תביעה להכיר במחלת תסמונת התעלה הקרפלית בשתי ידיו כפגיעה בעבודה: ההליך הראשון בבית הדין האזורי: המערער הגיש תביעה להכרה בליקוי בידיו כפגיעה בעבודה, בעילת המיקרוטראומה. המוסד לביטוח לאומי טען כי לא הוכחה תשתית עובדתית לעילת המיקרוטראומה. בהחלטת בית הדין האזורי מיום 18.3.2009 נקבע כי המערער עסק "בפעולה חוזרת ונשנית של קילוף מדבקות, הסרת דבק, וניגוב לוח הפרספקט" וכי "מדובר בעבודה הדורשת מאמץ מתמשך תוך חזרה על אותן תנועות במשך 16 שעות בכל יום עבודה". בית הדין האזורי הוסיף כי מדובר ב"תנועות חוזרות ונשנות באופן תכוף, זהות במהותן זו לזו במשך כל שעות עבודתו". על יסוד החלטתו מינה בית הדין האזורי מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי בין עבודתו של המערער לבין מצבו הרפואי. התשתית העובדתית שהועברה למומחה הרפואי: המערער הועסק כפועל בחברת "ברזני את חכם" (להלן - החברה) הנותנת שירותי תחזוקה וניקיון. העסקתו החלה בחודש יוני 2005 ונמשכה עד חודש ינואר 2006. במסגרת עבודתו עסק בניקוי ואחזקת תאי טלפון ציבוריים של חברת התקשורת בזק. ניקוי התאים נעשה על ידי כלי עבודה בעזרתו נדרש המערער לנקות את תאי הטלפון ממדבקות ומודעות שונות. מלאכה זו הצריכה הפעלת כוח פיזי ומאמץ רב על כפות ידי המערער. כמו כן, המערער השתמש במטאטא מיוחד לשטיפת דפנות התא ולאחר סיום פעולה זו ניגב את התא בנייר סופג וחומר מיוחד להברקתו. פעולות אלה בוצעו על ידו באופן חוזר ונשנה. מתוקף תפקידו נדרש המערער לנקות כ- 600 תאי טלפון. בשל כך החל לסבול מכאבים, רגישות והגבלות בתנועה בכפות הידיים, המלווים בהירדמויות, ברעד בלתי נשלט ובחולשה כבר בתחילת עבודתו. עם חלוף הזמן גברו הכאבים וגרמו להגבלה בתנועות הידיים. בבדיקות שנעשו למערער נקבע כי הוא סובל מתסמונת CTS בכפות ידיו ומדלקת של הגידים. חרף כאביו המערער המשיך בעבודתו. עם זאת, מאחר שכאביו התחזקו הקטין את שיעור המשרה החל מיום 1.12.2005. בחודש ינואר 2006 פוטר מעבודתו עקב אי יכולתו להמשיך ולמלא את תפקידו. לטענת המערער, כתוצאה ממחלתו לא חזר למעגל העבודה, משאינו יכול לעסוק בעבודה הדורשת הפעלת מאמץ על כפות הידיים. בנוסף, הבהיר המערער כי טרם עבודתו לא סבל מכאבים כלשהם. חוות דעת המומחה הרפואי הראשון: בית הדין האזורי מינה את ד"ר יעקב פעילן כמומחה יועץ רפואי. בחוות דעתו מיום 1.5.2009 השיב ד"ר פעילן לשאלות בית הדין כמפורט להלן: מהי המחלה ממנה סובל התובע[המערער]? תסמונת דה קרווין בשורש כף היד השמאלית. האם לדעת המומחה קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לרבות תקופת עבודתו כמתואר בעובדות לעיל, לבין מחלתו? לא. אין קשר סיבתי לתנאי עבודתו. בתעלת DE QUERVAIN עובדים הגידים המיישר הקצר והמפשק הארוך של האגודל. אין בתנאי עבודתו, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד, תנועות קבועות, חוזרות ונשנות, זהות במהות, של יישור ופישוק האגודל, המשולבות בסיבובים והטיות לצדדים של שורש כף היד (כגון אצל מלטשי יהלומים). תנאי עבודתו של מר חן מגוונים ושונים מבחינת כווני התנועה, סוג השרירים המופעלים וכווני העומס המופעלים. בית הדין האזורי התיר להפנות למומחה הרפואי שאלת הבהרה כמפורט להלן: האם לדעתך סובל התובע בנוסף לתסמונת דה קרוון גם מתסמונת התעלה הקרפלית (CTS)? ככל שהתשובה לשאלה חיובית, האם קיים קשר בין תנאי העבודה אשר פורטו בהחלטה לבין מחלת התובע? לא. אין בתיק הרפואי שהובא לעיוני תלונות, ממצאי בדיקה קלינית או ממצאי בדיקה אלקטרו- דיאגנוסטית המעידים על תסמונת התעלה הקרפלית בשורשי