עתר לבית הדין בתביעה להכיר בפגיעה בעמוד השדרה המותני על דרך המיקרוטראומה, כ"פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995. רקע עובדתי 1. עובדות המקרה פורטו בהחלטת ביניים מיום 5.3.12 ועל פיהן - א. התובע יליד 1971. ב. בשנת 1996 החל התובע לעבוד בחברת חשמל כמפעיל צמ"ה. ג. עבודת התובע כרוכה בנהיגה על מלגזות, טרקטורים, מחפרונים וכדומה ובוצעה במשך שעות ארוכות מידי יום עבודה. ד. יום עבודתו הממוצע של התובע נמשך 8.5 שעות ולהן מתווספות לעיתים שעות נוספות. ה. העבודה בוצעה בדרכי עפר משובשות באתרי הקמה של חברת החשמל. ו. התובע נהג בכל שנות עבודתו בכלים כדלקמן - 1. טרקטורים, מחפרונים - בהם מותקן כסא הידרואלי. 2. מלגזות - בהם מותקן כסא משוכח הידרואלי למחצה. 3. עגורן RT (עבודה בכלי זה מבוצעת בשנתיים האחרונות) - בו מותקן כסא הידרואלי או פניאומטי. ז. בכל הכלים בהם נהג, לא מותקנים בולמי זעזועים. ח. התובע טוען כי בזמן הנהיגה חש ברעד ורטט בעמוד שידרה. 2. תביעת התובע להכיר בפגיעה בעמוד שדרה מותני כ"פגיעה בעבודה", נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי בטענה, כי "עפ"י המסמכים שבידינו לא הוכח קיום אירוע תאונתי/אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך/עיסוקך במשלח ידך, אשר הביאו לפגיעה בעמ"ש המותני. לפיכך אין לראות במחלתך כתאונת עבודה" 3. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי וד"ר רון בשוראי מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין כאשר הוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות בנוגע לקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין המצב הקיים בעמוד השדרה של התובע. 4. ד"ר בשוראי קובע בחוות דעתו כהאי לישנא - "...לפי הרשום בתיקים הרפואיים, תלונות הקשורות לכאבי גב החלו לראשונה אצל התובע בשנת 1997 (גיל 26, לאחר שנת עבודה אחת) היו אז כאבים שנמשכו שבועיים. טופל בתרופות. צילום עמוד שדרה מתני היה תקין. התקף שני של כאבי גב היה בשנת 2002, ונמשך שבוע תוך טיפול תרופתי, והתקף שלישי ב-2006. נמצאה אז רגישות בגב תחתון והגבלת תנועה. צילום היה תקין. טופל בכירופרקטיקה. (גיל 31, 7 שנות עבודה). בשנת 2009 החל רישום של תחלואה ממושכת רציפה ומשמעותית בגב תחתון. התובע מסר על כאבי גב תחתון הנמשכים 3 שנים. (משנת 2006 למעשה) רופא תעסוקתי הגביל אותו מאז לעבודה שאינה כוללת ויברציה (עגורן בלבד) בוצע אז CT של עמוד שדרה מתני שהראה בלטי דיסק בגבהים L3-4-5 עם לחץ קל על רקמת חוט השדרה, ובלט דיסק בגובה L5-S1 עם לחץ על רקמת חוט השדרה ועל מוצא שורשי העצב. צוין שלתובע יש 6 חוליות מותניות. בשנת 2010 נכתב "8 חודשי החמרת כאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגל שמאל. כאבים והגבלה בתנועת גב תחתון, ללא חסר עצבי גס. החלשה ברפלקס אכילס ימין." מצוינת התאוששות הדרגתית וחזרה לפעילות. טופל בזריקות. שוב הוגבל לעבודה ללא ויברציות. בשנה זו הוגשה תביעה לתשלום דמי פגיעה. בשנת 2011 מציין רופא תעסוקתי כי התובע מרגיש טוב. יש לציין כי התובע היה פעיל ספורטיבית משך השנים (אופניים, שחייה). רשימת אבחנותיו: (כאב גב תחתון, מחלת דיסק מתני ניוונית, קרע דיסק