ##חוות דעת המומחים הרפואיים## לתמיכה בטענותיה בדבר התרשלות הנתבע צרפה התובעת לכתב התביעה חוות דעת ערוכה על ידי ד"ר שלמה ברק, רופא שיניים ומנתח פה ולסת, אשר גם טיפל בתובעת לאחר הניתוח. יצוין כי בפני ד"ר ברק עמד הכרטיס הרפואי בגרסתו הראשונה, ללא תיקונים. במסגרת חוות דעתו מיום 28.8.04 מציין ד"ר ברק מספר נושאים המבטאים, לדעתו, התרשלות מטעם הנתבע: האחד, אי בצוע צילום פנורמי וצילום סי. טי. טרם בצוע העקירות והסתפקות בצילום פריאפיקלי. ד"ר ברק מציין כי צילום פנורמי הוא צילום מדוייק שנותן מידע אמין על מנח השן ועל היחס והקרבה בין שורשי השן לרצפת הסינוס המקסילרי. צילום פריאפיקלי לא יכול לתת מידע מספק לגבי מיקום סטרוקטות אנטומיות חשובות. השני, אי החתמת התובעת על טופס הסכמה מדעת לגבי עקירת השיניים ואי מתן הזהרה לגבי הסיכונים הצפויים. השלישי, לאחר בצוע העקירות היה על הנתבע לוודא שלא נגרמה פריצה לסינוס המקסילרי. הנתבע לא בדק זאת ולכן לא אבחן את הפיסטולה. לאחר שהתובעת החלה להתלונן, היה עליו להפנותה למחלקת פה ולסת בבית החולים על מנת לסגור הפיסטולה. הרביעי, אי מתן אנטיביוטיקה וטיפות אף לאחר גילוי הפיסטולה, מה שהיה מונע את הדלקת. עקב כך התפתחה דלקת קשה בסינוס המקסילרי. ד"ר ברק מציין כי בבדיקתה הראשונה בבי"ח בילינסון הרקמה הרכה באזור הפיסטולה נסגרה ולא היה יותר מעבר אויר ומים בין האף לפה ולכן הומלץ לבצע השיקום. החמישי, בעת בצוע הגשר, הנתבע כנראה הפעיל לחץ בלתי מבוקר על החניכיים באזור הפיסטולה שהייתה סגורה וכתוצאה מהלחץ נפתחה שוב הפיסטולה. בשלב זה התלקחה דלקת בסינוס והיה צורך לבצע ניתוח לניקוי הדלקת וסגירת הפיסטולה. השישי, הרשומות הרפואיות שערך הנתבע הן חלקיות ואין ביטוי למכלול הטיפולים שנעשו. מטעם הנתבע הוגשה חוות דעתו של ד"ר אלי סימון, רופא שיניים ומנתח פה ולסת. יצוין כי בפני ד"ר סימון עמד הכרטיס הרפואי המתוקן. במסגרת חוות דעתו מיום 22.7.05 ציין כי השכיחות של הופעת פיסטולה (OAF) לאחר עקירת שיניים עומדת על 3.8%. 39% מהמקרים אינם דורשים טיפול כלל מאחר והפיסטולה נסגרת באופן ספונטני. 58.8% דורשים כטיפול שטיפה של הסינוס. כחצי אחוז מהמקרים בלבד יזדקקו לניתוח של הסינוס וכאחוז אחד יזדקקו לטיפול כירורגי מקומי. לסוג הצילום המבוצע לפני העקירה אין חשיבות. כל צילום אשר ידגים את קצות שורשי השיניים, לרבות צילום פנורמי, ייתן את האינפורמציה הדרושה, אם השן יכולה לגרום להיווצרות פיסטולה. אין כל דרך למנוע מראש היווצרות הפיסטולה. כיוון שרק אחוז וחצי מהמקרים יזדקקו לפעולה כירורגית הדורשת התמחות יכולים רוב רופאי השיניים לקחת על עצמם עקירה בסיכון כזה. אין כל צורך לבצע צילום מיוחד. ככלל, רצוי לבצע תפירת חניכיים בעקירה של מעל שתי שיניים סמוכות. התקנת גשר לא יכולה לגרום לפגיעה בחניכיים כי הכתרים נשענים על שיניים ואינם יכולים לגרום להיווצרות פיסטולה, כפי שעולה מהספרות אותה צרף ד"ר סימון. עקירת שיניים היא כירורגיה קטנה ואין צורך להחתים המטופל על הסכמה מראש, די בכך שהמטופל הגיע מרצונו לעקירה כדי להוות הסכמה מדעת לעקירה. בענייננו - לאחר העקירה התפתחה פיסטולה באזור העקירה. הפיסטולה טופלה בהתאם לכללים מקובלים ונסגרה, כפי שעולה מרישומי מרפאת פה ולסת של בי"ח בילינסון וכן בצילום סי.טי. מיום 18.12.01. כשנתיים וחצי לאחר עקירת השיניים הופיעה פיסטולה חדשה באותו האזור, שטופלה כנדרש בבי"ח בילינסון. הפיסטולה החדשה היא על רקע דלקתי וללא קשר לעקירה ולטיפולו של הנתבע. לאור הפערים בין חוות הדעת מונה ד"ר הורוביץ כמומחה רפואי מטעם בית המשפט בתחום רפואת שיניים פה ולסת. יצוין כי בפני ד"ר הורוביץ עמד הכרטיס הרפואי המתוקן. במסגרת חוות דעתו מיום 16.12.05 ציין כי "כל סטודנט לומד כי בעקירת שיניים טוחנות 16,17,26,27 קיימת סכנה פוטנציאלית של פריצת מעבר בין חלל הפה לסינוס. הסיבוך הנפוץ הזה מקורו בקרבתם של קצות שורשי השיניים הטוחנות לרצפת הסינוס. אין צורך בצילום מיוחד לקראת העקירות. גורל הפריצה האם תירפא או תיוותר פיסטולה תלוי במספר גורמים: מה גודל הפריצה, אם עד 2-3 מ"מ או הרבה יותר, האם גובה העצם המכתשית גדול ורצפת הסינוס רחוקה מחלל הפה, מה הפתולוגיה באזור שהייתה הסיבה לעקירת השיניים. לא פחות חשובים התנאים בסינוס עצמו. האם בעבר היו דלקות (סינוסיטיס), האם אוורור הסינוס תקין, האם מעבר האוויר בנחיר מאותו צד חפשי, צורת מחיצת האף, ריריות בסינוס ו/או באף". "בפריצה קטנה וכאשר אין פתולוגיה מיוחדת באזור ובעיקר אם הסינוס בריא ומאוורר, הפריצה תירפא והאזור יסגר ספונטנית. נכון עשה ד"ר X כאשר תפר את שולי פצע העקירה". "להערכתי...התפירה אפשרה ריפוי מסויים והקטנת הפתח, השסתום החד כיווני לא אפשר את האבחנה בתחילה. האזור ברובו נרפא, ריריות הפה כיסו את אזור העקירה ולכן גם המומחים בבילינסון ב - 2001 לא אבחנו פיסטולה. להערכתי יתכן והיה פתח בגודל קטנטן שנותר, לעיתים זה בקוטר סיכה". "למרות שהתלוננה ולמרות שהופנתה לבי"ח תל - השומר, לא פנתה לברור. עם הזמן הדלקת התעצמה והפכה חריפה ואז באוגוסט 2002 בבלינסון אובחנה הפיסטולה. גם לאחר שהפעם אובחנה הפיסטולה עברה טיפולים זמן קצר ורק כעבור למעלה משנה הגיעה שוב לבדיקה וטיפול ואז נקבע לה תור לניתוח. לאור כל האמור לעיל, אנני מוצא כל פעולה בלתי סבירה מצד ד"ר X. שלושת המאמרים שבסימוכין בחוות דעתו של ד"ר סימון הם בהחלט רלוונטיים למקרה האמור". ב"כ התובעת הפנתה שאלות הבהרה לד"ר הורוביץ. בתשובות לשאלות הבהרה מיום 23.11.06 ציין ד"ר הורוביץ כי מקובל לתת אנטיביוטיקה וטיפות אף במקרה שמדובר בזיהום או פריצה גדולה לסינוס. בפריצה קטנה אין הכרח לתת אנטיביוטיקה. טיפות אף רצוי בכל מקרה. הוא השיב עוד כי צילום פריאפיקלי מספק לפני בצוע עקירה, וממנו ניתן להסיק את גובה העצם ומרחק הרצפה. הוא אישר כי לאחר עקירת שיניים 16, 17, 26, 27 יש לבדוק אם ארעה