##(1) רשלנות רפואית בשיקום שיניים - הקדמה:## במסגרת תביעות רשלנות רפואית בשיקום שיניים, התובע טוען שהוא ניזוק קשות כתוצאה מטיפול שיניים כושל שקיבל על התובע להגיש לבית המשפט חוות דעת של מומחה לשיקום הפה שיקבע כי קיים בסיס לתביעה. במסגרת חוות הדעת המומחה מעריך את הנכות שנותרה לתובע כתוצאה מהטיפול הרשלני, כמו כן הוא מעריך את עלות שיקום הפה שנדרשת כדי לתקן את אשר נעשה. ##(2) רשלנות רפואית בשיקום שיניים - כיצד מתנהל הדיון בבית המשפט ?## במסגרת הטענות שנטענות במקרים של רשלנות רפואית בשיקום שיניים ניתן למצוא טענות בדבר אי הסכמה מדעת מצד התובע לטיפול , אי קבלת הסבר על מהות הטיפול וסיכויי קליטת השתלים או סיכונים שצפויים כתוצאה מההשתלות, בנוסף ישנם מקרים בהם מבוצעת עקירת שיניים בריאות והחדרה לקויה של השתלים. מנגד הנתבעים גם הם מגישים חוות דעת שקובעת בד"כ כי לא הייתה שום התרשלות בטיפול שיקום השיניים ובמידה והמטופל חותם על טופס הסכמה להתקנת שתלים, נטען גם כי הוסבר במסגרתו על הטיפול והסיכונים. בית המשפט נוהג למנות מומחה מטעמו בתחום בתחום שיקום הפה או כירורגיה פה ולסת, על מנת להכריע בין חוות הדעת הסותרות. במקרים מסויימים ממנה בית המשפט שני מומחים, היינו גם מומחה בתחום שיקום הפה וגם מומחה בתחום כירורגיה פה ולסת. ##(3) רשלנות רפואית בשיקום שיניים - מה טוענים בבית המשפט ?## במסגרת תביעות רשלנות רפואית בשיקום שיניים התובע יכול לטעון כי רופא השיניים יצר היצג כוזב לפיו מדובר במרפאה מורשית לעסוק בטיפולים לשיקום הפה ומסר לתובע מידע שקרי לגבי עובדות מהותיות הקשורות לטיפול, כמו כן ניתן לטעון לאי נקיטת שיטת ניתוח אלטרנטיבית, להבדיל משיטת הניתוח אשר ננקטה בפועל, מהווה רשלנות מקצועית, נוכח העובדה כי רופא סביר ומיומן צריך לבסס את החלטותיו על ידע עדכני הנתמך בספרות מקצועית. עוד טענות שנשמעות דרך קבע בבית המשפט בתביעות רשלנות רפואית בשיקום שיניים הן כי הרופא לא התריע מראש על הסיכונים והסיכויים המהותיים בנסיבות העניין, בכדי לספק למטופל מידע הדרוש להחליט לגבי אופן הטיפול, לא טיפל במטופל בדרך הראוייה והמקובלת בעת מתן הטיפול, לא ערך בדיקות ו/או ערך בדיקות לא מספקות ו/או רשלניות ו/או לא מקצועיות ו/או שחורגות מסטנדרט רפואי סביר. טענה חשובה נוספת עניינה באי ניהול רישום רפואי תקין במרפאת השיניים, במסגרת טענה זו התובע טוען כי רופא השיניים ניהל רישום לקוי או לא ניהל רישום בכלל של מהלך הטיפול בתובע ואי לכך הגיש טיפול רפואי בחוסר מיומנות ו/או בחוסר בקירות בנסיבות העניין ולא נהג כפי שרופא שיניים סביר היה נוהג בנסיבות העניין. ##(4) פסיקה בנושא רשלנות רפואית בשיקום שיניים - חניכיים במצב ירוד:## התובעת הגישה תביעת רשלנות רפואית בשיקום שיניים שבמסגרתה טענה שהיא טופלה ע"י הנתבע, רופא שיניים, במרפאתו הפרטית לאחר שהתלוננה על ניידות בשן קדמית עליונה. לטענתה, הרופא התרשל בטיפול, כך למשל ביצע ניתוח לקוי של הרמת רצפת הסינוסים, וכן ביצוע כושל בהשתלת שתלים בחלל פיה. במהלך הטיפולים ביצע הנתבע לתובעת שני ניתוחים כושלים להרמת רצפות סינוסים מקסילריים דו צידי ולאחר הניתוחים סבלה התובעת מכאבים חזקים ביותר בראש ומנפיחויות ניכרות בפנים. התובעת טענה כי טרם ביצוע הניתוח לא הסביר לה הנתבע על מהות הניתוח והפרוצדורה הכירורגית לרבות הסיכונים והסיבוכים הצפויים. כתוצאה מהטיפול התובעת המשיכה לסבול מכאבי ראש וכאבים בלסת ובסינוסים המקסילריים באזור ארובות העניים. לאחר שהשתלים שהוחדרו נשרו נאלצת התובעת להשתמש בתותבת ואקום נשלפת וזקוקה לשיקום מקיף הכולל השתלות עצם במקום ההשתלות שכשלו. בנוסף לכשלים הניתוחיים התובעת טענה לקיומם של כשלים ברישום התיק הרפואי שמכיל מידע לא רפואי בחלקו ואינו רלוונטי. הנתבע טען כי הוא לא התרשל בביצוע הטיפולים שהוצעו לתובעת. הוא טוען כי הסביר לתובעת על חלופות טיפולים, והסיכונים שבהם בעל פה. הנתבע סבור כי מי שאחראי לנזקי התובעת היא התובעת בעצמה, שכן איחרה באופן כרוני ולא הגיעה לביקורות, ולמרות שהמליץ על כך, לא פנתה בשום שלב למומחה חניכיים. בית המשפט פסק כי אם הנתבע ידע שמצב החניכיים של התובעת ירוד, היה עליו לצפות את כישלון היקלטות השתלים, וגם אם לא היה עליו לצפות זאת, לכל הפחות היה על הנתבע לציין מדוע נכשלו השתלים ברשומה הרפואית. עוד נפסק כי לאור העובדה כי מדובר בכישלון בהשמת שתלים כתוצאה מרשלנות הנתבע - דבר שהיסב לתובעת סבל רב, כאבים וסחבת, ולאור העובדה כי התובעת מצויה זמן רב עם תותבות נשלפות, סבורני כי יש להעמיד לתובעת פיצוי הולם בסך של 75,000 ₪. ##(5) להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בשיקום שיניים:## פסק דין התובעת, ילידת 1929, עותרת לחייב את הנתבע, רופא שיניים במקצועו ובעיסוקו, לפצותה בגין נזקים שנגרמו לה במהלך טיפולו בשינייה. לטענתה, הנתבע התקין בלסתה התחתונה גשר שאינו תקין, ללא התאמה לסגר הטבעי של פיה ובניגוד למקובל. כתוצאה מהטיפול נוצרו כאבים ולחצים על הלסת העליונה, אלו גרמו לשבירת שן מספר 26, ולהזדקקותה לטיפול שיקומי. עוד נטען, כי התרשלות הנתבע בביצוע הטיפול גרמה לה לנזק ולהוצאות כספיות ניכרות, אותן עותרת היא להשיב לה, לרבות עלויות הטיפול ששילמה לנתבע. בכתב ההגנה מאשר הנתבע פנייתה של התובעת בסוף שנת 1995 לבדיקה וייעוץ דנטאלי. לטענתו, הציע לתובעת שיקום הלסת העליונה והתחתונה בו זמנית, לבקשת התובעת הוחלט על שיקום הלסת התחתונה תחילה, מה שגרם לקושי במהלך הטיפול. לטענתו, התובעת נטשה את הטיפול ולא איפשרה לו להשלימו, הטיפול שהעניק לה היה סביר ומסור, ללא רשלנות מצידו. עוד טוען הנתבע להעדר קשר סיבתי בין הטיפול שהעניק לתובעת והנזקים הנטענים, וכי מעשי/מחדלי התובעת ו/או של יתר רופאי השיניים שטיפלו בה לאחריו היוו את הגורם העיקרי והמכריע לנזקיה. הנתבע הגיש הודעת צד ג' כנגד ד"ר אורה גרוס, מומחית בשיקום הפה אשר אליה הפנה הנתבע את התובעת לפתרון בעיות הסגר, ושטיפלה בתובעת החל מאוקטובר 1996 ועד נובמבר 1997, משך כשנה. לטענתו, ד"ר גרוס ביצעה טיפולי הקטנת מימד אנכי, השחזה סלקטיבית של שיניים 24-26, הוספת סדים וחידוש כתרים זמניים וטיפולים אלו לא הביאו לפתרון הבעיה. כן נטען כי לא עודכן על ידי ד"ר גרוס בדבר סיום הטיפול, והוא עותר לשפותו בגין הוצאות הטיפול שביצעה, באם יחוייב להשיב לתובעת הוצאות אלו. בכתב הגנתה טענה הצד השלישי כי התובעת הגיעה לטיפול ביום 20.10.96, בבדיקתה מיום 5.11.96 הוברר כי הגשר שבפיה אינו מותאם ובשיתוף ותיאום הרופא המטפל, הוא הנתבע, הוחלט על ביצוע גשר זמני חדש. לטענתה, הטיפולים נערכו תוך יידוע ושיתוף פעולה עם הרופא המטפל, הנתבע. עוד טוענת הצד השלישי כי בסיום הטיפול, בנובמבר 1997, נמצא איזון סגר מלא ללא גלישה, בניגוד למצב בו הגיעה התובעת לטיפול, שתואר כסגר לא יציב עם גלישה ומישור סגר לקוי. הצד השלישי הכחישה אחריותה לנזקים וטענה כי אלו אינם נובעים מהפרעה סיגרית, טענה לטיפול מיומן ומקצועי, תוך עדכון מתמיד ושוטף של הנתבע. הצד השלישי טוענת כי הנתבע אטם אזניו להמלצות היועצים השונים אליהם הופנתה התובעת, לרבות המלצותיה שלה, ואין לו אלא להלין על עצמו. בכתב תשובת הנתבע/המודיע לכתב ההגנה מטעם הצד השלישי טען הנתבע כי בהתאם לחוות דעת פרופ' טייכר, מומחה בית המשפט בתחום שיקום הפה, הטיפול שבוצע על ידי הצד השלישי לא עזר בפתרון בעיית הסגר וכי יש