להלן פסק דין בנושא יובש בעיניים מחלת מקצוע: פתח דבר לפנינו ערעור על פסק-דינו של בית-הדין האזורי בחיפה, ולפיו נדחתה תביעתה של המערערת להכיר בשלוש המחלות שהיא סובלת מהן - יובש בעיניים ובריריות, תסמונות עוריות ואסטמה - כנובעות מתאונה בעבודה או כמחלות מקצוע, כמשמעותן בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן - החוק). הכרעת בית-דין קמא ביססה עצמה על חוות-דעתו של מומחה יועץ רפואי, אשר מונה על-ידי בית-הדין ואשר בחוות-הדעת שהגיש לבית-הדין שלל כל קשר בין המחלות שהמערערת סובלת מהן לבין עבודתה. 1. תמצית עובדות המקרה (א) המערערת, ילידת 1934, עבדה עד לשנת 1979 כמנהלת חשבונות ומזכירה בעסק משפחתי. במקביל לכך, למדה פיסול וביצוע עבודות אמייל בחוגים קהילתיים. במהלך שנת 1979, פנתה עיריית חיפה אל המערערת בהצעה שתדריך חוגים ללימוד עבודות אמייל במרכזים קהילתיים שמפעילה העירייה. המערערת נעתרה להצעה ועבדה בהדרכה בחוגים הללו, תוך חשיפה לאמייל, החל משנת 1979 ועד לשנת 1986. (ב) מתעודת עובד ציבור - מטעם סגן מנהל אגף ומנהל המחלקה לתשלומים בעיריית חיפה - שהגיש המשיב בבית-דין קמא עולה כי במהלך רוב תקופת העסקתה של המערערת בעירייה עמד היקף משרתה על 20 עד 40 שעות חודשיות. בחודשים מסוימים עבדה 10 עד 20 שעות ואילו בחודשים ספורים עבדה בין 40 ל-60 שעות. (ג) כהכנה לכל חוג העבירה המערערת לקופסאות קטנות (בין 150-80 קופסאות בכל פעם) חומרי עבודה שהכילו אוקסידים (חומצות) למיניהם, ובעיקר עופרת. בנוסף, נשמה המערערת את אדי החומרים האמורים, אשר נפלטו מהתנור שבו שרפה את עבודות התלמידים. שריפת החומרים התבצעה פעמים מספר במהלך הכנת העבודות, ובכל פעם היה על המערערת לפתוח את דלת התנור בכדי לבחון את מצב החומרים. (ד) לאור האמור, קבע בית-דין קמא כי במהלך עבודתה עם אמייל, החל משנת 1979, הייתה המערערת חשופה לחומרים האלה: אנטימניום אוקסיד; ברליום אוקסיד; קדמיום אוקסיד; קובלט אוקסיד; ניקל ועופרת. (ה) החוגים שהמערערת לימדה בהם עבודות אמייל הועברו במקלטים נטולי פתחי אוורור מתאימים. העירייה לא סיפקה למערערת כל אמצעי הגנה מפני החומרים המסוכנים שעמם באה במגע. (ו) בשנת 1986 נחבלה המערערת ממכה בראשה, שלא במסגרת עבודתה. מכה זו גרמה למערערת בעיות בחוליות הצוואר. באותה שנה נערכו למערערת בדיקות טוקסוקולוגיות במכון לבריאות תעסוקתית באוניברסיטת תל-אביב-יפו. במכתב מיום 17.10.1995 מסר רופא המכון למערערת את תוצאות הבדיקות ואת רמות העופרת, האבץ והחומרים האחרים שנמצאו בשתן ובדם שלה. ועוד, במהלך שנת 1986, הפסיקה המערערת ללמד בחוגים וחדלה לבוא במגע עם אמייל. בשולי הדברים נוסיף, כי בשנת 1989 בעלה של המערערת חבל בה, ולימים התגרשו בני-הזוג. (ז) ביום 23.12.1987 כתב אל המערערת ד"ר ג'רסי, רופא תעסוקתי, את הדברים האלה: "בתשובה למכתבך האחרון מיום 15.12.1987 ולאחר בדיקות מקיפות בחודש יולי 1987 ושיחות חוזרות, להלן סכומי בכתב כבקשתך: (1) בבדיקה הקלינית של חודש יולי השנה, לא מצאתי חריגים אשר תומכים בקיום נזק מעבודה. בדיקות המטולוגיות של דם, שתן, כמות עופרת - אותן בצעת לפני כן על ידי ד"ר אנטול, היו כולם בגדר הנורמה; (2) סכמנו שנחזור על הבדיקות עם שובך לעבודה בסתיו 1987; (3) מסתבר שאינך עובדת בגלל תאונת עבודה - חבלה בצוואר ולכן אין אפשרות לבצע את ניסיון העבודה כמתוכנן. (4) באשר למצבך היום: אני מאשר שאינך מתאימה לעבודה בחום, יובש, ובאוירה של פיזור אבק בגלל תסמונת יובש העיניים (dry eye syndrome). על כך את מקבלת אישור לעיריית חיפה". (ח) בתחילת חודש מאי 1988, כשנתיים לאחר סיום עבודתה עם אמייל, הגישה המערערת תביעה למוסד לביטוח לאומי ובה טענה כי עקב עבודתה בעיריית חיפה, כמדריכה לעבודות אמייל במרכזים