מתני). ..... לשאלות בית הדין ש. מהי המחלה ממנה סובל התובע בעמוד השדרה? ת. לתובע מחלה שחיקתית ניוונית של עמוד השדרה המתני המתבטאת אנטומית בבקעי דיסק מתני, וקלינית בכאבי גב תחתון עם הקרנה לרגל. ש. האם קיים קשר סיבתי-רפואי בין הפגיעה לבין מחלותיו הנ"ל? ת. כן. חשיפתו לוויברציות משך שנים בעבודתו גרמה להחמרת והאצת מחלתו הטבעית במנגנון של מיקרוטראומה. ש. האם היתה כאן פגיעה INJURY, האם גרמה נזק? ת. לא הייתה כאן פציעה במשמעותה הרגילה עם אירוע מוגדר בזמן מסוים. ש. האם תנאי העבודה גרמו לתובע לפגיעה INJURY שניתן לייחס אותה לזמן מסוים? ת. לא. ש. או לפגיעה זעירה INJURY שלא ניתן להבחין בה ושניתן לייחס אותה לזמן מסוים? ת. כן. ש. האם גרמה פגיעה זו להופעת המחלה ממנה סובל התובע? ת. כאמור, לא הייתה פגיעה נקודתית. ש. האם גרמו הפגיעות הזעירות החוזרות במצטבר להופעת המחלה שממנה סובל התובע? ת. לא, אך הן החמירו אותה והאיצו את התפתחותה. ש. במקרה שהתשובה ל-ו(2) היא חיובית - האם הייתה הפגיעה הנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך IRREVERSIBLE כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות, נוצר המצב הקיים? ת. כן. ש. האם ניתן לומר כי מחלתו הינה "פגיעה בעבודה" בגין "מיקרוטראומה" ו/או "מחלת מקצוע"? ת. כן, באופן חלקי. ש. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעה כאמור, האם ניתן לומר, כי השפעת תנאי העבודה על הליקוי הינה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים (כגון: מצב בריאות בסיסי, גיל וכו')? ת. פחותה אך לא בהרבה. ש. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגלל פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם ניתן לקבוע, כי תנאי עבודתו של התובע החמירו מחלתו ולפיכך מדובר פגיעת עבודה בגין החמרת מצב רפואי? ת. בדיוק כך. לסיכום: מדובר באדם במצב מחלה טבעי, שהחל להתבטא תוך זמן קצר מתחילת עבודתו של התובע בחברת החשמל. המצב החמיר בהדרגה כמהלך טבעי של מחלתו אך ההחמרה הואצה והוגברה עקב חשיפה למיקרוטראומה של ויברציה משך כ-10 שנים (2006-1996)". 5. הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה. בהחלטה מיום 6.1.13 אושרה בקשתו, הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן - בחוות דעתו קבע המומחה כי - "מדובר במצב מחלה טבעי, שהחל להתבטא תוך זמן קצר מתחילת עבודתו של התובע בחברת חשמל. המצב החמיר בהדרגה כמהלך טבעי של מחלתו אך החמרה הואצה והוגברה עקב חשיפה למיקרוטראומה של ויברציה משך 10 שנים". עולה אפוא מחוות הדעת כי העבודה "האיצה את ההחמרה" במחלתו של התובע. לשאלת בית הדין האם מחלת התובע הינה פגיעה בעבודה בגין מיקרוטראומה השיב המומחה, "כן, באופן חלקי". נא הבהר - 1. מהן הפגיעות הזעירות והבלתי הפיכות שנגרמו לתובע עם כל תנועה מתנועות הנהיגה? נא פרט. ת. הפגיעות נגרמו להערכתי, וכך גם כתבתי בחוות דעתי, עקב הרטט (ויברציה) לו היה התובע חשוף (שאלה ב. והסיכום) ולא עקב תנועות הנהיגה. רטט מעביר אנרגיה מכנית הגורמת לנזק לשלמות הרקמות ברמה המיקרוסקופית. 