רשלנות רפואית מרפאת שיניים - נזקים בטיפול שיניים

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית מרפאת שיניים: בפני תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף, שנגרמו, לטענת התובעת, עקב רשלנותו של הנתבע. התובעת ילידת 28.10.1956, עקרת בית. הנתבע , שהינו רופא שניים בעל מרפאה פרטית ואנשי מרפאתו, בצעו בתובעת טיפולי שיניים שמשכו 18 חודשים לשם שיקום. עבור הטיפולים שילמה התובעת 50,000 ₪. התובעת טוענת כי הנתבע לא גילה לה מראש כי הטיפולים היו לשווא, אמורים להחזיק רק 3-4 שנים, ולמעשה היה עליו להציע לה מראש טיפול בשתלים (עלות טיפול בסביבות 90,000 ₪). באופן שהטיפול היה מחזיק מעמד זמן רב. נוסף לכך טוענת התובעת כי מצבה שיניה לאחר הטיפולים הורע והיא סובלת מכאבים. לאור טענותיה אלו היא סבורה שהנתבע טיפל בה ברשלנות. הנתבע טוען כי לתובעת ניתן טיפול סביר ומקובל בהתאם לשיקולים רפואיים הנובעים ממצבה. כמו כן ניתנו לתובעת כל ההסברים אודות הטיפול, לרבות סיכונים וסיכויים אפשריים, וכן ניתנו לה הסברים אודות חלופות אפשריות לטיפול. הנתבע טוען כי התובעת אחראית למצב שיניה, שכן הזניחה את היגיינת הפה, לא הופיעה לטיפולים ובדיקות שנקבעו ולא צייתה להוראות הנתבע והצוות המטפל. כמו כן לטענתו הנזקים לשיניה נגרמו לאחר הפסקת הטיפול אצלו. כדי להוכיח עילה של רשלנות רפואית על התובעת לעבור חמישה שלבים: א. א. עליה להוכיח כי קיימת חובה כלפיו. ב. ב. עליה להוכיח כי החובה הופרה. ג. ג. עליה להוכיח כי נגרם לה נזק עקב ההפרה. ד. ד. עליה להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק שנגרם לה.. ה. ה. עליה להוכיח את היקף הנזק. חובת זהירות מושגית וקונקרטית: חובת הזהירות מתחלקת לשניים, חובת זהירות מושגית וקונקרטית. חובת זהירות מושגית קיימת תמיד ביחסים שבין רופא וחולה. לעניין חובת הזהירות הקונקרטית, יש לבחון האם הרופא הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו, האם התנהגותו היוותה התרשלות וכן יש לבחון את השאלה של הקשר הסיבתי בין אותה התרשלות לנזק שנגרם. בשורה ארוכה של פסקי דין נראית מגמה בה הגדרת הרופא הסביר ושאלת ההתרשלות הרפואית הינה שאלה משפטית ולא רק שאלה רפואית. בע"א 323/89 קוהרי נ. מ. י., פ"ד מ"ה(2) 172,142 (בעקבות ע"א 280/60) נקבע: "המבחן אשר על המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות לא כל שכן זהו המצב כאשר לא בטעות טיפולית המדובר, אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת אותן אותו זמן, ושהיא מכירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה". בע"א 3108/91 רייבי נ. ד"ר וויגל פד"י מ"ז (2) 497 בית המשפט קבע כי לפרקטיקה הרפואית הנוהגת אין משקל מכריע. כלומר בית משפט יכול לקבוע כי למרות שמדובר בפרקטיקה רפואית מקובלת, הרי שזו כשלעצמה הייתה רשלנית. בע"א 935/95 רביד נ. קליפורד ואח' נ"ב (4) 736, 766 -765 נקבע כך: "עובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת. לעולם מצוי הכוח בידי בית המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת, רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת, כרשלנית" "אין לסווג התנהגותם של רופאים לכאלה המעניקים למטופל טיפול אופטימלי מחד גיסא, ולכאלה הנוהגים כלפי המטופל