מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא פגיעה בעצבים ביד - מחלת מקצוע ביטוח לאומי: עניינו של הליך זה - תביעת התובע להכרה בליקויים הרפואיים בידיו כפגיעה בעבודה. ההליך: התובע עבד כגנן בין השנים 1983 - 2002. לגרסת התובע, במסגרת עבודתו עבד עם כלים רוטטים וכן עם כלים אחרים שגורמים לתנועות ומאמצים חוזרים ונשנים לידיים ולכפות הידיים, כגון מזמרות מכניות וכלים ידניים אחרים. כן טען כי במסגרת עבודתו נהג על טרקטורים, ותוך כדי ועקב כך נגרמו לידיו אשר היו אוחזות בהגה הטרקטור זעזועים וויברציות חוזרים ונשנים. לטענת התובע, החל לסבול בכאבים בידיו לראשונה בשנת 2001. באותה תקופה, עבד בעמנואל ופנה לרופא עמית (דר' פז) שעבד במרפאת עמנואל ולא לרופאת המשפחה הקבועה שלו במרפאת כפר סבא. דר' פז אמר שכנראה יש לו דלקת, ונתן לו כדורים. עקב העובדה שהתיק הרפואי שלו לא התנהל במרפאת עמנואל אין בידיו תיעוד על הביקור אצל דר' פז. בחודש מרץ 2002 עבר התקף לב, ובחודש יולי 2002 נפגע בפיגוע ירי, ועקב כך הזניח את הטיפול בידיו והתמקד בטיפול בבעיות הלב. בשנת 2003 שב לטפל בידיו. בהחלטה מיום 30.4.08 נקבע כי התובע לא הוכיח את טענתו כי הכאבים החלו בשנת 2001 וזאת מכמה טעמים: ראשית - העדר תיעוד כלשהו; שנית - העובדה שהתובע לא פנה להמשך טיפול בנושא בסמוך לאחר מכן. אמנם נכון כי במרץ 2002 לקה התובע בהתקף לב וביולי 2002 נפגע בפיגוע ירי, אולם התובע לא התלונן על הכאבים בידיו בין הביקור הנטען בשנת 2001 עד חודש מרץ 2002, וגם במשך תקופה ממושכת לאחר מכן. בהחלטה מיום 21.5.2008 מינה בית הדין כמומחה רפואי את דר' אסא לב אל. בהמשך להחלטה מיום 30.4.2008, נקבע בהחלטת המינוי כי התובע לא הוכיח את טענתו כי הכאבים החלו בשנת 2001, וכי התובע פנה לראשונה לבדיקה רפואית לגבי ידיו בחודש מרץ 2004 (סעיפים 2(ד) ו- 2(ה) להחלטת המינוי. ד"ר לב אל קבע, בין היתר, כי נוכח העובדה שחלפו כשנתיים בין המועד בו חדל התובע לעבוד לבין הופעת תסמיני המחלות אין קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הליקויים הרפואיים בידיו. בפסק דין מיום 26.1.2009 נדחתה תביעתו של התובע, על יסוד חוות דעתו של המומחה הרפואי. התובע ערער על פסק הדין לבית הדין הארצי, ובמסגרת הערעור הגיש בקשה להוספת ראיה חדשה בערעור, כמפורט להלן: מסמך מיום 13.5.04, שכותרתו "סיכום מידע רפואי", לפיו מאז 00/2000 התובע סובל מ -TRIGGER FINGER TENOSINOVITIS 1 FINGER LT HAND. מסמך מחודש מרץ 2009 שכותרתו "סיכום מידע רפואי" ובו אבחנה - TRIGGER FINGER F1 - 2 BILATERAL, ובסופו נכתב "הערות: אבחנת TRIGGER FINGER נרשמה בתיק מ- 2001 לפי מכתב של רופא ("רופא עמית") ממרפאת עמנואל". בתגובה לבקשה השיב המוסד לביטוח לאומי כי הוא מסכים להוספת הראייה החדשה, ולכך שהראייה תועבר למומחה הרפואי לשם הפניית שאלת הבהרה. בהמשך לכך, ניתן פסק דין על ידי בית הדין הארצי, בו נקבע כי התיק יוחזר לבית הדין האזורי לצורך קבלת הראיה הנוספת והפניית שאלות הבהרה למומחה הרפואי. המסמכים הרפואיים הנוספים נשלחו לד"ר לב אל, והוא נתבקש להשיב אם לנוכח החומר הרפואי הנוסף, לפיו נרשמה אבחנה של TRIGGER