רשלנות רפואית השתלת שיניים

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית רופאי שיניים - השתלות: 1. התובעת עותרת לפצותה בגין נזקי גוף שנגרמו לה לטענתה, בגין טיפול שיניים רשלני לו נדרשה במרפאת הנתבעים ועל ידם. 2. התובעת הינה ילידת 24.10.56. 3. הנתבעים הינם רופאי שיניים, אשר היו בכל המועדים הרלוונטים לתביעה הרופאים המטפלים בתובעת. (הנתבעת 1 = הנתבעת; הנתבע 2 = הנתבע; הנתבע 3 = הנתבע 3). עיקרי טענות הצדדים 4. התובעת: בחודש אוגוסט שנת 2000 פנתה למרפאת הנתבעים 1-2 ונבדקה ע"י הנתבע אשר המליץ בפניה על השתלת שתלים בלסת התחתונה, תוך שהוא מבטיח לה כי אין בביצוע הפרוצדורה הרפואית האמורה כל סיכון וההצלחה מובטחת. על מנת לבצע את ההשתלות הפנה אותה לנתבע 3העובד עבור ו/או אצל הנתבעים 1 ו-2. לטענתה, הנתבע 3 בדק אותה, שכנע אותה להסכים לבצע השתלות שתלים בשתי הלסתות: בלסת העליונה משמאל-שני שתלים במקום השיניים 24 ו-25 בלסת התחתונה מימין - שני שתלים במקום השיניים 45 ו- 46. כתוצאה מהשתלים בלסת התחתונה, טוענת התובעת, נפגעו עצבי הפנים ואילו כתוצאה מהשתלים בלסת העליונה חדרו הם לחלל הסינוס המקסילארי השמאלי וגרמו לסינוסיטיס כרונית. התובעת צרפה לכתב התביעה את חוות דעתו של ד"ר שלמה ברק, כמומחה רפואי בתחום פה והלסת מטעמה אשר קבע בחוות דעתו, בין היתר, כי, "פעולותיהם של ד"ר מיאנג, ד"ר וינברג משה וד"ר וינברג רות אינם כפי שצפוי מרופא סביר. הם אבחנו וטפלו ברשלנות במתרפאה וכתוצאה מכך נגרמו לה נזקים גופניים לצמיתות". המומחה הרפואי מטעם התובעת העריך כי לתובעת נותרה נכות צמיתה כדלקמן: הפרעה תפקודית של פרק הלסת ושרירי הלעיסה מימין, בצורה בינונית המופיעה לעיתים תכופות עם הפרעות קלות בלעיסה 10%, לפי סעיף 73(2) (א) (2). סינוסיטיס מקסילרית כרונית 10%, לפי סעיף 69 ד' 2. ירידה בתחושה ואבדן תחושה של שפה וסנטר מימין ושיניים תחתונות מימין 10%, מתואם לפי סעיף 29 (5) (א) (3). 5. הנתבעים 1-2 (להלן:"הנתבעים"): טוענים כי במהלך שנת 1997 פנתה התובעת לנתבע לשם ייעוץ לגבי השתלות בלסת התחתונה והופנתה על ידו לד"ר כספי נרדי, משלטענתו אינו בעל ניסיון בתחום ההשתלות. השניים בדקו את התובעת והמליצו לה על תותבת וזאת עקב חוסר עצם. לטענת הנתבעים, התובעת התנגדה לתותבת והיא הופנתה לטיפול מקדים להשתלות וזאת לאחר שהוסברו לה הסיבוכים האפשריים בדרך שיקום זו. עם זאת, התובעת לא המשיכה בדרך טיפול זו, אשר הוצעה לה ע"י ד"ר כספי ושבה ופנתה בשנית לנתבעים ביום 5.6.00. או אז, שוב הפנה אותה הנתבע לרופא מומחה אחר, הוא הנתבע 3, אליו נהג להפנות מטופלים שהיו מעוניינים בביצוען. הנתבעים טוענים כי לא היו מעורבים בהשתלות עצמן, בתוכנית הטיפול, במתן ההסברים ובהמלצות לביצוען, משלא היו בעלי ניסיון בתחום. כל מעורבות הנתבע באשר לאירועים נשוא התביעה התבטאה בהוצאת תפרים מהלסת התחתונה מספר ימים לאחר ביצוע ההשתלות ובדיקת לסת זו לאחר חודש. כן טוענים הנתבעים כי התובעת מעולם לא התלוננה בפני הנתבע על הלסת העליונה ולסת זו לא נבדקה על ידו וכי בגיליון הרפואי אף לא נרשמה כל תלונה של התובעת לגבי לסת זו. עוד טוענים הנתבעים כי הנתבעת לא טיפלה בתובעת בקשר לאירועים נשוא התביעה, לא בדקה אותה, לא ביצעה לה את ההשתלות ולא המליצה על תוכנית הטיפול בה. הנתבעים צרפו לתיק בית המשפט את חוות דעתו של ד"ר אלן פרידמן, כמומחה רפואי בתחום הפה והלסת מטעמם. ד"ר פרידמן מציין בחוות דעתו כי "בכרטיס הטיפול לא קיים רישום לגבי מיחושים או בעיות הקשורות בשתלים בלסת העליונה. מצוינת בכרטיס הטיפול בעיית הפרסטזיה בשפה התחתונה מימין לאחר ביצוע השתלים. צוין שחל שיפור ניכר בתחושה במהלך הזמן. לפי בדיקתי גב' עוקב סובלת מירידה קלה בתחושה בשפה ובסנטר מימין. לפי בדקתי הקלינית ובדיקת צילומי ה- C.T השתלים בלסת העליונה תקינים וקיים אוורור טוב מאוד בסינוס המסילרי משמאל. הממצאים מצביעים על כך שהשתלים אינם הגורם לסינוסיטיס. גב' עוקב סבלה מסינוסיטיס עוד קודם לטיפול וסביר להניח כי הסינוסיטיס חזרה ללא כל קשר לשתלים. בכל זאת, למען הסרת הספק, הטיפול הנכון הוא הוצאת השתלים וטיפול בסינוסיטיס. בבדיקתי מצאתי כי הגב' עוקב אינה סובלת מבעיה תפקודית במפרקי הלסת או בשרירי הלעיסה. כאשר נשאלה על ידי לגבי תלונותיה לא הזכירה בעיה כזו". בהמשך העריך המומחה הרפואי מטעם הנתבעים כי לתובעת נותרה נכות בשיעור 3% בשל ירידה קלה בתחושה בשפה התחתונה מימין, בהתאם לסעיף 29, (5) (1). 