השופט יגאל פליטמן לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בחיפה (השופטת מיכל פריימן ונציגי הציבור מר אפרימי אברהם ומר גדעון משהה ברקסמאיר; ב"ל 4920/05) אשר דחה את תביעתו של המערער להכיר באירוע מוחי שאירע לו כפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995. יוער, כי בדיון בערעור ישב נציג העובדים מר אהוד נבות ז"ל, אשר נפטר, לצערנו, טרם מתן פסק הדין. משכך, על דעת הצדדים, הוחלף נציג העובדים למר ראובן בוימל. ההליכים בעניינו של המערער ופסק הדין האזורי תביעתו של המערער לתשלום דמי פגיעה בגין אירוע מוחי שארע לו ביום 10.2.2004, נדחתה על ידי המשיב (להלן- המוסד), מן הטעם שלא הוכח אירוע חריג בעבודתו של המערער. המערער הגיש תביעה לבית הדין האזורי כנגד החלטת המוסד, ותביעתו נדחתה ביום 12.11.2007, מאותו הטעם. המערער הגיש ערעור על פסק דין זה לבית הדין הארצי. במסגרת הערעור, הסכים ב"כ המוסד כי ביום 10.2.2004 אירוע למערער אירוע חריג בעבודתו, ומשכך הסכים להחזרת העניין לבית הדין האזורי על מנת שימונה מומחה רפואי. בית הדין הארצי נתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים (עב"ל 744/07). בית הדין האזורי מינה כמומחה יועץ רפואי את ד"ר אברהם רפופורט, אשר קבע בחוות דעתו, כי אין קשר סיבתי בין האירוע המוחי לאירוע החריג בעבודת המערער. לדעתו, הגורמים לאירוע המוחי אצל המערער היו יתר לחץ דם כרוני, עישון כבד כרוני, רמה גבוהה של שומנים בדם ופוליציטמניה. עוד קבע, כי האירוע החריג לא החיש את בואו של האירוע המוחי, וכי ב- CT מוח הודגמו מספר אוטמים לקונריים שארעו למערער בעבר. לבקשת המערער נשלחו אל ד"ר רפופורט שאלות הבהרה, בהן חזר על עמדתו העקרונית לפיה האוטם אירע בשל מצבו התחלואתי של המערער, וכי הסמיכות הכרונולוגית בין האירוע והאוטם אינה הוכחה לקשר ביניהם במקרה זה. המערער ביקש מינוי מומחה אחר, לאור העובדה שד"ר רפופורט לא השיב על כל השאלות שהופנו אליו. בית הדין האזורי החליט כי ד"ר רפופורט ישלים את תשובותיו לשאלות שהופנו אליו. ד"ר רפופורט קבע בהשלמת תשובותיו, כי לחץ נפשי אינו גורם להופעת אוטם מוחי, וזאת בהסתמך על מחקרים שפורסמו בספרים מקובלים ומעודכנים בתחום הנוירולוגיה. עוד הוסיף, כי בחן את האפשרות כי ההתרגזות גרמה להפרעה בקצב הלב, והוא שגרם לירידה בזרם הדם למוח, ועקב כך הופיע האירוע המוחי, אולם במקרה זה לא היו הפרעות בקצב הלב ולא נמצאו עליות או ירידות חדות של לחץ הדם. כך שלדעתו, גם המנגנון הבלתי ישיר הזה לגרימת אוטם מוחי לא התקיים בעניינו של המערער. המערער ביקש פעם נוספת למנות מומחה אחר בטענה, כי ד"ר רפופורט הביע דעה עקרונית לפיה לחץ נפשי אינו גורם להופעת אירוע מוחי, וזאת בניגוד לדעות אחרות הקיימות בתחום. המערער צירף לבקשתו מאמרים המצביעים לטענתו על קשר בין התרגזות ולחץ נפשי והופעת אוטם מוחי, וציין, כי קיימת פסיקה ענפה בבתי הדין לעבודה בה הוכרו פגיעות מסוג זה, והוכר הקשר בין ההתרגזות בעבודה לפגיעה. בית הדין האזורי דחה את בקשת המערער מן הנימוקים הבאים: "המומחה אינו שולל אפשרות הופעת אוטם מוחי כתוצאה מסטרס נפשי ומסביר, כי יתכן באופן עקרוני כי התרגזות גרמה להפרעה בקצב הלב, זו הביאה לירידה בזרם הדם למוח וכתוצאה מכך לאירוע מוחי. עם זאת, במקרה שבפנינו מציין המומחה כי לא היו הפרעות בקצב הלב ולא נמצאו עליות או ירידות חדות של לחץ הדם כך, שמנגנון בלתי ישיר זה לגרימת אוטם מוחי, לא היה קיים. מתשובות המומחה עולה כי יתכנו מקרים בהם יהיה