מומלץ לקרוא את ההחלטה להלן על מנת לקבל ידע בנושא מחלת פיברוזיס ריאתי - ביטוח לאומי: 1. בפנינו תביעתו של מר התובע (להלן- התובע) כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן- הנתבע) להכרה במחלת העור ומחלת הריאות מהן הוא סובל כמחלות מקצוע ולחילופין על פי תורת המיקרוטראומה. 2. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין על מנת שיחווה דעתו בשאלות הרלבנטיות. 3. ביום 27.2.11 מונתה ד"ר ציקל שלום קרין ,לשמש כיועצת- מומחית רפואית(להלן- המומחית). 4. במסגרת החלטת המינוי הועברה למומחית תשתית עובדתית מפורטת המתייחסת לתקופת עבודת התובע (בין השנים 2008-1992 )בכל עיתון בו עבד במשך השנים, כן פורט היקף העבודה, אופי המכשור אליו נדרש, אמצעי המיגון והחומרים אליהם נחשף . 5. להלן השאלות עליהן היה על המומחית להשיב ותשובותיה בהתאמה : "א. מהן המחלות בהם לוקה התובע? התובע לוקה במחלות הבאות להם נטען בחוות דעתו של ד"ר סגל . פיברוזיס ריאתי עם אי ספיקה נשימתית קיצונית. התקבל ביום 29.7.08 לבלינסון להשתלת ראות עבר השתלת ריאות ימנית. שוחרר למעקב מרפאת מושתלי ריאות. מקבל תרופות נגד דחיה. מהלך לאחר הניתוח קשה ביותר נזקק לניתוח חוזר למטרת תיקון בקע בצלקת ניתוחית וכן ניתוח בטן קשה עקב חסימת מעיים. ממצאים עוריים באבחנות שונות. ב. האם לדעת המומחית קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לרבות תקופת העבודה כמתואר בתשתית העובדתית שלעיל, בין מחלותיו? אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו התובע לרבות תקופת העבודה כמתואר בתשתית העובדתית לבין מחלת הריאות: התובע לקה ב PLUMONARY FIBROSIS המהווה חלק מקבוצת מחלות הטרוגנית מאוד עם מעל 200 סיבות שונות. ההופעה הקלינית של המחלות היא אחידה ומתבטאת בקוצר נשימה , שעול ממצא בצילום חזה ותפקוד ריאתי מתאים. האבחנה המבדלת מתחלקת בין סיבות ידועות כגון חשיפה לאסבסט , דלקים וגזים לבין סיבות לא ידועות. מבחינה תעסוקתית קיימים גורמים תעסוקתיים המהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה והם: חשיפה לאבק מתכות , אבק עץ, אבק מינרלי - סיליקה וסיליקאטים , אבק טכסטיל ביצור ניילון מקובץ וכן במקצועות מסוג: גדול בקר, חשיפה לאבק אורגני במגדלי ירקות/ בעלי חיים/ מגדלי ציפורים וחיתוך סלעים. גם הממצא ההסטולוגי בביופסיה ריאתית של התובע ומציאת מחלה מסוג BRONCHIOLITIS OBLITERANS ORGANIZING PNEUMONIA (BOOP) אינו תומך באטיולוגיה תעסוקתית אלא עלול להיות אדיופטי או משני לגורמים אחרים לא תעסוקתיים. התהליך עלול להיגרם על ידי זיהומים בדרכי הנשימה ועקב מחלות דלקות סיסטמיות כמו קוליטיס אולצרוזה. מעיון בתיקו הרפואי מצאתי שהתובע סבל מזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה: 26.12.1999 - שעול, כאבי גרון, נזלת כאבי ראש חולשה שבוע ימים. 7.5.2000- שעול עם כיח מוגלתי יותר משבועיים נזלת. 28.1.2000- חום שעול. 18.6.2001 - חום שעול כאבי גרון בטן וראש. 19.6.2001 - חום ושעול. 29.11.2001 - כאבי בית חזה לא ספיציפיים. 14.5.2003 - הרגשת חוסר אויר במנוחה ומאמץ. 1.7.2005 - שעול יבש וחום 38 , טופל באנטיביוטיקה בחשד לדלקת ראות . יתר על כן בתיקו הרפואי צוין שקיים רקע של עישון בהתאם למכתב שחרורו מפנימית ו' אסף הרופא צוין שעשן בעבר (21.11.99) וכן בהתאם לחוות דעתו של ד"ר מונסטירסקי מיום 23.12.10 התובע מעשן כבד. עישון הוא גורם סיכון שעלול לגרום למחלת הריאות. בסקירה נרחבת של הספרות המקצועית, הסוקרת קשר סיבתי בין החשיפות לחומרים אליהם נחשף התובע לבין מחלת היראות שממנה סובל התובע, אין תיאור של קשר סיבתי". ובהמשך: "בבחינת ספרות והקשר המקצועי בין מחלות ריאות אנטרסטיציאלית ופיברוזיס ריאתי וחשיפה של עובדי בתי דפוס מצאתי מחקר אחד המתאר עובדי דפוס איראנים הסובלים מתלונות נשימתיות עם ירידה בתפקוד הנשימתי בקשר עם העבודה , אך ללא התפתחות של פיברוזיס ריאתי... לעומת זאת מחקר יפני שחקר קבוצת עובדים שעסקו ביצור טונרים מצא שאין קשר בין תפקודי הנשימה לבין חשיפה של עובדים לטונרים... אין קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לרבות תקופת העבודה כמתואר בתשתית העובדתית לבין מחלת העור: בעיות עור: לקביעת קשר סיבתי על דרך של גרימה או חבלה בין דלקת עור במגע לבין תנאי העסקה יש להתייחס למדדים מקובלים בספרות המקצועית . דלקת עור ממגע היא תגובה דלקתית תפרחתית של העור הנגרמת על ידי מגע ישיר עם חומר בסביבה או בתעסוקה. רוב דלקות העור ממגע נגרמות כתוצאה מגירוי (לפחות 80%) ודלקת עור אלרגית מהווה את כל השאר. מאחר ואין ממצא ייחודי מבחינת הסטולוגית