להשיב לתובעת עלויות הטיפול שביצעה אצל הצד השלישי, ומכאן שהצד השלישי ביצעה טיפול מיותר ו/או כושל ועל כן על הצד השלישי לשפותו במידה ויחוייב בגין הטיפול האמור. עוד כופר הנתבע בטענה כי הצד השלישי נתקלה בחוסר שיתוף פעולה עימו. הנתבע טוען שבהגיעה התובעת לטיפול אצל הצד השלישי היה בפיה הגשר הזמני ולפיכך הטענה כי היה צורך בגשר זמני חדש הינה מוטעית. לטענתו, לא הומצאו לו צילומי הרנטגן ומכתב הצד השלישי מ- 11/97. מטעם הצדדים הוגשו חוות דעת רפואיות, מפורטות, בתחום הפה והלסת . מטעם התובעת הוגשה חוות דעת ד"ר אלי סימון מיום 18.1.01, מטעם הנתבע הוגשה חוות דעת ד"ר סורין טאיך מיום 1.3.02 וד"ר אורמינר מיום 6.1.02, מומחים לשיקום הפה. לאור הפער בין חוות הדעת, אשר מחד העריכו את רשלנותו של הנתבע (ד"ר סימון מטעם התובעת) ומאידך כי הנתבע פעל בסבירות (ד"ר סורין וד"ר אורמינר), מונה מטעם בית המשפט פרופ' טייכר כמומחה בתחום שיקום הפה והלסת . כמו כן הוגשה מטעם הצד השלישי חוות דעתו של פרופ' קפה, בתחום הפה והלסת , ביחס לטיפול שניתן לתובעת על ידי הצד השלישי. מטעם התובעת העידו התובעת בעצמה. כן נחקר המומחה מטעמה, ד"ר סימון. הוגשו מסמכים. מטעם הנתבע העידו הנתבע בעצמו, המומחים מטעמו ד"ר סורין וד"ר אומינר. מטעם הצד השלישי העידו הצד השלישי בעצמה והמומחה מטעמה פרופ' קפה. מומחה בית המשפט, פרופ' טייכר, העיד בקשר עם חוות דעתו. עיקרי העובדות הצריכות לענייננו, שהוכחו כדבעי: עובדות הטיפול שבוצע לתובעת, בעיקרן, אינן שנויות במחלוקת. אלו נשענות על מסמכים רפואיים, אוזכרו ושימשו את המומחים הרפואיים כבסיס לחוות דעתם, ואין טענה כי הטיפול היה שונה או אחר. לצורך בחינת השאלה האם היה הטיפול סביר והאם פעל הנתבע כ"רופא סביר", תפורט להלן עיקר ההיסטוריה הטיפולית הרלבנטית לענייננו, תוך שהיא נסמכת על חוות הדעת הרפואיות, המסמכים והרשומות הרפואיות, תצהיר התובעת, תצהיר הנתבע ותצהיר הצד השלישי ועדותם בפני: התובעת, ילידת 1929, פנתה במהלך אוקטובר 1995 לד"ר רביב לבדיקה וקבלת ייעוץ בתחום הפה והלסת . במועד פנייתה היו בלסתה התחתונה שלוש שיניים טבעיות בקדמת הלסת ועוד ארבעה שתלים, שניים מכל צד. בפי התובעת היתה מותקנת תותבת חלקית שנשענה על השיניים הקדמיות. לגרסת התובעת, פנתה לטיפול אצל ד"ר רביב שכן התותבת החלקית, הנשלפת, היתה "לא אסתטית", הגם שלא גרמה לכאבים: "לא היו לי כאבים ולא לחצים בשיניים." (עדות התובעת בעמ' 23 לפרוטוקול). הנתבע הציע לתובעת תוכניות טיפול: הראשונה התייחסה ללסת התחתונה בלבד, השנייה כללה שיקום מקביל של הלסת העליונה, והשלישית כללה עקירת שלוש שיניים מהלסת התחתונה. התובעת ביקשה לטפל בלסת התחתונה בלבד, וסרבה לתוכנית שכללה שיקום שתי הלסתות: "אמרתי שאין לי כסף שאני רוצה לעשות גשר תחתונה איפה שהיו לי שתלים, למעלה לא היו לי בעי(ו)ת למעלה" (כך בעדות התובעת בעמ' 24 לפרוטוקול). הנתבע הציע לתובעת להתקין בלסתה התחתונה גשר קבוע מחרסינה, הנשען על השתלים והשיניים הטבעיות כיחידה אחת, וכך היה. הדבקת גשר החרסינה הקבוע בלסת התחתונה בוצעה ביום 14.1.96. לאחר התקנת הגשר הסתבר כי אין הוא מתאים לסגר הטבעי של פיה, וכי הוא יוצר קושי בדיבור, באכילה "ובכל תנועה שנעשתה עם הפה" (סעיף 4 לתצהיר התובעת). כמו כן גרם הגשר ללחצים על שיני הלסת העליונה. במהלך החודשים ינואר, פברואר ומרץ 1996, ביצע הנתבע התאמות שונות של הגשר הקבוע שהתקין, כמו גם התאמות של שיניי הלסת העליונה, וזאת על מנת לפתור את בעיית הסגר. הטיפול ארך חודשים מספר, אך ללא הועיל. הנתבע, אשר לא הצליח לפתור את בעיית הסגר, הפנה את התובעת לפרופ' גזית, המתמחה בטיפול בסגר (מכתב מתאריך 29.4.96). זו המליצה לפרק את הגשר הקבוע ולהתקין גשר זמני מאקריל אשר יאפשר איזון הסגר. הנתבע ביצע טיפול זה, אך גם בכך לא שופר מצבה של התובעת, שכן גם עם הגשר הזמני נותר הסגר לקוי. פרופ' גזית המליצה להפנות את התובעת לד"ר גרוס, הצד השלישי, המתמחה בשיקום הפה ובבעיות סגריות, לאיזון הסגר. בשלב זה נשברה שן מספר 26, הנתבע הפנה את התובעת לביצוע טיפול שורש אצל ד"ר ברגיל, שהעריך כי הסיבה לכאבים היא תוצאת הפרעה בסגר השיניים. בבדיקה שערכה ד"ר גרוס לתובעת נמצא כי קיים עיוות של הסגר בשיעור של 4 מ"מ, וכי הגשר הזמני בוצע עם רווחים סגורים לחלוטין, מה שמנע אפשרות להיגיינה אוראלית תקינה. ד"ר גרוס המליצה על התקנת סד ליום וסד ללילה על מנת לגמול את התובעת מכאבים ומהרגלי שחיקת שיניים ליליים (פאראפונקציה), אשר היו מנת חלקה עובר לטיפול אצל הנתבע, והתקינה לה גשר זמני חדש בלסת התחתונה. בתום טיפול שארך כשנה, במהלכו טיפלה ד"ר גרוס בבעיות הסגריות ע"ג הגשר הזמני, נמצא פתרון לבעיות הסגר, והיא נתנה בידי התובעת צילומי הרנטגן שהיו ברשותה ומכתב סיום טיפול להעביר לידי הנתבע. התובעת לא שבה לטיפול אצל הנתבע. התובעת החלה בתהליך השיקום הסופי בבית החולים איכילוב. כעולה מבדיקת התובעת על ידי ד"ר אורמינר ב- 29.8.01, התובעת עברה שיחזור מלא בעזרת כתרי חרסינה בלסת העליונה (שיניים 16-26), עקירת שיניים קדמיות בלסת התחתונה, החדרת שתלים במקומם ושיחזור מלא בעזרת חרסינה. עיקרי טענות הצדדים בסיכומיהם: התובעת בסיכומיה עותרת לקבוע שהנתבע התרשל בתפקידו כרופא מומחה בהתאם לסעיף 35 לפקודת הנזיקין, ולחייב את הנתבע בכלל נזקי התובעת מתוקף סעיף 11 לחוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה) תשל"א - 1970. התובעת טוענת כי סיבת ההגעה לטיפול אצל הנתבע היתה העדר אסטתיות של התותבת הנשלפת, ולא כאבים או לחץ בשיניים, כי הנתבע הרכיב גשר קבוע חדש על הלסת התחתונה בלבד, שלאחר הרכבתו החלה לחוש בכאבים ולחצים, קושי בדיבור ואכילה, שבירת שן 26, ניסור שני כתרים בשיניים 24-25, שחיקת שיניים מרובה ושבירת הגשר החדש עצמו, פעמיים. לטענתה, הגשר הקבוע אשר נבנה ע"י הנתבע אינו ניתן לשימוש, והגם שפנתה אל הנתבע לקבלת הגשר ו/או להחזר תשלום, נענתה בשלילה. התובעת טוענת לקיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפיה, שכן בנסיבות האירוע ותוצאותיו קמה חובת הנתבע לצפות את כישלון הטיפול והשלכותיו ולא להתחיל בטיפול אשר נדון לכישלון מראש. התובעת טוענת לחובת זהירות מוגברת, העדר ידיעה אישית שפרוצדורת הטיפול והעדר צפיות מצידה ביחס לסיכון של כישלון הטיפול. נטען, שסיכון של כישלון הטיפול אינו סיכון סביר טבעי ורגיל. התובעת טוענת כי סיבת פנייתה לנתבע היתה אסתטית, כי לא סבלה מכאבים, וכי הנתבע בחקירתו טען כי סיבת ההגעה לטיפול מצוי בכרטיס הטיפולים, לאחר מכן שינה דעתו וטען כי אין רישום כזה אלא במסמך הקרוי "פרטי המטופל", אשר מעולם לא הוצג. לטענת התובעת, התנהלות הטיפול הלקויה על ידי הנתבע באה לידי ביטוי בהתרשלות ברישום במרפאה, זאת הן ביחס למצב התובעת בקבלתה והן ביחס להעדר הסבר למהות הטיפולים. לטענתה, אין לקבל את הסבר הנתבע לפיו תוכנת המחשב היתה מוגבלת לשתיים-שלוש שורות, ולמעשה כלל לא הוסבר לה כי בשל מבנה הלסת, בעיות הסגר, גילה ושחיקת השיניים עליה לעבור טיפול בשתי הלסתות גם יחד. כמו כן לא הוסברו, לטענתה, הסיכונים וההשלכות של כלל הטיפולים ומהלכיהם, וחוסר ההסברים הינו בבחינת עוולת תקיפה, המהווה אף היא עילה ברשלנות. התובעת מציינת כי גם לאחר שהורכב הגשר הקבוע אין איזכור בתיק הרפואי למגבלותיה, תלונותיה או אף סיבת ההפנייה לפרופ' גזית. נטען, שלא נמסרו לתובעת פרטי