כפות הידיים (CTS). לשאלה לא צורפו מסמכים רפואיים ובדיקות עזר המעידים על התסמונת. לפי הרישומים מתאריכים 19.9.07 עד 11.10.07 מר חן הופנה לבדיקת אמג. ממצאי הבדיקות לא צורפו לתיק הרפואי ו/או לשאלות ההבהרה. בפסק הדין הראשון דחה בית הדין האזורי את התביעה על יסוד חוות דעתו של ד"ר פעילן. בית הדין האזורי ציין בפסק הדין כי הוא ער לכך שלטענת המערער בתשתית העובדתית שהועברה למומחה הרפואי לא צוין כי עבד במרית (שפכטל), אולם נוכח העובדה שטענה זו הועלתה לראשונה בסיכומים לא מצא לנכון להיעתר לה. ההליך הראשון בבית הדין הארצי: בפסק דין מיום 24.3.2011 (עב"ל 40104-04-10) ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים כמפורט להלן: "התיק יוחזר לבית הדין האזורי על מנת שימנה מומחה נוסף בעניינו של המערער בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלתו של המערער בכפות שתי ידיו לבין תנאי עבודתו כפי שמתוארים על ידי בית הדין האזורי, כשתשומת הלב היא- שכלי העבודה משמעו מכשיר דמוי שפכטל הכולל שתי פונקציות של מגב ושל סכין. כמו כן, באת כוח המערער תדאג כי בדיקות ה- EMG יוכנסו לתיק הרפואי ויועברו למומחה הרפואי הנוסף". ההליך השני בבית הדין האזורי: בהמשך לפסק דינו של בית הדין הארצי מינה בית הדין האזורי כמומחה רפואי נוסף את ד"ר יפה דוד (להלן גם - המומחה או המומחה הרפואי). בתשתית העובדתית שהועברה למומחה הוסף על האמור בסעיפים 5 - 10 לעיל כי ניקוי התאים נעשה על ידי כלי עבודה - "מכשיר דמוי שפכטל הכולל שתי פונקציות של מגב ושל סכין". לאחר שניתנה חוות דעתו של ד"ר יפה, הסכים המוסד לקבל את קביעתו כי יש קשר סיבתי בין עבודתו של המערער לבין החמרת מחלת הדה קרווין בידו השמאלית של המערער, ומחלת הדה קרווין הוכרה כפגיעה בעבודה. לפיכך, נותרה במחלוקת שאלת ההכרה בתסמונת התעלה הקרפלית כפגיעה בעבודה. חוות דעתו של המומחה הרפואי הנוסף - ד"ר דוד יפה: מהי המחלה ממנה סובל התובע? תסמונת התעלה הקרפלית (CTS) קלה דו צדדי יד ימין וכן תסמונת דה- קרווין משמאל. האם לדעת המומחה קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לרבות תקופת עבודתו כמתואר בעובדות לעיל, לבין מחלתו? על פי הספרות הרפואית כולל הספרים Green's Operative Hand Surgery (מהדורה רביעית), Medicolegal Reporting Orthopaedic Trauma (מהדורה שלישית), עבודת הסקירה Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסם ב- Ulster Medical Journal על ידי Somaiah Aroori ו- Roy AJ Spence , עבודת הסקירה Clinical Evaluation And Management OF work Related Carpal Tunnel Syndrom אשר פורסם ב- American Journal Of Industrial Medicine על ידיRobin Herbert , Fredric Gerr, Jonathan Dropkin וכן חוזר נפגעי עבודה בנושא תסמונת התעלה הקרפלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה מתאריך 3.2.2005, הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משויכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציות על מנת לקבוע כי התסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפרסום של Silverstein משנת 1987 הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ- 30 שניות או כאשר מעל מ- 50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית אולם יש המשייכים העובדה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דווקא לעבודת הקלדנות. גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית הינם בין היתר: השמנת יתר (OBESITY), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, עישון. ניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית. עבודת התובע אינו עומד בדרישות אלה ולאור זאת אין קשר בין תנאי עבודתו ותסמונת התעלה הקרפלית. (המשך התשובה התייחס למחלת הדה קרווין, ואינו רלוונטי למחלוקת בהליך זה). אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית- האם מחלת התובע היא תוצאה של הליך תחלואתי או תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות) - פגיעות זעירות וחוזרות שניתן לאתר בזמן ובמקום? עבודת התובע כרוכה בעבודת רפיטאטיבית החוזרת על עצמה, פעילות אשר יכולה לגרום לפגיעה ויכולה להיות הגורם להופעת המחלת הדה קרווין במנגנון של מיקרוטראומה. ככל שהיו פגיעות זעירות וחוזרות - האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות חוזרות אשר במצטבר גרמו למחלה ממנה סובל התובע? בנוגע למחלת הדה קרווין משמאל התשובה חיובית. במידה ויקבע כי קיים קשר סיבתי כאמור, האם השפעת תנאי עבודתו על הופעת המחלה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? בהתבסס על החומר הרפואי המצורף, לתנאי עבודת התובע השפעה ניכרת יותר מהשפעת גורמים אחרים. תשובות המומחה הרפואי הנוסף לשאלות ההבהרה: לבקשת המערער, הופנו למומחה הרפואי שאלות הבהרה רבות, כמפורט להלן. בהתאם לחוות הדעת "הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת" - כלומר יש דעות לשני הצדדים, נכון? נכון . אם נכון- מדוע כב' לא מעלה בחוות דעתו הצד השני של המתרס, לפיו קיים קשר שכזה? נא נמק . בחוות הדעת מטעמי מתאריך 7.8.2011 הנני מציין באופן מפורט את שני צידי המתרס. על פי הספרות הרפואית הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משויכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציות על מנת לקבוע כי התסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפרסום של Silverstein משנת 1987 הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכח הנדרש לביצוע הפעילות הינו מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ- 30 שניות או כאשר מעל מ- 50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית, אולם יש המשייכים העבודה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דווקא לעבודת הקלדנות. יש לקחת בחשבון גם גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית וניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות התסמונת התעלה הקרפלית. האם יכול ודעתו העקרונית של כב' היא שבכל מקרה אין קשר כזה? עבודת התובע אינה עומדת בדרישות המצוינות בתשובתי לשאלה ב' ולאור זאת אין קשר בין תנאי עבודתו ותסמונת התעלה הקרפלית. קשה לשייך את מחלת התובע לעבודתו גם בשל העובדה כי הינו מציין כי כבר בימים הראשונים לעבודתו החל סובל מרדימויות של הידיים דו צדדי מלווה בכאב, חולשה ורעד בלתי נשלט וזאת עפ"י חוות דעתו של ד"ר גושן יהושע, מומחה ברפואה תעסוקתית, מתאריך 20.3.2008, בעוד שממצאי הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות הדגימו ממצאים גבוליים ללא מעורבות המרכיב המוטורי של העצב. האם בפני כב' עמדו מסמכים רפואיים המעידים על גורמי סיכון אישיים כלשהם להופעת תסמונת התעלה הקרפלית אצל התובע? אם כן- נא פרט איזה ועל בסיס איזה מסמך רפואי כב' קובע כי קיים אצל התובע ? בדומה למצוין בחוות הדעת, בהתאם לחומר הרפואי לא מצוינים גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. האם עמדו בפני כב' מסמכים רפואיים המעידים כי התובע סבל מהתסמונת דלעיל לפני תחילת עבודתו קרי לפני חודש יוני 2005? אם כן- נא פרט איזה מסמכים. לא עמדו בפני מסמכים המעידים כי התובע סבל מ - CTS לפני יוני 2005. אם התשובות לשאלות ד ו- ה' שליליות- כלומר: האם נכון, כי ניתן לקבוע כי אצל התובע לא קיימת החלופה המצוינת על ידי כב' של "...