6. הנתבע 3: טוען כי ביום 5.6.00 נבדקה התובעת על ידו לאחר שהופנתה אליו ע"י הנתבע לצורך התייעצות באשר לשיקום באמצעות שתלים בלסת העליונה והתחתונה. הנתבע 3, שהיה כבר במועד הרלבנטי לתובענה בעל ניסיון עתיר שנים, לדבריו, בתחום השתלות השיניים, בדק את התובעת ולאחר שהסתכל בצילומי ההדמיה הסביר לה חד משמעית כי שיקום על גבי שתלים אינה הדרך הטיפולית האופטימלית עבורה בלסת התחתונה מפאת חסר עצם והמליץ לה על שיקום באמצעות תותבות להוצאה. לטענתו, התובעת התנגדה לשיקום ע"י תותבות להוצאה ועמדה על רצונה בביצוע שתלים בשתי הלסתות, תוך שהיא חוזרת ומדגישה כי הבינה את כל הסיכונים בביצוע ההשתלות והיא מעדיפה טיפול זה. במעמד זה נכחה לטענתו של הנתבע 3 אף הנתבעת. עוד טוען הנתבע 3 כי ההשתלה אשר בוצעה ביום 28.6.00 בלסת העליונה של השיניים 24 ו-25 בוצעה לאחר תכנון מהלך ההשתלה, תוך הסתמכות על צילומים פנורמיים וצילומי C.T וכי מהלך ההשתלה היה תקין ולא נצפו סיבוכים והתובעת לא פנתה למרפאה ו/או למי מהנתבעים במשך 4 חודשים, ממועד ההשתלה בלסת העליונה ועד למועד ההשתלה בלסת התחתונה. בהמשך טוען הנתבע 3 כי ביום 24.10.00 בוצעה לתובעת השתלה בלסת התחתונה של השיניים 44 ו-45 וכי טרם ההשתלה הסביר הוא פעם נוספת על הסיכונים שבביצוע השתלה בלסת התחתונה, נוכח חסר עצם, ובפרט על הסיכון לפגיעה בעצב ולהפרעה בתחושה. ההשתלה בוצעה תוך שימור העצב ומניעת פגיעה בו ומהלך ההשתלה היה תקין ובהמשך הוסרו לתובעת התפרים ע"י הנתבע נחשפו השתלים ותלונות התובעת בדבר העדר תחושה הלכו והשתפרו ולבסוף התלוננה על תחושת נימול בלבד בשפה התחתונה. הנתבע 3 צרף לתיק בית המשפט את חוות דעתו של ד"ר אלי סימון, כמומחה רפואי בתחום הפה והלסת מטעמו. ד"ר סימון מציין בחוות דעתו כי "...הפעולה הכירורגית נעשתה לאחר הכנה בהתאם לכללים המקובלים. שני שתלים בלסת העליונה משמאל עוגנו ברצפת הסינוס. שני שתלים הוחדרו ללסת התחתונה מימין. ארבעת השתלים יציבים. לאחר החדרת השתלים ללסת התחתונה נותר חוסר תחושה בשפה התחתונה בצד ימין. הסיבה לכך היא פגיעה בעצב המנדיבולרי שהוא עצב תחושתי בלבד. הפגיעה בעצב המנדיבולרי יכולה לקרות בזמן הזרקת חומר האילחוש ללסת או בזמן הברגת השתל למקומו. צילומי הרנטגן לא הצליחו לאשש את ההנחה שהפגיעה בעצב נגרמה ע"י השתל". בהמשך ממשיך המומחה וקובע כי "...אין כל הפרעות בפרקי הלסת או בשרירי הלעיסה שנגרמו ע"י אירוע ההשתלה. הפגיעה בעצב המנדיבולרי היא תחושתית בלבד ואין לה כל השלכה מוטורית". כן קבע המומחה כי התובעת סבלה בעבר מסינוסיטיס דו צדדית וכי "התעבות הרירית בסינוס השמאלי לאחר ההשתלה אינה סינוסיטיס ויכולה להיות תופעה שאינה קשורה לאירוע ההשתלה". בהמשך קבע המומחה הרפואי מטעם הנתבע 3 כי לתובעת נותרה נכות בשיעור 6.66% בגין פגיעה בצורה בינונית, בעצב המנדיבולרי, המהווה אחד משלושת ענפי עצב הטריגמינוס לפי סעיף 29 (5) א 2. דיון הכרעה ועיקרי נימוקים 7. רשלנות הנתבעים לבחינת קיומה של רשלנות מצד הנתבעים יש לבדוק קיומה של חובת הזהירות כלפי התובעת. הלכה היא כי קיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה שבטיפולו. (ראה: ע"א 552/66 לויטל נ. קופ"ח, פ"ד כב(2) 480; ע"א 705/78 רמון נ. מאוטנר, פ"ד לד (1) 550 ועוד). כפי שנקבע בהלכה הנוגעת לתביעות בגין רשלנות רפואית, בכל הנוגע ליחסי רופא-חולה, קיימת חובת זהירות קונקרטית בין רופא למטופל, באופן שעל הרופא לצפות את הנזק הצפוי בטיפול הרפואי שעה שחולה מגיע לטיפול רפואי. גם נזק נדיר, שקשה לצפותו, מטיל חובת זהירות ובלבד שהיה ידוע למדע הרפואה (ראה: ע"א 612/78, פאר נ. קופר, פ"ד לה (1) 720). במקרה דנן, השאלה היא האם הופרה חובת הזהירות ע"י הנתבעים. ב על מנת להשיב על כך, יש להידרש לטיפול אותו העניקו הנתבעים לתובעת והאם