FINGER כבר בשנת 2001, מסקנותיו בחוות דעתו, ובמיוחד מסקנתו בדבר העדר קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הפגיעה בידיו, עומדת בעינה. בתשובה לשאלת ההבהרה ציין ד"ר לב אל כי התובע המציא לתיק בית הדין שני מסמכים רפואיים אשר לא היו בפניו קודם לכן; במסמך הראשון בכל הנוגע לאבחנה משנת 2000 האבחנה היא "אצבע הדק" של אצבע 1 ביד שמאל; "במסמך השני הוסיפה דר' גאזי (כך במקור) הערה כי אבחנה של TRIGGER FINGER נרשמה בתיק משנת 2001 לפי מכתב של רופא ממרפאת עמנואל. לא מצאתי רישום כזה ואני מנחש הייתה כאן טעות וכוונתה של ד"ר נטליה גאזי היא לרישום משנת 2000"; כאמור, הרישום של שנת 2000 מדבר על "אצבע הדק" של האצבע הראשונה ואילו ברישומים שמצאתי בתיקו הרפואי של התובע ואותם פרטתי בגוף חוות הדעת צוין כי הוא סבל מאצבע הדק של אצבע 2 בשתי ידיו. אשר על כן, איני רואה מקום לשינוי מסקנתי". בהמשך לחוות דעתו של המומחה הרפואי, סבר בית הדין כי יש להפנות את תשומת לבו של המומחה הרפואי לכך שלגרסתו של התובע פנה בשנת 2001 לרופא בעמנואל אולם לא היה תיעוד על כך עד מרץ 2009, אולם המוסד התנגד להוספת עובדות חדשות, וטען כי הסכמתו הייתה מוגבלת להעברת המסמכים הרפואיים החדשים למומחה הרפואי. לאור זאת, הסכימו הצדדים שהרופאה דר' גזאוי תזומן לעדות, ובית הדין יקבע על יסוד עדותה והממסכים הרפואיים אם יש לשנות את העובדות בהחלטת המינוי. בהמשך לכך, דר' גזאוי העידה בפני בית הדין. בהחלטה מיום 23.1.2011 נקבע כי לא ניתן על יסוד החומר שבפני בית הדין להציג למומחה במסגרת התשתית העובדתית כעובדה כי הכאבים החלו בשנת 2001 וכי התובע פנה למרפאה בעמנואל בשנת 2001. יחד אם זאת, המוסד הסכים להפנות למומחה הרפואי את המסמכים הרפואיים מחודש מאי 2004 ומחודש מרץ 2009, ולהסכמה זו ניתן תוקף של פסק דין על ידי בית הדין הארצי, ומסמכים אלה אינם מתיישבים עם העובדות בסעיפים 2(ד) ו- 2(ה) להחלטת המינוי מיום 21.5.08, דהיינו שהתובע לא הוכיח את טענתו כי הכאבים החלו בשנת 2001 וכי התובע פנה לראשונה לטיפול רפואי בחודש מרץ 2004. בנסיבות אלה, נקבע כי הפתרון הנכון הוא מינוי מומחה רפואי אחר, אליו תישלח החלטת המינוי, בהשמטת העובדות בסעיפים 2(ד) ו- 2(ה), אולם כאמור, גם לא יצוין בהחלטה כי הכאבים החלו בשנת 2001 וכי התובע פנה בעניין זה לרופא במרפאת עמנואל. למומחה הרפואי יועברו כל המסמכים הרפואיים שהועברו לדר' לב אל, לרבות המסמכים מיום 13.5.04 ומחודש מרץ 2009. בהחלטה הובהר, למען הסר ספק, כי במינוי מומחה אחר בהליך זה אין משום קביעה שנפל פגם כלשהו בחוות דעתו של דר' לב אל, אשר נתן את חוות דעתו על יסוד התשתית העובדתית והמסמכים שהוצגו בפניו. אולם, לאור שינוי התשתית העובדתית כמפורט לעיל, אין מנוס ממינוי מומחה רפואי אחר. בהמשך להחלטה מיום 23.1.2011 מינה בית הדין את ד"ר יובל קריגר כמומחה רפואי אחר בתיק. התשתית העובדתית: התשתית העובדתית אשר נקבעה בהחלטת המינוי מיום 23.1.2011 היא כמפורט להלן.  