מחלת ריאות עקב חשיפה לטריכלורואתילן

1. בתובענה זו עותר התובע להכרה במחלת ריאות ממנה הוא סובל, כפגיעה בעבודה, כמשמעות מונח זה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק) מכח היותה מחלת מקצוע וכן בעילת המיקרוטראומה. לטענת התובע, חשיפתו במשך שנים רבות לחומרים מסוכנים ו/או רעילים גרמו לו למחלה זו. הנתבע דחה את התביעה מהטעם כי מחלת הראות לה טוען התובע אינה כלולה בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד - 1954 (להלן- התקנות), וכן מאחר ומבחינה רפואית לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הופעת המחלה. ביום 13.11.12 הסכימו הצדדים על תשתית עובדתית כדלהלן. התובע, יליד 1951, עובד בתע"ש החל משנת 1980 ועד היום כעובד ייצור בעמדות שעניינן ייצור תרמילי פגזים. במהלך תקופה זו, עבד התובע עם מסכת אבק. התובע עסק במטלות הבאות, במסגרתן נחשף לחומרים כמפורט להלן: א) עבודה בניקוי חלקים עם דגריזר אדים: בעבודה זו נחשף התובע לטריכלורואתילן. רמת חשיפה לחומר זה היא 86 חל"מ (חלקים למליון), כפי שנדגמה במשך 420 דקות. מתוך כלל זמן עבודתו של התובע בעמדות השונות, עבד התובע בעמדה ספציפית זו בשיעור של כ-20% מזמן העבודה. התובע הפסיק לעבוד בתחנה זו בחודש 12/10 אולם מעת לעת עובד בה כאשר נדרש. ב) ניקוי פנימי וחיצוני של תרמיל: בעבודה זו נחשף התובע לנחושת (אבק וערפל) בשיעור של 0.41 מ"ג/מ"ק, כפי שנדגמה במשך 380 דקות. בעבודה זו נחשף התובע גם לטריכלורואתילן במידה פחותה מזו אליה נחשף בעבודתו בניקוי חלקים עם דגריזר אדים. אין נתון באשר לרמת החשיפה המדויקת לטריכלורואתילן במסגרת עבודתו בניקוי פנימי וחיצוני של תרמיל. מתוך כלל זמן עבודתו של התובע בעמדות השונות, עבד התובע בעמדה ספציפית זו בשיעור של כ-30% מזמן העבודה. ג) צביעה פנימית של תרמיל: בעבודה זו נחשף התובע ללקה המכילה שרף שלק ואתנול. לגבי שני חומרים אלו לא נמדדה רמת חשיפה. בעבודה זו נחשף התובע לספירט לבן בשיעור של 2.4 חל"מ, אשר נדגם במשך 365 דקות. במשך כ-100 שעות בלבד במהלך כל תקופת עבודתו של התובע (מאז 1980) נחשף התובע לחומר בשם טולואן בשיעור של 0.27 חל"מ, אשר נדגם במשך 365 דקות. מתוך כלל זמן עבודתו של התובע בעמדות השונות, עבד התובע בעמדה ספציפית זו בשיעור של כ-30% מזמן העבודה. ד) טיפול טרמי: בעבודה זו נחשף התובע לחנקת אשלגן. לגבי חומר זה לא נמדדה רמת חשיפה. מתוך כלל זמן עבודתו של התובע בעמדות השונות, עבד התובע בעמדה ספציפית זו בשיעור של כ-10% מזמן העבודה. ה) שיוף נחושת באמצעות מכשיר מסוג צ'מפיון: בעבודה זו נחשף התובע לנחושת (אבק וערפל) בשיעור של 0.41 מ"ג/מ"ק, כפי שנדגמה במשך 380 דקות. מתוך כלל זמן עבודתו של התובע בעמדות השונות, עבד התובע בעמדה ספציפית זו בשיעור של כ-10% מזמן העבודה. אין מחלוקת כי בין השנים 1980 ועד 1985 הוצבו מאווררים שמטרתם דחיפת האבק החוצה. החל מ-1985 הוצבו בכל העמדות מערכות היונקות את האבק והאדים. בהתאם למסמכים רפואיים שבידי התובע, התלונות על מחלת ריאות החלו כבר בשנת 2008. התובע לא עישן מעולם. לאור תשתית עובדתית זו מונה דר' משה ליג'י, כמומחה מטעם בית הדין וזה נתבקש, בהחלטה מיום 13.11.12 להשיב על השאלות הבאות (להלן - המומחה): "א. מהי המחלה ממנה סובל התובע בריאות? ב. האם מדובר במחלת