הוכח כי הטיפול היה לא ראוי ובלתי סביר. אמת המידה שנקבעה בהלכה נשענת על מבחן הרופא הסביר. דהיינו, החלטות ופעולות הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה מקובלת בנסיבות המקרה. "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ראה: ע"א 323/89 קוהרי נ. מ"י- משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142 וכן ע"א 280/60, פ"ד ט"ו, 1977 ,1974 המצוטט שם). נקבע כי סטיה מהרמה הסבירה והמקובלת במקצוע הרפואה נחשבת לרשלנות. על בית המשפט בהסתמכו על חוו"ד של מומחה, לקבוע מהי הרמה המקצועית הטובה בתחום רפואה מסויים, מהן הפעולות הרפואיות שניתן היה לבצע ושהיה צורך לבצע ומה נעשה בפועל (ראה: ד"ר ע.אזר ז"ל - ד"ר א.נירנברג, רשלנות רפואית הוצאת פרלשטיין-גינוסר בעמ' 319). "האיזון הנערך בין הסיכונים והסיכויים של הטיפולים האפשריים אל מול הטיפול שניתן בפועל, והשוואת רמת הטיפול שניתן בפועל לידוע, לאפשרי ולמקובל ברפואה מלמד לרוב אם ניתן טיפול סביר או שמא ניתן טיפול, שאינו עומד ברמה המקצועית הנדרשת" (ראה בספרם של ד"ר ע.אזר ז"ל - ד"ר א.נירנברג בעמ' 319). 8. כאמור במקרה דנן, הוגשו שלוש חוות דעת רפואיות. נוכח הפערים בין חוות הדעת מונה מומחה רפואי מטעם בית המשפט, פרופ' יפה, מומחה למחלות חניכיים ושיקום הפה. פרופ' יפה קובע בחוות דעתו, בין היתר, את הממצאים הבאים: "הגב' עוקב חנה מתלוננת על העדר תחושה בלסת תחתונה צד ימין. בבדיקתי מצאתי העדר תחושה מוחלט ( ביצעתי ... ניסיון לדקור בעזרת מחדר את האזור המעוצבב..) אין לי ספק שתלונתה של הגב' עוקב הנה אמיתית וחמורה. העדר תחושה הוא על רקע פגיעת השתל בעצב. מיקומו של השתל והחתכים של ה C.T לא מותירים ספק באשר לגורם, לתלות את התרדמת בפגיעה כתוצאה מאילחוש הוא בלתי סביר כלל". בהמשך קובע המומחה מטעם בית המשפט כי "לא נראה לי שהיה כלל מקום לבצע את ההשתלה בלסת התחתונה במיוחד לאור העובדה שמספר כה רב של כירוגים המליץ להימנע מביצוע שתלים. גם בכרטיס המתרפאה של עוקב חנה במרפאת ד"ר ויינברג יש המלצה לבצע הסטת העצב-והפניה להדסה...". "...באשר לפגיעה במפרק שמציין ד"ר ברק לא מצאתי עדות לפגיעה בבדיקה הקלינית אותה בצעתי. פתיחת הפה 37.5 ממ' ללא סטייה וללא מגבלה בתנועות לצדדים מעידה על תקינות המפרק. העדר התחושה בשפה התחתונה הוא מפגע קשה הפוגע בתיפקוד התקין היום יומי". באשר ללסת העליונה ציין המומחה הרפואי מטעם בית המשפט במסגרת חוות דעתו כי התובעת לא התלוננה בפניו לגבי השתלים בלסת העליונה וכי "מצילומי ה C.T של השתלים המראים מעט התעבות גם באזורים בהם לא בוצעה השתלה מחד, וחוות הדעת לגבי מערות האף, והשוני בחוות הדעת של הרנטגנולוגים במועדים השונים מאידך, אינם מאפשרים לי לקבוע שאכן השתלים הם הגורם, ואין בלתו". בסיכום חוות דעתו קבע המומחה הרפואי מטעם בית המשפט כי ההשתלה שבוצעה על ידי ד"ר מיאנג בלסת התחתונה גרמה לתובעת פגיעה בעצב הימני וכי הפגיעה הינה לצמיתות וזאת לאור פרק הזמן שעבר מאז הפגיעה ועד לבדיקתו אותה. כן מצא המומחה הרפואי מטעם בית המשפט לקבוע כי הנתבע 3 נטל על עצמו ביצוע השתלה שמומחים בתחום מיאנו ליטול על עצמם והוכיח חוסר אחריות בבצעו את ההשתלה. המומחה הרפואי מטעם ביהמ"ש קבע לתובעת נכות לצמיתות בשיעור 10% לפי סעיף 29(5)(א)(1). 9. המומחה הרפואי מטעם בית המשפט אף נחקר על חוות דעתו לפני בית המשפט ביום 18.9.05 ומצאתי כי עדותו מבוססת ומחזקת תשתית חוות דעתו על בסיס הראיות וכפי שהוכחו ואני מעדיף עדותו וחוות דעתו הן בשאלת האחריות והן בנכות ובשיעורה. בין השאר העיד המומחה כי : "ש. לגבי התובעת איזה שיטת טפול אתה מציע במקום השתלות בלסת התחתונה. ח. היום וגם נכון של אז, קיימים אמצעים, תותבת חלקית להוצאה לדוגמא". (עמ' 15 לפרוטוקול מיום 18.9.05) "ש. לגבי לסת עליונה, זה נכון שהשתלים חודרים לסינוס. ת. כן. ש. זה נכון שזה תוצאה של טיפול לקוי. ת. תמיד חודרים לסינוס. פה לא נבנה, לא עשו אמנטיגציה. יש חדירה לסינוס לכן זה לא תקין". ש. ביחס למבנה האנטומי של העצם, השתלים ארוכים מידי. ת. כן. אך אני חייב להוסיף שהשתל יציב, לא רגיש לאלחוש, ואכן