פריצה לסינוס ולסגור בהתאם. ##עדויות הצדדים ## התובעת בתצהירה מציינת כי הנתבע לא פרט בפניה אפשרויות טיפול אחרות מלבד עקירת השיניים ולא הזהיר אותה מפני פגיעות וסיכונים אפשריים כתוצאה מהעקירה. היא גם לא הוחתמה על טופס הסכמה מדעת. לאחר העקירה לא ניתנה לה הוראה לטיפול אנטיביוטי. המקום נתפר אך בשן 16 המקום לא נסגר למרות התפרים. היא החלה לסבול מכאבים שהלכו וגברו מיום ליום. בנוסף, יצאה הפרשה מהמקום וחדרו מזון ושתייה. לאחר כשבוע חזרה לנתבע להוצאת התפרים, ועדיין לא נסגר החור. באחת הפעמים שהגיעה אל הנתבע הוא שהה בחו"ל. בנו שהיה במרפאה, ד"ר שי X, בדק אותה וציין כי הוא חושד שנוצרה פיסטולה ועליה לחזור לביקור כאשר הנתבע ישוב. היא חזרה לביקורת והנתבע אישר שנוצרה פיסטולה. במשך כחודשיים היא הגיעה אל הנתבע אחת לשבוע כשהיא מתלוננת על חור וכאבים באזור הלסת העליונה. הנתבע היה מחטא המקום ובודק אם המצב השתפר. הנתבע אמר לה כי יש להמתין עד שהמקום ייסגר ועד אז לא ניתן לבצע את הגשר. היא שאלה את הנתבע אם צריך לגשת לבי"ח אך הוא אמר שאין צורך ויש להמתין. לאחר כשנה פנתה שוב לנתבע שאמר לה שהמקום נרפא וניתן להתקין הגשר. היא עדיין הרגישה תחושת אי נוחות, כאבים ולעיתים הפרשות מהנחיר הימני ולכן פנתה מיוזמתה למרפאת פה ולסת בביה"ח בילינסון, לאחר שקבלה הפנייה מרופאת המשפחה. ד"ר מנור שבדק אותה בביה"ח אמר לה שהמקום נרפא וניתן להתקין הגשר. על סמך קביעה זו פנתה להתקין הגשר אצל הנתבע באוגוסט 2001. התקנת הגשר הייתה לא נעימה. הנתבע "לחץ כל כך חזק על מנת להדביק אותו". לאחר מכן חשה הקלה וסברה שהטיפול הסתיים. היא החלה בהכנות לפתיחת גן ילדים פרטי בניהולה, אותו פתחה בינואר 2002. סמוך לתקופה זו הצטננה ואז החלו שוב בעיות בשן 16: החלו לצאת הפרשות מהפה ונדף מהאף ריח רע. בינתיים ההצטננות חלפה ותופעת הריח הרע נעלמה, אך לא תופעת ההפרשות בפה. לאחר מכן הצטננה שוב ושוב חזרה תופעת הריח הרע מהאף, שנעלמה עם חלוף ההצטננות. היא החלה גם לסבול מכאבי ראש באזור האף מתחת לעיניים ובמצח. בשלב מסוים החלה לסבול מתופעת הריח גם בתקופות בהן לא הייתה מצוננת. באוגוסט 2002, במהלך חופשת הקיץ בגן, פנתה לבי"ח בילינסון ואז אובחנה פיסטולה. היא לא התפנתה לעבור את הניתוח עליו הומלץ לה בשל עבודתה בגן והמתינה עוד שנה עד חופשת הקיץ הבאה, אז סגרה את הגן, לטענתה, על מנת לטפל בשן. בספטמבר 2003, לפי הנחיות מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון, פנתה לנתבע להוציא הגשר. לאחר מכן המשיכה הטיפולים בבי"ח בילינסון ועברה ניתוח. בחקירתה אישרה כי שיניים 15-16 היו במצב קשה והיא הגיעה לנתבע כתוצאה מכאבים (עמ' 3 שורות 1-5). לאחר העקירה: "הוא לא ציין דבר, הוא תפר את החור ושלח אותי הביתה עם כדורים" (עמ' 10 שורות 18-19). היא ציינה כי בחודשים הראשונים לאחר העקירה הגיעה לנתבע אחת לשבוע והוא אמר לה שצריך להמתין עד שהמקום יתרפא (עמ' 6 שורות 9-19). לאחר כשנה הנתבע אמר לה שהמקום נסגר ואפשר להתקין את הגשר. היא אישרה כי גם כשפנתה לבי"ח בילינסון קיבלה את אותה תשובה: "למרות שציינתי שאני מרגישה חלל והמקום ריק בפנים אבל בבילינסון אמרו שהמקום נראה לו תקין...בעיני החלטת בילינסון הייתה מוזרה כי הרגשתי שהמקום חלול" (עמ' 8 שורות 1-12). היא ציינה כי לא יכלה להגיע לבדיקות וטיפולים בבילינסון בגלל שניהלה את הגן ולכן הגיעה רק בחופשות, באוגוסט: "לא הבנתי מה חומרת המצב ולהבין שאני צריכה לפנות אס. או. אס לבית חולים" (עמ' 9 שורות 1-12). לגבי ממצאי הבדיקות באוגוסט 2002 ואי הגעתה לטיפול במהלך שנה לאחר מכן ציינה: "אף אחד לא ציין בפני שאני צריכה להתאשפז דחוף" (עמ' 10 שורות 4-5). הנתבע מציין בתצהירו כי התובעת פנתה אליו ביום 27.2.00 והתלוננה על כאבים באזור לסת עליונה מימין. בבדיקה קלינית ובצילום פריאפיקלי אבחן את הצורך בעקירת השיניים 15-16. השיניים היו במצב קשה והצורך בעקירתן היה ברור. הוא הסביר לתובעת את המצב, והסביר לה כי במועד העקירה יתקין בפיה גשר זמני בן 4 יחידות על מנת שלא תלך חשופת שתי שיניים בצד הימני של הלסת. בכרטיס הרפואי ציין זאת: "גשר זמני נעשה עם הע 15 16". ביום 14.3.00, לאחר בצוע שתי העקירות, אבחן אצל התובעת פריצה לסינוס. הוא ציין כי מדובר בתופעה נפוצה ומוכרת כאשר נעקרות שיניים המצויות באזורים הקרובים לסינוסים, ובכלל זה שן 16. "מדובר בעניין נפוץ וידוע, שיכול לקרות, ואני הבהרתי את הסיכון הקיים לתובעת טרם תחילת בצוע העקירות, כפי שאני מסביר לפני כל עקירה של שיניים 16 או 17 או 26 או 27 - לכל מטופליי". הוא ציין כי אבחן את הפריצה לסינוס ופעל באופן ראוי: תפר את האזור, נתן לה מרשם לאנטיביוטיקה והמליץ על שטיפות פה וכדורים. לאחר שבוע הוציא לה התפרים ומצא כי האתר החלים ואין סימן לפיסטולה. הוא הורה לה להגיע לביקורת בעוד שלושה חודשים. ביוני 2000 התלוננה התובעת על מעבר נוזלים בין האף לפה. הוא לא מצא כל בעיה והפנה אותה למחלקת פה ולסת בבית חולים. רק שנה לאחר מכן פנתה התובעת לבית חולים בילינסון ונמצא שהריפוי נראה תקין וניתן להמשיך בשיקום. הוא אכן המשיך בשיקום והתקין הגשר באוגוסט 2001. התקנת הגשר התבצעה באופן רגיל לחלוטין. הוא לא הפעיל כל לחץ ומדובר היה במדידות וטיפולי התאמה שגרתיים, כמו בכל מקרה של התקנת גשר. בנובמבר 2001 התובעת חזרה להתלונן על מעבר נוזלים בין האף לפה והוא הפנה אותה למחלקת פה ולסת בבית החולים תל- השומר. התובעת פנתה לבי"ח בילינסון רק באוגוסט 2002. אז אובחנה פיסטולה קטנה. אין קשר בין הפיסטולה ובין העקירות שבוצעו שנתיים וחצי קודם לכן. בחקירתו ציין כי טרם בצוע העקירות "הסברתי מה שאני מסביר למטופלים שעוקרים שן 16 או 17 רעועות יש סכנה שאחד השורשים סמוך לסינוס יכולה להיות פריצה...אני אומר כניסה לסינוס. אם שואלים אותי מה זה פריצה לסינוס אז אני מסביר...