קיים קשר בין הסטרס והופעת אירוע מוחי, כך, שטענת התובע כי חוו"ד המומחה מייתרת הגשת תביעות בעניין אירועים מוחיים כתאונות עבודה - אינה עולה בקנה אחד עם קביעות המומחה. המומחה אינו מתעלם מסמיכות הזמנים בין האירוע והאוטם אולם נותר איתן בדעתו כי במקרה זה אין קשר בין השניים, ומנמק מסקנתו". בפסק דינו קבע בית הדין האזורי, כי לא התקיימו הנסיבות המצדיקות במקרה זה מינוי מומחה אחר או נוסף, וכי לא הוכח כי מדובר בנושא שנוי במחלוקת בעולם הרפואה או שקיימת אסכולה שונה מדעת ד"ר רפופורט בשאלת הקשר הסיבתי בין ההתרגזות והופעת האוטם. משכך, דחה בית הדין האזורי את התביעה. מכאן הערעור שבפנינו. ההליך בפנינו בערעור ובעיקרי הטיעון מטעמו טען המערער, כי היה על בית הדין קמא למנות מומחה נוסף או אחר, משד"ר רפופורט דוגל באסכולה לפיה אין קשר בין מתח נפשי לבין אוטם מוחי. המערער טען כי הוכיח קיומה של אסכולה שונה, משהציג מספר מאמרים המעידים על קיומו של קשר כזה. עוד טען, כי בית הדין קמא לא ייחס חשיבות לכך שהן מהחלטת העובדות והן על פי חוות דעתו של ד"ר רפופורט היתה סמיכות זמנים בין ההתרגזות לבין האוטם. ב"כ המוסד טענה בעיקרי הטיעון, כי אין זה נכון כי ד"ר רפופורט דוגל באסכולה השוללת את הקשר הסיבתי בין מתח נפשי לבין אוטם מוחי, אלא במקרה הספציפי של המערער מצא, כי לא התמלאו התנאים לקיומו של אותו קשר. ד"ר רפופורט אף התייחס לאפשרות של קיום קשר סיבתי עקיף, על ידי הפרעה בקצב הלב, אך שלל אפשרות זו בנסיבות המקרה. עוד טענה, כי פסילתו של ד"ר רפופורט התבקשה כבר במקרים קודמים (כך, למשל, בבר"ע 105/09 איילון - המוסד לביטוח לאומי) ונפסק כי ד"ר רפופורט אינו שולל את הקשר הסיבתי מכל וכל, וכי על הטוען לקיומה של אסכולה אחרת חובת ההוכחה. לסיום טענה ב"כ המוסד, כי בית הדין קמא קבע למעשה, כי האסכולה המקובלת היא שאירוע חריג איננו גורם לאירוע מוחי, וכי המחקרים הטוענים אחרת חורגים מהמקובל והם מפורסמים משום העניין שבהם, אך הם אינם עולים כדי אסכולה נוגדת. במהלך הדיון בפנינו קיבלו ב"כ הצדדים את המלצת בית הדין, לפיה מן הראוי שבנסיבות המקרה, ובהעדר בהירות לגבי הקשר בין דחק נפשי בלתי רגיל לאירוע מוחי, ימונה פרופ' רכס כמומחה נוסף, אשר ישאל לגבי האסכולה העדכנית הרווחת בנוגע לקשר האמור, וכמו כן ישיב קונקרטית ביחס למקרהו של המערער. בהחלטתנו מיום 14.2.2010 הצגנו את העניין בפני פרופ' רכס וביקשנו ממנו לענות על השאלות הרלבנטיות, בזו הלשון: "תיק זה נמנה על מספר תיקים בהם הגיע לפתחנו אותה שאלה. השאלה הינה עצם קיום קשר סיבתי בין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי. עקב חוות הדעת השונות בתיקים הללו, מתעוררת השאלה - מהי האסכולה העדכנית הרווחת כיום בנוגע לקשר הסיבתי האמור, בין דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי. ... לאור האמור, נודה אם תשיב לשאלות הבאות: א. מהם האופנים השכיחים להופעת אירוע מוחי, וכיצד הם מתרחשים? ב. מהי האסכולה הרווחת כיום, לעניין קשר סיבתי בין דחק נפשי בלתי רגיל, לבין אירוע מוחי? שימת הלב מופנית לכך, כי "אסכולה" לענייננו משמעה - הדעה המקובלת שנקבעה כמבוססת במרכזים רפואיים חשובים, והינה על דעת מומחים מוכרים בעולם, והיא מוצגת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ומבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על הופעת קשר סיבתי כאמור, להבדיל מהשערות ואפילו השערות שלא הופרכו על ידי מחקרים. ככל שקיימות בעת הזאת שתי אסכולות סותרות