קהילתיים עירוניים, חלתה במחלות האלה: "מחלת יובש בעינים, בפה ובעור, התפרצות פצעים בגוף, קוצר נשימה ועוד בעיות לוואי - בחילות וכאבי ראש, חום גבוה (כמו במין שפעת מתמשכת), סחרחורת, חולשה ותשישות, דלקות בגרון והתפרצות פצעים מדממים וקשקשים בעור הגוף". (ט) המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעת המערערת. בחלוף שלוש שנים (1991) ממועד דחיית התביעה הגישה המערערת תביעה בעניין לבית-הדין האזורי. בא-כוח המערערת הודיע לבית-הדין האזורי כי למערערת נקבעה נכות כללית בשיעור 100%. יצוין כי לא מצאנו תימוכין בכתב לדבר, אולם בחוות-דעתו של פרופ' ברודרמן (ראה להלן) נאמר כי המערערת הופיעה שמונה פעמים לפני ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי אשר קבעו לה בשנים 1991-1990 נכות בת 28% ולאחר מכן נכות בת 42% בגין בעיות אורטופדיות, מחלות עור, יתר לחץ דם ונברוזה. כן קבע פרופ' ברודרמן כי המערערת אינה סובלת מנכות ריאתית. (י) בית-הדין האזורי מינה מומחה יועץ רפואי מטעמו, ד"ר מריו סקולסקי, אשר בחוות-הדעת שהגיש לבית-הדין שלל מכול וכול את האפשרות שהתופעות הרפואיות שהמערערת סובלת מהן נגרמו מחשיפה לחומרים השונים שעמם באה במגע. על סמך חוות-הדעת האמורה, דחה בית-דין קמא את תביעתה של המערערת, ומכאן הערעור שבפנינו. (יא) במועד שמיעת הערעור נעתרנו לבקשת המערערת לתקן את כתב-הערעור, במובן זה שיצורפו לו שתי חוות-דעת: האחת, של פרופ' ישראל ברודרמן, מומחה למחלות ריאה, והשנייה, של ד"ר ידידיה בנטור, מומחה לטוקסיקולוגיה. חוות-הדעת האמורות הוגשו לבית-המשפט המחוזי בחיפה, במהלך הליך של תביעת נזיקין אשר הגישה המערערת כנגד עיריית חיפה. עוד החלטנו, כי חוות-הדעת יועברו לעיונו של המומחה היועץ הרפואי מטעם בית-דין קמא, ד"ר סקולסקי, וכי אב-בית-דין זה ינסח את השאלות שיופנו למומחה. בהתאם, ולאחר שנדונו השגות המערערת בעניין, נוסחו שאלות ההבהרה והועברו חוות-הדעת של פרופ' ברודרמן וד"ר בנטור לעיונו של ד"ר סקולסקי. ביום 14.11.2001 הודיע ד"ר סקולסקי לבית-דין זה, כי החל משנת 1998 הוא עובד כשכיר במוסד לביטוח לאומי ולפיכך לא יוכל להמשיך ולחוות את דעתו במקרה דנן או בכל מקרה שבו המוסד לביטוח לאומי הוא צד להתדיינות. משכך, הורנו על מינוי פרופ' ר' כראל, מומחה לרפואה תעסוקתית, כמומחה יועץ רפואי נוסף. 2. השאלות שבמחלוקת מן האמור עד כה עולה בבירור כי במקרה דנן אין ראיות לקיומה של "תאונת עבודה", מאחר שלא הוכחה פגיעה פתאומית אשר גרמה למערערת נזק רפואי. השאלה אפוא היא, האם חלתה המערערת במחלת מקצוע. על-מנת להכריע בשאלה האם חלתה המערערת במחלת מקצוע, כמשמעותה בחוק, עלינו לבדוק האם התמלאו בעניינה התנאים הקבועים בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד-1954 (להלן - התוספת או התקנות), בהקשר לאופי עבודתה של המערערת ולחומרים אליהם נחשפה. בתקנות 44 ו-45 נקבעה המסגרת הנורמטיבית להכרה במחלה כמחלת מקצוע, כדלקמן: 44.   מחלה מהמחלות המפורטות בטור 1 לחלק א' לתוספת השניה היא מתאריך שצויין בטור 3 מחלת מקצוע לגבי כל המבוטחים. 45.   מחלה מהמחלות המפורטות בטור 1 לחלק ב' לתוספת השניה היא מתאריך שצויין בטור 3 מחלת מקצוע לגבי מבוטחים המועבדים בעבודה, במקצוע או בתהליך ייצור כמפורט לצד אותה מחלה בטור 2". "קביעת מחלות   מקצוע לגבי כל   המבוטחיםקביעת מחלות מקצוע לגבי מבוטחים מסויימים התוספת השניה לתקנות מתייחסת, בחלק מסעיפיה, ל"הרעלה" מעבודה הכרוכה בחשיפה לחומרים שונים, והמונח "הרעלה" מוגדר בה כך: "בתוספת זו, 'הרעלה' - הרעלה חריפה או כרונית, וכן כל מחלה או סיבוך שנגרמו כתוצאה מחשיפה לחומר המפורט בטור 1 או סיבוכיה של מחלה כאמור". בין החומרים המצוינים בטור 2 לתוספת השניה לתקנות