גם התובעת לא התלוננה על כך." עוד ממשיך המומחה הרפואי מטעם בית המשפט ומעיד כי כאשר יש דלקת, יש תגובה, שיכולה להופיע ולבוא לידי ביטוי בהתעבות רירית וכי התעבות זו יכולה להיות גם מהשתל, כהתעבות נוספת. (עמ' 16 לפרוטוקול מיום 18.9.05). "ש. מה יותר סביר. הסינוסיטיס נגרם כתוצאה מהשתל, או שהוא נגרם...? ת. בתקופה שראיתי אותה, לא יכול לייחס את הסינוסיטיס לשתלים. זה לא חד ערכי. אני חושב שהסינוסיטיס היה קודם. בהחדרת השתלים יכלה להגדיל את ההתעבות, אך לא לגרום את הסימפטומים הקליניים. למדתי שהיו לה סינוסיטיס לפני ההשתלות למדתי גם מחוות הדעת של המומחים... אי אפשר לומר חד משמעית". (עמ' 17 לפרוטוקול מיום 18.9.05). "ש. תסכים כי התובעת סובלת מתחושה של מחצית השפה. ת. נכון. הפגיעה היא סנסורית, יחד עם זאת, יתכן ויש לה חוסר נוחות. .... ת. לפעמים השפה נראית זנוחה. זה מופיע כל הזמן והכוונה לרוק. ת. ביצעתי בדיקת תחושה על ידי דיקור". (עמ' 17 לפרוטוקול מיום 18.9.05). "ש. אתה תיארת את פגיעת התובעת כפגיעה תחושתית. ת. נכון. ש. זו אינה פגיעה מוטורית. ת. זו פגיעה סנסורית בקטע מהשפה". (עמ' 18 לפרוטוקול מיום 18.9.05). 10. המומחה הרפואי מטעם בית המשפט אינו יכול לקבוע חיובית אף לא הסתברותית ברמה מספקת כי הסינוסיטיס מהם סובלת התובעת נובעים מהשתלים וסבור כי הסינוסיטיס היו עובר למועד הטיפול לו נדרשה התובעת. המומחה מצא כי השתל יציב, לא רגיש לאלחוש וכי התובעת כלל לא התלוננה על כך. בחנתי את טענות ועמדות הצדדים ואת האמור בחוות הדעת ומצאתי להעדיף את טענות ועמדת התובעת ביחס ללסת התחתונה מה שאין כן ביחס ללסת העליונה ולענין זה אני מעדיף את עמדת וטענות הנתבע 3. לאור האמור לעיל, חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט ועדותו (ר' פרק "ממצאים" בחוות דעתו לעניין חוסר רישומים וכו'). אני מוצא לקבוע שהטיפול שנעשה בשיני התובעת היה רשלני באשר ללסת התחתונה. שאלת חלוקת אחריות הנתבעים והסכמת התובעת לטיפולים התובעת העידה לפני בית המשפט ביום 18.9.05 כי נבדקה על ידי שלושת הנתבעים בהעידה : "ש. מי בדק אותך במרפאה. ת.כל הזמן היו שלושתם שם. ... התקשרתי והזמינו אותי, ואז נפגשתי עם הנתבעת. ... שלושת הנתבעים היו שם. הוא בדק אותי וגם היא בדקה אותי". (עמ' 20 לפרוטוקול). בהמשך העידה התובעת כי: "לא הוסברו לי הסיבוכים. ... לא הוסברו לי הסיבוכים, אמרו לי שאפשר לקחת עצם וחשבתי על זה ואז באתי לחפש את הרופא הזה והוא לא היה. ... לא הסבירו לי שום סיבוכים זה סיפור מצוץ מהאצבע". (עמ' 22 לפרוטוקול). עוד העידה התובעת כי: "...אם הייתי יודעת (שייתכן ותהיה פגיעה בעצב-א.ק) לא הייתי עושה את זה. לא היה ולא נברא ושום אישה לא הייתה רוצה להישאר כך עם חצי פה רדום. ... אמרו לי שיכול להיות שזה ייפול ולא יתפוס, אמרתי שאם כך זה בסדר אבל אם זה יפגע לי בעצב אני לא מוכנה ואמרו לי שזה לא יכול לקרות...". (עמ' 25-26 לפרוטוקול). 11. הנתבעים 2-1, טוענים כי לא היו מעורבים בהשתלות עצמן, בתוכנית הטיפול, במתן ההסברים ובהמלצות לביצוען, משלא היו בעלי ניסיון בתחום. כל מעורבות הנתבע באשר לאירועים נשוא התביעה התבטאה בהוצאת תפרים מהלסת התחתונה מספר ימים לאחר ביצוע ההשתלות שם ובדיקת לסת זו לאחר חודש. הנתבעת טוענת כי מעולם לא טיפלה בתובעת בקשר לאירועים נשוא התביעה, לא בדקה אותה, לא ביצעה לה את ההשתלות ולא המליצה על תוכנית הטיפול בה (סעיף 17 לתצהיר הנתבע וסעיף 6 לתצהיר הנתבעת). עוד הצהיר הנתבע כי "ד"ר מיאנג לא היה עובד שלי ולא היה שלוח לי ואין כל אחריות מקצועית ו/או משפטית לטיב הטיפולים שהוא נותן" (סעיף 19 לתצהיר הנתבע). הנתבעת העידה לפני בית המשפט ביום 18.9.05, בעדותה העידה כי : "ש. זה נכון שבעלך טיפל בתובעת? ת. הוא לא טיפל, הוא הפנה אותה לד"ר כספי ולד"ר רוברט ואם אני לא טועה הוא הוציא לה תפרים. הנתבע 3 עבד ועובד אצלנו גם מאז. את ההשתלות הוא עשה במסגרת העבודה אצלנו, אנו מפנים אליו לצורך ביצוע השתלים. השתלים בוצעו במרפאה שלנו, את הציוד לשתלים ד"ר רוברט הביא איתו, אצלי במרפאה אין ציוד להשתלה, הוא משתמש בכסא ובמנורה". (ההדגשות שלי - א.