אני אומר שיכול להישבר העצם, ויכול להיווצר חור בין האף לפה". כשנשאל אם אמר כל זאת לתובעת השיב: "אני משער...בדרך כלל אני לא שוכח, הכל יכול להיות" (עמ' 19 שורות 19-29). בעקירות הוא אינו נוהג להחתים את המטופלים על טופס הסכמה אלא רק בהשתלות (עמ' 20 שורות 25-26). הוא לא בצע יחד עם העקירות את הגשר הזמני בשל כך שזיהה פריצה לסינוס: "לא בצעתי את הגשר הזמני כי לא רציתי להיכנס לקחת מידות עם חומרים זרים להיכנס לסינוס" (עמ' 13 שורות 1-3). צילום פריאפיקלי נותן מבט מדוייק יותר על השן לעומת צילום פנורמי ובמקרה זה צילום פריאפיקלי הספיק (עמ' 14 שורות 8-27): "גם בצילום פריאפיקלי רואים את רצפת הסינוס ואת מנח השורשים ביחס לרצפת הסינוס" (עמ' 15 שורות 8-9). הוא זיהה פריצה לסינוס לפני התפירה וכשראה שיש פריצה לסינוס תפר את המקום ולא המשיך בהתקנת גשר זמני (עמ' 16 שורות 1-3). אם אין פריצה לסינוס הוא בדרך כלל לא תופר, אלא אם הוא עוקר שתי שיניים: "אם הפתח גדול אז תופרים" (שורות 1-7). לעניין אי רישום הפריצה לסינוס בכרטיס המקורי ציין: "למטופלת היה ברור שהפסקתי את הטיפול בגלל פריצה לסינוס. היא הייתה אחרונה באותו יום וקבעתי זמן בלתי מוגבל ואמרתי לה שאני לא יכול להמשיך בגלל פריצה לסינוס" (עמ' 17 שורות 5-7). הוא לא רשם בכרטיס הרפואי שנתן מרשם לאנטיביוטיקה והמלצה לשטיפת פה כי: "זה דברים שבשגרה, אין צורך לרשום. לכל פריצה לסינוס נותנים אנטיביוטיקה" (עמ' 20 שורה 30). כך גם לגבי טיפות אף (עמ' 21 שורה 16). לגבי השתלשלות העניינים לאחר מכן ציין: "בסמוך לאחר העקירה הופיעה התובעת במרפאה עם תלונות על כאבים, כנראה כאבים הייתה התלונה העיקרית. בדקתי אם הייתה פריצה לסינוס דרך סתימת נחיריים ולא מצאתי פריצה. הנחתי שיש דלקת מכתשית וטיפלתי בהתאם" (שורות 15-17). הוא אישר שהתובעת הגיעה אליו מספר פעמים עם תלונות, למרות שהביקורים לא נרשמו בכרטיסה (שורות 18-29). הוא חזר וציין כי בכל הבדיקות לא מצא פיסטולה: "אם הייתי רואה פיסטולה הייתי מטפל וכנראה הייתי רושם את זה, כי זה לא דבר שגרתי" (עמ' 18 שורות 10-11). "בדקתי אותה מספר פעמים ולא מצאתי פיסטולה" (עמ' 19 שורה 14). לגבי ההפנייה לבי"ח בילינסון, הוא אינו זוכר אם הוא הפנה אותה או שהיא פנתה ביוזמתה (עמ' 22 שורה 12, 21-22). "אם לא טיפלתי אני מאמין שנתתי הפנייה לרופא המשפחה" (שורות 27-28). ##עדויות המומחים ## שלושת המומחים נחקרו על חוות דעתם. ד"ר ברק ציין בחקירתו כי הוא חולק על הממצאים שנמצאו בבי"ח בילינסון ביוני 2001, אז נרשם כי העצם החלימה. "אם היה נוצר ריפוי גרמי כפי שכתבו בבילינסון, ואני לא ראיתי את הצילום משם, לא היה יכול להיות שבעקבות בצוע הכתרים על ידי הנתבע בשלב מאוחר יותר - הפיסטולה תפתח. השסתום הוא שסתום של רקמה רכה ולא יכול להיפתח כתוצאה מלחץ כתרים. בבלינסון כנראה ראו את הסגירה של הפתח על ידי רקמה רכה, אם הייתה עצם - היא לא הייתה מגיעה לניתוח שאליו הגיעה מאוחר יותר" (עמ' 45 שורות 11-21). הוא חזר על האמור בחוות דעתו כי צילום פריאפיקלי אינו מספיק על מנת לבצע עקירה בקרבת הסינוס בלסת העליונה וכי בשיניים אלה חובה לעשות צילום פנורמי. (עמ' 46 שורות 11-24). הוא ציין כי לדעתו "הפיסטולה נסגרה. כשהיא הייתה פתוחה הדלקת יכלה להתנקז בפה ופחות סובלים מכאבים. אחר כך נסגרה, נותרה דלקת בחלל הסינוס והתובעת סבלה והתלוננה. לאחר מכן באפליקציה של הגשר, כנראה מתוצאה מלחץ הפיסטולה נפתחה והתובעת הגיעה לניתוח...עובדה שקרה מיד לאחר בצוע הגשר, לדעתי...זה שאין מאמר בספרות זה לא פותר את המקרה שלנו" (עמ' 47 שורות 1-9). "הוא פתח את הפיסטולה שנסגרה זמנית. אם לא הייתה פיסטולה, בחיים גשר לא יעשה חור שיצטרך ניתוח" (עמ' 48 שורות 16-20). ד"ר סימון ציין בחקירתו כי בספרות לא קיימת עדות למקרה בו נוצרת או נפתחת פיסטולה ישנה כתוצאה מהנחה של גשר באותו אזור. בנוסף לכך, בענייננו, בהתאם לצילום פנורמי שפורש על ידי ד"ר ברק, חלקי הביניים בהם אין שיניים טבעיות רחוקים מרצפת הסינוס, מה שפועל גם כן כנגד ההנחה שהנחת הגשר גרמה לפתיחת הפיסטולה. (עמ' 49 שורות 4-12). עוד ציין כי "פיסטולות כאלה, בחצי מהמקרים נסגרות ספונטנית...הן לא מקרה חרום...זו פעולה כרונית, איטית ונמשכת. בקרוב לחצי מהמקרים הבעיה נפתרת מאליה, זו הסטטיסטיקה. החשש שלנו בד"כ הוא זיהום, ואנחנו כמובן ממליצים לבצע את תפירת החניכיים לזרז את סגירת החניכיים באזור העקירה והמקרה יפתר מאליו" (עמ' 51 שורה 26 ואילך). הוא הוסיף והסביר את הערכתו לגבי השתלשלות העניינים: "בבדיקה של מכלול הנתונים, כולל ספרות רפואית, מה שקובע זה מבחן התוצאה. אם אתה אומר שהייתה פיסטולה לאחר מכן, ההנחה היא שהייתה איזושהי פיסטולה, אולי קטנה, ובגלל שהמקום לא היה מזוהם, החניכיים נתפרו, הפיסטולה הזו נסגרה, אם אכן הייתה - היא הייתה מינימלית והיא נסגרה, והיא שייכת לקבוצה של פיסטולות שספונטנית נסגרות...מהרגע שבמקור היא החלימה, נסגרה, לא הייתה פיסטולה. בדקו את זה שני רופאים בלתי תלויים בבתי החולים, והיא קבלה אישור להתקין גשר, והנתבע התקין גשר. בתקופה שבין זה לזה עברו שני חורפים, 2-3 שפעות, והנה דלקת בסינוסים, ויכול להיות שזה מה שקרה" (עמ' 52 שורות 7-22). ד"ר סימון מפנה לצילום סי. טי. מיום 18.12.01 שם לא אובחנה פיסטולה: "הסי. טי זה לא צילום בעלמא, אם ד"ר כץ לא ראה פיסטולה, אז לא הייתה. הסי. טי. הזה אפילו שנה לאחר מכן אמר שלא הייתה פיסטולה. פיסטולה במקרה רנטגני אתה מזהה על ידי שבר ופתח בעצם. רירית אתה לא רואה, אתה רק רואה עבה או דקה. אם לא זיהו פיסטולה בסי. טי. אין פיסטולה. הכלים שעומדים לרשותנו הם בדיקה קלינית וצילומי רנטגן המשוכללים ביותר. שני אלה הוכיחו שאין פיסטולה". (עמ' 55 שורות 8-22). "אנו יכולים להניח שהייתה פיסטולה קטנה שנסגרה ספונטנית...גדולה לא תיסגר ספונטנית. בזה תם פרק הפיסטולה...