2. כיצד נגרמו לתובע השינויים הניווניים בעמוד השדרה המותני בצירופן של הפגימות הזעירות? נא הסברך. ת. השינויים הניווניים נגרמים ביסודם ע"י מנגנונים שונים הקשורים לגיל, ונטייה גנטית. וגם ע"י עומס שהוא חלק מחיי היום יום אצל האדם הממוצע. תנאי עבודתו, הרטט הוסיפו נזק מכני מיקרוסקופי על המנגנונים שציינתי. 3. האם התובע סובל מבלטי דיסק או מבקעי דיסק? נא הסבר את ההבדל ואת הגורמים לכל פגיעה. ת. עיינתי שוב בממצאי ה-CT, לתובע מספר בלטי דיסק וגם בקע דיסק אחד. ההבדל הוא צורתי (מורפולוגי) בלט מייצג החלשה של הטבעת החיצונית של רקמת הדיסק (אנולוס פיברוזוס). בקע מייצג קרע שלה. ככלל, מדובר על רצף של שינויים כאשר הבקע מייצג נזק גדול יותר לדיסק הבין חולייתי. (יש המכנים מצב זה "פריצת דיסק") אין הבדל בין הגורמים לשני המצבים, ולא תמיד ההבחנה ביניהם מאוד ברורה. 4. לפי קביעתך, לכאורה מחלתו של התובע לא נגרמה או הוחמרה על ידי העבודה, אלא רק הואצה. אם כך, מה הבסיס לקביעתך כי השפעת העבודה פחותה "אך לא בהרבה" מהשפעת גורמים אחרים. ת. אציין כי האצת והגברת ההחמרה, כפי שרשמתי, היא לכשעצמה צורה של החמרה. הדבר גרם לכך שבזמן מסוים מצבו היה חמור יותר. כתרומה של תנאי עבודתו, כמו כן כנראה שעקב תנאי עבודתו, באה מחלתו לידי ביטוי קליני מוקדם יותר. סך תרומת תנאי עבודתו למצב מחלתו, הוא פחות מהשפעת הגורמים הטבעיים. אך לא בהרבה. 5. הסבר כיצד מתיישבת קביעתך שלפיה מחלת התובע הינה מחלה תחלואתית טבעית אשר לא נגרמה על ידי העבודה עם תשובתך החיובית לשאלת בית הדין "האם מחלתו הינו פגיעת עבודה בגין מיקרוטראומה?". ת. אצטט את סיכום חוות דעתי המקורית העונה על השאלה. עם דגשים בסוגריים. מדובר במצב מחלה טבעי, שהחל להתבטא תוך זמן קצר מתחילת עבודתו של התובע בחברת החשמל (תחלואה טבעית) המצב החמיר בהדרגה במהלך טבעי של מחלתו (תחלואה טבעית) אך ההחמרה הואצה והוגברה (לא "רק" הואצה) עקב חשיפה למיקרוטראומה של ויברציה משך כ-10 שנים (פגיעת עבודה בגין מיקרוטראומה)(1996-2006)". 6. בקשה נוספת להצגת שאלות הבהרה נוספות, נדחתה בהחלטה מיום 21.3.13. טענות הצדדים 7. לטענת התובע, ככלל סומך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו, ומשקבע המומחה הרפואי קשר סיבתי על דרך ההחמרה כאשר הוא מסביר שמדובר בנזק מיקרוטראומטי ושהשפעת תנאי העבודה אינם פחותים מהשפעת גורמים אחרים, יש להכיר בפגיעת התובע כפגיעה בעבודה ולהפנותו לוועדה רפואית לקביעת שיעור נכותו. 8. לטענת הנתבע, אין כל קשר סיבתי בין הליקוי בגבו של התובע לבין תנאי עבודתו. לעמדתו, המומחה לא קבע במידת סבירות העולה על 50% שכלל קיים קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלתו ומשכך, לא ניתן לעבור לשלב בחינת מאזן ההשפעות. הנתבע גורס כי מחוות הדעת עולה כי אין כל קשר סיבתי בין תנאי העבודה להחמרה במצבו של התובע אלא רק קשר מיקרוסקופי בין תנאי העבודה להאצה של ההחמרה. מכאן, כי לא הוכח בסבירות העולה על 50% כי קיים קשר סיבתי בין העבודה להחמרה במצבו הבסיסי של התובע. לטענתו, המומחה קבע בחוות דעתו כי השפעת תנאי העבודה על הליקוי "פחותה אך לא בהרבה ..." אך קביעה זו אינה מתיישבת עם קביעתו שלפיה "תנאי עבודתו הוסיפו נזק מכני מיקרוסקופי ..." לעמדת הנתבע משהוסיפו תנאי העבודה אך נזק מיקרוסקופי, לא התקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין תנאי העבודה למחלת התובע. לטענת הנתבע משלוקה חוות הדעת של המומחה בחוסר בהירות, לא ניתן להסתמך עליה. הכרעה 9. הלכה פסוקה היא כי - "אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים". (דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374) (ההדגשה שלי - י.