ק.) (עמ' 30 לפרוטוקול) בהמשך העידה הנתבעת כי נכחה באחת הבדיקות שביצע הנתבע 3 (עמ' 30 שורה אחרונה לפרוטוקול). כן נשאלה הנתבעת האם זה נכון שהוסבר לתובעת שבגלל מצב הלסת התחתונה תיתכן פגיעה בעצב? הנתבעת השיבה - ומעידה כמי שמעורבת בענין - כי :"הוסבר לה וגם לגבי הסיכונים בלסת העליונה. הוסבר לה שבלסת התחתונה זו בעיה לביצוע שתלים ולכן רופאים לא כל כך אוהבים לבצע שם שתלים, הוצעו לה תותבות אך היא אמרה שהיא לא מסוגלת לסבול תותבות...הוסבר לה לגבי הפגיעה בעצב ובכל זאת עמדה על דעתה שהיא מעדיפה שתלים על תותבות" (עמ' 31 לפרוטוקול). 12. הנתבע 3, כאמור טוען כי הסביר לתובעת את הסיכונים הכרוכים בביצוע ההשתלות, לרבות פגיעה אפשרית בעצב שעשויה להתבטא בהפרעות בתחושה וכי זו האחרונה עמדה על דעתה לבצען ( סעיף 14-15 לתצהיר הנתבע 3). עוד הצהיר הנתבע 3 כי "תוכנית הטיפולים והשיקום נערכה לתובעת ע"י הנתבע 2 בלבד...תוכנית הטיפולים נערכה תוך התאמה למצב השיניים, החניכיים ועצמות הפנים של התובעת..." (סעיף 7 לתצהיר הנתבע 3). עוד העיד הנתבע 3 כי במעמד הבדיקה, בה הסביר לתובעת את הסיכונים בביצוע ההשתלות נכחו הנתבעים 2-1, שהסבירו אף הם לתובעת כי שיקום על גבי שתלים אינו הטיפול המתאים עבורה ועדיף במצבה לבצע שיקום על ידי תותבת חלקת להוצאה (סעיף 13 לתצהיר הנתבע 3). הנתבע 3 העיד לפני בית משפט זה ביום 18.9.05, כי הוא עצמאי אצל הנתבעת ומבצע עבודות כירורגית הפה לרבות שתלים וכי עבור ההשתלות שילמה הנתבעת את התשלום (עמ' 34 לפרוטוקול). בהמשך מעיד הנתבע 3 כי את ההסבר לתובעת נתן לאחר שעיין בתיק אשר הועבר אליו ע"י הנתבע. בעדותו טען כי "שם כתוב עוקף עצב, אז במקרה כזה יש סיכון לאריסטיזיה, כי השתל עובר דרך העצב, העצב עוקף את השתל אך זה גורם למעגל חשמלי" (עמ' 35 לפרוטוקול), בנסיבות אלו מעיד הנתבע 3 כי הציע לתובעת דרך טיפול אחרת של תותבת חלקית לכל צד וכי "במקרה ספציפי הזה, אם הייתה מסכימה לתותבת, תותבת הייתה טובה, אך לא יכולה לסבול תותבת אז הצעתי לה שתלים..." (עמ' 35 לפרוטוקול). הנתבע 3 ממשיך ומעיד כי למרות שתותבת זו השיטה רפואית טובה יותר הסכים לעשות שתל, שכן "לפני שעשיתי לה שתל פגשתי אותה פעמיים שלוש והיא אמרה שבשום פנים ואופן היא לא יכולה לסבול תותבת" (עמ' 35 לפרוטוקול). הנתבע 3 נשאל "בסופו של דבר המלצת לה על שתלים כי זה מה שהיא רצתה?" והנתבע השיב "כן" (עמ' 36 לפרוטוקול). בחקירה החוזרת שבה ועלתה סוגייה זו והנתבע 3 העיד כי "פעמיים הסברתי לה, הייתה התנגדות מאוד גדולה שהיא לא יכולה לסבול תותבות אז הסברתי לה שאם היא לא יכולה אני יכול לעשות לה טכניקה של חדירת שתל אקסילארית, לשפשף את העצב ולא להחדיר אליה" ואף חזר והדגיש כי הסביר לתובעת שתיתכן פגיעה בתחושה וכי גם במקרה הזה יש סיכון שמחדירים שתל שבא במגע עם עצב ולאחר שהסביר את הסיכונים היא הסכימה (עמ' 36 לפרוטוקול). עוד נשאל הנתבע 3 במהלך חקירתו, "אני מבינה ממך שכשמשה הפנה אליך את התובעת הוא אמר לך לבדוק ולראות מה אפשר לעשות?" והנתבע 3 השיב "נכון. שיקול הדעת המקצועי הוא שלי, לא שלו" (עמ' 36 לפרוטוקול). 13. לאור האמור לעיל, טענות, עדויות הצדדים ובהסתמך על מומחה ביהמ"ש המציין את הליקוי בהעדר רישומים נאותים של הנתבעים ביחס לטיפול וההסברים נראה שהגם שאפשר והוסבר לתובעת ההליך השיקומי תוך הסיכונים הכרוכים בכך, שוכנעתי מדברי התובעת כי לא הבינה את הסיכונים ואת השלכותיו של הטיפול ובמקביל נאמר לה על ידם שמהלך הטיפול יבוצע בשיטה בטוחה (טכניקת חדירת שתל אקסיאלית...), שתמנע את הסיכונים. העדר רישומים מדויקים נזקף לחובת הנתבעים ולטובת התובעת. אני מקבל את טענתה של התובעת כי אם היה מוסבר לה שהיא עשויה להיפגע בעצב בפניה אשר עלול להביא לשיתוק חצי מן הפנים, על כל השלכותיו, לא היתה ממשיכה, מבחירה, לבצע את הטיפול נשוא התביעה ועל כל פנים סבורני שעל המטפל לא לבצע טיפול שהוא סבור שאינו נכון ועתיר סיכונים, גם אם המטופל מסכים לו או מעדיפו על פני הטיפול הראוי. יתרה מזאת, העיד הנתבע 3 כי בסופו של דבר המליץ על שתלים "כי זה מה שרצתה" ולאחר שסירבה לטיפול הראשוני שהוצע לה לבניית תותבות. מטפל רפואי בכלל ומומחה בתחום בפרט אינו מבצע טיפול רפואי רק על פי רצון המטופל וראוי לו להמנע ממתן טיפול שהוא עצמו אינו סבור שהוא נכון וראוי לאותן נסיבות. לנתבע 3 עמדה יכולת הבחירה באם להעניק את הטיפול הרפואי לו נדרשה התובעת אם לאו ואף לסרב להעניקו באם היה מוצא כי יש בו משום לסכן את בריאותה של התובעת וזאת לאור הסיכונים אותם ציין כחוט השני לאורך כתבי טענתיו, עדותו לפני בית המשפט וסיכומיו, ועתה אין לו להלין אלא על עצמו והדברים נאמרים גם כלפי הנתבע והנתבעת. 