סיבוך בלידה פרע כתפיים - היצרות כתפיים - רשלנות רפואית

##מהו סיבוך פרע כתפיים - היצרות כתפיים ?## פרע כתפיים מתרחש כאשר אגן האם הינו בגודל המאפשר את מעבר ראש העובר ולידתו, אך אינו גדול מספיק על מנת לאפשר את מעבר הכתפיים. במצב זה מתרחשת כליאה של הכתף הקדמית של העובר מעל עצם הסימפיזיס-פוביס של אגן האם, וקיים סיכון לנזק היפוקסי למוח העובר עד סכנת מוות. מצד שני, הפעלת כוח משיכה על ראשו של העובר או על צווארו, או הפעלת כוח בסיבוב גוף העובר, עלולים לגרום נזק לפקעת העצבים הבראכיאליים ולשיתוק. בית המשפט קבע בפסיקתו כי בשאלת רשלנות רפואית בסיבוך הקשור להיצרות כתפיים יש לבדוק אם הצוות הרפואי נקט באמצעי זהירות מתאימים לקידום פניו של סיבוך פרע לידת כתפיים במסגרתו תיבחן השאלה האם ההחלטה בדבר אופן ביצוע הלידה התקבלה על סמך תשתית עובדתית חסרה.הנתון המרכזי שיש להתייחס אליו בהקשר לסיכון של פרע כתפיים הוא משקלו של העובר בעת הלידה. הערכת משקל העובר נעשית כדבר שבשגרה בשתי שיטות: האחת, הערכה קלינית, המבוצעת באמצעות התבוננות על בטנה של היולדת ומישוש הרחם במטרה להתחקות אחר מידותיו; השנייה, הערכה אולטרא-סונית המבוצעת באמצעות מכשיר אולטרא-סאונד. חשוב לזכור כי, במסגרת בחינת התנהלותם של הרופאים אין להידרש לאמת המידה של חוכמה לאחר מעשה. ##פרע כתפיים בלידה - שיתוק ביד - תביעת רשלנות רפואית :## ## הרקע לתביעה:## קטין נולד עם שיתוק ע"ש "ארב" בידו השמאלית. הגיש לבית המשפט, באמצעות הוריו תביעת רשלנות רפואית, טען, כי השיתוק נגרם בשל סיבוך לידה המכונה "פרע כתפיים" או "היצרות כתפיים" שהתרחש בלידת התובע, וכי הסיבוך נגרם בשל רשלנות בית החולים בעת הלידה. ## טענות התובע:## לטענת התובע, בית החולים לא נערך באופן המתאים והנדרש לקראת לידה קשה ו/או לסיכון מוגבר ל"פרע כתפיים" אף שהנתונים אשר היו בפני בית החולים קודם ללידה חייבו תשומת לב יתרה מהרגיל. לשיטתו, ניהול הלידה בפועל היה רשלני, בשל אי ליווי הלידה על ידי צוות או רופא בכירים לאור הסיכון הגבוה בלידה זו, חרף העובדה שהסיבוך ניתן היה לחיזוי מראש, וכאשר אחות מיילדת ביצעה בעצמה את הוצאת התינוק בצורה אלימה ובלתי מקצועית. התובע הוסיף וטען, כי יש להטיל את נטל ההוכחה על בית החולים, הן בשל ליקויים ברישום, הן בשל נזק ראייתי והן מכוח "כלל הדבר מדבר בעדו" לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין. מטעם התובע הוגשה חוות דעת רפואית של מומחה למיילדות. ## טענות בית החולים:## לטענת קופת חולים (בית החולים), תחזית המשקל הנמוכה, שהתאמתה לאחר הלידה, לפיה משקלו של התינוק לא גבוה, מורה כי לא היה ניתן לחזות מראש הופעת "פרע כתפיים", שהוא אירוע בלתי צפוי שלא ניתן לחיזוי. הנתבעת מוסיפה וטוענת, כי לא ברור כלל כי היה אירוע של פרע כתפיים וכי ייתכן בהחלט הסבר אלטרנטיבי לנכות שחלה בתובע. לעניין נטלי הראיה טוענת הנתבעת, כי אין חוסר ברישומים, לא מתקיימים יסודות "כלל הדבר מדבר בעדו" ולא קיים היזק ראייתי. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת רפואית של מומחה לרפואת נשים ויילוד. ##התייחסות בית המשפט לאירוע פרע כתפיים:## בית המשפט ציין בפסיקתו כי הסיבוך המכונה "פרע כתפיים" הינו סיבוך רציני בתהליך הלידה, המתאפיין בכך שראש היילוד יוצא לפני שהמיילד נוכח לדעת כי אינו יכול להוציא את הכתפיים. במצב זה ראש העובר מסוגל לעבור דרך האגן, אך הכתף הקדמית נתקעת מתחת לעצם החיך של האם וגוף העובר אינו יוצא. מצב זה עלול לגרום לפגיעה ביילוד ובין היתר לפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית היוצאת מעמוד השידרה הידועה כשיתוק ע"ש "ארב" ובמקרים קשים אף למוות. באחת הפרשות עמד בית המשפט על מאפייני התופעה של "פרע כתפיים", כדלהלן: מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר. עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי. בית המשפט ציין כי ניתוח קיסרי מהווה דרך מתאימה להתמודד עם הקושי ויש בו כדי למנוע את תופעת "פרע הכתפיים". יחד עם זאת, עריכת ניתוח קיסרי צופנת בחובה חסרונות שונים, וגם לניתוח זה יש סיבוכים משלו. על כן, אין מבצעים ניתוח קיסרי כדבר שבשגרה רק כדי למנוע סיכון ערטילאי של פרע כתפיים. על פי רו, השאלה המתעוררת במקרים של "פרע כתפיים" ושיתוק ע"ש ארב היא, האם קמה חובה, לאור קיומם של גורמי סיכון אלה או אחרים, לבצע או לשקול לבצע ניתוח קיסרי. מקום בו קמה חובה זו ובכל זאת לא בוצע ניתוח קיסרי, הטיל בית המשפט, לא אחת, אחריות על המוסד הרפואי . ## הדיון בבית המשפט:## המומחה מטעם הנתבעת אישר בחקירתו הנגדית, כי "פרע כתפיים" עלול להתרחש הן כאשר משקלו של הילוד הוא מעל 4 ק"ג והן כאשר משקלו נמוך יותר, ברם כתפיו והיקף חזהו גדולים מהיקף ראשו ומנגד מפתח האגן של היולדת צר. בית המשפט ציין כי מאחר וכרטיס המעקב היה חסר ולא היו בו נתונים ביחס להערכת משקל עדכנית או להעמסת סוכר מלאה חסר זה חייב דרישה ובדיקה, אשר היו מלמדים כי העובר הוגדר מלכתחילה כמקרוזומי. זאת, בצירוף לריבוי במי שפיר, היו צריכים לעורר חשד כי האם סובלת מסכרת הריונית. חסר זה היה צריך להדליק נורה אדומה אצל הצוות הרפואי. לנתון זה יש להוסיף את משקלה העודף של האם והעובדה כי הלידה הקודמת שלה לא סיפקה מה שמכונה בשפה המקצועית "אגן שנבחן". בית המשפט הוסיף כי במצב דברים זה, היה מן הראוי לקחת בחשבון גם את טווח הטעות האפשרי, זאת נוכח גורמי הסיכון הנוספים ל"פרע כתפיים" במקרה זה והיה על הצוות הרפואי להתייחס אל האם כמי שצפויה ללדת יילוד במשקל של 4 ק"ג, או לחילופין, כאל מי שצפויה ללדת יילוד שמשקלו נמוך מ-4 ק"ג עם היקף כתפיים גדול יחסית. כך או כך, היה על בית החולים להיערך ללידה עם סיכון גבוה ל"פרע כתפיים". דבר זה לא נעשה והלידה המשיכה להתנהל במסלולה הרגיל. ## התרשלות בית החולים בניהול הלידה:## טענת התובע לעניין זה נשענה על גישתו של המומחה מטעמו, לפיה בהתחשב בגורמי הסיכון היה על בית החולים לדאוג לכך שביצוע הלידה ייעשה בליווי צוות רפואי מיומן הכולל רופא מיומן, בפיקוח צמוד ומתמיד של צוות כזה על היולדת למקרה של צורך לקבל החלטות מהירות ובחירה בין אופציות רפואיות שונות. הנתבעת טענה, כי המיילדת הייתה מיומנת דיה כדי לפקח על הלידה וכי בפועל היא פעלה כנדרש וביצעה את הפעולות הנכונות באופן מיידי. לאחר שבית המשפט בחן את טענות הצדדים לעניין זה הגיע