הטיפול, השלכותיו וסיכוניו, ולא ניתנה לתובעת האפשרות להחליט האם היא מעוניינת בטיפול המוצע. עוד טוענת התובעת כי אי הרישום מהווה רשלנות רפואית כשלעצמה, ושהנתבע התרשל בדרך בה ביצע את הרישומים החלקיים, חוסר הסברים ומתן נתונים מלאים לתובעת. ממשיכה התובעת וטוענת כי הנתבע התרשל בתוכנית הטיפול השגויה שערך לה. לטענתה, דרך הטיפול היתה לקויה מראשיתה, שכן התוכנית הראשונה כללה את הלסת התחתונה בלבד, ורק לאחר כחודשיים (ב- 5.12.95) ניתנו לה שתי תוכניות טיפול נוספות, הכוללות את הלסת העליונה; שהנתבע החל בטיפול הגם שידע שהטיפול לא יעשה בשתי הלסתות במקביל; שההימנעות מהטיפול בלסת העליונה היה הגורם לאי הצלחת הטיפול; שכישלון הטיפול נבע בין היתר מהרגישות הסגרית, אליה צריך היה הנתבע להשית ליבו; שגילה של התובעת היווה גורם ליכולת הסתגלות ירודה, אשר היוותה הגורם נוסף לכישלון הטיפול; שהיה על הנתבע להתעקש ולבצע את תוכנית השיקום הכוללת את שתי הלסתות ולא להתחיל בלסת התחתונה; שהנתבע לא שמר על מצב ראשוני עימו הגיעה התובעת לטיפול כך שבמידה והטיפול ייכשל ניתן יהיה להשיבה למצבה הקודם, וזאת בהשחזת השיניים שביצע; ששיקום הלסת התחתונה שנעשה באמצעות גשר חרסינה ביחידה אחת הנשען על שיניים טבעיות ושתלים הינו בניגוד לכללים המקובלים וכי הגשר הותקן עם סגר מעוות, וגרם בין היתר לכאבים בפרקי הלסת, הפרעה בדיבור ובלעיסה, כאבי בשיניים אחוריות בלסת עליונה ושבר של כותרת שן 26 לרבות פגיעה בכתרים שבשיניים 24 ו- 25. עוד טוענת התובעת כי מהלך הטיפול היה לקוי, בכך שלא נעקרו השיניים הקידמיות הגם שעקירתן היתה מהותית להצלחת הטיפול; שהצורך בעקירת השיניים לא צוין בתיק הטיפולים של התובעת; שהתעלמות מהצורך בעקירה הינה בניגוד לכלל לפיו אין לחבר שתלים לשיניים טבעיות כשהפרגנוזה של השיניים הקידמיות גרועה, ושהנתבע לא צריך היה להתחיל בשיקום על השיניים הטבעיות והשתלים גם יחד, ובנקיטתו בשיטה זו סיכן את התובעת. ביחס לגשרים טענה התובעת בסיכומיה כי פעולת הנתבע, אשר קבע בפיה גשר קבוע, אינה מקובלת, שכן היה על הנתבע לשים גשר זמני, להביא אותה לסגר נכון ואז לעבור לגשר קבוע; שבסוג טיפול כזה יש צורך לטפל באמצעות מכשיר ארטיקולטור, המקטין את הסיכוי לשגיאות בסגר, וכי הדרישה לשימוש במכשיר היא דרישה סבירה. עוד טוענת התובעת כי הנתבע התרשל כשהתקין לה גשר קבוע ורק אח"כ ניסה לאזנו, ומשנכשל הפנה אותה לפרופ' גזית. לטענתה, הנוהל הרפואי היא הפניית המטופל למומחה נוסף עם גשר זמני שניתן יהיה לעבוד עליו, וכי הגשר הקבוע שהתקין לתובעת היה לקוי (מפנה למכתב פרופ' גזית). ביחס לחידוש השורש בשן 26 נטען כי זו נבעה מהתקנת הגשר הלקוי ובעיית הסגר. התובעת טוענת כי התנהגות הנתבע מהווה סטייה מרמת ההתנהגות הנדרשת מרופא סביר ומיומן, התנהלותו היתה לקויה מראשיתה ועד סופה, תוך חריגה מהנהלים הנהוגים בקרב ציבור רופאי השיניים. ביחס לטיפול במרפאת הצד השלישי טוענת התובעת כי הטיפול של ד"ר גרוס נבע אך ורק בשל כישלון הטיפול של הנתבע, כי בתום הטיפול אצל הצד השלישי לא סבלה התובעת מכאבים ונמצא קו הסגר הנכון, וכי ד"ר גרוס שיפרה את המצב. עוד נטען לחוסר אמינות הנתבע, לרבות ביחס למסירת מסמכים רפואיים מתיקה של התובעת, אי דיוקים והתחמקויות. כן נטען כי גרסתו אינה מתאימה לכלל הראיות, העדויות וחוות הדעת ולפיכך אין להסתמך עליה. טיעוני התובעת באשר לנזקיה יידון בפרק הדיון בראשי הנזק. הנתבע בסיכומיו טוען כי יש לדחות הרחבת חזית, בין היתר בקשר עם עלות הטיפול המשקם בבית החולים איכילוב, ביחס לראש הנזק של "הוצאות עזרת צד ג'", ביחס להוספת עילה חוזית של הפרת חובה לספק נכס וביחס לרישום הלקוי שבכרטיס הרפואי. כן נטען להרחבת חזית מטעם הצד השלישי ביחס לטענה לפיה הצד השלישי ראתה את הגשר הקבוע בפי התובעת ולכן יכולה היא להעיד על הליקויים בו. הנתבע עותר לדחות טענות אלו בהיותן הרחבה או שינוי חזית. הנתבע טוען כי גרסת התובעת היתה מבולבלת, עמדה בסתירה למסמכים רפואיים וללוחות זמנים שהיו בפועל, ולא ניתן לקבוע גרסה עובדתית מוצקה על פיה. הנתבע טוען כי הגשר שהתקין הנתבע בפי התובעת לא נשבר מעולם, שהנתבע לא ניסר כתרים על שיניים 24-25 שכן באותה עת לא היו כתרים על שיניים אלו, וכי טענת התובעת לפיה החלה לפתח הרגלי שחיקת שיניים הובהרה כמוטעית. ביחס לחוות דעת ד"ר סימון טוען הנתבע כי זו התבססה על דברי התובעת ומסמכים רפואיים בודדים שהמציאה לו, כי למרות האמור בחוות דעת ד"ר סימון, הרגלי שחיקת השיניים היו קיימים קודם לטיפול; כי הטענה בדבר ניסור כתרים בשיניים 24-25 ע"י הנתבע אין לה בסיס; כי המומחים התנגדו לקביעות ד"ר סימון לפיהן התרשל ד"ר רביב באי רישום באמצעות ארטיקולטור אנטומי מתכוונן, שכן מכשיר זה אינו בשימוש שוטף במרפאות השיניים, וכן לעניין אי חיבור שיניים טבעיות ושתלים, אשר אין בינן ובין הסגר דבר. הנתבע טוען כי מחוות דעת של ד"ר סימון לא נותר דבר, באשר זו אינה מתייחסת לשאלת שיקום מקביל של שתי הלסתות. הנתבע חזר על גרסתו, טען לאמינותה, ולנקיטת זהירות רבה בטיפול בתובעת. בבחינת שאלת הרשלנות נטען כי יש לבחון את עבודתו המקצועית על בסיס המידע והנתונים לאותו מועד, בעיני "הרופא הסביר". נטען, כי אין להסתמך על עדות ד"ר גרוס, בהיותה בעלת דין ולא מומחית בתיק, כי הליקויים שמצאה מתייחסים לגשר הזמני שהכין הנתבע, וכי יש לדחות עדותה לפיה ראתה את הגשר הקבוע בפי התובעת, בהיותה הרחבת חזית אסורה. ביחס לליקויים שמצאה ד"ר גרוס בגשר שהוכן ע"י הנתבע, האחד - מגעים חד צדדים לא יציבים בזמן גלישת הלסת למצב אחורי והשני - הגדלה של מימד אנכי בזמן מנוחה ב- 4 מ"מ, נטען כי אלו אינם קשורים לבעיית הסגר ממנה סבלה התובעת. עוד נטען כי לגבי ליקוי של מגעים חד צדדים, יכול רק מומחה לשיקום הפה לאבחן מצב כזה, וביחס להגדלת המימד האנכי נטען כי הקטנת המימד האנכי ע"י ד"ר גרוס היתה מוטעית וכי המימד שביצע ד"ר רביב היה נכון. עוד נטען, כי נתון זה אינו מהווה משקל בבעיית הסגר של המתרפאה. בהתייחס לחוות דעת מומחה בית המשפט, פרופ' טייכר, נטען כי זו יצאה מנקודת הנחה מוטעית ולפיה ד"ר גרוס עבדה על הגשר הזמני שהכין ד"ר רביב, ואילו במהלך הבאת הראיות הסתבר כי ד"ר גרוס הכינה גשר זמני משל עצמה. עוד נטען, כי פרופ' טייכר קבע בחוות דעתו שהטיפול "נכשל" ולא שהנתבע התרשל, וטיפול שנכשל אינו מצביע בהכרח על רשלנות רפואית. הנתבע מפנה לעדות פרופ' טייכר לפיה לא מצא רשלנות, קביעה אשר מצטרפת לחוות דעת המומחים מטעם הנתבע, ובהתאם יש לדחות את התביעה. הנתבע מציין כי היה נכון כל העת להשלים את הטיפול ועל חשבונו, והתובעת היא זו שנטשה את הטיפול. נטען, כי פרופ' טייכר אישר כי לפי הרישומים הרפואיים המליץ הנתבע עובר לטיפול על שיקום כולל של שתי הלסתות ועקירת שיניים טבעיות קדמיות, כי זו תוכנית הטיפול המומלצת והנכונה, כי פרופ' טייכר לא מצא כל פסול בכך שד"ר רביב ביצע שיקום קבוע על שיניים טבעיות ושתלים, בשימוש בתותבת החלקית להוצאה כגשר זמני, ואישר פעולותיו להסרת הגשר הקבוע והעברת התובעת לגשר זמני והפנייתה למומחים לשיקום. לטענת הנתבע, גם ד"ר גרוס, שהינה מומחית לשיקום הפה, היתה מודעת לסירובה של התובעת להמשיך הטיפול בלסת העליונה ולעקור שיניים קדמיות טבעיות, וסברה שניתן לפתור את הבעיה גם במצב הזה, כפי שסבר גם הנתבע. ביחס לרשומות הרפואיות נטען כי מדובר בהרחבת חזית, כי התובעת הסכימה