התובע יליד שנת 1956. לפני גיוסו לצה"ל עבד התובע על טרקטורים חקלאיים כשכיר, ואחרי השירות הצבאי חזר לעבוד על טרקטורים חקלאיים כשכיר במשך מספר שנים, עד שנפגע בתאונת עבודה ביד שמאל (תאונה שאינה מושא הליך זה). בטרקטורים אלה לא היו בולמי זעזועים, ויש להחזיק את ההגה בשתי ידיים, כאשר הידיים לופתות את ההגה. כתוצאה מכך ומהויברציות שהטרקטור מייצר, נוצרים לחצים על כפות הידיים ושורש כף היד. בנוסף לכך ידית העברת ההילוכים, בה משתמשים ביד ימין, הייתה ידית קשה , ושימוש בה יצר לחצים על כף היד ועל הזרוע. בשנים 1983 עד 2002 עבד התובע כגנן במקומות עבודה שונים. במשך כל שנות עבודתו כגנן עבד התובע עם כלים מוטוריים היוצרים ויברציות כגון: מכסחת דשא, שבה הוא מחזיק את הידית בשתי ידיים על מנת שהמכסחת תהיה במקום הנכון ולא תברח; חרמש מוטורי, שאוחזים בו ע"י היד בחזית המוט של החרמש כדי לייצב אותו כאשר אצבעות הטריגר מחזיקות חזק את המוט, ויד ימין מחזיקה את החרמש ליד אזור המנוע כשחלק מהאצבעות לופתות את ההדק והאגודל נמצא ליד מפסק הביטחון באופן קבוע; כנ"ל לגבי מגזמת גבהים ומגזמת רגילה, שלהם אותה צורה באופן כללי, וגם בכלים אלו החזקת הכלי נעשית כמו שתואר; מפוח האוויר שמחזיקים חלק מהזמן ביד ימין ולפעמים בשתי ידיים - יד אחת במנוע יד שנייה בצינור המוביל; מזמרות מכניות שבהן לופת התובע את ידיות המזמרה בשתי הידיים ומבצע את העבודה ואז נוצר לחץ על כל הידיים עד הזרועות. לא מדובר במזמרה קטנה לקטיפת ורדים אלא מדובר במספריים גדולות לעיצוב וגיזום; מזמרות קטנות - השימוש בהן נעשה ביד ימין, ואז יש לחץ על כל כף היד והאצבעות; כלים או מגרפות, מקלטרות, טוריות מעשבות מקושים לצורך חפירה .       הכלים שתוארו לעיל אינם כלים חשמליים כי אם כלים שעובדים עם מנוע דלק, והעבודה איתם היא עבודה ידנית, כאשר שתי הידיים לופתות את המקלות והמוטות, וזה יוצר לחץ על שתי כפות הידיים וגם על האצבעות. בשנת 2002, עת עבד התובע כגנן ביישוב עמנואל, נפגע בתאונת עבודה - התקף לב, שאושרה על ידי המוסד לביטוח לאומי. לאחר שחזר לעבודה, נפגע התובע בפעולת איבה, שהוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי. מאז התובע למעשה לא עובד, ונמצא בטיפולים פסיכיאטריים וטיפולי טראומה. חוות דעתו של ד"ר קריגר: 1) חוות דעתו של ד"ר קריגר מיום 2.5.2011: בחוות דעתו מיום 2.5.2011 סקר ד"ר קריגר את המסמכים הרפואיים שעמדו לרשותו, ותיאר את עובדות המקרה כמפורט להלן: יליד 1956. לפני גיוסו לצה"ל עבד התובע על טרקטורים חקלאיים כשכיר, ואחר השירות הצבאי חזר לעבוד על טרקטורים חקלאיים כשכיר במשך מספר שנים עד שנפגע ב- 1979 בתאונת עבודה בגפה השמאלית העליונה [תאונה שאינה מושא הליך זה]. בשנים 1983 - 2002 עבד כגנן במקומות עבודה שונים. במשך כל שנות עבודתו כגנן עבד התובע עם כלים מוטוריים היוצרים ויברציות כגון: מכסחת דשא, חרמש מוטורי, מגזמת, מגזמת גבהים ומפוח אוויר. בנוסף השתמש בכלים שדרשו הפעלת כוח ידני כגון: מזמרות, מגרפות, טוריות, מעשבות, מקושים וכלי חפירה. ברקע, על פי רשימת אבחנות המופיעה בסיכום מיום 1.3.2009 - וחתום ע"י רופאת המשפחה ד"ר גזאוי נטליה, סובל מנימול והפרעה תחושתית בכפות ידיים מאז נפגע בצווארו בתאונת דרכים ב- 8/1995, אובחן כלוקה בהיפרליפידמיה ב- 1999, סכרת ב- 2002, מחלת לב איסכמית ב- 