14. על פי עדותה של הנתבעת את ההשתלות ביצע הנתבע 3 במסגרת עבודתו השוטפת במרפאתם, הם נוהגים להפנות אליו לצורך ביצוע השתלים וכאשר השתלים בוצעו במסגרת המרפאה של הנתבעים. ועוד, הנתבעת 2 גבתה את התשלום עבור ההשתלות והיא אשר שילמה לנתבע 3 עבור ביצוע ההשתלות אשר ביצע בפיה של התובעת (ראה קבלות עבור הטיפול, המסומנים ת'3-ת'4). כאן המקום אף לדון בתוכנית הטיפולים אשר נערכה לתובעת במסגרת מרפאת גושן. התובעת צרפה לתצהירה תוכנית עבודה הכוללת תכנון שלבי העבודה והצעת מחיר אשר נושאת את הכותרת "מרפאת שיניים גושן". לטענת הנתבע ביום 26.9.97, הגיעה התובעת לטיפול בגושן מרפאות שיניים בע"מ וביקשה לבצע שיקום על גבי שתלים בלסת התחתונה. באותה תקופה, כך טוען הנתבע היה הוא מנהלה הרפואי של המרפאה עד שנסגרה בשנת 1999. עוד הוסיף הנתבע כי בתקופת ביצוע ההשתלות, מרפאת גושן כבר לא הייתה פעילה וממילא לא היה בעליה ומנהלה הרפואי ומשכך הרי אין לו כל אחריות לטיפול אשר ניתן לתובעת. (ראה סעיפים 4-5 לתצהיר הנתבע). לטענת הנתבעת בשנים 2000-2001 הייתה בעלת עסק פרטי של מרפאת שיניים, כאשר בעלי המניות במרפאה היו הנתבעת בעצמה ובעלה - הוא הנתבע - ובאפריל 2000 נסגרה המרפאה. עוד טענה הנתבעת 2 כי התובעת "...הייתה מטופלת בגושן ואת השתלים עשתה במרפאה השנייה". (ראה עמ' 29-30, לפרוטוקול מיום 18.9.05). הנתבע 3 טוען כי תוכנית הטיפולים והשיקום נערכה לתובעת ע"י הנתבע אליו פנתה התובעת עוד במהלך שנת 1996 בבקשה לבצע שיקום על גבי שתלים וכי תוכנית הטיפולים נערכה תוך התאמה למצב השיניים, החניכיים ועצמות הפנים של התובעת (ראה סעיף 7 לתצהיר הנתבע 3). חיזוק לטענתה זו של התובעת, למעורבות 3 הנתבעים בטיפול בה, ניתן למצוא איפוא בעדויות שלושת הנתבעים. הנתבע הצהיר כי בתקופה הרלוונטית היה מנהלה הרפואי של מרפאת גושן. הנתבעת העידה כי התובעת הייתה מטופלת בגושן ואת השתלים עשתה במרפאה השנייה והנתבע 3 הצהיר כי תוכנית הטיפולים נעשתה ע"י הנתבע בלבד במסגרת מרפאת גושן. מן המצורף עולה כי עדותה של התובעת לא נסתרה ואני קובע כי תוכנית הטיפולים נערכה במסגרת מרפאות גושן, אשר היו בבעלות הנתבעים 1 - 2 ובאחריותם וכי הנתבע הוא זה אשר ערך את תוכנית הטיפולים. יחד עם זאת, על פי עדותו של הנתבע 3 שיקול הדעת המקצועי הוא שלו עצמו ולא של הנתבעים 2-1. לאור האמור לעיל, נראה לי לקבוע כי הנתבעים נושאים באחריות לנזק אשר ארע לתובעת כתוצאה מהטיפול הרשלני של הנתבע 3. לנוכח האמור, לא מצאתי צורך לדון ביתר טענות הצדדים בסיכומיהם. 15. בנסיבות העניין , אני מוצא כי יש לחלק את האחריות בגין הטיפול הרשלני בתובעת כדלקמן: הנתבעים 1 + 2 ב-30% יחד ולחוד והנתבע 3 ב-70%. עיקרי טענות הצדדים לשיעורי הנזק: 16. כאב וסבל התובעת עותרת לפצותה בראש נזק זה בשיעור של 80,000 ₪ בהתייחס לשתי הלסתות. הנתבע 3 סבור כי עבור ראש נזק זה זכאית התובעת לפיצוי בשיעור 50,000 ₪ וזאת נוכח קביעתו של פרופ' יפה אשר העריך את נכותה של התובעת בשיעור 10% וכי קבע שההשלכה של פגיעה עשויה להתבטא באי נוחות וש"השפה שלפעמים עשויה להיראות זנוחה" וכן כי לתובעת אובדן תחושתי בחלק קטן של השפה התחתונה מימין. הנתבעים 2-1, מצטרפים בסיכומיהם לטענת הנתבע 3, בעיקרו של דבר, למעט בשיעור הסכום אשר ננקב על ידו וסבורים כי במקרה מעין זה ראוי לפצות את התובעת בסך של 30,000 ₪. כאמור לעיל, מתאר המומחה מטעם בית המשפט את העדר התחושה בשפה התחתונה ומציין כי המדובר במפגע קשה הפוגע בתפקוד התקין היום יומי. התובעת אף העידה כי "...