לעניין קיום קשר סיבתי בין דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי - אזי הינך מתבקש לציין זאת ולהתייחס אליהן. מעבר להיבט המנחה הכללי לעניין האסכולה, הינך מתבקש להשיב על השאלות הבאות הנוגעות קונקרטית למקרה שלפנינו: (1) האם לדעתך קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג, כמתואר בעובדות המקרה, לבין האירוע המוחי שפקד את המערער? (2) ככל שתסבור כי קיים קשר סיבתי שכזה, הינך מתבקש להשיב על השאלה - האם בנסיבות המקרה סביר יותר להניח שהאירוע המוחי היה מתרחש, בתקופה שהתרחש, גם אלמלא האירוע החריג, או שסביר יותר להניח, שאלמלא האירוע החריג, היה נדחה מועד קרות האירוע המוחי למועד מאוחר יותר? (3) עליך ליתן תשובתך לשתי השאלות הראשונות על פי האסכולה המיטיבה עם המערער, ככל שאכן קיימות שתי אסכולות סותרות לענייננו." ביום 16.3.2010 השיב פרופ' רכס על שאלות בית הדין. מתוך חשיבותם הרבה של הדברים, כפי שיבואר בהמשך, נביא כאן את חוות דעתו כלשונה: "רקע: על פי העובדות המתוארות בהחלטת בית הדין האזורי ... המערער קיבל שיחת טלפון מפקיד הבנק ביום 10.2.2004, אשר על פי הגדרת בית הדין הייתה בבחינת "אירוע חריג בעבודתו של המערער". עוד עולה מתוך ההחלטה כי "בעקבות השיחה חש המערער ברע, חולשה בעיקר בצד שמאל של הגוף, והחל לסחוב את רגל שמאל". "המערער סירב לפנות לטיפול רפואי בימים הסמוכים לאירוע ובתאריך 19.2.2008 אושפז בבית החולים רמב"ם בחיפה". על פי התיעוד מבית החולים מסתבר כי אושפז מאחר ו"מזה מספר ימים מתלונן על רדימות וכבדות בפלג גוף שמאל עם אי יציבות בהליכה". גורמי הסיכון שהיו בתובע לחלות באירוע מוחי הם עישון, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה. בדיקת CT של הראש הראתה אוטמים לקונריים בקופסית הפנימית משמאל. האבחנה בשחרור הייתה אירוע מוחי קל CVA minor Lt. Hemiparesis. לשאלות בית המשפט: התובע סבל מאירוע מוחי קל אשר התבטא בחולשת פלג גוף שמאל. התשובה לשאלה זו חיובית והיא נסמכת על תיאור העובדות בהחלטת בית המשפט לפיה סימני המחלה הראשוניים הופיעו בסמוך לאירוע החריג של שיחת הטלפון אף אם האשפוז עצמו התרחש מספר ימים אח"כ. לתובע היו גורמי סיכון לחלות באירוע מוחי כמתואר לעיל ובדיקת ה-CT אף הראתה אוטמים לקונריים קודמים במוח. יחד עם זאת, לדעתי השפעת האירוע החריג בעבודה גוברת על השפעת גורמי סיכון פנימיים אלו. השיקול המרכזי במסקנה זו נובע מסמיכות הזמנים המובהקת בין האירוע החריג בעבודה וההופעה של סימני המחלה מיד ובסמוך לכך. התשובה לשאלה זו היא חיובית. האירועים בעבודה החישו את בואה של המחלה ואלמלא אותו אירוע יתכן שבואה של המחלה היה נדחה למועד אחר. לעניין האסכולה בדבר קשר בין דחק והופעת אירוע מוחי: אירוע מוחי מתרחש באחד משני האופנים: "אירוע איסכמי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב חסימה של כלי דם כחלק ממחלת אטרוסקלרוטית של כלי הדם המוחיים בדומה לתהליכים המתרחשים באירוע קרדיאלי (התקף לב). "אירוע דימומי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב פריצה של כלי דם ויצירת שפך דם בתוך רקמת המוח עצמו. דחק נפשי חד (Acute Stress) עלול לשמש גורם הדק (Trigger Factor) ביצירת אירוע ווסקולרי מוחי הן איסכמי והן דימומי. על פי הספרות הרפואית המקובלת דחק חד יוצר שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית המביאה לעלייה חדה בלחץ הדם, קצב פעימות הלב ומידת ההתכווצות של כלי הדם בגוף. בנוסף דחק חד גורם לעלייה בצימות