למסקנה, כי בנסיבות העניין לא היה די בנוכחותה של מיילדת., אם הוחלט ליילד לידה נרתיקית, הרי שלאור הסיכונים שתוארו לעיל והחשש הממשי ל"פרע כתפיים" היה צריך להיזהר בלידה זו ולהפקיד אותה לפיקוחו של רופא המיומן היטב בפעולות חילוץ. באותו אופן, הרי שבלידה נרתיקית של יילוד שבה קיים חשש ל"פרע כתפיים", המצדיק שיקול דעת קליני, נדרשת נוכחות רופא מיומן. בלידה מעין זו לרופא מיומן יש ערך מוסף והוא ניסיונו הרב המקנה לו יתרון בשיקול דעת ובקבלת החלטות במצבי לחץ ובנקיטת אמצעי זהירות מיוחדים. ההחלטה על ביצוע לידה נרתיקית נעשית למרות הסיכון המוגבר להתרחשות "פרע כתפיים", וזאת מתוך הערכה שהסכנות האורבות ליולדת מביצוע ניתוח קיסרי גבוהות מסיכון התרחשות "פרע כתפיים". על כן מתבקש כי הצוות הרפואי יתייחס אל הלידה הצפויה במשנה זהירות, תוך היערכות מיוחדת, עוד צוין כי גם אם נניח כי הלידה מתבצעת, בדרך כלל, על ידי מיילדת ולא על ידי רופא מומחה, הרי שהפעלת נוהג כזה במקרה שלפנינו מתעלמת מסיכונים צפויים, יהיו סיכונים אלו נדירים ככל שיהיו, ומהסימנים המדאיגים שנדונו לעיל. אין זה מן הראוי כי בית המשפט יקבע נוהג זה כהתנהגות סבירה. המסקנה הסופית של בית המשפט הייתה, שבית החולים התרשל בכך שלא דאג שרופא מיומן יפקח על הלידה. ## התייחסות בית המשפט לחוסר ברישומים הרפואיים:## בית המשפט ציין בפסיקתו כי התיעוד הרפואי אינו מלמד מהו המידע שביקשו מהאם בעת קבלתה ללידה ומהו המידע שנמסר על ידה. וישנו חסר מהותי ברישומים הרפואיים, הפוגם באפשרות ההוכחה של השאלות המצויות במוקד המחלוקת טבהתקיים נזק ראייתי עבר נטל השכנוע אל בית החולים. עוד צוין כי כאשר נטל ההוכחה עובר אל כתפי הנתבע בתביעות רשלנות רפואית, אין די בטענה שהעלה כתרחיש אפשרי, כאשר אין אינדיקציה קונקרטית לכך, באשר ההיריון כולו היה תקין ולא נתגלו כל סימנים מדאיגים. על הנתבע החובה להוכיח כי הנזק אכן ארע ברחם בתקופת ההיריון ובנטל זה לא עמד בית החולים. ## פסיקת פיצויים לתובע:## בעניין הנכות הרפואית הוגשה מטעם התובע חוות דעת של מומחה לכירוגיה של הגפה העליונה אשר קבע בחוות דעתו כי נכותו של התובע הינה בשיעור של 40% נכות על פי תקנה 31 (1) א' 3 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 בגין שיתוק חלקי בצורה קשה. לעניין הנכות התפקודית קבע בית המשפט בפסיקתו כי גובה הנכות התפקודית ואובדן כושר העבודה של קטין אינם זהים בהכרח לדרגת הנכות הרפואית שנקבעה על ידי המומחים הרפואיים, זאת משום שהאחרונה מבטאת ממצאים רפואיים, כשהם מתורגמים לאחוזים, בעוד שדרגת הנכות התפקודית ואובדן כושר העבודה, מגלמים גם את מידת הפגיעה בתפקוד, הנובעת מן הנכות הרפואית ואת השפעת הפגיעה בתפקוד במישור התעסוקתי. עם זאת, לא אחת משמשת דרגת הנכות הרפואית כמדד סביר בהערכת הנכות התפקודית ואובדן כושר ההשתכרות שנגרם לנפגע. כך, במיוחד, לגבי קטינים שכושר השתכרותם טרם גובש ובית המשפט פסק לתובע פיצויים בגין הפסד השתכרות, הפסד פנסיה, כאב וסבל, עזרת צד ג' בעבר ובעתיד, הוצאות נסיעה בגין טיפולים רפואיים בעבר ושכר טרחת עורך דין. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהרשלנות רפואית (בלידה)לידה