או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סמפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת"? אם לא - נא פרט מדוע לא ניתן לקבוע זאת. הסיבה השכיחה ביותר להופעת תסמונת התעלה הקרפלית הינה הסיבה האדיופטית. העובדה כי לא מצוינים גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית והעובדה כי אין עדות כי התובע סבל מ- CTS לפני יוני 2005, אינה מחייבת הסקה כי הגורם להופעת הסינדרום הינה עבודת התובע. בהתאם לחוות דעת כב' עמדת הועדה המייעצת של משרד הפנים באנגליה 1992 הינה כי נדרשת "חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויבראציות..." בחוות הדעת ציינתי כי על פי הספרות הרפואית הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת והצגתי את העמדות משני צידי המתרס. האם נכון כי בהתייחס לעובדות המצוינות בהחלטת המינוי מיום 31.7.11 עבודת התובע כללה בחובה חשיפה דלעיל?אם לא- נא פרט מדוע לא. על פי התשתית העובדתית התובע עסק בניקוי ואחזקת תאי טלפון כולל שימוש במכשיר דמוי שפכטל , שטיפת התא וניגובה. השימוש בשפכטל מחייב אחזקת המכשיר כאשר שורש היד במצב נייטרלי בעוד שההגדרה של הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד הינה הפעלה הדורשת בין הפעילות המתבצעת שמנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים, ואין אלה פני הדברים אצל התובע. בתשובת כב' לשאלה ג' נקבע בין היתר כי: "עבודת התובע כרוכה בעבודה רפיטאטיבית החוזרת על עצמה" האם נכון כי מצבו של התובע מתאים לקביעה כב' בחוות הדעת כי "יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית..."? אם לא - מדוע לא? נא פרט. עבודה רפיטאטיבית הינה אחת הדרישות אולם אינה עומדת בפני עצמה ומחייבת שילוב עם הפעלה מאומצת כאשר מנח שורש כף היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. רק אם כל התנאים הללו גם יחד מתקיימים הספרות מאפשרת לשייך הפעילות להופעת התסמונת הנידונה. האם נכון כי במסגרת עבודת התובע התבצעה הפעולה תוך פחות מ- 30 שניות? אם לא- על בסיס מה כב' קובע שלא? נכון. האם נכון, כי במסגרת עבודת התובע מעל 50% מהפעילות המתבצעת, חוזרת על עצמה? אם לא - על בסיס מה כב' קובע שלא? נכון. מצ"ב העתק מחוות דעת רפואיות בתחום האורטופדי מטעם התובע מאת ד"ר דוד יהודה מימים 7.10.07 ו 3.2.08 - חוות הדעת של ד"ר יהודה דוד עמדה בפני. האם נכון כי ד"ר דוד התרשם מהתובע באופן בלתי אמצעי בעת בדיקתו הרפואית? הנני משער שאלה פני הדברים. האם נכון כי יש בחוות דעת זו משום לשנות את מסקנת כב'? אם לא - מדוע לא? נא פרט. חוות הדעת של ד"ר יהודה דוד מתאריך 7.10.2007 מצוין כי מבחן טינל ופאלן חיוביים דו צדדי ללא כל עדות לחולשה או ירידה תחושתית בידיים. על בסיס בדיקה זו בלבד ומבלי להתייחס לבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות ד"ר יהודה דוד קבע 10% נכות בגין תסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין ו- 10% נכות בגין תסמונת התעלה הקרפלית ביד שמאל . בהתבסס על הבדיקה הרפואית של ד"ר יהודה דוד וממצאי הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות הייתי קובע 0% נכות. אין בחוות הדעת של ד"ר יהודה דוד משום לשנות את מסקנותי. מצ"ב העתק מחוות דעת רפואית