התרומבוציטים בדם ומעלה בכך את מידת הקרישתיות של הדם. שינויים אלו עלולים להביא ליצירת קריש דם ולאירוע מוחי איסכמי. עלייה חדה בלחץ הדם עלולה לגרום גם קרע בדופן כלי דם מוחי ולאירוע מוחי דימומי. שינויים אוטונומיים אלו בעקבות דחק חד מוגבלים בטווח זמן. אין עבודות רבות העוסקות בטווח זמן זה אך מקובל כי הוא נמדד ביחידות זמן של שעות ולכל היותר, לדעתי, עד 24 שעות. כך לדוגמה במאמר הרפואי מאת Koton S. et al הנמצא בתיק זה (פורסם בעיתון Neurology 2004; 63: 2006-2010). מדובר על מצב דחק חד שהתרחש בפרק הזמן של שעתיים בלבד קודם להופעת האירוע המוחי. בכל מקרה ומקרה יש לשקול מחדש את השפעת הדחק החד מול השפעת גורמי סיכון טבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי לרבות יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סכרת, עישון ועודף משקל. שנת לילה מחלישה את עוצמת ההשפעה של דחק חד. יש לקחת בחשבון אם יש לתובע גורם סיכון טבעי אחד או יותר לחלות באירוע מוחי או אם היו אירועים כאלו בעבר, לרבות אם הוכחו "אירועים שקטים קלינית" על ידי ממצאים מתאימים בהדמיה המוחית. האסכולה הגורסת כי דחק חד יכול להיות גורם הדק לאירוע מוחי מתגבשת בשנים האחרונות והיא מופיעה בכתבי עת מכובדים ומוכרים כמובילי דעה בתחום הנוירולוגי. כך לדוגמא המאמרים הרפואיים שהוצגו על ידי המערער בתיק זה התפרסמו בעיתונים Neurology ו-Stroke שהם העיתונים המובילים בתחום זה. אני מצרף מאמר נוסף מאת Tofler G.H. et al - Triggering of Acute Cardiovascular Disease and Potential Preventive Strategies אשר התפרסם בעיתון היוקרתי Circulation (2006; 114: 1863-1872). המאמר פותח במילים הבאות: "It has been accepted that acute myocardial infarction, sudden cardiac death and stroke can be triggered by stressors such as heavy physical exertion and severe emotional stress" (ההדגשות שלי - א.ר.) מכאן שהאסכולה המקובלת כיום היא זו שאכן יש קשר בין דחק להופעת אירוע מוחי. אינני מכיר אסכולה נגדית השוללת בכל מכל קשר שכזה. לסיכום: דחק נפשי חד עלול להיות גורם הדק להופעת אירוע מוחי - זו הנחת היסוד. באופן מעשי יש לשקול הנחת יסוד זו מול מספר גורמים: עוצמת הדחק הנפשי ופרק הזמן שחלף בינו לבין הופעת סימנים ראשונים למחלה המוחית. ככל שרווח הזמן גדל השפעת הדחק הולכת ופוחתת. שנת לילה מחלישה את השפעת הדחק ובכל מקרה תקרת הזמן הסבירה לדעתי להשפעה שכזו היא עד 24 שעות. גם במסגרת זמן זו יש לשקול בכל מקרה ומקרה את השפעת הדחק מול השפעה אפשרית של גורמי הסיכון הטבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי." ב"כ המוסד ביקשה לשלוח לפרופ' רכס שאלות הבהרה. בהחלטה מיום 5.8.2010 קיבלנו את הבקשה לגבי חלק מן השאלות, והפנינו לפרופ' רכס את השאלות הבאות: "על פי פסיקת בית הדין הארצי ... כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים או על דעת מומחים מוכרים בעולם ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. האם תוכל להצביע על טקסט בוק אחד או יותר בנוירולוגיה מהשנים האחרונות בו נכלל סטרס - אפילו חריג - בין הגורמים לאירוע מוחי? אם לא, אז אולי אין זו האסכולה המקובלת כפי שציינת? טענת שישנה אסכולה שמתגבשת לדבי דחק חד כגורם הדק אפשרי לאירוע מוחי. האם אסכולה מתגבשת הינה בגדר אסכולה מקובלת ומגובשת? כמו כן, אם האסכולה מגובשת, מדוע במחקרים שציטטת מדגישים שיש צורך להמשיך ולחקור? ... על פי חוות דעתו של פרופ' רפופורט