הפיסטולה שהייתה, אם הייתה, הייתה קטנה ונסגרה ספונטנית" (עמ' 56 שורות 4-10). ד"ר הורוביץ נחקר לאחר שקיבל לידיו את שתי הגרסאות של הכרטיס הרפואי. הוא חזר בחקירתו על שאמר בחוות דעתו, כי אין צורך לבצע צילומים נוספים לפני עקירה בנוסף לצילום פריאפיקלי (עמ' 31 שורות 1-2, עמ' 41 שורות 20-23). הוא ציין כי מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון לא מצאו פריצה: "והם מקובל עלי שהם יודעים לבדוק את זה" (עמ' 31 שורות 9-10). "יש פה תהליך שלמשך זמן, אם בתחילה בסינוסים לא היו תהליכים מסויימים, בגלל מעבר של אוכל וכל מיני מהפה לסינוס עם הזמן, הפריצה הופכת להיות הרבה יותר משמעותית מבחינה זו שהיא גורמת לתהליך ממושך של זיהום מהפה לסינוס... עם הזמן בגלל תהליכים כרוניים ותהליך שגורם להתעבות הרירית, זה הופך להיות שסתום חד כיווני. התובעת התלוננה שעובר לה נוזל מהפה אל הסינוס ויוצא דרך האף, כי הסינוס יוצר מהאף. לא הייתה תלונה של מן הסינוס לפה, משום שבלחץ אויר חיובי בתוך הסינוס המעבר נסתם על ידי אותה רירית מעובה, ולכן יתקן שזה הפספוס של כולם. גם אני יכולתי לפספס" (שורות 11-21). "ברגע שנבדקה על ידי ד"ר מנור, אני מניח שאו שהיה קושי לבדוק או שזה הוסתר באיזו צורה. עובדה שגם הם לא מצאו" (עמ' 32 שורה 24 ואילך). הוא ציין כי "אין שום קשר בין התקנת הגשר, כמו שברק כותב, לבין הפיסטולה, שקרוב לודאי הייתה כל הזמן, והייתה בצורה של שסתום חד כיווני. מרגע שהותקן לה הגשר יכול להיות שבאזור הזה היא פחות יכלה לנקות ובכל זאת חיידקים עברו והמצב בסינוס החריף ואז הופיע כיוון כזה שאפשר היה לגלות את המעבר לראשונה. אין קשר בין התקנתו ובין מה שקרה עם הפיסטולה" (עמ' 39 שורות 10-15, עמ' 42 שורות 5-9). ##טענות הצדדים ## התובעת בסיכומיה טוענת כי לאור החוסרים והליקויים בכרטיס הרפואי ואף תיקונו לאחר מספר שנים, עובר אל הנתבע נטל הראיה לגבי עובדות שלא תועדו מלכתחילה. התובעת טוענת כי הנתבע התרשל בכך שלא זיהה הפריצה לסינוס לאחר העקירה ולחילופין, אם זיהה, לא נתן טיפול מתאים לאחר שאבחן הפריצה, כמו אנטיביוטיקה וטיפות אף. עוד נטען כי הנתבע התרשל בכך שלא טיפל בתלונות התובעת מיד לאחר העקירה ולא הפנה אותה לטיפול בבית חולים. נטען כי אין לקבל את חוות דעת מומחה בית המשפט, שנערכה על בסיס הכרטיס הרפואי המתוקן ולא המקורי, וכי יש להעדיף את חוות דעתו של ד"ר ברק, על פיה הפיסטולה, שנסגרה באופן זמני, נפתחה שוב עקב התקנת הגשר על ידי הנתבע. התובעת טוענת כי לא התקבלה הסכמתה מדעת לטיפול ולא נמסרו לה הסיכונים הטמונים בעקירת שן 16 וכן נטען כי על הנתבע לפצותה בגין פגיעה באוטונומיה. התובעת טוענת כי בענייננו מתקיים הכלל של "הדבר מדבר בעדו" הגורם להיפוך נטל הראיה. הנתבע בסיכומיו מפנה לחוות דעת מומחה בית המשפט, על פיה הנתבע לא התרשל במסגרת טיפולו בתובעת. נושא תיקון הכרטיס הרפואי אינו משפיע על נושא אחריותו של הנתבע. התיקון לא נעשה בכוונת זדון לרמות או להסתיר אלא מתוך רצון לחדד ולהבהיר מה שכתב. גם אם שיקול דעתו של הנתבע לעניין תיקון הכרטיס היה שגוי, אין לכך משמעות לגופו של עניין. גם מתיעוד העובדות בכרטיס הרפואי של בי"ח בילינסון עולה כי רופאי ביה"ח אישרו ותמכו בממצאים ובהליכים שבצע הנתבע. התובעת עצמה השתהתה ולא פנתה לטיפול בביה"ח במועד בו הופנתה, פעמיים, פעם אחת לאחר העקירה ופעם שנייה לאחר התקנת הגשר. יצוין כי הנתבע בסיכומיו אינו מתייחס לטענות בדבר העדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה. ##דיון והכרעה## ##הרשומות הרפואיות## החובה לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת לגבי טיפול רפואי ולשמור על רישומים אלה מעוגנת כיום בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, על פיו חובה על המטפל טיפול רפואי לתעד, בין היתר, "מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול". החוק נכנס לתוקף בשנת 1996 והוא חל בענייננו. גם לפני חקיקת החוק עוגנה החובה בפסיקת בית המשפט העליון: "תיעוד זה יש בו חשיבות רבה הן לצורך המשך טיפולים במטופל בעתיד, הן על מנת ליתן למטופל אפשרות לדעת, כפי שהוא זכאי לדעת, את מצבו הרפואי ואת הטיפול הרפואי שניתן לו, הן כראיה, אם תידרש, לאופיו של הטיפול שקיבל המטופל ולפרטיו... ביחסים אשר בין רופא ובין מטפל קיימת מערכת של אי שוויון ביכולת לדעת את טיבו ואת פרטיו של הטיפול הרפואי שנתן הרופא למטופל. הרופא המטפל הוא שיודע ומבין את טיב הטיפול הניתן למטופל את משמעותו הרפואית של טיפול זה. לעומת זאת המטופל לא תמיד מסוגל לבדוק ולהבין את אלה לפרטיהם, אפילו לאחר הסבר שניתן לו. וגם זאת, חלק מהטיפולים ניתן למטופל כשהוא במצב מיוחד שבו הוא אינו מסוגל לראות או להרגיש את הקורה עמו, כמו לדוגמא בזמן ניתוח" (ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535). "חשיבותה של עריכת רישומים ושמירתם אינה רק לצורך קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת החלטות נאותות, אלא גם על מנת שימשו כראיה אותנטית ובעל משקל באשר לארועים שארעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר" (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה (3) 117 ). "תיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי והן את זכויותיו של החולה" (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' יעל פינטו, 2.9.02) וראה עוד ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502. לאי ניהול רישום רפואי תקין עשויות להיות מספר נפקויות. הנפקות העיקרית היא נפקות ראייתית, כאשר לתובע נגרם נזק ראייתי בשל חוסר האפשרות להוכיח תביעתו, כולה או חלקה, עקב העדר הרישומים. נזק ראייתי שנגרם לתובע מקום בו לא נערכו רישומים רפואיים כנדרש או לא נשמרו רישומים אלו יביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע לשכמו של הרופא לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, מקום