לדלקת עור ממגע, ההחלטה מתבססת על אנמנזה תעסוקתית ורפואית והממצא העורי. כדי להוכיח קשר סיבתי צריך 4 מתוך 7 המדדים הבאים: מדד 1 : האם התמונה הקלינית היא עקבית לדלקת עור ממגע? דלקת העור האופיינית לדלקת עור ממגע היא בצורת תפרחת. תוארה תמונה קלינית לא עקבית אצל התובע, במגוון אבחנות , באזורי גוף שאינם מאפיינים דלקת עור ממגע. מדד 2: האם יש במקום העבודה גורמים העלולים לגרום גירויי עורי או אלרגיה עורית? להערכת חשיפה על הרופא התעסוקתי לבחון את החשיפה שימוש באמצעי מיגון, משחות מגינות, קרמים סבונים וכו'. על מנת להעריך את החומרים יש צורך בדפי מידע טוקסיקלוגי לגבי כל חומר. במידה ואין דפי מידע טוקסיקולוגים, הרי שיש להתייחס למהות החומרים. ולמדד זה התשובה היא כן. התובע נחשף לחומרים המגרים את העור. מדד 3: האם יש פיזור אנטומי של דלקת העור באופן עקבי לחשיפה תעסוקתית ? דלקת עור ממגע קורית במקומות החשופים לאלרגן או לחומר המגרה.פיזור הדלקת היה באזור שוקיים תחתונות, גב עליון וזרועות ללא קשר לחשיפה התעסוקתית ולכן התשובה למדד זה היא לא. מדד 4: האם יש קשר עיתי בין החשיפה לבין הדלקת עור ממגע? החשיפה צריכה להקדים את דלקת העור ממגע, תוך השבועות והחודשים הראשונים לחשיפה, או כאשר יש עליה במידת החשיפה . אמנם החשיפה לחומרים קרתה לפני הופעת התלונות העוריות , אך אין תיאור מתאים לדלקת עור ממגע. למרות שנחשף אין תיאור רלבנטי בין 2001-2006 . הופיעו תלונות עוריות לאחר הפסקת חשיפה ב - 2009 . מדד 5: האם יש סיבות לא תעסוקתיות אפשריות כגורם חשיפה? סיבות אחרות לדלקת עור ממגע אירטנטית או אלרגית יכולים להיות חומרים קוסמטיים או תחביבים ויש לשלול אותם על ידי לקיחת אנמנזה מדויקת ותבחיני טלאי. מדד 6: האם הרחקה מחשיפה מביאה לשיפור של דלקת העור? שיפור כאשר עובד מורחק מעבודה או כאשר משנים את עמדת העבודה מציעה קשר סיבתי. התשובה למדד זה היא לא, למרות רצף בחשיפה, לא היה רצף בפניות לרופאיו, תלונות עוריות הופיעו לאחר הפסקת חשיפה. מדד 7: האם תבחיני טלאי או תבחיני אתגר מצביעים על חשיפה תעסוקתית ? תגובה חיוביות לתבחיני טלאי סטנדרטיים ותבחיני תגר עם החומר החשוד מצביעים על קשר עם הגורם בעבודה. במידה ותבחינים שליליים לא סביר שיש קשר סיבתי. תבחיני מטלית הינם חיקוי בתנאים מבוקרים של המפגש בין האלרגן לבין עורו של הנבדק שפתח רגישות לאותו אלרגן ספציפי. במקרה זה לא בוצעו תבחיני טלאי. Mathias TCG Contact Dermatitis and Workers ' Compensation :Criteria For Establishing Occupational Causation And Aggrevation Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 20 Number 5, part 1 May 1989. ג. אם התשובה לשאלה קודמת חיובית - האם מחלות התובע הינן תוצאה של הליך תחלואתי או תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות)- פגיעות זעירות וחוזרות שניתן לאתר בזמן ובמקום? לא ניתן לייחס את מחלותיו לפגיעות זעירות הנובעות מחשיפות תכופות וכן לא ניתן לאתר פגיעות בזמן ובמקום. ד. ככל שהיו פגיעות זעירות וחוזרות- האם יש לראות במחלות התובע תוצאה של אותן פגיעות חוזרות אשר במצטבר גרמו למחלה שממנה סובל התובע? מבחינת המחלה הריאתית לא ידוע על קשר סיבתי ואין כל בסיס מדעי, בין גירוי דרכי נשימה על ידי החשיפות המתוארות בתשתית העובדתית בפגיעות זעירות וחוזרות לבין התפתחות הפיברוזיס הריאתי. מבחינת מחלת העור אין ביסוס מדעי למחלה הרלבנטית לחשיפה. לא סביר שפגיעות זעירות וחוזרות יגרמו למחלות עור בביטוי שונה, באזורים שונים של הגוף. ה. ככל שייקבע קשר סיבתי כאמור- האם השפעת תנאי העבודה על הופעת המחלות היתה פחותה מגורמים אחרים. אין קשר סיבתי". 6. לאחר מתן חוות הדעת ביקש התובע להפנות למומחית שאלות הבהרה, לאחר קבלת תגובת הנתבע הופנו למומחית שאלות נוספות .להלן השאלות והתשובות בהתאמה- א. "האם נכון שברקמת הריאה שהוצאה אובחן פיברוזיס ראיתית ולא BOOP? כן, תוצאות בדיקה פתולוגית של הריאה הימנית מיום 30.7.08 מחלת ריאות, פיברוזיס חמורה עם HONEYCOMBING תוצאות ביופסיה מיום 30.1.2006 BOOP וכן לפי אבחנת רופאי ריאות. ב. האם נכון שבבדיקת ההרכב הכימי פסיקלי של חלקיקים אור אנאורגאניים ברקמות הריאה של התובע, נמצאו חלקיקי AI,SI,P,NA ממקור של זיהום תעשייתי? לא. בבדיקת ההרכב הכימי הפיסיקלי של חלקיקים אנאורגניים נמצאו חלקיקים מסוג סיליקאטים כנראה ממקור זיהום תעשייתי. ג.         האם נכון שאותה פיברוזיס ראיתית בשאלות לעיל מתוארת היטב (עם קשר סיבתי להלן) בספרות שלהלן: Pulmonary reactions to miscellaneous mineral dusts and man ade mineral fibers , and miscellaneous pneumoconiosis, stuart M.Brooks P.401 -407 לא צורף מאמר אין ציון של פרטי כתב העת והשנה בה הוא התפרסם . כן, סיליקה עלולה לגרום לפיברוזיס ריאתי. ד.        