בתחום התעסוקתי מטעם התובע מאת ד"ר גושן מיום 20.3.08 - חוות הדעת של ד"ר גושן יהושע, מומחה ברפואה תעסוקתית, מתאריך 20.3.2008 עמדה בפני. האם נכון כי ד"ר גושן התרשם מהתובע באופן בלתי אמצעי בעת בדיקתו הרפואית? הנני משער שאלה פני הדברים. האם נכון כי יש בחוות דעת זו משום לשנות את מסקנת כב'? אם לא - מדוע לא? נא פרט. אין בחוות הדעת של ד"ר גושן יהושע משום לשנות את מסקנותיי. העובדה כי כבר בימים הראשונים לעבודתו החל סובל מרדימויות של הידיים דו צדדי מלווה בכאב, חולשה ורעד בלתי נשלט וזאת על פי חוות הדעת של ד"ר גושן יהושע, מומחה ברפואה תעסוקתית, מתאריך 20.3.2008 מקשה מאד בהגעה להחלטה כי תלונות התובע בנוגע לתסמונת התעלה הקרפלית מקורם בעבודתו. בנוסף הייתי מצפה שתלונות כה קיצוניות, במידה ומקורם בתסמונת התעלה הקרפלית, ידגימו ממצא חד משמעי בבדיקה האלקטרודיאגנוסטיות בעוד שממצאי הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות הדגימו ממצאים גבוליים ללא מעורבות המרכיב המוטורי של העצב. לבקשת המוסד לביטוח לאומי, הפנה בית הדין האזורי שאלת הבהרה נוספת למומחה הרפואי, כמפורט להלן: כב' המומחה, ד"ר יפה דיויד, מתבקש להבהיר האם במסמכים המצורפים (מתאריך 16.2.06 ומתאריך 2.8.05) ולאור התאריך בהם הוצאו המסמכים יש כדי לשנות מקביעתו? "... התיעוד הרפואי מתאריך 2.8.2005, פנית התובע לד"ר זלמנוביץ רנקה, מומחית ברפואה משפחה בגין תלונות של תחושת נימול בידיים דו צדדי, תלונה המאפיינת את תסמונת התעלה הקרפלית, נותנת תימוכין למסקנותי בחוות הדעת מטעמי בתאריך 7.8.2011 ובה לא שייכתי בין תנאי עבודת התובע ותסמונת התעלה הקרפלית". טרם מתן פסק הדין, הפנה בית הדין האזורי ביוזמתו שאלות הבהרה למומחה הרפואי כמפורט להלן: המומחה מתבקש להבהיר מדוע על אף שב"רקע העובדתי" אשר הועבר לעיונו במסגרת החלטת המינוי מיום 31.7.11 צוין כי "בבדיקות שנעשו לתובע נקבע כי הוא סובל מתסמונת CTS בכפות ידיו", לשאלה "מהי המחלה ממנה סובל התובע" השיב- "תסמונת התעלה הקרפלית (CTS) קלה דו צדדי יד ימין ". מדובר בטעות סופר. התובע סובל מתסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי. בתחילה אובחן כי מר חן סובל מתסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין ובהמשך אובחנה התסמונת בידיים דו צדדי. הממצא בידיים דו צדדי הינה קלה, אולם הממצא ביד ימין מעט חמורה מזו שביד שמאל. כן מבוקש כי המומחה יבהיר האם בתשובתו לשאלה שלעיל, יש כדי לשנות מחוות הדעת שניתנו על ידו בתיק. אין מקום לשינוי בחוות הדעת מטעמי בגין הטעות שנפלה, טעות שהינה טעות סופר, ואינה מהווה שינוי בעובדות הרפואיות. פסק דינו השני של בית הדין האזורי: בית הדין האזורי דחה בפסק הדין השני את תביעתו של המערער להכרה בתסמונת התעלה הקרפלית בשתי ידיו כפגיעה בעבודה, כמפורט להלן. בהתאם לפסיקה, יש ליתן משקל רב לחוות דעתו של המומחה הרפואי שמונה על ידי בית הדין. במקרה הנדון, על פי חוות הדעת וחוות הדעת המשלימות של המומחה הרפואי אין קשר סיבתי בין עבודתו של המערער לבין תסמונת התעלה הקרפלית בשתי ידיו. בית הדין האזורי דחה את טענות המערער כי חוות הדעת אינה בהירה ונפלו בה סתירות, וקבע כי תשובות המומחה הרפואי בהירות, ברורות, מנומקות ומעמיקות, ולא הובא טעם ממשי המצדיק סטייה מהמסקנה העולה מהן. בית הדין האזורי דחה גם את הטענה שאין לקבל את חוות הדעת כי המומחה הרפואי הסתמך על מחקרים ישנים. כמו כן, הבהיר המומחה הרפואי כי הרישום בחוות הדעת שלפיו תסמונת התעלה הקרפלית היא ביד ימין בלבד היה טעות סופר, ולכן