ברשלנות מאידך גיסא. יש מקום לקטגוריה שלישית של מקרים, כמו זה שלפנינו, שבה הרופא אמנם לא נקט את הטיפול הטוב ביותר, אך הטיפול לא עלה כדי התרשלות. בתחום זה שבו אנו עוסקים, יש למצוא את שביל הזהב. מחד גיסא, יש להציב רף גבוה של רמת זהירות הנדרשת ממטפלים רפואיים; מאידך גיסא, אסור לרף להיות גבוה מדי, שמא ישתק למעשה כל מערכת רפואית. אם בכל טיפול שבו עלול להיגרם נזק זמני חולף יידרש שימוש באמצעים הטובים ביותר הקיימים, אף אם אינם רווחים בפרקטיקה, יוצב בכך סטנדרט גבוה מהמקובל, סטנדרט כזה שיחייב רופאים לנהוג בזהירות החורגת מהמקובל" התרשלות: אבחן במקרה דנן האם הרופא התרשל בטיפול שנתן לתובעת לאור המבחנים שנקבעו בפסיקה ולאור סעיף 5 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996, הקובע כך: "מטופל זכאי לטיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש" האם הוצעו לתובעת אפשרויות טיפול שונות? התובעת טוענת כי לא ניתנו לה הסברים או הוצעו לה חלופות לפני התחלת הטיפול . הדבר גם לא צוין בכרטיס הטיפול (סעיף 16 לתצהיר התובעת). התובעת חוזרת על גרסה זו בבית המשפט: "כשהגעתי לנתבע הוא בדק אותי ואמר לי מה התוכנית ומה שהוא קבע זה מה שהוא עשה , לא היו דברים אחרים שהוא הציע. הוא קבע שצריך לעשות עקירות וטיפולי שורש ותותבת. אני מתכוונת לגשר למעלה ותותבת למטה" (עמ' 6 שורות 4-6 לפרוטוקול בית המשפט). "לא נכון שהוא הציע לי אופציה של שתלים, לא הוזכרה בכלל אופציה כזו" (עמ' 6 שורה 12 לפרוטוקול בית המשפט). "לא דובר עם הנתבע על אפשרות של תותבת חלקית או השתלות" (עמ' 7 שורה 6 לפרוטוקול בית המשפט) "... אף פעם לא הבעתי פחד מהשתלות כי לא דובר על זה בכלל. לא דיברתי עם ויקי אף פעם על השתלות וגם לא עם עובדים אחרים במרפאה כי זה אף פעם לא הועלה" (עמ' 14 שורות 15-17 לפרוטוקול בית המשפט). הנתבע לעומת זאת טוען כי הציע לתובעת חלופות של טיפול בשתלים , הסביר לה את היתרונות והחסרונות, אך היא דחתה את ההצעה בשל פחד מההשתלה ובשל חוסר יכולת כלכלית. (סעיף 7 לתצהיר עדות ראשית של הנתבע). כמו כן הוצעה לה אופציה נוספת של שילוב כתרים ותותבת חלקית. (סעיף 8 לתצהירו של הנתבע). הגב' ויקי גורשטיין מנהלת משרדו של ד"ר בביוב מספרת אף היא שהוצעו לתובעת אלטרנטיבות טיפול שונות, אך התובעת התנגדה לאופציה הטובה יותר שהיא שתלים בשל חשש מהטיפול ובשל עלותו הכלכלית (סעיף 6 לתצהירה). איני נותן משקל לעדות זאת משום שזהו תפקידו הבלעדי של הרופא לתת הסברים ואלטרנטיבות למטופלים שלו, ולא חלק מתפקידה של מנהל המשרד. מקובלת עלי גרסתה של התובעת ואיני רואה בתשלומים הנוחים שניתנו לה משום הוכחה כי ניתנו לה הסברים או אופציות נוספות לטיפול. להלן הסברים נוספים לכך שאני מקבל את גרסת התובעת: סעיף 17 לחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996 מחייב עריכת רשומה רפואית: "חובת ניהול רשומה רפואית זכות המטופל (א) (א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית." (ב) (ב) על פי כרטסת הטיפולים שהוגשה לבית המשפט אין כל רישום לגבי מהות הטיפולים החלופיים שהוצאו לתובעת לפני תחילת הטיפול, או על כך שניתן לה הסבר אודותם. בת.