לטיפול שניתן ועל כך לא היתה מחלוקת. עוד נטען, כי רישום חסר עשוי להביא להעברת הנטל, ואין המדובר בחוסר מהותי הנוגע לשורש המחלוקת. הנתבע טוען אין בסיס לטענת חוסר הרישום או חוסר ההסברים, וזאת גם בהשוואה לאופן הרישום בהתאם לעדויות המומחים. טענות הנתבע ביחס להודעה לצד שלישי יידונו בפרק הדיון בהודעה לצד שלישי. טענות הנתבע ביחס לנזקה של התובעת יידונו בפרק הדיון בראשי הנזק. הצד השלישי בסיכומיה טוענת כי התובעת הגיעה לטיפול התובע ללא שסבלה מכאבים; כי ישנו הבדל משמעותי בין תותבת חלקית להוצאה ובין שיחזור קבוע; כי הנתבע החל בטיפול בלסת תחתונה בלבד ללא התייחסות לעובדה כי המדובר באישה מבוגרת, בעלת יכולת הסתגלות ירודה, הסובלת מפאראפונקציה ובעלת מנשך עמוק; כי מעדות הנתבע עצמו עולה כי סבר שסיכויי ההצלחה של הטיפול הינם קטנים; כי הנתבע העביר את התובעת ישירות מתותבת חלקית לגשר קבוע, ללא שבוצע גשר זמני, המהווה אבן דרך בפרקטיקה המקובלת וללא שנעשה שימוש בארטיקולטור; כי הנתבע שינה את מימד הסגר וגרם לסגר בלתי יציב המתבטא בגלישה גדולה, מגע חד צדדי שאינו מאפשר תנועה לצד, סטיית הלסת וחוסר מגעים סגריים, וכי מצב זה, יחד עם היות התובעת ברוקסיסטית, גרם למתח שרירים עז בשרירי הפנים ולכאבים עזים, אי יכולת לאכול ולדבר בנוחות. נטען, כי הנתבע הפנה את התובעת בדיעבד ולאחר התפרצות הכאבים לייעוץ בבית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל אביב, שם הומלץ ע"י ד"ר גזית על ביצוע גשר זמני והפניית התובעת אל הצד השלישי, המוכרת כמומחית לסגר. לטענת הצד השלישי, נדרשו חודשים ארוכים של טיפולים ע"י הצד השלישי בכדי לשנות את המגעים הסגריים הלקויים שנגרמו בעטיו של הטיפול אשר ניתן על ידי הנתבע ולהרגיע את כאביה של התובעת. לטענתה, אין המדובר בזמן מוגזם או מופרך, שכן פעלה בשיטת הניסוי והתעייה משהנתבע לא שמר על המגעים הסגריים הישנים. לאחר הגעה לנוחות מקסימלית והקלה בכאביה של התובעת, הופנתה התובעת על ידי הצד השלישי בחזרה לד"ר רביב להשלמת הטיפול השיקומי, הצד השלישי נתנה בידיה מכתב מפורט באשר לטיפול שניתן והמלצות להמשך הטיפול. הצד השלישי טוענת כי תוכנית הטיפול השנייה והשלישית הוצעו לתובעת בדיעבד, לאחר שהנתבע החל בתוכנית הטיפול הראשונה, וללא שהודגשה חשיבות עקירת השיניים הקדמיות והטיפול הבו-זמני בשתי הלסתות. בהתאם לעדויות המומחים, הטיפול שבצע הנתבע בפועל היה בעל סיכויי הצלחה נמוכים, ויש לדחות טענת הנתבע לפיה התובעת היא שהכשילה את הטיפול הראוי, שהרי זה הוצע לתובעת רק בדיעבד. עוד נטען, כי כאשר הפרוגנוזה של השיניים הטבעיות גרועה, אין מקום לבצע חיבור בין שתלים ושיניים טבעיות, כפי שנעשה ע"י ד"ר רביב. הצד השלישי טוענת כי לתובעת בוצע ע"י הנתבע טיפול לא ראוי, בעל סיכויי כישלון גבוהים וללא שניתנו לה הסברים מתאימים וחלופות טיפול מתאימות במועד וטרם התחלת הטיפול ולא ניתן לתובעת זמן מספק בכדי לברר ולהתייעץ בקשר לחלופות שהוצעו, באם הוצעו. מוסיפה הצד השלישי וטוענת שכל המומחים מסכימים שבמצבה של התובעת קודם לתחילת טיפולו של הנתבע, הטיפול הנכון היה ביצוע שיקום שתי הלסתות, העליונה והתחתונה גם יחד, וכי שיקום לסת אחת הינה סיכון, שאף התממש בפועל. נטען, כי מרגע שבחר הנתבע לטפל במקרה המורכב של התובעת, ללא מומחיות בשיקום הפה וללא התייעצות אפריורית עם מומחה בשיקום, הרי שהצהיר בכך שיש לו את המומחיות המתבקשת לטיפול, ויש להחיל עליו את הסטנדרטים של מומחה לטיפול במקרים מורכבים; כי ברור שהנתבע לא פעל כמומחה סביר ואף לא כרופא סביר וכי באם סרבה התובעת לעקירת שיניים תחתונות קדמיות, הרי שהיה עליו לסרב לבצע הטיפול. לטענתה, מעדות פרופ' טייכר עולה כי ד"ר רביב לא פעל על פי הפרקטיקה המקובלת בכך שבצע גשר קבוע מיידי, ללא שלב ביניים של גשר זמני. טענות הצד השלישי אשר נטענות בתשובה לסיכומי הנתבע ובמסגרת ההודעה לצד השלישי יידונו להלן בפרק הדיון בהודעה לצד ג'. דיון, הכרעה ועיקרי נימוקים: טענות הצדדים פורטו לעיל בהרחבה, ולא בכדי. מן הטענות השונות והטיעונים המלומדים שומה עלינו לברור את המוץ מן התבן, ולבחון את טענות התובעת כלפי ד"ר רביב, הנתבע, בדרך אותה מתווה הפסיקה, דהיינו קביעת קיומן של חובת זהירות מושגית ואחותה הקונקרטית ולאחר מכן בדיקה באם הופרו. יודגש, כי יריעת המחלוקת היא זו הפרושה בכתבי הטענות, וטענות המהוות הרחבת חזית או שינויה אסורה (ללא שנתבקש תיקון כתב התביעה בשלב כלשהו ומבלי שניתן לקבוע הסכמה מפורשת או מכללא), אינן מהוות חלק מהמחלוקת העומדת להכרעה. ברם, יש להבחין בין שינוי ו/או הרחבת חזית מובהקים לבין כאלה שאינם כך. גבול הוא גמיש, וכל עוד מדובר באותה יריעת מחלוקת, אותה ליבה, ואותם יסודות של סיפור המעשה וכאשר ניתנה לנתבע, הלכה ולמעשה, אפשרות להתגונן כראוי, אין בהעלאת טענות נוספות ליצור שינוי או הרחבה אסורים. הטענות שהועלו סובבות את המחלוקת האמיתית ואין לראות בכתבי הטענות סד הכובל את בית המשפט ומונע התייחסות לחומר ולטיעונים שהובאו במהלך הראיות. תיקון התובענה היא אך אחת האפשרויות ולא תמיד עדיפה, בפרט כאשר אין לראות את הנתבע כמי שקופח בהליך, טענותיו נפרשו בהרחבה והיה בידו סיפק להגיב לכל טענה של התובעת (ר' רע"א 2874/08). עוד יצויין, כי הטענות הנוספות הנטענות הובאו בתצהיר התובעת ובמסמכים שנפרשו במהלך הבאת הראיות על ידי כל הצדדים, לכל אחד מהם ניתנה הזדמנות והזדמנות חוזרת להתגונן ולהשיב כיאות, ובכל מקרה טענות הנוגעות לנזק מוכחשות על ידי הנתבע גם אם לא התייחסו אליהם במפורש בכתבי הטענות (ר' תקנה 84 לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ"ד - 1984). הלכה היא כי חובת הזהירות המושגית קיימת ביחסים שבין רופא ומתרפא שבטיפולו (ראה: ע"א 552/66 לויטל נ. קופת חולים, פד"י כב(2) 480; ע"א 705/78 רמון נ' מאוטנר, פד"י לד(1) 550). במסגרת יחסים אלו, קמה גם חובת הזהירות הקונקרטית, הקובעת כי על הרופא לצפות את הנזק הצפוי בטיפול הרפואי אותו הוא מעניק לחולה. גדר הצפיות הוא כזה, שגם נזק נדיר, שקשה לצפותו, מטיל חובת זהירות ובלבד שהיה ידוע למדע הרפואה (ראה: ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פד"י לה(1) 720). עוד נפסק, על דרך הרחבת חובת הרופא כלפי מטופלו, כי אחריות הרופא אינה מתמצה בקביעת דרך הטיפול או בשינויה, אלא כוללת גם את אופן הטיפול, טיב המעקב וקליטת אותו אזהרה (ר' פסק דינו של כב' הש' שפירא מיום 30.4.08, תא (י-ם) ד.