כב' המומחית מופנית למאמר מאוניברסיטת טקסס הבוחן את השאלה: האם פיברוזיס ריאתית נובעת מחשיפה סביבתית? בו מדובר גם על החומרים שנמצאו בריאותיו של התובע. Varsha S.Tasker and david B. Coultas Department of medicine , the University of Texas Health Center at Tyler, Tyler Texas. מצ"ב -לא צורף מאמר . כמו כן לא צוטט שם וכתב העת. נראה לי שהמאמר הרלבנטי הוא - Is Idiopathic Pulmonary Fibrosis an Environmental Disease.  כן. פיברוזיס ריאתית קשורה לחשיפה סביבתית ותעסוקתית. ה.        האם לאור כל האמור לעיל, אין לזכות את התובע בקיום קשר סיבתי בין המחלה וגורמיה שאובחנו בבדיקת ריאותיו לבין חשיפתו לחומרים בתי דפוס? לא. אין קשר בין החומרים שנחשף בעבודתו לממצא הריאתי - פיברוזיס ריאתי. פיברוזיס ריאתי קשור לחשיפה לאבק מתכות  , אבק עץ, אבק מינרלי- סיליקה וסיליקאטים, אבק טקסטיל ביצור ניילון מקובץ וכן במקצועות מסוג : גדול בקר, חשיפה לאבק אורגני במגדלי ירקות/ בעלי חיים/ מגדלי ציפורים וחיתוך סלעים. החומרים שנמצאו בריאותיו בבדיקה מינרלית אינם קשורים לחשיפות בעבודתו בבתי דפוס. Occupational and Environmental lung Disease : Disease from Work, home , outdoor and Other Exposures Editors S.M.Tarlo,P.Cullinan and B.Nemery WILEY BLACKWELL ed.2010". 7. הצדדים הגישו סיכומיהם לתיק. בטרם מתן פסק דין מצאנו להפנות למומחית שאלות נוספות מטעם בית הדין .ביום 16.11.11 הופנו למומחית השאלות הבאות - 8. לשאלה האם נכון שבבדיקת ההרכב הכימי פיסיקלי של חלקיקים אור אנאורגאניים ברקמות הריאה של התובע נמצאו חלקיקי AI, SI,P,NA ממקור של זיהום תעשיתי? השיבה המומחית- "לא. בבדיקת ההרכב הכימי פיסיקלי של חלקיקים אנאורגאניים נמצאו חלקיקים מסוג סיליקאטים כנראה ממקור זיהום תעשיתי" . משנשאלה המומחית - "האם לאור כל האמור לעיל , אין לזכות את התובע בקיום קשר סיבתי בין המחלה וגורמיה שאובחנו בבדיקת ריאותיו לבין חשיפתו לאותם חומרים בבתי הדפוס?" השיבה כדלקמן - "לא. אין קשר בין החומרים שנחשף בעבודתו לממצא הריאתי- פיברוזיס ריאתי. פיברוזיס ריאתי קשור לחשיפה לאבק מתכות, אבק עץ, אבק מינרלי - סיליקה וסיליקאטים, אבק טכסטיל ביצור ניילון מקובץ וכן במקצועות מסוג : גדול בקר, חשיפה לאבק אורגני במגדלי ירקות/בעלי חיים/ מגדלי ציפורים וחיתוך סלעים". כב' המומחית הבהירה הסתירה לכאורה בין התשובות, באופן הבא - "לסיכום הדיון - לחומרים שנמצאו בריאות התובע אין קשר לחשיפה בבית דפוס. במהלך עבודתו בבית הדפוס הוא לא נחשף לחומרים הנ"ל ומציאתם בריאותיו אינה קשורה להעסקתו בבית הדפוס". (לתשובה במלואה ראה תשובות המומחית מיום 10.1.12). 9. בשים לב לעובדה כי ביחס לשתי שאלות אשר התבססו על מאמרים השיבה היא כי המאמר לא צורף עם זאת ציינה כי סיליקה עלולה לגרום לפיברוזיס ריאתי וכן כי פיברוזיס ריאתי קשורה לחשיפה סביבתית ותעסוקתית התבקשה המומחית להשיב בשנית על השאלות הבאות: א. האם נכון שאותה פיברוזיס ריאתי בשאלות לעיל מתוארת היטב (עם קשר סיבתי להלן) בספרות שלהלן- Plumonary reactions to miscellaneous mineral dusts and man made mineral fibres, and miscellaneous pneumoconiosis, stuart M.Brooks p401-407 לאחר סקירת המאמרים שצורפו מסכמת המומחית בסיפא לתשובה כי היא מסכימה שפיברוזיס ריאתי מתוארת היטב עם קשר נסיבתי בחשיפה לסיליקה. (לתשובה במלואה ראה תשובות המומחית מיום 10.1.12). ב. כב' המומחית מופנית למאמר מאוניברסיטת טקסס הבוחן את השאלה "האם פיברוזיס ריאתי נובעת מחשיפה סביבתית? בו מדובר גם על החומרים שנמצאו בריאותיו של התובע . בהתייחס למאמר זה כותבת המומחית כי המחקר מסתייג במידה מסוימת מקביעת קשר סיבתי תעסוקתי וסביבתי ל IPF כתוצאה מהטיות במחקרים השונים, המחקר בוחן את השאלה ובודק ספרות קיימת. לדעת כותבי המאמר יש בעיתיות הנובעת מניתוח הנתונים ובין היתר- סיווג מוטעה של אבחנה, אין מספר נתונים לקבוע חוזק סטטיסטי, סיווג מוטעה של חשיפה- בירור החשיפה מתבסס על זיכרון המטופלים, שונות ברגישות, נדירות המחלה אינה מאפשרת די מחקרים. (לתשובה במלואה ראה תשובות המומחית מיום 10.1.12). 10. בנוסף נשאלה המומחית האם לאור כל האמור לעיל, אין לזכות את התובע בקיום קשר סיבתי בין המחלה וגורמיה שאובחנו בבדיקת ריאותיו לבין חשיפתו לאותם חומרים בבתי הדפוס? על כך השיבה המומחית בשלילה והוסיפה- "מאחר והתובע לא נחשף לחומרים הנזכרים לעיל בבתי הדפוס בהם עבד. החומרים הנזכרים אינם חלק בעובדות המוסכמות ולא הוסכם כי הוא נחשף להם בעבודתו". 