א. (ירושלים) 12023/03 וילובובסקי נגד ד"ר קיסר ואח', תק-של 2007 (1) 9163 הסביר בית המשפט את חשיבות הרישום שנערך על ידי הרופא: "לעיתים כאשר קיימת מחלוקת באשר לפעולות שנקט הרופא, והאם היו בהן כדי התרשלות, יש חשיבות רבה לבדיקת הרישום הרפואי. בתי המשפט ראו לעיתים בהעדר רישום רפואי מספיק כמעיד על התנהגות רשלנית ועל רשלנות במתן הטיפול הרפואי כאשר קבעו כי "רשלנות רפואית מתגבשת כבר מעצם חוסר ניהול תקין של רישומים רפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה כזה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מבודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת". הינו העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את נטל הראיה. בתי המשפט ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא להקפדה על רישום רפואי מלא. לעניין זה ראה ע"א 789/89 עמר נ. קופת חולים פ"ד מו (1) 712, 721: "(1) מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכל להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות ." לענייננו, על רופא סביר לדאוג לרישום רפואי מלא בעת הטיפול. ד"ר בביוף אמנם רשם את את מועדי הטיפולים ומה שבוצע בכל טיפול, אך לא מילא פרטים אודות הצעות הטיפול וחלופותיו, ולפיכך נראה כי הוא התרשל כלפי המטופלת שלו. התובעת אף טוענת שההסברים לא רק שלא נרשמו, אלא לא ניתנו לה, ועדותה מקובלת עליי. ייתכן והרופא לא הציע לתובעת טיפול מסוג שתלים מכיוון שידע כי מצבה הכלכלי אינו בכי טוב. אין ספק שמבחינה רפואית עוד לפני התחלת הטיפול הוא היה צריך לנהוג כרופא סביר ולהציג בפניה גם אופציה זו, אפילו אם היה נראה לו כי התובעת לא תוכל לממן אותה. לגבי הטיפול שניתן לה, היה על הרופא להסביר את יתרונותיו וחסרונותיו, ואת משך הזמן שתוכל ליהנות ממנו,ללא צורך לחדשו. האם הרופא התרשל בביצוע הטיפול עצמו? התובעת טוענת כי היו לה כאבים בעקבות הטיפול וכי הטיפול שבוצע על ידו היה רשלני: "... אני פניתי אליו ואמרתי שאני לא יכולה עם הכאבים בשיניים. גם כשלא הייתי אצלו כאבו לי השיניים ולא התלוננתי מה אני יכולה לעשות אם הוא אמר לי זה מה שיש." (עמ' 12 שורות 21-24 לפרוטוקול בית המשפט) " נכון שלא הייתי מנובמבר 2003 עד אוגוסט 2004 במרפאה של הנתבע כי הוא אמר לי שאין מה לעשות והוא לא יכול לעזור לי" (עמ' 13 שורות 9-10 לפרוטוקול בית המשפט). התובעת עצמה הופנתה בשלב זה לד"ר שרונית סהר על ידי הנתבע. הטיפול שבוצע כלל: עקירת שיניים בלסת העליונה, בניית כתרים וסתימות שורש, התקנת תותבת בלסת התחתונה , בניית גשר חלקי . התובעת הגישה חוות דעת מטעמה של ד"ר רסובסקי בו הוא מסכם את טיפולה של התובעת אצל ד"ר בביוף כך: "מטופלת שהייתה במהלך טיפול פעיל במשך כ-18 חודשים. במהלך הטיפול לא השכיל ד"ר בביוף לתת מענה לבעיות הרפואיות שהציגה המטופלת בהגעתה. אזורי פתלוגיה לא טופלו, ואילו הטיפולים שניתנו היו לקויים כשלעצמם, ולא נתנו מענה לא לבעיות ברמת השן הבודדת, ולא לבעיות ברמת המשנן כולו. עקב הטיפול הלקוי התדרדר המצב הדנטלי, המתרפאה הולכת לאבד את כל המשנן העליון ויהיה עליה לבצע את כל הטיפול הדנטלי מחדש (שתלים, עקירות וכתרים) בעלות גבוהה יותר, בסבל רב יותר שיארך זמן רב יותר". עוד העיד המומחה שהאופציה שנבחרה על ידי הנתבע היתה מראש הפחות יעילה מן הסיבות הבאות: המשנן היה במצב ירוד. השורשים היו קצרים. לא היו מספיק שיניים מאחזות - לכן הפרוגנוזה של הטיפולים נמוכה. הנתבע הגיש חוות דעת מטעמו שנערכה על ידי ד"ר י.