2002, מחלת ריאות כרונית חסימתית ב- 2004 ונוירופתיה סוכרתית ב- 2006. על פי האיזכורים הרלוונטיים לתחום התמחותי המופיעים בתיקו הרפואי פנה לבדיקת רופא בשל כאבים בכפות הידיים משנת 2000 באבחנה של אצבע הדק באגודלים ובאצבעות הידיים. טופל שמרנית וניתוחית בהצלחה חלקית. ב- 2006 פנה לבדיקת רופא בשל הפרעה תחושתית בכפות הידיים ונפילת חפצים מהידיים, ובחשד לתסמונת תעלת שורש היד [CTS] נשלח ע"י רופאת המשפחה להמשך בירור. בחוות דעתו מיום 2.5.2011 קבע דר' קריגר כמפורט להלן: מה היא מחלתו של התובע? הכאב באצבעות הידיים והרגישות מעל הגידים מכופפי האצבעות, מעידים על קיומה של דלקת כרונית מצירה במעטפות מכופפי האצבעות ותופעת "אצבע הדק". נימול, רדימות, זרמים, הפרעה תחושתית, חולשה, כאב ונפילת חפצים הן תופעות המאפיינות הפרעה בהולכה עצבית. הפרעה בהולכה עצבית עשויה להוות ביטוי למחלת ראשונית של תאי רקמת העצב, לבטא מעורבות רקמת העצב במחלה סיסטמית, ועשויה להיגרם עקב לחץ חיצוני מוגבר על מבנה עצב תקין. במקרה דנן על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לעיוני עשויים התסמינים עליהם התלונן ב 2006 לנבוע הן ממעורבות רקמת עצב בנוירופתיה הסכרתית שאובחנה באותה שנה והמתבטאת בתחושת צריבה וחוסר תחושה גם בכפות הרגליים, והן עקב לחץ חיצוני מוגבר על מבנה עצב תקין. סימנים קליניים להפרעה בהולכה עצבית עקב לחץ חיצוני על עצבי הגפיים העליונות קיימים באופן חלקי לאחר הפגיעה בעצב הרדיאלי בזרועו השמאלית בתאונת העבודה מ 1979 ובאופן מפושט יותר כביטוי ללחץ על שורשי העצבים באזור עמוד השדרה הצווארי מאז נפגע בצווארו ב- 8.1995. אין במסמכים שהועברו לעיוני תיעוד לבדיקת מומחה, או של בדיקה מעבדתית המצביעים על קיומה של הפרעה הולכה בעצב המדיאני במסלולו בתעלת שורש היד ( CTS ).   לסיכום - להערכתי התובע סובל מ: א.    תופעת "אצבע הדק" באצבעות 1 - 2 בשתי הידים שמקורה ב STENOSING   FLEXOR TENOSYNOVITIS דלקת מצירה במעטפות הגידים מכופפי האצבעות. ב.      הפרעת הולכה בעצבי הגפיים העליונות על רקע פגיעה צווארית ישנה ונוירופתיה סכרתית. האם קיים קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו של התובע כפי שתוארה בסעיף 2 בהחלטת בית הדין? לא מתואר בספרות המקצועית קשר סיבתי וחד משמעי בין תנאי תעסוקה לבין תחלואה בדלקת מצירה של הגידים המכופפים המתבטאת בתופעת "אצבע הדק", אך קיימות עבודות המצביעות על שכיחות יתר של התופעה [עד יחס צולב של פי 4.7] בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בשימוש מאומץ בכלי עבודה, כגון מגזמות, לעומת עובדים שאינם נזקקים לשימוש מאומץ בכלים בעבודתם. לפיכך, לא ניתן לשלול כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לתופעת אצבע ההדק. הפרעת ההולכה בעצבי הגפיים העליונות נובעת לדעתי, כפי שציינתי, משילוב של הפרעת הולכה על רקע פגיעה צווארית ב 1995 ושל פגיעה ברקמת עצב ע"י מחלת הסכרת. אין לדעתי קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לתופעה זו. האם מחלת התובע היא תוצאה של תהליך תחלואי או שהיא תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות) פגיעות זעירות