א.ש.). 10. מעיון בחוות דעתו של המומחה עולה, כי המומחה סבור באופן חד משמעי שקיים קשר סיבתי-רפואי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הפגיעה בעמוד השדרה המותני. 11. הצדק עם הנתבע בטענתו לפיה על מבוטח המבקש כי תוכר פגיעתו בעבודה על פי עילת המיקרוטראומה, להוכיח כי קיימת סבירות של קשר סיבתי בשיעור של 50% לפחות בין תנאי העבודה לפגיעה הנטענת (מאזן ההסתברויות) וכי רק לאחר שנקבע הקשר הסיבתי כאמור, מתעוררת שאלת היחס שבין השפעת תנאי העבודה על הליקוי אל מול גורמיו האחרים (מאזן ההשפעות) שאזי עליו לעמוד על שיעור של לפחות 20% (בר"ע (ארצי) 7298-06-13 המוסד - סיטרוק, ניתן ביום 15.7.13). אלא ששגגה נפלה אצל הנתבע בסוברו כי התובע לא הרים את הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי כנדרש. יודגש, כי קשר סיבתי בשיעור של 50% משמעו שהסבירות שהחשיפה או התנועה גרמו או השפיעו על הפגיעה עולה כדי 50% ויותר, ולא ש50% מהפגיעה נגרמה על ידי החשיפה או התנועה. קביעת המומחה היתה כי "חשיפתו לוויברציות משך שנים בעבודתו גרמה להחמרת והאצת מחלתו הטבעית במנגנון של מיקרוטראומה.". המומחה הוסיף וציין כי הפגיעות נגרמו להערכתי, ... עקב הרטט (ויברציה) לו היה התובע חשוף ... רטט מעביר אנרגיה מכנית הגורמת לנזק לשלמות הרקמות ברמה המיקרוסקופית" וכי תנאי העבודה, הרטט "הוסיפו נזק מכני מיקרוסקופי על המנגנונים שציינתי (גיל ונטייה גנטית - י.א.ש.)." הביטוי "מיקרוסקופי", אין משמעו נזק מועט במסגרת "מאזן ההשפעות" אלא כוונתו היא נזק מזערי בכל פגיעה או תנועה בבחינת "טפטוף מים על סלע", היא-היא תורת המיקרוטראומה. העולה מקביעת המומחה הוא כי קיים קשר סיבתי ברור בין תנאי העבודה לפגיעה ואין הדבר עולה בקנה אחד עם סברת הנתבע כי הקביעה "מיקרוסקופי" משמעותו שתנאי העבודה כלל לא השפיעו על פגיעת התובע או השפיעו באופן מועט על החמרת מחלתו. מכאן, כי התובע הרים את הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו להחמרה במחלתו בשיעור העולה על 50% ומאזן ההסתברויות נוטה לטובתו. באשר למאזן ההשפעות, משקבע המומחה כי "סך תרומת תנאי עבודתו למצב מחלתו, הוא פחות מהשפעת הגורמים הטבעיים. אך לא בהרבה", עמד התובע בנטל הנדרש על מנת לקבוע כי ההחמרה במחלתו מהווה "פגיעה בעבודה". 12. אחרית דבר - לאור כל האמור, משלא מצאתי כל עילה לסטות מהאמור בחוות הדעת, מתקבלת חוות דעתו של ד"ר בשוראי והנני קובעת, כי הפגיעה בעמוד השדרה המותני של התובע נובעת מתנאי עבודתו והיא בגדר "פגיעה בעבודה". אשר על כן, דין התביעה להתקבל. פגיעת התובע בעמוד השדרה המותני תוכר כ"פגיעה בעבודה". הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך של 4,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל. זכות ערעור לשני הצדדים תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.עמוד השדרהמיקרוטראומה