כפי שהיא מצוטטת בפס"ד בעניין יגאל איילון, המאמרים הדוגלים בקשר סיבתי בין סטרס לאירוע מוחי אינם בגדר קונצנסוס והם מתפרסמים מאחר שהם מעניינים. פרופ' רפופורט טוען, כי הקונצנסוס הינו שסטרס חריף אינו גורם לאירוע מוחי איסכמי וכך הוא גם מופיע בספרות המקובלת - ספר שמחבריו הם רופר ובראון וספר של בראדלי, דרוף, פניצ'ל וינקוביץ ... נא התייחסותך המפורטת והמנומקת לדברים אלו. האם המערער סבל מאירוע מוחי איסכמי או דימומי? " באותה החלטה, הפנינו את פרופ' רכס גם לחוות דעתו של פרופ' פיינסוד, שניתנה לצורך הליך אחר שהתנהל בפנינו בשאלה דומה, בה הוא מפנה למאמר רב מחברים שהתפרסם בכתב העת Circulation בחודש יוני 2006, שמטרתו היתה לשמש כמתווה דרך בטיפול ובמניעה של שבץ המוח. פרופ' פיינסוד הסביר שם, כי מחברי המאמר סקרו למעלה מ-350 מאמרים בנושא ותיעדו אותם, והגיעו לכלל מסקנה חד משמעית לפיה יתר לחץ דם הוא גורם התחלואה החשוב ביותר (לאחר גורמים בלתי נשלטים כתורשה) לשבץ המוח. עוד הוסיף פרופ' פיינסוד וקבע, כי לא מצא במאמר כל עדות להיות מצב של דחק נפשי גורם להתרחשות אירוע מוחי. לאור חוות דעת זו של פרופ' פיינסוד, ביקשנו מפרופ' רכס שישיב גם על השאלות הבאות: "א. האם המאמר אליו מפנה פרופ' פיינסוד מצביע על אסכולה קיימת? ב. האם קיימות בעניין זה שתי אסכולות רווחות? אם כן - מה הן, ואיזו מהן עדכנית יותר? ג. האם תוכל להרחיב מעט יותר מאשר הורחב, מהם המקורות עליהם מסתמכת האסכולה בה אתה דוגל? " פרופ' רכס השיב על השאלות שהופנו אליו כך: "א. כללי: אירוע דחק (Stress) גורם להפרשת יתר של קטחול אמינים לרבות אדרנלין. חומרים אלו גורמים בין היתר לעליה חדה בלחץ הדם. עליה חדה בלחץ הדם יכולה מצידה לגרום לקרע בדופן כלי הדם המוחיים, במיוחד אלו שנפגעו עקב טרשת העורקים ואיבדו עקב כך את גמישותם. פריצה כזו של לחץ הדם גורמת לאירוע מוחי דימומי (Hemorrhagic CVA). בכך צודק פרופ' רפופורט בטענתו כי דחק יכול להביא לאירוע מוחי דימומי. אירוע דחק יכול במקביל לגרום גם לצימות טסיות הדם (Platelets aggregation). צימות טסיות הדם הוא אחד השלבים הראשוניים ביצירת קריש דם. לפיכך עלול אירוע דחק לגרום לאירוע מוחי עקב חסימת כלי דם (Ischemic CVA). דחק גורם גם לשינוי בתפקוד האנדותל וליצירת Anticardiolipin antibodies המעודדים כולם יצירת אוטם מוחי איסכמי. לפיכך שגה פרופ' רפופורט כאשר קבע נחרצות כי דחק אינו יכול להביא לאירוע מוחי איסכמי. ספרי המחקר מתעדכנים בעצלתיים אחת לכמה שנים ואין הם מסוגלים לעקוב בעידן הדיגיטלי אחרי שפע המידע הרפואי המכפיל את עצמו אחת ל-18 חודש(!). כך לדוגמה ספר היסוד שלAdams and Victor Principles of Neurology מתעדכן מאז שנת 1977 רק אחת ל-4 שנים. ספרי המחקר מוגבלים בנפח העמודים שלהם ולפיכך גם אינם מסוגלים להכיל את "הכל" בהשוואה למאמרים רפואיים שכמותם בלתי סופית כמעט. כך לדוגמא בספר של אדמס וויקטור המצוטט לעיל יש סה"כ 1,332 עמודים, מתוכם רק 87 עמודים מוקדשים לפרק הדן ב-CVA לצורותיו השונות ורק חצי עמוד דן בגורמים "המסורתיים" לאירוע מוחי. בסוף כל פרק בספר זה מופיעים מראי מקום. בכל עמוד יש בממוצע כ-50 רפרנסים. בעמוד לדוגמא המצורף כאן בהוצאה משנת 2005 יש רק 4 מאמרים מהשנים 2000-2002 ומרבית הציטוטים הם החל משנת 1961! ובעיקר משנות ה-70'-90' של המאה הקודמת. אין ספק כי ספרי היסוד מאחרים מאוד בעדכון הידע הרפואי. לעומת זאת באתר הרפואה המקוון UpToDate הנחשב כאתר הרפואי המקצועי והטוב ביותר הקיים ברשת