מ. (קטינה) נ' בית החולים "הסהר האדום"). במקרה דנן, השאלה היא האם הופרה חובת הזהירות על ידי הנתבע. על מנת להשיב על כך יש להידרש לטיפול אותו העניק הנתבע לתובעת והאם הוכח שהטיפול היה לא ראוי ו/או בלתי סביר. אמת המידה שנקבעה בפסיקה לבדיקת סבירות הטיפול הרפואי נשען על מבחן הרופא הסביר, ובאופן שהחלטות ופעולות הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה המקובלת ובנסיבות המקרה. נקבע, כי הסטייה מהרמה הסבירה והמקובלת במקצוע הרפואה משמעה רשלנות, כאשר "האיזון הנערך בין הסיכונים והסיכויים של הטיפולים האפשריים אל מול הטיפול שניתן בפועל, והשוואת רמת הטיפול שניתן בפועל לידוע, לאפשרי ולמקובל ברפואה, מלמד לרוב אם ניתן טיפול סביר או שמא ניתן טיפול, שאינו עומד ברמה המקצועית הנדרשת" (ר' "רשלנות רפואית", ד"ר אזר ז"ל וד"ר נירנברג, הוצאת פרלשטיין-גינוסר, בעמ' 319). לא אחת הודגש, כי "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עלול לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ר' ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פד"י מה(2) 142), וכך אף בענייננו לעת בחינת פעולות הנתבע במסננת הסבירות. עיקרי העובדות ביחס למהות הטיפול שבוצע אינן שנויות במחלוקת. הסוגייה השנויה במחלוקת האם פעל הנתבע כרופא סביר בנסיבות המתוארות. לבחינת הטיפול הרפואי שנערך לתובעת, טיבו, טבעו וסבירותו, הוגשו חוות דעת רפואית בתחום הפה והלסת ושיקומם. מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר אלי סימון, אשר מצא כי בטיפול שנערך לתובעת על ידי הנתבע לא קוימו שני כללים: הראשון - העתקת רישומי סגר השיניים לארטיקולטור אנטומי מתכוונן, שכן ללא רישום כזה לא ניתן לשחזר את הסגר המקורי, ורישום זה לא בוצע. השני הוא שאין לבנות שיקום הנשען על שיניים טבעיות ושתלים ביחידה אחת בשל השוני בין מנגנון האחיזה בלסת של שיניים טבעיות ושל שתלים. במקרה דנן הגשר הקבוע מחרסינה הותקן על ידי הנתבע על השיניים הטבעיות והשתלים ביחידה אחת עם סגר מעוות. גם לאחר שהוחלף גשר החרסינה בגשר אקריל זמני נתגלו בו ליקויים של סגר מעוות ורווחים שמנעו היגיינה תקינה. לגישתו, הליקויים גרמו להתקנת סדים לשימוש ביום ובלילה ולשינוי תכנית הטיפול. להערכתו, באם לא קויימו כללים אלו, שיקום הלסת לא יצלח גם אם יתר השלבים עשויים כהלכה. עוד מוצא ד"ר סימון כי התובעת שילמה לנתבע עבור שיקום קבוע של הלסת התחתונה, אך לא קיבלה את השיקום המובטח, ובנוסף נגרמו לה נזקים: שבר כותרת שן מס' 26 ופגיעה בכתרים של שיניים 24 ו- 25; כאבים בלסת ובפרקי הלסת; הפרעות בדיבור ובלעיסה; פיתוח הרגלי שחיקת שיניים בשל הסגר הלקוי; טיפולים ממושכים ומיותרים וטיפול חוזר להתקנת גשר קבוע חדש בלסת התחתונה. ד"ר סימון מעריך כי יש להשיב לתובעת את הסכומים ששילמה לנתבע עבור שיקום הלסת, הוצאותיה בגין כתר שן 26 (אותו יש להחליף אחת ל- 10 שנים עד גיל 76) ושני כתרים חדשים בשיניים 24 ו- 25; טיפול שורש שנערך ע"י ד"ר ברגיל בהפניית הנתבע; ועלות ייעוץ אצל הרופאים השונים לרבות עלות הטיפול אצל ד"ר גרוס ועלות הסדים ליום וללילה. ד"ר סורין טאיך, בחוות הדעת מיום 1.3.02 מטעם הנתבע, גורס כי חובתו של הרופא להציע למטופל את תכנית הטיפול הטובה ביותר לדעתו, וזו אכן הוצעה על ידי הנתבע, וכללה עקירת השיניים הקדמיות התחתונות במקביל לשיקום הלסת העליונה. לטענתו, סירוב התובעת לטפל בלסת העליונה חייב את הנתבע להתמודד עם טיפול מורכב תוך מגבלות קשות שהוצבו על ידי התובעת. עוד מוצא ד"ר סורין טאיך כי בהתאם לרשומה הרפואית הוצע לתובעת לעקור את השיניים הקדמיות בלסת התחתונה, אך זו סרבה, ולכן בוצע גשר הנשען על שיניים ושתלים, וכי גשר כזה לא הוצע על ידי הנתבע מלכתחילה אלא היה כורח המציאות לאור התנגדות התובעת לעקירה. לגישתו, הקביעה שאין לחבר שיניים עם שתלים אינה עומדת במבחן המציאות והאקדמיה. עוד מצא ד"ר סורין טאיך שביצוע הגשר היה סביר, ומשהבין הנתבע שאינו מצליח לרצות את התובעת הפנה אותה לפרופ' גזית, פעולה אשר מצופה מרופא סביר ואף מעבר לכך. ביחס לשימוש בארטיקולטור אנטומי מתכוונן טוען ד"ר סורין כי הפרקטיקה היא שימוש בארטיקולטור פשוט, ולא אנטומי מתכוונן. עוד טוען ד"ר סורין כי הכתרים הזמניים שבוצעו על ידי הנתבע היו בגובה הנכון, התאמת הגובה שבוצעה להם על ידי ד"ר גרוס היתה מיותרת וכפועל יוצא לא היה עיוות של 4 מ"מ בסגר (כאמור בחוות דעת ד"ר סימון). לטענתו, הסד לשעות היום סיפק את גובה הסגירה הנכון והיה נחוץ כדי לתקן את ההורדה בגובה שביצעה ד"ר גרוס, וזה אף הותקן לאחר טיפול בן 5 חודשים אצל הצד השלישי. באשר לסד הלילי טוען ד"ר סורין כי מטרתו למנוע שחיקת שיניים תוך כדי שינה (פאראפונקציה), ללא קשר לסגר, אלא מסיבות פסיכולוגיות אשר באו לידי ביטוי ברשומות הרפואיות כמודעות מוגזמת לנושא הסגר. כן נטען כי התובעת סבלה מפאראפונקציה עובר לטיפול על ידי ד"ר רביב ולכן אין קשר בין הצורך בסד לילה לבין הטיפול שבוצע. באשר להתקנת הגשר ללא רווחים, הרי שמהרשומה הרפואית עולה כי הגשר הותקן ב- 8.10.96, וב- 29.10.06 דיווחה ד"ר גרוס שפתחה את הרווחים (האמברזורות). לטענתו, בתקופה של כשלושה שבועות לא נגרם נזק בלתי הפיך אלא במקרה הגרוע ביותר תגרם דלקת חניכיים קלה וחולפת. כבר בהפנייה לפרופ' גזית הציע ד"ר רביב לפרק הגשר הקבוע ולהתקין במקומו גשר זמני, ובכך פעל הנתבע כרופא סביר בהתקנת הגשר הזמני והפניית התובעת למומחים לשיקום הפה. ד"ר סורין טוען כי בהתאם לבדיקת ד"ר סימון לא נגרם לתובעת נזק בלתי הפיך, לטענתו ניתן לשייך הפרעות במפרק הלסת לחבלה באזור ראש וצוואר (שהיתה מנת חלקה של התובעת בעבר) ונפוצות יותר אצל אנשים עם סגר עמוק, עליהם נמנית התובעת. האמור, יחד עם שחיקת שיניים משמעותית ממנה סבלה התובעת עשוי להסביר מדוע פיתחה התובע סימפטומים של כאב. לגישתו, אין ספק שהתובעת סבלה, אך לא ניתן לקשר ישירות את סיבלה לשיחזורים שבוצעו על ידי ד"ר רביב אלא לבעיות פאראפונקציה ולמודעות הפתולוגית שלה לסגר. לדעת ד"ר סורין, הטענה של פגיעה בכתרים בשיניים 24 ו- 25 אינה נכונה שכן לא היו כתרים בשיניים אלה לפני הטיפול. לגבי שן 26 נטען כי השחזתה נעשתה על ידי ד"ר גרוס על מנת לשפר את מישור הסגר, וכי טיפול השורש וההשחזה היו מחוייבי המציאות. לסיכום טוען ד"ר סורין כי ד"ר רביב פעל כרופא סביר ולמעלה מכך בכל שלבי הטיפול. מטעם הנתבע הוגשה חוות דעת נוספת של ד"ר אורמינר, אף היא בתחום שיקום הפה, מיום 6.1.02. ד"ר אורמינר חיווה דעתו לפיה ד"ר רביב החליף את השיחזור הנשלף בלסת התחתונה בשיחזור קבוע, תוך שהוא נאלץ לשמור על יחסים סגריים קיימים עקב אי יכולת לשנות את מישור הסגר בלסת העליונה בגלל התנגדות התובעת. לגישתו, הגשר החדש שבוצע לה אינו הגורם לבעיית הכאבים בשרירי הלעיסה ובפרק הלסת, שכן גם לאחר שטופלה אצל ד"ר גרוס ונקבעו מגעיים סגריים יציבים לא נפתרה הבעיה והתובעת המשיכה בתלונות דומות, שתוצאתן היתה אבחנה של נוירוזה ולא בעיה סגרית. גם השינוי במימד האנכי שנוי במחלוקת, שהרי ד"ר גרוס ביצעה הקטנת המימד האנכי ועוד שפרופ' אסיף, מומחה לשיקום הפה שבדק את התובעת, מצא שיש להגדילו. ד"ר אורמינר טוען ששינוי מימד אנכי המבוצע בצורה נכונה אינו גורם לבעיות סגר, ושינוי מימד אנכי הוא התרופה לרגישות יתר סגרית. עוד טוען ד"ר אורמינר שבספרות הדנטלית יש הסכמה שסגר לקוי אינו יכול לגרום לפאראפונקציה לילית. ביחס להעתקת מצב הלסתות באמצעות ארטיקולטור טוען ד"ר אורמינר כי מכשיר אנטומי מתכוונן אינו נפוץ בקרב רופאי השיניים הכלליים, ובמיעוט בקרב המומחים, ולכן הדרישה להשתמש במכשיר כזה אינה סבירה מרופא שיניים כללי. בנושא חיבור שיניים טבעיות לשתלים, נטען כי זה מצוי במחלוקת בספרות המקצועית מזה שנים לאור האפשרות של שקיעת השיניים הטבעיות. במקרה דנן מדובר בבעיית סגר, ולכן לגרסתו אין קשר לחיבור בין השתלים והשיניים הטבעיות. התשובה לשאלה מדוע כשל השיחזור הקבוע של ד"ר רביב והשיחזור הזמני של ד"ר גרוס, לאור הצלחת הטיפול בבית החולים "איכילוב" יתכן ונובעת, לדעתו, מסוג השיחזור שניתן לתובעת. לגישתו, כושר ההסתגלות של התובעת ירוד לאור גילה, ויכולת ההסתגלות נפגעה גם עקב סירובה לעקירת שיניים קדמיות תחתונות. עקירת השיניים התחתונות הקדמיות במסגרת הטיפול ב"איכילוב" הוא שאפשר שיקום