נמנים כרום, עופרת, בריליום, ניקל וקדמיום. לפיכך, נשאל המומחה היועץ הרפואי מטעם בית-הדין, ד"ר סקולסקי, האם המחלות שהמערערת סובלת מהן נגרמו כתוצאה לחשיפתה לאחד או יותר מהחומרים האמורים. יתרה מזו, סעיף 25 לתוספת השניה לתקנות מדבר על "מחלות עור הנגרמות על ידי אבק, נוזלים, מוצקים או גזים" שנגרמו על-ידי "עבודה בחמרים העשויים לגרום למחלות עור". לפיכך, נשאל המומחה האם מחלות העור שהמערערת סובלת מהן נגרמו על-ידי חשיפה לאבק, נוזלים, מוצקים או גזים בעבודתה. לאמור, בדין מינה בית-דין קמא מומחה יועץ רפואי על-מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי שבין עבודתה של המערערת לבין הופעת המחלות שהיא סובלת מהן, או החמרתן. 3. חוות-דעת המומחים היועצים הרפואיים (א) חוות-דעתו של ד"ר סקולסקי כאמור לעיל, מינה בית-הדין האזורי את ד"ר מריו סקולסקי כמומחה יועץ רפואי מטעמו. בחוות-דעתו שלל ד"ר סקולסקי כל קשר בין מחלתה של המערערת לבין עבודתה, וכך נכתב: "התובעת [המערערת בפנינו - ס' א'] סובלת ממחלות כדלהלן (כולל שנה בה החלה סובלת מהמחלה, כפי שמבוקש בשאלה 2) [שבית-הדין הציג למומחה - ס' א']: אבנים בכליות (1957); ספונדילוזה בעמוד שדרה צווארי עם דיסקופתיה צ6-5 (1989); דיסקופתיה... (1979); 'תסמונת יובש' במיוחד בעיניים. תסמונת זו היא לא מחלה מוגדרת, אך מופיעה בעיקר במחלות של רקמת החיבור, כגון התסמונת ע"ש סיורגן (Sjorgen Syndrom) ואחרות (1983); היה חשד גם לדרמטיטיס הרפטיפורמה, ללא הוכחות ברורות במסמכים הנ"ל (1986); יתר לחץ דם (תאריך לא ידוע); ספונדילוזה בעמוד שדרה גבי (1983); אוסטיופורוזיס בעמוד שדרה מותני (1985); נדודי שינה (1989); חשד לנוירוזה (1985); בורסיטיס בכתף ימין (1987). ...אין במחלות הנ"ל מחלה שאפשר כי יגרמו [כך במקור - ס' א'] כתוצאה מחשיפה לחומרים שצויינו [לעיל]... מדובר במחלות אשר נגרמות מסיבות שאינן קשורות לאף אחד מהחומרים המתוארים בפסקה זו. התופעות הרפואיות מהן סובלת התובעת לפי המסמכים לעיל סותרות אפשרות כי מדובר בהרעלה מחומרים רעילים, ומצביעות על אפשרות של מחלות אשר לא נגרמו על ידי חשיפה לחומרים המצוינים בפסקה ו' ל[החלטת] בית הדין [האזורי] אלא על ידי גורמים אחרים לא קשורים לחשיפה לחומרים אלה". בעקבות שאלות הבהרה שהופנו לד"ר סקולסקי הוסיף המומחה וכתב: "(1) במסמכים אשר היו ברשותי לצורך מתן חוות דעתי הקודמת, לא היה מסמך כלשהו אשר היה יכול להצביע על נוכחות מחלת ריאות. [אם ייאמר לי שהמערערת סובלת ממחלת ריאות אזי] העובדה, כי לתובעת מחלת ריאות מטופלת כן משפיעה על קביעתי הקודמת. בין החומרים ברשימה... יש חומרים ידועים כגורמים למחלות ריאות. המושג מחלת ריאות רחב, ועדיף לדעת באיזו מחלה מדובר באופן ספציפי לפני לחוות את דעתי [כך במקור - ס' א']. (2) הספיגה והחדירה של חומרים שונים לגוף מושפעת בצורה משמעותית על ידי מצבם הפיזי. גודל החלקיקים, סוג העשן או האדים משפיעים על כמות החומר שנספגת בגוף האדם החשוף, וכלל זה נכון לכל חומר. גורם זה אינו משנה את רעילותו של החומר עצמו, אך משנה את השפעת החומר על האדם החשוף, דרך שינוי בכמות החומר שנספגת בגוף. אם קיימת מחלה ריאתית אשר נובעת מחשיפה לחומר, גורמים אלה יכולים להשפיע על גרימת המחלה. עובדה זו לא נכונה לגבי המחלות המצוינות בחוות דעתי הקודמת מ-26.2.95 עקב חוסר קשר סיבתי בין מחלות אלו והגורמים שברשימה בהחלטת בית הדין מיום 10.1.1995. בנוגע לחומרים אלה הדבר אינו משפיע על מסקנותי. (3) תמיד וללא יוצא מן הכלל לתנאי ההיגיינה התעסוקתית במקום העבודה השפעה על בריאות העובדים כולל אוורור, אמצעי מיגון, וגורמים אחרים. לאור העובדה שלדעתי אין קשר סיבתי בין המחלות המתוארות בחוות דעתי הקודמת והחשיפה לחומרים שצוינו בהחלטת בית הדין, אין לכלל זה השפעה על דעתי במקרה הנוכחי. (4) טענתה של התובעת שכל המחלות הללו הופיעו אצלה בתקופה קצרה אינה משפיעה על מסקנותיי. (5) בדיקות הדם שנעשו לתובעת, כולל בשנת 1986 בזיקה לרמות העופרת בדם נלקחו בחשבון על ידי, גם לגבי חוות דעתי הקודמת...". על סמך חוות-הדעת האמורה שוכנע בית-דין קמא כי דינה של תביעת המערערת להידחות וכך נהג. (ב) ד"ר ברודרמן, אשר מונה על-ידי בית-המשפט המחוזי, הגיע בחוות-דעתו למסקנה כדלהלן: "...