מקצוע, כהגדרתה בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד - 1954? ג. האם תנאי עבודתו של התובע, כפי שפורטו בעובדות המוסכמות לעיל, גרמו למחלה זו, או שהשפיעו על הופעתה או החמרתה? ד. ככל שלא מדובר במחלת מקצוע, האם ניתן לומר, כי כל פעולה ופעולה שביצע התובע הכרוכה בנשימת חומרים או במגע עמם, גרמה לתובע נזק מזערי, שניתן לאתרו בזמן מסוים, ושתוצאותיו בלתי הפיכות, כך שבהצטבר מקרים רבים של נזק לתובע נגרם מצבו הנוכחי? ה. אם לא - היש לראות במצב הקיים מצב תחלואתי רגיל? ו. במידה ומצבו הקיים של התובע נגרם גם בשל תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, מה מידת התרומה של עבודת התובע, כפי שתוארה בעבודות המוסכמות לעיל, על הופעת המחלה או החמרתה בהשוואה לגורמים האחרים?" המומחה, במסגרת חוות דעתו מיום 11.12.12 (להלן - חוות הדעת), השיב לשאלות כך: "בתשובה לשאלה א': מהרשומה הרפואית בתיק המצ"ב עולה שלעניין מערכת הנשימה והריאות הנ"ל סובל ממחלת סימפונות הנקראת בשם הכולל "מחלת ריאות חסימתית כרונית" או COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) . מספר פעמים הוזכר שסובל מברונכיטיס כרונית (Chronic Bronchitis), זהו מונח חופף לזה של COPD. מדובר במצב דלקתי כרוני של הסימפונות והמתבטא בשיעול ופליטת ליחה, לעיתים תחושת קוצר נשימה. מחלת הנ"ל הינה בחומרה קלה מאוד. אין מדובר במחלת אסטמה כפי שנכתב בחוו"ד של ד"ר סטפן שלוסברג. המאפיינים של מחלתו המתוארים והבאים לידי ביטוי ברשומה הרפואית אינם כאלה הנצפים באסטמה, הממצאים השונים בבדיקות תפקודי הריאות למשל, אינם כאלה האופייניים באסטמה. הוא אף לא ביצע בדיקת תגר סימפונות, בדיקה שלעיתים חיונית לאבחון אסתמה תעסוקתית. בנוסף, גם ברשומה הרפואית אין כל איזכור שמדובר באסטמה או באסטמה תעסוקתית. בתשובה לשאלה ב': אין מדובר במחלת מקצוע ע"פ התוספת השניה לתקנות המל"ל. בתשובה לשאלה ג': תנאי עבודתו כפי שפורטו בעובדות המוסכמות בהחלטת ביה"ד לא גרמו למחלתו מהסיבות הבאות: א. בדו"ח המסכם של בדיקות סביבתיות מהמכון לבריאות תעסוקתית, נמצאה חריגה בודדת של רמת חשיפה לטריכלוראתילן, ביתר החומרים לא נמצאה חריגה מהמותר. החומר טריכלוראתילן אינו ידוע כגורם לנזק בדרכי הנשימה. ב. הנ"ל עבד עם מסכת אבק בתקופת עבודתו וכן היו מאווררים ו/או מערכות יניקה במקום עבודתו במשך כל השנים. בתשובה לשאלה ד': מהנתונים עולה שלא מדובר בנזק הנגרם במנגנון של מיקרוטראומה. בתשובה לשאלה ה': יש לראות במצב הקיים מצב תחלואתי רגיל. יש לציין שלנ"ל בעיה רפואית הנקראת רפלוקס וישטי-קיבתי. בעיה זו ידועה כאחד הגורמים בהתפתחות ברונכיטיס. בתשובה לשאלה ו': מידת התרומה של עבודת הנ"ל על הופעת מחלתו הינה קטנה מאוד, לא ניתן להתעלם מהידוע בספרות המקצועית אודות השפעת תעסוקה שבה חשיפה לאבק וגזים באופן כוללני: מקובל שקיימת השפעה מסוימת בגרימת COPD. במקרה שלפנינו אני מעריך את מידת התרומה של עבודתו על הופעת המחלה או החמרתה בשיעור של 15% - 10%. " חוות הדעת הועברה לעיון ותגובת הצדדים. התובע ביקש להציג למומחה שאלות הבהרה, בהתייחס לחוות הדעת הנ"ל. בהחלטה מיום 8.1.13 הועברו למומחה שאלות ההבהרה הבאות: "א. תשומת לבך כי מעבר לחומרים המפורטים בדוח מסכם של בדיקות סביבתיות מהמכון לבריאות התעסוקתית, התובע