אין לקבל את הטענה כי המומחה הרפואי התעלם מתסמונת התעלה הקרפלית ביד שמאל. בית הדין האזורי דחה גם את טענת המערער כי המומחה הרפואי לא הבין את העובדות שהועברו לעיונו, וקבע כי מתשובותיו עולה כי הוא הבין את העובדות לאשורן. בית הדין האזורי הוסיף כי העובדה שלא נמצאו במערער גורמים אישיים שיכולים היו לגרום לתסמונת, אין בה כדי ללמד כי הפגימה נובעת דוקא מעבודתו. במקרה הנדון, לא התקיימו במערער כל התנאים שנמנו בספרות הרפואית לקיומו של קשר סיבתי בין העבודה לבין התסמונת - עבודה רפיטאטיבית בשילוב עם הפעלה מאומצת כאשר מנח שורש כף היד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים. המומחה הבהיר כי הפעלת השפכטל מחייבת החזקת המכשיר כאשר שורש כף היד במנח ניטראלי ולא במנח של כיפוף או יישור מוגזמים. לכך יש להוסיף את הנמקת המומחה שלפיה קשה לייחס את התסמונת לעבודתו של המערער, נוכח העובדה שכבר בימים הראשונים לעבודה החל המערער לסבול מרדימויות בידיים, דו צדדי, מלווה בכאב. כמו כן, המומחה הרפואי נתן דעתו לחוות הדעת אשר צורפו על ידי המערער, התייחס אליהן, והבהיר מדוע אין באמור בהן כדי לשנות את מסקנתו. טענות הצדדים בערעור טענתו העיקרית של המערער היא כי לא היה מקום לקבל את חוות דעתו של המומחה הרפואי הנוסף בעניין הקשר הסיבתי בין עבודתו של המערער לבין תסמונת התעלה הקרפלית, בשל מספר טעמים מצטברים. ראשית, מחוות דעתו של המומחה הרפואי עולה כי הוא שולל מכל וכל קשר סיבתי כלשהו בין עבודה לבין תסמונת התעלה הקרפלית. כפועל יוצא מכך, המומחה הרפואי סימן מראש את המטרה - שלילת ההכרה בקשר סיבתי, ולאחר מכן התווה את הדרך להגיע אליה; שנית, אין לקבל את קביעתו של המומחה הרפואי כי לא התקיים התנאי שלפיו מנח שורש כף היד היה בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים, עובדה העולה במישרין מתיאור עבודתו של המערער בהחלטת המינוי. מהאמור לעיל עולה כי המומחה הרפואי הנוסף לא הבין לאשורה את עבודת המערער. לפיכך, התקיימו במערער התנאים להכרה בקשר הסיבתי בין עבודתו לבין תסמונת התעלה הקרפלית, גם על פי חוות דעתו של המומחה הרפואי; שלישית, אין לקבל את ההסבר שניתן על ידי המומחה הרפואי שלפיו הסיבה לתסמונת היא אדיופטית, במיוחד נוכח העובדה שהסבר זה הועלה רק בתשובות לשאלות ההבהרה; רביעית, המומחה הרפואי לא התייחס לחוות הדעת הרפואיות שהמציא המערער, וזאת למרות שלמומחים שבדקו את המערער הייתה הזדמנות להתרשם באופן בלתי אמצעי ממצבו הרפואי. המומחה גם התייחס לנושא שאינו בסמכותו - שיעור דרגת הנכות של המערער; חמישית, המומחה הרפואי ביסס את חוות דעתו על מאמרים ומחקרים ישנים. לחלופין, טען המערער כי יש להפנות למומחה "שאלות הבהרה ספציפיות". המוסד לביטוח לאומי טען כי חוות דעתו של המומחה הרפואי מפורטת ומנומקת, ונותנת מענה מלא לשאלות הבהרה רבות שהופנו אליו; המומחה הרפואי קבע במפורש כי גם לפי הגישה בספרות המאפשרת הכרה בקשר סיבתי בין העבודה לבין תסמונת התעלה הקרפלית, התנאים להכרה לא מתקיימים במערער; כמו כן, ציין המומחה הרפואי נימוק נוסף - העובדה שהמערער החל סובל מכאבים זמן קצר לאחר תחילת עבודתו. הכרעה לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר בתיק, הגענו לכלל מסקנה כי יש לדחות את חלק הארי של טענות המערער. אולם, יש מקום להפנות אל המומחה שאלת הבהרה נוספת. אין בידינו לקבל את טענת המערער כי מחוות דעתו של המומחה הרפואי עולה כי הוא שולל לחלוטין אפשרות של קשר סיבתי בין עבודה לבין תסמונת התעלה הקרפאלית. עיון בחוות דעתו מעלה כי המומחה הרפואי