אני קובע כי הרגישות יתר של הסמפונות אצל הנפגעת הנה מנזלת, דימומים ותפיחות רירית באף ולא מאסטמה... לסכום: לאחר עיון יסודי בכל המסמכים אשר עמדו לרשותי, הבדיקה הגופנית, צילומי חזה, תוצאות תפקודי ריאה ומבחן מטכולין אני קובע חד משמעית, כי לגב' ויינמן אין אסטמה והרגישות יתר של הסמפונות הנה כתוצאה מפגיעה ברירית האף" (ההדגשה שלי - ס' א'). (ג) חוות-דעתו של פרופ' כראל - כאמור לעיל, משהודיע ד"ר סקולסקי כי נבצר ממנו להמשיך ולחוות-דעתו במקרה דנן, מינה בית-דין זה את פרופ' כראל למומחה יועץ רפואי נוסף. פרופ' כראל התבקש לענות על השאלות שלהלן, תוך התייחסות לחוות-דעתם של פרופ' ברודרמן וד"ר בנטור: (1) מה היא המחלה שהמערערת סובלת ממנה. (2) האם קיים קשר סיבתי בין עבודתה של המערערת לבין מצב בריאותה. ביום 10.2.2002 הגיש לנו פרופ' כראל את חוות-דעתו הפותחת בהסבר לגבי גישת הרפואה התעסוקתית למחלות מקצוע, לרבות אלה הנוגעות למקרה דנן, כדלקמן: "קביעת הקשר בין חשיפות תעסוקתיות לבין הסיכוי לפתח תחלואה בעקבות חשיפה זו - כיום, תהליך זה מובנה למדי ומושתת על עקרונות מקובלים. כתנאי עיקרי נדרש זיהוי מדויק של החשיפות התעסוקתיות הנדונות (מקורות החשיפה) וקביעת רמת החשיפה (קביעה כמותית). מידע זה מושג לרוב על ידי נטור סביבתי תקופתי של אזור העבודה (תחנת העבודה) על ידי גורמים מקצועיים מתאימים. במקרה שלפנינו אין כל מידע כמותי על רמות החשיפה בפועל שהיתה חשופה אליהם מ-1979 ואילך. קיים רק מידע כללי על סוג עבודתה וחומרים טיפוסיים שהשתמשה בהם במהלך עבודתה. במקביל לנטור הסביבתי ניתן לקבל מידע רב על קיום חשיפה בפועל מתוך ממצאי הנטור הביולוגי של עובדים חשופים. ככלל, הנטור הביולוגי בארץ נעשה באמצעות מערכות הרפואה התעסוקתית לגבי עובדים החשופים בעבודתם לחומרים מסוימים (בהתאם לחקיקה בישראל) ברמה העולה על ערך מסוים (רמת הפעולה). לדוגמא, החוק בישראל מגדיר מיהו עובד החשוף לעופרת, ומהן הדרישות לגביו באשר לנטור ביולוגי, הרחקה מחשיפה, וכד'... המידע לגבי נטור ביולוגי תקופתי מצוי בדרך כלל בתיקי המרפאה התעסוקתית האחראית לאזור\מפעל הנדון. במקרה שאנו דנים בו כאן יש רק מידע מקוטע ביותר לגבי חשיפות בפועל במקומות העבודה שלה ולגבי ערכי הנטור הביולוגי אצלה. קיים מסמך אחד (ד"ר יורם ניר-אל, 12.5.1993) המתעד בדיקות אבק משולחנות ששמשו חוגים לעבודות אמייל בחיפה... היסודות שנמצאו הם: נחושת, עופרת, ניקל, ברזל, כרום, מנגן, אבץ וטיטניום. חומרים אלה ותחמוצותיהם מוכרים כמרכיבים של האבקות שבשימוש ב'תעשיית' מוצרי אמייל. כלומר, מידע חד פעמי זה מאפשר לנו להניח שבעבודתה של גב' ווינמן היא באה במגע עם חומרים אלו הן כאבקות והן כגזים (הנפלטים מתנור הכנת המוצרים). אין כאן מידע על רמת החשיפה, משך או תנאיה. נראה שסוג החשיפה היה דומה במתנסים ובמועדונים השונים בהם עבדה. בדומה לכך עומד לרשותנו רק מידע מוגבל ומקוטע בדבר ממצאי הנטור הביולוגי אצלה. למעשה היא לא היתה במעקב כעובד חשוף לחומרים מסוימים, משום לדעת רופא המחלקה לרפואה תעסוקתית בחיפה, אינה נכללת בהגדרה של 'עובד חשוף'. לבקשתה נערכו לה בשנים 1986, 88, 89 ו- 90 מספר בדיקות לקביעת רמות העופרת בדם.... נציין שגב' ווינמן עבדה בחשיפות אלו מ-1979 ועד 