ג'יניאו אשר רשם כך: "הטיפול שבחר ד"ר בביוב במקרה זה הוא טיפול מקובל כחלופה טיפולית לטיפולים אחרים כמו תותבת חלקית להוצאה או שיחזור משולב שתלים אשר לדברי ד"ר בביוף הציע כתוכניות חלופיות, ואף המליץ עליהן יותר. לדבריו הבחירה של המתרפאה בתכנית שבוצעה נבעה משיקולים כלכליים, ולמחיר היה מרכיב חשוב בתהליך קבלת ההחלטה בבחירת תכנית הטיפול הסופית. אני מניח כי אילו בוצעה ההדבקה של הגשר בשלמותו לאחר ניתוקו החלקי, כפי שהציע ד"ר בביוב, גם אם הביצוע הצריך התקנת גשר מחדש הייתה מאריכה את הצלחת הטיפול. אני סבור שאילו הקפידה המתרפאה להגיע באופן סדיר לטיפולים מונעים אצל השיננית ולביקורת אצל ד"ר בביוף והייתה מקפידה על היגיינה אורלית נאותה הרס המשנן לא היה מתרחש בתקופה קצרה זו. זאת ועוד: ראוי לציין כי בתיק הרפואי מתועדים תורים רבים שבוטלו ביוזמת המתרפאה מסיבות שונו והחריפו את המצב התחזוקתי של השיקום. הטיפול המומלץ במקרה זה הוא לבצע שיקום באמצעות 6 שתלים באיזורים 12, 26 ועליהם שיחזור קבוע. לתקופת הביניים יש להכין תח"ל אקריל זמני במידה ולא ניתן לבצע הסכמה מיידית על השתלים." אין מחלוקת כי הטיפול לא צלח שכן התובעת סובלת מכאבים ויש לשקם את פיה מחדש. הרופאים חלוקים בדעתם אם הרופא התרשל בביצוע הטיפול בתובעת, אך שניהם מציינים כי אין מנוס מלבצע שתלים. לאור זאת ולאור מצב שיניה ההתחלתי של התובעת, נראה כי הטיפול המתאים ביותר היה לבצע שתלים. אין הדבר מעיד בהכרח שהרופא התרשל: כפי שציינתי בפסיקת בית המשפט שצוטטה לעיל- בחירת חלופה רפואית מסוימת היא כשלעצמה אינה מעידה על התרשלות. ד"ר רסובסקי מציין כי מצב הריקבון בפה כבר בשנת 2003 אינו נובע מאי טיפול אצל שיננית, אלא מטיפול לא נכון בעיקר בשניים המאחזות 12 ו-25. המומחה טוען כי המצב בשן 25 לא היה מניח את הדעת, לכן סביר היה שבמהלך הטיפול הדבר ישתפר אך המצב לא השתפר, לפיכך לטענתו לא היה מקום להתקין את הגשר הקבוע אלא להתקין גשר זמני ולעקוב אחר השן עד שבטוחים כי מצב השן השתפר ושניתן לסמוך עליה כשן מאחזת. במקרה דנן הנתבע הדביק את הגשר הקבוע מבלי שוידא כי השן כשירה לשמש כמאחזת ולא שקל אופציה של הדבקה זמנית. המומחה אינו יכול לדעת בוודאות מדוע הגשר השתחרר, אך הוא העלה אפשרות כי זה יכול לנבוע מטראומה, טיפול שורש לקוי ומבנה לא נכון. מקרה שגשר משתחרר כתוצאה מסדק בשן שנגרם עקב נשיכה של דבר קשה הוא נדיר. הסבר זה נראה לי, שהרי לא חל שיפור במצב שינה של התובעת לאחר הטיפול. הטיפול שבוצע בשיני התובעת לא החזיק מעמד זמן רב. קיימת מחלוקת בין המומחים לגבי השאלה כמה זמן אמור להחזיק גשר או כתר שהרי כל מקרה לגופו, ד"ר רוסובסקי מדבר על 5-6 שנים ואילו ד"ר ג'ינאו מדבר על 4-5 שנים, הרי שבמקרה דנן החזיק הטיפול במקרה שנקבל את גרסתו של הנתבע -4 שנים ואם נקבל את גרסתה של התובעת - שנתיים. זמן זה נראה קצר ביותר, יחסית להשקעה הכספית ולאורך זמן הטיפול- כשנה וחצי, ולכשעצמו מעיד על בעייתיות מסוימת, אם בבחירת הטיפול המתאים או בביצועו. במהלך הטיפול על הנתבע היה לערוך צילומים ולבדוק האם להמשיך בטיפול כמתוכנן או האם יש צורך בשינוי. לדעתו של ד"ר רוסובסקי הצילומים משנת 2000 אינם חדים דיים ואינם מציגים את המצב