וחוזרות בידיו של התובע, שניתן לאתרם בזמן ובמקום? מחלת התובע, "אצבע הדק" שכיחה ביותר בקרב חולי סכרת [ביחס צולב של 3.72] לעומת האוכלוסיה הבריאה ולכן יש לראות בה תוצאה של תהליך תחלואי, אך לא ניתן לשלול את האפשרות כי פגיעות זעירות וחוזרות על פי תורת המיקרוטראומה תרמו להתפתחותה. כפי שציינתי מעלה, קיימות עבודות המציינות שכיחות יתר של תופעה בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בשימוש מאומץ בכלי עבודה. תנועות חוזרות ונשנות, הגורמות ללחץ ממוקם על איזור החבק הקריבני של תעלת הגידים המכופפים ( AL PULLEY ) במשך שעות רבות ביום ולאורך זמן של שנים, עשויות לכאורה להוות גירוי להתפתחות דלקת כרונית ועיבוי מעטפת הגידים, במנגנון ה"מיקרוטראומה". אם היו פגיעות זעירות - האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות קטנות וחוזרות שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל התובע? במילים אחרות - ההייתה כל פגיעה בעלת אופי בלתי הפיך כך שבהצטרף אליה פגיעות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים? ראה תשובתי הקודמת. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם תנאי עבודתו של התובע כפי שתוארו בהחלטת בית הדין, השפיעו על התפתחות המחלה הרבה יותר או הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי סיכון) של התובע, אם היו כאלה? פרט את גורמי הסיכון האחרים, אם היו כאלה. קיימת השפעה רבה לגורמים שאינם קשורים בעיסוק על התפתחותה של דלקת מצירה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות: סכרת [יחס צולב 3.7] ועודף משקל [יחס צולב 1.5], אך כפי שצוין, לא ניתן לקבוע בוודאות כי השפעתם משמעותית הרבה יותר מאשר השפעתם של תנאי העבודה על התפתחות הדלקת המצרה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות. 2) תשובות המומחה הרפואי לשאלות ההבהרה: בהחלטה מיום 10.8.2011 התיר בית הדין הפניית שאלת הבהרה נוספת למומחה הרפואי, כמפורט להלן: נוכח קביעתך לפיה לא ניתן לקבוע בוודאות כי השפעתם של הגורמים שאינם קשורים בעיסוק על התפתחות הדלקת המצרה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות (להלן- הדלקת ) משמעותית הרבה יותר מאשר השפעתם של תנאי העבודה ולאור העובדה כי בעת אבחנת הדלקת (שנת 2000 משמאל, שנת 2001 דו"צ) טרם חלה בסכרת (הופיעה רק ביולי 2002), האם הינך מסכים כי השפעת תנאי העבודה על התפתחות הדלקת אינה פחותה מ- 50%. מצ"ב סיכום מידע רפואי ואישור רפואי בנוגע למועדי גילוי האבחנות. כפי שציינתי בחוות דעתי, על אף שקיימת השפעה לגורמים שאינם קשורים בעיסוק על התפתחותה של הדלקת [סכרת, עודף משקל], לא ניתן לשלול כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לתופעת הדלקת. מספר עבודות בספרות מצביעות על שכיחות יתר של התופעה [עד יחס צולב של פי 4.7] בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בשימוש מאומץ בכלי עבודה, בתנועות חוזרות ונשנות, הגורמות ללחץ ממוקם על איזור החבק הקריבני שלתעלת הגידים המכופפים [Al Pulley] במשך שעות רבות ביום ולאורך זמן של שנים, כגון מגזמות, לעומת עובדים שאינם נזקקים לשימוש מאומץ בכלים בעבודתם. לאור זאת, ולאור העובדה כי אבחנת הדלקת קדמה לאבחנת מחלת הסכרת, אני מסכים עם הקביעה כי השפעת תנאי העבודה על התפתחות הדלקת אינה פחותה מ- 50%. (ההדגשה הוספה - ל.