1986. כלומר הבדיקות המופיעות כאן עיקרן מתקופה שבה כבר לא הייתה חשופה לחומרים אלה בעבודתה. ההנחה המקובלת במדע הרפואה התעסוקתית היא שאם רמות החשיפה הסביבתית במקום העבודה אינן עולות על ערכי ה-TLV -Threshold Limit Value לגבי החומר הנדון, נתן להניח שערכי ה-BEI -Biological Exposure Index אף הם יהיו מתחת לסף שנקבע בחוק. כלומר, עובד זה אינו נמצא בסיכון יתר לפתח נזקי בריאות בעקבות חשיפתו בעבודה לחומרים הנדונים. הגישה הזו מתאימה, ככלל, להתפתחות מחלות מקצוע (כאלה שיש לגביהן תקנות ייחודיות או כאלה המופיעות ברשימת מחלות המקצוע). לגבי תופעות אלרגיות, לעתים קרובות, אין סף הנחשב כ-'בלתי מזיק' והאלרגיה מתפתחת כתלות במאפיינים עצמוניים של האדם הנדון (רגישות יתר). לפיכך, במקרה של הופעת מחלות מסוג זה, כגון אסטמה, תופעות עוריות וכדומה, אנו נדרשים לאמצעים אחרים לקביעת הקשר בין גורם ותחלואה. כאן עומדים לרשותנו תבחיני עור (מבחני מטלית וכד'), מבחני תגר נשימתיים ועוד. בין מחלותיה השונות של גב' ווינמן מופיעות גם תסמונות עוריות וכן אסטמה. הרשומים הרפואיים לגביהן גם הם מקוטעים ומועטים (ראה בהמשך). כל המגבלות שתוארו לעיל גורמות לקושי לא קטן בהחלטה על הקשר שבין חשיפותיה ותנאי עבודתה לבין כל או חלק מתסמונות הבריאות השונות מהן סובלת כיום. בדיון הבא אנסה לסווג תסמונות הבריאות השונות שאובחנו אצלה ולראות באיזה מידה, אם בכלל, ניתן לקושרן עם עברה התעסוקתי". בהמשך דן פרופ' כראל בכל אחת מהמחלות והבעיות שהמערערת טוענת שהיא סובלת מהן וקובע האם ניתן לקשור ביניהן לבין חשיפתה התעסוקתית. לאחר דיון בכל מחלה מסכם פרופ' כראל את חוות-דעתו, כדלקמן: "לפי הערכתי, בהעדר מידע מבוסס יותר, חלק מן התסמונות הללו נגרמו או התגברו בעקבות החשיפות התעסוקתיות, זאת בפרט לגבי התופעות העוריות ובמידה פחותה לגבי ריריות מערכת הנשימה. מחד, קיים תיעוד מספק לפיו ניתן להניח שחשיפותיה במשך שנים למספר חומרים, בפרט עופרת, לא היו זניחות. מאידך, אין תיעוד שהמערכת הרפואית (והבטיחותית) ביצעה ברורים מספקים בכדי לאשר או לשלול (בשעתו) קיום קשר עם החשיפות. קיים קושי בקביעת הקשר משום שבאף אחת מהתסמונות אין תמונה טיפוסית לגמרי וכמו כן לגבי אף אחת מהחשיפות (כגון החשיפה לעופרת) אין תמונה קלינית אופיינית ל-'הרעלה כרונית של עופרת'. על סמך המידע שעמד בפני, אינני יכול שלא להתרשם שאלמנטים מסוימים של תנאי עבודתה הוו גורם משמעותי בביטוי הקליני של חלק מתסמונותיה - זאת בפרט בנושא התופעות העוריות (שהוטבו עם הרחקה מחשיפה) והתופעות בריריות מערכת הנשימה". אפשרנו לצדדים להציג לפרופ' כראל שאלות הבהרה. במסגרת הדיון שלהלן נביא את תמצית קביעותיו של פרופ' כראל בחוות-דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה, בהתייחס לטענותיה של המערערת בנוגע לכל אחת מן המחלות שהיא סובלת מהן, והכרעתנו האם מדובר במחלת מקצוע אם לאו. הכרעה 4. מחלוקת מומחים - בית-הדין האזורי ובית-דין זה מינה כל אחד מומחה יועץ רפואי מטעמו, על-מנת לברר מה הן המחלות שהמערערת סובלת מהן ואם קיים קשר סיבתי בינן לבין עבודתה כמדריכה בחוגי אמייל. ד"ר סקולסקי, אשר התמנה על-ידי בית-הדין האזורי, שוכנע כי לא הוכח קשר סיבתי בין מי מהמחלות שהמערערת סובלת מהן לבין עבודתה. מנגד, סבר פרופ' כראל, אשר התמנה על-ידי בית-דין זה, כי קיים קשר סיבתי בין חלק מהמחלות שהמערערת סובלת מהן לבין עבודתה. ככלל, כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים יועצים רפואיים שהתמנו על-ידי בית-הדין, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית-הדין על-פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, שלפיהם פועל הספק לטובת המבוטח. למותר לציין, כי ככל ששני