לא נוח לי, נהיה לי עצבים מזה שאני אישה שאהבתי שלמות, להתאפר והכל והדבר הזה מפריע, את מרגישה גוש של קרח על הפה, אני יוצאת מהמסעדה וכל הפה שלי אוכל כי אני לא מרגישה את הפה בכלל. אדם שחייתי איתו זרק אותי בגלל זה" (עמ' 27 לפרוטוקול מיום 18.9.05). בהמשך העידה התובעת כי "אני התביישתי לדבר, אני רוצה לומר לך שהבן זוג שלי עזב אותי כי לא יכולתי להתנשק איתו". כן הצהירה התובעת על הסבל אותו עוברת. התובעת מתארת, בין השאר, בתצהירה תחושה קבועה של הרדמות הלסת הימנית התחתונה, קושי בדיבור אי יכולת ללעוס בצד ימין של הפה (סעיף 31 לתצהיר). לאחר שנתתי דעתי לכלל הראיות, לפגיעה, גיל, לתוצאות הפגיעה כעולה מחוות הדעת של כלל המומחים ובפרט של המומחה מטעם ביהמ"ש, הנני מעריך את הפיצוי הראוי בשיעור של 60,000 ₪ נכון להיום. 17. הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד לטענת התובעת יש לפצותה בראש נזק זה בסך גלובלי של 30,000 ₪ וזאת מאחר ועליה להתקין 4 כתרים בעלות כוללת של 8,000 ₪ בשלב זה ובהמשך תזדקק לטיפולים נוספים כולל טיפול בשיטת FESS. הנתבעים 2-1 סבורים כי התובעת לא נדרשת לעבור כל פרוצדורה נוספת בקשר לשתלים שביצע לה הנתבע 3 למעט שיקום על גבי השתלים הקיימים ולפיכך אינה זכאית לפיצוי בגין ראש נזק זה. יתרה מזאת, טוענים הנתבעים כי התובעת ממילא הייתה אמורה לבצע כתרים על גבי השתלים ולכן הייתה נושאת בהוצאה זו מלכתחילה. הנתבע 3, טוען כי שיקום באמצעות כתרים על גבי השתלים אינו טיפול שנובע מאופן ביצוע השתלים וכי שיקום באמצעות כתר הינו טיפול בלתי נפרד מהשתלת שן ואין בין השאלה האם בוצעה ההשתלה כראוי אם לאו לבין ביצוע כתרים דבר. כן טוען הנתבע 3 כי אין התובעת נדרשת לביצוע ניתוח בשיטת FESS משלא קם קשר סיבתי בין הסינוסיטיס להשתלה בלסת העליונה. אמנם התובעת טוענת בסיכומיה בלשון הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד, אך עפ"י הראיות נראה כי לא נשאה בעלויות רפואיות לעבר מעבר לתשלום לנתבעים. פרופ' יפה העיד בחקירתו כי כיום כדי לשקם את הלסת התחתונה, על התובעת לעבור הליך של שיקום דו צדדי של הפה. המומחה קובע כי "את השתלים אין טעם להוציא כי עלולים להיגרם נזק רב יותר, ניתן לעשות עליהם כתרים. אבל אז יש צורך גם בצד שמאל...שני כתרים על השתלים, בהדסה עולה לעשות זאת ב-2,000 ₪ בכל כתר". אציין כי קביעתו זו של המומחה מטעם בית המשפט הינה בניגוד לקביעת המומחה מטעם הנתבעים בחוות דעתו כי "... הטיפול הנדרש במקרה זה הוא הוצאת השתלים כדי לשלול במאת האחוזים שהם אינם הגורם" (עמ' 3 לחוות הדעת). כן העיד המומחה מטעם בית המשפט כי אין הכרח שיהיה צורך בהחלפת הכתרים בלסת התחתונה משאין מדובר בשניים טבעיות -אז לעיתים יש עששת וזקוקים לטיפול ובמקרה זה יכול להיגרם כשל טכני כמו שבירת בורג. (עמ' 15-16 לפרוטוקול) עוד עולה מחוות הדעת מטעם הנתבעים כי התובעת תזדקק לטיפול תרופתי לשם כיווץ הרירית וזאת לשם פתיחת חריר הניקוז מהסינוס באף. לאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים, לראיות ובהתאמה לאמור בחוו"ד מומחה ביהמ"ש נראה לי כי הסכום הראוי בראש נזק זה הוא 9,000 ₪ להיום. 18. עזרת צד ג' לעבר ולעתיד התובעת טוענת כי במשך 6 חודשים סבלה מהרדמות קשה באזור ההשתלות ועקב כך הפסיקה לעבוד ובן זוגה טיפל בה וסעד אותה. התובעת הצהירה כי אינה מסוגלת לבצע את עבודות הבית וכי מזמינה עוזרת בית. לטענת הנתבעים הפגיעה ממנה סובלת התובעת אינה פגיעה תפקודית ועל כן אינה זכאית לפיצוי בגין ראש נזק זה. יתרה מזאת, טוענים הנתבעים כי התובעת לא עתרה בכתב תביעתה לפיצוי בגין ראש נזק ועל כן אינה זכאית לפיצוי שכן על התובענה להכיל את מלוא הסעד שלו עותרת התובעת. התובעת לא הביאה ראיות בנושא ובכלל זה לא הובאו להעיד מי שסייעו לו בתקופת התאונה וסמוך לאחריה. יתרה מזאת, התובעת העידה כי "אני עושה כלים בבית ... אני מכבסת...". נוכח מהות פגיעתה של התובעת, איני סבור כי התובעת זכאית לפיצוי בגין עזרת צד ג' והצורך והשיעור בראש נזק זה לא הוכחו כדבעי. זאת ועוד, התובעת לא עתרה בכתב תביעתה לפיצוי בגין ראש נזק זה, לא לעבר ולא לעתיד. לא הוכח ולא שוכנעתי כי התובעת זכאית לקבלת כל פיצוי עבור ראש נזק זה ואני מעדיף עמדת וטענות הנתבעים. 