11. בנוסף התבקשה כב' המומחית להתייחס פעם נוספת למסמכים הרפואיים שצורפו להחלטות בית הדין והאם אין במסמכים אלה ובפרט למצוין בדוח תוצאות מעבדה מיום 27.11.08 (נספח ט') בשים לב לאור המחקרים שצורפו, כדי לשנות את חוות דעתה והאם אין באמור כדי לקבוע כי זהו הגורם למחלת הפיברוזיס ריאתי של התובע. על כך השיבה המומחית בשלילה. 12. כן התבקשה המומחית לתן דעתה לתהליך הניקוי ולריאקציה שבין החומרים בתהליך הניקוי. בתחילת תשובתה הוסיפה המומחית מידע רפואי מתוך האנציקלופדיה של ארגון הבריאות הלאומי ולפרק בנושא "דפוס" לאחר פירוט הגורמים והחשיפה האפשרית כתבה המומחית כי העובדים בבתי הדפוס עלולים להיחשף לממיסים ופחממנים שונים וככל שהלך וגבר השימוש בתהליכים ממוחשבים יותר כך הייתה ירידה בחשיפה. החשיפה העיקרית בבתי הדפוס הינה דווקא לרעש מזיק. כן קיימת חשיפה לתערובות חומרים מסוג ממיסים אורגניים המהווים מרכיב לצבעים ולמדללים שבשימוש בתהליכי הדפוס (כמו טרפנטין ואיזופרופיל אלכוהול או קסילן וכד' ). חומרים אלה לרב נמצאים בריכוזים נמוכים מאד שאינם עוברים את רמות הסף המותרות לחשיפה. לאחר מכן פירטה המומחית את השלבים בעבודה בהם העובדים עלולים להיחשף לממיסים, שלב הכנת הדיו שאמנם מתבצע תהליך סגור אך עדיין קיימת אפשרות לאי אטימה מוחלטת של התהליך כן יש החלפה של חביות צבע ידנית שאורכת פרקי זמן קצרים. החשיפה היא בדרכי הנשימה או חשיפה עורית. שלב ההדפסה מתבצע אוטומטית אך עדיין קיימת אפשרות ללקיחת פלטות מריחת דיו והעברת הדיו לחומר שעליו רוצים להדפיס. לעיתים צריך לחזור על התהליך כי מדפיסים במספר צבעים בתהליך העובד עלול להיחשף לתערובת ממסים שונים מאדי ההדפסה ובנוסף להיחשף לממיסים המשמשים לניקוי. בשלב הניקוי בדפוס ההדפסה עם גלילים של צבע לרב צבעי מים. לניקוי משתמשים בממסים מסוג פחממנים הלוגניים. בנוסף הבהירה כי פעילות הדרגתית כגון מילוי מיכלי דיו ומגשי דיו, ניקוי הגלילים עלול לגרום לעובד לבא במגע עם דיו וממיסים המשמשים לניקוי. עבודה בטיפול ובניקוי מכונות פיתוח סרטים ולפלטות היא בדרך כלל עבודה הקשורה לתהליך שגרתי המתבצע אוטומטי בבית הדפוס אך לעיתים בשל תקלות מתבצעים תהליכי ניקוי ידניים. וכך מסכמת המומחית תשובתה - "מעיון חזור בדפי הבטיחות של החומרים כאמור בחוות דעתי מיום 6.3.11 החשיפה לחומרים מסוג Fixer ו D9eveloper אינה גורמת לפיברוזיס של הריאות. ההשפעה הבריאותית של חשיפה לממיסים אינה קשורה לפיברוזיס ריאתית". 13. הצדדים הגישו סיכומיהם לתיק בשאלה שמחלוקת, אולם לאחר עיון בחוות הדעת לרבות חוות הדעת המשלימה סברנו כי יש מקום למנות מומחה נוסף, על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין עבודתו רבת השנים של התובע בבתי דפוס והחומרים אליהם נחשף, לבין הפגימות מהן סובל הוא בריאות ובעור. 14. ביום 17.4.12 מונתה ד"ר שיינר עינת כמומחית נוספת בתיק (להלן- המומחית הנוספת). החלטת המינוי כללה את התשתית העובדתית כפי שהועברה למומחית הד"ר קרין ציקל שלום וכן הוצגו אותן שאלות. כמו כן הועברו לעיונה המסמכים הרפואיים שבתיק. 15. לאחר שהמומחית הנוספת סקרה את פרטי השכלתה וניסיונה המקצועי, המסמכים שעמדו בפניה לצורך הכנת חוות הדעת, תיאור המקרה, מחלות התובע כעולה מהתיק הרפואי, רקע תיאורטי באשר למחלת ריאה אינטרסטיציאלית ערכה היא דיון וסיכום כלהלן- "ה. דיון- התובע יליד 1947, עבד כפועל דפוס בשלושה עיתונים בישראל בין השנים 1992- 2008. בשנת 2006 החל בירור ומעקב במרפאת ריאות ואובחן כסובל ממחלת ריאות אינטרסטיציאלית. עם התקדמות התסמינים נאלץ לעבור השתלת ריאה. בנוסף, סבל מפריחות עוריות שונות. כאמור ברקע התיאורטי, קיימת קבוצה גדולה של מחלות הנופלות בהגדרה של מחלות ריאות אינטרסטיציאליות ובמקרה הנוכחי לא נעשתה אבחנה ספציפית של סוג המחלה ממנה סבל התובע. כמפורט ברקע התיאורטי לעיל, קיים מנגנון של חשיפות סביבתיות ותעסוקתיות אשר נמצאו כקשורות בסיכון לפתח מחלת ריאה אינטרסטיציאלית. חשיפות אלו כוללות אבק אורגאני (סיליקאטים, פחמן, מתכות), חומרים כימיים (סיבים סינטטיים, ויניל כלוריד, Bakelite) גאזים (חמצן, תחמוצות חנקן, סולפור דיאוקסיד, גאז כלורין, מתיל איזוציאנטים), Fumes (כתחמוצות של מתכות שונות), אדים (הידרוקרבון, רזינים של גומי, טולואן דיאיזוציאנט, כספית) ארוסולים (שמנים, שומנים,Pyrethrum ) התובע עבד עם חומרים בעלי פוטנציאל גירוי לרקמות העיניים העור והריאה (פירוט בסעיף ג' בתיאור המקרה), אולם בחיפוש בספרות לא מצאתי תיעוד על כך שחומרים ספציפיים אלו גורמים למחלות ריאה