המומחים שוכנעו שאין קשר סיבתי בין איזו מן המחלות שהמערערת סובלת מהן לבין עבודתה, הרי שדין תביעתה לגבי אותה המחלה להידחות. משהצבנו את אמות-המידה שינחונו בהכרעתנו, להלן דיון והכרעה בהתייחס לכל אחת מהמחלות שהמערערת סובלת מהן, לטענתה. מצב היובש בעיניים ובריריות (dry eye syndrom) 5. בחוות-דעתו קובע פרופ' כראל כי מצב של יובש בעיניים התפתח אצל המערערת, לערך, בשנת 1987. לשיטתו, מצב זה מוכר כתהליך עצמוני, שעיקרו פגיעה באיכות נוזל הדמעות והקשור בעיקר עם הגיל. פרופ' כראל מציין, כי בכל שנות עבודת המערערת אין ציון או תיעוד של אירוע חריף של פגיעה בעיניים בהקשר עם חשיפה תעסוקתית. כמו כן, אין תיעוד ברישומי המרפאה הראשונית על כי התלוננה שתנאי עבודתה גורמים לתופעות הללו. תופעות אלו נמשכות עד היום. פרופ' כראל מסביר, כי קיימות תסמונות מספר שמאופיינות ביובש בריריות, בעיקר Sjorgen’s syndrom. על אף הבירורים השונים שעברה לא הגיעו הרופאים השונים לאבחנה מבוססת בעניין זה. אולם, מדברי הרופאים עולה, כי לא חלתה בתסמונת זו או שלא היו החמרות או הטבות בתסמונת בתקופות של חשיפות תעסוקתיות. בתשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה שהציגה בפניו המערערת הוסיף פרופ' כראל וקבע: "נראה לי שהמהלך הקליני (הממושך) והסימפטומולוגיה הכוללת שהיא מציגה מתאימים במידה רבה לאבחנה של Sjorgen's Synd. אבחנה סינדרום זה כוללת מספר מרכיבים... והנה תהליך לא פשוט. סינדרום זה אינו מוכר כקשור עם חשיפות תעסוקתיות והנו תהליך עצמוני אוטואימוני. ככלל, הוא מופיע בעיקר בנשים בגיל העמידה, מתפתח באיטיות ומתבטא ביובש בריריות - עין, פה ועוד. הופעת נגעים בעור גם היא אינה נדירה וכן פגיעות בריאה" (ההדגשה שלי - ס' א'). לאור כל האמור, מגיע פרופ' כראל לכלל מסקנה שמצב היובש בעיניים ובריריות, ממנו סובלת המערערת, אינו נובע מחשיפתה לחומרים עמם באה במגע בעבודתה. 6. הכרעה - מכלל החומר שהונח בפנינו עולה, כי המערערת סובלת ממצב של יובש בעיניים ובריריות החל משנת 1987, קרי כשנה אחת לאחר סיום עבודתה עם אמייל וייתכן שמדובר בתסמונת Sjorgen’s. פרופ' כראל האיר עינינו, כי מדובר במחלה המוכרת כתהליך עצמוני, שעיקרו פגיעה באיכות נוזל הדמעות והקשורה במיוחד בגילו של החולה. פרופ' כראל הגיע למסקנה, כי מצב זה אינו נובע מהיחשפותה של המערערת לאמייל או לחומרים האחרים עמם באה במגע במסגרת עבודתה. בנקודה זו, אפוא, תמימים שני המומחים בדעתם ומשכך, אנו דוחים את הערעור בעניין מחלת יובש בעיניים ובריריות. התופעות העוריות 7. חוות-דעתו של פרופ' כראל הייתה כי המערערת סובלת, החל משנת 1983, מפצעים מפרישים בעור ולאחר דיון בעניין מגיע למסקנה, ולפיה ייתכן בהחלט שקיים קשר סיבתי בין עבודתה של המערערת לבין תופעות אלה. מסקנתו מבוססת על שניים אלה: (א) "מבחן ההרחקה", המהווה אמצעי אבחון די שכיח בפרקטיקה של הרפואה התעסוקתית. לפי מבחן זה, עובד הסובל מתופעות עוריות או נשימתיות מורחק מהעבודה, כניסיון טיפול. במקרה שההרחקה מביאה להקלה משמעותית בתסמונת (המדווחת לרופאים) וחזרה לעבודה מביאה בעקבותיה החמרה מחדש, מהווה הדבר אינדיקציה חזקה לכך שגורם תעסוקתי מעורב באופן ברור באטיולוגיה של התחלואה הנדונה. אולם, בתשובה לשאלת הבהרה שהציג בפניו המוסד לביטוח לאומי השיב פרופ' כראל כי אכן "מבחן ההרחקה" לא היה שלם במקרה של המערערת, שכן היא לא חזרה לעבודה. (ב) תיעוד התופעה כפי שהוא עולה מהמסמכים הרפואיים. עם זאת, כאשר השיב לשאלות המוסד סייג המומחה במידה מסוימת את קביעתו, וכך כתב: "(ש) האם במקרה שלפנינו, בו אין ברשותנו הוכחה של רגישות לחומרים בעבודה מתבחיני רגישות, כמו כן ניסיון העבודה לא מלא, ניתן באופן סביר לקשור בין חשיפה לחומרים בעבודה (שגם היא אינה הוכחה מלאה) לבין התופעות העוריות מהן סובלת התובעת? (ת) בכל התיעוד שעמד לרשותי אין למצוא עדות לקשר שבין התופעות העוריות לחשיפה ספציפית כל שהיא. אציין שוב שלמרות שנעשתה ביופסיה מן הנגעים בעור, אין בפנינו תיעוד של הממצאים ההיסטולוגיים". לעומת זאת, בתשובה לשאלה אחרת, לא אמר המומחה כי הוא משנה את דעתו בדבר קיומו של קשר סיבתי בין העבודה לבין המחלה. 