ראוי ונכון. לסיכום גורס ד"ר אורמינר כי ד"ר רביב טיפל בתובעת בצורה סבירה, התייחס לתלונותיה והפנה אתה למומחים השונים לצורך התייעצות ועזרה תוך התמודדות עם מגבלות שהטילה עליו המתרפאה. להתרשמותו, חילוקי דעות שאינם על רקע מקצועי גרמו לסיום הטיפול במרפאה אחרת ולא אצל ד"ר רביב. מטעם בית המשפט מונה פרופ' שלמה טייכר, מומחה לשיקום פנים ולסתות, חוות דעת מיום 3.1.02. להערכתו, הטיפול של ד"ר רביב בתובעת נכשל. לאחר שהנתבע נוכח שטיפולו נכשל, הפנה את התובעת למומחים נוספים, קיבל ונהג לפי המלצותיהם, אך ללא הצלחה. לטענתו, לו חשב הנתבע כי לא ניתן לשקם את הלסת התחתונה בצורה נכונה ללא שיקום הלסת העליונה לא צריך היה להתפשר בתכנית הטיפול לשיקום הלסת התחתונה בלבד, אלא צריך היה לשכנע את התובעת בצדקתו, כפי שאכן בוצע בסופו של דבר. להערכתו, לתובעת לא נגרם נזק, שכן בסופו של דבר ביצעה את הטיפול המשקם שהומלץ לה במסגרת בית החולים "איכילוב". בתשובות הבהרה מיום 29.12.02 לשאלות ב"כ הנתבע השיב פרופ' טייכר כי טיפול שנכשל לא בהכרח מצביע על רשלנות רפואית, וכי למרות התייעצויות של הנתבע עם מומחים נוספים לא הצליח להביא את הטיפול הדנטאלי לידי הצלחה. כן השיב פרופ' טייכר כי בתדפיס האישי של התובעת מצויין כי ד"ר רביב הסביר למטופלת על הצורך לשקם את המשנן בלסת העליונה, אך לא קיימת תכנית טיפול ביחס אליה. אחד הגורמים לכישלון הטיפול הוא העדר טיפול לשתי הלסתות, וטיפול שהיה כולל גם את הלסת העליונה היה משפר באופן משמעותי את אחוזי הצלחת הטיפול. פרופ' טייכר מציין כי ההצלחה תלויה גם בטיב הביצוע הטכני. בתשובות הבהרה מיום 29.12.02 לשאלות ב"כ התובעת השיב פרופ' טייכר, בין היתר, כי שימוש בארטיקולטור אנטומי הינו מורכב, אין המכשיר נמצא בשימוש שוטף במרפאות שיניים פרטיות ואף לא בבתי ספר לרפואת שיניים בישראל. כן השיב כי במידה ותוכנית השיקום כוללת את שתי הלסתות, על הרופא לשכנע את המתרפא לתוכנית הטיפול הכוללת ולא להתפשר, וכי כאשר הטיפול אינו מתקדם כתוצאה מביצוע חלקי, יש להתעקש ולבצע את הטיפול המלא כנדרש. עוד הוסיף פרופ' טייכר והשיב כי הטיפול שביצע ד"ר רביב בתובעת נכשל, כי תוכנית הטיפול היתה כושלת - בשל הצורך בטיפול בשתי הלסתות. פרופ' טייכר השיב כי אינו יכול לחוות דעתו באשר לאיכות הטיפול שכן לא בדק את התובעת אלא לאחר השלמת הטיפול בבית החולים "איכילוב". מטעם הצד השלישי הוגשה חוות דעת פרופ' קפה, מומחה לרפואת הפה, מיום 29.5.05. חוות הדעת מתייחסת בעיקרה לטיפול שניתן לתובעת ע"י ד"ר גרוס, הצד השלישי, ותפורט בשלב הדיון בהודעת צד ג'. חוות דעת המומחים המצויות בפני, מהוות ראיות במסגרת כלל הראיות המובאות בפני בית המשפט, ועליהן רשאי בית המשפט להסתמך, כולן או חלקן (ע"א 2160/90 רז נ' לאץ' פד"י מז(5) 170). לאחר שבחנתי את חוות הדעת הרפואיות של מומחי הצדדים ופרופ' טייכר, מומחה בית המשפט, לרבות תשובותיו לשאלות ההבהרה, ועדויותיהם, שוכנעתי להעדיף את עיקרי עמדותיו והערכותיו של המומחה מטעם בית המשפט. על מעמד מומחה בית המשפט כ"אורים ותומים" בתחום מומחיותו ר' לדוגמה עב"ל (ארצי) 250/07, רע"א 337/02, בר"ע (חיפה) 776/06 והפסיקה המובאת בו. על פי מומחה זה, אני קובע שהתובעת הגיעה לטיפולו של ד"ר רביב, אשר הציע לתובעת תוכנית טיפולים אשר סיכויי הצלחתה נמוכים ורב הסיכון כי לא תצליח; כי רק לאחר התחלת הטיפול הוצעה לתובעת תוכנית טיפול חלופית, הכוללת שיקום שתי הלסתות ועקירת שיניים קדמיות תחתונות, ובכך חרגה תוכנית הטיפול מתוכנית טיפול סבירה ואחראית; כי לעת תחילת הטיפול התעלם ד"ר רביב מנתוניה של התובעת, לרבות גילה והעובדה כי היא סובלת מפאראפונקציה (שחיקת שיניים בשעות הלילה); כי אופן הביצוע של הטיפול לא עמד בסטנדרטים של טיפול סביר וראוי, בין היתר בכך שהנתבע התקין גשר חרסינה קבוע ללא שהתקין תחילה גשר זמני שעליו ניתן לבצע את ההתאמות הדרושות והטיפול המאוחר להתקנת הגשר שבצע ד"ר רביב על מנת להפחית מחוסר ההתאמה והסבל שהיו מנת חלקה לא הוכתר בהצלחה וכי הטיפול גרם לתובעת לאי נוחות וכאבים מהם לא סבלה התובעת עובר לטיפול. במבחן התוצאה הטיפול שהעניק ד"ר רביב לתובעת נכשל. מהעדויות וחוות הדעת עולה כי הכישלון נבע מרשלנות הרופא, הן בבחירת תוכנית הטיפול לתובעת, והן בהיענותו לדרישת התובעת לטפל בלסת התחתונה בלבד, הגם שתוכנית טיפול כזו היתה בעלת סיכויי הצלחה נמוכים, ובדיעבד אכן נחלה כישלון. עוד שוכנעתי, כי האמור מהווה התרשלות של הנתבע והפרת חובת הזהירות הקונקרטית ביחסים שבינו לבין התובעת אשר היתה מסורה לטיפולו, ובין היתר מכיוון שהתעלם מנתוניה של התובעת - היותה אישה מבוגרת הסובלת מפאראפונקציה וממנשך עמוק, גורמים המהווים סיכון בביצוע שיקום שיניים קבוע (כאמור בעדות ד"ר סימון המומחה מטעם התובעת ועדות ד"ר אורמינר המומחה מטעם הנתבע). בנוסף, החלטת הנתבע לבצע טיפול בלסת התחתונה בלבד אינה סבירה, לאור צפיותו כי סיכויי ההצלחה של הטיפול המבוצע על ידו נמוכים. החלטת הנתבע לטפל בלסתה התחתונה של התובעת ולא בשתי הלסתות במקביל, אינה סבירה אף בהתאם לעדות פרופ' טייכר: "במצב דברים כזה לא מתחילים בלסת התחתונה אם מדובר בשיקום של כל מע' הלעיסה מדובר בשיקום הפה כולו, יש הפרעה סיגרית, יש לטפל בשתי הלסתות במקביל" (עמ' 19 לפרוטוקול). גם בהינתן הטיפול בלסת התחתונה בלבד, התרשל הנתבע בטיפול כשלא השכיל לעמוד על החשיבות שבעקירת השיניים הטבעיות, התחתונות הקדמיות שבפיה, אלא רק במסגרת תוכנית הטיפול השלישית שהוצעה לתובעת. הימנעות זו מלעקור את שיני התובעת היוותה את אחד מהגורמים לכישלון הטיפול. אמנם, לא שוכנעתי כי הנתבע התרשל בכך שהתקין הגשר הקבוע על שיניים טיבעיות ושתלים, שהרי בהתאם לראיות האפשרות להתקנת גשר על שיניים טבעיות ושתלים מצוי היה ב"וויכוח" (עדות פרופ' טייכר בעמ' 19 לפרוטוקול). דא עקא, כי הנתבע כרופא סביר צריך היה לצפות כישלון הטיפול היכן שעקירת שיניים טבעיות לא בוצעה, והפרוגנוזה שלהן היתה גרועה. מעדות הנתבע עולה כי היה מודע לסיכויי ההצלחה הנמוכים של טיפול הכולל את הלסת התחתונה בלבד (עדות הנתבע בעמוד 236 לפרוטוקול), ולמרות זאת ביצע את הטיפול. ההחלטה לבצע טיפול בלסת התחתונה בלבד אינו סביר, אז כמו גם היום, ומהווה הפרת חובת הזהירות כלפי התובעת, כאשר במסגרת צפיותו של הרופא מצויה האפשרות כי הטיפול יכשל. כן שוכנעתי לקבל את עמדת התובעת והצד השלישי לפיה ביצוע הגשר הקבוע והתקנתו בפי התובעת, ללא שבוצע והותקן גשר זמני תחילה, אינה פעולה סבירה, יש בה משום דילוג על שלב מהותי בטיפול בהתאם לפרקטיקה המקובלת, והוא גורם לכך שתאבד האפשרות לחזור לשיקום הקודם (החזרה לקדמות) באם הטיפול הנוכחי לא יצלח (עדות פרופ' טייכר בעמ' 23 לפרוטוקול ועדות ד"ר אורמינר בעמ' 173 לפרוטוקול). לאור האמור שוכנעתי כי באיזון שבין הטיפול הסביר, האפשרי והמקובל של רופא השיניים הסביר לזמן שבו בוצע הטיפול בפועל ובין הטיפול שבצע הנתבע, חרג הטיפול שניתן מגדר הסביר ונפל הימנו, ולפיכך התרשל הנתבע בטיפול שהעניק לתובעת. הודעת צד ג'. הנתבע בסיכומיו טוען לניתוק הקשר בין נזקיה של התובעת ובין הטיפול שערך לה, וזאת על ידי הטיפול שביצעה ד"ר גורס, הצד השלישי. לטענתו, ד"ר גרוס עבדה בתחילה על הגשר הזמני שבצע הנתבע ולאחר מכן החליטה לבצע גשר זמני משל עצמה ועליו עבדה. נטען, כי בהתאם למומחי הנתבע, פרופ' טייכר ואף פרופ' קפה, ברגע