כרונית (יחד עם זאת, כן נמצא שחומרים שונים בעלי יכולת גירוי ריריות גורמים למחלות ריאה אינטרסטיציאלית). לא מצאתי גם קשר בין עובדי דפוס לבין התפתחות מחלות ריאה (קשר כזה תועד בעובדי חקלאות, עובדים עם בע"ח , ספרי שיער, עובדים עם אבק מתכות, ליטוש וחיתוך אבנים ועוד). לאחר קריאת החומר המדעי הקיים, אני נוטה להסיק שהיעדר נתונים על קשר בין החומרים הספיציפיים עימם עבד התובע לבין מחלתו נובע מהקשיים המתודולוגיים המחקריים הרבים: קושי בקלספיקציה של מחלות הריאה האינטרסטיציאלית השונות , שכיחות נמוכה יחסית של המחלה ומיעוט מחקרים בנושא, מיעוט נתונים על החשיפות של הנחקרים , וריאציה בתגובה הריאתית של עובדים שונים לאותה החשיפה (אנשים מסוימים רגישים יותר מאחרים בשל נתונים גנטיים , רמות חשיפה ותדירות חשיפה אחרות) (ההדגשה הוספה- ר.צ) להלן מכלול השיקולים אשר מוביל אותי בסיכומו של עניין להניח כי אכן קיים קשר סיבתי בין חשיפותיו של התובע לבין מחלת הריאות בה לקה: קיים הגיון ביולוגי לכך שנזק מצטבר ראתי בשל חשיפה לחומרים מגרים (איריטנטים) הוא שהביא למחלת התובע. אמנם החומרים המגרים עימם עבד התובע לא נבדקו באשר ליכולתם לגרום למחלת ראות אינטרסטיציאלית, אבל חומרים אחרים כן נמצאו קשורים בספרות להתפתחות מחלת ראות אינטרסטיציאלית (כגון גאז הכלורין, מתיל איזוציאנט, סולפור דיאוקסיד וכו') מחלת התובע הופיעה מספר שנים לאחר תחילת עבודתו, כך שהעקרון הטמפוראלי של סיבה- תוצאה נשמר. לאורך התיעוד הרפואי של רופא המשפחה בקופת החולים קיימות פניות חוזרות לרופא המשפחה היכולות להתאים לחשיפה לחומרים מגרים בעבודה: כאבים בחזה, כאבי גרון, אודם בגרון. התלונות לא יוחסו בתיעוד לחשיפה בעבודה אלא לבעיות הלב של המטופל ולמחלות זיהומית , אך אין הדבר שולל כי הסיבה היתה חשיפה לחומרים מגרים בעבודה. לא ניתן לשלול במקרה זה נזק מצטבר שנגרם מאירועי מיקרוטראומה תת קלינית חוזרים. (כל אחד מהאירועים לא גרר אחריו פניה לרופא אולם הביא לתוצאה המצטברת של מחלתו של התובע). תנאי העבודה של התובע שפורטו בכתב ההחלטה (כולל תנאי האוורור הירודים, אי שימוש בציוד מגן באופן קבוע, תלונות על ריחות בסביבת העבודה ורכישה עצמית של מסכה עם פילטר על ידי התובע) תומכים בפוטנציאל חשיפה גבוה לחומרים המגרים עימם עבד. התובע סבל מפריחות עוריות שונות (דרמטיטיס, אקזמה וכו') היכולות להצביע על חשיפה עורית (ובמקביל חשיפה נשימתית) לחומרים מגרים. עישון גורם למחלות ריאה חסימתיות ולסרטן ריאה אך אינו קשור באטיולוגיה של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות. העובדה שהתובע עישן בעברו אינה מסבירה את מחלת הריאות בה חלה. תוצאת בדיקת רקמת הריאה במיקרוסקופה האלקטרוני הובילה למציאת חלקיקים המשויכים לזיהום תעשייתי (Na, Si, P, Ai, Si ). חלקיקים אלה אינם תואמים את החומרים עימם עבד אולם אין בכך כדי לשלול קיום סיבה אחרת למחלתו של התובע. ו. סיכום להלן התייחסותי למקרה תוך מענה על השאלות שהוצגו בפני: מהן המחלות בהן לוקה התובע? מחלת ריאה אינטרסטיציאלית ופריחות עוריות שונות. האם לדעת המומחה קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לרבות תקופת העבודה כמתואר בתשתית העובדתית שלעיל לבין מחלותיו? כן, ראה פירוט בדיון לעיל. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם מחלות התובע הינן תוצאה של הליך תחלואתי או תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות) - פגיעות זעירות וחוזרות שניתן לאתר בזמן ובמקום? יש הגיון להניח כי מחלת התובע הינם תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות), פגיעות זעירות וחוזרות. מאחר שמדובר באירועים זעירים, אין לצפות שכל אחד מהאירועים יגרום לתסמינים קליניים שיהיו ניתנים לאיתור בזמן ובמקום. ככל שהיו פגיעות זעירות וחוזרות - האם יש לראות במחלות התובע תוצאה של אותן פגיעות חוזרות אשר במצטבר גרמו למחלה ממנה סובל התובע? כן. יש לראות במחלות התובע (מחלת הריאה והעור) תוצאה של אותן פגיעות חוזרות אשר במצטבר גרמו למחלות. ה.   ככל שייקבע כי קיים קשר סיבתי כאמור - האם השפעת תנאי העבודה על הופעת המחלות הייתה פחותה בהרבה מגורמים אחרים. להערכתי, השפעתם של גורמים אחרים, באם ישנה, פחותה בהרבה מהשפעת תנאי העבודה על מחלותיו של התובע". תמצית טענות התובע - 16. משהוכח שבזיהום תעשיתי עסקינן ומשעיסוקו היחיד של התובע משך 14 שנות עבודתו היה בדפוס, קמה חזקה שאותה עבודה היא הגורם בהעדר הוכחה פוזיטיבית בדבר חשיפה תעשייתית אחרת. 17. בתשובות ההבהרה של המומחית מאשרת היא כי סיליקה הינה מקור העלול לגרום לפיברוזיס ריאתית. בנוסף מאשרת המומחית כי בביופסיה שנעשתה לריאה שנכרתה נמצאו חלקיקים מסוג סיליקטים ממקור זיהום תעשייתית. 