ג.). בהחלטה מיום 18.3.2012 התיר בית הדין למוסד לביטוח לאומי להפנות שאלות הבהרה נוספות למומחה הרפואי, כמפורט להלן: לפי חוות דעתך מיום 2.5.2011 התובע סובל מסכרת וכן נוירופתיה סוכרתית. האם יהיה נכון לומר כי הסכרת שאובחנה ב- 2002 לפי חוות דעתך קיננה בתובע עוד מספר שנים קודם ל- 2002? איני מומחה בתחום מחלת הסוכרת ולכן איני יכול לענות על שאלה זו. ממליץ להפנות את השאלה לרופא פנימי או אנדוקרינולוג המומחה בתחום זה. לפי אילו מדדים קבעת שמשקל העבודה על היווצרות הפגימה בכפות הידיים עולה על 50%? אנא הסבר. אין מדובר במדדים מדוייקים, אלא על הערכה רפואית מקצועית המתבססת על הידע המצטבר, הספרות המקצועית העדכנית, ועל הערכת סוג העבודה שביצע התובע על פי הפירוט בהחלטת בית המשפט. מספר עבודות בספרות מצביעות על שכיחות יתר של דלקת מצירה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות ותופעת "אצבע הדק" בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בשימוש מאומץ בכלי עבודה, בתנועות חוזרות ונשנות הגורמות ללחץ ממוקם על אזור החבק הקריבני של תעלת הגידים המכופפים [Al Pulley] במשך שעות רבות ביום ולאורך זמן של שנים. בקבוצה זו שכיחות התופעה בשיעור של עד פי 4.7 לעומת שיעור התופעה בקרב עובדים שאינם נזקקים לשימוש מאומץ בכלים בעבודתם. על פי עבודות דומות השפעת הגורמים הקונסיטוציונים פחותה: התופעה שכיחה פי 3.7 בקרב חולי סכרת לעומת האוכלוסיה הכללית, ופי 1.5 מהשיעור באוכלוסיה הכללית בקרב הלוקים בעודף משקל. לאור נתונים אלה, ובהתאם לסוג העבודה אותה ביצע התובע כפי שתוארה בהחלטת בית המשפט, הערכתי כי השפעת תנאי העבודה על התפתחות אצבע ההדק ממנה סובל התובע אינה פחותה מ- 50%. טענות הצדדים: התובע טען כי לאור תשובתו החד משמעית של המומחה לפיה השפעת תנאי העבודה על פגיעת התובע בידיו עולה על 50%, הרי שיש מקום בהתאם למבחנים שנקבעו בפסיקה בדבר מידת ההשפעה והתרומה המהותית הנדרשת, להכיר בפגיעה כתאונת עבודה. למעשה מדובר בתרומה העולה בהרבה על הנדרש, והיא מנומקת וסבירה הן לאור המחקרים הרפואיים והן לאור העובדה כי מחלת הסכרת אובחנה אצל התובע במועד מאוחר יותר. המוסד לביטוח לאומי טען כי לא היה מקום למנות מומחה אחר, כפי שנקבע בהחלטה מיום 23.1.2011, כמפורט להלן: תוצאת ההחלטה מיום 23.1.2011 היא כי למומחה הרפואי הוצג מצג עובדתי כאילו התובע אובחן בשנת 2000 כסובל מאצבע ההדק בשמאל ובשנת 2001 כסובל מאותו ליקוי בשתי הידיים, בניגוד לקביעתו העובדתית של בית הדין באותה החלטה, בה נקבע כי עובדות אלה לא הוכחו. אין ספק כי המומחה הרפואי לא ישאל עצמו מאין נולד הרישום בשנת 2000 או 2001 ויקבל רישום זה כעובדה מוגמרת וכך עשה המומחה בפועל; עניין מועד האבחנה זכה להתייחסות ספציפית בחוות דעתו של ד"ר קריגר כחלק מהשיקולים המרכזיים לקביעת הקשר הסיבתי; התוצאה אליה הגיע בית הדין בהחלטה מיום 23.1.2011 נבעה אך ורק מן העובדה כי המסמכים "החדשים" הוגשו