נחשף בנוסף לחומרים מסוג שרף שלק, אתנול, חנקת אשלגן, אשר רמת החשיפה של התובע לחומרים אלה לא נמדדה. האם נכון, כי החשיפה לחומרים אלה עלולה לגרום לנזק בדרכי הנשימה? ב. האם נכון, שמסכת האבק נועדה להגנה מפני אבק, אך לא להגנה בפני גזים? ג. בהתבסס אך על נסיונך הרפואי ובהתאם לקביעה העובדתית המופיעה בסעיף 3(יא) להחלטה מיום 13.11.12 בה מונית כמומחה מטעם בית הדין - האם נכון, כי מערכות היניקה ו/או המאווררים אינם מנקים את האוויר מכל האבק והגזים? ד. על סמך איזה נתונים קבעת, כי לא מדובר בנזק שנגרם במנגנון של מיקרוטראומה? ה. האם חשיפה לחומרים העלולים לגרום לנזק ריאתי במידה שאינה חורגת מ"המותר", אינה גורמת כלל לנזקים ריאתיים כשמדובר בחשיפה ממושכת? במידה ותשובתך הינה חיובית, אנא הסבר, האם בתשובתך אתה מתבסס על מחקרים רפואיים בתחום. ו. כיצד ועל סמך איזה נתונים קבעת כי תרומת החשיפה לגזים ולאבק במקום העבודה להיווצרות המחלה בריאות ממנה סובל התובע הינה בשיעור של 15% - 10% דווקא?" בתשובותיו מיום 21.1.13 השיב המומחה לשאלות ההבהרה, כדלקמן: "בתשובה לשאלה א': החומרים אתנול וחנקת אשלגן אינם ידועים כמהווים סיכון לדרכי הנשימה לעובדים הנחשפים לחומרים הללו במסגרת תעסוקתית. לא ידוע לי מהו החומר "שרף שלק". בתשובה לשאלה ב': נכון. בתשובה לשאלה ג': אין קשר לשאלה עם נסיוני הרפואי, אינני מומחה להנדסה ביו-רפואית, מומלץ לקבל תשובה מוסמכת ממהנדס מוסמך בעניין מידת ניקוי האוויר מכל האבק והגזים. בתשובה לשאלה ד': כיוון שהתרשמתי שלא מדובר בפגיעה בדרכי הנשימה מסיבה תעסוקתית, לפי כך אין לדבר על מנגנון של מיקרוטראומה. בתשובה לשאלה ה': כאשר עוסקים בנזקים למערכת הנשימה העלולים להיגרם מחשיפה לחומריים הידועים כמזיקים, לוקחים בחשבון מס' גורמים וביניהם ריכוז וכמות החומרים הנשאפים, גורמים של רגישות יתר אישית (נטיה גנטית / ביולוגית) וכמו כן משך החשיפה. (קיימות דוגמאות הפוכות כגון חשיפה לכמות מועטה של בריליום גם בפרק זמן קצר עלולה לגרום לנזק ריאתי). בתשובה לשאלה ו': כפי שכבר נכתב בתשובות לשאלות הבהרה שניתנו על-ידי ב-11/12/12 ובתשובה לשאלה ו'. ידוע מהספרות הרפואית שתרומת גורם החשיפה התעסוקתית בגרימת מחלות ריאה חסימתיות (COPD) הינה בסדר גודל של 15%. זהו הנתון המקובל, נהוג לכנות גורם זה בשם PAR (POPULATION ATTRIBUTABLE RISK). נתון זה תואר בסקר מקיף וענייני שפורסם בנייר עמדה ע"י ה- AMERICAN THORACIC SOCIETY וכותרתו: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease וזאת בפרק 4.2 הדן ב-COPD. הסקירה פורסמה ב-American Journal of Respir. And Crit. Care Med.. Vol 167. עמודים 787 - 797, משנת 2003." ביום 20.2.2013 הגיש התובע בקשה למינוי מומחה רפואי נוסף. הנתבע התנגד לבקשה וטען כי חלף זאת, יש להפנות למומחה שאלות הבהרה. בהחלטה מיום 26.2.13 נדחתה בקשת התובע, ונקבע כי בנסיבות העניין, אין מקום למנות מומחה רפואי נוסף. התובע הגיש בקשה נוספת להעברת שאלות הבהרה למומחה. בהחלטה מיום 18.3.13 התבקש המומחה להשיב על שאלות הבהרה של התובע, כדלקמן: "א. בחוות דעתך מיום 11/12/12 הינך קובע כלהלן: 'תנאי עבודתו, כפי שפורטו בעובדות המוסכמות בהחלטת ביה"ד לא גרמו למחלתו מהסיבות הבאות: א. בדו"ח מסכם של בדיקות סביבתיות מהמכון לבריאות