18. כן יש ליתן את הדעת לתיאורים החוזרים ונשנים של תופעות הלוואי בשימוש בחומרים (כפי שפורטו במפרטים ותוארו ע"י המומחית) תופעות הכוללות פגיעה בדרכי הנשימה ונזקים עוריים- נזקים מהם סבל התובע. 19. הרישומים בתיקיו האישיים של התובע אודות ביקורים תקופתיים עם תלונות על שיעול, חוסר אויר וחשדות לדלקת ראות הינם הנדבכים הנדרשים בפסיקה להוכחת מיקרוטראומה או התפתחות מחלת מקצוע ויש בהם כדי לחזק את הקשר ולתמוך בגיבוש עילתו של התובע אודות נזק מחשיפה רבת שנים. 20. המומחית הראשונה הסתמכה על מחקר אחד מאירן העוסק בעובדי דפוס ויש בכך כדי להצביע על פריזמה מצומצמת על פיה חרצה היא את הדין. 21. המחקר מיפן עליו נסמכה המומחית הראשונה אינו רלוונטי שכן הוא עוסק בעובדי טונרים ובטרם יסמוך מומחה על מחקר כזה ויגזור מסקנות עליו להצביע על שימוש באותם חומרים, באותם תהליכי עבודה, באותם תנאי אוורור ומיגון ליקויים. 22. אי ידיעת המומחית הראשונהבדבר הריאקציה שבין פלטות האלומיניום לבין חומרי הניקוי הפולטת סיליקה ואלומיניום אשר הינם תוצאה בלתי נפרדת של העבודה עם הפיקסר מהווה חוסר מהותי בתשתית עליה הוסקו המסקנות בחוות הדעת. 23. בסיכומים המשלימים טען התובע כי עפ"י סעיף 83 לחוק קמה חזקה לטובת התובע כי החשיפה לאותם חומרים היא הגורם למחלותיו , בהעדר הוכחה פוזיטיבית בדבר גורם אחר. על הנתבע להוכיח את הגורם האחר, גורם המנתק את הקשר וכל עוד לא עשה כן, זכאי התובע להחשב כמי שמחלתו נובעת מעבודתו. 24. המומחית הנוספת שמונתה בתיק היתה מודעת להעדר נתונים בדבר הקשר בין החומרים הספציפיים עמם עבד התובע לבין מחלתו, אולם הבהירה כי מדובר בהעדר נתונים עקב קשיים מתודולוגיים מחקריים ומתוך מודעות והתמודדות עם החוסר החליטה על קיומו של קשר סיבתי בין החומרים אליהם נחשף התובע לבין המחלות בהן לקה לאור מכלול השיקולים. 25. מדובר במקרה בו התאונה אינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין ובמקרים מסוג זה קבעו בתי הדין כי המומחה אינו חייב להוכיח ב"אותות ובמופתים" מהם הגורמים המוכחים למחלה וכי תאונה או פגיעה שארעה תוך כדי עבודה מקימה את החזקה היוצרת את הקשר הסיבתי בין התאונה לעבודה גם אם סיבותיה לא ברורות לאשורן. 26. גישת בתי הדין היתה מאז ומתמיד כי יש לפרש את חוקי הביטחון הסוציאלי ברוחב לב ולא ביד קמוצה, מתוך רצון להיטיב עם הנכה. 27. משמדובר בחוק סוציאלי הרי שבמאזן הראיות שבתיק, יש די לביסוס קשר סיבתי המזכה את התובע בהכרה במחלותיו כתאונת עבודה. תמצית טענות הנתבע - 28. התובע לא הרים את נטל הראייה המוטל עליו ולא הוכיח כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו ובין הליקויים מהם הוא סובל על כן, דין התביעה להדחות. 29. המומחית קבעה באופן חד משמעי כי לא קיימים נתונים או מדדים רפואיים בעזרתם ניתן לקשור קשר סיבתי בין מחלות התובע לבין תנאי עבודתו. 30. טענות התובע כי חומרים מסוימים נוצרו עקב ריאקציה של ניקיון דינה להדחות שכן מדובר בהרחבת חזית אשר לא נטענה בשום שלב .כמו כן מדובר בטענה בעלמא כאשר לא הובאה ולו ראשית ראיה לפליטת חומרים כנטען. 31. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו המומחה מטעמו שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית. 32. בסיכומים המשלימים טען הנתבע כי למרות שהמומחית הנוספת לא מצאה כל ממצא אובייקטיבי שיעיד כי התובע סובל ממחלה ספציפית שנגרמה מאחד החומרים שאליהם נחשף בעבודתו, הוסיפה המומחית שיקולים אשר הובילו אותה להניח כי מתקיים קשר סיבתי. 33. כמו כן, על אף שהמומחית טוענת כי התובע ייחס תלונותיו לעניין בעיות הלב ולמחלות הזיהומיות ולא לחשיפה בעבודה, טענה כי לא ניתן לשלול במקרה זה נזק מצטבר. כן טענה כי החומרים אשר נמצאו בריאותיו של התובע אינם החומרים אשר נחשף אליהם בעבודתו. מכאן שהמומחית קבעה כי מדובר בקשר ספקולטיבי בלבד. 34. בשורה ארוכה של פסקי דין נפסק כי תשובת המומחה על קשר אפשרי (כדוגמת יכול או לא ניתן לשלול) בין מחלה לבין עבודת המבוטח להבדיל מקביעה פוזיטיבית אינה מספקת כדי להצביע על הקשר הסיבתי הנדרש בחוק. 35. המומחית הנוספת הודתה כי לא קיים כל מחקר התומך בקיום מחלת ראות עקב חשיפה לחומרים אליהם נחשף התובע , לא אובחנה מחלתו הספציפית ולא ניתן כל הסבר כיצד החשיפה לחומרים אליהם נחשף עשויה הייתה לגרום למחלות התובע. חרף זאת הסיקה המומחית מסקנה המבוססת על הגיון ולא על ממצאים פוזיטיביים או מדעיים . לשיטתה לא ניתן לשלול קשר סיבתי וזאת למרות שבריאותיו נמצאו חומרים אחרים אליהם לא נחשף במהלך עבודתו. 