באיחור ובשלב הערעור. אילו היו המסמכים מוצגים בפני בית הדין בשלב ההוכחות, ועדות הרופאה הייתה נשמעת במסגרת אותו דיון, אזי ההחלטה העובדתית הייתה ניתנת כמקשה אחת, והקביעה העובדתית הייתה כי התובע לא הוכיח שהתלונות בגין כפות הידיים החלו בשנת 2001; בית הדין קיים את פסק דינו של בית הדין הארצי בכך שהעביר את המסמכים החדשים למומחה הרפואי ד"ר לב אל. העובדה כי המומחה סבר שהמסמכים שגויים אין פירושה כי לא קוים פסק דינו של בית הדין הארצי, שהרי בפסק הדין לא נקבע דבר לגבי ההיגיון או הסבירות שבנתונים המצויים במסמכים אלה. כל שהיה דרוש לעשות הוא להעביר את המסמכים לד"ר לב אל. שעה שהמומחה ד"ר לב אל קבע כי המסמכים ככל הנראה שגויים, ובית הדין קבע כי הם בעייתיים, לא היה מקום למנות מומחה אחר אלא היה ניתן להכריע על יסוד חוות דעתו של ד"ר לב אל, שלא נפל בה כל פגם. לגופו של עניין טען המוסד לביטוח לאומי כי אין להכיר בקיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לבין הפגימות בכפות הידיים, מנימוקים אלה: לגבי הקשר הסיבתי השיב המומחה הרפואי תשובה שאינה מספקת על מנת לקבוע קשר סיבתי, היות שנקט בביטוי "לא ניתן לשלול" וגם כאשר השיב לקיומן של פגיעות חוזרות ונשנות השיב כי מדובר בתנועות ש"עשויות לכאורה" לגרום גירוי להתפתחות דלקת. לעניין זה הסתמך המוסד על פסיקת בית הדין הארצי בעניין אלטיט [עב"ל 738/08 המוסד - יוסף אלטיט, מיום 18.11.2010]; בתשובתו לשאלת מאזן ההשפעות לא הסביר המומחה הרפואי באופן ברור את קביעתו לגבי שיעור ההשפעה שאינו פחות מ- 50% וזאת שעה שהסבר כאמור נדרש במיוחד נוכח תשובתו בחוות דעתו הראשונה בה נמנע מכימות וקביעה מפורשת. המומחה הרפואי חזר על הנתונים הסטטיסטיים שצוינו כבר בחוות הדעת הקודמת, ואין בכך כדי להסביר את חוות דעתו שעה שכל אותם נתונים היו בפניו קודם לכן, ובכל זאת השיב בחוות דעתו הראשונה כי אינו יכול לקבוע; מכלל חוות הדעת של ד"ר קריגר עולה כי הוא מייחס חשיבות לעניין מועד גילוי סוכרת לעומת מועד אבחנה של הליקוי בכפות הידיים שכן רק לאחר הפניה של שאלה לעניין זה ניאות המומחה הרפואי לכמת את מידת ההשפעה; הקביעה בדבר הקשר הסיבתי היא בידי בית הדין ולא בידי המומחה הרפואי. היות שעניין מועד תחילת הכאבים או המועד בו אובחן הליקוי בכפות הידיים היה עניין מרכזי בדיון העובדתי בהחלטות מיום 30.4.2008 ומיום 23.1.2011, והמומחה האחר לא היה מודע לבעייתיות שקיימת במסמכים הרפואיים המציינים מועד אבחנה - יהיה זה שגוי משפטית לקבוע קיומו של קשר סיבתי והכרה בפגיעה על יסוד חוות דעתו של המומחה הרפואי האחר. במקרה זה, יש לשקלל את חוות הדעת גם על יסוד העובדות כפי שהתבררו בדיון בפני בית הדין, וזאת במיוחד לנוכח העובדה כי ניתנה חוות דעת רפואית הפוכה על יסוד קביעה עובדתית שבית הדין הכריע לגביה על יסוד עדויות שנשמעו. הכרעה: לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק, אנו קובעות כי דין התביעה להתקבל, מנימוקים שיפורטו להלן. אשר להחלטה מיום 23.1.2011: בית דין זה אינו יושב כערכאת ערעור על החלטתו. לפיכך, לא ניתן בשלב זה של ההליך להשיג בפני בית דין זה על ההחלטה למנות מומחה רפואי