לאשורו בצורה ברורה. הנתבע טוען כי התובעת לא שיתפה פעולה וסירבה לבצע צילומים. נראה שסירובה של התובעת לבצע צילומים היה לאחר סיום הטיפול ב-2002 וב2003 וזאת לפי כרטסת הטיפולים, ולא במהלכו. לא נרשמו בכרטסת הטיפולים צילומים לאחר כל טיפול שורש. על הנתבע היה לבצע מעקב תוך כדי הטיפול בכדי להמשיך בטיפול ראוי, ולא רק לדרוש את הצילומים בסוף, כפי שנרשם בדו"ח הטיפולים אשר הוגש לבית המשפט. הנתבע טוען כי התובעת סירבה לבצע צילומים, אך ניתן לראות כי מדובר במועדים מאוחרים יותר בינואר 2001 , אוגוסט 2002 ובאוגוסט 2003. לאור כל האמור לעיל נראה שרופא סביר היה נוהג אחרת בנסיבות המקרה דנן. אשם תורם: הנתבע טוען שבטיפול משקם כפי שנערך לתובעת קיימת חשיבות מיוחדת להקפדה על היגיינת השיניים הכוללים בין היתר טיפולים יומיומיים וכן טיפול אצל שיננית. התובעת הזניחה את שיניה ולכן הוחמר מצבה. (סעיפים 12-16 לתצהירו של הנתבע וסעיף 11 לתצהירה של גב' גורשטיין) צורף לתצהירה של מזכירתו של ד"ר בביוב הגב' אהובה צרפתי, דו"ח מחשב המציג את הביטולים הרבים מטעם התובעת של טיפולים וביניהם ביקורים אצל השיננית. הנתבעת טוענת לעניין זה שהרופא לא הדגיש בפניה את חשיבות היגיינת הפה, אלא רק אמר לה שעליה להיות מטופלת אצל שיננית: "מה שאמר לי הנתבע הוא כשאני אגמור את הטיפול והגשר יהיה במצב טוב אני אצטרך ללכת לשיננית, אבל הגשר לא היה במצב טוב, הוא התנדנד ובכל אופן הגעתי לשיננית" (עמ' 9 שורות 17-18 לפרוטוקול בית המשפט). לפי הרישומים שהוצגו בפני בית משפט בדו"ח המחשב, ניתן ללמוד שהתובעת אכן ביטלה טיפולים רבים ולא הקפידה על היגיינת הפה כפי שנדרש ממנה . ייתכן והדבר נבע מחסרון כיס, אך על כל מקרה בהתנהגותה זו רובצת עליה אחריות למצב שיניה ואשם תורם להתרשלות הרופא. המומחים שניהם מדגישים את חשיבות השמירה על היגיינת הפה: הדבר נרשם בחוות דעתו של ד"ר ג'יניאו וכן בעדותו של ד"ר רוסובסקי (עמ' 40 שורות 8-29 לפרוטוקול בית המשפט ) עוד הוסיף המומחה וטען: "כמובן שהזנחה כזו יכולה להשפיע על מצב הגשר " (עמ' 46 שורות 8-10 לפרוטוקול בית המשפט ) לפיכך אני קובע כי אחריותה מסתכמת ב-25% מהפיצוי שיקבע לה. נזק: התובעת החלה בטיפול שיניים אצל הנתבע בתאריך 14.10.98, בתאריך בלתי ידוע לפני ה-6.2.02 זז הגשר והחל להתנדנד והיה צורך בחיתוך הגשר וחלוקתו ל-2, ולאחר מכן איבד אחיזתו לגמרי עם עקירת שן תומכת. לתובעת נוצרו קשיים באכילה ובלעיסה, וכן כאבים . התובעת זקוקה לשיקום הפה באמצעות שתלים בעלות של 93,000 ₪ (בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר רסובסקי) וכן אני פוסק לה כאב וסבל בסך 25,000 ₪ על דרך האומדנה. יש להביא בחשבון שהתובעת הגיעה לנתבע עם מצב משנן רעוע ביותר לכן הפיצוי בגין הטיפול הדרוש כולל כבר את הסכומים ששולמו על ידי הנתבעת לתובעת בגין הטיפול ואין להוסיף אותם על הפיצוי. סיום וסיכום: נזקי התובעת היום איפוא בסך של 118,000 ₪ בגין הנזק שנגרם לה בעקבות טיפול השיניים שבוצע במרפאתו. מסכום זה ינוכה 25% רשלנות תורמת של התובעת. סך הכל ישלם הנתבע לתובעת סכום של 88,500 ₪ וכן את הוצאות התובעת בגין חו"ד וצילומים בסך 5,000 ₪ ובנוסף את הוצאות האגרה וכן שכ"ט עו"ד בסך 17,000 ₪ + מע"מ. רשלנותשינייםתביעות רשלנות רפואיתרפואהמרפאת שינייםטיפול שיניים