8. הכרעה - המערערת סובלת מפצעים מפרישים בעור, החל משנת 1983. לגבי תופעות אלה חוות-דעתו של פרופ' כראל אינה בהירה וחד-משמעית. מחד, בחוות-דעתו הראשונה קבע פרופ' כראל כי קיים קשר סיבתי בין תופעות אלה לבין עבודתה של המערערת. זאת על סמך "מבחן ההרחקה", היינו שחלה הקלה ברורה בתופעות אלה כאשר המערערת חדלה לעבוד עם אמייל. מאידך, משנשאל המומחה מפורשות לגבי מבחן ההרחקה השיב, בצדק, כי הוא לא היה מלא מאחר שהמערערת לא חזרה לעבוד עם אמייל. ועוד, בתשובה לשאלת הבהרה אחרת כתב המומחה, כי "בכל התיעוד שעמד לרשותי אין למצוא עדות לקשר שבין התופעות העוריות לחשיפה ספציפית כל שהיא". כמו כן, לא מצא המומחה מסמכים רפואיים המצביעים על קשר סיבתי. עם זאת, ניכר היגיון בדברי המומחה, שההקלה בתופעות העוריות עם סיום עבודתה של המערערת עם אמייל מעידה על קשר סיבתי אפשרי בין עבודתה לבין הופעת המחלה. לפיכך, על-אף אי-הבהירות בחוות-דעתו של פרופ' כראל נאפשר למערערת ליהנות מהספק ונקבע כי התופעות העוריות שהמערערת סובלת מהן באות בגדר מחלת מקצוע. אסטמה תעסוקתית 9. לדעת פרופ' כראל המדובר בפגיעה נשימתית. בנושא זה מאמץ המומחה את חוות-דעתו של ד"ר ברודרמן, בכל הנוגע לאבחנתו הריאתית, דהיינו שהמערערת סובלת מפגיעות בריריות וכן מהפרעה חסימתית קלה בסמפונות הקטנים, שאינה מחמירה עם הזמן. עם זאת קובע פרופ' כראל "שלא ניתן לשלול שמקור ההפרעות האלה הוא בחשיפות תעסוקתיות. זאת בפרט משום שאין עדות לתלונות מצד מערכת הנשימה בתקופות מוקדמות יותר (לפני שנות ה-80). בכל מקרה הפגיעה הריאתית אינה חמורה". בסיכום אומר המומחה, כי למרות היעדר נתונים מספיקים הוא בדעה כי תופעות בריריות מערכת הנשימה קשורות לעבודתה של המערערת. עם זאת, גם בנושא זה מסייג פרופ' כראל את דבריו במידת מה בתשובותיו לשאלות הבהרה של המוסד, כדלקמן: "(ש) בחוות דעתך, סעיף 3 'בעיות מערכת הנשימה' הנך טוען כי 'לא ניתן לשלול שמקור הפרעות אלה הוא בחשיפה תעסוקתית'. האם ניתן לטעון באופן חיובי כי סביר שהבעיות הנשימתיות נגרמו מחשיפה בעבודה? ואם כן - חשיפה לאיזה חומר? (ת) לא ניתן לקבוע באופן קטגורי שההפרעות הנשימתיות (הפרעה חסימתית קלה) מקורן תעסוקתי. אולם העובדה שתופעות אלה החלו רק משנת 1984 ואילך מהווה חיזוק להשערה שמקור ההפרעה הינו חיצוני וקשור עם חומרים בסביבתה באותה תקופה [ההדגשה שלי - ס' א']. (ש) האם קיים בסיס של ממש לעניין הקשר הסיבתי בין עבודתה של התובעת לבין המחלה הריאתית? (ת) לא, בהעדר נתונים נוספים". 10. הכרעה - פרופ' כראל אימץ את ההערכה הריאתית של ד"ר ברודרמן בדבר הסימפטומים שהמערערת סובלת מהם, והיותם תוצאה של פגיעה בריריות האף והפרעות נשימתיות (הפרעה חסימתית קלה). עם זאת, חיווה פרופ' כראל את דעתו שלפיה אף שלא ניתן לשלול את הקשר בין המחלות הללו לבין עבודתה של המערערת, גם לא ניתן לקבוע שמקורן תעסוקתי. הלכה פסוקה היא, בכל הקשור לתאונה בעבודה, כי מסקנת מומחה שלפיה "לא ניתן לשלול" או כי "עלול" או "ייתכן" שקיים קשר סיבתי בין האירוע לבין העבודה, אין בה די כדי להוכיח קשר סיבתי. בתשובתו לשאלת הבהרה מטעם המוסד לביטוח לאומי כתב פרופ' כראל כי: "לא ניתן לקבוע באופן קטגורי שההפרעות הנשימתיות (הפרעה חסימתית קלה) מקורן תעסוקתי". עם זאת, המשיך והסביר את ה"ייתכן" בכך ש"העובדה שתופעות אלה החלו רק