תעסוקתית, נמצאה חריגה בודדת של רמת חשיפה לטריכולוראתילן, ביתר החומרים לא נמצאה חריגה מהמותר. החומר טריכלוראתילן אינו ידוע כגורם לנזק בדרכי הנשימה. ב. הנ"ל עבד עם מסכת אבק בתקופת עבודתו וכן היו מאווררים ו/או מערכות יניקה במקום עבודתו במשך כל השנים.' דהיינו, הינך שולל את הקשר הסיבתי לאור העובדה, כי התובע עשה שימוש במסכת אבק, כי היו במקום מערכות יניקה וכי לא נמצאה חריגה מהמותר בדוח המסכם של הבדיקה הסביבתית. אנא הבהר, האם לדעתך בכל מקרה שהעובד נחשף לחומרים מזיקים ברמה ש'אינה עולה על המותר' לא תהייה כל השפעה מזיקה של חומרים אלה על בריאות העובד? ב. בהמשך לשאלה הקודמת, הרי שבתשובות לשאלות ההבהרה ציינת, כי מסכת אבק אינה מהווה מיגון מפני גזים מזיקים, וכי אין לך ידיעה לגבי יעילות מערכות יניקה/אוורור. אנא הבהר, אם כך, מדוע הסתמכת על שימוש במסכה וקיומן של מערכות יניקה/אוורור כבסיס לשלילת הקשר הסיבתי? (בנושא זה תשומת לבך לכך, כי מדידות סביבתיות במקום העבודה של התובע בוצעו עת מערכות היניקה/אוורור פועלות.) ג. בתשובות לשאלות הבהרה הינך קובע, כי 'כאשר עוסקים בנזקים למערכת הנשימה העלולים להגרם מחשיפה לחומרים הידועיים כמזיקים, לוקחים בחשבון מס' גורמים וביניהם ריכוז וכמות החומרים הנשאפים, גורמים של רגישות יתר (נטייה גנטית/ביולוגית) וכמו כן משך החשיפה.' אנא הבהר, איזה גורמים בעניינו של התובע שוללים, לדעתך, את קיומו של הקשר הסיבתי בין החשיפה לחומרים מזיקים לבין המחלה בריאות התובע? תשומת לבך, כי התובע עובד בחשיפה לחומרים אלה במשך מעל ל-30 שנה. ד. בתשובות לשאלות הבהרה הינך קובע, כי תרומת העבודה של מחלת התובע הינה בשיעור 15%, ומציין כי '...ידוע מהספרות הרפואית שתרומת גורם החשיפה התעסוקתית בגרימת מחלות ריאה חסימתית (COPD) הינה בסדר גודל של 15%. זהו הנתון המקובל, נהוג לכנות גורם זה PAR...' אנא הבהר, האם לדעתך בכל מקרה שעובד, החשוף לחומרים מזיקים במסגרת עבודתו, חולה במחלת ריאה חסימתית, אזי תרומת החשיפה תהיה בשיעור של 15%? במידה ותשובתך שלילית, אנא הסבר, מדוע נתון זה מתאים לתובע הספציפי ותנאי עבודתו?" בתשובותיו מיום 9.4.13, השיב המומחה לשאלות, כדלקמן: "בתשובה לשאלה א': אכן כך, לכן נקבעה רמה "שאינה עולה על המותר" ע"י הגורמים המוסמכים וזאת על בסיס עובדות הקושרות ריכוז חומר באוויר למידת גרימת נזק נשימתי/ריאתי. ולפי כך כאשר העובד לא נחשף לחומר בריכוז שהוא מעל המותר, ניתן לקבוע כי אין לחשיפה קשר עם נזק נשימתי/ריאתי. בתשובה לשאלה ב': השימוש במסכת מיגון הינה פעולה שמקובל לראות בה כמפחיתה/מונעת חשיפה לחומרים נשאפים. היות שלפנינו עובד אשר השתמש במסכת מיגון ועבד במקום שבו קיימות מערכות טיהור אוויר, הרי שסביר שלעובדה זו הייתה תוצאה מיטיבה וקיימת לכן סבירות שהקשר הסיבתי בין נזק ריאתי וחומרים נשאפים הינו פחות סביר. מידת יעילותה של מערכת טיהור האוויר במקום עבודתו הספציפי, לא ידועה לי מהבחינה ההנדסית. בתשובה לשאלה ג': הגורמים השוללים את קיומו של הקשר הסיבתי הינם העובדות המצוינות בסעיפים א'-ב' לעיל וכמו כן כפי שנקבע בהחלטת ביה"ד שמידת חשיפתו של הנ"ל לחומרים הייתה 30%- 10 מזמן עבודתו ולכן לא יהיה זה נכון לקבוע שלנ"ל משך חשיפה של מעל ל-30 שנה. (אלא 10-30% מתוך 30 שנה). בתשובה לשאלה ד': מהספרות