כיום מוקדשים 4.5 עמודים רק לסוגיה של השפעת הגורמים הנפשיים על הופעת אירוע צרברו וסקולרי ואף ניתנת רשימת ספרות בת 63 מאמרים העוסקים בסוגיה זו. מכאן ברור כי בתרבות המידע הרפואי Text books איבדו את מעמדם כמובילי דעה ברפואה והבכורה עברה לאתרי מידע מקצועי. שם אין ספק לדעתי כי הדיון המקצועי בנושא הקשר בין דחק לאירוע קרדיו/צרברו ווסקולרי הוא נרחב ולדעתי משקף אסכולה קיימת ברפואה. קל למנות את הגורמים המסורתיים הידועים כגורמים ל-CVA: יתר לחץ דם, סכרת, יתר שומנים בדם, עישון, משקל יתר, הפרעות קצב הלב ואנמנזה משפחתית של מחלות צרברו ווסקולריות. אלו גורמים שקל מאוד לכמת אותם, השפעתם מכרעת ואין פלא כי הם תופסים מקום ראשון בספרי הלימוד שנפחם מצומצם. הרבה יותר קשה לכמת "כעס", "התרגזות", "מתח" או "אי שקט". לפיכך גם קשה יותר לחקור גורמים אלו ביצירת CVA, נושא בו החלו לעסוק בהרחבה רק בתקופה האחרונה. לכן גם טרם זכו למעמד לו הם ראויים בספרי הלימוד המסורתיים. כאשר הצלבתי בחיפוש ממוחשב בספריה הרפואית הלאומית ב"הדסה" 89,731 מאמרים העוסקים ב-Emotional Stress עם 12,9081 מאמרים העוסקים ב-CVA התקבלו 1,261 מאמרים בהם מיוצגים שני הנושאים גם יחד. המסקנה העולה מכאן היא זהה- מתקיים דיון אקדמי רחב בנושא. אם ניקח לדוגמא את המאמר של S. Koton et.al. לדוגמא (Triggering risk factors for ischemic stroke) הרי שמאמר זה הגורס כי דחק נפשי הוא גורם סיכון מובהק ל-CVA זכה להתפרסם ב-Neurology 2004; 63: 2006-2010. זהו עיתון יוקרתי ביותר הניצב בהיררכיה האקדמית של העיתונים בקבוצתו במקום הרביעי מתוך 167 עיתונים עם Impact Factor ממוצע ב-5 השנים האחרונות של 7.199 (IF הוא מספר הציטוטים חלקי מספר המאמרים שהופיעו בעיתון בתקופת זמן נתונה). זהו מספר גבוה במיוחד משום שרק ל-19 עיתונים בקבוצה זו של 167 יש IF הגדול מ-1. המסקנה העולה מכך היא כי הדיון בנושא זה מתנהל בעיתונים הראשיים ברפואה העוסקים בנושא מתוך הכרה בחשיבותם. ב. לשאלות בית המשפט: המאמר אליו מתייחס פרופ' פיינסוד (Circulation, June 2006; 113 e873-e923) דן בגורמי הסיכון הידועים לאירוע מוחי. המאמר "שותק" בעניין Stress ואין בו כל אמירה חיובית או שלילית לעניין זה. אין ספק כי סטטיסטית מול גורמי הסיכון המסורתיים אירוע חולף של דחק השפעתו, מספרית, היא נמוכה אך אין בכך כדי לשלול את השפעתו המכרעת בנסיבות מיוחדות. מאמר בודד אינו יוצר "אסכולה" לא לחיוב ולא לשלילה. כך גם לדוגמא המאמר של Koten אינו יוצר אסכולה המחייבת קשר סיבתי בין דחק ו-CVA. אסכולה כפי שכתבתי "מתפתחת" לעיתים על פני שנים במיוחד בסוגיה כמו זו. כבר הערתי לעיל על הקושי לכמת רגשות כבסיס למחקר כזה המחייב גישה פרוספקטיבית לעתיד עם אוכלוסיית ביקורת רחבה ומשך מחקר הנמדד בשנים רבות. אין למיטב ידיעתי אסכולה הטוענת שדחק אינו גורם להופעת CVA. לכל היותר כפי שהסברתי לגבי המאמר המצוטט ע"י פרופ' פיינסוד המאמר "שותק". המאמרים עליהם אני נסמך הם אלו המופיעים ב-UpToDate וכן על מאמרים 11-17 ברשימת המאמרים המצורפת לחוות דעת זו. ג. לשאלות המשיב: (שאלה 1) ראה פרק א' לעיל. (שאלה 2) לדעתי האסכולה בדבר הקשר בין דחק לאירוע מוחי היא בבחינת "אסכולה מתפתחת". התפתחות כזו, בשל מורכבות השאלה (ראה לעיל) עשויה להתגבש בתקופת זמן ממושכת של שנים. בספרות הרפואית המקוונת אסכולה זו כבר קיימת. הרופאים החוקרים נוהגים בצניעות אקדמית מקובלת, כאשר הם פותחים תלם חדש בשדה בור, בהדגישם כי נדרשות עבודות נוספות לחיזוק