בו אילו היה מצוי הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן ולא הייתה נותרת עמימות ראייתית. היקף הנטל המועבר נתחם על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם. "מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע". "משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדרך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע" (ע"א 8151/989 הנ"ל; ע"א 6160/99 הנ"ל; ע"א 6948/02 הנ"ל; ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש הלל יפה, פ"ד נב(1) 145; ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, פ"ד נט(4) 625). מתחם נטל השכנוע אשר עובר על כתפי הרופא בגין העדר רשומות רפואיות יכול ויהיה גם לגבי יסוד שלם בעוולה או אף ביחס ליסודות העוולה כולם: "נראה לי כי הבחירה בעניין זה צריך שתיגזר מהיקפו של הנזק הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את "מלוא מתחם הנטל". ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי. ובמילים אחרות, על פי התפרסותו של החסר הראייתי נגזר "היקפו" של הנטל המועבר" (ע"א 8151/98 הנ"ל). בענייננו, הנתבע אמנם ערך רישום רפואי באשר לטיפול בתובע אך רישום זה הוא חסר ולקוי. לא נרשמו הממצאים טרם בצוע העקירות. לא נרשם בזמן אמת הממצא של פריצה לסינוס בעת העקירה. לא נרשם כי ניתן טיפול באנטיביוטיקה לאחר גילוי הפריצה לסינוס. לא נרשמו כלל ביקורים רבים של התובעת ותלונותיה לאחר בצוע העקירות וממצאי הבדיקות במועדים אלו. לא נרשם כי לאור תלונותיה לאחר העקירות, בשנת 2000, הופנתה לבדיקה במחלקת פה ולסת בבי"ח. בענייננו, ניסה הנתבע להוסיף רישומים בכרטיס הרפואי במועד מאוחר יותר מבלי שיציין בכרטיס כי מדובר בתוספות שהוספו בדיעבד. פעולה זו אינה תקינה, גם אם נעשתה בתום לב, והתרשמתי כי הנתבע אכן פעל בתום לב ולא מתוך כוונת מרמה. בהעדר רישומים רפואיים ראויים יעבור נטל השכנוע לגבי העובדות השנויות במחלוקת, אותן ניתן היה להוכיח באמצעות רישומים רפואיים, אל כתפי הנתבע. בענייננו, העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים הן, ראשית, האם גילה הנתבע פריצה לסינוס מיד עם בצוע העקירה. שנית, האם ניתן טיפול אנטיביוטי לאחר גילוי הפריצה לסינוס. שלישית, האם לאחר העקירות ולאור תלונות התובעת היא הופנתה לייעוץ במחלקת פה ולסת בבי"ח. בשים לב לנטל הראיה לעניין העובדות השנויות במחלוקת, נוכל לדון כעת בהתרשלות הנטענת של הנתבע. ##התרשלות במהלך הטיפול הרפואי## הטענות כנגד הנתבע מתייחסות למספר שלבים ונקודות זמן במהלך הטיפול. נבחן שלבים אלו. השלב הראשון הוא טרם בצוע העקירות. לגבי שלב זה נטען כי היה על הנתבע לבצע צילום פנורמי ולא להסתפק בצילום פריאפיקלי. מומחה בית המשפט דחה טענה זו והסביר כי ניתן להסיק את גובה העצם ומרחק הרצפה גם מצילום פריאפיקלי. ד"ר סימון הבהיר גם הוא בהרחבה מדוע לא היה צריך לבצע צילומים נוספים. עמדתו של מומחה בית המשפט מקובלת עלי ולא מצאתי טעם מיוחד לא לקבלה. מעבר לכך, גם אם היה מבוצע צילום פנורמי וגם אם הנתבע היה מעריך בעקבות הצילום כי קיימת אפשרות קרובה של פריצה לסינוס - הרי בכל מקרה קיים חשש כזה בכל עקירה של שן 16, כפי שמומחה בית המשפט וגם הנתבע ציינו, ועל כך לא חלק גם ד"ר ברק, כך שלא ברור מה יכול היה הנתבע לעשות מעבר למה שעשה, גם אם היה מבצע צילומים אחרים. את הפריצה לא ניתן היה למנוע, כפי שהסביר ד"ר סימון, וחוות דעתו בעניין זה לא נסתרה. הטיפול ברוב המקרים של הפריצות אינו דורש מומחיות מעבר לזו של רופא שיניים כמו הנתבע, כך שהנתבע רשאי היה לבצע הטיפול, גם אם חשש שיכולה להיות פריצה לסינוס, אפשרות שאינה נדירה. עוד בהתייחס לשלב זה ולמעלה מהצורך אציין, כי בכתב התביעה וגם בחוות דעת המומחה מטעם התובעת לא נטען כי בצוע העקירות לא היה חיוני בנסיבות העניין. השאלה לא הוצבה כשאלה שבמחלוקת בכתבי הטענות ובחוות הדעת ולכן אין מקום לדון בה. השלב השני לגביו נטענות טענות התרשלות הוא שלב העקירה. לגבי שלב זה נטען כי הנתבע לא גילה מיד את הפריצה לסינוס וכן כי לא נתן לתובעת טיפול אנטיביוטי. באשר לגילוי הפריצה - אכן בכרטיס הרפואי המקורי לא צוין כי זוהתה פריצה לסינוס עם העקירות, ביום 14.3.00. המילה פיסטולה מופיעה לראשונה רק ביום 4.6.00. לכן, על הנתבע להוכיח טענתו כי זיהה פריצה באותו השלב. הנתבע העיד כי באופן שגרתי, לאחר עקירת שן 16, כמו שיניים אחרות הסמוכות לרצפת הסינוס, הוא מבצע בדיקה לזיהוי פריצה לסינוס וכך עשה גם במקרה זה. אני נותנת אמון בגרסת הנתבע. גרסתו נתמכת בשתי עובדות נוספות. האחת, העובדה, עליה אין מחלוקת, כי לא המשיך לאחר העקירה בטיפול השיקום כפי שתכנן ורשם בכרטיס הרפואי עוד טרם העקירה ולא התקין גשר זמני, זאת לאור גילוי הפריצה ועל מנת לאפשר לפתח להירפא. השנייה, הרישום בכרטיס הרפואי ביום 22.3.00: "האתר מחלים", מה שמחזק את טענת הנתבע כי זיהה את הפריצה עוד קודם לכן והוא עקב אחר החלמת המקום. מעבר לכך, גם אם לא זיהה את הפריצה באותו השלב, הרי שלא הוכח כי נגרם לתובעת נזק כלשהו בשל כך. התובע לא המשיך בטיפול והניח למקום להתרפא ולהיסגר ספונטנית. ד"ר סימון הסביר, וחוות דעתו לא נסתרה, כי במקרים רבים המקום מחלים באופן ספונטני, עם הזמן. הפיסטולה, כפי שנראה בבדיקות לאחר מכן, אכן נסגרה, כולה או כמעט כולה, ולא זוהתה. לפיכך, גם אם לא זיהה הנתבע את הפיסטולה מיידית, הרי הטיפול שנקט ממילא היה אותו הטיפול שהיה נוקט גם אם היה מזהה זאת מיידית. בהתייחס למתן טיפול אנטיביוטי- הנתבע טוען כי נתן לתובעת מרשם לאנטיביוטיקה לאחר העקירות. התובעת מכחישה זאת והדבר לא נרשם בכרטיס הרפואי. אין לצד הנתבע כל ראיה התומכת בגרסתו זו ומדובר בשאלה עובדתית שבמחלוקת, כאשר נטל הראיה לעניין זה, כאמור, הוא על הנתבע. עם זאת, ד"ר הורוביץ בתשובות לשאלות