הרפואית עולה שסקרים שנערכו בעובדים החשופים בעבודתם לאבק מזיק וגזים ואשר נמצא שסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), קיים באוכלוסיית העובדים באופן כללי ובממוצע סיכון מוגבר בשיעור של כ-15% לגרימת מחלתם ע"י תנאי העבודה זאת בהתחשב במדדים הטרוגניים ומאפיינים שונים באוכלוסיות העובדים הללו. זאת בשונה ממחלות ריאה אחרות (כגון אסתמה) שם ניתן לקבוע לעיתים קשר סיבתי משמעותי הרבה יותר בין התעסוקה לחומרים נשאפים מסויימים (אסתמה תעסוקתית). כפי שנכתב בחוות דעתי בנדון, תרומת החשיפה בגרימת מחלת COPD בשיעור של עד 15% הינה קטנה מאוד בהשוואה לשיעור של 85% סיכויים שמחלתו נגרמה ע"י תהליכים תחלואיים טבעיים". התובע הגיש את סיכומיו. משבתשובותיו לשאלות ההבהרה מיום 21.1.13 עלה כי המומחה אינו מכיר את החומר "שרף שלק", נקבע כי יש מקום להפנות למומחה הרפואי שאלת הבהרה בנוגע לחומר זה. לפיכך, התבקשו הצדדים להבהיר, באמצעות אסמכתאות, מה טיבו של החומר "שרף שלק". בהתאם להודעות מוסכמות מטעם הצדדים מהימים 15.10.13, 21.10.13 ו- 6.11.13, התווספה לרשימת המוסכמות הנקובה בפרוטוקול הדיון מיום 13.11.12, מוסכמה נוספת באשר למהותו של חומר השרף שלק, שזו לשונה: "החומר שלק אליו נחשף התובע הינו לקה של שרף שלק המכיל אתנול. בנוסף מכילה הלקה חומר קסילן בריכוז 3.1 PPM ". בהתאם, הועברה ביום 7.11.13 למומחה, שאלת ההבהרה הבאה, מטעם בית הדין: "1. במסמך התשובות שערכת, הנושא תאריך 21.1.13, ציינת בתשובה א' כי "לא ידוע לי מהו החומר 'שרף שלק'". שימת לב המומחה הנכבד מופנית לכך כי על פי הסכמת הצדדים שניתנה לאחר שהוגש מסמך התשובות של המומחה, החומר שלק אליו נחשף התובע הינו לקה של שרף שלק המכיל אתנול. בנוסף מכילה הלקה חומר קסילן בריכוז 3.1 PPM. 2. בנוסף, מופנית שימת לב המומחה הנכבד למסמכים הבאים שהצדדים מבקשים להביא לעיונו בנוגע לחומר שרף השלק: א) המסמכים שצורפו להודעת התובע לבית הדין שכותרתה "הודעת התובע בהתאם להחלטה מיום 1.8.13". ב) המסמכים שצורפו להודעת התובע שכותרתה "הודעת התובע בהתאם להחלטה מיום 6.7.13". ג) המסמכים שצורפו להודעת הנתבע מיום 31.7.13. ד) אנליזה של המבדקה הכימית מיום 17.9.13 בנוגע לחומר שרף השלק, שהעתקה צורף להודעת התובע מיום 24.10.13. 3. המומחה הנכבד מתבקש להבהיר, לאור הפירוט הנ"ל בדבר מהותו של חומר ה"שרף שלק" והמסמכים הנוגעים לו, האם יש שינוי במסקנותיו של המומחה בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין עבודתו." המומחה, בתשובתו מיום 10.12.13, השיב לשאלה באופן הבא: "עיינתי במסמכים שצורפו בהתאם לסעיף 2 א', ב', ג', ד' להחלטת בית הדין מ 7/11/13. בחומר "שרף שלק" אין פוטנציאל לגרימת מחלת COPD עקב חשיפה כרונית משמעותית. חשיפה כרונית לחומר זה עלולה להיות בעלת פוטנציאל לנזק בעור, בעיניים, בכליות ובמערכת העצבים. במצב של חשיפה תאונתית חדה קיים סיכון לנזק חריף גם בדרכי הנשימה, מצב שכזה לא התרחש בנ"ל. לאור זאת אין שינוי במסקנותי בחוות דעתי שהועברו לבית הדין בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין עבודתו." לתובע ניתנה אפשרות להשלים את סיכומיו - והוא לא עשה כן. בסיכומיו - שהוגשו עובר לתשובת המומחה בנוגע לחומר שרף שלק - טוען התובע, בין היתר, כי מחוות דעתו של המומחה