משנת 1984 ואילך מהווה חיזוק להשערה שמקור ההפרעה הינו חיצוני וקשור עם חומרים בסביבתה באותה תקופה". לעומת זאת, משנשאל פרופ' כראל: "7. האם קיים בסיס של ממש לעניין הקשר הסיבתי בין עבודתה של התובעת לבין המחלה הריאתית?", השיב: "לא, בהעדר נתונים נוספים". כאמור על-פי ההלכה הפסוקה, כפי שהותוותה על-ידי בית-דין זה, אין מקום לקבוע קיומה של מחלת מקצוע על סמך השערה או אימרה ש"לא ניתן לשלול" קשר סיבתי, כאשר המומחה קובע בו-זמנית שלא ניתן לקבוע כי מקורן של ההפרעות הנשימתיות שהמערערת סובלת מהן מקורן בעבודתה ולאור עמדתו כי אין בסיס של ממש לעניין הקשר הסיבתי שבין עבודתה של המערערת לבין מחלתה הריאתית. נוסיף גם את חוות-דעתם של המומחה הראשון ד"ר סקולסקי ושל פרופ' ברודרמן. לפיכך, שוכנענו כי דין הערעור בכל הקשור למחלת האסטמה התעסוקתית ומחלות הנשימתיות להידחות, וכך אנו קובעים. מחלות שונות 11. בערעורה טענה המערערת על קשר בין עבודתה לבין המחלות שלהלן: ספונדליזה, אבנים בכליות, יתר לחץ דם, אי-שליטה במתן שתן ואוסטיופורוזיס בעמוד השדרה. בחוות-דעתו שלל פרופ' כראל קשר בין עבודתה של המערערת לבין מחלות אחרות, שעליהן היא מתלוננת בתביעתה, כגון בעיות שלד (סקוליוזיס, פגיעות דיסקליות), אי-שליטה במתן שתן, ובעיות לחץ דם. 12. הכרעה - בפתח תביעתה בבית-הדין האזורי, מציינת המערערת שורה של מחלות שהיא סובלת מהן ואשר שני המומחים היועצים הרפואיים לא קשרו בינן לבין עבודתה. מסקנתי היא, כי המערערת לא הוכיחה קשר בין עבודתה לבין הופעת המחלות שצוינו בתביעתה. הפגיעה בבריאות הנפש 13. נוסיף דברי פרופ' כראל המציין בחוות-דעתו כי לא מעט רופאים התרשמו במהלך הבדיקות והטיפול במערערת שקיים בתלונותיה מרכיב בלתי מבוטל שמקורו אינו אורגני וכי ידוע בספרות המקצועית שבמקרה של הרעלה כרונית של עופרת קיימת גם פגיעה במערכת העצבים המרכזית. אולם כרופא שאינו מומחה בתחומי הפסיכיאטריה והנירולוגיה ביכר פרופ' כראל שלא לחוות את דעתו לגבי השאלה באיזו מידה קשורות התופעות הנפשיות-התנהגותיות שהמערערת סובלת מהן עם חשיפותיה התעסוקתיות או שמקורן נפשי בלבד. הקשר בין התופעות הנפשיות-התנהגותיות של המערערת לבין חשיפותיה התעסוקתיות לא נבדק, משום שמחלה זו לא צוינה בתביעה. על-כן, אין אנו מגיעים למסקנה בנושא זה. 14. סוף דבר לו תישמע דעתי נקבע כי הערעור מתקבל חלקית במובן זה שנקבע כי התופעות העוריות שהמערערת סובלת מהן באות בגדר מחלת מקצוע. לעומת זאת, הערעור נדחה ככל שהוא נוגע לטענות בעניין תופעת היובש בעיניים ובריריות, האסטמה התעסוקתית, והמחלות האחרות שצוינו בתביעתה. לאור תוצאת הערעור לא הייתי עושה צו להוצאות. השופט ע' רבינוביץ אני מסכים למסקנה שחברי הנשיא ס' אדלר הגיע אליה אך ברצוני להוסיף הערה זו. אכן, על-פי הפסיקה הקיימת קביעה בחוות-דעת של מומחה בלשון "ייתכן" או "אין לשלול" קיום קשר סיבתי בין הפגיעה ובין העבודה, לא יהיה בה כדי להרים את נטל הראיה המוטל על התובע לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין העבודה לפגיעה. אני סבור שקביעה זו היא גורפת ויש לבחון בכל מקרה את הקשרם של הדברים שבו נאמרו דברי המומחה - ואת יתר הנסיבות - כדי לקבוע האם גם במקרים מעין אלה יש לפסוק לטובת המבוטח, כבכל מקרה של ספק בחוות-דעת רפואית בתביעה מתחום התחיקה הסוציאלית, הפועל לטובת המבוטח התובע. במקרה הנוכחי אני מסכים למסקנה אליה הגיע חברי הנשיא אדלר. השופטת נ' ארד חוות-דעתו של הנשיא מקובלת עליי והריני מצטרפת לאמור בה ולתוצאתה. נציגת עובדים ר' גן הנני מסכימה לתוצאה אליה הגיע הנשיא, כי הערעור יתקבל חלקית. נציג מעבידים מ' אל-דור הנני מסכים לדעתו של הנשיא. סוף דבר - התוצאההתוצאה היא כפי שנאמר בדעתו של הנשיא. עינייםמחלת מקצוערפואה