הבהרה ציין כי בפריצה קטנה אין הכרח לתת אנטיביוטיקה. בענייננו - יש לזכור - נרשם לאחר גילוי הפיסטולה כי מדובר בפיסטולה קטנה, של 2-3 מ"מ. מעבר לכך, לא נטענה כל טענה כי האזור היה עם דלקת לאחר העקירה. דלקת זוהתה רק בשנת 2002 ובכל הבדיקות לפני כן, גם בבי"ח בילינסון, לא זוהתה דלקת. עוד יש לזכור כי שלושת המומחים מסכימים כי הפיסטולה שנגרמה במהלך העקירה נסגרה ספונטנית, כולה או כמעט כולה, במהלך השנה שלאחר בצוע העקירה, ולא נותרה במקום דלקת. לא הוכח כי מתן אנטיביוטיקה לאחר העקירות היה מונע את התפרצות הפיסטולה שהתגלתה בשנת 2002. הטיפול שנתן הנתבע לתובעת בשלב העקירה, לאחר שזיהה הפריצה, הוא טיפול של תפירה, עצירת המשך הטיפול השיקומי ומעקב אחר החלמת המקום. אין למצוא התרשלות בפעילותו זו. השלב הבא בטיפול לגביו נטענות טענות כנגד הנתבע הוא השלב שלאחר העקירה, לאחר יום 14.3.00, ועד השלב בו התקין הנתבע לתובעת את הגשר, אוגוסט 2001. לגבי שלב זה נטען כי הנתבע לא התייחס לתלונות התובעת ולא הפנה אותה לטיפול מקצועי יותר בבי"ח. אין חולק כי התובעת הגיעה אל הנתבע לאחר העקירות והתלוננה על רגישות וכאבים במקום ועל מעבר אויר ונוזלים. ביום 4.6.00 אף נרשם בכרטיס הרפואי כי התובעת טוענת לפיסטולה. הנתבע טוען כי במועד זה כבר לא ראה פיסטולה, סבר כי ניתן לסיים הטיפול השיקומי ואף קבע תור לצורך כך, אך לאור תלונותיה הפנה אותה לקבלת חוות דעת נוספת בבי"ח. לעניין ההפניה לביה"ח, שוב, הנושא לא נרשם בכרטיס הרפואי (בניגוד להפנייה מנובמבר 2001, שנרשמה) ובעניין זה אני מקבלת גרסת התובעת, אשר, למעשה, הנתבע אישר בעדותו כי היא אפשרית, כי היא פנתה על דעת עצמה לביה"ח בילינסון ולא על פי הפנייתו. עם זאת, רופאי מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון, לאחר עריכת בדיקה קלינית וצילומים, הגיעו בדיוק לאותה המסקנה אליה הגיע הנתבע, דהיינו, כי לא קיימת פיסטולה וכי קיים ריפוי גרמי יפה באזור, המאפשר המשך בצוע השיקום. התובעת אינה טוענת במסגרת תביעתה כל טענת התרשלות כנגד בי"ח בילינסון, רופאי ביה"ח שטיפלו בתובעת לא זומנו להעיד ומכאן, שיש לקבל ממצאי הבדיקות בבי"ח בילינסון כמהימנים וככאלו שהתקבלו לאחר עריכת מלוא הבדיקות הנדרשות, באופן מקצועי וראוי. כך קבע גם מומחה בית המשפט. לפיכך, גם אם הנתבע לא היה זה שהפנה את התובעת לקבל חוות דעת נוספת, הרי שממילא בסופו של היא דבר פנתה לביה"ח והממצאים היו שאין פיסטולה, בדיוק כפי שמצא הנתבע. הפיסטולה, גם אם הייתה, נסגרה באותו שלב או שלא ניתן היה לזהותה באותו השלב כי הייתה מאד קטנה, כך שאין למצוא כל התרשלות בפעולות הנתבע, אשר לא זיהה הפיסטולה וסבר כי ניתן להמשיך בטיפול השיקומי. השלב הבא לגביו נטענת התרשלות הוא שלב התקנת הגשר, בתאריך 16.8.01. לעניין זה טוענת התובעת, המסתמכת על חוות דעתו של ד"ר ברק, כי הנתבע הפעיל לחץ בלתי מבוקר באמצעות הכתר על החניכיים באזור הפיסטולה, שכבר הייתה סגורה וכי כתוצאה מהלחץ נפתחה שוב הפיסטולה. תיאוריה זו של ד"ר ברק נדחתה על ידי מומחה בית המשפט אשר אימץ בעניין זה את חוות דעתו של ד"ר סימון. ד"ר סימון הציג מספר מאמרים מקצועיים מהם ניתן ללמוד כי התקנת כתרים אינה יכולה להוות גורם ליצירת או פתיחה מחדש של פיסטולה. עוד ציין ד"ר סימון כי חלקי השיניים עליהם הותקנו הכתרים רחוקים מרצפת הסינוס ולכן התאוריה של ד"ר ברק אינה הגיונית. יש לציין בהקשר זה כי ביום 18.12.01, כארבעה חודשים לאחר התקנת הגשר, בוצע צילום סי. טי. בקופ"ח. אובחנה תפיחות ברירית הסינוס אך לא אובחנה פיסטולה, מה שמחזק עוד יותר את המסקנה כי להתקנת הגשר לא היה כל קשר לפיסטולה שהתגלתה באוגוסט 2002. גם ד"ר ברק עצמו ציין בעדותו כי אם אכן היה ריפוי גרמי תקין באזור, כפי שנמצא בבי"ח בילינסון, לא יתכן שהתקנת הגשר הייתה גורמת לפתיחת הפיסטולה שכבר נסגרה. המסקנה הנובעת מכך היא, כי גם בשלב התקנת הגשר לא פעל הנתבע ברשלנות והתקנת הגשר לא גרמה לפתיחת הפיסטולה. בשלב שלאחר התקנת הגשר, מאוגוסט 2001 והלאה, לאחר שהתובעת התלוננה בפני הנתבע על רגישות באזור הסינוס ועל מעבר אויר, הפנה אותה הנתבע ביום 27.11.01 למרפאת פה ולסת בבי"ח תל - השומר. התובעת לא פנתה לבי"ח תל - השומר או לבי"ח אחר לאחר קבלת ההפנייה. ביום 18.12.01 בוצע צילום סי. טי. אשר לא זיהה פיסטולה. רק באוגוסט 2002, לאחר כתשעה חודשים מאז הפנה אותה הנתבע, פנתה התובעת לביה"ח בלינסון ובשלב זה זוהתה פיסטולה והתובעת זומנה לניתוח. חלפה שנה נוספת והתובעת לא טיפלה בנושא. רק בספטמבר 2003 הגיעה שוב לביה"ח ובנובמבר 2003 טופלה ונותחה. לא ניתן למצוא כל התרשלות בפעולות הנתבע גם במהלך תקופה זו, ולמעשה, לגבי תקופה זו גם לא נטענת התרשלות. הנתבע הפנה את התובעת לבדיקה וקבלת חוות דעת בבי"ח, היא השתהתה בטיפולה ורק לאחר כשנתיים מאז שהפנה אותה וכשנה לאחר שזוהתה הפיסטולה בביה"ח, פנתה לטיפול שהומלץ לה. בהתאם למכלול העובדות יש לקבוע כי הפיסטולה שנגרמה עם העקירה נסגרה כולה, או כמעט כולה, באופן ספונטני ובעזרת התפירה, למעט פתח בגודל סיכה. כפי שציין מומחה בית המשפט, האזור ברובו נרפא, ריריות הפה כיסו את אזור העקירה ולכן גם המומחים בביה"ח בשנת 2001 לא זיהו את הפיסטולה הקטנה. גם מומחה בית המשפט עצמו ציין כי ספק אם הוא עצמו היה מזהה הפיסטולה באותן נסיבות. עם הזמן, לאחר התקנת הגשר, עקב זיהומים שנגרמו, בין היתר, בשל הצטננויות ובשל שאריות מזון, התפתחה דלקת ואז ניתן היה לזהות הפיסטולה. הדלקת התעצמה ומצב הפיסטולה הוחמר נוכח אי הגעתה של התובעת לטיפול במשך תקופה של כשנתיים מאז הותקן הגשר ומאז הופנתה לביה"ח על ידי הנתבע. התובעת טוענת באופן כללי בסיכומיה כי יש להחיל בענייננו את הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, "הדבר מעיד על עצמו", ולהפוך את נטל השכנוע. הנתבע בסיכומיו אינו מתייחס לכך. המקרה הנדון בענייננו