36. אין להכיר בקשר סיבתי וזאת בשים לב להלכה הפסוקה הקובעת כי אין די בשימוש בביטויים מסויגים כגון: "עלול", "לא ניתן לשלול", כדי להוכיח קיומה של זיקה בין תנאי העבודה לבין הפגימה של המבוטח. חוות הדעת צריכה להיות מנוסחת בלשון חד משמעית. 37. שתי חוות הדעת מפורטות מאד. חוות הדעת הראשונה שוללת את הקשר הסיבתי ואילו חוות הדעת השניה אינה קובעת קשר סיבתי פוזיטיבי כנדרש על פי הפסיקה והתייחסות המומחיות לכל הספרות המדעית על פיה לא הוכח קשר סיבתי כלשהו בין הופעת מחלת התובע לבין החומרים להם נחשף בעבודתו, מעידה כי התובע לא הרים את הנטל המוטל עליו. המסגרת המשפטית - 38. שעה שממונה מומחה נוסף ,להבדיל ממומחה אחר ,אשר משמעותו פסילת חוות דעתו של המומחה הראשון, על בית הדין להתחשב בשתי חוות הדעת בעת הכרעת הדין (ראו:עב"ל 341/96 שמעון מליחי- המל"ל , פד"ע לד 377; דב"ע נה/116 המוסד - איטה שטיין, פד"ע לז 577). 39. כמו כן, ככלל כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים יועצים רפואיים שהתמנו ע"י בית הדין, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית הדין על פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, לפיהם ספק פועל לטובת המבוטח (ראו:עב"ל 213/98 שרלוט וימן- המל"ל, פד"ע לח 558 ; דב"ע נו/0-66 מזל קרסנטי- המל"ל לא פורסם; דב"ע נו/0-296 אילנה קרדי- המל"ל לא פורסם. (עב"ל 439/03 יעקב קפלן - המל"ל, לא פורסם, מיום 13.11.2006; עב"ל 141/97 המל"ל - יהונתן פורת). 40. יפים לעניינינו הדברים אשר נקבעו בעב"ל 62/69 המל"ל - נפתלי אדרי פד"ע לב' 185, 191- 192 וכך נקבע: "משמדובר ביישום חוק מחוקי הביטחון הסוציאלי, ההלכה היא כי קיימת האפשרות לפסוק במקרה של ספק לאו דווקא תוך מיצוי מלא של הכלל של חובת ההוכחה, אלא תוך הזדקקות למידת הסבירות, לכלל חומר הראיות, כולל חומר החקירה שבתיק המוסד לביטוח לאומי, כשנגד עיני הפוסק גם השיקול של 'עוול' מול 'עוול'...". 41. בדב"ע נה/0-218 ירום - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל' 488, 499-498 קבע נשיא בית הדין (כתוארו דאז) כב' השופט אדלר כדלקמן - "הסקת מסקנות רפואיות ומשפטיות בדבר הקשר הסיבתי בין אירוע לבין הופעת מחלה אינה מדע מדויק. הקשר הסיבתי נמדד על סמך הצטברות הניסיון הרפואי והמשפטי, כאשר בתי-הדין מגיעים למסקנה לאור מקרים רבים שבהם פסקו. בית-הדין מעריך את קיומו או את אי-קיומו של קשר סיבתי על סמך מכלול מבחנים, שאחד מהם הוא המידע הרפואי כפי שמתבטא בחוות-דעתו של המומחה הניטרלי, שהתמנה מטעם בית-הדין... אכן, קיים הבדל בין קשר סיבתי רפואי לבין קשר סיבתי משפטי. הרופא מבין, כי מחלה עלולה לנבוע מגורמים שונים המתרחשים והמתפתחים במשך זמן ממושך, ואילו במקרים רבים משתדל המשפטן לקבוע קשר סיבתי בין אחד הגורמים הללו למה שהתרחש בזמן מסוים, לבין הופעת מחלה".... 42. עוד נפסק כי לא בכל מקרה בו המומחה הרפואי קבע בחוות דעתו כי "עלול " או "יתכן ש" יש כדי לשלול קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם, יש לבחון בכל מקרה את חוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות בכללותן, תוך בחינת הקשר הדברים בו נעשה שימוש בביטויים האמורים. (ראו:עב"ל 106/07 דורית גלס - המל"ל, לא פורסם; עב"ל 618/09 ג'נט ג'נגינה - המל"ל, לא פורסם). מן הכלל אל הפרט - 43. כאמור, במקרה בו מונה מומחה נוסף יש ליתן את הדעת לשתי חוות הדעת (לרבות תשובות לשאלות הבהרה). משמדובר בפירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי יש לזכור כי הספק פועל לטובת המבוטח כמו כן קבעה ההלכה הפסוקה כי שעה שמונה מומחה רפואי נוסף, נכון יותר להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח (ראו: עב"ל 276/09 קמינצקי נ' המל"ל, ניתן ביום 7/4/10). 44. הנתבע טוען כי חוות הדעת הנוספת אשר לכאורה "מיטיבה" עם התובע לא מצאה כל ממצא אובייקטיבי אשר יעיד כי התובע סובל ממחלה ספציפית שנגרמה מאחד החומרים אליהם נחשף בעבודתו וחרף זאת מנתה המומחית שיקולים אשר הובילו להנחה כי מתקיים קשר סיבתי. כמו כן קבעה המומחית כי למרות שהתובע ייחס תלונותיו בזמן אמת לבעיות הלב ולמחלות הזיהומיות ולא לחשיפה בעבודה, לשיטתה לא ניתן לשלול במקרה זה נזק מצטבר הגם שהחומרים אשר נמצאו בריאות התובע אינם החומרים אליהם נחשף בעבודתו. 