המסקנה העולה ממחקריהם. זהו נוהג אקדמי שכיח בנסיבות אלו. (שאלה 6) מתוך קריאת עמדתו של פרופ' רפופורט ניתן להבין, לכאורה, כי בספרות המקובלת נמצא כי "stress חריף אינו גורם לאירוע מוחי"- כלומר, הנושא נבדק לכאורה, ונמצא כי stress אינו גורם לאירוע מוחי. בפועל, הכתוב שונה במהותו ובשפה המשפטית הכתוב שותק בעניין stress ואירוע מוחי. דהיינו, מצבי דחק לא מופיעים ברשימת גורמי הסיכון. אין הצהרה כלשהי, חיובית או שלילית לעניין הקשר האפשרי בין השניים. לפיכך, לדעתי, עמדת ספרי היסוד בסוגיה זו היא נייטרלית ואילו האתרים המקוונים, כפי שכבר הסברתי, עוסקים בנושא זה בהרחבה. (שאלה 7) התובע סבל מאירוע מוחי איסכמי." המערער הגיב על חוות דעתו של פרופ' רכס כי למעשה עולה ממנה כי בספרות אליה הפנו ד"ר רפופורט ופרופ' פיינסוד, אין למעשה כלל אסכולה השוללת קשר סיבתי בין מצבי דחק נפשי לבין אירוע מוחי. הספרות אליה הופנה עוסקת בגורמי הרקע לפרוץ האוטם, גורמים שאין ספק כי יש צורך בקיומם על מנת שיפרוץ אוטם מוחי. אלא שהשאלה העומדת בערעור זה היא האם דחק נפשי יכול להשפיע על בוא האוטם או על מועדו, ועל שאלה זו אין כלל תשובה באותם מקורות. בהיעדר אסכולה השוללת את הקשר הסיבתי, כאמור, ומשפרופ' רכס קבע כי במקרה של המערער התקיים קשר סיבתי בין התרגזותו בעבודה לבין האוטם המוחי בו לקה, יש לקבל את הערעור. ב"כ המוסד הגיבה על חוות דעתו של פרופ' רכס, כי הוא לא ביסס קיומה של אסכולה בהתאם להגדרת הפסיקה המנחה בשאלת "מהי אסכולה", וכי אין במאמרים המתפרסמים באתרים מקוונים כדי לעמוד בתנאים אלו. לכל היותר, בהתאם לחוות דעתו של פרופ' רכס, מדובר באסכולה מתפתחת, ולא באסכולה מגובשת. לפיכך טענה ב"כ המוסד, המערער לא הוכיח קיומה של אסכולה נוגדת, ויש לדחות את הערעור. הכרעה כאמור, בתיקים רבים המגיעים לפתחם של בתי הדין בהם מבקשים המבוטחים הכרה באוטם המוחי בו לקו כפגיעה בעבודה, מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי שבין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל המתרחש בעבודתו של המבוטח, המהווה אירוע חריג לגביו, לבין אירוע מוחי שאירע לאחריו. עקב קבלת תשובות שונות לשאלה זו בחוות הדעת של המומחים שהתמנו בתיקים הללו, עלה הצורך להכריע, מהי האסכולה העדכנית הרווחת ביחס לקשר סיבתי זה. לצורך כך הוחלט, בהסכמת הצדדים, כי פרופ' רכס, מומחה בנוירולוגיה, ינחה את בית הדין ביחס לאסכולה עדכנית זו. פרופ' רכס השיב באופן מפורט, מנומק ובהיר, והסביר לבית הדין מהי לדעתו האסכולה העדכנית, התייחס לשאלות ההבהרה שהופנו אליו מטעם המוסד ביחס לביסוס האסכולה בה הוא נוקט, התייחס לשאלות בית הדין ולחוות הדעת של מומחים אחרים שניתנו בשאלה זו, של פרופ' רפופורט ופרופ' פיינסוד, והסביר מדוע האסכולה בה הם נוקטים איננה האסכולה העדכנית ביותר נכון להיום. פרופ' רכס קבע בחוות דעתו, כי אירוע של דחק נפשי בלתי רגיל יכול לשמש כגורם הדק לפרוץ אירוע מוחי, הן איסכמי והן דימומי, והסביר את המנגנונים המדויקים המובילים לכך. לדעתו של פרופ' רכס, יש לבחון בכל מקרה על פי נסיבותיו, את סמיכות הזמנים בין אירוע הדחק הנפשי לבין הופעת סימני האוטם, כאשר פרק זמן סביר במקרה זה הוא לדעתו עד 24 שעות, אם כי שנת לילה עשויה להחליש את קיומו של הקשר הסיבתי. פרופ' רכס הבהיר, כי גם במסגרת זמן זו, יש לשקול בכל מקרה ומקרה את עוצמת הדחק הנפשי, ואת השפעת הדחק מול השפעה אפשרית של גורמי הסיכון הטבעיים שיש במבוטח לחלות באירוע מוחי. באשר לקיומה של אסכולה השוללת