הציג את הגישות בנוגע לקשר הסיבתי בין עבודה לבין תסמונת התעלה הקרפלית, ובחן אם המערער עומד בתנאים על פי הגישה המכירה בקשר סיבתי. המומחה הרפואי הגיע למסקנה כי המערער אינו עומד בתנאים, נוכח העובדה שידו הייתה במנח ניטראלי בעת ביצוע העבודה ולא במנח של יישור או כיפוף מוגזמים. כמו כן הצביע המומחה על כך שהמערער סבל מכאבים זמן קצר לאחר תחילת עבודתו, וגם עובדה זו תומכת במסקנה שלפיה אין קשר סיבתי בין עבודתו של המערער לבין מחלתו. אכן, ההסבר של "סיבה אדיופטית" עלה רק בתשובות המומחה הרפואי לשאלות ההבהרה, אך זאת בשל העובדה שהמומחה התבקש להסביר את התפרצות התסמונת אצל המערער למרות שאין לו גורמי סיכון אישיים. בכל מקרה, כפי שנקבע בפסיקה, המומחה הרפואי צריך לקבוע אם קיים קשר סיבתי בין העבודה לבין המחלה, ואינו חייב לספק הסבר לגורם למחלה. לעניין זה יפים הדברים שנאמרו בעניין מגירה [עב"ל (ארצי) 215/05 מוריס מגירה - המוסד לביטוח לאומי (5.11.2006)]: ".... המומחה הרפואי, אינו חייב להוכיח באותות ובמופתים מה הם הגורמים המוכחים למחלת המבוטח. די בכך שיחווה דעתו באופן ברור, על פי מיטב ידיעותיו, מומחיותו ושיפוטו הרפואי, על קיומו או העדרו של קשר סיבתי בין המחלה או הליקוי לבין תנאי העבודה". המומחה הרפואי התייחס לחוות הדעת שהמציא המערער, והסביר מדוע אינו מקבל את המסקנות שבחוות הדעת מטעם המערער. בכל הנוגע לחוות דעתו של ד"ר דוד יהודה, הסביר ד"ר יפה כי אינו רואה עין בעין את מצבו הרפואי של המערער. עוד יש לציין, כי ד"ר יהודה לא הסביר בחוות דעתו את מסקנתו בדבר הקשר הסיבתי בין עבודתו של המערער לבין תסמונת התעלה הקרפלית, וכל אשר נאמר בה לעניין זה הוא "אין לי שום ספק שיש קשר ישיר בין תסמונת CTS ביד ימין וביד שמאל ובין אופי עבודתו". ד"ר יפה גם התייחס לחוות דעתו של ד"ר גושן והסביר מדוע חלק מהאמור בה דווקא תומך במסקנה בדבר היעדר קשר סיבתי, וכן ציין את הפער בין תלונותיו הקיצוניות של המערער לבין ממצאי הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות. מקובלת עלינו הנמקת בית הדין האזורי שאין לדחות את חוות הדעת בשל העובדה שהמחקרים המצוטטים בה אינם מהתקופה האחרונה. במקרה הנדון, זה לא נסתרה החזקה כי המומחה הרפואי מודע לספרות ולמחקרים הרפואיים העדכניים במחלה מושא חוות דעתו. עוד יש לציין כי המערער המציא שתי חוות דעת רפואיות מטעמו, ולא אוזכרו בהן מחקרים או מאמרים בכלל, ולא הובאו מאמרים או מחקרים הסותרים את אלה שהמומחה הרפואי הסתמך עליהם. כאמור, הנימוק המרכזי למסקנתו של המומחה הרפואי בדבר העדר קשר סיבתי בין עבודתו של המערער לבין תסמונת התעלה הקרפלית הגם שעבודתו של המערער הייתה עבודה רפיטאטיבית היה - "עבודה רפיטאטיבית הינה אחת הדרישות אולם אינה עומדת בפני עצמה ומחייבת שילוב עם הפעלה מאומצת כאשר מנח שורש כף היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. רק אם כל התנאים הללו גם יחד מתקיימים הספרות מאפשרת לשייך הפעילות להופעת התסמונת הנידונה". על פי חוות דעתו של ד"ר גושן הוצג לו מכשיר השפכטל בו השתמש המערער. ד"ר גושן בחוות דעתו הדגיש כי המערער השתמש ב"שפכטל רב שימושי" רחב, השונה ממכשיר שפכטל רגיל המשמש בעבודות טיוח ופיסול, ואת העובדה שהשימוש בו הצריך הפעלת כוח נקודתי רב בכף היד. למען הסר ספק, אנו קובעים כי יש להפנות למומחה הרפואי שאלת הבהרה נוספת, ולבקש ממנו לבחון שוב את מסקנתו כי לא התקיימו התנאים בנוגע למידת המאמץ ומנח שורש כף היד, תוך התייחסות לשפכטל הספציפי בו השתמש המערער בעבודתו, על פי חוות דעתו של