45. כעולה מחוות הדעת, המומחית הנוספת היתה מודעת להעדר נתונים בדבר קשר בין החומרים הספיציפיים עמם עבד התובע לבין מחלתו (ראה עמ' 9-10 החל מפרק ה' לחוות הדעת). עם זאת הבהירה כי מדובר בהעדר נתונים עקב קשיים מתודולוגיים מחקריים לרבות קושי בקלסיפיקציה של מחלות הריאה השונות, שכיחות נמוכה יחסית של המחלה ומיעוט מחקרים, מיעוט נתונים על החשיפות של הנחקרים וריאציה בתגובה הריאתית של עובדים שונים לאותה חשיפה. עוד הבהירה כי החומרים המגרים אליהם נחשף התובע לא נבדקו באשר ליכולתם לגרום למחלת ראות אינטרסטיציאלית (כפי שצוין על ידה) על כן קבעה באופן ברור וחד משמעי כי קיים קשר סיבתי בין החומרים אליהם נחשף התובע לבין המחלות בהן לקה נוכח מכלול השיקולים לרבות - הגיון ביולוגי, קשר זמנים בין העבודה להופעת המחלה (עקרון טמפוראלי), תיעוד רפואי מקופ"ח חוזר ונשנה אודות תלונות המתאימות לחשיפה לחומרים מגרים בעבודה, תנאי עבודה הכוללים אוורור לקוי, אי שימוש בציוד מגן ותלונות על ריחות חריפים, פריחות עוריות המתאימות לחשיפה לחומרים מגרים וחוסר קשר סיבתי בין עישון לבין אפיון מחלת הראה הספציפית של התובע. 46. כפי שצויין לעיל, הסקת מסקנות רפואיות ומשפטיות בדבר הקשר הסיבתי בין אירוע או תנאי העבודה (בהתאמה לענייננו) לבין הופעת מחלה איננה מדע מדויק. הקשר הסיבתי נמדד על סמך הצטברות הניסיון הרפואי והמשפטי. הרופא מבין, כי מחלה עלולה לנבוע מגורמים שונים המתרחשים והמתפתחים במשך זמן ממושך, ואילו במקרים רבים משתדל המשפטן לקבוע קשר סיבתי בין אחד הגורמים הללו למה שהתרחש בזמן מסוים, לבין הופעת מחלה (ראה פסק דין ירום לעיל). חוות דעת המומחית באשר לשיקולים אשר הובילו למסקנתה המפורשת בדבר קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לבין מחלותיו הינה ברורה ונהירה ומתיישבת עם הגיון הדברים .ודוק; המומחית לא התעלמה מהעדר נתונים בדבר קשר בין החומרים הספציפיים לבין מחלת התובע אך הבהירה את המקור לחסר זה ומשכך, נדרשה לשיקולים אחרים אשר הובילו למסקנה כי מתקיים קשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו התובע לבין מחלותיו. 47. העובדה כי התובע ייחס את תחלואיו למחלות הלב ולמחלות הזיהומיות ולא לחשיפה בעבודה אין בה כדי לשנות מקביעת המומחית הנוספת אשר ציינה כי התיעוד הרפואי של רופא המשפחה יכול להתאים לחשיפה לחומרים מגרים בעבודה והעובדה כי בתיעוד התלונות לא יוחסו לחשיפה בעבודה לא שוללת את מקור הסיבה, דהיינו חשיפה לחומרים מגרים בעבודה. 48. אשר לטענת הנתבע כי במסגרת חוות דעתה השתמשה המומחית בביטויים כגון - "קיים הגיון ביולוגי", "לא ניתן לשלול" , "אין בכך כדי לשלול" , נבהיר כי הכלל בהקשר לקביעות מסוג זר הינו כי לא בכל מקרה בו המומחה הרפואי השתמש במונח מסוג זה - מתחייבת המסקנה כי לא הוכח קשר סיבתי. יש לבחון בכל מקרה את חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות בכללותן, תוך בחינת הקשר הדברים בו נעשה שימוש בביטויים, העניין העומד להכרעת בית הדין מכלול נסיבות המקרה. (פרשת דורית גלס לעיל). עוד נקבע לעניין זה מפי כב' השופט רבינוביץ בעב"ל 213/98 שרלוט וינמן- מוסד לביטוח לאומי, (ניתן ביום 6.1.2003) כדלקמן: "אכן, על פי הפסיקה הקיימת קביעה בחוות דעת של מומחה בלשון של "יתכן" או "אין לשלול" קיום קשר סיבתי בין הפגיעה ובין העבודה, לא יהיה בה כדי להרים את נטל הראייה המוטל על התובע לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין העבודה לפגיעה. אני סבור שקביעה זו היא גורפת, ויש לבחון בכל מקרה את הקשרם של הדברים בו נאמרו דברי המומחה - ואת יתר הנסיבות - כדי לקבוע האם גם במקרים מעין אלה יש לפסוק לטובת המבוטח, כבכל מקרה של ספק בחוות דעת רפואית בתביעה מתחום התחיקה הסוציאלית, הפועל לטובת המבוטח". 49. בעניינינו אמנם המומחית השתמשה בפרק הדיון במונחים "קיים הגיון" ו- "לא ניתן לשלול" אולם, מקריאת מכלול חוות הדעת עולה כי המומחית נזקקה לשימוש במונחים אלה לאור החומר המדעי אשר עמד בפניה ובהסתמך על ניסיונה הרפואי . מכל מקום קביעותיה הסופיות בפרק ה"סיכום" היו ברורות נהירות וחד משמעיות מהם עולה כי קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלות התובע ובנוסף השפעת גורמים אחרים, ככל ישנה, פחותה בהרבה מהשפעת תנאי העבודה על מחלותיו של התובע. 50. לפיכך ועל יסוד כל האמור לעיל ובשים לב לתוכן חוות דעת המומחית הנוספת כמפורט לעיל, נוכח העובדה כי התובע נחשף לחומרים מגרים משך תקופה של 14 שנה בשים לב לעובדה כי מדובר בחוות דעת שיש בה כדי להיטיב עם המבוטח, באנו לכלל מסקנה כי התובע הרים את נטל הראיה להוכחת הקשר הסיבתי הדרוש בין חשיפתו לחומרים בעבודתו לבין מחלותיו בריאות ובעור. 51. אשר על כן די התביעה להתקבל. הנתבע ישא בהוצאות התובע בסך של 6,000 ₪ אשר ישלמו תוך 30 יום מהיום. לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלתו. ריאותביטוח לאומי