קשר סיבתי זה הסביר פרופ' רכס, כי למעשה כל המקורות עליהם התבססו ד"ר רפופורט ופרופ' פיינסוד, וספרי היסוד העוסקים באוטם מוחי בכלל, אינם קובעים מפורשות כי מחקרים שנעשו שללו קיומו של קשר סיבתי בין מתח נפשי לבין אוטם מוחי, אלא למעשה, הם שותקים באשר לשאלת הקשר הסיבתי, ואינם מונים דחק נפשי בין גורמי הסיכון לבואו של אוטם מוחי. לעומת זאת, הן העיתונים הרפואיים הראשיים והן האתרים המקוונים המקצועיים עוסקים בהרחבה בשאלת קשר סיבתי זה, והם מצביעים על מספר גדול של מאמרים ומחקרים התומכים בקיומו, ומתייחסים אל דחק נפשי כאל גורם בעל השפעה משמעותית לפרוץ אוטם מוחי. בעניין זה יוער, כי נכונה טענת המערער לפיה, בדומה לפסיקתנו בעניין הקשר בין דחק נפשי לאוטם לבבי, ככלל, אוטם מוחי איננו פורץ מבלי שיהיו במבוטח גורמי סיכון מוקדמים כגון יתר לחץ דם, עישון ועוד. אף פרופ' רכס קבע, כאמור, כי אירוע של דחק נפשי בלתי רגיל יכול לשמש כגורם הדק, ולאו דווקא כגורם סיכון. מכאן, שהשאלה הנכונה אותה יש לשאול בהקשר זה הינה, האם האירוע החריג שאירע למבוטח בעבודתו, החיש את בואו של האוטם המוחי, או שהאוטם המוחי היה מתרחש באותו מועד, גם אלמלא האירוע החריג. לאור חוות דעתו המנומקת, הרחבה והמבוססת של פרופ' רכס, מצאנו כי מן הראוי כי מעתה ואילך, כאשר מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי שבין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי בבתי הדין, יפנה בית הדין את הצדדים ואת המומחה הרפואי שימונה על ידו לצורך מתן חוות דעתו בשאלה זו, לחוות דעתו האמורה של פרופ' רכס, כאסכולה העדכנית ביותר. עוד ייתן בית הדין הדן בשאלה זו דעתו לכך, שבהתאם לעקרונות הביטוח הסוציאלי, וכנהוג בפסיקתנו, כאשר ישנן שתי חוות דעת רפואיות המצדדות בשתי אסכולות שונות, יש לילך לפי חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח. עוד מצאנו לנכון, לאור האמור בחוות דעתו של פרופ' רכס, לעדכן את הגדרת "אסכולה רפואית" הנוהגת ביחס לחוות דעת רפואיות בבתי הדין. כאמור, "אסכולה רפואית" בפסיקתנו עד כה, נחשבה ל"דעה המקובלת שנקבעה כמבוססת במרכזים רפואיים חשובים, והינה על דעת מומחים מוכרים בעולם, והיא מוצגת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ומבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על הופעת קשר סיבתי כאמור, להבדיל מהשערות ואפילו השערות שלא הופרכו על ידי מחקרים". על כך יש להוסיף, כי גם דעה רפואית המופיעה כמקובלת בעיתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי המידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי, עשויה להיחשב כאסכולה עדכנית. במקרה הספציפי של המערער שבפנינו הגענו לכלל מסקנה - לאור חוות דעתו של פרופ' רכס שמונה כמומחה נוסף, לפיה יש קשר סיבתי בין האירוע החריג שאירע למערער בעבודתו ביום 10.2.2004 לבין האירוע המוחי בו לקה לאחריו, נוכח סמיכות הזמנים שבין ההתרגזות בעבודה לבין הופעת סימני האוטם, ולאור הכלל הפסיקתי האמור, לפיו כאשר יש שתי חוות דעת רפואיות בעניינו של מבוטח, יש לילך אחר חוות הדעת המיטיבה עימו - כי הוכח הקשר הסיבתי, ומשכך יש להכיר באירוע המוחי בו לקה המערער כפגיעה בעבודה. סוף דבר- הערעור מתקבל בהתאם לחוות דעתו של פרופ' רכס. האוטם המוחי בו לקה המערער ביום 10.2.2004 מוכר בזה כפגיעה בעבודה. המוסד ישלם למערער הוצאות בסך של 5,000 ש"ח, אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום. אירוע מוחיהתחום הנפשילחץ נפשי / מתח נפשי