אחר. מעבר לאמור נוסיף כי בהודעת המוסד לביטוח לאומי לבית הדין הארצי מיום 12.5.2009 הסכים המוסד לביטוח לאומי לקבלת המסמכים הרפואיים משנת 2004 ומשנת 2009 כראייה נוספת ללא הסתייגות, ובכך יש הסכמה שלו לתוכנם. לנוכח העובדה שהמוסד לביטוח לאומי הסכים להמצאת המסמכים הרפואיים ללא הסתייגות, לא ניתן שהם יומצאו למומחה הרפואי בד בבד עם קביעה עובדתית הסותרת את תוכנם. מטעם זה, לנוכח התנגדות המוסד לביטוח לאומי כי תועבר לד"ר לב אל הבהרה בדבר גרסתו העובדתית של התובע והשתלשלות העניינים בהליך, נקבע בהחלטה מיום 23.11.2011 כי יש למנות מומחה רפואי אחר. לעניין חוות דעתו של המומחה הרפואי: בהתאם לפסיקה לא בכל מקרה בו המומחה הרפואי עשה שימוש בביטויים "עלול", "יתכן ש" או "אין לשלול", מתחייבת המסקנה כי לא הוכח קשר סיבתי. יש לבחון בכל מקרה את חוות דעתו של המומחה הרפואי ותשובותיו לשאלות בכללותן, תוך בחינת הקשר הדברים בו נעשה שימוש בביטויים "יתכן ש.." ו"עלול ש..", העניין העומד להכרעת בית הדין ומכלול נסיבות המקרה. עב"ל 32697-06-10 דהן - המוסד לביטוח לאומי, מיום 19.6.2012 והאסמכתאות שם. במקרה הנדון, ממכלול חוות הדעת ותשובות המומחה הרפואי לשאלות ההבהרה עולה כי עמדתו של המומחה הרפואי הייתה כי לתנאי העבודה הייתה השפעה על התפתחות הדלקת, וכאשר נתבקש לכמת קבע כי ההשפעה אינה פחותה מ- 50%. בהקשר זה נציין כי בתשובתו לשאלת מאזן ההשפעות בחוות הדעת הראשונה המומחה הרפואי לא נדרש כלל לכימות השפעת תנאי העבודה כיון שלא נשאל על כך. עוד יש להזכיר כי בהתאם לפסיקה בעניין קורין [עב"ל 521/05 קורין - המוסד לביטוח לאומי, מיום 7.10.2007] די בתרומה פחותה בהרבה, בשיעור 20%, להכרה בליקוי הרפואי כפגיעה בעבודה. נוסיף עוד, כי אמנם בתשובתו הראשונה לשאלת ההבהרה התייחס המומחה הרפואי לשאלת עיתוי הופעת הסכרת ביחס לעיתוי הופעת הדלקת, אולם מתשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי יש משקל רב לתנאי העבודה - השימוש במכשירים במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים. בהקשר זה יש לציין כי התובע עבד בגינון תקופה ממושכת בת תשע עשרה שנה. סוף דבר: התביעה מתקבלת, ועל יסוד חוות דעתו של ד"ר קריגר אנו קובעות כי תופעת "אצבע הדק" באצבעות 1 ו- 2 בשתי הידיים שמקורה ב-flexor tenosynovitis stenosing דלקת מצירה במעטפות הגידים מכופפי האצבעות מוכרת כפגיעה בעבודה. המוסד ישלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך של 4,000 ₪. אם סכום זה לא ישולם בתוך 30 יום, יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום עד למועד התשלום בפועל. בשולי פסק הדין: הליך זה נדון בתחילה בפני מותב בראשות אב"ד, נציג ציבור (עובדים) מר ברוך אייזנברג ז"ל ונציגת ציבור (מעבידים) גב' תמי ברץ. הצדדים הסכימו כי נוכח פטירתו של מר אייזנברג ז"ל, ההליך יימשך בפני מותב של אב"ד ונציגת ציבור גב' תמר ברץ. יהי זכרו של מר אייזנברג ז"ל אשר כיהן שנים רבות כנציג ציבור בבית דין זה ברוך. זכות ערעור: כל צד רשאי להגיש ערעור על פסק דין לבית הדין הארצי בתוך 30 יום מהמועד בו יומצא לו פסק הדין. מחלת מקצועידייםרפואהעצביםביטוח לאומי