וכן מתשובותיו לשאלות ההבהרה עולה קשר סיבתי פוזיטיבי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו. עוד מוסיף התובע כי שיעור ההשפעה עליו מצביע המומחה די בו על מנת להכיר, בנסיבות הספציפיות של התובע, בנזקו כפגיעה בעבודה. לחילופין, טוען התובע כי יש למנות מומחה רפואי נוסף, שכן המומחה כאן לא בחן את מידת התרומה של כלל החומרים אליהם נחשף על מצבו הרפואי. הנתבע בסיכומיו טוען, בין היתר, כי מתשובות המומחה עולה כי אין קשר סיבתי כלשהו בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין תנאי עבודתו. נטען כי התיחסות המומחה למידת התרומה של העבודה על המחלה (10%-15%) אינה יוצרת קשר סיבתי כאמור והיא ניתנה מבלי שהמומחה בעצם נדרש לתיתה - שכן השאלה למומחה בענין זה הותנתה בקיומו של קשר סיבתי. על פי הנתבע, אין ליחס משמעות למידת התרומה של העבודה על הליקוי כל עוד לא נקבע קיומו של קשר סיבתי ביניהם. לאחר שנתנו את דעתנו לחוות הדעת ולטענות הצדדים, ובשים לב לתשתית העובדתית, באנו לכדי מסקנה כי דין התביעה להידחות. לפי המומחה, התובע סובל ממחלת סימפונות המוכרת כ- COPD או כברונכיטיס כרונית, מחלה אשר אינה מוכרת כמחלת מקצוע בהתאם לאמור בתוספת השניה לתקנות, ואף אינה תוצאה של מנגנון מיקרוטראומה. המומחה מבהיר כי התובע אינו סובל מאסתמה. המומחה הגיע למסקנה כי תנאי עבודתו של התובע לא גרמו למחלתו. בבסיס עמדה זו של המומחה עמדו מספר טעמים. האחד, התובע לא נחשף לחומרים ברמה החורגת מהמותר, פרט לטריכלוראתילן. ביחס לחומר הטריכלוראתילן מציין המומחה כי הוא אינו ידוע כגורם לנזק בדרכי הנשימה. המומחה מבהיר גם - במענה לשאלת התובע - כי החומרים אתנול וחנקת אשלגן אינם ידועים כמהווים סיכון לדרכי הנשימה לעובדים הנחשפים אליהם במסגרת תעסוקתית. המומחה מצא לייחס משקל לכך שהתובע לא נחשף בעבודתו לחומרים ברמה החורגת מהמותר. הוא מסביר כי אחד הגורמים לקביעת קשר סיבתי בין נזקים במערכת הנשימה לבין חשיפה לחומרים הידועים כמזיקים - הינו ריכוז החומר ומשך החשיפה. בענין זה מציין המומחה כי חשיפה לחומרים בריכוז שאינו עולה על המותר שוללת קשר סיבתי בין החשיפה לבין נזק נשימתי/ריאתי. מסקנה זו של המומחה - המצויה בתחום מומחיותו - אין בה כל פגם, שהרי פרט לטריכלוראתילן - שכאמור אינו גורם לנזק בדרכי הנשימה - אין ממצא עובדתי לפיו נחשף התובע לחומרים ברמות העולות על המותר. המומחה אף התייחס לקשר בין עבודתו רבת השנים של התובע לבין האפשרות כי משך זמן זה די בו ליצור קשר סיבתי בין החשיפה לחומרים לבין הליקוי הריאתי. המומחה שלל זאת, תוך שציין כי אין לקבל טענה כי התובע נחשף לחומרים במשך 30 שנה, שכן מידת החשיפה לחומרים נעה בין 10%-30% מזמן העבודה. טעם נוסף למסקנת המומחה לפיה אין קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי הריאתי, טמון בכך שהתובע עבד עם מסיכת אבק וכי הותקנו במקום העבודה מערכות טיהור אוויר. המומחה אינו מתעלם מכך שהמסכה בה עשה התובע שימוש הינה מסכת אבק. אלא שהוא מבהיר ששימוש במסכת מגן יחד עם העובדה לפיה במקום העבודה הותקנו אמצעי טיהור אוויר - הינן פעולות שמקובל לראות בהן כמפחיתות/מונעות חשיפה לחומרים נשאפים. לאור נסיבות אלה, הגיע המומחה למסקנה כי לאמצעים האמורים היתה השפעה מיטיבה, ועל כן פחות סביר קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי הריאתי לבין החומרים הנשאפים. מסקנת המומחה בדבר היעדרו של קשר סיבתי לא נסמכה רק על תנאי העבודה. המומחה מציין כי התובע סובל ממצב רפואי בשם רפלוקס וישטי-קיבתי, אשר ידוע כגורם בהתפתחות ברונכיטיס. לאור זאת מציין המומחה כי יש לראות במצבו של התובע כמצב תחלואתי רגיל. התובע טוען כי היה על המומחה לפרט את מידת ההשפעה של יתר הגורמים אשר יכולים היו להביא למחלתו. לפי התובע, ציון העובדה כי הוא סובל מבעיה רפואית מסוג רפלוקס וישטי-קיבתי לא די בה על מנת לבסס מסקנה בדבר קשר סיבתי להופעת המחלה, בהיעדר קביעה פוזיטיבית של המומחה כי בעיה רפואית זו גרמה לה בפועל ומה מידת תרומתה, אם בכלל, למחלה נשוא התביעה. דין הטענה להדחות. די בכך שהמומחה התיחס לבעיה הרפואית של הרפלוקס הוישטי-קיבתי, בנוסף להתייחסות ליתר הגורמים בתנאי העבודה. המומחה אינו נדרש לספק אבחנה מבדלת, ולעמוד על שיעור כל אחד מהגורמים הנוספים אשר תרמו להיווצרות מחלתו של התובע, אלא די בכך שיחווה דעתו בשאלת קיום הקשר הסיבתי בין העבודה לבוא המחלה, במקרה הקונקרטי (עב"ל (ארצי) 34492-03-11 שמואלי - המוסד לביטוח לאומי, פסקה 13 לפסק הדין (4.12.2012)). התובע מעלה ספק באשר לקביעות המומחה, וטוען כי הנ"ל לא התייחס להשפעה פוטנציאלית של כלל החומרים אליהם נחשף התובע ולא בחן את עמדת המדע בדבר השפעת החשיפה לחומרים הללו, ולפיכך מבקש הוא למנות מומחה נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית. דין הטענה להדחות. המומחה לא נדרש להתייחס פרטנית לכל אחד מהחומרים הנזכרים בתשתית העובדתית. בבסיס חוות דעתו עמדה, בין היתר, המסקנה כי התובע לא נחשף (פרט לטריכלוראתילן) לחומרים ברמה העולה על המותר, כאשר הסף המותר הוא בהתאם לבדיקה סביבתית שערך המכון לבריאות תעסוקתית בחודש 1/99, בדיקה שהעתקה צורף לתצהיר עדותו הראשית של התובע (להלן - הבדיקה הסביבתית). כן עמדה בבסיס חוות הדעת הקביעה - המצויה במומחיותו של המומחה - כי חשיפה לחומרים ברמה שאינה עולה על המותר, שוללת קשר סיבתי בין הליקוי הבריאותי לבין החשיפה. משכך, מצא לנכון המומחה לדון ספציפית בטריכלוראתילן - אליו נחשף התובע ברמה העולה על המותר - וציין כי אינו גורם לנזקים בדרכי הנשימה. די היה במסקנה זו ולא היה מקום לצפות שהמומחה יתייחס פרטנית לכל חומר וחומר. המומחה הוסיף התיחסות גם לחומרים כימיים אליהם נחשף התובע אשר לא נזכרים בדו"ח הבדיקה הסביבתית. כך, ציין לגבי חנקת אשלגן ואתנול כי אינם מהווים סיכון לדרכי הנשימה. יש להטעים כי בשום שלב לא ציין המומחה כי חומר חנקת האשלגן אינו מוכר לו. זאת, בשונה מחומר שרף השלק לגביו ציין המומחה כי אינו מכירו. לאחר שהועברו למומחה מידע ומסמכים נוספים באשר לטיבו של חומר זה, ניתנה התיחסות פרטנית של המומחה באשר ל"שרף שלק", וצויין לגביו כי אין בו פוטנציאל לגרימת מחלת COPD עקב חשיפה כרונית משמעותית. לאור כל אלה, בקשת התובע בסיכומיו למינוי מומחה נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית - נדחית. מינוי נוסף כזה אין לו מקום גם בשל כך שמחלת התובע היא בתחום מחלות הריאה, אשר מצוי בגדר תחום המומחיות של המומחה (עב"ל (ארצי) 521/05 קורין - המוסד לביטוח לאומי, פסקה 4 לפסק הדין (7.10.2007)). מהאמור לעיל עולה כי המומחה התייחס