שביצעה ד"ר גרוס גשר זמני משלה היא החלה למעשה את כל הטיפול מחדש, ולפיכך ההוצאות בגין התייעצויות, טיפולים וסדים למיניהם אינם תוצאה של הטיפול של ד"ר רביב. עוד טוען הנתבע כי התובעת החלה לסבול מכאבים שבגינם נזקקה לסד יום בתקופת הטיפול אצל הצד השלישי וכאשר הגשר הזמני המותקן בפיה היה הגשר שהכינה ד"ר גרוס. הנתבע טוען כי בנסיבות אלו אין הוא אמור לשאת בתשלום הסכומים ששילמה התובעת לד"ר גרוס, בעלויות הסדים ובכל ההוצאות הנטענות בתקופת טיפולה של ד"ר גרוס, כמו גם ל"כאב וסבל" בתקופת טיפול זו. הנתבע טוען לחוסר אמינות של הצד השלישי בעדותה וזאת ביחס לקיומה של תת-התמחות בטיפול בהפרעות סגריות, התמחות שאינה קיימת; ביחס למכתבים בעלי תוכן דומה הנושאים תאריכים שונים; ביחס לעדותה לפיה ראתה את הגשר הקבוע בפי התובעת, טענה המהווה הרחבת חזית והעומדת בניגוד לסעיף 5 לתצהירה. באחרית טוען הנתבע כי מדובר בטיפול חדש לגביו אין מקום להשבה. הצד השלישי בסיכומיה טוענת כי ההודעה לצד שלישי התבססה על תשובת פרופ' טייכר לשאלות הבהרה ולפיה יש להחזיר לתובעת את הכספים אותם הוציאה עבור היועצים והסדים למיניהם. לטענתה, בעקבות הטיפול שביצעה חל שיפור ניכר במצבה של התובעת, פרופ' טייכר לא מצא כשל בפעולותיה, וחזר בו מן האמור בעדותו ביחס לטיפול שביצעה. הצד השלישי טוענת כי לאור האמור ראוי היה שהנתבע ימחק את ההודעה לצד שלישי ויחזור בו מטענותיו כנגדה. נטען, כי לא היה מקום שהצד השלישי תמשיך בטיפול מעבר לטיפול הנקודתי אליו הופנתה התובעת, וזה היה לא אתי באם היתה עושה כן. עוד נטען, כי הצד השלישי החלה לנסות ולתקן את הגשר שבצע ד"ר רביב, אולם לאור כמות התיקונים שנדרשה ויחס לא תקין (VDO) שיצר הגשר בשל גובה מוגדל, נדרש ביצועו של גשר חדש. הצד השלישי המשיכה לנסות ולתקן את הגשר שבוצע על ידי ד"ר רביב עד למועד בו התקבל הגשר החדש, עימו ניסתה להקל על כאבי התובעת עד לשיפור ניכר בהרגשתה. לטענתה, אין בעובדה שנאלצה להתקין גשר זמני חדש בפי התובעת כדי לשנות או להעביר את האחריות באשר לכאביה של התובעת אליה. הצורך בהתקנתו של גשר חדש נבע מהעיוותים הקשים בגשר הזמני עימו הגיעה התובעת לטיפול, ואשר היווה העתק מדוייק של הגשר הקבוע שהתקין ד"ר רביב. עוד נטען, כי היתה זו פרקטיקה נכונה לבצע גשר זמני חדש משמוצו אפשרויות התיקון על הגשר שבוצע על ידי ד"ר רביב, וכי אין כל הבדל מבחינת אחריות ד"ר רביב בין אם היתה הצד השלישי עובדת על הגשר שהוא הכין ובין אם התקינה גשר חדש שיהא מעוות פחות ויאפשר השלמת הטיפול על ידה במהירות גדולה יותר. טוענת הצד השלישי כי טענת הנתבע לפיה כאבי התובעת החלו בתקופת טיפולה של הצד השלישי הינה שיקרית ועומד בניגוד לנספח 10 לסיכומי הנתבע - מסמך המרפאה לכאב של אוניברסיטת תל אביב מיום 27.3.96, שבעה חודשים בטרם החלה טיפול אצל הצד השלישי, ובו מתלוננת התובעת על הפרעות בלעיסה וכאבים, "התקעות" הלסת בזמן פתיחתה וכאבים גדולים בזמן לעיסה. הצד השלישי מוסיפה וטוענת כי המומחים, לרבות פרופ' טייכר וד"ר אורמינר מטעם הנתבע, הסכימו שהטיפול הועיל בהפחתת כאביה של התובעת; כי ביחס לגובה האנכי מסכים פרופ' טייכר כי סביר שלמומחים שונים תהיה דעה שונה, וכי ביחס למכתבים השונים הנושאים תאריכים דומים, הרי שאין במרפאתה מכונת צילום ועל כן כשהיא כותבת מכתב היא מעתיקה אותו, לעיתים תכופות תוך שינויי נוסח, תוספות והשמטות, כך שמה שנותר בתיקה הוא הטיוטה הראשונית שעל בסיסה נשלח המכתב הסופי. לטענתה, נוכח הסבר זה אין לשינויים שבין המכתבים משמעות כלשהי. מטעם הצד השלישי הוגשה חוות דעת פרופ' קפה, מומחה לרפואת הפה, מיום 29.5.05. פרופ' קפה הסתמך על הרשומות הרפואיות ולפיהן התובעת הופנתה לטיפול אצל ד"ר גרוס ע"י פרופ' גזית ובהסכמת ד"ר רביב לצורך איזון הסגר. התובעת הועברה לטיפול ד"ר גרוס עם גשר זמני מאקריל, העתק של גשר החרסינה. ד"ר גרוס טיפלה בתובעת בצורה מיומנת ומקצועית לצורך איזון המנשך, טיפול שנמשך כשנה, במסגרתו ריפדה ד"ר גרוס את הגשר הזמני בחלקו הסגרי מספר פעמים לצורך ביצוע איזון הסגר. פרופ' קפה ציין שבכל פעם שהמישור הסגרי מוחלף, יש להמתין תקופה של מספר שבועות כדי לבדוק הסתגלות המתרפא למצב החדש. כן מציין פרופ' קפה שד"ר גרוס יצרה הפרדה של השיניים הקדמיות, פעולה נכונה וסבירה כשרוצים להגיע לסגר תקין, וכי הפעולות שעשתה ד"ר גרוס למציאת גובה אנכי, במצב בו התובעת לא הראתה סימני הסתגלות למצב החדש, היו נכונים; כי ד"ר גרוס המליצה על עקירת השיניים הקדמיות התחתונות בגלל הפער בין ניידות השתלים וניידות של שיניים טבעיות, וכן הומלץ על שיקום הלסת העליונה על מנת להגיע לסגר תקין. פרופ' קפה מציין שבחלוף שנה של טיפול, הוסברה שוב לתובעת תוכנית הטיפול המומלצת על ידי ד"ר גרוס, וב- 18.11.97 נשלחה התובעת בחזרה להמשך טיפול אצל ד"ר רביב עם מכתב המלצות מפורט. להערכתו, ד"ר גרוס טיפלה בתובעת בצורה מקצועית ונאותה, הטיפולים בהם נקטה לצורך איזון המנשך ומציאת מישור סגרי תקין ונוח, לרבות גובה ורטיקאלי, היו נחוצים ונכונים. לטענתו, טיפולים מסוג זה יכולים להימשך זמן רב, בייחוד במתרפאים הסובלים משחיקת שיניים, בדומה לתובעת אשר סבלה משחיקת שיניים עובר להתחלת הטיפול אצל ד"ר רביב, והיכן שיש צורך בשיקום שתי הלסתות. לסיום העריך פרופ' קפה כי תכנית הטיפול אותה הציעה ד"ר גרוס לתובעת היתה נכונה, ואף בוצעה במרפאת השיניים של בית החולים "איכילוב" לשביעות רצונה של התובעת. בכך מצטרף פרופ' קפה לאמור בחוות הדעת מטעם פרופ' טייכר ולפיה הטיפול המשקם לו היתה זקוקה התובעת ושעליו המליצה ד"ר גרוס היה נכון ולא גרם לתובעת כל נזק. להערכתו, הטיפול היה מקובל, מקצועי ועומד בכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים. גם יתר המומחים התייחסו לפעולותיה ולטיפול שערכה ד"ר גרוס בתובעת. מעדות ד"ר סימון עולה כי טיפול לשינוי המגעים הסגריים אורך זמן (עמוד 44 לפרוטוקול), וכי המדובר בטיפול תהליכי קשה (עדות ד"ר אורמינר בעמ' 172 לפרוטוקול). פרופ' טייכר, מומחה בית המשפט, העיד כי מהמסמכים הרפואיים עולה שבעקבות הטיפול של ד"ר גרוס חל שיפור ניכר (עמ' 23 לפרוטוקול). לאחר שבחנתי את חוות דעת המומחים, חוות דעת מומחה בית המשפט פרופ' טייכר, תשובות ההבהרה העדויות הנתבע והצד השלישי בפני, שוכנעתי להעדיף את עמדת הצד השלישי ולדחות את ההודעה לצד שלישי. אין מחלוקת, כי התובעת הגיעה לטיפול ד"ר גרוס לאחר שהופנתה על ידי הנתבע לפרופ' גזית ולאחריה לד"ר גרוס. מהות ההפנייה היתה התמחותה (והגם שאפשר ואין המדובר בתת-התמחות המוכרת ככזו) בטיפול בבעיות סגריות. הסיבה להפנייה היתה בעיות סגר מהן סבלה התובעת לאחר התקנת הגשר הקבוע ע"י ד"ר רביב, אשר שינה את הסגר הטבעי, ואשר ד"ר רביב פעל משך חודשים מספר על מנת לתקנו ולהקל על התובעת, ללא הצלחה. בכך נוצר קשר תוצאתי ישיר בין הצורך בטיפול אצל ד"ר גרוס ובין הטיפול שערך הנתבע לתובעת. בהתאם לכתבי הטענות והראיות, פעלו הנתבע והצד השלישי בשיתוף פעולה התחלתי לשם פתרון הבעיות הסגריות שנוצרו, זאת בשים לב לכך שהנתבע הוא שהפנה את התובעת לטיפול ולפתרון בנושא זה (בתחילה לפרופ' גזית ומשם לד"ר גרוס). מהעובדות עולה כי הצד השלישי איתרה ואיבחנה פגמים בטיפול שבצע הנתבע לתובעת, פגמים אשר גרמו לשינוי הסגר הטבעי של פיה, והם שגרמו לכך שהתובעת נזקקה לטיפולה של ד"ר גרוס, על מנת להשיב לה את הנוחות הסגרית. בהסתמך