19. השבת התשלומים בגין הטיפול הרפואי הרשלני התובעת סבורה כי משהוכיחה כי לא היה כל מקום לבצע את ההשתלות, מן הראוי, כלשונה, שהנתבעים ישיבו לה את מלוא הסכומים שגבו ממנה בניכוי 10,000 ₪ שלא שולמו. הנתבע 3 טוען כי לשיטתו יש לפצות את התובעת בגין ראש נזק בסך של 6,000. הנתבע 3 סבור כי באשר ללסת התחתונה אין מקום להוציא את השתלים וכי הוצאתם עשויה לגרום לנזק וכי יש לבנות עליהם כתרים. יחד עם זאת, באשר ללסת העליונה לא הוכח כשל בביצוע השתלים וכי התובעת לא הוכיחה בהתאם למאזן ההסתברויות קשר סיבתי בין ההשתלה לסינוסיטיס, אין מקום להשיב תשלומים בגין השתלה זו. הנתבעים 2-1 טוענים כי אינה זכאית התובעת לכל פיצוי משאין להוציא את השתלים הן בלסת העליונה והן בלסת התחתונה וכי הפיצוי בראש נזק זה צריך להילקח בחשבון במסגרת הפיצוי בראש נזק כאב וסבל. סבורני כי לאור קביעת המומחה הרפואי מטעם בית המשפט כי לא היה מקום כלל לבצע את ההשתלה בלסת התחתונה מחד, וכי בנוגע לשתלים בלסת העליונה קבע המומחה כי התובעת לא התלוננה בפניו על השתלים מאידך, אני מוצא כי יש לפצות את התובעת בסך של 6,000 ₪ כטענת נתבעת 3. 20. הפסדי שכר לעבר ולעתיד באשר לתקופת העבר, התובעת סבורה כי זכאית היא בראש נזק זה לסך של 14,400 ₪ וזאת בשל היותה עובדת משק בית והשתכרה סך של 1,600 ₪ בחודש נכון להיום וכי כתוצאה מביצוע הטיפול הרפואי, מנכותה והסבל הרב שנגרם לה לא חזרה לעבודה בעבודה או בכל עבודה אחרת. באשר לתקופת העתיד, התובעת טוענת כי זכאית לפיצוי גלובלי בסך של 75,000 ₪ וזאת לאור היותה בת 48 שנים ואלמלא מעשה הרשלנות הייתה עובדת עד גיל 67 שנים, קרי עוד 19 שנים נוספות וזאת תוך שיקלול אחוזי הנכות. לטענת הנתבעים אין בסיס לטענת התובעת באשר לנכותה התפקודית ויתרה מזאת, התובעת לא טרחה להביא אסמכתא כלשהי על עבודתה כן לא טרחה התובעת לפרט באלו צעדים נקטה בכדי לחזור ולהשתלב במעגל העבודה. התובעת הצהירה בתצהירה כי "...במשך של כ 6 חודשים סבלתי מהרדמות קשה באיזור ההשתלות ועקב כך הפסקתי לעבוד..." ובהמשך, "באותה תקופה הרווחתי כ- 2,000 ₪ בחודש, וזאת בגין מכירות לאנשים פרטיים ומכולות" (סעיף 27 ו-33 לתצהיר התובעת). התובעת העידה לפני בית המשפט כי נהגה לאפות עוגיות ולמכור למינימרקטים קטנים ולאנשים פרטיים וכן עסקה לעיתים בעבודות במשק בית ונהגה להרוויח כ-2,000 ₪ לחודש. בהמשך נשאלה התובעת אצל מי הייתה שכירה וזו השיבה "אצל מלי אחת, ניר". כאשר נשאלה מדוע לא צרפה תלושי שכר אם הייתה שכירה, השיבה כי "משק בית, אין לי תלושי שכר. אף אחד מהבתים לא דיווח עלי לביטוח לאומי. לא עבדתי חודש שלם או פתחתי מפעל...ניסית לחזור (לעבודה -א.ק), קשה לי...ניסיתי לחזור למלי ולא יכולתי" (עמ' 27 לפרוטוקול). התובעת לא הביאה ראיות בנושא ובכלל זה לא הוגשו מסמכים בדבר גובה השכר אותו קיבלה, כן לא הובאו להעיד מי מבעלי המרכולים להם אפתה עוגיות ומי מבעלי הדירות אשר עבורם עבדה במשק בית. הנתבעים טוענים כי התובעת טענה להיותה עובדת משק בית בתביעה ובתצהיר תשובות לשאלון, בעדותה הוסיפה טענה לאפיית עוגיות ומכירתם למרכולים ואנשים פרטיים וזו נזנחה בסיכומים. לטענתם אין קש"ס בין אי עבודתה או השתלבות חוזרת בעבודה לפגיעות שאינן פוגמות בכשרה ממילא, "אי נוחות" אינה גורעת מכשר לעסוק בעבודות הנטענות. התובעת לא נתנה הסבר מניח את הדעת על שום מה לא שבה לעבודה עד כה כטענתה ובמקביל הוסיפה שאף שאיננה עובדת "יש לה כסף". הנתבעים מציעים איפוא לפסוק הפסד שכר לעבר בתקופה הסמוכה לאחר הארוע בלבד. אמנם התובעת לוקה באי הוכחה פרטנית בראש נזק זה, מנגד אין להתעלם מתקופת אי הכשר והנכות הצמיתה שנקבעה ומקביעת המומחה מטעם ביהמ"ש בדבר היות הפגיעה "מפגע קשה הפוגע בתפקוד התקין היום יומי" לפיכך נראה לי כי בהתיחס לעבר ולעתיד הסכום הראוי הוא 25,000 ₪ להיום. 21. לסכומים המצטברים יתווסף שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ וכן הוצאות משפט של התובעת (הנתבעים ישאו בכך בחלוקה שנקבעה). רשלנותשינייםתביעות רשלנות רפואיתרפואה