בצורה מפורטת לנסיבות המקרה כאן, ולא הסתפק באמירות כוללניות. לטענת התובע, כאמור, יש בחוות הדעת של המומחה כדי לגבש קשר סיבתי בין מחלתו הנטענת לבין תנאי עבודתו. דין הטענה להדחות. על מנת שיוכר קשר סיבתי בין העבודה לבין המחלה, על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי במידה מספקת, בסבירות העולה על 50% (בר"ע (ארצי) 7293-06-13 המוסד לביטוח לאומי - סיטרוק (29.8.2013) (להלן - ענין סיטרוק)). בעניננו, כפי שקבע המומחה, אין קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל. המומחה קבע מפורשות שאין לדבר על מנגנון מיקרוטראומה שכן אין מדובר בפגיעה על רקע תעסוקתי. הוא הוסיף כי הליקוי הוא תוצאת מצב תחלואתי רגיל. לא מצאנו טעם שלא לאמץ מסקנה זו של המומחה, ומטעם זה דין התביעה להדחות. נכון שהמומחה העריך את מידת התרומה של העבודה על הופעת המחלה או החמרתה בשיעור 10%-15%, ובהמשך העמידה על 15%. מידת תרומה זו מקורה בנתון המקובל בספרות של תרומת גורם החשיפה התעסוקתית בגרימת מחלת ה- COPD. ואלם, אנו קובעים כי מדבריו אלה של המומחה אין להסיק קיומו של קשר סיבתי, שכן קריאת מכלול חוות הדעת מעלה מפורשות כי המומחה סבור בצורה עקבית שאין קשר סיבתי כאמור. כך, בציינו כי אין לדבר כלל על מיקרוטראומה בשל כך שאין מדובר בפגיעה על רקע תעסוקתי. כך, בציינו כי מקור המחלה הוא על רקע תחלואתי. כך, בציינו כי התובע לא נחשף לחומרים בצורה המסכנת את דרכי נשימתו. כך, בציינו בנוגע לתרומה האמורה של 15% כי בעניינו של התובע מידת התרומה של העבודה על הופעת המחלה היא קטנה מאוד. בשים לב לכך כי עסקינן במדע הרפואה שבו אין בהכרח תשובות מוחלטות, אין בדברי המומחה בנוגע למידת התרומה של העבודה על הופעת המחלה כדי לגרוע מהמסקנה כי אין קשר סיבתי בין תנאי העבודה למחלה. ממילא, אין בשיעור בו נקב המומחה כדי להקים קשר סיבתי במידת החוזק הנדרשת על פי תורת המיקרוטראומה (עב"ל (ארצי) 744/08 המוסד לביטוח לאומי - עזרן, פסקה 21 לפסק דינו של הנשיא אדלר (27.1.2011)). אף אם יאמר כי כן קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי, ולא כך אנו קובעים, הרי דין התביעה להדחות בשל כך שהשפעת תנאי העבודה על הליקוי אינה משמעותית, שכן מדובר בשיעור הנופל מ- 20% (ענין סיטרוק). לאור כל האמור לעיל, מצאנו שיש לאמץ את מסקנותיו של המומחה. בבסיס שלילת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי הריאתי עמדו, בין היתר, ליקויים אחרים מהם סובל התובע; העובדה כי לא נחשף ברמות העולות על המותר לחומרים הידועים כגורמים לנזק בדרכי הנשימה; העובדה כי נחשף לחומרים שאינם ידועים כגורמים לנזק כאמור; אמצעי המיגון בהם השתמש התובע ואמצעי טיהור האוויר במפעל; והידע הרפואי ביחס להשפעת חשיפה לאבק מזיק וגזים על הופעת מחלת ה- COPD. חוות דעתו של המומחה היתה עקבית ונסמכה על התשתית העובדתית ולא מצאנו פגם במסקנותיו. גם אם יקבע כי קיים קשר סיבתי כאמור, דין התביעה עדיין יהיה להדחות בשל כך שהשפעת תנאי העבודה על הופעת הליקוי אינה משמעותית. על יסוד כל האמור, התביעה נדחית. אין צו להוצאות. לצדדים מוקנית, תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לערער עליו בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. חשיפה לחומרים מסוכניםריאותרפואה