אינו מתאים להחלת כלל זה. גם אם הייתי קובעת כי מתקיים התנאי הראשון שעניינו חוסר ודאות בדבר נסיבות המקרה וסיבת הנזק, נוכח חוסר הידיעה אם הפיסטולה שנוצרה עם העקירה נסגרה כולה במהלך הזמן או לא ומהו הגורם המדוייק לפיסטולה שזוהתה בשנת 2002, עדיין לא ניתן לקבוע כי מתקיים התנאי השלישי שעניינו הוכחה בראיות כללית כי נסיבות המקרה מתיישבות יותר עם קיומה של התרשלות מאשר עם היעדרה. לא הוצגה כל חוות דעת ולא הוצגו ראיות כלליות שכאשר מתרחש אירוע של פריצת סינוס לאחר עקירת שן מס' 16 או לאחר התקנת גשר, ברוב המקרים זו תוצאה של התרשלות כלשהי מצדו של הרופא. להפך. בהתאם לחוות דעתו של מומחה בית המשפט, המקובלת עלי, מדובר במקרה שאין בו משום רשלנות רפואית כלשהי של הנתבע. מעבר לכך, לגבי חלק מהעובדות השנויות במחלוקת הועבר נטל הראיה אל הנתבע, ומסקנותיי דלעיל ניתנו בהתחשב בנטל המוטל עליו. לאור כלל האמור לעיל, המסקנה היא כי אין למצוא התרשלות בפעולות הנתבע בכל שלבי הטיפול בתובעת. ##הסכמה מדעת## התובעת טוענת כי לא התקבלה הסכמתה מדעת לטיפול הרפואי וכי לא הוסבר לה הסיכון של היווצרות פיסטולה עקב העקירה. לצורך בצוע טיפול רפואי וטרם ביצועו על המטפל לדאוג ולקבל מהמטופל הסכמה מדעת. הדברים הם בבחינת מושכלות יסוד. בצוע טיפול רפואי בהעדר הסכמה מדעת הוא התרשלות אשר עשויה לבסס עוולות נזיקיות של רשלנות ותקיפה וכן עילות תביעה חוזיות כמו ניהול משא ומתן בחוסר תום לב, הטעייה והפרת חוזה. הפסיקה עסקה במספר הזדמנויות עוד מראשית שנות ה- 90 במהותה ובהיקפה של אותה הסכמה מדעת שעל רופא לדאוג לקבלה ממטופל. נקבע כי חובת הרופא היא למסור למטופל "מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור. החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת'" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526, 552). נפסק כי "הגישה הפטרנליסטית, הגורסת כי הרופא יצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם נהג על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, נדחתה אפוא...המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלו נקבעים על פי קנה מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן, קטינה, באמצעות הוריה ואח' נ' מור- המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, 213). סטנדרט הגילוי מבוסס על "מבחן ציפייתו הסבירה של החולה", שהוא סטנדרט גילוי גבוה יותר ומבוסס על יחסי נאמנות ואף תלות בין המטופל ורופאו ו"אין להמיר את המבחן הזה במבחן הפרקטיקה המקובלת" (דנ"א 461/06 קופת חולים הכללית ואח' נ' סידי ואח', 17.7.06) . "המבחן למסירת המידע אינו טכני כי אם מהותי" (ע"א 522/04 מרכז לייזר ניתוחי קרנית בע"מ נ' מחמד דיראוי, 28.6.05 וראה עוד ע"א 4384/90 ואתורי ואח' נ' בית החולים לניאדו ואח',פ"ד נא(2) 171; ע"א 3108/91 נועם רייבי נ' ד"ר קורט וייגל, פ"ד מז(2) 497; ע"א 6948/02 הנ"ל). חובת קבלת ההסכמה מדעת מעוגנת כיום בחוק זכויות החולה. החוק מקדיש פרק שלם ונפרד לנושא "ההסכמה מדעת לטיפול רפואי" (סעיפים 13-16). הוראות החוק לעניין היקף חובת הגילוי והחריגים לה, למעשה, משקפות את עיקר הכללים והעקרונות שהתגבשו בפסיקת בית המשפט העליון טרם חקיקתו. סעיף 14 לחוק זכויות החולה קובע כי הסכמה מדעת לטיפול רפואי יכול ותינתן בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות. הסכמה מדעת לטיפול המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל. בתוספת נכללים "ניתוחים, למעט כירורגיה זעירה". עקירת שן אינה ניתוח ולכן אין חובה לקבל הסכמה מדעת במסמך בכתב. עם זאת, על הנתבע היה לקבל את הסכמתה מדעת של התובעת לטיפול. בענייננו- הנתבע העיד כי הוא משער כי הסביר לתובעת את הסיכון של פריצה לסינוס עקב העקירה, כפי שהוא נוהג לעשות בדרך כלל והוא בדרך כלל אינו שוכח לעשות כן. הוא אינו זוכר אם אכן הסביר ומהו טיב ההסבר שנתן. התובעת טוענת כי לא ניתן לה כל הסבר לגבי הסיכונים הצפויים. בכרטיס הרפואי לא נרשם דבר. למרות שאין חובת עריכת מסמך בכתב במקרה זה, הרי שיש להשתכנע, במאזן הסתברויות, כי ניתן הסבר לתובעת בעל פה. בהעדר רישום בכרטיס הרפואי וכיון שמדובר בשאלה עובדתית שבמחלוקת - הנטל הוא על הנתבע לשכנע כי אכן נתן הסבר כנדרש. הנתבע כלל אינו זוכר אם ניתן על ידו הסבר והוא אינו מוציא מכלל אפשרות כי שכח להסביר לתובעת את הסיכונים הטמונים בטיפול. אני סבורה כי הנתבע לא עמד בנטל ומעדיפה את גרסת התובעת, כי לא הוסבר לה הסיכון של פריצה לסינוס עקב העקירה. מתן טיפול רפואי ללא קבלת הסכמה מדעת, הכרוך בהפרה של המטפל את חובת הגילוי המוטלת עליו, מהווה הן עוולה של תקיפה והן עוולה של רשלנות. עם זאת, המגמה בפסיקה היא לצמצם את השימוש בעוולה של תקיפה בתובענות מסוג זה רק למקרים חריגים, כאשר למטופל כלל לא נמסר מידע על סוג הטיפול הצפוי לו, או כאשר לא נמסר לו על תוצאה בלתי נמנעת של אותו טיפול או שמדובר בטיפול שונה באופן מהותי מזה שנמסר לו לגביו. המקרים הרגילים של היעדר הסכמה מדעת ידונו על פי עוולת הרשלנות (ע”א 2781/93 הנ"ל, בעמ' 547; ע"א 6153/97 הנ"ל בעמ' 758). גם המקרה שבענייננו מתאים להיות נדון על פי עוולת הרשלנות ולא על פי עוולת התקיפה. הפרת חובת הגילוי היא הפרת חובת הזהירות שחב הנתבע לתובעת ובכך הוכחה התרשלותו. במסגרת עוולת הרשלנות זכאית התובעת לפיצויים על נזק הגוף שנגרם לה אך זאת רק אם יוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. השאלה הנשאלת היא, אם הייתה מקוימת חובת הגילוי - האם הייתה התובעת מסכימה לעבור את הטיפול, כך שהנזק היה נגרם בכל מקרה, או שמא, אם היה ניתן לתובעת הסבר - היא הייתה בוחרת לא לעבור את הטיפול שבוצע? בחינת הקשר הסיבתי בהקשר לאי מתן הסכמה מדעת והפרת חובת גילוי היא, למעשה, הערכת ההסתברות שהמטופל היה מסכים לטיפול או בוחר בדרך