על המסמכים הרפואיים שהוצגו בפני ועדויות הצדדים, אני מעדיף את עמדת הצד השלישי ולפיה התובעת סבלה מכאבים עובר לפנייתה לטיפול ד"ר גרוס. במבחן התוצאה, ולאחר טיפול של שנה, "החזירה" הצד השלישי את התובעת לטיפולו של הנתבע, לאחר שחל שיפור ניכר בבעיות לשלמן הופנתה התובעת לטיפולה של ד"ר גרוס על ידי ד"ר רביב (ר' עדות פרופ' טייכר בעמ' 23 לפרוטוקול). לא מצאתי בפעולות הצד השלישי משום רשלנות, ואין בהן כדי להוות גורם המנתק את הקשר בין הטיפול שניתן לתובעת ע"י ד"ר רביב ותוצאת הטיפול, לרבות בעיות הסגר. ולדיון בראשי הנזק: התובעת עותרת לפיצוי בגין הוצאות רפואיות, עזרת צד ג', ופיצוי בגין כאב וסבל, אשר היו מנת חלקה ותוצאתם של הטיפולים שערך לה הנתבע. להלן הדיון בראשי הנזק, כסדרם בסיכומי התובעת: הוצאות רפואיות: התובעת בסיכומיה טוענת כי לא קיבלה תמורה לסכומים ששילמה, זאת בהתאם לעדות פרופ' טייכר, ולפיכך יש להשיב לה את הסכומים. התובעת עותרת לפיצוי מלא, הכולל: 21,764 ₪ עבור הטיפול המתוכנן; 1,900 ₪ עבור שבירת שן 26 וטיפול שורש; 5,500 ₪ עבור כתרים בשיניים 24,25,26; 15,000 ₪ עבור טיפול זמני אצל ד"ר גרוס; 5,000 ₪ עבור הוצאות בגין נסיעות, בדיקות וטיפולים אצל רופאים שונים וכן 39,833 ₪ היא עלות הטיפול השלם בבית החולים "איכילוב". סך הכל 88,997 ₪, שערכם המשוערך הינו 134,013 ₪. הנתבע בסיכומיו טוען כי אין חולק שהתובעת נזקקה לשיקום לסת תחתונה, כי השיקום לא נעשה על ידי הנתבע, כי הוא המתין לסיום טיפולה של ד"ר גרוס כדי להעתיק את הסגר החדש לגשר הקבוע על חשבונו, וכי התובעת היא זו שנטשה את הטיפול ולא איפשרה לנתבע להשלימו, ולפיכך ברי שאין בסיס לתביעת התובעת להשבת סכומים ששילמה לנתבע בגין שיקום לסת תחתונה. עוד טוען הנתבע בסיכומיו כי אין בסיס לתביעת סך של 1,900 ₪ בגין טיפול שורש בשן 26, שהרי הטיפול בוצע ב- 5/96 ואין הוא מתייחס ל"שבר" אליו מתייחסים סיכומי התביעה. כן טוען הנתבע כי בהתאם לעדות פרופ' טייכר אין להשיב סכום זה, שכן השן הנדונה היתה כרוכה, קרוב לוודאי, בטיפול הכולל והמשולב האמור לכלול גם את הלסת העליונה. ביחס להשבת סכום ששולם לכתרים בשיניים 24,25,26 בסך 5,500 ₪, נטען כי גם לתביעה זו אין בסיס, שכן באותו מועד לא היו כלל כתרים על שיניים אלו, ד"ר סימון הודה בחקירתו כי טעה בהקשר לכך ולכן אין מקום לפצותה בגין האמור. הנתבע מציין כי לא הוצגו קבלות. ביחס לסכום של 15,000 ₪ אשר שולם לד"ר גרוס טוען הנתבע כי מדובר בטיפול חדש ולכן יש לדחות את התביעה או לחילופין לקבל הודעת צד ג'. ביחס להוצאות נסיעה ורכישת עזרים נטען כי לא צורפו קבלות, הגם שמדובר בנזק מיוחד שיש להוכיחו, וההוצאות נדרשו בתקופת טיפול של ד"ר גרוס ובעטיו. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, תצהיר התובעת ומצורפיו והעדויות שנשמעו בפני שוכנעתי לפצות את התובעת בראש נזק זה כדלקמן: הנתבע יפצה את התובעת בסכומים ששילמה לו התובעת, סך של 21,764 ₪ (נומינלי), שכן הטיפול שערך הנתבע לתובעת היה טיפול רשלני, ולמעשה לא קיבלה התובעת תמורה עבור כספה (ר' לעניין זה תשובות לשאלות הבהרה ועדות פרופ' טייכר, וכן עדות פרופ' קפה בעמ' 204 לפרוטוקול). הנתבע הבטיח לבצע שיקום הלסת התחתונה, ואף לדידו לא בצע טיפול זה, לטענתו משום שהתובעת לא שבה להשלמת הטיפול. אין בכך כדי לשנות מן התוצאה לפיה התובעת לא קיבלה את מבוקשה, לא קיבלה את הטיפול המצופה והמובטח ולפיכך יש להשיב לה את כספה. ביחס לטיפול שורש ושבירת שן 26, שוכנעתי כי הטיפול נדרש בשל הלחצים שגרם אותו גשר קבוע שהתקין הנתבע בפיה של התובעת, ולפיכך תפוצה התובעת אף בגין סכום זה (1,900 ₪). ביחס לכתרים בשיניים 24,25,26, ולאחר שבחנתי את עדות ד"ר סימון, המומחה מטעם התובעת ולפיה "אין כתרים" (עמודים 22 ו- 23 לפרוטוקול המוקלט), לא מצאתי מקום לפצותה בגין סכומים אלו, אשר נשללו כאמור על ידי המומחה מטעם התובעת. בגין הטיפול אצל הצד השלישי, שוכנעתי כי הטיפול הינו תוצאת פעולותיו של ד"ר רביב, אשר פעולותיו בטיפול בתובעת חרגו מפעולות הרופא הסביר, והוא זה שהפנה את התובעת לטיפול אצל ד"ר גרוס על מנת לפתור את בעיית הסגר, אשר נוצרה כאמור עם התקנת הגשר הקבוע בפיה של התובעת. עוד שוכנעתי, כי הטיפול של ד"ר גרוס נועד על מנת למצוא מחדש את הסגר המתאים לפיה של התובעת, סגר אשר השתנה כאמור בשל הטיפול שניתן לתובעת על ידי הנתבע. בנסיבות העניין, שוכנעתי כי על הנתבע לפצות את התובעת בגין הוצאותיה והתשלומים ששילמה לצד שלישי, 15,000 ₪ נומינאלי. סכומים זה יש לשערך מיום התשלום ליום מתן פסק הדין. ביחס להוצאות נסיעה ורכישת עזרים, תפוצה התובעת בסך כולל של 4,000 ₪, נכון להיום. סכום זה מהווה אומדנא משוערכת ומעוגלת של הסכום שהוציאה התובעת, ובשים לב לראיות בדבר הוצאות מוכחות וסכומיהן, מספר הטיפולים והצורך בנסיעה לטיפולים אלו. ביחס לעלויות הטיפול השלם בבית החולים "איכילוב" בהן נשאה התובעת, יצויין כי הוא לא נכלל בתובענתה כאשר יריעת המחלוקת היא זו המופיעה בכתבי הטענות ברם היא כלולה בעדותה ובחוות הדעת, לנתבע ולצד ג' ניתנה הזדמנות להתגונן ולהשיב לטענות אלו, הלכה ולמעשה, ועתירתה לא היתה נדחית רק משום כך (ר' גם רע"א 2874/08 והפסיקה הכלולה בו). תביעתה בראש נזק זה נדחית בעיקר מן הטעם ש הטיפול במסגרת "איכילוב" כלל שיקום הלסת התחתונה (כולל עקירת שיניים טבעיות) ולסת עליונה, בבחינת הטיפול המלא שנדרשה לו ממילא, ואשר אותו סרבה לקבל מד"ר רביב. כמו כן, היא מפוצת בקשר ישיר עם מחדלו של הנתבע ואין להטיל עליו סכומים שהטיבו את מצבה. הפיצוי נועד להשיב מצב לקדמותו ולא לשפרו. עזרת צד ג': התובעת בסיכומיה עותרת לפצותה בגין עזרת בני משפחתה בתקופת הטיפול, שאז לא יכולה היתה לתפקד, לטענתה, בכוחות עצמה, סך של 10,000 ₪. לטענת הנתבע, ראש נזק זה לא נתבע בכתב התביעה ומדובר בהרחבת חזית אסורה. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים שוכנעתי להעדיף את טענות הנתבע, ולקבוע כי אין לפצותה בראש נזק זה, מדובר בעדות יחידה של בעל דין, לא הובאה עדות בן משפחה, לא הוכח כי היה צורך בעזרה כלל, וודאי לא הוכח שמדובר בעזרה החורגת מן הרגיל. לא הוכח שהמחדל הטיפולי פגע ביכולתה לתפקד באופן רגיל, ואני מעדיף את עמדת וטענות הנתבע בראש נזק זה. כאב וסבל: התובעת בסיכומיה עותרת לפיצוי בראש נזק זה בסכום של 100,000 ₪, וזאת לאור סבלה הממושך והצורך בטיפולים נוספים כתוצאה מרשלנות הנתבע. הנתבע בסיכומיו טוען כי התובעת היא זו שגרמה בהתנהגותה להתמשכות הטיפול בה ולכישלונו, ובשים לב לסרובה לטיפול שתי הלסתות במקביל. עוד נטען, כי עגמת הנפש היא לנתבע עצמו, אשר פעל ללא דופי. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, לרבות עדות התובעת, עדויות המומחים, המסמכים הרפואיים לרבות פירוט תלונותיה, כאביה ומכאוביה של התובעת בתקופת הטיפול אצל הנתבע ולאחריה, עד לקבלת טיפול כולל, ובשים לב כי כיום התובעת אינה סובלת עוד מכאבים וזאת לאחר שקיבלה טיפול משקם כולל, שוכנעתי לפצות את התובעת בסכום של 24,000 ₪, נכון להיום. לסכומי הפיצוי יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ כדין, וכן הוצאות משפט בהן נשאה התובעת. הנתבע ישלם לצד השלישי, אשר כנגדה נדחתה הודעתו, שכ"ט עו"ד בסך 20,000 ₪ ומע"מ כדין וכן ישלם את הוצאות המשפט בהן נשאה הצד השלישי. רפואהתביעות רשלנות רפואיתשינייםרשלנות