ד"ר גושן. סוף דבר: בשלב זה של ההליך תופנה למומחה הרפואי הנוסף, ד"ר דוד יפה, שאלת הבהרה נוספת, כמפורט להלן: כפי שנקבע בהחלטת בית הדין האזורי מיום 31.7.2011, במסגרת עבודתו עסק המערער בניקוי ואחזקת תאי טלפונים ציבוריים של חברת בזק. ניקוי התאים נעשה על ידי כלי עבודה - מכשיר דמוי שפכטל הכולל שתי פונקציות, של מגב ושל סכין, בעזרתו נדרש המערער לנקות את תאי הטלפון ממדבקות ומודעות שונות. מלאכה זו הצריכה הפעלת כוח פיזי ומאמץ רב על כפות הידיים. כפי העולה מחוות דעתו של ד"ר גושן מיום 20.3.2008 הוצג לפניו כלי העבודה בו עבד המערער, וזו התייחסותו לכלי העבודה בו עבד המערער: "..המכשיר המשמש כשפכטל = מרית המאפשר הרכבת סכינים שונים ואף פס גומי לשימוש כמגב (ראה מוצג) שלמעשה בניגוד למבנה שפכטל - להלן מרית - SPATULA של בנאים טייחים היה בעל מבנה רחב בהרבה כ- 15 ס"מ שייצר התנגדות קשה בכף היד בצד המיישר (גב כף היד) והצריכה הפעלת כוח נקודתי וחיכוך רב כנגד התנגדויות המדבקות שהודבקו על גבי דפנות הפרספקס בתאי הטלפון. ללא ספק מדובר בשימוש 'לא מושכל' במכשיר השפכטל = מרית המשמש בנאים-טייחים, סיידים, אומנים, פסלים וכיו"ב שבעבודות אלה קיימים שפכטלים מסוגים שונים אך כולם בעלי כף פעולה צרה בהרבה וניתן לבחור את גודל הסכין לפי קושי והתנגדות משטח הפעולה שלא כפי שהיה במכשיר הספציפי שהונפק להנ"ל [המערער]". ומסקנתו של ד"ר גושן בחוות דעתו הנ"ל היא כמפורט להלן: "מבחינה תעסוקתית ברור כי מדובר במחלת גידים של שורש כף היד שנוצר בעקבות השימוש במכשיר "השפכטל הרב שימושי" הרחב שבניגוד למבנה הארגונומי הרגיל של מכשיר כזה בעבודות טיח סתתות פיסול בבניין ברוחב של 6 - 4 ס"מ, המכשיר הזה היה בעל סכין רחבה של כ- 15 ס"מ ויותר והצריך הפעלת כוח נקודתי רב בכף היד הלופתת כנגד התנגדות המשטח לשם הסרת המדבקות שהודבקו על הטלפונים ודפנות תאי הטלפון הציבורי שהיו עשויות מפרפקס דבר שהגדיל את החיכוך". 3. בחוות דעתך מיום 7.8.2011 קבעת כי - "יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. ..פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ- 30 שניות או כאשר מעל מ- 50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים". ובחוות דעתך מיום 12.12.2011 (תשובה ט') קבעת כי - "עבודה רפיטאטיבית הינה אחת הדרישות אולם אינה עומדת בפני עצמה ומחייבת שילוב עם הפעלה מאומצת כאשר מנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. רק אם כל התנאים האלה יחד מתקיימים הספרות מאפשרת לשייך הפעילות להופעת התסמונת הנידונה". בשים לב לכל האמור לעיל, הינך מתבקש להשיב לשאלת ההבהרה הבאה: האם נוכח הקביעה בהחלטת המינוי כי עבודתו של המערער "הצריכה הפעלת כוח פיזי ומאמץ רב על כפות הידיים", נוכח קביעתך כי המערער עבד בעבודה רפיטאטיבית, ונוכח העובדות העולות מחוות דעתו של ד"ר גושן, שלפיהן המערער השתמש שימוש "לא מושכל" במכשיר שפכטל שהוא מכשיר רחב בהרבה מהמקובל, כ- 15 ס"מ, "שיצר התנגדות קשה בכף היד בצד המיישר (גב כף היד) והצריכה הפעלת כוח נקודתי וחיכוך רב כנגד התנגדויות המדבקות שהודבקו על גבי דפנות הפרספקס בתאי הטלפון", ניתן לקבוע כי מתקיימים במערער כל התנאים לשיוך עבודתו של המערער להופעת תסמונת התעלה הקרפלית במערער, כמפורט בחוות דעתך, דהיינו "עבודה רפיטאטיבית בשילוב עם הפעלה מאומצת כאשר מנח שורש כף היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים?" במקביל למשלוח החלטה זו לצדדים תישלח החלטה למומחה הרפואי. רפואההכרה בתאונת עבודהתסמונת התעלה הקרפלית (CTS)