טיפול אחרת או נמנע מבצוע הטיפול כליל. על התובעת להוכיח, על פי מאזן הסתברויות, כי לא הייתה מסכימה לטיפול אם היה נמסר לה המידע הדרוש. זהו מצב היפותטי וכבר נפסק כי הוכחתו אינה פשוטה. "לא תמיד רק שיקולים שבהגיון פועלים במקרה כזה" ועל בית המשפט לבחון השאלה "על פי שיקולים של שכל ישר ונסיון החיים" (ע"א 2781/93 הנ"ל, עמ' 570). אם כי לא הוכרע בפסיקה באופן חד אם המבחן הוא סובייקטיבי או אובייקטיבי הנטייה היא להעריך הקשר הסיבתי על בסיס מבחן מעורב (שם). בענייננו, התובעת כלל לא התייחסה - לא בתצהירה, לא בעדותה ולא בסיכומיה לשאלת הקשר הסיבתי ולא טענה כי אם היה ניתן לה הסבר אודות הסיכונים הטמונים בטיפול - הייתה נמנעת מלבצעו. היחיד שהתייחס לנושא הוא ד"ר ברק שציין בחוות דעתו כי אם הנתבע היה מסביר לתובעת על הסיכונים "אין להוציא מכלל אפשרות כי המתרפאה הייתה בוחרת שלא לבצע את העקירות אצל ד"ר X והייתה מעדיפה לפנות לטיפול במרפאות חוץ פה ולסת בבית חולים או אצל מומחה לניתוחי פה ולסת". בחקירתו ציין כי לא בדק עם התובעת אם אכן זו הייתה גישתה (עמ' 44 שורה 16). הערכתו של ד"ר ברק אינה יכולה לבוא במקום עדות התובעת. לטעמי, האפשרות המסתברת יותר היא כי התובעת, גם אם היה מסביר לה הנתבע כי קיים סיכון לפריצת הסינוס, אך במקביל היה מציין בפניה כי ב- 39% מהמקרים אין צורך כלל בטיפול והפיסטולה נסגרת ספונטנית, כי ב 55.8% מהמקרים יש צורך בשטיפת הסינוס ורק בכאחוז וחצי מהמקרים יש צורך בניתוח, הייתה מסכימה לבצוע העקירה, במיוחד כאשר לא היו חלופות אחרות לטיפול. איני סבורה כי התובעת הייתה מחליטה לפנות לרופא אחר, מומחה בכירורגיה. גם מומחה ביהמ"ש אישר כי פעולת העקירה והתפירה בעקבותיה אינן פעולות הדורשות מומחיות מיוחדת מעבר לזו הקיימת לכל רופא שיניים, כמו הנתבע. במקרים בהם מתרחשת פריצה לסינוס - רק באחוז וחצי מהמקרים יש צורך בהתערבות כירורגית ויתר המקרים מטופלים על ידי רופא השיניים עצמו. ומעבר לכך, גם אם הייתה התובעת פונה למחלקת פה ולסת לבצוע העקירה - כלל לא הוכח כי הפריצה לא הייתה נגרמת וכי מהלך העניינים לאחר מכן היה שונה. יש לזכור כי התובעת נבדקה במחלקת פה ולסת בבי"ח בשנת 2001, שם ניתנה חוות דעת זהה לזו של הנתבע, וכי התעצמות הדלקת והחרפת המצב הייתה בשל חלוף הזמן ואי טיפולה של התובעת במשך קרוב לשנתיים מאז שזוהתה הפיסטולה. לאור כך, אני קובעת כי לא הוכח הקשר הסיבתי בין אי קבלת הסכמה מדעת לטיפול ובין הנזק ולכן התובעת אינה זכאית לפיצוי בשל העדר הסכמה מדעת. משקבעתי כי לא הוכחה רשלנות הנתבע, מתייתר הדיון בנושא הנזקים הנטענים עקב הטיפול. ##פגיעה באוטונומיה## כאשר לא נמסר למטופל המידע הדרוש טרם בצוע הטיפול הרפואי, יכול מחדל זה כשלעצמו להוות עילה להכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה, זאת ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם מאותו טיפול וללא צורך להוכיח קשר סיבתי בין אי קבלת הסכמת המטופל לטיפול ובין הנזק. הפיצוי במקרה זה נובע מן ההכרה כי בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם שלא בהסכמתו המודעת ישנה פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. לחולה זכות לבחור אם לקבל טיפול רפואי ואיזה טיפול רפואי יינתן לו. פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה ניתן בשל הפגיעה בזכותו היסודית של מטופל כאדם לכבוד ולאוטונומיה, גם אם אין לכך ביטוי פיסי, כך שעצם הפגיעה, ללא צורך בהוכחת נזק נוסף, מגבשת ראש נזק נפרד. עצם הטיפול הרפואי ללא הסכמה מדעת הוא התרשלות המזכה בפיצוי והקשר הסיבתי המשפטי נלמד מניה וביה מעצם ההתרשלות. מדובר, כאמור, בראש נזק מובחן מראש הנזק בגין כאב וסבל בגין הפגיעה הגופנית והוא ניתן בשל עצם בצוע הטיפול ללא הסכמה מדעת ובשל עצם שלילת כח הבחירה של המטופל כיצד לפעול וגם כנזק לא ממוני על פי חוק התרופות. אמת המידה לקביעת הפיצוי בגין כך גם היא אינדיווידואלית, בהתאם לעצמת הפגיעה שנגרמה לניזוק הספציפי: "במקרים מן הסוג העומד לדיון, יתבטא הנזק בעיקר בתגובתו הנפשית והרגשית של התובע לכך שנעשה בגופו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת...בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם בצוע הטיפול בו...המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיבי דומיננטי...מדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי...". ראה: ע"א 2781/93 דעקה נ' בי"ח כרמל, פ"ד נג(4) 526, עמ' 575 ואילך; ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746, עמ' 759; ע"א 9871/02 ויינשטיין נ' ד"ר ברגמן (16.6.05); ע"א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בי"ח ביקור חולים, 3.1.10; א' ריבלין "פיצויים בגין נזק לא מוחשי ובגין נזק לא ממוני - מגמות הרחבה" ספר שמגר (כרך ג', תשס"ג) 21, 43-46; צ' קרן - פז "פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה : הערכה נורמטיבית, התפתחויות עכשוויות ומגמות עתידיות" המשפט (כרך יא, 2007)187. לאחר שקילת כלל הנסיבות ובהתחשב במהות הטיפול הרפואי שניתן בענייננו, כאשר מדובר בטיפול לא מורכב של עקירת שתי שיניים ולא בפרוצדורה כירורגית, בנסיבות בהן קבע מומחה בית המשפט כי לא נותרה כל נכות לתובעת והמקום נרפא (עמ' 40), כאשר לתובעת עצמה אשם בהחמרת המצב, כמתואר לעיל, אני מעמידה את סכום הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה במקרה זה על סכום של 35,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית. הנתבע, אם כן, ישלם לתובעת את הסכום האמור בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ והוצאות משפט, בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין אצל ב"כ הנתבע. לאחר מועד זה יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק. רשלנותשינייםתביעות רשלנות רפואיתרפואה